Bài 2 Đái tháo đường.pdf

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE (1/2) BIẾN CHỨNG (CẤP/MẠN) TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN tiêu chuẩn theo ADA 2021 HbA1c FPG (Fasting plasma glucose) Đường huyết tương sau 2h uống 75g glucose Đường huyết tương + Triệu chứng tăng đường huyết HbA1c >=6.5% >= mmol/L >= 11.1 mmol/L >= 11.1 mmol/L Dương giả  Mất máu, Tán huyết, Truyền máu, Thiếu máu Âm giả  Tăng sinh tủy xương (Erythropoietin, Thai) Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống: Làm buổi sáng sau ngày ăn thoải mái (>150g CH/ng) Buổi tối trước test ăn 30-50g CH Nhịn đói 8h trước test (có thể uống nước) Khơng hút thuốc test Ghi nhận yếu tố ảnh hưởng kết (Thuốc, Không vận động, NT) Lấy mẫu lúc đói, uống 75g Glucose pha 250-300ml nước 5ph XN Glucose 2h sau Tiêu chuẩn 1,2,3 làm lại lần tăng đường máu không rỏ, khơng có triệu chứng ĐTĐ Nếu BN có triệu chứng tăng ĐH (Tiểu nhiều, Sụt cân) cần XN bất thường chẩn đoán xác định Nếu BN khơng có tăng ĐH cần XN bất thường từ mẫu/2 mẫu khác để chẩn đoán xác định Nếu bình thường, bất thường Làm lại bất thường Nếu đường huyết tương  A1c  Ưu tiên đường huyết tương MỤC TIÊU KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU - Chẩn đoán: Glucose tĩnh mạch - Kiểm soát, Theo dõi: Glucose mao mạch trước ăn HbA1c Đường huyết trước ăn Đường huyết sau ăn (1-2h) Huyết áp Lipid máu 38/90l/ph + NTh >20l/ph PaCo2 >32 + Bc >12000/70mm/h XQ hình ảnh tiêu xương Tác nhân NT - Gram (+) thường gặp (S aureus) - NT nhẹ Chủ yếu Gram (+) - NT TB/Nặng  Gram (+)/(-) Tổng thương Sốt - Đặc điểm gợi ý kỵ khí: NT >3w Thiếu máu chi XQ khí mô mềm - Đặc điểm gợi ý Pseudomonas Vết loét ẩm ướt Mủ xanh - Nhiễm MRSA Gram (+) Nông, lan rộng, bóng nước Cao liên tục Gram (-) Sâu, tạo mủ Lạnh run, Chẩn đoán: NT vết loét bàn chân Mức độ  Viêm xương Nghĩ CLS: + Bilan NT: CTM, CRP + Nuôi cấy- Định danh-KS đồ  Lấy dịch vết loét: Rửa nước muối sinh lý Lấy nơi sâu vết loét Lưu ý: Lộ gân gót Khơng rửa Povidine + XQ xương bàn chân: Hình ảnh tụ khí mơ mềm Hoại tử Hình ảnh viêm xương-tủy xương + SA doppler mạch máu chi dưới Đánh giá tưới máu + CN thận Đoạn chi: + Hoại tử khô + NT không khống chế với điều trị NT Chỉnh liều KS theo eGFR - N1: sử dụng đủ liều (liều nap) - N2 trở  Chỉnh theo eGFR Nguyên tắc điều trị T I M E Cắt lọc mô chết Kiểm soát NT Cân độ ẩm Đánh giá mép vết loét Biến chứng Lựa chọn KS theo kinh nghiệm điều trị NT bàn chân Độ nặng Tác