Mot-so-nhan-xet-chan-doan-va-dieu-tri-loc-dong-mach-chu-type-A-tai-Benh-vien-Viet-Duc

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/346618530 Một số nhận xét chẩn đoán điều trị lóc động mạch chủ type A Bệnh viện Việt Đức Article · November 2020 DOI: 10.47972/vjcts.v12i.286 CITATIONS READS 35 authors: Vu Ngoc Tu Uoc Huu Nguyen Hanoi Medical University Viet Duc University Hospital, Hanoi, Vietnam 13 PUBLICATIONS   3 CITATIONS    59 PUBLICATIONS   17 CITATIONS    SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Vu Ngoc Tu on 07 December 2020 The user has requested enhancement of the downloaded file SEE PROFILE ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ TYPE A TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ TYPE A TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Nguyễn Hữu Ước*, Vũ Ngọc Tú* I TÓM TẮT 48 trường hợp LĐMC type A phẫu thuật Khoa Phẫu thuật tim mạch lồng ngực – Bệnh viện Việt Đức từ tháng năm 2010 tới tháng năm 2013 Tuổi trung bình là: 48.9± 10.1, tỉ lệ nam : nữ 3.4:1, 13 trường hợp LĐMC type A mạn tính, 35 trường hợp LĐMC type A cấp tính Có bệnh nhân (18.8%) chẩn đoán hội chứng Marfan Các kĩ thuật phẫu thuật: thay đoạn ĐMC lên: 26 bệnh nhân (54.1%), thay quai ĐMC : bệnh nhân (18.8%), phẫu thuật Bentall: 12 bệnh nhân (25%), phẫu thuật Tirone David : bệnh nhân, can thiệp vào hệ động mạch vành: bệnh nhân (16.7%) Tỉ lệ tử vong sớm sau mổ 20.8% Có bệnh nhân phải mổ lại chảy máu bệnh nhân mổ lại viêm xương ức EARLY RESULTS OF SURGERY OF TYPE A AORTIC DISSECTION IN VIET DUC HOSPITAL SUMMARY 48 consecutive patients who had aortic dissection type A repairs between January 2010 and June 2013 A total of 48 patients, mean age: 48.9± 10.1, male: female: 3.4:1 13 patients of chronic type A aortic dissection, 35 of acute type A aortic dissection patients (18.8%) of Marfan’ syndrome Technique of opertation: 26 patients of ascending replacement (54.1%), patients of arch repairs (18.8%), 12 patients of Bentall procedure (25%), patients of Tirone David’s operation and operations on coronary system (16.7%) The overall prevalence of inhospital death was 20.8% reoperations for postoperative bleeding and sternite I ĐẶT VẤN ĐỀ Lóc động mạch chủ (LĐMC) bệnh lí phức tạp, khó khăn phương diện chẩn đoán điều trị nội khoa phẫu thuật, với tỉ lệ tử vong cao Trong thể bệnh lí này, khơng điều trị phẫu thuật , LĐMC type A (phân loại Stanford) cấp tính có tỉ lệ tử vong tới 50% 48 đầu, tăng thêm 1% giờ, tử vong tới 92% sau năm [1] Phẫu thuật biện pháp điều trị đem lại hiệu cao Nếu điều trị phẫu thuật kịp thời, tỉ lệ tử vong bệnh nhân (BN) giảm nhiều, cịn 10% [2] Tại Việt Nam phẫu thuật LĐMC type A thực số trung tâm phẫu thuật tim mạch từ khoảng mười năm [3], [4] Tuy nhiên phẫu thuật phức tạp, khó triển khai, tỉ lệ tử vong biến chứng cao Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thực phẫu thuật từ đầu năm 2000, triển khai mổ cấp cứu LĐMC type A cấp cứu thường qui tất phẫu thuật ngoại khoa khác Chúng tiến hành đề tài: “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật LĐMC type A Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương giải phẫu LĐMC type A Đánh giá kết phẫu thuật điều trị LĐMC type A Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức * Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước