Bài viết Cắm trụ implant răng tức thì trên vạt xương mác tự do trong phẫu thuật tạo hình tổn khuyết xương hàm dưới: Nhân 4 ca lâm sàng đầu tiên ở Việt Nam tiến hành nghiên cứu cắm trụ Implant trên vạt xương mác tức thì ngay trong mổ vi phẫu chuyển vạt xương mác tự do để tái tạo các tổn khuyết xương hàm dưới ở 4 trường hợp đầu tiên ở Việt Nam nhằm đánh giá kết quả bước đầu sau mổ, các ưu nhược điểm của phương pháp và nhìn lại y văn.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TỒN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 CẮM TRỤ IMPLANT RĂNG TỨC THÌ TRÊN VẠT XƯƠNG MÁC TỰ DO TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TỔN KHUYẾT XƯƠNG HÀM DƯỚI: NHÂN CA LÂM SÀNG ĐẦU TIÊN Ở VIỆT NAM Đào Văn Giang1, Tô Tuấn Linh1, Nguyễn Thị Thanh1, Trần Thị Thanh Huyền1, Nguyễn Thị Hương Giang1, Thịnh Thái1, Nguyễn Hồng Hà1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cắm trụ Implant tức vạt xương mác tự phẫu thuật vi phẫu tạo hình tổn khuyết xương hàm kĩ thuật mới, giúp hỗ trợ lắp hàm giả cho bệnh nhân sau mổ, nâng cao chất lượng sống người bệnh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, báo ca lâm sàng bệnh nhân cắm trụ Implant tức mổ chuyển VXM tự tạo hình tổn khuyết XHD từ tháng 03/2021 – 07/2022 khoa phẫu thuật hàm mặt, tạo hình, thẩm mỹ, bệnh viện Việt Đức Kết quả: vạt xương mác vạt đùi trước vi phẫu sống hoàn toàn, 11 trụ implant cắm vạt xương mác liền xương sau mổ, tất ứng dụng kĩ thuật 3D lập kết hoạch trước mổ Kết luận: Cắm trụ Implant tức vạt xương mác tự phẫu thuật vi phẫu phương pháp an toàn, hiệu để hỗ trợ phục hồi giả sau mổ Ứng dụng kĩ thuật 3D trước mổ giúp thực xác trình tạo hình cắm implant, giảm thời gian mổ chi phí điều trị 43 Bệnh viện Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Đào Văn Giang Email: dr.dzang@gamil.com Ngày nhận bài: 19/7/2022 Ngày phản biện khoa học: 03/08/2022 Ngày duyệt bài: 21/08/2022 314 SUMMARY IMMEDIATE PLACEMENT OF ENDOSSEOUS IMPLANTS IN FREE FIBULA FLAP FOR RECONSTRUCTION OF MANDIBULAR DEFECTS: CASES REPORT Immediate placement of endosseous implants in free fibula flap for reconstruction of mandibular defect was a new technique, supported dental rehabilitaiton, help improve the patient’s quality of life Methor: Cross – sectional descriptive study, patients were immediate placed of endosseous implant in free fibula flap for reconstruction of mandibular defects, from 3/2021 – 7/2022, at Facial , plastic & Aesthetic surgery Department, Vietduc University hospital Result: free fibula flaps and free anterolateral thigh flap were all survival, 11 Implants were survival All case had virtual surgical planning is performed Conclusion: Immediate placement of endosseous implants in free fibula flap for reconstruction of mandibular defect was a safe and effectiv method to support dental rehabilitation Virtual surgical planning allowed for accurate execution of both the bony reconstruction of mandibular defects and accurate placement of endosseous implants for dental rehabilitation, reduced