CAI MÁY THỞ Ở HỒI SỨC THẦN KINH

revueneurologique178(2022)111–120 CAI MÁY THỞ Ở HỒI SỨC THẦN KINH C Bureau a,b,, A Demoule a,b Inserm, UMRS1158 neurophysiologie respiratoire expe´rimentale et clinique, Sorbonne universite´, 75005 Paris, France a Service de me´decine intensive – re´animation, de´partement R3S, site Pitie´-Salpeˆtrie`re, Sorbonne universite´, AP–HP, Paris, France b Tóm tắt Trong khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), cai thở máy tuân theo quy trình bước thiết lập tốt dân số ICU nói chung Tuy nhiên, liệu có sẵn bệnh nhân chấn thương sọ não, họ thường đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở ngăn ngừa tình trạng giảm thơng khí trung ương Trong tổng quan tường thuật này, mô tả nguyên tắc chung việc cai máy cách nguyên tắc điều chỉnh cho phù hợp với bệnh nhân chấn thương não Chúng tơi tập trung vào ba vấn đề liên quan đến cai thở máy bệnh nhân chấn thương não: (1) phác đồ an thần, (2) qui trình cai máy rút nội khí quản tiêu chuẩn, (3) tiêu chuẩn, thời gian kỹ thuật mở khí quản Giới thiệu Mặc dù thơng khí nhân tạo liệu pháp cứu sống người bệnh, kèm với rủi ro biến chứng Ví dụ, thời gian thở máy (MV) lâu có liên quan đến tỷ lệ tử vong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) cao [1] Để tránh biến chứng liên quan đến MV, bác sĩ nên nỗ lực quan trọng việc giảm thời gian MV, bao gồm việc cai máy cho bệnh nhân khỏi MV sớm tốt Trong thập kỷ qua, thay đổi khác thực hành ICU - an thần nhẹ hơn, lựa chọn chất phù hợp cho cá nhân, tập trung vào giảm đau, nỗ lực hàng ngày để ngừng sử dụng thuốc an thần, cai máy rút nội khí quản - góp phần làm giảm thời gian MV Chăm sóc trọng điểm thần kinh chuyên ngành phụ chăm sóc đặc biệt tập trung vào việc quản lý bệnh nhân bị bệnh nặng với bệnh thần kinh phẫu thuật thần kinh đe dọa tính mạng có biểu thần kinh đe dọa tính mạng bệnh tồn thân Người ta hỏi liệu ngun tắc chung cai MV ngoại suy cho nhóm dân số cụ thể hay khơng Trong số lượng liệu cai máy rút ống nội khí quản tăng đều, liệu bệnh nhân chăm sóc THS BS HỒ HỒNG KIM (biên dịch) 2022 revueneurologique178(2022)111–120 thần kinh lại thiếu Thật vậy, bệnh nhân thường bị loại khỏi thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Trong viết này, xem xét tài liệu lâm sàng thảo luận nguyên tắc cai MV bệnh nhân chăm sóc thần kinh Bởi liên quan đến nhiều loại bệnh, tập trung vào bệnh nhân bị chấn thương sọ não cấp tính, ngoại trừ báo tổng quan liên quan đến chấn thương sợi thần kinh ngoại vi cấp tính cấp tính-mãn tính Cai thở máy: theo hướng tiếp cận có hệ thống Cai máy thành công định nghĩa khả trì thơng khí tự phát mà khơng cần MV 48 sau rút nội khí quản [2] Khung thời gian tranh luận số tác giả đề nghị kéo dài thời gian đến 72 chí bảy ngày sau rút nội khí quản [3] Để tránh biến chứng MV, bệnh nhân nên cai MV sớm tốt Tuy nhiên, thất bại rút nội khí quản đặt lại nội khí quản sau cao tới 20% [4,5] có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong [6] Vì vậy, thách thức cai máy xác định thời điểm để tránh biến chứng liên quan đến việc rút nội khí quản chậm trễ không cần thiết biến chứng liên quan đến việc phải đặt lại nội khí quản cai máy thất bại Một tài liệu xác định yếu tố liên quan đến rút nội khí quản thành công: tuổi trẻ [7], mức độ nghiêm trọng thấp nhập viện vào ICU, thời gian MV ngắn trước rút nội khí quản [8], CO2 máu bình thường [9], cân dịch âm tính trước rút nội khí quản [ 10] Tuy nhiên, bệnh nhân định, yếu tố không cho phép dự đốn việc cai máy có thành cơng hay khơng [11,12] Vì lý này, hội nghị đồng thuận tổ chức vào năm 2006 đề xuất cách tiếp cận có hệ thống dựa việc quản lý bước trình cai máy [13] Bước 