NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KHÔNG MỞ THẤT PHẢI TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI. PGS. TS. ĐẶNG NGỌC HÙNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KHÔNG MỞ THẤT PHẢI TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI Chuyên ngành: Ngoại Tim mạch Mã số : 62.72.07.10 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS ĐẶNG NGỌC HÙNG Luận án Tiến sỹ Y học Nghiên cứu sinh: Nguyễn Sinh Hiền Nơi công tác: Bệnh viện Tim Hà Nội Chức vụ: Phó Giám đốc bệnh viện Luận án bảo vệ thành công trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi 00 ngày 19 tháng năm 2011 (BẢN TÓM TẮT LUẬN ÁN) Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện thông tin Y học trung ương ĐẶT VẤN ĐỀ Tứ chứng Fallot (TOF- Tetralogy of Fallot) bệnh tim bẩm sinh có tím thường gặp nhất, đặc trưng tổn thương chính: hẹp động mạch phổi (ĐMP), thông liên thất (TLT), động mạch chủ (ĐMC) cưỡi ngựa vách liên thất, phì đại thất phải (TP) Hậu bất thường giải phẫu là: lượng máu lên phổi giảm, có pha trộn máu đen đỏ tâm thất làm giảm bão hoà oxy máu động mạch (ĐM) Bệnh nhân tím, tăng sinh hồng cầu, rối loạn đơng máu dẫn đến biến chứng nguy hiểm tử vong Theo Kirklin, không phẫu thuật, 25% trẻ mắc bệnh chết năm đầu, 40% chết lúc tuổi 70% chết lúc 10 tuổi Tuy nhiên, bệnh khỏi phẫu thuật triệt để Năm 1954, Lillehei công bố thành công phẫu thuật triệt để TOF cách: mở rộng đường TP qua mở phễu TP, vá TLT Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ cao Nguyên nhân xác định mở TP làm toàn vẹn khối thất, dẫn tới suy TP sau mổ, lâu dài gây hở van ĐMP, giảm khả gắng sức tăng tỷ lệ mổ lại Câu hỏi đặt là: có phương pháp khắc phục tình trạng trên? Để trả lời cho câu hỏi này, năm 1963 Hudspeth công bố phương pháp phẫu thuật triệt để TOF không mở TP: vá TLT cắt bỏ phần phì đại gây hẹp đường TP thực qua van ba van ĐMP Kĩ thuật làm cho quy trình phẫu thuật TOF trở nên hồn thiện đảm bảo tồn vẹn tim thực đem lại kết kì diệu cho bệnh nhân, tỉ lệ tử vong sau mổ TOF thấp, lâu dài giảm đáng kể biến chứng Từ năm 2004, phương pháp không mở TP áp dụng Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện Tim Hà Nội với kết khả quan Tuy nhiên, việc đánh giá xa sau mổ hoạt động năng, nguy tái hẹp đường TP, hở van ĐMP, tỷ lệ mổ lại tử vong xa chưa đầy đủ Mặt khác, phẫu thuật triệt để TOF nước tiên tiến hầu hết cho trẻ tuổi Việt Nam chủ yếu cho trẻ tuổi Vậy việc áp dụng kĩ thuật bệnh nhân Việt Nam kết có cần lưu ý? Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot không mở thất phải Đánh giá kết phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot không mở thất phải Bệnh viện Tim Hà Nội Những đóng góp luận án Làm rõ tiêu chuẩn định phẫu thuật triệt để, định miếng vá xuyên vòng van ĐMP áp dụng phương pháp phẫu thuật TOF khơng mở TP dựa giá trị Z nhánh, vịng van ĐMP, chênh áp tối đa TP-ĐMP tỷ lệ áp lực tối đa thất phải/thất trái Làm rõ bước tiến hành, tiêu chuẩn cần đạt được, lưu ý áp dụng phương pháp điều kiện Đánh giá tương đối đầy đủ kết phẫu thuật ngắn hạn lâu dài, tìm yếu tố nguy phẫu thuật giúp nâng cao hiệu điều trị, qua khẳng định việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật TOF không mở TP điều nên làm hoàn toàn khả thi điều kiện Việt Nam tính an tồn, hiệu vượt trội Cấu trúc luận án Luận án trình bày 136 trang (khơng kể tài liệu tham khảo, phụ lục) bao gồm: phần đặt vấn đề, chương (Tổng quan, Đối tượng phương pháp nghiên cứu, Kết nghiên cứu, Bàn luận), kết luận kiến nghị Luận án có 36 bảng, 13 biểu đồ, 24 hình ảnh minh họa Tài liệu tham khảo có 145, gồm tiếng Việt: 18, tiếng Anh: 114, tiếng Pháp: 13 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ 1.1.1 Trên giới Năm 1888, Etienne Louis Arthur Fallot người mô tả chi tiết tổn thương giải phẫu triệu chứng lâm sàng bệnh TOF Năm 1945, Blalock thực cầu nối chủ- phổi động mạch đòn Năm 1954 Lillehei tiến hành phẫu thuật triệt để TOF tuần hoàn chéo mẹ-con Năm 1955, Kirklin thực thành công phẫu thuật triệt để TOF với hỗ trợ tuần hoàn ngồi thể Năm 1963, Hudspeth cơng bố phương pháp sửa triệt để TOF không mở TP 1.1.2 Tại Việt Nam Năm 1970, phẫu thuật triệt để TOF thực Bệnh viện Việt Đức- Hà Nội Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, phẫu thuật triệt để TOF năm 1992 Năm 2004, phương pháp không mở TP áp dụng Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện Tim Hà Nội 1.2 PHÔI THAI HỌC TỨ CHỨNG FALLOT Trong TOF, di lệch phía trước, lên trên, sang trái vách ngăn động mạch chủ-phổi phần thấp (vách nón) dẫn đến loạt bất thường: