Nghiên cứu tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ con so tại bệnh viện phụ sản trung ương cách nhau 5 năm 2004 v à 2009

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai ( MLT ) thai phần phụ thai lấy khỏi buồng tử cung qua đường rạch thành tử cung đường rạch thành bụng Mổ lấy thai cú lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trước công nguyên Phẫu thuật mổ lấy thai ngày hoàn thiện , với phát triển không ngừng nghành Y học , đời kháng sinh kỹ thuật gây mê hồi sức , kỹ thuật vô khuẩn tiệt khuẩn cứu sống bà mẹ trẻ sơ sinh Nhờ có tiến mà sinh đẻ thực trở thành thiên chức sinh lý phụ nữ mà không bị ám ảnh nỗi lo sợ mang thai Nhưng khụng vỡ ưu điểm mà cho phép lạm dụng mức định mổ lấy thai thầy thuốc lâm sàng Trên thực tế mổ lấy thai thực đắn trường hợp sinh theo đường âm đạo Trong năm gần xã hội ngày văn minh , chất lượng sống ngày nâng cao , gia đình thường sinh đến hai nên người ta quan tâm đến sức khoẻ thai nghén họ muốn “ mẹ trịn vng “ , lại có quan niệm cho mổ lấy thai thơng minh , sợ đẻ bị đau , số trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày chọn sản phụ cho họ có quyền lựa chọn cách đẻ theo ý muốn , trước sức ép tâm lý người thầy thuốc sản khoa tới định mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai nhiều nước giới tăng nhanh năm gần , đặc biệt nước phát triển Ở Mỹ , năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình 25% , đến năm 2004 tỷ lệ MLT 29,1% Ở Pháp vòng 10 năm ( 1972 – 1981 ) tỷ lệ MLT tăng từ 6% lên 11% có nghĩa tăng gần gấp đơi Tại Việt Nam , tỷ lệ MLT ngày tăng cao : theo cỏc nghiờn cứu BVPSTƯ qua năm, năm 1998 34,6%, năm 2000 35,1% , năm 2005 39,1% Trong năm gần nhiều định mổ lấy thai sản phụ so nhà sản khoa quan tâm tỷ lệ MLT tăng lên làm ảnh hưởng không tốt tới sức khoẻ bà mẹ trẻ sơ sinh chi phí khác Do kiểm sốt đưa định MLT hợp lý sản phụ so việc làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung tỷ lệ MLT người nói riêng Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tình hình MLT sản phụ so năm 2004 năm 2009 Phân tích số định MLT sản phụ so Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử MLT MLT can thiệp ngoại khoa biết đến từ hàng trăm năm trước Công Nguyên Khoảng năm 730 trước Cơng Ngun vị hồng đế La Mã Numa Pompillius ban hành sắc lệnh : Tất bà mẹ mang thai bị chết chôn sau thai nhi phẫu thuật lấy khỏi bụng mẹ Điều chứng tỏ MLT lúc đầu áp dụng cho người chết chết Suốt thời gian dài MLT không cú gỡ tiến Đến tận đầu kỷ thứ XVI mổ lấy thai lần thực người sống người mẹ sống 25 ngày sau phẫu thuật Cho đến năm 1794 có ca phẫu thuật thành cơng cứu sống mẹ bang Virgina Mỹ Đầu tiên người ta thực mổ lấy thai rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi tử cung hầu hết bà mẹ tử vong chảy máu nhiễm trùng thời kỳ chưa có kháng sinh Như Anh năm 1865 tử vong mẹ 85% , Áo 100% , Pháp 95% Năm 1876 Edueardo Porro thực thành công MLT cắt tử cung bán phần khõu mộp cắt tử cung vào thành bụng Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đưa cách phẫu thuật rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau khâu phục hồi thân tử cung để lấy thai sau khâu phục hồi lại tử cung , đem lại kết khả quan mà ngày gọi MLT theo phương pháp cổ điển áp dụng Năm 1805 Osiander lần mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn tử cung để lấy thai Nhưng đến năm 1906 FranK cải tiến phương pháp Osiander sau áp dụng rộng rãi nhờ cơng William Delee chớnh ụng người so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử cung với mổ dọc đoạn thân tử cung để lấy thai Đến năm 1926 Keer đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn tử cung sang rạch ngang đoạn tử cung để lấy thai , bước thay đổi quan trọng đem lại kết cao áp dụng phổ biến rộng rãi thịnh hành ngày Ở Việt Nam MLT lần áp dụng khoa sản bệnh viện Bạch Mai ( Hà Nội ) MLT theo phương pháp cổ điển Sau giáo sư Đinh Văn Thắng thực mổ ngang đoạn tử cung lấy thai bệnh viện Bạch Mai ngày phương pháp áp dụng rộng rãi địa phương toàn quốc Sơ lược tình hình MLT giới Việt Nam Trước năm 50 kỷ , nguy nhiễm trùng lớn , chưa có kháng sinh hạn chế gây mê nên mổ lấy thai áp dụng hạn chế Chỉ từ có kháng sinh đời , mổ lấy thai áp dụng rộng rãi từ tới , phát triển phẫu thuật , phương tiện vô khuẩn tiệt khuẩn , kháng sinh , truyền máu , gây mê hồi sức làm giảm hẳn nguy mổ lấy thai nờn cỏc định mổ ngày rộng rãi Bảng 1.1 : Tình hình mổ lấy thai Việt nam Tỷ lệ Năm Tác giả Bệnh viện 1956 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 0,96 1959 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 3,19 1964 Đinh Văn Thắng Viện BVBMTSS 9,68 1967-1970 Trần Nhật Hiển Bệnh viện tỉnh Hà Tây 10,90 1966-1970 Trần Phi Liệt Bệnh viện tỉnh Nam Hà 6,80 1970 Dương Thị Cương Viện BVBMTSS 13,90 1978 Đỗ Trạng Hiếu Viện BVBMTSS 16,67 1981-1983 Lê Điềm Viện BVBMTSS 15,27 1989-1991 Nguyễn Đức Lâm 1974-1992 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 20,25 1991-1993 Lê Điềm Viện BVBMTSS 23,45 1993 Nguyễn thị Ngọc Khanh Viện BVBMTSS 23,45 1996-1998 Bùi Minh Tiến Bệnh viện phụ sản Thái Bình 25.60 1998 Nguyễn Đức Hinh Viện BVBMTSS 34,90 2000 Phạm Văn Oánh Viện BVBMTSS 35.10 2002 Vương Tiến Hoà BVPSTƯ 36,97 2004 Võ Thị Thu Hà BV Phụ Sản Tiền Giang 31,00 2005 Phạm Thu Xanh BVPSTƯ 39,71 (% ) Bệnh viện phụ sản Hải Phòng 14,85 Bảng 1.2 : Tình hình mổ lấy thai số nước Năm 1989 - 1990 1994 1998 1999 1999 Tác giả Francis cộng Olivares , Santiagoi Koc Mark Hill Mark Hill Nước Scotland Mehico Thổ Nhĩ Kỳ Anh Đan Mạch Tỷ lệ ( % ) 14,20 26,85 26,10 21,50 14,00 1999 1999 1999 1999 1999 2004 Mark Hill Mark Hill Mark Hill Mark Hill Mark Hill Hyattsville Na Uy Thuỵ Điển Phần Lan Pháp Italia Hoa Kỳ 12,60 12,20 15,10 17,30 12,60 29,10 Bảng 1.3: Tỷ lệ mổ lấy thai so Việt Nam Năm Tác giả Bệnh viên Tỷ lệ ( % ) 1993 Lê Thanh Bình Viện BVBMTSS 24,83 1996 Đỗ Quang Mai BVPSTƯ 28,71 1997 Vũ Công Khanh Viện BVBMTSS 32,30 1999 Touch Bunlong Viện BVBMTSS 31,30 2000 Touch Bunlong Viện BVBMTSS 27,20 2002 Vương Tiến Hòa BVPSTƯ 33,44 2006 Đỗ Quang Mai BVPSTƯ 37,09 1.3 Tình hình mổ lấy thai so giới Việt Nam 1.3.1 Mổ lấy thai so giới Hyattsvill MD cộng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai Hoa