Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng vogt koyanagi harada

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) bệnh lý miễn dịch hệ thống gây tổn thương nhiều quan đặc biệt mắt, da hệ thần kinh trung ương Theo nhiều nghiên cứu, biểu bệnh thay đổi tùy thuộc vào chủng tộc Tại mắt, hội chứng VKH biểu bệnh lý viêm màng bồ đào mắt, tổn thương bệnh gây thường nặng, triệu chứng rầm rộ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức thị giác mắt, thường hay tái phát có nhiều biến chứng Mặc dù hội chứng VKH báo cáo gặp hầu hết nơi giới, thường gặp số chủng tộc người Châu Á người Mỹ gốc Phi Theo số tác giả, tỷ lệ bệnh VKH số bệnh nhân viêm màng bồ đào nội sinh nước có khác Ở Nhật, bệnh chiếm 10,1% trường hợp viêm màng bồ đào nội sinh, Mỹ 1-4%, Ấn Độ 2%, Brazil 2,5% [1], [49] Theo Hoàng Thị Hạnh, khoa đáy mắt, viện mắt Trung Ương, từ năm 1992- 1996, hội chứng VKH chiếm 26,9% số bệnh nhõn viêm màng bồ đào nội sinh [2] Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh chế bệnh sinh cịn chưa rõ Những nghiên cứu mơ bệnh học cho thấy viêm hắc tố bào màng bồ đào da tổn thương tương tự màng não, tai tổn thương tế bào chứa melanin Có nhiều giả thuyết nguyên nhân gây bệnh đưa ra, chưa có giả thuyết cơng nhận thức Một đặc điểm khác bệnh tỷ lệ bệnh gặp cao độ tuổi lao động, nên gây ảnh hưởng lâu dài đến công việc bệnh nhân ảnh hưởng đến tồn xã hội Việc chẩn đốn bệnh để có thái độ xử trí kịp thời, theo dõi bệnh nhân làm giảm nguy trầm trọng bệnh giảm biến chứng Trong năm trước, phương tiện giúp cho chẩn đốn bệnh cịn thiếu thốn, việc chẩn đốn bệnh nhân bị hội chứng VKH đơi cịn gặp khó khăn, địi hỏi người thầy thuốc phải có nhiều kiến thức kinh nghiệm Điều trị viêm màng bồ đào hội chứng VKH q trình lâu dài địi hỏi thầy thuốc bệnh nhân phải kiên trì Chính khó khăn làm hạn chế việc chẩn đoán sớm điều trị bệnh tốt cho bệnh nhân Những năm gần đây, với tiến trang thiết bị y học máy OCT, máy chụp mạch huỳnh quang phương tiện thăm khám đáy mắt đại, đồng nhà nhãn khoa ứng dụng công cụ hỗ trợ đắc lực giúp chẩn đoán bệnh, kiến thức y học cập nhật thường xuyên yếu tố thuận lợi giúp chẩn đoán sớm điều trị bệnh Tuy nhiên đến thời điểm này, Việt Nam chưa có nghiên cứu đặc điểm hội chứng VKH kết điều trị bệnh, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị viêm màng bồ đào hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hội chứng VKH Đánh giá kết điều trị bước đầu viêm màng bồ đào hội chứng VKH Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào: Màng bồ đào gồm ba phần mống mắt, thể mi hắc mạc Trong mống mắt thể mi gọi màng bồ đào trước hắc mạc gọi màng bồ đào sau 1.1.1 Mống mắt Mống mắt có hình đồng xu thủng Mặt trước giới hạn phía sau tiền phịng, có màu nâu, xanh hay đen thuỳ theo chủng tộc Mặt sau mống mắt có mầu nâu sẫm đồng giới hạn trước hậu phòng Ở mống mắt có lỗ trịn gọi đồng tử Về mơ học mống mắt gồm lớp chính: - Lớp nội mô mặt trước, liên tiếp với lớp nội mô giác mạc - Lớp đệm: tổ chức bấc xốp có hai loại sợi trơn vịng đồng tử có tác dụng làm co đồng tử, dây thần kinh sè III chi phối nan hoa có tác dụng làm dãn đồng tử, dây thần kinh giao cảm chi phối Ở lớp cịn có tế bào mang sắc tố định màu sắc mống mắt - Lớp biểu mô mặt sau, gồm tế bào mang sắc tố xếp dày đặc làm cho mặt sau mống mắt có màu