hẹp đường TP đường thất trái (TT) lại rộng, bờ vách nón khơng tiếp nối với vách liên thất phần chúng khơng nằm mặt phẳng dẫn đến hình thành lỗ TLT lớn van ĐMC ĐMC bị lệch phải cưỡi ngựa vách liên thất nhận máu từ thất TP phì đại hệ tăng áp lực buồng thất gây hẹp đường TP 1.3 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT 1.3.1 Hẹp đường thất phải: Hẹp xảy vị trí khác nhau: phễu TP, van ĐMP, vòng van ĐMP, thân ĐMP, chỗ chia nhánh ĐMP, nhánh ĐMP, phần xa ĐMP 4 1.3.2 Thông liên thất: TLT lớn, van ĐMC lan rộng tới phần vách màng, kèm tượng thiểu sản di lệch vách nón 1.3.3 Động mạch chủ cưỡi ngựa vách liên thất: ĐMC cưỡi ngựa lệch sang thất phải từ 10- 90%, thường 50% 1.3.4 Thất phải phì đại: thành TP dày tương đương thành TT, phần xoang TP giãn rộng tăng gánh áp lực 1.3.5 Thất trái: Thành TT dày bình thường thể tích thay đổi Khi thể tích cuối tâm trương TT < 30 ml/m2 thiểu sản 1.3.6 Những tổn thương phối hợp khác - Quai động mạch chủ: 25% trường hợp quai ĐMC quay phải - Còn ống động mạch: khoảng 1-8% bệnh nhân TOF tồn ÔĐM - Động mạch vành (ĐMV): Các bất thường vị trí xuất phát đường ĐMV gặp 3- 12% trường hợp - Tồn tồn lỗ bầu dục: gặp 2/3 trường hợp TOF - Tuần hoàn bàng hệ chủ- phổi: phát triển thể TOF nặng, 1.4 SINH LÝ BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT Trong TOF, tồn lỗ TLT lớn hẹp đường TP nên dẫn đến hai hậu xuất luồng thông phải- trái tải áp lực TP Luồng thông phải- trái gây thiếu oxy mô, phản ánh rõ triệu chứng lâm sàng xét nghiêm Quá tải áp lực gây phì đại TP 1.5 CHẨN ĐỐN TỨ CHỨNG FALLOT Chẩn đoán xác định TOF dựa vào lâm sàng cận lâm sàng * Lâm sàng : gặp triệu chứng sau: Tím mơi, đầu chi tồn thân Móng tay khum ngón tay dùi trống Khó thở với mức độ khác Ngối xổm gắng sức Cơn tím ngất Nghe tim thường thấy tiếng thổi tâm thu cường độ trung bình (3/6) khoang liên sườn 2,3 trái lan vai trái * Điện tâm đồ: Nhịp xoang, trục phải dày TP tăng áp lực TP * X quang ngực: Tim hình hia, phế trường sáng giảm tưới máu, cung thứ hai bên trái thường không thấy 5 * Siêu âm tim: Siêu âm tim 2D Doppler màu cho chẩn đoán xác định phân biệt, định phẫu thuật theo dõi hậu phẫu TOF Những dấu hiệu giúp chẩn đốn xác TOF là: Hẹp đường TP với mức độ vị trí khác nhau: phễu TP, vòng van, van ĐMP, thân ĐMP, hai nhánh ĐMP TLT lớn van ĐMC, luồng thông thường hai chiều ĐMC cưỡi ngựa vách liên thất, lệch phải nhiều, thường 50% Ln có liên tục trước van hai với thành sau ĐMC Đây đặc điểm phân biệt với bệnh thất phải hai đường Thành TP dày, tương tự TT Buồng nhận TP giãn rộng Các thương tổn phối hợp thấy: thơng liên nhĩ, nhiều lỗ TLT, cịn ƠĐM, quai ĐMC quay phải, bất thường ĐMV… * Thơng tim: có định siêu âm chưa xác định rõ số thương tổn: bất thường ĐMV, TLT nhiều lỗ, hẹp nhánh ĐMP, tuần hoàn bàng hệ 1.6 NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM KHI PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT 1.6.1 Các yếu tố giải phẫu thông số cần quan tâm Các thông số giúp đưa định phẫu thuật, kỹ thuật áp dụng tiên lượng mổ * Các yếu tố giải phẫu: cần xác định qua thăm dò trước mổ (siêu âm, chụp buồng tim), kết hợp với đánh giá mổ để có thái độ xử lý đúng: kích thước giải phẫu nhánh ĐMP; hình thái, kích thước van, vịng van ĐMP; vị trí, độ nặng hẹp đường TP; số lượng, kích thước, vị trí lỗ TLT; xuất phát, đường ĐMV; nguồn gốc, phân chia, đường tuần hồn bàng hệ chủ-phổi * Các thơng số cần quan tâm: Để đánh giá kích thước vịng van, thân nhánh ĐMP cần dựa dựa số sau: - Chỉ số Mc Goon - Chỉ số Nakata - Giá trị Z (được áp dụng luận án đơn giản,tiện dụng) 6 Giá trị Z= (kích thước đo – kích thước trung bình người bình thường) / độ lệch chuẩn kích thước trung bình Ở người bình thường giá trị Z dao động quanh trị số 1.6.2 Gây mê: Gây mê nội khí quản Thuốc dùng gây mê cần tránh loại gây giãn mạch hệ thống nhiều có luồng thơng phải - trái 1.6.3 Tuần hoàn thể (THNCT): Có hai trường phái - Làm liệt tim dịch tinh thể lạnh (40C), kết hợp với hạ thân nhiệt toàn làm lạnh chỗ - Làm liệt tim máu ấm, không hạ thân nhiệt 1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT 1.7.1 Phương pháp phẫu thuật triệt để có mở thất phải: * Chỉ định: Khi nhánh ĐMP đủ lớn ( giá trị Z nhánh ĐMP> -2) - Ở trung tâm phẫu thuật tiên tiến: trẻ 3- 12 tháng - Ở trung tâm chưa đủ điều kiện mổ trẻ nhẹ cân: trẻ 10 kg ( 1- tuổi) - Nếu triệu chứng nặng xuất sớm: làm cầu nối Blalock cho trẻ < tháng tuổi, chờ 1- năm sau tiến hành sửa triệt để * Kỹ thuật: Loại bỏ tắc nghẽn đường TP, vá TLT thực qua chỗ mở TP Chỉ định miếng vá xuyên vòng van ĐMP giá trị Z vịng van < -3 (có ý kiến 0,7 sau ngưng THNCT 1.7.2 Phương pháp phẫu thuật triệt để không mở thất phải * Chỉ định: Tất TOF hẹp phổi phẫu thuật theo phương pháp này, trừ trường hợp có bất thường ĐMV chạy qua phễu TP, sát vòng van ĐMP kèm vòng van nhỏ, giá trị Z vòng van < - * Kỹ thuật: Cắt bỏ phì đại gây hẹp đường TP, vá TLT qua van ba van ĐMP Chỉ định miếng vá xuyên vòng van ĐMP giá trị Z vòng van < - chênh áp tối đa TP-ĐMP > 50 mmHg sau ngưng THNCT 7 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU * Tiêu chuẩn lựa chọn: Gồm bệnh nhân TOF, phẫu thuật triệt để Bệnh viện Tim Hà Nội kỹ thuật khơng mở TP tính từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2009 * Tiêu chuẩn loại trừ: Những trường hợp TOF không lỗ van ĐMP (Tetralogy of Fallot with Pulmonary Atresia), TOF mổ lại để giải tổn thương tồn lưu, TOF kèm bệnh lý phức tạp khác (kênh nhĩ thất chung ), bệnh TLT có phản ứng hẹp đường TP 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo chiều dọc 2.2.1 Cỡ mẫu: Dùng cơng thức tính cỡ mẫu cho tỷ lệ (tỷ lệ tử vong sau mổ) nghiên cứu mô tả: n≥ Z p (1  p) d2 Trong đó: n cỡ mẫu; p tỷ lệ tử vong sớm sau mổ, khoảng 0,04 (4%); Z mức có ý nghĩa thống kê lấy độ tin cậy 95% Z = 1,96; d sai số mong muốn, nghiên cứu 4% Áp dụng vào công thức trên, n ≥ 92 (bệnh nhân) Như vậy, cỡ mẫu 155 thỏa mãn yêu cầu 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận qua bước: chẩn đoán xác định, định phẫu thuật, phẫu thuật, hồi sức, điều trị trước viện, viện tái khám theo định kì Các thông số ghi nhận theo mẫu bệnh án xử lý thuật toán thống kê y học 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu * Trước phẫu thuật: lâm sàng, xét nghiệm sinh học, điện tim, X quang, siêu âm tim, thông tim chụp buồng tim có định * Trong trình phẫu thuật: thời gian THNCT, thời gian cặp ĐMC; áp lực buồng tim, từ xác định chênh áp tối đa TP- ĐMP tỷ lệ áp lực tối đa TP/TT sau ngưng THNCT * Tại phòng hồi sức: tiêu huyết động; xét nghiệm sinh học; thời gian thở máy; sử dụng thuốc trợ tim mạch; biến chứng * Khi viện tái khám: tử vong sớm sau mổ; triệu chứng lâm sàng; điện tim; siêu âm Doppler tim; mổ lại; tử vong muộn 2.2.4 Qui trình ứng dụng phương pháp phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot không mở thất phải Bệnh viện Tim Hà Nội Bước 1: Chuẩn bị: xác định tổn thương thiết lập THNCT Bước 2: Loại bỏ tắc ngẽn đường TP Bước 3: Đóng lỗ TLT Bước 4: Tái tạo lại ĐMP đường TP Bước 5: Kết thúc phẫu thuật 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu sử lý phần mềm SPSS 17.0 Các biến số liên tục biểu diễn dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, biến rời rạc biểu diễn dạng tần suất %, mức ý nghĩa thống kê tính mức 95%, khoảng tin cậy tính khoảng 95% Biến số rời rạc so sánh thử nghiêm ² Biến số liên tục so sánh thử nghiệm T- student Liên quan yếu tố nguy với biến kết (outcome) biểu diễn tỷ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% Tiến hành phân tích hồi quy đa biến tuyến tính logistic để lựa chọn yếu tố nguy mạnh biến kết 9 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TOF TRƯỚC PHẪU THUẬT 3.1.1 Đặc điểm chung Giới : 155 bệnh nhân, nữ chiếm 38,1%, nam chiếm 61,9% Tuổi: tuổi trung bình: 10,27 ± 8,43 tuổi (từ tháng đến 44 tuổi) Cân nặng diện tích thể bệnh nhân: Cân nặng trung bình: 22,51 ± 13,19 kg (6,5- 54,5kg) Diện tích thể trung bình: 0,85 ± 0,37 m2 (0,33 - 1,6 m2) 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật - Triệu chứng năng: Tỷ lệ NYHA I 0%, NYHA II 76,13%, NYHA III 23,23%, NYHA IV 0,64% Tỷ lệ ngất 16,1%; ngồi xổm gắng sức 45,2% - Triệu chứng thực thể: Khơng tím (tím độ 0) 2,6%, tím độ 35,5%, tím độ 52,9%, độ 9% Ngón tay dùi trống: 70,15% ; Tiếng thổi tâm thu: 85,8%; thổi liên tục: 9,7% 3.1.3 Kết xét nghiệm máu: Số lượng HC: 6,23 ± 1,56 x 1012/l; Hct: 55,25 ± 10,76%; Hb: 170,16 ± 29,43 g/l; Số lượng tiểu cầu: 250,78 ± 88,11 x 109 /l; Tỷ lệ Prothrombine: 72,73 ± 16,13 % 3.1.4 Điện tim X quang ngực: 100% bệnh nhân có nhịp xoang; 67,7% có dày TP; 77% có tim hình hia 65% có phổi tăng sáng 3.1.5 Siêu âm tim: * Kích thước hệ ĐMP: Giá trị Z vòng van ĐMP: - 2,49 ± 1,90; thân ĐMP: 0,98 ±1,97; ĐMP phải: - 0,45 ± 1,42; ĐMP trái: - 0,04 ± 1,53 * Vị trí TLT: TLT ĐMC tới phần quanh màng 83,87%, TLT hai đại ĐM 16,13% * Chênh áp TP- ĐMP: 80,68± 18,75 mm Hg * Chỉ số giãn thất phải: 0,61± 0,25 3.2 NHỮNG KẾT QUẢ TRONG QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT 3.2.1 Một số đặc điểm kỹ thuật 10 Bảng 3.13: Một số đặc điểm kỹ thuật Một số đặc điểm kỹ thuật Số BN Tỷ lệ % Miếng vá xuyên vòng van