the time and cost of treatment TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 I ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn khuyết (TK) lớn xương hàm (XHD) gặp sau chấn thương, cắt u loét xạ trị gây biến dạng nghiêm trọng khuôn mặt, ảnh hưởng lớn đến chức ăn, nhai người bệnh Tạo hình khuyết lớn XHD vạt xương mác (VXM) tự có nối mạch vi phẫu Hidalgo báo cáo lần năm 1987 đến phương pháp tạo hình XHD phổ biến vạt có sức sống tốt, giải phẫu cuống mạch định, xương đặc, khối lượng lớn [1] Cùng với việc phục hồi lại VXM tạo hình yêu cầu quan trọng giúp nâng cao chất lượng sống bệnh nhân (BN) sau mổ Tuy nhiên việc phục hồi giả trường hợp thách thức lớn thiếu hụt xương phần mềm xung quanh, cắm trụ Implant VXM lựa chọn tối ưu, với kích thước chất lượng vỏ xương mác phù hợp với việc cắm Implant, tạo khung vững cho việc lắp giả, giúp BN phục hồi tốt mặt thẩm mỹ chức ăn nhai Cắm trụ Implant VXM tức phẫu thuật Urken (1989) báo cáo lần đầu tiên, từ đến phương pháp ngày phổ biến giới, giúp người bệnh tránh phải phẫu thuật cắm Implant phẫu thuật viên (PTV) thực dễ dàng thao tác cắm Implant vào vạt [2] [3] Trong báo này, tiến hành nghiên cứu cắm trụ Implant VXM tức mổ vi phẫu chuyển VXM tự để tái tạo tổn khuyết XHD trường hợp Việt Nam nhằm đánh giá kết bước đầu sau mổ, ưu nhược điểm phương pháp nhìn lại y văn II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang, ca lâm sàng BN phẫu thuật cắm trụ Implant tức mổ chuyển VXM tự tạo hình tổn khuyết XHD từ tháng 03/2021 – 07/2022 khoa phẫu thuật hàm mặt, tạo hình, thẩm mỹ, bệnh viện Việt Đức Phương pháp phẫu thuật: Chuẩn bị mổ: Chụp CT scaner 64 dãy hàm mặt, đồng thời sử dụng kĩ thuật in 3D mơ hình XHD tổn thương để xác định vị trí cắt xương kích thước tổn khuyết xương, phần mềm sau cắt tổn thương Siêu âm Doppler xác định nhánh xuyên da động mạch mác Vẽ thiết kế vạt xương mác vạt da dựa nhánh xuyên kích thước tổn khuyết mơ hình 3D Kíp cắt tổn thương: Cắt bỏ toàn tổn thương XHD phần mềm xung quanh đến tổ chức lành Bộc lộ mạch nhận thường động mạch (ĐM), tĩnh mạch (TM) mặt, giáp trạng trên… TM cảnh ngồi kính lúp Kíp bóc vạt: Rạch da theo thiết kế, bóc tách vạt xương mác theo đường trước, cắt đoạn xương mác phẫu tích cuống mạch đến nguyên ủy Dựa theo mơ hình 3D kích thước tổn khuyết XHD thực tế sau cắt tổn thương tiến hành cắt rời đoạn vạt xương mác, thiết kế vạt dựa theo hình ảnh đối chiếu bên lành đối diện Dựa số đo đạc mơ hình 3D bên lành để lựa chọn vị trí số lượng trụ Implant cắm vạt xương mác Cắt cuống mạch, chuyển vạt xương mác tự tạo hình tổn khuyết XHD tư khớp cắn đúng, nối mạch vạt vào mạch nhận kĩ thuật vi phẫu Tạo hình đóng kín tổn khuyết phần mềm niêm mạc phía ngồi với vạt da nhánh xuyên vạt xương mác Trong trường hợp tổn khuyết 315 HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TỒN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 ổ miệng rộng tiến hành lấy thêm vạt đùi trước tự chân bên đối diện sử dụng đồng thời vạt vi phẫu lúc để tạo hình tổn khuyết