Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng giữa và dưới được phẫu thuật triệt để

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM CƠNG KHÁNH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỘNG HƢỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIỮA VÀ DƢỚI ĐƢỢC PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2021 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TRUNG TÍN PGS.TS NGUYỄN HỒNG BẮC Phản biện 1: PGS.TS PHẠM NGỌC HOA Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Phản biện 2: PGS.TS PHẠM VĂN NĂNG Đại học Y Dược Cần Thơ Phản biện 3: PGS.TS PHẠM ANH VŨ Đại học Y Dược Huế Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Vào lúc 13 30 phút, ngày 27 tháng 12 năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU UẬN ÁN Lí tính cần thiết nghiên cứu Theo GLOBOCAN 2018, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ loại ung thư thường gặp hai giới Ung thư nguyên nhân gây tử vong liên quan đến ung thư đứng hàng thứ hai hai giới, thứ tư nam thứ ba nữ loại ung thư thường gặp Trực tràng vị trí ung thư thường gặp khung đại tràng (khoảng 25%) Dự đoán đến năm 2025, bệnh trở thành ung thư phổ biến thứ hai Việt Nam tính chung cho hai giới Điều trị ung thư trực tràng (UTTT) điều trị đa mô thức để tối ưu hóa điều trị phương pháp đánh giá xác giai đoạn trước mổ đóng vai trị quan trọng Đánh giá giai đoạn góp phần thiết yếu lập kế hoạch điều trị, chọn phương pháp phẫu thuật bảo tồn thắt tiên lượng Thêm vào đó, đánh giá xác xâm lấn mạc mạc treo trực tràng (MTTT) yếu tố quan trọng góp phần tiên lượng tái phát chỗ sau phẫu thuật Cộng hưởng từ (CHT) với cuộn thu bề mặt có độ xác đánh giá xâm lấn xuyên thành di hạch 59 - 95% 39 – 95% CHT tạo hình ảnh rõ nét lớp thành trực tràng, MTTT mạc MTTT Đây yếu tố thiết yếu góp phần định kế hoạch điều trị nhằm làm tăng tỉ lệ phẫu thuật triệt để, tăng tỉ lệ bảo tồn thắt tăng tỉ lệ sống giảm tái phát chỗ Như vậy, CHT có giá trị chẩn đốn giai đoạn UTTT có liên quan hình ảnh CHT giải phẫu bệnh sau mổ vấn đề chưa sáng tỏ Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng phẫu thuật triệt để” Mục tiêu nghiên cứu - Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng phẫu thuật triệt để - Xác định tính khả thi phẫu thuật triệt để điều trị ung thư trực tràng dựa cộng hưởng từ liên quan hình ảnh cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh sau mổ Những đóng góp luận án - Đây nghiên cứu Việt Nam vai trò CHT đánh giá giai đoạn UTTT phẫu thuật triệt để, có phối hợp chặt chẽ đánh giá xử lí bệnh phẩm sau mổ với đánh giá chi tiết bác sĩ giải phẫu bệnh, đánh giá xâm lấn diện cắt vòng quanh (DCVQ) - Đây nghiên cứu sử dụng phối hợp tiêu chuẩn kích thước hình thái học hạch để khảo sát hạch di Sự phối hợp làm tăng giá trị CHT đánh giá di hạch - Nghiên cứu đánh giá xâm lấn mạc MTTT theo vị trí u thành trực tràng (trước, sau, bên phải, bên trái, dạng vòng) - Nghiên cứu đưa vào cách xử lí đánh giá bệnh phẩm sau phẫu thuật điều trị UTTT mới, không theo cách xử lí truyền thống - Đây nghiên cứu có kết CHT đọc độc lập bác sĩ chẩn đốn hình ảnh nhiều kinh nghiệm Kết giải phẫu bệnh sau mổ đọc bác sĩ chuyên nghiên cứu ung thư đại trực