ĐMP 60 38,70 Tạo van ĐMP (monocusp) 27 17,42 Mở rộng nhánh ĐMP 3,87 Can thiệp van ba 59 38,06 Can thiệp van ĐMC 2,58 Can thiệp van hai 0,64 Đóng lỗ bầu dục 30 19,35 Đóng lỗ thơng liên nhĩ 5,16 Buộc ƠĐM 29 18,7 Buộc cầu Blalock 21 13,5 Để mở xương ức 0,64 Hạ thân nhiệt nông (32 0C) 20 13,00 3.2.2 Thời gian cặp ĐMC tuần hoàn thể - Thời gian cặp ĐMC: 76,55 ± 27,91 phút (31- 191 phút) - Thời gian THNCT: 112 ± 38,03 phút (52- 224 phút) Cầu Blalock giai đoạn đầu nghiên cứu làm tăng thời gian THNCT Trẻ lớn hay nhỏ không ảnh hưởng tới thời gian THNCT 3.2.3 Áp lực buồng tim sau ngừng tuần hoàn thể Chênh áp tối đa TP-ĐMP: 18,87 ± 11,60 mmHg (2-54 mmHg) Tỷ lệ áp lực tối đa TP/TT: 0,57 ± 0,16 (0,25- 0,98) 3.3 KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT 3.3.1 Thời gian thở máy: 20,0 ± 30,0 (2 - 144 giờ) Các yếu tố làm tăng thời gian thở máy: giai đoạn đầu nghiên cứu, giá trị Z vịng van < -2, có miếng vá xun vịng van, thời gian THNCT >120 phút, có biến chứng hậu phẫu 3.3.2 Dùng thuốc trợ tim mạch: 24,5%; không dùng thuốc 75,5% 11 Bảng 3.21: Các yếu tố nguy phải dùng thuốc trợ tim mạch (Phân tích đa biến) Yếu tố nguy Tím Tỷ suất Khoảng tin chênh OR cậy 95% p Độ 0, 1 Độ 2,3 2,47 < 60 ≥ 60 7,19 1,78- 29,09 ≤ 50 0,21 0,01- 3,66 0,283 > 50 Thể tích TT/BSA < 30 0,33 0,08- 1,38 0,129 (ml/m2) ≥ 30 Z vòng van ĐMP < -2 8,47 1,15- 62,44 0,036 ( mổ) ≥ -2 Khơng Có 0,48 Chênh áp TP-ĐMP ≤ 30 ( mmHg) >30 0,34 Áp lực TP/TT ≤ 0,7 > 0,7 5,46 ≤ 120 > 120 1,29 Khơng Có 17,5 Hct(%) EF(%) Patch xuyên vòng van THNCT (phút) Biến chứng hậu phẫu 0,249 0,56- 10,95 0.006 0,479 0,06- 3,67 0.216 0,06- 1,89 0,030 1,18- 25,40 0,672 0,39- 4,27 0,000 4,09- 74,88 12 3.3.3 Các biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.22: Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ% Hội chứng cung lượng tim thấp Chảy máu hậu phẫu Suy hô hấp cần đặt lại NKQ 13 10 8,38 6,45 4,51 Tràn dịch màng phổi Loạn nhip tim 5 3,22 3,22 Nhiễm trùng huyết Tràn dịch màng tim Viêm nội tâm mạc 1 0,64 0,64 0,64 Các yếu tố nguy hội chứng cung lượng tim thấp: Cầu Blalock; giá trị Z vòng van < -2; miếng vá xuyên vòng van, áp lực tối đa TP/TT > 0,7, thời gian THNCT > 120 phút Bảng 3.25: Phẫu thuật lại Nguyên nhân Xử trí Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chảy máu hậu phẫu Cầm máu xương ức 0,64 Liệt hoành Tràn dịch màng tim Khâu căng hoành Dẫn lưu màng tim 1 0,64 0,64 Viêm nội tâm mạc Vá TLT/ THNCT 0,64 2,56 Tổng số 3.3.4 Tử vong sớm sau mổ: bệnh nhân tử vong chiếm 1,29% 3.4 MỘT SỐ KẾT QUẢ KHI RA VIỆN 3.4.1 Thời gian nằm viện hậu phẫu: 11,7 ± 7,2 ngày (2- 56 ngày) 3.4.2 Điện tim X quang - Block nhĩ thất: 0% Loạn nhịp: 0% Bloc nhánh phải: 63,4% Thời gian QRS: 0,06 ± 0,028 giây (0,03- 0,14 giây) - Chỉ số tim-ngực trung bình : 0,52 ±0,05 (0,4-0,7) 3.4.3 Kết siêu âm tim - Hở van ba ≤ 1/4: 70,59%; hở 2/4: 23,53%; hở 3/4: 5,88% - Hở van ĐMP ≤ 1/4: 57,52%; hở 2/4: 33,98%; hở 3/4: 8,5% 13 - TLT tồn lưu: 11,11% Đường kính TLT < 3mm - Chênh áp TP- ĐMP: 25,24 ± 12,02 mm Hg (4,7- 58 mm Hg) - Chỉ số giãn TP: 0,49± 0,14 (0,21- 1,61) 3.5 KẾT QUẢ THÁNG SAU PHẪU THUẬT 153 bệnh nhân sống (98,71%) Thời gian theo dõi trung bình: 33,7 tháng ± 16,8 tháng (Ngắn tháng; dài 66 tháng) 3.5.1 Triệu chứng năng: NYHA I: 98%, NYHA II: 2% 3.5.2 Điện tim X quang - Loạn nhịp: 0% Thời gian QRS: 0,07± 0,027 (giây) - Chỉ số tim- ngực: 0,52± 0,059 3.5.3 Kết siêu âm tim - Hở van ba ≤ 1/4: 71,9%; hở 2/4: 22,9%; hở 3/4: 5,2% - Hở van ĐMP ≤ 1/4: 53,6%; hở 2/4: 31,4%; hở 3/4: 15% - TLT tồn lưu: 7,18% Đường kính TLT < 3mm - Chênh áp TP- ĐMP: 21,93+13,05(2,7- 65± mm Hg) - Chỉ số giãn TP: 0,42± 0,1 (0,15- 0,72) 3.5.4 Phẫu thuật lại: tỷ lệ phẫu thuật lại 0% 3.5.5 Tử vong ngoại viện: tỷ lệ tử vong 0% 3.6 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT 60 bệnh nhân đạt thời gian theo dõi sau mổ từ năm trở lên 3.6.1 Kết lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim Bảng 3.30: Sự thay đổi thông số sau tháng năm Thông số Sau tháng Sau ≥ năm p NYHA trung bình 1,00 ± 0,00 1,00 ± 0,17 0,998 QRS (giây) 0,07 ± 0,028 0,07± 0,031 0,894 Độ hở ba 1,34 ± 0,60 1,35 ± 0,59 0,877 Độ hở van ĐMP 1,62 ± 0,74 1,65 ± 0,79 0,521 20,26 ± 12,81 0,866 0,43 ± 0,08 0,078 Chênh áp tối đa TP-ĐMP 22,53 ± 13,36 Chỉ số giãn TP 0,42 ± 0,10 3.6.2 Phẫu thuật lại: bệnh nhân phẫu thuật lại, chiếm 0,65% 3.6.3 Tử vong: Tỷ lệ tử vong xa sau phẫu thuật 60 bệnh nhân 0% 14 Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TOF TRƯỚC PHẪU THUẬT 4.1.1 Đặc điểm chung Tuổi trung bình bệnh nhân 10,27 ± 8,43 tuổi, phổ biến từ đến tuổi (29%), 15 tuổi chiếm 25,2% Hầu hết trung tâm phẫu thuật tim tiên tiến sửa triệt bệnh nhi tuổi Mổ sớm hạn chế nhiều biến chứng: tắc mạch não, áp xe não, ngất, tử vong đồng thời giúp trẻ phát triển thể chất tinh thần tốt Tại nước ta có bệnh nhân TOF phát phẫu thuật muộn (trên 40 tuổi) Vậy độ tuổi khơng nên phẫu thuật triệt để? Presbitero cho bệnh nhân TOF tới 67 tuổi nên phẫu thuật triệt để độ an tồn cao, tỷ lệ tử vong thấp có cải thiện rõ rệt chức tim giảm tỷ lệ loạn nhịp tim sau phẫu thuật 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng Bệnh nhân TOF suy tim nặng, mệt chủ yếu thiếu oxy mạn Cơn ngất thể tình trạng thiếu oxy nặng phễu thất phải đột ngột co thắt làm giảm máu lên phổi, tăng luồng thông phải-trái Cơn ngất xảy ra, xuất thường tái phát nặng dần, đơi đe doạ tính mạng * Triệu chứng thực thể Tím mơi, đầu chi thường xuất sau sinh tháng tăng dần, xuất sớm có hẹp nặng đường TP Mức độ tím liên quan tới lượng Hemoglobin độ bão hoà oxy máu động mạch Khi đường thoát TP hẹp, lượng máu lên phổi trao đổi oxy tím nặng Bệnh nhân tím nặng thường mệt nhiều, hay có thiếu oxy, ngất nguy tắc mạch cao Dấu hiệu ngón tay dùi trống ln kèm tím, hậu việc tăng sinh mao mạch đầu chi phản ứng trước tình trạng thiếu oxy mơ 15 4.1.3 Kết xét nghiệm máu trước phẫu thuật Số lượng hồng cầu, lượng Hemoglobin (Hb) tỷ lệ Hematocrit (Hct) tăng cao Mức độ tăng liên quan chặt chẽ tới thời gian độ tím lâm sàng mức độ hẹp đường TP Theo Friedelie, dù số lượng hồng cầu nhiều bão hòa oxy máu động mạch thấp, lượng Hemoglobin khử tăng cao (> 5g/dl) nên bệnh nhân ln có biểu thiếu oxy Đây yếu tố làm tăng nguy tắc mạch não, phổi, tổn thương tim không hồi phục Thiếu oxy mơ kích thích tủy xương tăng sinh dịng hồng cầu, từ ức chế dịng tiểu cầu Tỷ lệ Hct cao tỷ lệ huyết tương máu giảm, yếu tố đông máu giảm, kết hợp với giảm tiểu cầu làm tăng nguy chảy máu phẫu thuật 4.1.4 Điện tim X quang ngực trước phẫu thuật Dày TP điện tim triệu chứng đặc hiệu thường gặp TOF Trên phim X quang ngực, dấu hiệu kinh điển bệnh nhân TOF là: phổi sáng, tim hình hia, cung ĐMP lõm Khi quan sát vùng rốn phổi đánh giá sơ kích thước nhánh ĐMP khả phẫu thuật triệt để 4.1.5 Siêu âm Doppler tim trước phẫu thuật Siêu âm Doppler tim thăm dị khơng xâm nhập, có giá trị quan trọng định phẫu thuật, tiên lượng, theo dõi hậu phẫu Với độ phân giải cao, hệ máy siêu âm đại dễ dàng chẩn đoán xác định TOF xác định thương tổn phối hợp gần thay hồn tồn thơng tim chẩn đốn Việc dùng giá trị Z để đánh giá kích thước hệ mạch phổi có tính bao qt cao sai số ngồi việc xác định giá trị Z qua siêu âm tim, thơng tim, cịn đo trực tiếp lúc phẫu thuật Có thể nói, giá trị Z đóng vai trị quan trọng việc chuẩn hố qui trình phẫu thuật TOF 4.2 NHỮNG KẾT QUẢ TRONG QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật - Kỹ thuật cắt khoét hẹp đường thất phải: Ưu điểm phương pháp phẫu thuật triệt để TOF không mở TP so với có mở TP chứng minh Tuy nhiên, có điểm cần lưu ý là: giải 16 phóng hẹp tắc đường TP khơng tốt tỷ lệ hẹp tồn lưu cao tỷ lệ phẫu thuật lại hẹp cao phương pháp có mở TP Để tận dụng ưu điểm tránh hạn chế, người mổ cần nắm rõ kỹ thuật cắt khoét phễu TP định mở rộng vòng van ĐMP cần Về kỹ thuật, nên kết hợp hai đường: qua van ĐMP van ba để cắt bỏ phì đại phễu TP Việc kết hợp cho phép nhìn rõ tổn thương hơn, giải phóng hẹp đường TP hiệu tránh làm tổn thương số cấu trúc quan trọng (van ĐMP, van ĐMC, thành trước TP ) Mốc cắt phì đại cách vịng van ĐMC khoảng mm Đường cắt lan dần sang trái lên để gặp đường cắt qua vòng van ĐMP Những bè phì đại dọc bờ trái đường TP cần phải cắt bỏ Trong nhiều trường hợp, TP phì đại nhiều, cột van ba che lấp đường TP, lúc việc cắt phì đại vùng phễu TP, cịn phải cắt bè phì đại thành tự TP để tránh hẹp tồn lưu phần buồng nhận buồng tống TP Ở trẻ nhỏ, việc giải phóng đường TP khơng khó trẻ lớn người lớn, nhiên cần dụng cụ nhỏ để cắt khoét cho hiệu - Miếng vá xuyên vòng van ĐMP: Tỷ lệ miếng vá xuyên vòng van nghiên cứu 38,7%, thấp nhiều so với số liệu Lê Quang Thứu Vũ Ngọc Tú (được phẫu thuật theo phương pháp có mở TP) Chỉ định miếng vá xun vịng van ĐMP có khác hai phương pháp Phương pháp có mở TP định mở rộng vòng van ĐMP giá trị Z vòng van < -3 (có tác giả 0,7 và/ chênh áp tối đa TP- ĐMP > 30 mmHg sau ngưng THNCT Phương pháp không mở TP bảo tồn khả co bóp TP nên định có điểm khác, giá trị Z vịng van < -2 chênh áp tối đa TPĐMP > 50 mm Hg ngưng THNCT; áp lực tối đa TP/ TT > 0,7 định miếng vá xuyên vòng van Sau mở rộng, giá trị Z vòng van (mới) phải đạt từ đến +2, khơng nên rộng làm