1: tìm kiếm tiêu chuẩn sẵn sàng cai máy ngày Các tiêu chuẩn trình bày Hình Khi có mặt, tiêu chuẩn cho thấy đáng để đánh giá xem bệnh nhân chịu đựng việc thở khơng có trợ giúp hay không Thật vậy, không hợp lý áp đặt bước (xem bên dưới) cho bệnh nhân có xác suất cai máy thành cơng với pre-test thấp Bước 2: sẵn sàng với tiêu chí cai máy, bắt đầu thử thở tự phát (SBT) Mục đích SBT xác định trước khả chịu đựng bệnh nhân thở khơng có trợ giúp Nhiều phương pháp khác đề xuất để bắt chước nhịp thở không trợ giúp: ống chữ T (bệnh nhân nhận oxy bổ sung THS BS HỒ HOÀNG KIM (biên dịch) 2022 revueneurologique178(2022)111–120 qua ống chữ T nối với ống nội khí quản), áp lực đường thở dương liên tục (hầu hết với mức hỗ trợ áp lực cmH2O) hỗ trợ áp lực ( với mức hỗ trợ áp suất từ đến cmH2O) Các điều kiện để SBT thực quan trọng Ví dụ, việc thở cần hỗ trợ nhiều SBT (tức mức hỗ trợ áp lực cmH2O PEEP cmH2O), nguy có nhiều bệnh nhân đủ tiêu chuẩn hơn, với tỷ lệ thất bại cao Ngược lại, mức hỗ trợ thấp (tức hỗ trợ áp lực cmH2O PEEP cmH2O), có bệnh nhân thành cơng hơn, người thành cơng có tỷ lệ rút nội khí quản thất bại đặt lại nội khí quản sau thấp Cuối cùng, thời lượng SBT quan trọng SBT dài đòi hỏi nhiều Sau đó, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn có nguy thất bại rút nội khí quản thấp Tuy nhiên, số bệnh nhân rút nội khí quản thành cơng khơng đủ tiêu chuẩn Một nghiên cứu gần gợi ý SBT 30 phút với mức hỗ trợ áp lực cmH2O PEEP cmH2O thỏa hiệp tốt [14] Điều làm tăng tỷ lệ bệnh nhân rút nội khí quản, khơng làm tăng tỷ lệ thất bại rút nội khí quản Các tiêu chuẩn cho thất bại SBT trình bày Hình Trong trường hợp khơng có tiêu chuẩn này, SBT thành cơng Bảng - Tiêu chí sẵn sàng cai máy, tiêu chí thất bại thở tự phát tiêu chí rút nội khí quản Tiêu chí sẵn sàng cai máy Tiêu chí cho SBT thất bại Tiêu chí rút NKQ Nếu có, SBT nên bắt đầu Nếu có, gắn lại thở máy Nếu có, rút Giải nguyên nhân thở Tiêu chuẩn khách quan SBT thành cơng máy Hơ hấp • Nuốt đầy đủ Ho hiệu • Thở nhanh > 35 l/ phút • Ho hiệu Phù nề phế quản thấp • RR/ VT > 105 l/p/lít • GCS> 10 Trạng thái ý thức: bệnh nhân Trao đổi khí • Cân dịch âm tỉnh, khơng kích động • PaO2 50–60 mmHg với FiO2 Ổn định huyết động: nhịp tim 50% SaO2 mmHg dùng thuốc vận mạch • pH 150 mmHg với • Nhịp tim > 140 l/ phút FiO2 < 40% PEEP • HATT ≥ 180 mmHg cmH2O) Tiêu chuẩn khách quan - RR < 35 l/ phút Hô hấp - pH> 7,35 • Dấu hiệu suy hơ hấp - Chỉ số thở nhanh nơng (RR/ • Tăng co kéo rõ rệt VT) 105/ phút/ L Thần kinh • Kích động lo lắng Bước 3: Nếu SBT thành cơng, tìm kiếm tiêu chí rút nội khí quản Thật vậy, SBT thành cơng có nghĩa bệnh nhân thở mà khơng cần THS BS HỒ HỒNG KIM (biên dịch) 2022 revueneurologique178(2022)111–120 trợ giúp (tức không cần máy thở) Tuy nhiên, khơng có nghĩa rút nội khí quản ngồi cách an tồn Thật vậy, để rút nội khí quản, cần có điều kiện đủ: ý thức, nuốt ho mức độ thích hợp Bước 4: Khi bệnh nhân rút nội khí quản, xem xét thơng khí dự phịng khơng xâm lấn thơng mũi với dịng cao để ngăn ngừa suy hô hấp cấp sau rút nội khí quản đặt lại nội khí quản bệnh nhân có nguy (> 65 tuổi, bệnh tim mãn tính, hơ hấp mãn tính) Hình - Thời gian trở ngại cai thở máy bệnh nhân tổn thương sọ - não Theo hội nghị đồng thuận năm 2006, cai máy đơn giản định nghĩa rút ống nội khí quản thành cơng sau lần thử, cai máy khó định nghĩa địi hỏi ba lần thử SBT vòng bảy ngày kể từ lần SBT (Bảng 1) Cai máy kéo dài định nghĩa thất bại ba lần thử SBT phải cai máy bảy ngày sau lần SBT [13] Đặc điểm cai máy bệnh nhân chăm sóc thần kinh Những trở ngại tiềm ẩn việc hoàn thành bước cai máy cổ điển khỏi MV bệnh nhân chấn thương não trình bày Hình 3.1 Cai máy