tràng Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược TP HCM - Nghiên cứu tạo tiền đề cho nghiên cứu vai trò CHT đánh giá UTTT giai đoạn sớm (T1) Bố cục luận án Luận án viết 146 trang bao gồm: phần mở đầu mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 41 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 30 trang, bàn luận 49 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 49 bảng, biểu đồ, sơ đồ, 41 hình, 151 tài liệu tham khảo (8 tài liệu tiếng Việt 143 tài liệu tiếng Anh) CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Kết điều trị UTTT thay đổi tùy thuộc kỹ thuật mổ đánh giá giai đoạn trước mổ Theo nghiên cứu gần đây, đánh giá xâm lấn MTTT mạc MTTT chí quan trọng đánh giá mức độ xâm lấn xuyên thành trực tràng CHT sử dụng ngày phổ biến để đánh giá giai đoạn UTTT khả phẫu thuật xác định trường hợp phẫu thuật đơn hay cần xạ trị trước mổ để giảm giai đoạn khối u CHT độ phân giải cao có khả phân biệt rõ liên quan khối u mạc MTTT Mạc MTTT tương ứng với DCVQ thực cắt toàn MTTT Theo phân tích gộp từ 21 nghiên cứu CHT đánh giá mức độ xâm lấn xuyên thành trực tràng, di hạch xâm lấn mạc MTTT UTTT phẫu thuật khơng hóa xạ trị trước mổ, CHT có độ đặc hiệu cao chẩn đoán xâm lấn mạc MTTT (94%) so với xâm lấn xuyên thành (75%) di hạch (71%) Tỉ lệ chênh chẩn đoán xâm lấn mạc MTTT cao đáng kể (56,1) so với di hạch (8,3) không khác nhiều so với chẩn đoán mức độ xâm lấn xuyên thành (20,4) Nguyên tắc quy trình CHT đánh giá giai đoạn UTTT bao gồm: sử dụng cuộn thu bề mặt nhiều kênh dựa tảng chuỗi xung T2 có điều chỉnh định hướng khơng gian theo mặt phẳng Sử dụng chất tương phản từ đường tĩnh mạch nhiều tranh luận vai trị chẩn đốn giai đoạn UTTT chưa sử dụng thường quy CHT trực tràng đánh giá giai đoạn UTTT qua yếu tố sau: (1) vị trí hình thái học u, (2) xâm lấn xuyên thành u (T), (3) xâm lấn mạc MTTT, (4) di hạch, (5) xâm lấn mạch máu – thần kinh, (6) xâm lấn khối thắt, (7) xâm lấn thành chậu CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mơ tả phân tích 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu Tất trường hợp UTTT đoạn chụp CHT chẩn đoán giai đoạn trước mổ thực kỹ thuật cắt toàn MTTT Tiêu chuẩn chọn bệnh UTTT nguyên phát thỏa tiêu chuẩn sau: - ≥ 18 tuổi - Kết giải phẫu bệnh sau mổ: ung thư biểu mơ tuyến - Vị trí UTTT: 1/3 1/3 - Bệnh phẩm nguyên vẹn gần nguyên vẹn MTTT Tiêu chuẩn loại trừ - Ung thư giai đoạn IV, điều trị mở hậu mơn nhân tạo - UTTT có biến chứng tắc ruột, vỡ u - UTTT hóa – xạ trị trước mổ - Không đủ tiêu chuẩn gây mê phẫu thuật, ASA IV V - Không chụp CHT trước mổ 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu đuợc thực thời gian từ tháng 6/2015 đến tháng 3/2018 Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM 2.4 Cỡ mẫu Cỡ mẫu tối thiểu tính theo cơng thức tính cỡ mẫu cho tỉ lệ: - N: cỡ mẫu tối thiểu - Z: Trị số tới hạn độ tin cậy Độ tin cậy 95%, Z(1-α/2)=Z0,975=1,96 - P: Độ xác CHT chẩn đoán giai đoạn UTTT theo y văn - d: Sai số so với thực tế (d = 10%) Theo y văn, độ xác CHT chẩn đốn mức độ xâm lấn khối u, di hạch xâm lấn cân mạc treo UTTT 66 – 88%, 70 – 76% 88% Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu để đạt độ xác tuyệt đối mong muốn 87, 81 