NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Scientific research ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ: KẾT QUẢ NĂM Preoperative staging of rectal cancer by pelvic mr imaging: results after years Võ Tấn Đức*, Nguyễn Thị Thanh Thiên*, Phạm Công Khánh* summary Introduction: Colorectal cancer is the most common cancer of the gastrointestinal tract Rectal cancer is the second most common cancer in Vietnam Preoperative staging of rectal cancer has an important role to select the most appropriate treatment Purpose: To access the role of pelvic MR imaging in preoperative staging of rectal carcinoma Materials and methods: Preoperative pelvic MRI of 110 patients with rectal cancer was performed in University Medical Center at HCMC for years Staging was made by evaluating images obtained and compared with postoperative histopathologic staging Results: The accuracy of pelvic MR imaging for defining the T stage of rectal cancer was 89% The accuracy rate to detecting lymph node metastases was 92.5% Conclusions: Pelvic MR imaging is a promising technique for accurate preoperative staging of rectal cancer Keywords: Rectal cancer, MR Imaging, colorectal carcinoma *Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 06 - 02 / 2012 115 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng bệnh thường gặp loại ung thư đường tiêu hóa Ung thư trực tràng nguyên nhân thứ hai gây tử vong liên quan đến ung thư Hoa Kỳ Tại Việt Nam, ung thư trực tràng đứng hàng thứ hai sau ung thư dày Phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu mang tính định, xạ trị góp phần giảm giai đoạn (down - staging) trước mổ hạn chế tái phát sau mổ để tăng thêm thời gian sống sau mổ, hóa trị mang tính bổ túc sau mổ Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ đóng vai trị chủ yếu định phương pháp điều trị trước mổ nhằm hạn chế phẫu thuật không cần thiết tăng tỉ lệ thành công phẫu thuật Hiện nay, số phương tiện chẩn đoán hình ảnh sử dụng để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ chụp cộng hưởng từ với cuộn thu thể cuộn thu nội lịng trực tràng, chụp cắt lớp điện tốn, siêu âm nội soi lòng trực tràng với đầu dò cứng mềm chụp cắt lớp phát xạ positron Mỗi phương thức có ưu nhược điểm định Theo nghiên cứu gần đây, chụp cắt lớp phát xạ positron có vai trị hạn chế đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng Siêu âm nội soi lòng trực tràng xem tiêu chuẩn vàng với độ xác đánh giá u 75 - 95%, đánh giá hạch 62 - 83% Tuy nhiên, phương thức gặp hạn chế u trực tràng to Chụp cắt lớp điện toán phương tiện tốt để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng ung thư trực tràng giai đoạn muộn với độ xác 53 - 94% đánh giá u 54 - 73% đánh giá hạch Bệnh nhân bị nhiễm tia xạ áp dụng phương tiện Chụp cộng hưởng từ với cuộn thu ngồi thể có độ xác đánh giá giai đoạn u nguyên phát hạch 59- 95% 39 - 95% Khi sử dụng cuộn thu nội lịng trực tràng độ xác đánh giá góp phần định kế hoạch điều trị trước mổ nhằm làm tăng tỉ lệ phẫu thuật triệt để, tăng tỉ lệ bảo tồn thắt tăng tỉ lệ sống thêm tiên lượng khả tái phát chỗ [1],[2],[6],[7],[8] Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất trường hợp ung thư trực tràng chẩn đoán qua thăm khám nội soi đại trực tràng chụp cộng hưởng từ để đánh giá giai đoạn trước mổ Chúng tơi khơng đưa vào nghiên cứu trường hợp có kết giải phẫu bệnh sau mổ ung thư biểu mô tuyến trực tràng Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả Kĩ thuật chụp cộng hưởng từ Chúng sử dụng máy cộng hưởng từ Magnetom Avanto 1,5 Tesla hãng Siemens với cuộn thu liên hợp cho vùng chậu Sau định vị, thực lát cắt mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang nằm ngang qua vùng trực tràng, lấy trục trực tràng làm chuẩn Thực chuỗi xung T2 weighted turbo spin echo, TR 3000 - 4000ms, TE 120 - 130ms, FOV 25 - 28 x 25 - 28cm, matrix 384 x 269 - 307, độ dày lát cắt # - 5mm, khoảng cách lát cắt - 1,5mm Phân tích hình ảnh Tổn thương u trực tràng phân loại theo hệ thống TNM 2002 Độ xâm lấn u trực tràng xác định mức độ phá vỡ lớp thành trực u 85%, độ nhạy độ đặc hiệu phát hạch di tràng Hạch di quanh trực tràng, dọc theo động 90,9% 55,5% Cộng hưởng từ, đặc biệt với mạch chậu trong, chậu ngoài, chậu chung dọc theo hệ thống từ trường đủ mạnh cuộn thu đa dãy liên chéo bụng đánh giá T1w có dạng hình hợp tạo hình ảnh rõ nét lớp trịn hình bầu dục ghi nhận có đường kính thành trực tràng, mơ mỡ quanh trực tràng 5mm theo trục ngắn, cấu trúc không đồng nhất, bờ mạc treo trực tràng Đây yếu tố thiết yếu không 116 ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 06 - 02 / 2012 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng theo TNM T1 U giới hạn lớp niêm mạc niêm T2 U xâm lấn lớp T3 U xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng T4 U xâm lấn quan lân cận N N0 Giải phẫu bệnh Khơng có hạch di N1 Dưới hạch vùng di N2 Từ hạch vùng trở lên bị di N3 Di hạch xa M M0 Không di xa M1 Di xa Kết chụp cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ so sánh với liệu mổ hình ảnh giải phẫu bệnh sau mổ Xử lí số liệu Dữ liệu thu thập xử lí phần mềm SPSS 17.0 III KẾT QUẢ Từ 05 - - 2008 đến 31 - 12 - 2011 có 110 bệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM chụp cộng hưởng từ để đánh giá giai đoạn trước mổ Tuổi trung bình 57,6 ± 15,5, nhỏ 20 tuổi, lớn 85 tuổi T2 T3 T4 Tổng T2 14 19 T3 49 56 T4 - - 35 35 Tổng 15 53 42 110 Cộng hưởng từ T Bảng So sánh ung thư trực tràng kết cộng hưởng từ hình ảnh giải phẫu bệnh lý sau mổ Kết từ bảng cho thấy có 98 trường hợp tương đồng đánh giá ung thư trực tràng cộng hưởng từ chiếm 89% 12 trường hợp không tương đồng hình ảnh cộng hưởng từ đặc điểm giải phẫu bệnh chiếm 11% Bảng Độ xác cộng hưởng từ đánh giá ung thư trực tràng T N % T2 T3 T4 Tổng 14 49 35 98 73,7 87,5 100 89 Như vậy, cộng hưởng từ đánh xác giai đoạn ung thư trực tràng 70% trường hợp Bảng Cộng hưởng từ đánh giá khơng xác giai đoạn ung thư trực tràng Có 47 bệnh nhân nữ 63 bệnh nhân nam, tỉ lệ nữ: nam xấp xỉ 1:1 Đánh giá xâm lấn chỗ u nguyên phát Bảng Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng sau mổ T N % T1 0 T2 19 17,3 T3 56 50,9 T4 35 31,8 Như vậy, u giai đoạn T1 ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 06 - 02 / 2012 T2 T3 T4 Tổng Quá giai đoạn (%) Dưới giai đoạn (%) (0,9) 0 (0,9) (3,7) 7(6,4) (10,1) trường hợp kết giải phẫu bệnh T2 cộng hưởng từ T3 11 trường hợp u nguyên phát đánh giá giai đoạn: trường hợp u nguyên phát T3 cộng hưởng từ T2; trường hợp u T4 đánh giá giai đoạn thấp cộng hưởng từ T2 (1 trường hợp) T3 (6 trường hợp) 117 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Đánh giá di hạch bạch huyết Kích thước trung bình hạch bạch huyết đo cộng hưởng từ 0,9 ± 0,37mm (0,4 - 2,0mm) Kết giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận 53 trường hợp ung thư trực tràng có di hạch bạch huyết Trên cộng hưởng từ phát 49 trường hợp di hạch, trường hợp âm tính giả Như vậy, độ xác đánh giá di hạch 92,5% IV BÀN LUẬN Ngày nay, với nhiều tiến vượt bậc phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng phẫu Miles (cắt tồn trực tràng qua ngã tầng sinh mơn ngã bụng, làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn) khơng cịn điều trị chuẩn nhất, tỉ lệ áp dụng phẫu thuât ngày giảm Nhiều kĩ thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi, khâu nối máy, cắt trước thấp hay cắt gian thắt để bảo tồn thắt hậu môn cắt u chỗ Để ứng dụng tiến lập kế hoạch điều trị trước mổ phù hợp vai trị đánh giá giai đoạn ung thư trước mổ quan trọng cần thiết Đánh giá xác giai trước mổ giúp xác định chọn lựa phẫu thuật triệt để từ đầu hay cần hóa xạ trị trước mổ để tăng tỉ lệ thành công phẫu thuật, tăng tỉ lệ bảo tồn thắt kéo dài thời gian sống thêm sau mổ hạn chế tái phát [6],[9] Siêu âm nội soi lịng trực tràng, chụp cắt lớp điện tốn chụp cộng hưởng từ vùng chậu ba phương tiện chẩn đốn hình ảnh thường sử dụng để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng Siêu âm nội soi lòng trực tràng xem tiêu chuẩn vàng để đánh giá u bề mặt trực tràng với độ xác từ 71 81%, độ nhạy độ đặc hiệu phát hạch di 45 - 89% 64 - 93% Tuy nhiên, kĩ thuật xác u lớn hơn, có xâm lấn sâu lớp thành ruột Đặc biệt, kĩ thuật bị giới hạn đánh giá mạc treo trực tràng, yếu tố quan trọng điều trị triệt ung thư trực tràng Ngồi ra, phương tiện cịn tùy thuộc vào kĩ kinh nghiệm khảo sát bác sĩ chẩn đốn hình ảnh [1],[2],[3],[7] Chụp cắt lớp điện tốn khắc phục hạn chế siêu âm nội soi lịng trực tràng Ngồi ra, thời gian khảo sát chụp cắt lớp điện toán nhanh hơn, khảo sát xâm lấn chỗ di xa ung thư trực tràng lần khảo sát Tuy nhiên, kĩ thuật bị hạn chế đánh giá 118 xác lớp thành trực tràng gây nhiễm xạ cho bệnh nhân [3],[10] Chụp cộng hưởng từ vùng chậu, đặc biệt với cuộn thu nội lịng trực tràng cho hình ảnh rõ nét cấu trúc giải phẫu quan vùng chậu cho phép đánh giá tốt giai đoạn ung thư trực tràng Theo báo cáo gần đây, chụp cộng hưởng từ có độ xác từ 71 - 91% đánh giá xâm lấn chỗ ung thư trực tràng Độ nhạy độ đặc hiệu phát hạch di chụp cộng hưởng từ có cuộn thu nội lòng trực tràng 81 - 83% 66 - 74% [4],[5],[6],[7],[8] Đánh giá xâm lấn chỗ u nguyên phát Theo nghiên cứu chúng tôi, độ xác cộng hưởng từ để phát xâm lấn chỗ u nguyên phát 89% trường hợp (0,9%) u nguyên phát T2 đánh giá giai đoạn T3, xem xét lại hình ảnh cộng hưởng từ trường hợp nhận thấy mô viêm quanh u gây nhầm lẫn với xâm lấn u Đây vấn đề nhà chẩn đốn hình ảnh quan tâm nhiều nhất, 2/3 lỗi xếp giai đoạn đánh giá giai đoạn u T2 Sự nhầm lẫn phản ứng viêm xơ hóa quanh u gây Để chẩn đốn u giai đoạn T3 cần có diện cường độ tín hiệu thấp u lan rộng vào vùng cường độ tín hiệu cao mơ mỡ quanh trực tràng, hình ảnh khảo sát tốt chuỗi xung T1-weighted trường hợp (3,7%) u T3 đánh giá giai đoạn T2, khảo sát lại hình ảnh cộng hưởng từ trường hợp nhận thấy xâm lấn mô mỡ quanh trực tràng u mơ hồ, không đủ kiện để kết luận u giai đoạn T3 [5],[7],[8] Chúng tơi có trường hợp (6,4%) u nguyên phát T4 đánh giá giai đoạn T2 T3 Theo chúng tơi, thiếu sót khắc phục với kĩ thuật chụp lát cắt mỏng hơn, khoảng cách lát cắt mỏng tăng độ phân giải đồng mặt phẳng để tăng độ phân biệt mơ, từ giúp cải thiện tỉ lệ thiếu sót Đánh giá di hạch Di hạch yếu tố tiên lượng quan trọng ung thư trực tràng, giúp định hóa trị sau mổ tiên lượng thời gian sống thêm Tuy nhiên, chưa có đồng thuận tiêu chuẩn (kích thước, hình thái, cường độ tín hiệu) để phân biệt hạch di với