kỳ tăng nhanh năm gần từ 14,6% năm 1996 lên đến 20,6% năm 2004 tỷ lệ mổ lại lần sau 90% điều góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai chung , từ 20,7% năm 1996 lên 29,1% năm 2004 Tại Hylạp : Tampkoudis P cộng nghiên cứu tình hình mổ lấy thai bệnh viện Thessaloniki 34575 sản phụ chia thành hai giai đoạn : 1977 – 1983 1994 – 2000 Kết cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai so tăng nhanh từ 6,1% ( giai đoạn 1977 – 1983 ) lên 19% (ở giai đoạn 1994 – 2000 ) Chin-Yuan Hsu cộng thống kê phân tích định mổ lấy thai 55114 sản phụ đẻ so Đài Loan năm 2000 cho kết tỷ lệ mổ lấy thai so 21% Các định gồm ngơi thai bất thường ( 34,7%) bất tương xứng thai – khung chậu ( 13,6% ) chuyển kéo dài ( 23,0% ) suy thai (10,1% ) lại nguyên nhân khác 1.3.2 Mổ lấy thai so Việt Nam Lê Thanh Bình nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân định mổ lấy thai 246 sản phụ so BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 04 năm 1993 Kết thu tỷ lệ MLT sản phụ so 24,83% Các định gồm suy thai (22,86%) , đầu không lọt (15,53%) , so lớn tuổi ối vỡ sớm ( 11,74% ) , CTC không tiến triển ( 15,14% ) , ngụi mụng ( 8,7% ) , lại nguyên nhân khác Vũ Cơng Khanh nghiên cứu tình hình định số yếu tố liên quan đến định mổ lấy thai tại BVBMTSS năm 1997 với 7540 trường hợp đẻ có 4695 sản phụ đẻ so tỷ lệ so 32,33% Touch Bunlong nghiên cứu định mổ lấy thai sản phụ so năm 1999 2000 BVBMTSS 2811 sản phụ MLT so thấy tỷ lệ MLT so / tổng số đẻ năm 29% , đú cú 28 định chia làm nhúm chớnh :nhúm định nguyên nhân thai , nhóm đinh nguyên nhân đường sinh dục mẹ , nhóm đinh b ệnh lý mẹ , nhóm đinh phần phụ thai Trong nhóm định nguyên nhân thai chiếm 63,36% Vương Tiến Hịa nghiên cứu hồi cứu mơ tả cắt ngang 1936 trường hợp MLT tổng số người đẻ so BVPSTƯ năm 2002 thấy tỷ lệ MLT sản phụ đẻ so 33,44% có 37 nhóm định MLT sản phụ mổ so chia làm nhúm : nhúm định nguyên nhân thai , nhóm định phần phụ thai , nhóm định nguyên nhân mẹ , nhóm định nguyên nhân xã hội Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai sản phụ so năm 1996 2006 BVPSTƯ tỷ lệ MLT so năm 1996 28,71% năm 2006 37,09% Có 31 định MLT so chia lam nhúm : nhúm đường sinh dục , nhóm bệnh lý người mẹ , nhóm thai , nhóm phần phụ thai , nhóm nguyên nhân xã hội 1.4.Các định mổ lấy thai sản phụ so 1.4.1 Nhóm định mổ lấy thai nguyên nhân đường sinh dục * Nhóm nguyên nhân khung chậu - Khung chậu hẹp : Khung chậu có tất đường kính giảm eo eo Đặc biệt đường kính nhơ - hậu vệ đo 8,5 cm - Khung chậu lệch : Hỡnh trỏm Michaelis không cân đối - Khung chậu hình phễu : Khung chậu biến dạng lam hẹp eo , eo rộng Thai qua eo khó xổ khơng xổ qua eo Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi , đường kính nhỏ 9cm thỡ cú định mổ lấy thai - Vỡ khung chậu * Nhóm tử cung - Sẹo búc nhõn xơ - Dị dạng tử cung : tử cung đôi , tử cung hai sừng , hoăc tử cung co vách ngăn - Rối loạn co : co cừng tính , co ngược dịng … - Dọa vỡ tử cung * Do cổ tử cung - Cổ tử cung không tiến triển - Sẹo rách cổ tử cung , sẹo khoột chúp cổ tử cung , sẹo cắt cụt cổ tử cung , ung thư cổ tử cung …… * Do