49 trường hợp Chúng chọn cỡ mẫu tối thiểu 87 trường hợp 2.5 Liệt kê định nghĩa biến số Các biến số nghiên cứu định nghĩa liệt kê chi tiết 2.6 Phƣơng pháp công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu 2.6.1 Phƣơng pháp tiến hành 2.6.1.1 Đánh giá trƣớc mổ - Đánh giá giai đoạn UTTT trước mổ theo AJCC, ấn lần - Phương pháp đánh giá - Nội soi đại trực tràng sinh thiết - Chụp CHT vùng chậu máy CHT 1.5 3.0 tesla - Siêu âm bụng - Chụp x-quang phổi: khảo sát di phổi, có nghi ngờ di phổi chụp CLVT vùng ngực 2.6.1.2 Kỹ thuật chụp đọc kết cộng hƣởng từ Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân thụt tháo đại trực tràng lần trước chụp Sau đó, bơm 80 – 100ml gel vào lịng trực tràng Kỹ thuật chụp - Tất bệnh nhân ghi hình máy Siemens Magnetom Verio 1.5 3T (Siemens Medical Systems, Erlangen, CHLB Đức) với cuộn thu đa dãy liên hợp có kênh d ng cho v ng chậu - Thời gian chụp trường hợp khoảng 20 - 50 phút 2.6.1.3 Các tiêu chuẩn đánh giá Đánh giá giai đoạn UTTT CHT trước mổ theo NCCN, ấn lần thứ (2017) 2.6.2 Bác sĩ đọc kết Kết CHT chẩn đoán giai đoạn UTTT đọc hai bác sĩ chẩn đốn hình ảnh có năm kinh nghiệm đọc CHT trực tràng Khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Hai người đọc độc lập hồn tồn khơng biết kết nội soi chẩn đoán UTTT trước mổ Nếu kết hai người đọc có khác biệt đánh giá giai đoạn T, N xâm lấn mạc MTTT hai người đọc đánh giá lại hình ảnh CHT kết cuối dựa đồng thuận 2.6.3 Phƣơng pháp phẫu thuật 2.6.3.1 Nguyên tắc phẫu thuật - Thực kỹ thuật cắt toàn MTTT bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu - Đảm bảo nguyên tắc ung thư học - Diện cắt cách bờ khối u – 2cm 2.6.3.2 Phƣơng pháp phẫu thuật Sau hội chẩn đa mơ thức, Bệnh nhân UTTT phẫu thuật phương pháp sau: - Phẫu thuật cắt trước thấp - Phẫu thuật cắt gian thắt - Phẫu thuật cắt toàn trực tràng qua ngả bụng tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) Phương pháp mổ thay đổi q trình phẫu thuật tùy thuộc đánh giá phẫu thuật viên kết cắt lạnh 2.6.4 Giải phẫu bệnh 2.6.4.1 Quan sát đại thể bệnh phẩm tƣơi Ngay sau mổ, tác giả trực tiếp thực bước sau: - Đánh giá chất lượng MTTT qua quan sát bệnh phẩm tươi - MTTT phết mực để đánh giá DCVQ - Xẻ dọc phía trước trực tràng, dừng lại cách phía phía u 2cm - Bệnh phẩm gửi đến Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM 2.6.4.2 Kỹ thuật xử lí đánh giá bệnh phẩm đại thể Sau bệnh phẩm cố định: - Tiến hành cắt lát mỏng nguyên khối khối u 2cm, khoảng cách lát cắt 5mm Quan sát lát cắt - Diện cắt diện cắt có niêm mạc mơ quanh trực tràng cố định sát - Phần MTTT cịn lại phẫu tích để tìm hạch di 2.6.4.3 Kỹ thuật xử lí đánh giá bệnh phẩm vi thể Mẫu mô sau đúc khuôn sáp cắt thành lát mỏng (5µm) dán lam, nhuộm H.E (Hematoxylin Eosin) đọc kính hiển vi quang học có thước đo để xác định yếu tố: - Phân loại mô học u - Phân độ mô học u - Đánh giá mức độ xâm lấn xuyên thành u - Đánh giá xâm lấn DCVQ - Đánh giá hạch di vi thể - Đánh giá xâm lấn thần kinh - Đánh giá xâm lấn mạch máu - bạch huyết Kết giải phẫu bệnh đọc bác sĩ chuyên UTTT Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược TP HCM 2.6.5 Dữ liệu nghiên cứu 2.6.5.1 Thu thập liệu Tác giả thu thập thông tin trước mổ, mổ sau mổ theo bảng thu thập số liệu chi tiết 2.6.5.2 Các tiêu nghiên cứu - Độ xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, trị số tiên đốn dương tính trị số tiên đốn âm tính CHT chẩn đoán mức độ xâm lấn xuyên thành trực tràng (T) UTTT - Độ xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, trị số tiên đốn dương tính trị số tiên đốn âm tính CHT chẩn đoán di hạch (N) UTTT - Độ xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, trị số tiên đốn dương tính trị số tiên đốn âm tính CHT chẩn đoán xâm lấn mạc MTTT UTTT - Xác định tính khả thi phẫu thuật triệt để điều trị UTTT dựa CHT mối liên quan CHT với hình ảnh đại thể vi thể yếu tố: xâm lấn xuyên thành trực tràng, di hạch xâm lấn mạc MTTT 2.7 Quy trình nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo quy trình sau: - Bệnh nhân bác sĩ lâm sàng định chụp CHT trực tràng để chẩn đoán giai đoạn UTTT - Chụp CHT trực tràng theo quy trình kỹ thuật Khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM (đã nêu phần kỹ thuật chụp CHT) - Kết CHT đọc độc lập bác sĩ chẩn đốn hình ảnh Khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM theo thống quy trình nghiên cứu - Kết giải phẫu bệnh sau mổ đọc bác sĩ chuyên UTTT Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược TP HCM - Tác giả tiến hành: thu thập liệu từ tường trình phẫu thuật, thu thập liệu từ kết giải phẫu bệnh sau mổ so sánh kết CHT với tiêu chuẩn vàng kết giải phẫu bệnh sau mổ 2.8 Phƣơng pháp phân tích liệu Phân tích số liệu theo phần mềm SPSS 20.0, thống kê: - Trung bình độ lệch chuẩn biến số định luợng tuân theo phân phối bình thuờng trung vị khoảng tứ phân vị số liệu khơng tn theo phân phối bình thuờng 11 3.3.2 Đặc điểm phẫu thuật Bảng 3.6 Phương pháp phẫu thuật (n=106) Phƣơng pháp phẫu thuật Tần số Tỷ lệ (%) Cắt trước thấp 77 72,6 Cắt gian thắt 5,7 Cắt trực tràng qua ngả bụng tầng 23 21,7 sinh môn 3.3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 3.7 Giai đoạn bệnh CHT GPB (n=106) Cộng hƣởng từ Giải phẫu bệnh Giai đoạn p Tần số (%) Tần số (%) I 12 (11,3) 13 (12,3) IIA 48 (45,3) 53 (50) p = 0,52 IIB (4,7) (4,7) IIIA (1,9) (0,9) IIIB 32 (30,2) 28 (26,4) IIIC (6,6) (5,7) 3.3.4 Liên quan hình ảnh cộng hƣởng từ giải phẫu bệnh Bảng 3.8 Liên quan kích thước u CHT với xâm lấn xuyên thành trực tràng GPB (n=106) Cộng hƣởng từ Giải phẫu bệnh T1 T2 T3 T4a Tần số (%) Tần số (%) Tần số (%) Tần số (%) Kích thƣớc u 9mm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Tỉ lệ hạch > 9mm hạch di hạch mạc treo 85,7% hạch mạc treo lên đến 100% Điều phù hợp với báo cáo đánh giá di hạch theo kích thước hạch 4.3.2 Đặc điểm phẫu thuật Năm 2011, tác giả Phạm Văn Tấn nghiên cứu 112 trường hợp UTTT, có 36,5% trường hợp cắt trước thấp phẫu thuật Miles chiếm chủ yếu (52,6%) Nghiên cứu chúng tôi, phẫu thuật cắt trước thấp chiếm chủ yếu (72,6%), hầu hết khâu nối máy Chúng có 5,7% trường hợp phẫu thuật cắt gian thắt 21,7% UTTT điều trị phẫu thuật Miles Điều phản ánh xu hướng tiến điều trị UTTT tăng cường khả điều trị bảo tồn thắt phẫu thuật nội soi với khâu nối máy nhằm cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Dựa CHT hội chẩn đa mô thức, phương pháp phẫu thuật triệt để thực dự định 