nhân KS MRAS Nhẹ Gram (+) TB Gram (+) Gram (-) Nặng Gram (+) Gram (-) Amoxicilin Cefuroxime Levofloxacin Amox/Clavulanic acid Piperacillin/tazobactam Cefoperazone/sulbactam Cefepime Carbapenems Doxyciline Co-trim Clindamycin Phối hợp: Doxycilin Co-trim Clindamycin Phối hợp Vancomycin Linezoline Teicoplanin Đường dùng Uống Thời gian TM/U 2-4w TM 2-4w 1-2w Nghi ngờ kỵ khí: b-lactam, b-lactamase, Carba Nghi ngờ Pseudo: Piper/tazo, Cefo/sul, Carba Đánh giá đáp ứng với kháng sinh - Tại chổ: Giảm sưng nóng đỏ đau - Tồn thân: Giảm sốt, ăn uống - Bạch cầu bình thường Nhẹ 72h- TB 48h- Nặng 24h PHÂN BIỆT ĐTĐ TYPE VÀ TYPE LS CLS Điều trị Đặc điểm Tuổi BMI Đề kháng Insulin Gia đình Bệnh cảnh Type Trẻ, 23 Dấu gai đen, PCOS ĐTĐ2 Âm thầm, tình cờ, HHS Bình thường, tăng (+) (+) C-peptide: proinsulin insuline + C-peptide Gan ½ Insulin + C-peptide C-peptide đánh giá chức TB  tốt Insulin: Insulin C-peptide T ½: 3-5ph 20-30ph Chuyển hóa 50% gan Rất Tốc độ thải không ổn định Ổn định Nhầm lẫn với Insulin ngoại sinh Không Insulin NB< Insulin TMC C-peptide NB  C-peptide TMC Theo thời gian: C-peptide giảm với ĐTĐ 1, tăng trở lại bình thường với ĐTĐ Tự kháng thể Phá hủy TB  đảo tụy Thiếu Insulin tuyệt đối  ĐTĐ 1 Phân biệt ĐTĐ CT: anti-GAD, ICA Xuất nhiều năm trước khởi phát TS ĐTĐ Xét nghiệm tự kháng thể (-)  Không loại trừ ĐTĐ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ĐTĐ TYPE Chế độ ăn, Lối sống tĩnh  Thừa lượng Đề kháng Insulin Cơ thể bù trừ Tụy tăng tiết Insulin Giảm tiết Insulin tụy Đề kháng Insulin: Cần nhiều Insulin để gây đáp ứng sinh lý bình thường Gia tăng đường huyết sau ăn HỘI CHỨNG Hội chứng tăng ĐH Tiểu nhiều ĐH tăng ngưỡng THT Glucose OLG (180mg/dl) Đường NT Kéo nước vào lòng OT Đa niệu thẩm thấu ĐN: V> 3l/ngày Tiểu nhiều  Tiểu nhiều lần ( NT tiểu, TSTLT) Khai thác: Mỗi ngày tiểu ? lần, ?ml/lần Triệu chứng bật: Tiểu đêm Khát nhiều - Do tiểu nhiều 3-4 Ăn nhiều- Gầy nhiều Thiếu Insulin tương đối/tuyệt đối Glucose không vào TB TB đói lượng Đói bụng, ăn nhiều, Đốt cơ, mỡ lấy lượng Sụt cân ĐN: > 5% CN/6-12 tháng Khai thác: sụt ?kg/? tháng Mặc quần có rộng khơng Hội chứng chuyển hóa - Nguy cao mắc ĐTĐ type 2, bệnh tim mạch 3/5 tiêu chuẩn Thơng số Vịng bụng (Vịng eo) Triglycerides (sáng đói) HDLc Huyết áp Đường huyết đói Tiêu chuẩn Nam >= 102cm, Nữ >=88cm >=150mg/dl (1.7mmol/dl) dùng thuốc điều trị TG Nam 100mg/dl (6.6mmol/L) hoacwh dùng thuốc điều trị TĐH Cách đo vòng eo (WHO): Điểm x sườn