Bệnh thần kinh ngoại biên đau - Hội nghị thần kinh Pháp – Việt

Bệnh thần kinh ngoại biên đau Hội nghị thần kinh Pháp – Việt 06/12/2018 Thierry Maisonobe Département de Neurophysiologie Et de Neuropathologie Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière thierry.maisonobe@aphp.fr Tần suất quan trọng Đau thần kinh: 7% dân số Đau khu trú +++ Ví dụ : Đau thần kinh Zona Herpès Đau thần kinh tọa Hội chứng Parsonnage Turner Hệ thống thần kinh ngoại biên 80% sợi thần kinh ngoại biên sợi nhỏ CON ĐƯỜNG CẢM GIÁC ĐAU TỪ NGOẠI BIÊN ĐẾN TRUNG ƯƠNG Confidential Bệnh TKNB đau: • 1- Bệnh đa dây thần kinh sợi trục đối xứng chi, phụ thuộc chiều dài • 2- Nghi ngờ bệnh đa dây thần kinh « myelin », viêm miễn dch mn tớnh (CIDP) ã 3- ôBnh hch thn kinhằ bệnh neuron thần kinh cảm giác đơn không ph thuc chiu di ã 4- Bnh thn kinh ô sợi nhỏ », cảm giác đơn • 5- Bệnh nhiều dây thần kinh («viêm nhiều dây») Nguyên nhân chủ yếu Bệnh đa dây thần kinh đối xứng chi Tình Bệnh thần kinh sợi nhỏ ĐTĐ +++ ã ô Bn chõn bng rỏt ằ Thn kinh TV ◦ ◦ ◦ ◦ Hạ HA tư Nhồi máu im lặng Liệt ruột Rối loạn tiết niệu - sinh dục Hóa trị gây ra+++ Technique A : paraffine Tình : Bệnh nhiều dây thần kinh +++ Ziehl Phong nhiều vi khuẩn Viêm mạch hoại tử Phong củ Lymphoma tế bào vỏ PAN B Amyloidosis chuỗi nhẹ THUỐC Lựa chọn GABAPENTINE (NEURONTIN) PREGABALINE (LYRICA) AMITRYPTILINE (LAROXYL) DULOXETINE (CYMBALTA) THUỐC Lựa chọn GABAPENTINE (NEURONTIN) PREGABALINE (LYRICA) AMITRYPTILINE (LAROXYL) DULOXETINE (CYMBALTA) OPIOID TÁC DỤNG YẾU: codéine tramadol CHỐNG ĐỘNG KINH: Rivotril, Trileptal, Lamictal, Epitomax CHỐNG TRẦM CẢM: Anafranil, Effexor MORPHINE: morphine, oxycodone, fentanyl MEXITIL THUỐC Lựa chọn GABAPENTINE (NEURONTIN) PREGABALINE (LYRICA) AMITRYPTILINE (LAROXYL) DULOXETINE (CYMBALTA) OPIOIDES TÁC DỤNG YẾU: Codéine Tramadol CHỐNG ĐỘNG KINH: Rivotril, Trileptal, Lamictal, Epitomax CHỐNG TRẦM CẢM: Anafranil, Effexor MORPHINE: morphine, oxycodone, fentanyl MEXITIL KETAMINE (TTM uống) GABAPENTINE (NEURONTIN) Đau ban ngày (+/- gây buồn ngủ) Khởi đầu 100 mg x Tăng liều 100 mg x ngày Liều tối đa: 1200 mg x thêm cữ thứ khoảng 16h cần thiết Tác dụng phụ: cảm giác chếnh choáng, gây ngủ PREGABALINE (LYRICA) Đau ban ngày ban đêm Khởi đầu 25 mg x Tăng liều 25 mg x ngày Liều tối đa: 450 mg x Có thể chia liều buổi sáng làm Có thể dùng liều buổi chiều mạnh buổi sáng Tác dụng phụ: chóng mặt, gây ngủ, tăng cân AMITRIPTYLINE (LAROXYL) Đau buổi sáng buổi tối Một