tổn thương não Tổn thương não xác định Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) 12 liên quan đến bất thường liên quan đến q trình cấp tính chụp cắt lớp vi tính vùng đầu (tụ máu ngồi màng cứng, xuất huyết nhện, đụng dập não, tụ máu, phù não, vỡ sọ, đột quỵ, áp xe) Chấn thương sọ não nguyên nhân gây suy hô hấp nguyên nhân thường xuyên MV kéo dài [15] Ở bệnh nhân chấn thương sọ não, suy hô hấp suy hệ quan không thần kinh thường gặp Nó có liên quan đến phục hồi thần kinh tử vong dân số [16–18] THS BS HỒ HOÀNG KIM (biên dịch) 2022 revueneurologique178(2022)111–120 Bệnh nhân chấn thương não cần đặt nội khí quản MV để bảo vệ đường thở khỏi bị hít sặc ngăn ngừa tổn thương não thứ phát cách điều chỉnh nồng độ oxy carbon dioxide [19] Áp dụng MV bảo vệ bao gồm Vt thấp kết hợp với rút nội khí quản sớm làm giảm nguy biến chứng phổi [20] MV bảo vệ với Vt thấp (6–8 mL / kg trọng lượng thể dự đốn) có u cầu chun biệt bệnh nhân chấn thương não, mục tiêu tránh tăng CO2 toan hơ hấp, làm tăng áp lực nội sọ với nguy tổn thương não thứ phát tử vong bệnh viện sau Thơng khí bảo vệ nên áp dụng cho bệnh nhân chấn thương sọ não, với theo dõi chặt chẽ thơng khí phút, theo dõi liên tục CO2 cuối thở theo dõi sinh học chặt chẽ khí máu [21] Ở bệnh nhân tổn thương não, việc cai MV mặt lý thuyết tuân theo quy trình bước mơ tả trước Một SBT thành cơng u cầu để rút nội khí quản Tuy nhiên, kiểm sốt nhịp thở bị suy giảm ổ hơ hấp bị thay đổi, 5% đến 20% bệnh nhân chấn thương sọ não vượt qua SBT [22] Thật vậy, so với bệnh nhân không chấn thương sọ não, bất thường kiểu thở liên quan đến thân não nhu cầu bảo vệ đường thở khỏi bị hít vào phổ biến [23–25] Quyết định rút nội khí quản đặc biệt khó khăn bệnh nhân hôn mê [4] Một mặt, thất bại rút nội khí quản có liên quan đến việc tăng thời gian nằm viện tỷ lệ tử vong, tất bệnh nhân [26] Mặt khác bệnh nhân chấn thương sọ não, rút nội khí quản muộn có liên quan đến rút nội khí quản khơng có kế hoạch kết cục xấu [27] Do đó, dự đốn rút nội khí quản thành cơng thách thức lớn, có tới 10% đến 35% bệnh nhân chăm sóc thần kinh cần đặt lại nội khí quản [24,28] Có ý kiến cho nên tránh đặt nội khí quản kéo dài mối quan tâm trạng thái thần kinh bị suy giảm [27] Rất khó phân biệt bệnh nhân rút nội khí quản an tồn với bệnh nhân khơng thể Trong nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu 192 bệnh nhân liên tiếp bị chấn thương não, rút nội khí quản thành cơng dự đốn độ tuổi trẻ hơn, có ho cân dịch âm tính [29,30] Cuối cùng, thơng khí khơng xâm nhập nói chung khơng khuyến cáo cho bệnh nhân chấn thương não [13] hạn chế cố hữu, chẳng hạn chứng khó nuốt thần kinh nghiêm trọng rối loạn ý thức Do đó, thơng khí khơng xâm lấn dự phịng sau rút nội khí quản khơng phải cơng cụ hữu ích nhóm đối tượng 3.2 Đặc điểm cai máy theo tổn thương cấu trúc THS BS HỒ HOÀNG KIM (biên dịch) 2022 revueneurologique178(2022)111–120 Rút nội khí quản thất bại bệnh nhân xuất huyết não khoảng 15% [31] Ở bệnh nhân bị xuất huyết khoang nhện, tỷ lệ thất bại rút nội khí quản trung bình 29%, đồng với quần thể đột quỵ khác [32] Chứng khó nuốt liên quan đến đột quỵ thiếu máu cục cấp tính yếu tố định việc sẵn sàng rút nội khí quản Một nghiên cứu bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục cấp tính giai đoạn cai máy rút nội khí quản cho thấy chứng khó nuốt yếu tố dẫn đến thất bại rút nội khí quản nửa số họ, tỷ lệ đặt lại nội khí quản 21% Sau rút nội khí quản, chứng khó nuốt quan sát thấy 69% dân số ICU nói chung 93% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục cấp tính [33] Trong chấn thương sọ não, yếu tố dự báo thất bại rút nội khí quản bao gồm giới tính nữ, GCS