tăng nguy hở van ĐMP nặng Riêng trẻ nhỏ có BSA < 0,5 m2, nên định mở rộng vòng van ĐMP giá trị Z < 17 Phương pháp không mở TP làm giảm nhiều tỷ lệ miếng vá qua vịng van, có khơng ảnh hưởng đến khả co bóp phễu TP Trong trường hợp bắt buộc phải dùng cần làm giảm nguy trào ngược ĐMP-TP cách tạo hình van ĐMP cánh (monocusp) Chúng làm cách hệ thống cho trường hợp phải mở 5mm qua vịng van phía phễu TP - Bất thường ĐMV: Tỷ lệ bất thường ĐMV nghiên cứu chúng tơi 4,51% gồm trường hợp có giá trị Z vịng van ĐMP > -2 khơng phải mở rộng vòng van, trường hợp Z vòng van ĐMP = -4 cần mở rộng tối thiểu vòng van ĐMP Để tránh làm tổn thương ĐMV bất thường này, đường mở vịng van ĐMP phải song song khơng cắt ngang chúng, nghĩa chéo phía vách liên thất trường hợp ĐM liên thất trước xuất phát từ ĐMV phải chéo rãnh nhĩ thất phải ĐMV phải xuất phát từ ĐM liên thất trước Một ưu điểm bật phương pháp không mở TP cho phép giải tốt hầu hết trường hợp TOF có bất thường đường xuất phát ĐMV 4.2.2.Thời gian cặp động mạch chủ tuần hoàn thể Thời gian THNCT thời gian cặp ĐMC trung bình chúng tơi là: 112,23± 38,03 phút 76,55 ± 27,91 phút, tương đương với thời gian nghiên cứu khác Lê Quang Thứu Vũ Ngọc Tú (theo phương pháp có mở TP) Khi phân tích yếu tố ảnh hưởng đến thời gian THNCT chúng tơi nhận thấy, hai nhóm bệnh nhân có BSA < 0,5 m2 ≥ 0,5 m2 khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,951) Trong đó, bệnh nhân có cầu nối Blalock giai đoạn đầu nghiên cứu làm tăng đáng kể thời gian THNCT (p= 0,001 p= 0,000) Như mức độ khó khăn kỹ thuật (phản ánh chủ yếu qua thời gian THNCT) không phụ thuộc vào cân nặng bệnh nhân, mà phụ thuộc vào tổn thương phối hợp phức tạp khác (TOF kèm hở van ĐMC, cầu Blalock ) vào khả làm chủ kỹ thuật phẫu thuật viên 18 4.2.3 Áp lực buồng tim sau ngừng tuần hoàn thể Chênh áp tối đa TP-ĐMP 18,87 ± 11,60 mm Hg (2-54 mm Hg), tỷ lệ áp lực tối đa TP/TT 0,57 ± 0,16 (0,25- 0,98) Với phương pháp có mở TP, tỷ lệ áp lực tối đa TP/TT > 0,7 chênh áp tối đa TP-ĐMP > 30 mm Hg có nguy suy TP tăng tỷ lệ tử vong sau mổ, lâu dài giảm khả gắng sức tăng nguy phẫu thuật lại hẹp đường TP Theo Kirklin, tỷ lệ tử vong quan hệ chắt chẽ với tỷ lệ áp lực TP/TT cao Với phương pháp khơng mở TP, chúng tơi thấy có ba yếu tố: đường TP cắt khoét tốt, nong Hegar có kích thước theo lý thuyết qua dễ dàng, tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định tỷ lệ áp lực TP/TT ≤ chênh áp TP-ĐMP ≤ 50 mm Hg chấp nhận Do thành trước TP không bị phá huỷ nên trương lực khả co bóp TP cịn cao sau mổ Tỷ lệ áp lực tối đa TP/TT chênh áp tối đa TP - ĐMP giảm thấp sau mổ 24- 48 thời gian dài sau có tái cấu trúc TP Tuy nhiên, tỷ lệ áp lực TP/TT cao sau mổ yếu tố làm tăng nguy phải dùng thuốc trợ tim mạch phòng hồi sức 4.3 KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT 4.3.1 Thời gian thở máy Thời gian thở máy 20,0± 30,0 (2-144 giờ), rút nội khí quản sớm (trong vịng giờ) có tỷ lệ cao nhất: 47,1% Những yếu tố làm tăng thời gian thở máy là: giai đoạn đầu nghiên cứu, kích thước vịng van ĐMP nhỏ (giá trị Z120 phút, đặc biệt có biến chứng hậu phẫu Thời gian thở máy ngắn so với số nghiên cứu khác phẫu thuật theo phương pháp có mở TP 4.3.2 Dùng thuốc trợ tim mạch Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trợ tim mạch 24,5%, thấp nhiều so với nghiên cứu mổ theo phương pháp có mở TP Các yếu tố 19 làm tăng nguy phải dùng thuốc là: tím độ 3, tỷ lệ Hct trước mổ ≥ 60%, giá trị Z vòng van ĐMP < -2, có miếng vá xun vịng van, tỷ lệ áp lực TP/TT > 0,7 sau ngừng THNCT, thời gian THNCT > 120 phút, có biến chứng hậu phẫu Trong số yếu tố nguy trên, hạn chế số yếu tố, là: pha lỗng máu cho bệnh nhân có tỷ lệ Hct cao trước mổ, hạn chế miếng vá xuyên vòng van ĐMP việc cắt khoét hợp lý tắc nghẽn đường TP dựa giá trị Z; hoàn thiện kỹ thuật mổ hồi sức để giảm thời gian THNCT biến chứng hậu phẫu 4.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật 43 biến chứng xảy 32 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20,64%, suy tim hội chứng cung lượng tim thấp có tỷ lệ cao nhất: 8,38% Hội chứng cung lượng tim thấp tình trạng suy tim, cung lượng tim < lit/ m2/phút Trên lâm sàng biểu tình trạng giảm huyết áp, thiểu niệu, toan chuyển hóa Các yếu tố nguy hội chứng cung lượng tim thấp là: cầu nối Blalock, kích thước vịng van ĐMP nhỏ có miếng vá qua vịng van, tỷ lệ áp lực tối đa TP/TT > 0,7, thời gian THNCT > 120 phút Để hạn chế biến chứng, chúng tơi bước hồn thiện kỹ thuật để giảm dần thời gian THNCT, đồng thời hạn chế tối đa nguy THNCT gây ra: hạn chế tối đa dung dịch