NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U LYMPHÔ TỤY ĐƯỢC CHỤP VÀ THEO DÕI TRÊN PET/CT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

DIỄN ĐÀN MEDICAL FORUM NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U LYMPHÔ TỤY ĐƯỢC CHỤP VÀ THEO DÕI TRÊN PET/CT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Pancreatic lymphôma – case report Vũ Thị Hằng*, Nguyễn Trọng Sơn*, Lê Thanh Dũng*, Nguyễn Duy Huề*, Trần Đình Thơ* SUMMARY Pancreatic Lymphơma is most commonly a B-cell sub-type of non-Hodgkin lymphôma and is classified as either primary or secondary We describe a case secondary Pancreatic lymphôma in a 64-year-old woman who presented with abdominal pain and weight loss for one month Her laboratory tests upon admission were as follows : white blood cell count 9.6 G/l (reference range: 4,0-10,0), red blood cell 4.5 T/l (reference range: 3.8-5.8 The tumor marker levels of CEA; CA 125, CA 15-3, CA 19-9, αFP were all within the normal range Abdominal ultrasound usually shows only a spenlic mass and many lymphô node in the abdomen Gastroscopy and colonoscopy were normal Abdominal multi slice computed tomography (MSCT) revealed a mass in the pancreatic body - tail and splenn suggest infarct lesions There were many lymphadenopathies located at the portal hilus, para-aortic region and left renal hilus PET/CT showed all lesions on the MSCT increased metabolic activity with maximal standardized uptake values (SUVmax) ranging from 8.9 to 17.0 Laparoscopy biopsy of pancreatic mass be performed to establish the diagnosis In reports was extranodal marginal zone B cell lymphôma The PET/CT after treatment months suggest the disease respond well to treatment I ĐẶT VẤN ĐỀ U lymphô ung thư từ hệ bạch huyết hạch ngồi hạch gồm hai nhóm Hodgkin khơng Hodgkin (NHL) U lymphơ ác tính ngồi hạch chiếm khoảng 10- 20% tổng số trường hợp u lymphơ ác tính: gặp quan thể dày, tinh hoàn, da, hệ thần kinh trung ương, hốc mắt, niêm mạc ruột, tụy… [1] U lymphô tụy gặp chiếm 0.6% trường hợp u lymphơ khơng Hodgkin đường tiêu hóa [4] Hầu hết gặp u lymphô không Hodgkin tế bào B gồm hai loại lymphô tụy nguyên phát thứ phát U lymphô tụy nguyên phát gặp, gặp < 2% lymphơ ngồi hạch 0.5% khối u tụy Lymphơ tụy thứ phát gặp khoảng 30% u lymphô tụy không Hodgkin kết xâm lấn hạch quanh tụy [5] Bệnh thường gặp lứa tuổi trung niên, 35- 75 tuổi, trung bình 55 tuổi bệnh nhân suy giảm miễn dịch [5] Triệu chứng lâm sàng bao gồm đau bụng (85%), sờ thấy khối (60%), gầy sút cân (50%), vàng da (40%), * Bệnh viện Việt Đức 68 viêm tụy cấp (10%) Ngoài ra, triệu chứng bệnh lý lymphơ sốt, mồ hôi trộm, ớn lạnh (2%) [3], [5] Chẩn đốn hình ảnh bao gồm siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (MRI) PET/CT Siêu âm thấy khối giảm âm đồng kèm theo hạch quanh tụy quanh động mạch chủ bụng Trên CLVT tổn thương điển hình giảm tỷ trọng đồng nhất, hạch