nâu sẫm Vai trị mống mắt điều chỉnh lượng ánh sáng đến võng mạc thơng qua việc thay đổi kích thước đồng tử 1.1.2 Thể mi Thể mi phần nhô lên màng bồ đào nằm mống mắt hắc mạc Vai trò thể mi điều tiết giúp mắt nhìn rõ vật gần tiết thuỷ dịch nhờ tế bào lập phương tua mi Thể mi nằm khuất sau mống mắt dải hình trịn khơng đều, phía thái dương phía (5,6 - 6,3 mm) rộng phía mũi phía (4,5 - 5,2 mm) Chiều dày 1,2 mm Mặt cắt thể mi hình tam giác, đỉnh quay phía hắc mạc, đáy quay phía trung tâm giác mạc, cạnh quay trước áp vào củng mạc cạnh quay phía dịch kính, đáy có mống mắt bám vào Nhìn từ phía sau thể mi có phần Phần sau nhẵn, nhạt màu gọi vòng cung thể mi (orbiculis ciliaris) giới hạn phía sau vùng ora serrata Phần trước gọi vành thể mi (corona ciliaris) có khoảng 70 đến 80 nếp gấp gọi tua mi Các tua mi màu xám nhạt bật nâu thẫm thể mi Từ có dây chằng suốt đến xích đạo thể thuỷ tinh gọi dây chằng Zinn Về tổ chức học, từ ngồi vào thể mi có líp: - Lớp thể mi: liên tục với lớp thượng hắc mạc - Lớp thể mi: gồm sợi trơn xếp theo hướng dọc (cơ Brucke) hướng vòng (cơ Muller) - Lớp mạch máu: phát triển phong phú tua mi - Lớp màng kính: suốt - Lớp biểu mơ sắc tố: gồm tế bào hình trụ chứa nhiều myeline nằm lớp màng kính - Lớp biểu mơ thể mi: gồm tế bào hình trụ khơng có sắc tố phía sau gần ora serrata tế bào dài hơn, trước, gần tua mi tế bào ngắn trở thành hình lập phương - Lớp giới hạn trong: lớp 1.1.3 Hắc mạc: Là màng liên kết lỏng lẻo nằm củng mạc võng mạc Hắc mạc có nhiều mạch máu tế bào sắc tố đen có nhiệm vụ ni nhãn cầu biến lịng nhãn cầu trở thành buồng tối giúp hình ảnh thể rõ nét võng mạc Về tổ chức học hắc mạc gồm líp: - Lớp thượng hắc mạc - Lớp hắc mạc danh có nhiều mạch máu - Lớp màng Bruch 1.1.4 Mạch máu thần kinh màng bồ đào Động mạch: màng bồ đào gồm có hệ thống động mạch mi ngắn sau động mạch mi dài sau Các động mạch mi ngắn sau gồm khoảng 20 động mạch bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên qua củng mạc xung quanh thị thần kinh chia nhánh chằng chịt hắc mạc Các động mạch mi dài sau có động mạch, sau vào nhãn cầu cách xuyên qua củng mạc hai bên thị thần kinh, động mạch qua khoang thượng hắc mạc, không phân nhánh cho hắc mạc mà thẳng đến bờ mống mắt chia nhánh tạo nên vòng động mạch lớn mống mắt chi phối cho mống mắt thể mi Tĩnh mạch: máu từ màng bồ đào theo tĩnh mạch nhỏ dồn tĩnh mạch lớn gọi tĩnh mạch trích trùng nhãn cầu theo tĩnh mạch mắt chảy vào xoang tĩnh mạch hang Bạch huyết: khơng có màng bồ đào Thần kinh: có loại sợi thần kinh mi dài thần kinh mi ngắn xuyên qua củng mạc cực sau nhãn cầu xung quanh thị thần kinh để vào hắc mạc Thần kinh mi dài gồm sợi nguồn gốc từ nhánh mũi dây V (nhánh mắt thần kinh tam thoa) Thần kinh mi ngắn gồm nhiều sợi xuất phát từ hạch mi (hạch mắt) Hạch mi nằm hốc mắt, sau nhãn cầu, phía ngồi thần kinh thị giác tạo ba loại sợi sợi giao cảm đến từ hạch giao cảm cổ, sợi cảm giác thuộc nhánh mũi thần kinh V sợi vận động thuộc dây thần kinh sè III Hình 1.1 Sơ đồ cắt dọc nhãn cầu 1.2 Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): 1.2.1 Định nghĩa: Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada rối loạn viêm nhiều vị trí đặc trưng viêm màng bồ đào u hạt hai mắt với bong võng mạc dịch, thường kết hợp với biểu thần kinh da, bao gồm đau đầu, thính giác, lang