Ngày nhận bài: 08/08/2013 Ngày Cho Phép Đăng: 16/08/2013 Phản Biện Khoa học: PGS.TS Đặng Ngọc Hùng PGS.TS Lê Ngọc Thành 59 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 8/2013 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả 48 trường hợp LĐMC type A phẫu thuật Khoa Phẫu thuật tim mạch lồng ngực – Bệnh viện Việt Đức từ tháng năm 2010 tới tháng năm 2013 Tiêu chuẩn lựa chọn: + Tất BN chẩn đoán LĐMC type A phẫu thuật + Có đầy đủ hồ sơ, bệnh án, xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ cho nghiên cứu III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Dịch tễ học: Giới Tỉ lệ nam/ nữ: 3,4 : Kết phù hợp với đa số tác giả khác Theo kết nghiên cứu đa trung tâm Hagan PG cs năm 2000, tỉ lệ nam chiếm 65% [5] Nam Nữ 24 Hình 1: phân bố LĐMC type A theo giới Tuổi trung bình tỉ lệ BN Marfan Bảng 1: Tuổi trung bình tỉ lệ BN Marfan Tổng số BN 48 Số BN Marfan (18.8%) Tuổi TB chung 48.9 ± 10.1 Tuổi cao 62 Tuổi thấp 20 Tuổi TB Marfan 34.5 ± 14.5 Tuổi trung bình nghiên cứu 48.9 tuổi So với nghiên cứu khác nước phát triển, độ tuổi trẻ Ví dụ theo Hagan độ tuổi trung bình 62, cịn theo Inamura tuổi trung bình 60 Tuy nhiên so với nước phát triển độ tuổi có tương đồng Ví dụ theo tác giả LiZhong Sun độ tuổi 60 trung bình 45 [5] Có thể kinh tế phát triển, chăm sóc y tế đại nên tiến hành phẫu thuật LĐMC type A, phẫu thuật nặng cho BN lớn tuổi Ngược lại nước phát triển, Việt Nam, phẫu thuật rủi ro lớn, cịn kèm theo chi phí kinh tế lớn cho người bệnh Vì số lượng ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ TYPE A TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC BN phẫu thuật LĐMC type A người lớn tuổi nhiều hạn chế Trong nghiên cứu chúng tơi, có tới BN (chiếm 18.8%) bệnh nhân có kiểu hình hội chứng Marfan So với nghiên cứu khác, tỉ lệ cao (của Hagan 6.7%) Đối với BN Marfan, tuổi bị LĐMC trẻ nhiều so với tuổi trung bình chung, nguyên nhân làm cho tuổi trung bình nghiên cứu thấp nhiều Triệu chứng lâm sàng: Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân LĐMC type A Triệu chứng N % THA 40 83.3 Đau ngực 43 89.5 Đau bụng 10.4 Chênh lệch HA chi 29 60.4 Tiếng thổi tâm thu 14 29.1 Chèn ép tim cấp 6.25 Trong số triệu chứng lâm sàng, triệu chứng đau ngực và tăng huyết áp(THA) có tỉ lệ cao Mặc dù triệu chứng đặc hiệu, theo nhiều tác giả, THA yếu tố nguy lớn gây LĐMC [6] Huyết áp tăng cao tỉ lệ LĐMC cao, đặc biệt với THA ác tính Trong nghiên cứu chúng tơi, ngoại trừ BN Marfan, BN khác có THA, phần lớn BN không điều trị khống chế tốt huyết áp(HA) thường xuyên Cũng đáng lưu ý số này, vào viện có triệu chứng chèn ép tim cấp Tuy nhiên, trường hợp khơng phải chèn ép q cấp tính, chủ yếu máu thấm qua thành ĐMC vào khoang màng tim vỡ ĐMC Chính áp lực tĩnh mạch trung ương(ALTMTƯ) không cao trường hợp chấn thương, vết thương tim (tối đa 15 mmHg) Triệu chứng cận lâm sàng Bảng 3: Các triệu chứng cận lâm sàng LĐMC type A Triệu chứng N % ĐMC lên + quai 4.2 ĐMC ngực + bụng 46 95.8 Các mạch cảnh 16 33.3 Các mạch tạng 10.4 Hở van ĐMC>2/4 13 27.1 Suy thận 12.5% Vị trí lóc 61 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 8/2013 Hiện nay, biện pháp để chẩn đốn xác định LĐMC chụp cắt lớp vi tính đa dãy có tiêm thuốc cản quang dựng hình Phương pháp sử dụng nhiều xâm lấn cho phép chẩn đốn nhanh chóng cấp cứu, phát