1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương hàm mặt nói chung, gãy xương hàm (XHD) nói riêng loại hình tổn thương hay gặp thời bình thời chiến Có nhiều nguyên nhân gây chấn thương bao gồm: Tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt (TNSH), tai nạn thể thao (TNTT), vết thương hoả khí…, nguyên nhân ch yu l TNGT Theo số liệu thống kê Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ơng từ tháng 01/2007 tới tháng 4/2009 đà có 3294 bệnh nhân bị gÃy xơng vùng hàm mặt, gÃy xơng hàm dới 1325 bệnh nhân chiếm 40,2% [28] Chn thng góy XHD ngày đa dạng phức tạp, xảy đơn thuần, nhiều kết hợp với chấn thương vùng khác: chÊn th¬ng sä n·o (CTSN), chÊn th¬ng (CT) ngực, bụng, …, đe doạ đến tính mạng bệnh nhân Gãy XHD thường gây rối loạn chức để lại di chứng ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời phương pháp Đã có nhiều nghiên cứu nước lâm sàng ®iều trị gãy XHD nói chung nhiều địa điểm, thời gian khác với quy mơ luận án khác Cũng có nhiều nghiên cứu gãy XHD vùng giải phẫu cụ thể như: gãy cổ lồi cầu XHD (tác giả: Trịnh Hồng Hà, Phạm Hoàng Tuấn, Hoàng Tuấn Anh); gãy góc hàm XHD (tác giả: Nguyễn Quang Hải); gãy cành lên XHD (tác giả: Phùng Đức Oanh) Xương hàm vựng cm nm gia c v mt, thành phần cấu tạo tầng dới mặt Vựng cm l mt mốc chuẩn đánh giá khuôn mặt phẫu thuật chỉnh hình mặt Vùng cằm thường tiếp xúc trực tiếp với tác nhân gây chấn thương có điểm yếu cằm (khớp nối bên phải bên trái) cạnh cằm vùng chân nanh Trong tất nghiên cứu gãy XHD tác giả đưa tỷ lệ đường gãy vùng khác nhận thấy gãy XHD có tỷ lệ cao gãy vùng cằm (Nguyễn Quốc Đức: 31,8%; Phạm Văn Liệu: 46,38%; Lý Hán Thành: 41,11% ), gãy vùng cằm phối hợp với gãy vùng khác chiếm tỷ lệ cao, chưa có nghiên cứu riêng chi tiết tìm hiểu gãy XHD vùng cằm lâm sàng điều trị Việc nghiên cứu vấn đề nước ta cần tiến hành thêm để có nhiều kinh nghiệm góp phần mang lại kết điều trị tốt cho bệnh nhân Từ lý tiến hành nghiên cứu đề tài: “|Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang kết điều trị gãy XHD vïng c»m chÊn th¬ng Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương 2010 – 2011” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng x quang gãy XHD vùng cằm chÊn th¬ng Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 giảI phẫu xơng hàm dới [3], [5], [18] 1.1.1 Hình thể XHD xơng lẻ hệ thống xơng mặt không dính vào xơng sọ gồm hai phần * Phần thân hàm: Hình móng ngựa có hai mặt hai bờ - Mặt trớc lồi cằm - Hai bên có đờng gờ từ cằm đến bờ trớc thân hàm gọi đờng chéo đờng gần hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm cho thần kinh mạch máu qua - Mặt sau có bốn gai cằm cho cằm lỡi bám nằm móng bám - Trên đờng gờ mỏm cằm có hố dới lỡi - Bờ có 16 huyệt - Bờ dới có hố cho nhị thân bám * Cành cao cong hình vuông chếch từ trớc sau - Mặt có đờng gờ cho cắn bám - Mặt có gai Spix - Các bờ: + Bờ trớc lõm nh bị sẻ rÃnh + Bờ khuyết Sigma có dây thần kinh cắn mạch máu qua - Mỏm vẹt nằm phía trớc khuyết để thái dơng hàm bám Lồi cầu dẹt từ trớc sau dính với cành cao thắt cổ lồi cầu * Vựng cm: - Mặt trước lồi cằm, hai bên lỗ cằm có bó mạch thần kinh qua - Mặt sau có bốn gai cằm có cằm lưỡi cằm móng bám - Bờ có huyệt - Bờ có hố cho nh thõn bỏm Hình 1.1: Xơng hàm dới Hình 1.2 Xơng hm dới nhìn từ phía sau nhìn tõ phÝa tr−íc chÕch (Ngn: Frank H.Netter, tr¸i (1996) Atlas Gi¶i phÉu (Nguån: Frank H.Netter ng−êi, trang 24) (1996), Atlas Giải phẫu ngời, trang 24) 1.1.2 Hình thể tổ chức xốp xung quanh có tổ chức đặc dày cứng bọc Mỗi bên có ống dới cho dây thần kinh mạch máu dới qua Bắt đầu từ lỗ vo ống dới phần mặt cnh cao, trớc l gai Spix ống dới tạo thnh hình cong lõm lòng xơng, điểm thấp khoảng hm lớn thứ nhất, cách bờ dới xơng hm khoảng - 10mm Đến khoảng vị trí cối nhỏ, ống dới chia đôi thnh hai nhánh nhỏ không Nhánh nhỏ l nhánh cửa tiếp tục đờng ống dới đến đờng Nhánh thứ hai lớn