ben bạc lụng túc 1.2.2 Lịch sử bệnh[15], [48], [49] Hội chứng VKH lần đề cập đến từ đầu kỷ thứ 10, bác sỹ người Ba Lan Ali Ibn Isa mô tả trường hợp bệnh nhân bị bạc lơng mi có liên quan đến viêm nhãn cầu Sau trường hợp tương tự báo cáo lại vào năm 1873 Schenkl 1892 Hutchinson Năm 1906, Alfred Vogt mô tả ca viêm màng bồ đào với đặc điểm viêm mắt trước trung gian có kết hợp chứng bạc túc lụng, bạch biến nghe Năm 1926, Harada mô tả trường hợp viêm màng bồ đào sau có đặc điểm bong võng mạc xuất tiết, kết hợp tăng tế bào dịch não tủy Năm 1929 Koyanagi mô tả bệnh nhân cú cỏc triệu chứng giống ca mà Vogt mô tả trước Thêm nhiều ca sau phát hiện, có triệu chứng giống tác giả trờn mơ tả Năm 1932, Babel cho quan sát khỏc trờn thực chất đặc điểm bệnh ngày nhà nhãn khoa gọi chung hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada 1.2.3 Dịch tễ học bệnh Vogt – Koyanagi - Harada: - Tỷ lệ bệnh khác chủng tộc Theo nghiên cứu bệnh gặp nhiều người Châu Á người Mỹ gốc Phi, gặp người da trắng Ở Châu Á, theo nhiều nghiên cứu Nhật hội chứng VKH chiếm 810,1% trường hợp viêm MBĐ nội sinh nước [1], [48] Theo Robert B Nussenblatt (2010) tỷ lệ Nhật 8% [49] Theo nghiên cứu 727 bệnh nhân viêm MBĐ nội sinh Trung Quốc hội chứng VKH chiếm tỷ lệ 15,9% [43], theo báo cáo khác gồm 1752 bệnh nhân nước tỷ lệ 16% [52], tỷ lệ nghiên cứu khác gồm 200 bệnh nhân Thái Lan [53] Nghiên cứu trường hợp viêm MBĐ Singapore từ 1997-2001, VKH chiếm tỷ lệ 7,2%, nghiên cứu kết 75% bệnh nhân chẩn đoán VKH người gốc Trung Quốc [43] Theo Rejendram [48], Ấn Độ hội chứng VKH chiếm 2% viêm MBĐ nội sinh Tại khoa Đáy Mắt, viện Mắt Trung Ương, từ năm 1992- 1996, hội chứng VKH chiếm 26,9% số bệnh nhõn viêm màng bồ đào [2] Tỷ lệ châu Mỹ khác báo cáo, theo số tác giả tỷ lệ VKH bệnh nhân viêm MBĐ 1-4%, riêng Brazil 2,5% [1], [42] Theo Robert B.Nussenblatt, tỷ lệ Châu Mỹ Latinh 8%, gặp nhiều Brazil, gặp Mỹ nước Bắc Âu [49] - Tỷ lệ bệnh theo giới khác báo cáo, theo nhiều tác giả tỉ lệ nữ gặp nhiều hẳn nam, doa động quanh tỷ lệ 2/1 [15], [33], [48 - Bệnh thường gặp tuổi 20-50, nhiên có báo cáo trường hợp bệnh trẻ em [64] Lacerda báo cáo trường hợp bệnh nhân tuổi Ở nghiên cứu Tabbara cộng sự, 13 số 97 bệnh nhân bị hội chứng VKH bệnh viện mắt King Khaled Saudi Arabia trẻ em Một nghiên cứu khác Rathinam cộng tìm thấy tổng số 98 bệnh nhân VKH trẻ em [1] Tại khoa đáy mắt, viện Mắt (1992-1996), bệnh nhân tuổi 15 tuổi[2] 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh: Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh chế bệnh sinh cịn chưa rõ Những nghiên cứu mơ bệnh học cho thấy viêm hắc tố bào màng bồ đào da tổn thương tương tự màng não, tai tổn thương tế bào chứa melanin Nhiều bệnh nhân có biểu lâm sàng dấu hiệu nhiễm khuẩn giống triệu chứng cúm làm người ta nghĩ đến nguồn gốc bệnh virut viêm nhiễm từ phía sau lan nhãn cầu, số nghiên cứu giả thuyết vai trò virut Epstein Barr Morris Schlaegel tìm thấy thể giống virus dịch võng mạc bệnh nhân VKH, chưa loại virus phân lập nuôi cấy từ bệnh nhân VKH, giả thiết chưa thuyết phục nhà nghiên cứu [7],[15] [49] Hiện nay, người ta cho tổn thương hội chứng VKH tượng mẫn tự miễn dịch đặc biệt miễn dịch tế bào chống lại thành phần kháng nguyên hắc tố bào màng bồ đào, da màng não Kháng nguyên xác chưa xác định, nhiều giả thiết cho