Mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập ở việt nam (qua khảo sát các bệnh viện công lập trên địa bàn hà nội)

TỔNG QUAN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MỞRỘNGTỰCHỦTÀICHÍNHĐỐIVỚIBỆNHVIỆNCÔNGLẬP

Tổngquancáccôngtrìnhnghiêncứuliênquanđếnđềtài

Đổi mới cơ chế quản lý tài chính đối với các ĐVSNCL nói chung và BVCLnói riêng trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường là chủ đề có tính thời sự đãvà đang thu hút sự quan tâm của nhiều nhà khoa học, các cơ quan nghiên cứu khoahọc chuyên ngành Đến nay đã có một số luận án tiến sỹ kinh tế, các đề án, đề tàinghiên cứu khoa học cấp Bộ liên quan đến đề tài của luận án này Việc tổng quancác công trình khoa học đã nghiên cứu để chỉ ra cách tiếp cận vấn đề của tác giả,mục đích nghiên cứu của đề tài, vấn đề được giải quyết như thế nào? và đã giảiquyết được đến đâu? đồng thời khẳng định những kết quả đạt được của công trìnhnghiên cứu và những vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu Qua đó xác định khoảng trốngnghiêncứucủađềtàiluậnán.Cùngvớiquátrìnhđổimới,hoànthiệncơchếquảnlý tài chính đối với lĩnh vực hoạt động sự nghiệp đã có những công trình nghiên cứukhoahọcsauđây.

+TrầnThuHà(1997).ĐềtàinghiêncứucấpBộ:ĐổimớicơchếquảnlýtàichínhđốivớiĐVSNcóthu( TrầnThuHà1997)[53]. Đềtàinàylàmộtcôngtrìnhkhoahọcnghiêncứutươngđốitổngquátvềcơchếquảnlýtài chínhđốivớiĐVSN,đãgiảiquyếtđượccácvấnđềnhư:

 Làm rõ được vai trò, vị trí của các ĐVSN đối với sự phát triển của kinh tế - xãhội,sựtồntạikháchquancủahoạtđộngsựnghiệp.

 Tổng kết, đánh giá khá toàn diện về thực trạng hoạt động sự nghiệp và tìnhhình quản lý tài chính đối với các ĐVSN trong thời kỳ chuyển đổi sang cơ chế kinhtế thị trường (giai đoạn 1991-1995) Đã đánh giá được những vướng mắc, hạn chếtrong chính sách như: về quản lý phí, lệ phí, cơ chế quản lý tài chính đối với cácĐVSNchưathốngnhất,chưaphùhợpvớicácloạihìnhhoạtđộngsựnghiệp.

2005.Trêncơsởcáckiếnnghị,đềxuấtnày,BộTàichínhđãtiếptụcnghiêncứu,trìnhChínhphủbanhành Nghịđịnhsố10/2002/NĐ-

CPngày16/01/2002thựchiệncơchếtựchủtàichínhđốivớicácĐVSNcóthuvàtiếpsaulàNghịđịn hsố43/2006/NĐ-CPcủaChínhphủbanhànhcơchếtựchủtàichínhđốivớitấtcảcácĐVSNcông.

 Đánh giá thực trạng cơ chế quản lý tài chính đối với các ĐVSN có thu,nặngvềtổngkếtt h ự c t i ễ n C h ư a p h â n t í c h l à m r õ n h ữ n g k h á c b i ệ t v ề b ả n c h ấ t củacơchếquảnlýtàichínhcácĐVSNthờikỳnàysovớithờikỳbaocấp,c hưakháiq uá t đ ư ợ c l ý l u ậ n c h u n g v ềc h í n h s ác h tàic h í n h đ ố i v ớ i k h u vực s ự n g h i ệ p côngnóichung.

 Chưa luận giải rõ được sự tác động của các quy luật kinh tế thị trường đốivớikhuvựcsựnghiệpcông.

 Các đề xuất chủ yếu mới dừng lại việc giải quyết vấn đề cơ chế quản lý;chính sách quản lý chi NSNN vẫn còn ảnh hưởng của tư duy bao cấp, chưa làm rõđược chính sách tài chính đối với khu vực doanh nghiệp công; chính sách thuế,chính sách khuyến khích phát triển sự nghiệp công, chính sách về quản lý vốn, tàisảncông chưaphùhợpvớicơchế thịtrường.