III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Ca lâm sàng 1: BN nữ 43 tuổi, chẩn đoán: U men lớn XHD, khối u xâm lấn từ sát góc hàm trái đến chân 4, sát lỗ thần kinh cằm phải BN phẫu thuật cắt bỏ toàn khối u men đoạn XHD từ góc hàm trái đến 4-5 phải, bảo tồn thần kinh cằm phải BN tạo hình VXM cẳng chân phải với vạt da Mornitor kích thước 3x5 cm Dựa mơ hình in 3D XHD, VXM chia đoạn, tạo hình cằm ngành ngang xương hàm bên trái, mặt vạt xương cắm trụ Implant Mạch vạt nối vi phẫu vào động mạch tĩnh mạch mặt tĩnh mạch cảnh bên phải Nilon 10.0 Sau mổ vạt sống tốt, bệnh nhân viện sau tuần Sau tháng, kiểm tra liền xương tốt vạt xương mác xương hàm dưới, trụ Implant liền xương vững vạt xương mác, niêm mạc lợi bao bọc xung quanh, BN phục hồi hàm giả trụ Implant Sau phục hồi răng, bệnh nhân ăn nhai bình thường, hàm mặt cân đối, khớp cắn Ca lâm sàng 2: BN nữ 20 tuổi, chẩn đoán: U men lớn XHD bên phải, khối u xâm lấn rộng toàn ngành lên XHD bên phải 316 đến hõm Sigma, qua góc hàm phần ngành ngang XHD phải đến chân số BN phẫu thuật cắt bỏ toàn khối u men đoạn XHD từ cổ lồi cầu đến 4-5 phải BN tạo hình VXM tự cẳng chân phải với vạt da Monitor kích thước x4 cm Dựa mơ hình in 3D, VXM chia đoạn tạo hình ngành lên, góc hàm ngành ngang XHD phải, mặt ngành ngang vạt cắm trụ Implant Vạt nối vi phẫu vào ĐM, TM mặt bên phải TM cảnh phải, sau mổ vạt sống tốt, trụ Implant liền vững vạt, BN phục hồi hàm giả sau mổ tháng, sau phục hồi giả BN mặt cân đối, ăn nhai bình thường quay lại trường đại học tiếp tục học Ca lâm sàng 3: BN nam 61 tuổi, tiền sử: mổ ung thư sàn miệng cách năm, xạ trị 33 mũi, sau xuất viêm, loét hoại tử vùng góc hàm ngành ngang XHD bên phải, mổ tạo hình chuyển vạt ngực lớn phải cách năm Hiện loét, hoại tử toàn XHD xạ trị từ ngành lên sát hõm Sigma bên phải đến góc hàm trái, cứng khớp thái dương hàm hai bên BN há miệng, tổ chức phần mềm xung quanh xơ hóa viêm dị, chảy dịch thơng ổ miệng bên BN phẫu thuật cắt toàn phần TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 xương hàm hoại tử xạ trị đến phần xương lành chảy máu cổ lồi cầu phải đến ngành lên XHD bên trái, đồng thời phần mô mềm niêm mạc miệng bên da bên viêm xơ cắt bỏ rộng rãi đến phần tổ chức lành BN tạo hình đồng thời hai vạt vi phẫu VXM từ cẳng chân phải vạt đùi trước (VĐTN) từ đùi bên trái, khuyết XHD tạo hình đoạn VXM theo mơ hình in 3D: ngành ngang bên trái, cằm ngành lên, ngành ngang bên phải, mặt vạt xương cắm trụ implant Tổn khuyết niêm mạc miệng che phủ vạt da nhánh xuyên động mạch mác với kích thước 10x 22 cm, cịn khuyết da bên ngồi che phủ VĐTN có kích thước 27 x 12 cm Vạt ĐTN nối vi phẫu vào ĐM TM thái dương nông bên phải, VXM nối vào động mạch giáp trạng tĩnh mạch cảnh bên trái Sau mổ hai vạt vi phẫu sống hồn tồn, có phần vết mổ vạt ĐTN chậm liền đầu sau chăm sóc vết mổ liền hoàn toàn, trụ implant liền xương vững xương mác IV BÀN LUẬN Vạt xương mác tự tạo hình XHD Hidalgo (1987) báo cáo lần 12 BN, từ đến có nhiều nghiên cứu Ca lâm sàng 4: BN nam 58 tuổi, tiền sử ung thư vòm điều trị xạ trị cách năm, xuất viêm dò, loét hoại tử góc hàm xương hàm bên trái, thơng với ổ miệng bên ngoài, hạn chế há miệng BN cắt bỏ toàn phần xương hàm hoại tử xạ trị từ cổ lồi cầu XHD qua góc hàm đến 1-2 bên trái, phần mềm niêm mạc tổ chức da viêm lt phía ngồi cắt bỏ rộng rãi đến phần lành Khuyết xương hàm tạo hình VXM chia đoạn dựa mơ hình in 3S, mặt đoạn ngang vạt xương cắm trụ Implant Niêm mạc miệng đóng trực tiếp cịn tổn khuyết da phía ngồi tạo hình che phủ vạt da nhánh xuyên động mạch mác có kích thước 15 x6cm Sau mổ vạt vi phẫu sống hồn tồn, vết mổ liền thương đầu, trụ Implant liền xương vững vạt xương khác ứng dụng VXM tạo hình tổn khuyết khác xương hàm với tỉ lệ thành công cao VXM với ưu điểm xương dài vỏ xương dày, cung cấp đủ 317 HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TỒN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 xương tạo hình tổn khuyết XHD, vạt lấy dài đến 25 cm với cuống mạch to định Đồng thời thực cắt xương nhiều vị trí khác mà không ảnh hưởng đến sức sống vạt nên dễ dàng tạo đường cong bờ hàm khuôn mặt cho kết tuyệt vời mặt thẩm mỹ Vạt lấy kèm thêm vạt da, cho tạo hình che phủ khuyết phần mềm kèm theo, VXM chất liệu lựa chọn tối ưu tạo hình khuyết lớn XHD [1] Phục hồi lại trường hợp BN khuyết XHD tạo hình VXM vấn đề quan trọng việc nâng cao chất lượng sống người bệnh sau mổ Datarkar (2020) cho cắm trụ Implant VXM hỗ trợ lắp đặt giả giúp tác động tích cực đến hình dáng chức ổ miệng, khắc phục nhược điểm việc sử dụng hàm tháo lắp đơn VXM phù hợp việc cắm trụ Implant đặc điểm vỏ xương xương dày, đường kính lớn cấp máu tốt [2] Nghiên cứu Ferrari (2013) cho thấy khả liền xương vững trụ implant vạt xương mác có tỉ lệ cao [4] Trong nghiên cứu sử dụng tất 11 trụ Implant, tất liền xương vững VXM Còn nghiên cứu Attia (2018) 134 trụ Implant VXM 34 BN thấy tỉ lệ liền xương vững trụ theo dõi xa từ – 11 năm 91,05%, nghiên cứu Datarkar (2020) 26 trụ Implant VXM 10 BN thấy tỉ lệ thành công 97,1% [2], [5] Khác với quan điểm nên cắm trụ Implant VXM sau mổ tháng, Urken (1989) lần 318 báo cáo trường hợp cắm Implant tức VXM sau mổ [3] Datarkar (2020) cho cắm trụ Implant VXM mổ vạt vi phẫu có ưu điểm giúp BN tránh phải mổ 2, giúp PTV dễ dàng động tác phẫu thuật để chỉnh vị trí, hướng Implant xương, tương quan răng, đồng thời rút ngắn thời gian để phục hình giả cho BN, nhiên nhược điểm phương pháp gây tổn thương mạch vạt kéo dài thời gian mổ vi phẫu [2] Cabbar (2018) cho cắm trụ Implants tức mổ vi phẫu giúp ngắn trình điều trị cho BN mà tỉ lệ thành công vạt không bị ảnh hưởng, việc cắm trụ Implant sau 6- 12 tháng gặp nhiều khó khăn vạt liền xương hàm với xương phần mềm xung quanh xơ hóa co kéo [6] Trong nghiên cứu chúng tơi tất vạt sống hồn tồn, kích thước chiều xương mác lớn nên việc cắm trụ Implant thao tác cẩn thận, kĩ thuật hồn tồn khơng gây nguy hiểm tổn thương trục mạch vạt Đặc biệt nghiên cứu có BN ngồi sử dụng VXM vi phẫu chúng tơi cịn phối hợp vạt ĐTN vi phẫu để tạo hình lại XHD với trụ implant cắm tức che phủ tổn khuyết phần mềm rộng ổ miệng, hai vạt