tyrosinase protein liên kết tyrosinase dựa vào nghiờn cứu thực nghiệm chuột [15] Nghiên cứu húa mụ miễn dịch học cho thấy máu ngoại vi bệnh nhân bị hội chứng VKH, tỷ lệ OKIal+ có tác dụng hoạt hóa lympho T cao người bình thường, đặc biệt giai đoạn cấp Có nhiều chứng gợi ý Th1 Th 17 tế bào T bổ thể IL-23 IL-17 dường liên quan đến q trình hoạt hóa tồn q trình viêm Lympho T có khuynh hướng chống lại tế bào sắc tố hắc mạc, tiền đình, da màng não Ngoài ra, khả hội chứng VKH nghĩ đến tự miễn dịch hỗ trợ tần số có ý nghĩa thống kê HLA-DR4, kháng nguyên thường liên kết với bệnh tự miễn khác Hội chứng VKH thấy có liên kết chặt chẽ với HLA-B54, HLA-DR4, HLA-DR53 bệnh nhân Nhật Bản [31]; với HLA-DR4, HLA-DRw53, HLA-DQw3 đối tượng tổ tiên người Mỹ xứ, với HLA-DR1 HLA-DR4 bệnh nhân gốc Tây Ban Nha sống miền nam California, HLA-DR4, HLADQw7 bệnh nhân Trung Quốc [38] HLA-DR4 tìm thấy hầu hết bệnh nhân VKH da trắng Châu Âu, đặc biệt bệnh nhân Ý [34] Những phát xác nhận khả khuynh hướng miễn dịch vai trò định kháng nguyên HLA-DR4 phát triển bệnh 1.2.5 Đặc điểm lâm sàng Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada: Hội chứng VKH tiến triển qua giai đoạn: - Giai đoạn tiền triệu: Giai đoạn kéo dài vài ngày với triệu chứng không đặc hiệu nhức đầu, chóng mặt, nơn, buồn nơn, có sốt triệu chứng kích thích màng não, gặp dấu hiệu thần kinh 10 đặc hiệu liệt dây thần kinh sọ Các dấu hiệu thống qua giống cảm cúm làm bệnh nhân không để ý, nặng khiến bệnh nhân phải đến viện điều trị bệnh lý thần kinh sọ não [42], [44] Tổn thương màng não gặp với tỷ lệ cao giai đoạn nên trước nhiều tác giả gọi hội chứng VKH bệnh lý viêm màng bồ đào màng não, giai đoạn tiền triệu gọi giai đoạn màng não Ở giai đoạn xét nghiệm dịch não tủy có tăng tế bào lympho [10], [15], [48] - Giai đoạn viêm màng bồ đào cấp: Sau giai đoạn vài ngày kéo dài vài tuần Thị lực giảm nhiều mắt, hai mắt thường viêm đồng thời viêm xuất cách vài ngày Bệnh nhân thường đến khám giai đoạn thị lực đột ngột, đau nhức mắt sợ ánh sáng Cú triệu chứng viêm màng bồ đào toàn bộ, tủa giác mạc nhỏ bụi to thành đốm, thủy dịch nhiều tế bào, tyndall dương tính, có nốt Koeppe nốt Busacca Đồng tử co, dính, dịch kính đục, gai thị phù, võng mạc phù tỏa lan, xuất tiết hắc mạc nhiều ổ màu vàng trắng, tổn thương biểu mơ sắc tố võng mạc, nhiều trường hợp có bong võng mạc xuất tiết, theo Ohno cộng sự, phù gai xuất huyết gặp 87% trường hợp bệnh nhân VKH [48].Theo số tác giả khỏc thỡ phự gai xuất huyết cạnh gai chiếm 69% trường hợp bệnh bong võng mạc nội khoa ổ viêm hắc mạc gặp 87% bệnh nhân VKH [20], [21], [44]Giai đoạn này, triệu chứng tồn thân gặp triệu chứng hội chứng màng não, tăng cảm giác da ù tai ... sớm điều trị bệnh Tuy nhiên đến thời điểm này, Việt Nam chưa có nghiên cứu đặc điểm hội chứng VKH kết điều trị bệnh, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị viêm màng. .. sàng kết điều trị viêm màng bồ đào hội chứng Vogt- Koyanagi- Harada? ?? với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hội chứng VKH Đánh giá kết điều trị bước đầu viêm màng bồ đào hội chứng VKH 3 Chương TỔNG... chẩn đốn hội chứng mở rộng không thiết phải “đầy đủ hội chứng? ?? tổn thương ? ?Vogt- Koyanagi- Harada? ?? 1.3 Điều trị hội chứng VKH 1.3.1 Nguyên tắc điều trị Điều trị hội chứng VKH phụ thuộc vào giai