âm đạo tầng sinh mơn - Sẹo phẫu thuật : Rị bàng quang trực tràng , sẹo tạo hình thẩm mỹ cần bảo tồn kết - Vách ngăn âm đạo * U tiền đạo : U xơ tử cung , u nang buồng trứng … 1.4.2 Nhóm định mổ lấy thai nguyên nhân thai - Do , kiểu thai bất thường : Ngôi ngang , ngụi trỏn , ngụi mặt cằm sau , ngụi thúp trước , ngược - Do thai to : từ 3500 gram trở lên Cần loại trừ thai bệnh lý nóo ỳng thuỷ , bụng cóc … - Song thai mắc , thai già tháng … - Suy thai 1.4.3 Mổ lấy thai nguyên nhân phần phụ thai - Do rau thai : Rau tiền đạo trung tâm , rau tiền đạo chảy máu nhiều , rau bong non - Do dây rau : Sa dây rau , dây rau ngắn tương đối tuyệt đối - Do ối : Khi ối 40 mm có định mổ lấy thai , ối vỡ non , ối vỡ sớm 1.4.4 Mổ lấy thai bệnh lý mẹ - Bệnh nội khoa nặng : Bệnh tim giai đoạn không bù trừ , bệnh phổi 10 - Cao huyết áp , tiền sản giật , sản giật 1.4.5 Chỉ định mổ lấy thai nguyên nhân xã hội - Hiếm - Con so lớn tuổi , tiền sử sản khoa nặng nề , sảy thai nhiều lần , điều trị vô sinh - Yêu cầu sản phụ 1.4.6 Chỉ định mổ lấy thai nguyên nhân phối hợp 16 Bảng 3.6 Tỷ lệ kết hợp định mổ lấy thai Năm 2004 n Chỉ định 2009 % n P % Một định Nhiều định Tổng 3.3 Chỉ định MLT so nhóm đường sinh dục Bảng 3.7.Tỷ lệ MLT so nhóm đường sinh dục Năm 2004 n Chỉ định 2009 % n P % Khung chậu TC có sẹo mổ cũ TC dị dạng Dọa vỡ TC , CCCT CTC không tiến triển Khối u tiền đạo Do ÂH , ÂĐ , TSM Tổng Bảng 3.8 Thời gian theo dõi chuyển sản phụ MLT ối vỡ sớm ối vỡ sớm CTC không tiến triển Năm Thời gian ( ) 12 Tổng Bảng 3.9 Cơn co tử cung nhóm MLT ối vỡ sớm ối vỡ sớm CTC không tiến triển Năm Cơn co TC Cơn co thưa Cơn co CCCT Tổng 2004 n 2009 % n P % 18 Bảng 3.10 Tỷ lệ sản phụ dùng thuốc giảm co trước mổ MLT CCCT dọa vỡ tử cung 2004 Năm 2009 P Có dùng thuốc Khơng dùng thuốc Tổng Bảng 3.10 Trọng lượng trẻ sơ sinh sản phụ cao 145 cm liên quan đến cách đẻ Năm 2004 Đẻ Trọng lương thai < 2500 2500 – 3000 > 3000 3.4 Chỉ định MLT so thai 2009 Mổ Đẻ Tổng Mổ Bảng 3.11 Tỷ lệ MLT so thai Năm Chỉ định Ngôi thai 2004 n 2009 % n P % bất thường Thai to Thai suy Thai ngày sinh Đầu không lọt Đa thai Tổng Bảng 3.12 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh phút thứ ( MLT thai suy) Năm Điểm số Apgar 7 2004 n 2009 % n P % 19 Tổng Bảng 3.13 số Apgar trẻ sơ sinh phút thứ ( MLT thai suy ) Năm 2004 n Điểm số Apgar 2009 % n P % 7 Tổng Bảng 3.14 Bảng phân bố trọng lượng trẻ sơ sinhNăm Trọng lượng thai 2004 n 2009 % n P % < 2400 2500 – 2900 3000 – 3500 > 3500 Tổng Bảng 3.15 Tỷ lệ thai to thực sau phẫu thuật Năm Trọng lượng thai 2004 n 2009 % n P % < 3500 > 3500 Tổng Bảng 16 Tỷ lệ MLT đẻ sản phụ so ngụi mụng Năm 2004 2009 P 20 Cách đẻ n % n % Mổ lấy thai Đẻ đường ÂĐ Tổng Bảng 3.17 Tỷ lệ trẻ sơ sinh có dấu hiệu thai ngày sinh ( MLT thai ngày sinh ) 2004 Năm n 2009 % n P % Có dấu hiệu thai già tháng Khơng có dấu hiệu thai già tháng Tổng 3.5 Chỉ định MLT so phần phụ thai Bảng 3.18 Tỷ lệ MLT so phần phụ thai Năm Chỉ định 2004 n 2009 % n P % Rau tiền đạo Rau bong non Cạn ối Sa dây rau OVN , OVS Tổng 3.6 Chỉ định MLT so bệnh lý người mẹ Bảng 3.19 Tỷ lệ MLT so bệnh lý người mẹ