liều buổi tối trước ngủ Khởi đầu giọt tăng giọt ngày đến liều tối đa dung nạp tốt Liều hiệu thay đổi bệnh nhân Liều tối đa: 150 mg/ lần ngày Tác dụng giảm đau chậm (10-15 ngày) Gây ngủ, khơ miệng, táo bón, tăng cân CCĐ: glaucome góc đóng, adenoma bàng quang DULOXETINE (CYMBALTA) Đau ban ngày ban đêm Khởi đầu viên 30 mg bữa ăn tuần Sau chuyển sang viên 60 mg bữa ăn Hiệu giảm đau chậm (2-3 tuần) Buồn nôn (nhất lúc khởi đầu), gây ngủ, CCĐ: THA kiểm soát suy gan Ngưng từ từ (30 mg/ngày ngưng) CLONAZEPAM (RIVOTRIL) Đau ban ngày (+/- buồn ngủ) BS thần kinh kê toa ban đầu tháng, sau 1x/năm toa thuốc bảo hiểm Thích hợp đau tăng dần > Tăng liều: khởi đầu giọt +/- giọt 30 phút đến 10 giọt Tối đa: 10 giọt lần ngày Gây ngủ, rối loạn trí nhớ Chú ý tượng dung nạp Ngưng thuốc RẤT chậm OPIOIDES TÁC DỤNG YẾU (codéine tramadol) Liều dùng dạng tác dụng nhanh Codéine: 30 mg N1, 45 mg N2, 60 mg N3 Tramadol: 37,5 mg N1, 50 mg N2, 75 mg N3, 100 mg N4 Ngưng thuốc buồn nơn, tác dụng gây ngủ, chóng mặt Nếu có thể, dùng dạng phóng thích kéo dài : Dicodin, Tramadol LP Tác dụng phụ cần đề phịng: táo bón CCĐ: động kinh khơng kiểm sốt tốt MORPHINES Trấn an nguy gây nghiện Liều dùng loại tác dụng nhanh Actiskenan: 10 mg N1, 20 mg N2, 30 mg N3, 40 mg N4 Oxynorm: mg N1, 10 mg N2, 15 mg N3, 20 mg N4 Ngưng thuốc dung nạp Nếu hiệu quả, dùng dạng phóng thích kéo dài : Skenan, Oxycontin Tác dụng phụ cần đề phịng: táo bón Chú ý nguy ứ đọng nước tiểu ĐAU TKNB GIỚI GIỚI HẠN ĐAU TK LAN TỎA ĐAU TK TRUNG ƯƠNG VERSATIS NEURONTIN LYRICA LAROXYL CYMBALTA TENS QUTENZA RIVOTRIL, TRILEPTAL, LAMICTAL ANAFRANIL OPIOIDES TÁC DỤNG YẾU MORPHINIQUES THUỐC CĐK EFFEXOR MEXITIL KETAMINE KÍCH THÍCH THẦN KINH DẠNG CẤY NÃO TỦY SỐNG KÍCH THÍCH THẦN KINH Ở TỦY SỐNG đau thần kinh ngoại biên rễ (đau thần kinh tọa mổ nhiều lần), thân, bệnh đa dây bó cột sau không bị ảnh hưởng (PES) chế: gác cổng? giá trị tiên đốn dương kích thích thần kinh qua da (TENS) thời gian so với điều trị thuốc? KÍCH THÍCH THẦN KINH VỎ NÃO VẬN ĐỘNG đau thần kinh ngoại biên ngoại biên bên giá trị tiên đốn dương kích thích từ trường xun sọ chế: kiểm soát đường hướng xuống phụ thuộc opiọdes nội sinh CÁC SAI LẦM CHÍNH SAI LẦM KĨ THUẬT -ĐÁNH GIÁ KHƠNG CHÍNH XÁC ẢNH HƯỞNG -LIỀU KHÔNG ĐỦ HOẶC TÁC DỤNG YẾU -QUÁ NHIỀU THỜI GIAN TRƯỚC KHI ĐÁNH GIÁ LẠI -TRÁNH SỬ DỤNG OPIOIDES SAI LẦM DO CON NGƯỜI -ĐÁNH GIÁ THẤP CƠN ĐAU (SAI SỐ) -THIẾU GIẢI THÍCH - HẬU QUẢ CỦA ĐAU /TRẦM CẢM ĐẢO NGƯỢC -TỪ CHỐI ĐIỀU TRỊ ĐAU