quanh tụy, tụy to lan tỏa giống viêm tụy cấp, xâm lấn mạch máu gặp so với ưng thư biểu mô MRI tùy theo dạng khu trú thấy khối giảm tín hiệu T1W, tín hiệu trung bình T2W (tăng nhu mơ tụy giảm tín hiệu dịch), ngấm thuốc sau tiêm; dạng lan tỏa giảm tín hiệu T1W, T2W ngấm thuốc đồng sau tiêm [3] PET/CT kỹ thuật ngày sử dụng rộng rãi ung thư nói chung lymphơ nói riêng PET/ CT có độ nhậy cao so với CLVT đơn thuần, đặc biệt với tổn thương hạch PET/CT giúp phân biệt u lymphô bậc thấp bậc cao Lymphô bậc thấp thường hấp thu lymphơ bậc cao PET/CT trở thành phương tiện chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn giai đoạn bệnh, theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị [1], [4] ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 21 - 08/2015 DIỄN ĐÀN Mơ bệnh học giúp chẩn đốn xác định bệnh, thể bệnh độ biệt hóa II GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Họ tên: Phạm Thị H… 64 tuổi, mã bệnh nhân 1703 Địa chỉ: 15 Vĩnh Phúc – biệt thự Long Việt – Mê Linh – Hà Nội Tiền sử: Đái tháo đường type Bệnh sử: Đau bụng sút cân khoảng tháng trước vào viện B vùng rìa ngồi hạch (extranodal marginal zone B cell lymphoma) PET/CT lần ngày 14/01/2014 thấy: khối vùng thân - đuôi tụy, khối nhu mô lách, hạch cổ, thượng đòn, hạch nách, rốn phổi, hạch ổ bụng, sau phúc mạc, hạch bẹn hai bên dịch ổ bụng tăng chuyển hóa PET/ CT lần hai ngày 27/03/ 2014 sau 02 tháng điều trị thấy: tổn thương nhu mô tụy, lách, hạch cổ - thượng đòn, hạch trung thất - hố nách, hạch ổ bụng hạch bẹn hai bên giảm nhiều (>90%) số lượng, kích thước mức chuyển hóa so với lần chụp trước khơng thấy xuất tổn thương tăng chuyển hóa ác tính Các dấu hiệu gợi ý tình trạng đáp ứng tốt với điều trị Xét nghiệm: huyết học chất điểm khối u (CEA; CA 125, CA 15-3, CA 19-9, αFP) giới hạn bình thường Siêu âm: thấy khối giảm âm nhu mô lách hạch rốn lách kèm dịch ổ bụng CLVT: thân tụy tăng kích thước ngấm thuốc sau tiêm liên tiếp với tổn thương ngấm thuốc vùng rốn lách – nghĩ đến tổn thương thiếu máu kèm theo nhiều lymphô ổ bụng Kết sinh thiết tụy u lymphơ khơng Hodgkin tế bào Hình CLVT 64 dãy bệnh nhân trước điều trị B A C D Hình PET/CT bệnh nhân: A C: PET/CT trước điều trị B D sau điều trị tháng ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 21 - 08/2015 69 DIỄN ĐÀN III BÀN LUẬN U lymphô tụy bệnh Hodgkin gặp, hầu hết ca thứ phát từ hạch quanh tụy xâm lấn vào [ 4, 5] U lymphô tụy gặp 0.6% ca NHL đường tiêu hóa Trong nghiên cứu 1212 bệnh nhân NHL có BN (0.4%) u lymphơ nguyên phát tụy [4] Lymphô tụy gồm hai loại: lymphô tụy nguyên phát thứ phát Lymphô tụy nguyên phát gặp gặp lymphô không Hodgkin tế bào B giai đoạn IE IIE theo phân loại Ann Arbor (bảng 1) Tiêu chuẩn chẩn đoán u tụy nguyên phát thấy khối tụy với hạch quanh tụy, không liên quan đến gan, lách, không sờ thấy hạch ngoại vi, hạch trung thất số lượng bạch cầu bình thường [3] Triệu