2 viêm phổi bệnh viện

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN: NHẬN DIỆN & DỰ PHÒNG Tổ phân môn Nội hô hấp Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Nội dung 01 CHẨN ĐOÁN 02 TÁC NHÂN VI SINH 03 KHÁNG SINH KINH NGHIỆM 04 DỰ PHỊNG NHẬN DIỆN VÀ CHẨN ĐỐN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VPBV Hospital-acquired pneumonia (HAP) VP ≥ 48 h Sau nhập viện VPTM Ventilator-associated pneumonia (VAP) VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ VPCSYT Healthcare-associated pneumonia (HCAP) (1) Nhập viện sở chăm sóc > 48 vòng 90 ngày trước (2) Cư trú nhà điều dưỡng hay sở chăm sóc lâu dài (3) Mới điều trị KS, hóa trị hay chăm sóc vết thương vòng 30 ngày qua (4) Mới lọc máu ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416 CHẨN ĐOÁN - Xquang ngực: hình ảnh thâm nhiễm tiến triển - Kèm theo tiêu chuẩn sau: + Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp: Lâm sàng: sốt, đau ngực, khạc đàm đục, khó thở, ran nổ hay hội chứng đông đặc, giảm tri giác hay tụt huyết áp đột ngột khơng giải thích Cận lâm sàng: giảm oxy máu đột ngột, BC tăng giảm, CRP tang + Chẩn đoán vi trùng học: (+) Thang điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score, Pugin cs) Điểm (≧ 6) Tiêu chuẩn Nhiệt độ (oC) Bạch cầu máu/mm3 >36o1 - ≤38o ≥4.000 - ≤11.000 ≥38o - ≤38o 11.000 Dịch tiết phế quản Không Có khơng phải mủ PaO2/Fi O2 > 240 ARDS Xquang ngực Khơng thâm nhiễm Có thâm nhiễm mờ lan tỏa Âm dương tính thấp Dương tính; +1 điểm kết cấy loại với nhuộm Gram Cấy (định lượng bệnh phẩm dịch tiết đường thở) ≤36o - ≥39o 11.000 Đàm mủ < 240 không ARDS Thâm nhiễm khu trú Chẩn đốn XQ Hình Thâm nhiễm đáy phổi trái (A) Hình phóng to để thấy dấu hiệu “phế quản hơi” (air-bronchogram sign) (B) XQ ngực bình thường đơng đặc phổi Viêm phổi thuỳ LLL RUL NGUYÊN NHÂN KHÔNG NHIỄM KHUẨN CỦA SỐT VÀ THÂM NHIỄM PHỔI • Hít hóa chất khơng nhiễm khuẩn (Aspiration pneumonitis) • Xẹp phổi • Thuyên tắc phổi • Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp(ARDS) • Xuất huyết phổi • Dập phổi • Khối u dạng thâm nhiễm • Viêm phổi tia xạ • Phản ứng thuốc • Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) BIỆN PHÁP CHUNG • Giáo dục giám sát • Giáo dục giám sát NVYT: quy trình kỹ thuật (thở oxy, khí dung, hút đàm, vệ sinh miệng, đặt NKQ, sử dụng lại dụng cụ hô hấp…) • Giám sát VPBV BN có nguy cao (thở máy, hậu phẫu…) • Ngăn ngừa lây truyền: • Từ trang thiết bị, dụng cụ: khử khuẩn, diệt khuẩn dụng cụ hơ hấp • Từ NVYT: rửa tay, mang gant, áo chồng… BIỆN PHÁP CHUNG • Thay đổi YTNC nhiễm trùng • Ức chế khuẩn lạc miệng, họng, khí quản, dày KS khí dung, thoa… • Sử dụng sucralfate ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa thay thuốc kháng acid ức chế H2 sucralfate khơng làm thay đổi pH dày BIỆN PHÁP CHUNG • Phịng ngừa VP hít • Đối tượng: Hơn mê; khó nuốt bệnh lý hệ thần kinh thực quản; đặt nội khí quản mở khí quản; Đặt ống thông mũi dày; Nuôi ăn qua đường tiêu hóa • Đặt BN nằm nghiêng, đầu cao 30 – 45 độ khơng CCĐ • Vệ sinh miệng dung dịch sát khuẩn (Chlorhexidine – 2% với bàn chải/2 lần/ngày; dùng gạc/2 - giờ/ngày) • Ống hút đàm vô khuẩn lần hút hệ thống hút đàm kín • Nước vơ khuẩn để làm chất tiết ống hút Không bơm dịch làm lỗng