hạch bình thường hạch viêm Theo nghiên cứu, với tiêu chuẩn đường kính hạch lớn 5mm (đo ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 06 - 02 / 2012 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC theo trục ngắn) xem hạch di độ nhạy cộng hưởng từ 88 – 90,9% [3],[6],[9] Chúng tơi ghi nhận kích thước trung bình hạch bạch huyết đo 0,9 ± 0,37mm (0,4 - 2,0mm) Với tiêu chuẩn đường kính hạch 5mm xem hạch di căn, cộng hưởng từ đánh giá xác di hạch 92,5% V KẾT LUẬN Chụp cộng hưởng từ vùng chậu phương tiện chẩn đốn hình ảnh có độ xác cao đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ, góp phần quan trọng định điều trị phù hợp ung thư trực tràng theo giai đoạn TÀI LIỆU THAM KHẢO Adam DR and Blatchford (1999), “Use of preoperative ultrasound staging for treatment of rectal cancer”, Dis colon rectum, 42: 159 – 166 Bali C, et al (2004), “Assessment of local stage in rectal cancer using endorectal ultrasonography”, Tech coloproctol, 8: 170-173 Bipat Shandra and Afina S Glas (2004), “Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT and MR imaging – A meta-analysis”, Radiology, 232: 773-783 Bissett Ian P and Charatha C Fernando (2001), (1990), “Preoperative staging of rectal carcinoma with “Identification of the fascia propria by magnetic resonance “Preoperative staging of rectal cancer with MR imaging: imaging and its relevance to preoperative assessment of rectal cancer”, Dis colon rectum, 44(2): 259-265 Botterill I D and D.M Blunt (2001), “Evaluation MR imaging: Surgical and histopathologic correlation”, Radiology, 176: 623-628 Gagliardi Giuseppe, et al (2002), “Preoperative staging of rectal cancer using magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils”, Arch surg, 137: 447-451 Kim Nam Kyu and Myung Jin Kim (2000), “Preoperative staging of rectal cancer with MRI: accuracy and clinical usefulness”, Annals of surgical oncology, 7(10): 732-737 Lafrate Franco and Andrea Laghi (2006), Correlation with surgical and histopathologic findings”, Radiographics, 26: 701-714 10 Mathur P and J Smith (2003), “Comparison of the role of preoperative magnetic resonance imaging of CT and MRI in the preoperative staging of rectal in the management of rectal cancer”, Blackwell science adenocarcinoma and prediction of circumferential Ltd, 3: 295-303 resection margin involvement De Lange Eduard E and Robert E Flechner by MRI”, Colorectal disease, 5: 396-401 TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư đại trực tràng bệnh thường gặp ung thư đường tiêu hóa Ở Việt Nam, ung thư trực tràng đứng hàng thứ hai sau ung thư dày Đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ đóng vai trị định việc chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp Mục tiêu: Xác định vai trò chụp cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 110 bệnh nhân ung thư trực tràng chụp cộng hưởng từ vùng chậu để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM thời gian năm Kết đánh giá giai đoạn trước mổ so sánh với đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ Kết quả: Cộng hưởng từ đánh giá xác giai đoạn ung thư trực tràng 89% trường hợp Độ xác đánh giá di hạch 92,5% Kết luận: Chụp cộng hưởng từ vùng chậu phương tiện chẩn đốn hình ảnh xác để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ Từ khóa: ung thư trực tràng, cộng hưởng từ, carcinoma trực tràng NGƯỜI THẨM ĐỊNH: PGS Vũ Long ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 06 - 02 / 2012 119