mồi pha lỗng máu, khơng hạ thân nhiệt bệnh nhân, dùng dung dịch liệt tim máu ấm Chảy máu hậu phẫu gặp 10 bệnh nhân 9/10 trường hợp điều trị nội khoa truyền máu chế phẩm máu Tràn dịch màng phổi gặp 3,22% trường hợp Để hạn chế giảm nhẹ hậu biến chứng xảy ra, chủ động mở màng phổi hai bên dẫn lưu cho tất bệnh nhân có BSA < 0,5 m2, để dẫn lưu 48 dài có tượng tăng tiết dịch Tỷ lệ phẫu thuật lại sớm 2,56% gồm trường hợp cầm máu, khâu căng hoành liệt, dẫn lưu màng tim tràn dịch, vá lại lỗ TLT viêm nội tâm mạc làm bung miếng vá Diễn biến sau mổ bệnh nhân tốt, không để lại di chứng 20 4.3.4 Tử vong sớm sau phẫu thuật Có bệnh nhân tử vong chiếm 1,29%, sặc sữa, chảy máu phế quản nặng Nguyên nhân tử vong không liên quan đến kỹ thuật mổ Tỷ lệ tử vong tương đương với tỷ lệ thông báo tác giả tiến hành phương pháp (Nguyễn Hoàng Định, Airan) thấp số tác giả tiến hành theo phương pháp có mở TP (Lê Quang Thứu, Vũ Ngọc Tú, Cobanoglu, Dyamenahalli ) Theo Kirklin, giảm thấp tỷ lệ tử vong bảo vệ tim tốt lúc phẫu thuật, hạn chế tối đa tác động xấu q trình chạy THNCT, hồn thiện kỹ thuật mổ hồi sức sau mổ 4.4 MỘT SỐ KẾT QUẢ KHI RA VIỆN Trên siêu âm tim, tỷ lệ hở ba ≤ 2/4 chiếm 94,12%, hở 3/4 5,88%, khơng có trường hợp hở 4/4 Tỷ lệ hở van ba 3/4 tương đối cao so với số nghiên cứu khác Điều liên quan tới việc mép trước-vách van ba bị giãn dùng dụng cụ vén trước vách van ba lên để cắt khoét phễu TP vá TLT Với hy vọng làm giảm tỷ lệ hở, khâu mép trước vách van ba cách hệ thống trước đóng nhĩ phải giai đoạn sau nghiên cứu Tỷ lệ hở van ĐMP ≤ 2/4 chiếm 91,5%; hở 3/4 8,5%, thấp so với tỷ lệ số nghiên cứu khác Tạo hình van cánh trường hợp có miếng vá xun vịng van cần thiết để hạn chế hở van ĐMP nặng Tỷ lệ TLT tồn lưu 11,11%, tất lỗ thơng có kích thước < mm Chỉ số giãn TP 0,49 ± 0,14 (0,21-1,61), giảm nhiều so với trước phẫu thuật, chứng tỏ áp lực TP giảm kích thước TP giảm theo Điện tim cho thấy, khơng có loạn nhịp block nhĩ thất Block nhánh phải 63,4% Dấu hiệu coi “lành tính” khơng dẫn đến rối loạn nhịp nặng 4.5 KẾT QUẢ THÁNG SAU PHẪU THUẬT Tỷ lệ bệnh nhân NYHA I 98%, NYHA II 2% Những yếu tố làm giảm khả hoạt động thể lực sau mổ là: tuổi phẫu thuật lớn ( >12 tuổi), 21 chênh áp TP- ĐMP > 50 mm Hg, tỷ lệ áp lực TP/TT > 0,7, hở van ĐMP có miếng vá xun vịng van, cịn TLT tồn lưu lớn Nếu phẫu thuật theo phương pháp có mở TP, độ đàn hồi thất giảm kết hợp với di động nghịch thường miếng vá vùng phễu làm chức TP giảm nhiều so với phương pháp không mở TP Trên điện tim, thời gian QRS sau tháng có tăng lên so với viện Tuy nhiên, tăng khơng có ý nghĩa thống kê Trên siêu âm, độ hở van ba lá, van ĐMP không thay đổi so với viện Tỷ lệ TLT tồn lưu giảm 2/3 so với viện Kích thước lỗ thông không tăng lên theo thời gian Chênh áp TP-ĐMP 21,93+13,05 mmHg Độ chênh áp ổn định từ bệnh nhân viện tới thời điểm tháng Chỉ số giãn TP giảm dần cách có ý nghĩa từ trước phẫu thuật tới thời điểm tháng sau mổ Điều chứng tỏ sau mổ tim có q trình tái cấu trúc theo hướng bình thường Bệnh nhân mang trái tim với cấu trúc chức trở bình thường Đó mục đích phẫu thuật triệt để TOF Tỷ lệ phẫu thuật lại tử vong % sau tháng theo dõi 4.6 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT 4.6.1 Một số kết lâm sàng, điện tim siêu âm 60 bệnh nhân theo dõi năm có hoạt động bình thường, so với thời điểm tháng sau mổ, khơng có khác biệt phân độ NYHA Thời gian QRS sau năm không thay đổi so với tháng Độ hở van ba lá, van ĐMP, số giãn TP tăng nhẹ sau năm so với tháng, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Có thể nói, kết phẫu thuật bệnh nhân ổn định qua thời gian theo dõi năm Norgaard cho rằng, phương pháp không mở TP làm giảm tổn thương khối TP, giảm tỷ lệ (và diện tích) miếng vá đường TP, giảm giãn TP, loạn nhịp thất, nguy rối loan chức TP, tăng khả gắng sức cho bệnh nhân Đó chứng thuyết phục để khẳng định tính ưu việt phương pháp phẫu thuật khơng mở TP 22 4.6.2 Phẫu thuật lại tử vong Có trường hợp phẫu thuật lại sau lần mổ đầu năm hẹp đường TP tái phát, chiếm 0,65% Mức chênh áp TP- ĐMP thời điểm mổ lại 65 mmHg Kết sau mổ lại tốt, bệnh nhân có NYHA I, chênh áp TP- ĐMP mm Hg Chỉ định phẫu thuật lại có hẹp tồn lưu tái phát đường TP chênh áp TP-ĐMP > 50 mm Hg Chỉ định phẫu thuật TLT tồn lưu đường kính lỗ thơng > mm lưu lượng tuần hoàn phổi/tuần hoàn hệ thống > 1,5 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMP có hạn chế hoạt động thể lực (NYHA II, III), có loạn nhịp (rung nhĩ, nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất ) siêu âm thấy buồng TP giãn tiến triển (chỉ số giãn