thấp sờ đỉnh cung chậu Tư thế: Hai chân gần nhau, hai tay buông lỏng, mặc đồ BN thư giản, đo cuối kỳ thở bình thường Đo lần, sai số khơng q 1cm tính trung bình cộng lần đo, sai số lớn 1cm đo lại Hội chứng nước Tri giác (GCS E4V5M6) - Tỉnh táo- Vật vả- Ngủ gà- Lơ mơ- Hôn mê Mắt trũng - NN: Mất nước, ngủ, stress, lão hóa - Vùng da mắt trũng xuống - Kèm quầng thâm đen - Ánh mắt mệt mỏi, vô định Môi khô, lưỡi khô, khát nước TM cổ xẹp Mạch nhanh (>=100 lần/ph) HA tăng, bình thường giảm - Giảm Mất nước - Tăng, bình thường Đo HA tư Hạ  Mất nước Không hạ - Hạ HA tự thế: HATT giảm >20mmHg HATTr giảm > 10mmHg vòng phút sau đứng Đo HA nhịp tim tư nằm ngữa (nằm 5ph) sau tư đứng (2 mốc thời gian: 1ph, 3ph) Véo da chậm - Véo da (-) không loại trừ nước (Mất nước nhẹ, BN trẻ độ đàn hồi da cực tốt, Béo phì) Thiểu niệu - Thiểu niệu: V =10% G0>=250mg/dl G2>=300 mg/dl + TC TĐH NT nặng PT ĐTĐ thai Đặt stent (NMCT) Dùng Glucocorticoid BC cấp: PKD, HHS Tổn thương thận cấp - BN ICU phải sd Insulin để kiểm sốt ĐH Bệnh NK nặng Chế độ ăn khácTương thích với chế độ ăn Bệnh khơng ổn định Dễ chỉnh liều, Dễ kiểm soát - Cách chỉnh liều Insulin Dò liều: 0.2-0.5 ĐV/kg chia 2/3S-1/3C ( S: 80-130mg/dl- C: 140-180mg/dl) Kiểm soát HA 160/100 Thay đổi lối sống + Thuốc (UCMC, UCTT, Chẹn calci, LT) Albu niệu UCMC/UCTT + >=160/100 2/3 (UCMC/UCTT, Chẹn calci, LT) Albu niệu 3/3 - Creatinin (>=3mg/dl) + Kali (>=5.5) Không dùng UCMC/UCTT - ST cấp không sd  CN thận ổn định - ST mạn sử dụng Kiểm soát lipid máu B1: Phân tầng nguy tim mạch theo ESC 2019 Rất cao ASCVD Cao TC>310mg/dl LDLc >190mg/dl HA>=180/110mmHg ĐTĐ kèm + >=10 năm + >= YTNC Trung bình Thấp ĐTĐ kèm ĐTĐ trẻ + TTCQĐ - Type =3 YTNC - Type =10% SCORE 5-10% 1-5% 116 >100  LDLc cao điều trị thay đổi lối sống không hiệu Rất cao >70 Rất cao ASCVD >55  NMCT cấp khởi trị statin liều cao LDL B4: Điều trị không dùng thuốc Giảm chất béo chuyển hóa (TA nhanh, chiên xào, bánh quy) Giảm chất béo bão hòa ( Giàu đạm: Thịt bò, heo, gia cầm, lòng đỏ trứng) Ăn nhiều chất xơ Thực phẩm chức chứa phytosterol Men gạo lứt đỏ Giảm cân Tăng hoạt động thể lực (++) 5-10%, (+) 3 lần - Tăng men cơ: CK >4 lần - eGFR =2) + NĐ: >38/90l/ph + NTh >20 l/ph PaCo2 > 32 + Bc > 120 00/=10% G0> =25 0mg/dl G2>=300 mg/dl... Insulin, SU) Xử trí - Dựa vào mức độ + BN ăn uống được 150 -20 0ml Coca sữa + BN lơ mơ, hôn mê 15 -20 g Glucose ưu trương (LS> =20 %) 20 % 15g 75ml 30% 15g 50ml Nếu khơng có ống tiêm 5 Xả dịch