99 (93,4%) trường hợp (6,6%) trường hợp thay đổi phương pháp phẫu thuật diện cắt cịn tế 19 bào ác tính (2 trường hợp) diện cắt khơng an tồn (5 trường hợp) Thay đổi phương pháp phẫu thuật định nghĩa thực phẫu thuật dự định ban đầu khoảng cách từ bờ u đến diện cắt khơng an tồn (< 1cm) hay kết cắt lạnh diện cắt phẫu thuật cắt gian thắt tế bào ác tính Chúng tơi có (4,7%) trường hợp chuyển từ phẫu thuật cắt trước thấp sang phẫu thuật cắt toàn trực tràng qua ngả bụng ngả tầng sinh môn (1,9%) trường hợp chuyển từ phẫu thuật cắt gian thắt sang phẫu thuật cắt toàn trực tràng qua ngả bụng ngả tầng sinh mơn Như vậy, CHT phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng có giá trị cao chẩn đốn giai đoạn UTTT mà cịn có vai trị tiên đoán phẫu thuật bảo tồn thắt điều trị UTTT 4.3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh Theo nghiên cứu chúng tơi, 93,4% bệnh phẩm có mạc MTTT cịn ngun vẹn, 98,1% bệnh phẩm có khiếm khuyết < 5mm 100% bệnh phẩm MTTT khơng có dạng hình nón Như vậy, kỹ thuật cắt tồn MTTT nghiên cứu thực tốt bệnh phẩm đủ chất lượng để khảo sát đầy đủ giai đoạn UTTT, tình trạng DCVQ Những trường hợp UTTT có MTTT khơng ngun vẹn có nguy tái phát chỗ cao đáng kể so với trường hợp MTTT nguyên vẹn (36% so với 20%, p = 0,02) Tuy nhiên, khơng có khác biệt tiên lượng trường hợp MTTT gần nguyên vẹn nguyên vẹn Nghiên cứu ghi nhận hầu hết trường hợp UTTT mẫu nghiên cứu giai đoạn IIA IIIB Kết cho thấy 61,3% UTTT chẩn đoán giai đoạn xâm lấn chỗ 38,7% giai đoạn xâm lấn chỗ Giai đoạn UTTT đánh giá CHT khơng có khác biệt so với giai đoạn sau mổ (p = 0,52) Kết GPB sau mổ cho thấy 100% diện cắt khơng có tế bào ác tính nghĩa phẫu thuật triệt để điều trị UTTT đảm bảo Điều cho thấy 20 CHT hoàn tồn tiên đốn phẫu thuật triệt để UTTT giai đoạn I đến IIIC Khi so sánh hạch phát CHT với hạch GPB ghi nhận tổng số hạch phẫu tích GPB cao số hạch ghi nhận CHT khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,000), điều chứng tỏ CHT quan sát toàn hạch MTTT MTTT Tổng số hạch MTTT ghi nhận CHT GPB khơng có khác biệt, điều cho thấy CHT quan sát tốt hạch MTTT bỏ sót hạch ngồi MTTT Tổng số hạch di phát CHT nhiều so với hạch di phẫu tích GPB khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,011), điều cho thấy CHT chẩn đốn q giai đoạn di hạch nói lên CHT có hạn chế độ đặc hiệu chẩn đoán di hạch kết nhiều nghiên cứu khác đề cập 4.3.4 Liên quan hình ảnh cộng hƣởng từ giải phẫu bệnh 4.3.4.1 Xâm lấn xuyên thành trực tràng Nghiên cứu ghi nhận liên quan thuận kích thước u CHT với xâm lấn xuyên thành trực tràng GPB Theo đó, u có kích thước 3cm thường có mức độ xâm lấn xuyên thành trực tràng từ T3 trở lên chiếm đến 90,3% u có kích thước < 3cm thường có mức độ xâm lấn T3 (p = 0,004) Theo UICC/AJCC, kích thước u khơng phải yếu tố tiên lượng độc lập UTTT Vì vậy, kích thước u khơng sử dụng để phân chia giai đoạn UTTT Tuy nhiên, đường kính lớn u xem yếu tố tiên lượng độc lập số loại ung thư ung thư tuyến tiền liệt hay ung thư đại trực tràng di gan 4.3.4.2 Di hạch Chúng ghi nhận mối liên quan thuận mức độ xâm lấn xuyên thành trực tràng CHT với mức độ di hạch GPB Theo đó, mức độ di hạch tăng dần mức độ xâm lấn xuyên thành 21 gia tăng (p