chứng lâm sàng: Mặc dù triệu chứng lâm sàng lymphô tụy không đặc hiệu Các dấu hiệu thường gặp đau bụng, gầy sút cân Các triệu chứng gặp u lymphơ nói chung sốt, đổ mồ ban đêm, ớn lạnh,… gặp (khoảng 2%) Có thể gặp vàng da [3], [5] Tóm lại, bệnh nhân đau bụng, có khối tụy mà khơng có triệu chứng vàng da, có ý nghĩa để chẩn đốn phân biệt lymphơ tụy với ung thư biểu mô tụy [3] Bệnh nhân thấy người mệt mỏi, đau bụng gầy sút nhẹ Dịch tễ học: bệnh thường gặp người trung tuổi, dao động từ 35- 75 tuổi, trung bình 55 tuổi [5] Bệnh nhân chúng tơi 64 tuổi phù hợp với lứa tuổi Chẩn đốn hình ảnh: X quang khơng chuẩn bị, chụp mạch máu (angiography), CLVT, MRI Xquang có giá trị lymphơ tụy khơng có vơi hóa [3] Chụp mạch máu thấy xâm lấn động mạch mạc treo tràng (12%), hẹp tĩnh mạch mạc treo tràng hội lưu tĩnh mạch cửa – tràng (5%) triệu chứng thường xuyên gặp ung thư biểu mô tuyến tụy [3] Siêu âm thấy khối giảm âm đồng khơng có tăng âm phía sau, hạch quanh tụy quanh động mạch chủ bụng, thấy giãn ống mật chủ ống tụy [3] CLVT thấy hầu hết khối giảm tỷ trọng đồng giảm so với tỷ trọng cơ, ngấm thuốc sau tiêm Tổn thương khu trú lan tỏa kèm thâm nhiễm lớp mỡ quanh tụy giống viêm tụy cấp Trường hợp tổn thương khu 70 trú kèm giãn ống mật chủ ống tụy dễ nhầm với ung thư biểu mô tuyến tụy[3] Mức độ giãn ống tụy lymphơ thường (10% trọng lượng thể vòng tháng) Đánh giá tiên lượng quan trọng để đề chiến ứng điều trị bệnh nhân u lymphô Hodgkin không lược quản lý bệnh nhân u lymphô [1] Bảng tiên lượng Hodgkin Trước kia, đánh giá hình ảnh theo dõi bệnh quốc tế cho u lymphô không Hodgkin dựa lâm nhân u lymphơ dựa hình ảnh CLVT có tiêm sàng đặc điểm hình ảnh [1] Các yếu tố lâm sàng thuốc Tuy nhiên, CLVT có tiêm thuốc có độ nhậy thấp bao gồm tuổi, giai đoạn theo (Ann Arbor cải tiến), nồng hạch có kích thước bình thường, tủy xương, độ LDH, vị trí hạch bệnh lý tình trạng bệnh Theo lách quan ngồi hạch PET/CT có giá trị cao bảng có điểm từ đến tương ứng với nguy chẩn đoán giai đoạn theo dõi đáp ứng điều trị thấp, trung bình cao [1] Bảng thay đổi tuổi đối Độ nhậy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dương tính giả độ với u lymphơ thể nang [1] Còn bệnh nhân xác PET/CT 90.3%, 91.1%, 10.3% u lymphô Hogdkin bảng tiên lượng có thơng số lâm sàng cận lâm sàng bao gồm: tuổi (> 45), giới (nam), giai đoạn (IV), nồng độ Hemoglobin ( 10cm, khối hạch lớn trung thất > 1/3 đường kính lồng ngực Các trường hợp thường phối hợp với xạ trị sau dùng hóa trị liệu Biểu bệnh ngồi hạch tiên lượng xấu Khi điều trị toàn thân tốt điều trị chỗ Vị trí ngồi hạch gồm tủy xương, gan, phổi, màng phổi, quan không thuộc hệ bạch huyết [1] PET/CT ngày sử dụng rộng rãi chẩn đoán giai đoạn, phát tái phát theo dõi đáp ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 21 - 08/2015 87.8% Trong vài nghiên cứu gần cho biết độ nhậy độ đặc hiệu cho chẩn đoán u lymphô tương ứng