TP > 1), giảm chức TP (< 40%), hở van ĐMP nặng, hở van ba nặng Tỷ lệ tử vong muộn sau mổ 60 bệnh nhân 0% 4.7 TIÊU CHUẨN CÁC BƯỚC KHI ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TOF KHÔNG MỞ THẤT PHẢI Bước (chuẩn bị): nhận biết đầy đủ tổn thương bên tim, xác định điều kiện sửa triệt để (giá trị Z nhánh ĐMP ≥ -2) Khi có định phẫu thuật triệt để phải thiết lập cho hệ thống THNCT khống chế cầu nối Blalock (nếu có) Bước (loại bỏ tắc ngẽn đường TP): đánh giá tồn tổn thương bên TP; giải phóng tất vị trí hẹp đường TP qua van ĐMP van ba Có thể đưa Bougie có kích thước theo lý thuyết qua buồng tống TP cách dễ dàng Không làm tổn thương cấu trúc giải phẫu khác: van ĐMC, van ba lá, vách liên thất, thành trước TP Bước (đóng lỗ TLT): nhận rõ bờ vá chắn lỗ TLT Bước 4: tái tạo đường TP vừa đủ, không hẹp tồn lưu, không rộng Bước (kết thúc phẫu thuật): Tỷ lệ áp lực TP/TT ≤ 1, chênh áp TP-ĐMP ≤ 50 mm Hg; Huyết động ổn định (huyết áp ĐM trung bình > 60 mm Hg), có nước tiểu, khơng có toan chuyển hóa nặng 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 155 bệnh nhân tứ chứng Fallot phẫu thuật triệt để Bệnh viện Tim Hà Nội theo phương pháp không mở thất phải từ tháng 1/2005 tới tháng 12 năm 2009 với thời gian theo dõi trung bình 33,7 tháng chúng tơi xin đưa kết luận sau: Những lưu ý ứng dụng phương pháp phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot không mở thất phải: Về định, phương pháp phẫu thuật triệt để khơng mở TP áp dụng bệnh nhân TOF hẹp đường TP Ưu điểm bật so với phương pháp kinh điển có khả bảo tồn tối đa TP hữu ích có bất thường mạch vành chạy ngang phễu TP Về qui trình kỹ thuật cần tuân theo bước: chuẩn bị, loại bỏ tắc nghẽn đường TP, đóng lỗ TLT, tái tạo lại ĐMP đường TP, kết thúc phẫu thuật Bước thứ hai không cần cắt trước van ba mà dùng dụng cụ vén van lên dễ dàng Bước thứ tư cần khâu mép trước-vách van ba cách hệ thống để tránh hở van Phương pháp thực phẫu trường hẹp nên người mổ cần nắm rõ kỹ thuật để tránh biến chứng xảy ra: cắt vào van ĐMC, van ĐMP, thủng vách liên thất, thủng thành tự TP, giải phóng khơng đủ rộng dẫn đến hẹp tồn lưu đường TP Để tránh sai sót trên, bác sỹ phẫu thuật cần đào tạo kỹ phương pháp tơn trọng qui trình kỹ thuật Áp dụng phương pháp không mở TP, áp dụng giá trị Z vào định mổ, định miếng vá xuyên vòng van, dùng dung dịch liệt tim máu ấm, khơng hạ thân nhiệt làm cho qui trình phẫu thuật triệt để TOF trở nên đơn giản, chuẩn hóa mang lại kết khả quan Kết phẫu thuật: Dù áp dụng Việt Nam phương pháp phẫu thuật triệt để TOF không mở TP tỏ an toàn hiệu So với kết số nghiên cứu khác theo phương pháp có mở TP, nghiên cứu này, tỷ lệ miếng vá 24 xuyên vòng van thấp (38,7%), số kĩ thuật khác tương đương: chênh áp tối đa TP- ĐMP (18,82 mmHg), tỷ lệ áp lực tối đa TP/TT (0,57), thời gian cặp ĐMC (76 phút), thời gian THNCT (112 phút) Thời gian thở máy trung bình thấp (20 ± 30,04 giờ) Bệnh nhân rút nội khí quản sớm chiếm tỷ lệ cao (47,1%) Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trợ tim mạch thấp (24,5%) Biến chứng hậu phẫu chiếm 20,64%, hội chứng cung lượng tim thấp 8,13% Tỷ lệ phẫu thuật lại sớm 2,56% Tỷ lệ tử vong bệnh viện thấp (1,29%) Sau phẫu thuật, bệnh nhân cải thiện rõ, 100% viện có sống bình thường, khơng có biến chứng loạn nhịp tim block nhĩ thất Tỷ lệ TLT tồn lưu 7,2%, lỗ thông nhỏ mm không cần can thiệp Van ba hở 3/4 chiếm 5,2%, khơng có hở van 4/4 Van ĐMP hở 3/4 chiếm 15%, khơng có hở 4/4 Mức độ hở van ba van ĐMP ổn định thời gian theo dõi Chỉ số giãn TP giảm dần sau mổ chứng tỏ có tái cấu trúc TP theo hướng bình thường Tỷ lệ phẫu thuật lại muộn 0,65% Tỷ lệ tử vong thời điểm 0% DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi ĐMV : Động mạch vành NYHA (New York Heart Association) : Hiệp hội tim mạch New York THNCT : Tuần hoàn thể TOF (Tetralogy of Fallot) :Tứ chứng Fallot TLT : Thông liên thất TP : Thất phải TT : Thất trái ... hai mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot không mở thất phải Đánh giá kết phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot không mở thất phải Bệnh viện Tim Hà Nội Những... kết luận sau: Những lưu ý ứng dụng phương pháp phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot không mở thất phải: Về định, phương pháp phẫu thuật triệt để khơng mở TP áp dụng bệnh nhân TOF hẹp đường TP... Đức- Hà Nội Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, phẫu thuật triệt để TOF năm 1992 Năm 2004, phương pháp không mở TP áp dụng Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện Tim Hà Nội 1.2 PHÔI THAI HỌC TỨ