chạy quặt lên sau đổ ngoi vị trí lỗ cằm trẻ em, trớc mọc vĩnh viễn có mầm nằm cành ngang xơng hàm dới 1.2 Đặc điểm xơng hàm dới [10], [17] 1.2.1.Về cấu trúc: Trong c¸c xương vïng sọ mặt cã XHD cử động nhờ cử động khp thái dng hm v h thng b¸m ,nã tham gia vào chức ăn nhai, nuốt, nãi thở So với XHT, XHD Ýt mạch máu nuôi dng hn nên lin xng chm hn V trÝ XHD lªn cổ mặt, cã nhiều đường cong theo hướng khác góc hàm, cằm, cằm có khớp nối bên phải bên trái XHD xương dẹt đặc xốp có ống giống máng độ dày mỏng diện cắt chỗ khác Thân xương có huyệt mang 1; 2; chân dài ngắn to nhỏ khác cắm sâu vào lớp xương xốp, đặc biệt chân dài, hay mọc lệch biến chứng, có lỗ cằm nơi dây thần kinh Tồn XHD to cử động lại dựa vào lồi cầu, cổ lồi cầu nhỏ bé Chính XHD có nhiều điểm yếu: cằm, 3, lỗ cằm, góc hàm, cổ lồi cầu [18], [21], [28] * Đặc điểm cấu trúc XHD trẻ em: Các sữa mầm vĩnh viễn chen tạo nên điêm yếu xương hàm, trẻ em gãy XHD hay xảy vùng xương hàm có mang * Đặc điểm XHD người có tuổi: Lớn tuổi thối hố xương xốp tình trạng dẫn đến tình trạng xương rìa ổ xương hàm bị giảm theo chiều dọc theo cành ngang vào khoảng cm tượng tiêu xương ổ Chiều dài xương hướng trước – sau đoạn lồi cằm kiến trúc xương cành cao có thay đổi chút diện bám tận khu vực gây Do đa số tổn thương xảy vào đoạn mỏng (lỗ cằm, góc hàm) 1.2.2 Liªn quan 1.2.2.1 Hệ thống nhai [4] Hàm di động nhờ hệ thống nhai, bao gồm: Nhóm nâng hàm: • Cơ cắn: - Là dày bám từ bờ mỏm tiếp tới bám vào mặt XHD vùng góc hàm - Chức năng: nâng hàm kéo hàm trước • Cơ thái dương: - Là rộng bám vào hố thái dương có cân thái dương che phủ mặt ngoài, thớ tập trung lại bám vào mỏm vẹt XHD - Chức năng: nâng hàm kéo hàm sau • Cơ chân bướm trong: - Từ hố chân bướm xuống dưới, sau, bám vào mặt góc XHD - Chức năng: nâng hàm kéo hàm sau Nhóm hạ hàm: • Cơ chân bướm ngồi:- Là dày ngắn, bám từ mặt chân bướm chạy sau, bám vào sụn chêm bờ trước cổ lồi cầu XHD - kéo hàm xuống trước • Cơ nhị thân, hàm móng, cằm móng: kéo hàm xuống sau Hình 1.3 Các nâng, hạ hàm đưa hàm sang bên (Frank H Ne Netter, Atlas giải phẫu người) Hình 1.4 Các tham gia vận động xương hàm (Frank H Ne Netter, Atlas giải phẫu người) 1.2.2.2 Thần kinh chi phối xương hàm Chi phối vận động, cảm gi¸c hμm d−ới lμ thần kinh hμm d−ới, mét nh¸nh dây thần kinh V Thn kinh hm di l lμ nh¸nh hỗn hợp chi phối cảm gi¸c lẫn vận động XHD Trong bã sợi thần kinh hμm d−ới đ−ợc chia lμm c¸c nh¸nh vận động vμ c¸c nh¸nh cảm gi¸c - C¸c nh¸nh vận động thần kinh hμm d−ới bao gồm: Thần kinh cắn, thần kinh th¸i d−ơng sau, thần kinh th¸i d−ơng tr−ớc, thần kinh ch©n b−ớm trong, thần kinh ch©n b−ớm ngoμi, bụng tr−ớc nhị th©n vμ hμm mãng 10 - C¸c nh¸nh cảm gi¸c thần kinh hμm d−ới bao gồm: C¸c nh¸nh thần kinh miệng, thần kinh l−ỡi, thần kinh d−ới vμ thần kinh tai th¸i d−ơng [10] Hình 1.5 Thần kinh chi phối xơng hm dới vùng mặt (Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu ngời) 1.2.2.3 Động mạch nuôi dỡng xơng hm dới Xơng hm dới đợc nuôi dỡng chủ yếu l động mạch dới Từ vị trí tách từ động mạch hm, động mạch dới chạy thẳng xuống dới đến lỗ ống dới (lỗ gai spix) chui vo ống dới Trớc vo ống dới động mạch thờng nằm sát XHD v cho ... lại kết điều trị tốt cho bệnh nhân Từ lý tiến hành nghiên cứu đề tài: “ |Nhận x? ?t đặc điểm lâm sàng, X quang kết điều trị gãy XHD vïng c»m chÊn th¬ng Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương 2010 – 2011 ”... thương hàm mặt Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội [26] 2002 Lý Hán Thành nghiên cứu gãy phức hợp XHD Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương nhận x? ?t gãy vùng cằm là: 41,11% [24] 2005 Vương Ngọc Thanh nghiên cứu gãy. .. tạo nên điêm yếu x? ?ơng hàm, trẻ em gãy XHD hay x? ??y vùng x? ?ơng hàm có mang * Đặc điểm XHD người có tuổi: Lớn tuổi thối hố x? ?ơng x? ??p tình trạng dẫn đến tình trạng x? ?ơng rìa ổ x? ?ơng hàm bị giảm theo