Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực (CTN) dạng cấp cứu nặng thường gặp ngoại khoa Theo thống kê gần bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật cấp cứu CTN chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, 7,1% cấp cứu ngoại chấn thương [57] Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín vết thương ngực Trong 90% chấn thương ngực kín, vết thương ngực chiếm 5-10% [83] Hai rối loạn nghiêm trọng chấn thương ngực rối loạn tuần hoàn hơ hấp, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời gây hậu nặng nề kéo dài Chỉ định mở ngực cấp cứu chấn thương ngực chiếm tỉ lệ 6% [65], [67] Thường tổn thương tim, mạch máu lớn, vết thương ngực hở rộng, vết thương ngực bụng, tổn thương khí phế quản gốc [88], [18], [9], [26], [24], [36] Phần lớn chấn thương ngực gây tràn máu tràn khí màng phổi Vị trí chảy máu thường gặp từ bó mạch liên sườn, đầu gãy xương sườn, nhu mô phổi, mạch máu lớn lồng ngực, tim, hoành từ tạng ổ bụng vết thương ngực bụng.Việc điều trị thường theo nguyên tắc theo dõi chọc hút, đặt dẫn lưu khoang màng phổi (KMP), mổ cấp cứu với trường hợp có định mở ngực cấp cứu Kể từ sau trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật giới thực thành công tạị Pháp 1987 P.Mouret, phẫu thuật nội soi cú bước phát triển mạnh mẽ Cho đến hầu hết phẫu thuật mổ mở kinh điển thực phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi lồng ngực phương pháp xâm hại có khả xác định tổn thương lồng ngực quan sát trực tiếp nhanh chóng, đồng thời qua nội soi lồng ngực cịn can thiệp điều trị hiệu tổn thương, làm khoang màng phổi, đặt dẫn lưu quan sát camera [3], [32], [34] Phẫu thuật nội soi lồng ngực khắc phục nhược điểm mở ngực kinh điển mức độ tàn phá thành ngực, tính thẩm mỹ,đau sau mổ, thời gian nằm viện nhiễm trùng vết mổ can thiệp tối thiểu [2], [3] Tại Việt Nam, với phát triển mạnh mẽ kinh tế giai đoạn công nghiệp hóa đại hóa đất nước nay, nhu cầu lao động, sản xuất hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng Do tai nạn lao động, sinh hoạt tai nạn giao thông tăng theo số lượng mức độ nặng [16], [44] Bờn cạnh đó, nhu cầu phục hồi tối đa sức khỏe thẩm mỹ người bệnh lại đặt cao so với trước Cùng với tiến ngành gây mê hồi sức, cải tiến không ngừng dụng cụ phẫu thuật nội soi thục cao thao tác phẫu thuật viên qua phẫu thuật nội soi, vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương gần nhiều tác giả nước quan tâm Mặc dù cú số thơng báo kết áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương ngực [2], [3], [32], [33], [53], Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đốn điều trị cịn mẻ, chưa nghiên cứu ứng dụng cách hệ thống định, kỹ thuật kết Vì thực đề tài: “ Đánh giá kết phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương ngực bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh tổn thương mổ bệnh nhân chấn thương ngực phẫu thuật nội soi bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương ngực Chương TỔNG QUAN 1.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC VÀ THĂNG BẰNG SINH LÝ HÔ HẤP 1.1.1 Cấu tạo lồng ngực Lồng ngực cấu tạo lồng mà phía sau cột sống, phía trước xương ức, xung quanh bao bọc xương sườn, đáy hoành Lồng ngực liên kết che phủ , tổ chức mỡ da da, cú cỏc mạch máu thần kinh chi phối Lồng ngực hai bên có phổi phải trái, trung thất Người ta chia trung thất thành trung thất trên, trung thất trước, giữa, sau [5], [42], [35], [25], [40], [20], [23] Cơ hồnh Hình 1.1 Minh họa cấu trúc thành ngực [40] Một số đặc điểm giải phẫu cần ý bệnh lý chấn thương ngực phẫu thuật lồng ngực là: Mặt xương sườn nhẵn, có rãnh chạy dọc theo bờ gọi rãnh sườn cú bú mạch thần kinh gian sườn nằm rãnh Các động mạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn trở tách trực tiếp từ động mạch chủ ngực nên bị tổn thương chảy máu nhiều, nhiều không tự cầm Thần kinh liên sườn yếu tố quan trọng đau ngực chấn thương sau phẫu thuật lồng ngực Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho thao tác phẫu thuật nối soi lồng ngực (PTNSLN) gọi tam giác nách Là khoảng giới hạn ngực lớn phía trước, lưng rộng phía sau hồnh phía Vùng có gian sườn nên đặt trocar gây tổn thương thành