lên tới 97% 100% [4] PET/CT giúp đánh giá xác giai đoạn u lymphơ CLVT có tiêm thuốc PET/CT nâng giai đoạn lên 31% hạ giai đoạn 1% so với CLVT u lymphô không Hodgkin, tỷ lệ tương ứng với u lymphô Hodgkin 32% 15% Khoảng 1/4 bệnh nhân NHL 1/3 u Hodgkin thay đổi liệu pháp điều trị dựa vào đặc điểm PET/CT so với CLVT Tóm lại, u lymphơ chẩn đốn xác giai đoạn PET/CT cao CLVT (93.8% vs 89.2%) Lợi PET/CT chẩn đốn giai đoạn với u lymphơ nhờ hấp thu FDG hạch có kích thước bình thường ( 50% đường kính tổn thương tổn thương nhỏ hấp thu FDG Bệnh tiến triển Xuất tổn thương hấp thu FDG Tăng >50% đường kính tổn thương hấp thu FDG bất thường liên quan đến tủy xương tái phát Bệnh giữ ngun Khơng thay đổi đường kính, mức hấp thu FDG Các hạch trở kích thước bình thường giảm hoàn toàn tổn thương hạch Bất kỳ tổn thương > 1.5cm trục Định nghĩa dấu hiệu PET/CT dương tính sau Điều trị: Phương pháp điều trị phổ biến u điều trị: thay đổi bệnh nhân, lần chụp lymphơ tụy hóa chất Phác đồ điều trị phổ biến cần đo hoạt động FDG đo SUV max đủ cyclophosphamide, doxorubicin hydrochloride, để đánh giá đáp ứng điều trị Bất kỳ hạch có vincristine, and prednisone Phẫu thuật bổ trợ cịn tranh đường kính < 20mm, tăng chuyển hóa so với mơ cãi y văn Một vài nhà phẫu thuật tiến hành cắt bỏ xung quanh xem dương tính Tất khối tá tụy bệnh nhân vàng da phương hạch có đường kính > 20mm, hấp thu FDG lớn pháp điều trị nhanh chóng vĩnh viễn Một nhóm khác mạch máu trung thất coi dương tính lại tiến hành dẫn lưu đường mật qua da đặt đặt Đối với gan lách ổ tổn thương khu trú có hấp stent đường mật để dẫn lưu mật tạm thời Xạ trị thu FDG cao so với nhu mơ gan, lách xung quanh khơng có nhiều ý nghĩa, điều trị bổ trợ cho hóa coi dương tính Xuất ổ đa ổ khu trị Sử dụng phương pháp điều trị tỷ lệ chữa khỏi trú với hấp thu FDG tăng rõ rệt tủy xương (cure rates) lên tới 30% bệnh nhân u lymphô xem dương tính [1] nguyên phát tụy Tiên lượng tốt nhiều so với Sử dụng PET/CT để đánh giá đáp ứng điều trị Mục đích PET/CT sau điều trị phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, thời gian thăm khám (trong sau kết thúc liệu pháp điều trị) Trong hầu hết trường tỷ lệ sống sót sau năm năm bệnh nhân ung thư biểu mô tụy IV KẾT LUẬN hợp, PET/CT tiến hành sau kết thúc điều trị U lymphô tụy thường không cần phẫu thuật Các nghiên cứu giá trị tiên lượng PET / CT phẫu thuật cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) trước sau hóa trị để xác định trường hợp điều trị hóa chất xạ trị bệnh nhân có bệnh nhân cần điều trị thêm điều trị tăng cường tắc mật u lymphô tụy thường gây giãn ống tụy PET/CT đơi thực sớm trình điều giãn không đáng kể (điểm khác biệt với ung thư trị (sau 2- chu kỳ phác độ chu kỳ) bệnh biểu mô tụy) Hạch tầng tĩnh mạch thận trái khơng khơng thun giảm để thay đổi phác đồ điều trị gặp ung thư biểu mô tụy điểm phân biệt với Nếu sau 2-4 chu kỳ mà hấp thu FDG cao