huyết khối lòng giả xác định tràn dịch màng tim Độ nhậy đạt 83-94%, độ đặc hiệu 87100% chẩn đốn LĐMC Nhược điểm chụp CT, việc phải dùng thuốc cản quang, khó xác định nguyên uỷ vết rách nội mạc, khó khảo sát nhánh bên ĐMC bị tổn thương đánh giá mức độ hở van ĐMC Về vị trí LĐMC, có trường hợp lóc đơn ĐMC lên, cịn lại đại đa số lóc tồn ĐMC Kết phù hợp với nghiên cứu Robert WC [6] Tỉ lệ ĐM cảnh bị lóc cao (33.3%) Thiếu máu ruột, gan, thận biến chứng nặng lóc gây tắc ĐM tương ứng Với BN có biểu thiếu máu ruột (thường giai đoạn muộn) chúng tơi khơng định phẫu thuật Trong trường hợp thiếu máu tạng ổ bụng, thường có BN thiếu máu thận bên, khơng có biểu suy thận suy thận nhẹ chúng tơi định phẫu thuật Hình 2: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính LĐMC type A Kĩ thuật vận hành máy tim phổi nhân tạo phương pháp bảo vệ não Bảng 4: Vận hành máy tim phổi nhân tạo phẫu thuật LĐMC type A Chỉ số Dung dịch bảo vệ tim Vị trí canuyn ĐM Tưới máu não Hạ thân nhiệt 62 Máu ấm Custadiol lạnh ĐM nách ĐM đùi ĐM nách + đùi ĐMC lên Chọn lọc (riêng mạch cảnh) Khơng chọn lọc Sâu Trung bình N 20 28 30 19 29 11 37 % 41.7 58.3 62.5 18.8 16.7 2.1 39.6 63.4 22.9 77.1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ TYPE A TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC A B Hình 3: Canul ĐM nách (A) tưới máu riêng ĐM cảnh nuôi não.(B) Đối với BN LĐMC type A, thường đặt trực tiếp canul vào ĐMC lên Vì vậy, hai vị trí thường sử dụng thay ĐM đùi ĐM nách Tại vị trí ĐM đùi, đặt trực tiếp canul cách nhanh chóng dễ dàng Tuy nhiên, có nghiên cứu tổng kết cho đặt canul ĐM vị trí có số nguy cơ: 1) làm cho tình trạng tổn thương mạch nặng hơn, đại đa số trường hợp LĐMC type A kèm theo lóc tới hệ thống ĐM chậu 2) gây hậu thiếu máu tạng tưới máu ngược vào lịng giả [7] Vì vậy, xu hướng sử dụng canul ĐM nách để đảm bảo tưới máu xi dịng sinh lý, qua hạn chế tối thiểu nguy thiếu máu tạng [8] Hiện đại đa số trường hợp, sử dụng phương pháp đặt canul ĐM nách qua cầu nối tận bên mạch nhân tạo Dacron 8mm Đối với trường hợp can thiệp vào quai ĐMC, BN không cần tưới máu riêng mạch cảnh Trong trường hợp bắt buộc phải can thiệp vào quai (thay toàn quai hay bán quai), cần phải tưới máu riêng rẽ qua ĐM nách phải (hoặc động mạch cảnh phải) động mạch cảnh trái, có đường theo dõi áp lực riêng kèm theo Với đại đa số trường hợp thay quai ĐMC, BN hạ nhiệt độ vừa (28 – 32ºC) Trong trường hợp phải thay toàn quai, thân nhiệt hạ sâu (25 ºC), kết hợp với tưới máu nửa thể canul ĐM đùi đặt sonde Foley ĐMC xuống Chỉ trường hợp bảo đảm phẫu trường rộng rãi, rõ ràng phải dung tới phương pháp hạ thân nhiệt sâu (tới 18 - 20ºC) kèm ngừng tuần hoàn Việc hạ nhẹ - vừa thân nhiệt giúp thời gian phẫu thuật nhanh hơn, quan trọng giúp BN tránh rối loạn toàn thân nặng nề sau mổ 63 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 8/2013 Kết phẫu thuật Bảng 5: Dẫn lưu trung thất, thời gian thở máy nằm viện sau phẫu thuật Chỉ số Trung bình Dẫn lưu trung thất 24h sau mổ 540 ± 410 (ml) Thời gian thở máy 4.5 ± 5.5 (ngày) Thời gian nằm viện 15.6 ± 18.7 (ngày) Một biến chứng thường gặp phẫu thuật LĐMC type A chảy máu sau mổ Nguyên nhân phẫu thuật kéo dài, tình trạng cấp cứu, them vào phải hạ thân nhiệt sâu để ngừng tuần hồn, dẫn tới rối loạn đơng máu sau mổ Trong nghiên cứu số lượng dẫn lưu