đàm • Thay dây nối từ ống hút đến máy hút, bình hút hang ngày BN • Thường xun kiểm tra ống ni ăn tình trạng ứ đọng dịch dày để điều chỉnh thể tích tốc độ ni ăn Phịng ngừa viêm phổi hít Khuyến cáo bối cảnh lâm sàng thích hợp Điều trị KS 24 bệnh nhân hôn mê sau đặt NKQ cấp cứu Không nuôi ăn khơng để dịch dày trước PT chương trình có gây mê tồn thân Nên xem xét bối cảnh lâm sàng thích hợp Đánh giá khả nuốt sau đột quỵ sau rút ống NKQ Ưu tiên thuốc ức chế men chuyển angiotensin để kiểm soát HA sau đột quỵ Chăm sóc miệng Cho ăn tư nửa ngồi BN đột quỵ Chưa khuyến cáo, cần them liệu Tập nuốt cho BN nuốt khó sau đột quỵ Thuốc uống Chlorhexidine bệnh nhân có nguy hít phải N ENGL J MED 2019;380;7 BIỆN PHÁP CHUNG • Biện pháp khác: • Chủng ngừa • Khơng dùng KS tồn thân phịng ngừa VPBV • Khi nghi ngờ có dịch VPBV cần điều tra, điều trị, cách ly kịp thời • Hạn chế sử dụng thuốc an thần CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CĨ THƠNG KHÍ HỖ TRỢ PHỊNG NGỪA VPBV Chỉ định đặt NKQ đúng, rút sớm, ưu tiên thở máy không xâm nhập Tiệt khuẩn dung cụ hơ hấp Thủ thuật kỹ thuật chăm sóc đảm bảo vô khuẩn Vật lý trị liệu hô hấp Giám sát xử lý kịp thời VPBV CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH CĨ ỐNG NỘI KHÍ QUẢN Hút chất tiết vùng miệng, hầu họng trước đặt rút ống NKQ (hút trước xả bóng chèn có) Ngừng cho ăn qua sonde, sau rút ống NKQ, canun mở KQ, ống thơng dày, ống thông hổng tràng Nếu phải để NKQ dài ngày, nên dung ống NKQ có thêm dây hút bóng chèn Cố định tốt ống NKQ sau đặt CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH MỞ KHÍ QUẢN Mở khí quản điều kiện vơ khuẩn Thay canun MKQ: KT vô khuẩn, cannun phải khử khuẩn tái sử dung Thay băng cố định canun tốt Che canun MKQ gạc vô khuẩn dụng cụ chuyên dụng CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY Đổ nước đọng, tránh làm nước chảy ngược từ dây thở vào ống NKQ Dây thở để vị trí thấp phần ống NKQ Sử dụng nước vô khuẩn cho vào làm ẩm máy thở Sử dung trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay làm ẩm nhiệt Sử dung lọc vô khuẩn dây thở máy thở Thay dây thở làm ẩm thấy bẩn dây khơng cịn hoạt động tốt CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT Hướng dẫn NB tập ho, thở sâu trước PT, đặc biệt người có nguy VP cao Khuyến khích NB ho thường xuyên, thở sâu, thay đổi tư trừ có CCĐ Kết hợp VLTL cho NB tránh ứ đọng dịch Kiểm soát đau sau PT tốt Vai trị pH dịch dày • pH dịch dày H-2 blockers antacids HAP • Chảy máu đại thể đường tiêu hóa(P > 0.2) Sucralfate > ranitidine > antacid = 10% > 6% > 4% • Viêm phổi khởi phát sớm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (P > 0.2) • Viêm phổi khởi phát muộn (P = 0.022) Sucralfate >antacid >ranitidine = 5% >16% > 21% • Tử suất : khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Viêm phổi hít • Là phần VPCĐ VPBV • Tuỳ thuộc: lượng hít (micro/macroaspiration), hố chất có hay khơng kèm vi khuẩn, độc lực VK, tính tái diễn, địa điểm xảy • Phân biệt viêm phổi hít/ VP hố chất/ máu – dị vật Hội chứng Meldenson ... Fungus) Điều trị KS khơng thích hợp SAI CHẨN ĐỐN Xẹp phổi Thun tắc phổi ARDS Xuất huyết phổi Bệnh lý Ung thư BIẾN CHỨNG Áp xe phổi, mủ màng phổi Viêm đại tràng Clostridium Difficile Nhiễm trùng tiềm...