+ Nguyễn Đăng Khoa (1999) Luận án tiến sỹ: Đổi mới cơ chế quản lý tàichínhđốivớicácđơnvịHCSN(NguyễnĐăngKhoa1999)[36]

Luận án này là một công trình nghiên cứu tương đối sâu về cơ chế quản lý tàichínhtrongcácđơnvịHCSN(HCSN),đãcóđượckếtquả sau:

 Làm rõ một số vấn đề về cơ chế quản lý tài chính đối với đơn vị HCSNtrong cơ chế thị trường, như: bản chất, nội dung, vai trò của cơ chế quản lý tài chínhvàtácđộngcủanóđốivớihoạtđộngcủacácđơnvịHCSN.

 Khái quát hoá về mặt lý luận, thực tiễn, những nhận xét về quá trình lập,chấphành,quyếttoánngânsách,quảnlýtàisảncôngtrongkhuvựcHCSN.

 Đưa ra những yêu cầu, nguyên tắc quản lý tài chính đối với các đơn vịHCSNtrongnềnkinhtế thịtrườngvàkhitriểnkhaiápdụngLuậtNSNN.

 Đề xuất kiến nghị và giải pháp nhằm đổi mới, hoàn thiện cơ chế quản lý tàichínhđốivớicácđơnvịHCSNtronggiaiđoạn2000-2005. Đây là những cơ sở tiền đề cho việc nghiên cứu, đổi mới chính sách tài chínhđối với khu vực sự nghiệp công Song công trình nghiên cứu còn những giới hạnchưavượtquađượclà:

 Tác giả không phân định được sự khác biệt giữa quản lý tài chính củaĐVSN với quản lý tài chính của các cơ quan hành chính (CQHC) Vì vậy nhữngkiến nghị, đề xuất đều không đưa ra được những giải pháp phù hợp với yêu cầu đổimớiquảnlýtàichínhđốivớicácĐVSNcông.

 Các quy luật của kinh tế thị trường tác động đến cơ chế quản lý, chính sáchtài chính đối với khu vực sự nghiệp công cũng chưa được tác giả đề cập và luận giảirõ Cho nên các đề xuất vẫn chỉ nhằm tập trung vào giải quyết việc nâng cao hiệuquảquảnlýchiNSNN.

+ Bạch Thị Minh Huyền (2001) Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ: Thựctrạngvàgiảipháptàichínhnhằmthựchiệnkhoánchiđốivớicơquanhànhchínhvàcơ chếtựtrangtrảiởĐVSNcóthu(BạchThịMinhHuyền2001)[18].

 Trong công trình nghiên cứu tác giả đã tập trung làm rõ về cơ chế, bản chấtcủa việc thực hiện khoán chi hành chính đối với các CQHC và cơ chế tự chủ tàichính đối với các ĐVSN Luận giải kỹ về lý thuyết quản lý theo kết quả đầu ra; tổngkết, đánhgiá đượckinh nghiệm củaThuỵ Điển, Canada, Cộnghoà Pháp,H à n Quốc, Côlômbia, và rút ra những bài học của việc vận dụng vào việc thực hiện quảnlýkinhphítrọngói(khoánchi).

 Tuy vậy, đề tài nghiên cứu chỉ mới dừng lại ở việc tổng kết tình hình thựctiễn trong quản lý tài chính đối với các CQHC và ĐVSN nhằm mục tiêu giải quyếtnhững vấn đề vướng mắc trong thực tế quản lý; tính khái quát, lý luận chưa toàndiện Các giải pháp thực hiện cơ chế tự trang trải ở ĐVSN có thu chỉ mới được phácthảo những nét chung nhất, chưa có biện pháp cụ thể, đặc biệt chưa đi sâu phân tíchlàm rõ những đặc thù khác biệt giữa các lĩnh vực sự nghiệp, những khó khăn trongthựctiễncủacácvùng,miềncóđiềukiệnkinhtế-xãhộikhácnhau.Mặtkhác,do những nghiên cứu này thực hiện từ năm 2000, nên đến thời điểm hiện nay đã cónhiềunộidungkhôngcònphùhợp.

+ Dương Đăng Chinh,N g u y ễ n N g ọ c Á n h ( 2 0 0 3 ) Đ ề t à i n g h i ê n c ứ u k h o a học cấp Bộ: Cơ chế, chính sách tài chính đối với hệ thống an sinh xã hội (DươngĐăngChinh2003)[27].