trung thất 24 đầu 540 ml BN sau mổ phải thở máy trung bình gần ngày, viện sau gần 16 ngày Có khoảng 10% suy thận chức sau mổ 22.5% có tình trạng rối loạn tâm thần tạm thời (hồi phục hoàn toàn trước viện) Các số liệu dẫn lưu trung thất, thời gian thở máy nằm viện tương tự với nghiên cứu khác [1], [6], [9] Tỉ lệ tử vong sớm mổ lại Bảng 6: Tử vong mổ lại sớm sau phẫu thuật LĐMC type A Biến chứng Mổ lại (4 = 8.3%) Tử vong (10 = 20.8%) Nguyên nhân N Chảy máu Viêm xương ức Hoại tử ruột Suy đa tạng Chảy máu Hoại tử ruột Nhiễm trùng Tỉ lệ tử vong sớm sau mổ %, tỉ lệ nằm khoảng 10 - 20% tử vong theo nhiều tác giả giới [3], [5] Hiện có trung tâm hạ tỉ lệ tử vong phẫu thuật 64 LĐMC type A 10% Nguyên nhân tử vong chủ yếu tình trạng suy tim dẫn tới suy đa tạng (chiếm 60%), hoại tử ruột lóc tiến triển (chiếm 20%) ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ TYPE A TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Theo nhiều nghiên cứu, biến chứng chủ yếu phẫu thuật LĐMC type A dẫn tới mổ lại chảy máu, viêm xương ức [9], [10] Trong nghiên cứu này, chúng tơi có trường hợp phải mổ lại chảy máu, trường hợp phải mổ lại viêm xương ức, trường hợp phải mổ lại chảy máu sau phải mổ lại viêm xương ức BN suy tim q nặng lóc gây tắc ĐM vành phải tuần trước đến viện, phải đặt ECMO sau mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật LĐMC type A phẫu thuật khó triển khai, đòi hỏi thực nhiều kĩ thuật ngoại khoa tim mạch chuyên sâu phối hợp chặt chẽ đa chuyên khoa, đặc biệt cấp cứu Bệnh viện Việt Đức triển khai thành công phẫu thuật cấp cứu thường qui LĐMC type A với kết ban đầu khả quan, đem lại nhiều hy vọng cho điều trị loại bệnh lí nặng phức tạp động mạch chủ lên quai Tạp chí Y học Việt Nam, 11/2010, tập 375: trang 77 – 82 Nguyễn Cơng Hựu, Đồn Quốc Hưng, Dương Đức Hùng, Nguyễn Hữu Ước, Lê Ngọc Thành cs Kết phẫu thuật bệnh lí động mạch chủ ngực bệnh viện Việt Đức Bệnh viện 103 - Học viện quân y: Hội nghị quốc tế Việt – Đức – Những tiến phẫu thuật can thiệp tim mạch, 3/2010: 24-31 Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease JAMA Feb 16 2000;283(7):897-903 Roberts WC Aortic dissection: anatomy, consequences, and causes Am Heart J 1981 Feb;101(2):195-214 TÀI LIỆU THAM KHẢO Laas J, Heinemann M, Schaefers HJ, Daniel W, Borst HG Management of thoracoabdominal malperfusion in aortic dissection Circulation 1991 Nov;84(5 Suppl):III20-4 Wheat MWJ, Wilson JR, Bartley TD: Successful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve JAMA 1964; 188:717 Van Arsdell GS, David TE, Butany J Autopsies in acute type A aortic dissection Surgical implications Circulation 1998 Nov 10;98(19 Suppl):II299-302; discussion II302-4 Cachera JP , Vouhe PR , Loisance DY , Menu P , Poulain H , Bloch G , Vasile N , Aubry P and Galey JJ Surgical management of acute dissections involving the ascending aorta Early and late results in 38 patients Nguyễn Thái An, Phạm Thọ Tuấn Anh Đánh giá kết sớm phẫu thuật phình bóc tách Chiappini B et al Early and late outcomes of acute type A aortic dissection: analysis of risk factors in 487 consecutive patients Eur Heart J (January 2005) 26(2): 180-18 10 Shiono M et al Surgical results in acute type A aortic dissection Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005; 11: 29–34 65 View publication stats