vi phẫu sống hoàn toàn, trụ Implant liền xương vững Ứng dụng cơng nghệ chụp CT scaner dựng hình 3D mơ hình in 3D tất trường hợp nghiên cứu giúp xây dựng kế hoạch dự kiến cắt xương hàm, thiết kế VXM tạo hình kết hoạch cắm trụ Implant trước mổ Theo Patel TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 (2019), ứng dụng kĩ thuật 3D lập kế hoạch trước mổ cho phép thực xác q trình tạo hình tổn khuyết xương hàm, xác định xác vị trí cấy ghép Implant để phục hồi [7] Nghiên cứu Ong (2021) kết luận cắm Implant tức mổ giảm tác động tâm lý tiêu cực BN cải thiện chất lượng sống người bệnh, giảm thời gian chi phí phẫu thuật, tối đa hóa kết điều trị cho người bệnh [3] V KẾT LUẬN Cắm trụ Implant tức VXM tự mổ phương pháp phẫu thuật an toàn, hiệu để hỗ trợ phục hồi sau mổ, nâng cao chất lượng sống người bệnh Ứng dụng kĩ thuật 3D lập kế hoạch trước mổ cho phép thực xác q trình tạo hình tổn khuyết xương hàm cấy ghép trụ implant, giảm thời gian chi phí điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Hidalgo D.A Pusic A.L (2002) Free-flap mandibular reconstruction: a 10-year followup study Plast Reconstr Surg, 110(2), 438– 449; discussion 450-451 Datarkar A.N., Daware S., Kothe S cộng (2020) Simultaneous Placement of Endosseous Implants in Free Fibula Flap for Reconstruction of Mandibular Resection Defects J Craniofac Surg, 31(5), e483–e485 Ong A., Williams F., Tokarz E cộng (2021) Jaw in a Day: Immediate Dental Rehabilitation during Fibula Reconstruction of the Mandible Facial Plast Surg FPS, 37(6), 722–727 Ferrari S., Copelli C., Bianchi B cộng (2013) Rehabilitation with endosseous implants in fibula free-flap mandibular reconstruction: A case series of up to 10 years J Cranio-Maxillofac Surg, 41(2), 172– 178 Attia S., Wiltfang J., Streckbein P cộng (2019) Functional and aesthetic treatment outcomes after immediate jaw reconstruction using a fibula flap and dental implants J Cranio-Maxillo-fac Surg Off Publ Eur Assoc Cranio-Maxillo-fac Surg, 47(5), 786791 Cabbar F., Durmus F.N., Saỗak B cộng (2018) Implant Stability Outcomes After Immediate and Delayed Revascularized Free Fibula Flaps: A Preliminary Comparative Study Int J Oral Maxillofac Implants, 33(6), 1368–1373 Patel A., Harrison P., Cheng A cộng (2019) Fibular Reconstruction of the Maxilla and Mandible with Immediate ImplantSupported Prosthetic Rehabilitation: Jaw in a Day Oral Maxillofac Surg Clin N Am, 31(3), 369–386 319 ... lượng trụ Implant cắm vạt xương mác Cắt cuống mạch, chuyển vạt xương mác tự tạo hình tổn khuyết XHD tư khớp cắn đúng, nối mạch vạt vào mạch nhận kĩ thuật vi phẫu Tạo hình đóng kín tổn khuyết. .. sàng BN phẫu thuật cắm trụ Implant tức mổ chuyển VXM tự tạo hình tổn khuyết XHD từ tháng 03/2021 – 07/2022 khoa phẫu thuật hàm mặt, tạo hình, thẩm mỹ, bệnh viện Việt Đức Phương pháp phẫu thuật: ... phải phẫu thuật cắm Implant phẫu thuật viên (PTV) thực dễ dàng thao tác cắm Implant vào vạt [2] [3] Trong báo này, tiến hành nghiên cứu cắm trụ Implant VXM tức mổ vi phẫu chuyển VXM tự để tái tạo