ngực Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP đặt trocar, chọc hút, dẫn lưu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc sát bờ xương sườn tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn Hình1.2 Các động mạch thần kinh liên sườn [19] Cơ hoành vách hình vịm, cú cỏc lỗ để tạng, mạch máu thần kinh từ ngực xuống bụng ngược lại [28], [41], [55], [58], [70] bên phải hoành cao bên trái 0,5-1cm Đỉnh vịm hồnh cao đến khoảng khoang liên sườn (KLS) đường nách [40], nên vết thương ngực hở (VTNH) có vị trí vết thương mức KLS dễ xuyên thủng hoành, gây vết thương ngực bụng Cơ hồnh hơ hấp lồng ngực, đảm bảo 70% dung tích hơ hấp bình thường [35], [55] Khi hoành bị tổn thương (vỡ thủng) dịch từ ổ bụng di chuyển lên KMP, tạng ổ bụng chui qua chỗ vỡ lờn gõy vị hồnh [76], [96] 1.1.2 Các quan lồng ngực • Phổi Phổi tạng lớn lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách trung thất Phổi có xu hướng co nhỏ lại phía rốn phổi, thể rõ tổn thương cấu trúc KMP chấn thương ngực (CTN) [16], [49] Phổi thường gồm thùy bên phải (trên, giữa, dưới), thùy bên trái (trên dưới) Mỗi thùy phổi phân chia thành cỏc phõn thựy phế quản- phổi Do hệ thống mạch máu phổi bám sát hệ thống khí phế quản, nên nững tổn thương làm rách nhu mô phổi trongCTN thường vừa gây chảy máu, vừa gõy thoỏt ngồi đường hơ hấp Tổn thương nhu mơ phổi ngoại vi chảy máu tự cầm áp lực hệ tiểu tuần hoàn thấp Trái lại với thương tổn mạch máu thành ngực (ĐMLS, ĐM ngực trong) hay trung thất , có áp lực cao hệ đại tuần hồn, nờn gõy chảy máu nhiều, thường phải mở ngực để cầm máu [16], [36], [44], [45], [61] • Màng phổi khoang màng phổi Màng phổi bao mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai thành tạng, tiếp nối với rốn phổi Màng phổi trung thất bao phủ màng tim cấu trúc trung thất Màng phổi hồnh lót mặt hồnh, dính chặt vào cân trung tâm hoành tạo thành đáy KMP [6], [36], [41], [70], [98] Khoang màng phổi khoang ảo có đặc điểm quan trọng có áp lực âm tính áp lực khí thay đổi theo động tác thở, thở vào có áp lực từ -10mmHg đến -6mmHg, thở có áp lực từ -4mmHg đến -2mmHg Áp lực âm trì lồng ngực kín Nhờ áp lực âm tính khoang màng phổi mà tạng kộo sỏt vào thành, giúp nhu mô phổi căng phồng nở đến sát thành ngực cử động hô hấp Nếu khoang màng phổi bị áp lực õm thỡ phổi co nhỏ lại ảnh hưởng đến q trình trao đổi khí Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính nhau, nên hai nửa lồng ngực trạng thái cân bằng, bên bị áp lực âm trực tiếp ảnh hưởng đến bên tác động đến máy tuần hoàn Ngoài ra, áp lực õm cũn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm màng phổi làm cho lồng ngực có áp lực thấp nờn mỏu tim dễ [46] Tổn thương rách, thủng màng phổi làm cho không khí máu tràn vào khoang màng phổi, chúng choán chỗ làm tách màng phổi đẩy xẹp nhu mơ phổi vào, áp lực âm tính khoang màng phổi, làm cho nhu mơ phổi co rúm phía rốn phổi [66], [87], [97] Mặt khác, có bên ngực bị thương tổn, áp lực bờn thay đổi (thường dương tính hơn), gây chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến dịch chuyển trung thất tác động đến máy tuần hoàn Hiện tượng tiết dịch hấp thu màng phổi: Bình thường khoang màng phổi có từ đến 14 ml dịch để hai màng phổi trượt lên dễ dàng, chất lỏng tiết từ thành (khoảng 100ml/24 h), hấp thu tạng màng phổi [48] Trong trường hợp có máu khí khoang màng phổi gây kích thích tăng tiết dịch khoang màng phổi Hiện tượng tăng tiết hết khớ, mỏu lấy phổi nở sát ngực Ngoài khả tiết dịch màng phổi cịn có khả hấp thu, khả hấp thu màng phổi thực số lượng mỏu khơng bị nhiễm khuẩn • Trung thất Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia đại đưa thống trung thất chia thành khu dựa vào liên quan với khoang màng tim Chia trung thất thành trung thất trung thất Trung thất lại chia thành phần trung thất trước, sau [7], [77] Tất quan trung thất nằm đám mô mỡ tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên chấn thương dễ bị tụ máu, chí tràn khí trung thất, số lượng nhiều gây chèn ép vào quan trung thất, cản trở máu tĩnh mạch trở tim Mặt khác cấu trúc cỏc mụ mềm, nên trung thất dễ bị đẩy kéo khỏi vị trí thơng thường, chí lắc lư trung thất, chấn thương ngực có cân áp lực hai bên màng phổi [1], [9], [18], [20], [30] 1.2 NHỮNG THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG CTN 1.1.1 Thương tổn thành ngực • Tổn thương xương - Gãy xương sườn: Là thương tổn thường gặp chấn thương ngực kín, cú thể gãy hay nhiều xương [74] Nếu va đập trực tiếp đầu gãy thường đâm vào trong, gây thủng màng phổi phổi, đố ộp gián tiếp đầu gãy thường hướng ngồi, tạng nằm trung thất dễ bị tổn thương (tim, mạch máu lớn) [10], [11], [12], [35], [51] Mức độ di lệch hai đầu xương gãy gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng Máu chảy từ ổ gãy xương (100- 300 ml/ ổ gãy) hình thành khối máu tụ da, chảy vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi gãy xương sườn gặp vết thương ngực hở (gãy hoàn toàn bán phần), thường dị vật đâm cắt đứt ngang xương - Cần ý số trường hợp gẫy xương sườn đặc biệt Gẫy xương sườn 1-2 thường chấn thương mạnh vỡ chỳng che phủ phía trước xương địn, phía sau xương bả vai Gãy xương sườn 8-9 thương tổn kèm theo thương gan lách Gãy xương sườn trẻ em người già - Mảng sườn: gọi mảng sườn di động cú góy hai hay nhiều chỗ xương sườn xương sườn liên tiếp, gây nên ổn định thành ngực gây tượng hô hấp đảo ngược Mảng sườn di động chia làm nhiều loại [1], [30]: mảng sườn trước hay gọi mảng ức sườn, mảng sườn bên, mảng sườn sau nửa mảng sườn Hay gặp mảng sườn bên Với mảng sườn di động gây rối loạn hơ hấp tuần hồn biểu hội chứng hô hấp đảo ngược lắc lư trung thất - Gãy xương ức: gặp, thường chấn thương mạnh trực tiếp vào vùng trước ngực, tỷ lệ theo Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz CS [67] 0,7% Hiếm đơn thuần, thường kèm theo gãy cung trước xương sườn tạo mảng sườn di động trước [51], [72] Do vậy, thường gây suy hô hấp nặng gây thương tổn tạng bên lồng ngực, đặc biệt chấn thương tim • Thủng thành ngực Là thương tổn gặp vết thương ngực hở, dị vật xuyên thủng thành ngực làm khoang màng phổi thơng thương với bên ngồi Qua lỗ thủng, khơng khí máu chảy từ vết thương vào khoang màng phổi hít vào- thở ra, gây nên loạt rối loạn như: TM-TK MP, áp lực âm, dấu hiệu phì phị mỏu khớ, tràn khí da lâm sàng [8], [18], [28], [35], [36], [45] • Tổn thương mạch máu 10 Chủ yếu bó mạch liên sườn ngực Bó mạch liên sườn thường bị tổn thương gãy xương sườn, biểu rõ VTNH Bó mạch vú chủ yếu gặp VTNH, thương tổn đơn kèm theo vết thương tim [18], [28], [46] 1.1.2 Thương tổn khoang màng phổi - Tràn khí màng phổi: Trong chấn thương ngực kín, nguồn khơng khí đến chỗ rách nhu mơ phổi đầu xương sườn gãy chọc vào, từ phần nhu mô phổi- phế quản bị dập- rách chấn thương Nếu có rỏch lỏ thành màng phổi, khơng khí nằm da hình thành tràn khí da Trong số thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), khơng khí tràn vào khoang màng phổi liên tục mà khơng được, gây tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng nặng, nguy tử vong cao Đối với VTNH, nguồn khơng khí vào khoang màng phổi từ vào qua vết thương ngực từ nhu mô phổi bị rách dị vật [10], [37] Khơng khí tràn vào khoang màng phổi làm áp lực âm tính, nhu mơ phổi co rúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao, đẩy trung thất sang bên đối diện, đẩy hồnh xuống chấn thương ngực, gặp thể TKMP đơn , mà chủ yếu gặp thể tràn khí phối hợp tràn máu màng phổi Tuy nhiên, có vài trường hợp lượng khí nhiều mà lượng máu lại ớt, nờn khú phát lâm sàng Xquang thường gọi TKMP Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz CS gặp TKMP 28,8%, TK-TMMP 11,1% tổng số 4205 BN[67] Theo Gopinath Nagarur tỷ lệ TKMP đơn 13,3% [74] Trong CTNK, nghiên cứu 1730 BN, Kahrman gặp TKMP 60,8% BN [82] ... bệnh viện Bạch Mai? ?? nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh tổn thương mổ bệnh nhân chấn thương ngực phẫu thuật nội soi bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi. .. thuật nội soi lồng ngực chẩn đốn điều trị cịn mẻ, chưa nghiên cứu ứng dụng cách hệ thống định, kỹ thuật kết Vì chúng tơi thực đề tài: “ Đánh giá kết phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương ngực bệnh. .. nội soi lồng ngực chấn thương gần nhiều tác giả ngồi nước quan tâm Mặc dù cú số thông báo kết áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương ngực [2], [3], [32], [33], [53], Việt Nam phẫu thuật