ung thư biểu mơ tụy Các dấu hiệu lâm sàng hình chứng thuyết phục tiên lượng xấu Việc thay đổi ảnh không đặc trưng để phân biệt u lymphơ tụy hóa trị liệu chừng dựa đặc điểm PET/ ung thư biểu mô tụy thấy khối u tụy mà CT cải thiện kết [1] không giãn ống tụy không xâm lấn mạch máu ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 21 - 08/2015 75 DIỄN ĐÀN xung quanh gợi ý u lymphơ Tổn thương thâm nhiễm lymphơ Bác sĩ chẩn đốn hình ảnh cần nắm rõ lâm lan tỏa tuyến tụy mà dấu hiệu lâm sàng sàng, tiền sử bệnh nhân hiểu bẫy hình ảnh hay viêm tụy cấp bác sĩ chẩn đốn hình ảnh nên nghĩ gặp để tránh dấu hiệu âm tính giả dương tính đến u lymphơ [3] PET/CT phương pháp tơt chẩn đốn giai đoạn, theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị với u giả PET/CT Khi nghi ngờ phải sinh thiết để chẩn đốn xác định Cuối cần phải có quy trình chụp chuẩn thời gian chụp sau kết thúc phác đồ điều trị hợp lý để có kết xác [1], [4] TÀI LIỆU THAM KHẢO Carmel G Cronin et al (2010) “Clinical Utility of PET/CT in Lymphoma” AJR; 194:W91–W103 Dominique Delbeke, MD, PhD (2009) “PET and PET/CT in Lymphoma and Monitoring Therapy” VUMC PET/CT Conference Elmar M Merkle et al (2000) “Imaging Findings in Pancreatic Lymphoma: Differential Aspects” AJR:174 Fabio M Paes, MD et al (2010) “FDG PET/CT of Extranodal Involvement in Non-Hodgkin Lymphoma and Hodgkin Disease” RadioGraphics; 30:253–267 Henry Knipe and Bruno Di Muzio et al “Pancreatic lymphoma” http://radiopaedia.org/articles/pancreatic- lymphoma M Wasif Saif (2007) “Secondary pancreatic 76 involvement by a diffuse large B-cell lymphoma presenting as acute pancreatitis” World J Gastroenterol ; 13(36): 4909-4911 Martin Hutchings and Sally F Barrington (2009) “PET/CT for Therapy Response Assessment in Lymphoma” J Nucl Med; 50:21S–30S Parra CM, Tomich GR, et al (2012) “PET/CT of extranodal involvement in lymphoma” Revista Argentina de Diagnóstico por Imágene, Volume 1, number Taylan Kav et al (2010) “Primary Pancreatic Lymphoma or Secondary Involvement: What Is the Difference?” J Pancreas; 11(5):482-483 10 Vien X Nguyen et al (2011) “18F-FDG PET/ CT Imaging of the Pancreas: Spectrum of Diseases” J Pancreas; 12(6):557-566 ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 21 - 08/2015 ... lách quan ngồi hạch PET/CT có giá trị cao bảng có điểm từ đến tương ứng với nguy chẩn đoán giai đoạn theo dõi đáp ứng điều trị thấp, trung bình cao [1] Bảng thay đổi tuổi đối Độ nhậy, độ đặc hiệu,... Pancreatic Lymphoma or Secondary Involvement: What Is the Difference?” J Pancreas; 11( 5):482-483 10 Vien X Nguyen et al (2 011) “18F-FDG PET/ CT Imaging of the Pancreas: Spectrum of Diseases” J Pancreas;... trọng để đề chiến ứng điều trị bệnh nhân u lymphô Hodgkin không lược quản lý bệnh nhân u lymphô [1] Bảng tiên lượng Hodgkin Trước kia, đánh giá hình ảnh theo dõi bệnh quốc tế cho u lymphô không Hodgkin