 Đề tài này đã tập trung nghiên cứu, đánh giá tương đối toàn diện hệ thốngchính sách về an sinh xã hội ở Việt Nam trong giai đoạn 1995 - 2001, tổng kết cácmô hình an sinh xã hội của một số nước; đã đưa ra được mô hình của hệ thống ansinh xã hội và đề xuất các giải pháp, kiến nghị về hệ thống cơ chế, chính sách tàichínhđốivớihệthốngansinhxãhộiởViệtNam.

 Nội dung và phương pháp tiếp cận của đề tài này mặc dù không hướng tớiviệc đổi mới chính sách tài chính đối với các ĐVSN công; tuy vậy những kết quảnghiên cứu trong đề tài này đã làm rõ sự cần thiết Nhà nước phải có những chínhsáchhỗtrợchongườidântrongviệcđảmbảoquyềnđượcthụhưởngcácphúcl ợixã hội về giáo dục, y tế, văn hoá do các ĐVSN công đáp ứng; từ đó có những đềxuất về các nhóm giải pháp nhằm hỗ trợ nhân dân trong việc thụ hưởng các dịch vụcủacácĐVSN.

+ Phạm Đức Phong (2003) Đề tài nghiên cứu cấp Bộ: Hoàn thiện cơ chếquảnlýtàisảncôngtạiĐVSN(PhạmĐứcPhong2003)[44].

 Đề tài tập trung nghiên cứu chuyên sâu vào vấn đề quản lý tài sản công tạicác ĐVSN: nghiên cứu, tổng kết và đánh gái khái quát về thực trạng quản lý tài sảncôngtạikhuvựcnày;trongđóđãlàmrõphạmvi,phâncấpvàcơchế quảnlý.

 Songdoch ưa cóc ách ti ếpcậ nt oà nd iện, để làm rõbả nc hất tưl i ệ u sả n xuất của tài sản công ở các ĐVSN công Vì vậy, chưa có những phân tích và đánhgiá về chính sách quản lý tài sản công để đề xuất kiến nghị phải thực hiện hạch toánđầy đủ chi phí khấu hao tài sản vào giá thành hoạt động dịch vụ sự nghiệp, sửa đổichính sách về thuế sử dụng đất Nhà nước đã giao cho các ĐVSN công quản lý và sửdụnglâudài.

+ Phạm Chí Thanh (2011) Luận án tiến sỹ: Đổi mới chính sách tài chính đốivớikhuvựcsự nghiệpcôngởViệtNam(PhạmChíThanh2011)[45]. Đềtàinghiêncứuđạtđượcnhữngkếtquả sau:

 Tác giả tiếp cận nghiên cứu tài chính đối với hu vực sự nghiệp công với tưcách là phạm trù kinh tế phản ánh mối quan hệ giữa Nhà nước với ĐVSNCL trongsự hình thành, phân phối, sử dụng các quỹ tiền tệ Qua đó làm rõ bản chất, chứcnăngtàichínhcủaĐVSNCLtrongnềnkinhtếthịtrườngđịnhhướngXHCN.

 Phân tích mối quan hệ tài chính giữa Nhà nước giao nhiệm vụ và kinh phíthực hiện nhiệm vụ với ĐVSNCL tổ chức hoạt động cung cấp dịch vụ, tức là Nhànước mua các dịch vụ của đơn vị này Do vậy, đơn vị được quyền quyết định trongquản lý, sử dụng kinh phí và chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp cần đổimớitheohướngxoábỏbaocấp,thựchiệntựchủ,tựchịutráchnhiệmvềtàichínhvà hoạtđộngcủaĐVSNCL.

Phươngphápnghiêncứu

Phươngphápduyvậtbiệnchứnglàphươngphápnghiêncứukhoahọcchung.Song do đối tượng nghiên cứu của đề tài như đã xác định ở trên, luận án vận dụngphươngphápduyvậtlịchsửvàtổnghợpcácphươngphápnghiêncứukinhtế- chínhtrịvàkinhtếhọc,phươngphápkếthợplịchsửvàlogic;tổnghợpvàphântích,địnhtínhvàđịnhlượn g;phươngphápthốngkêsosánh;điềutraphỏngvấnthuthập,xửlýsốliệukếthợpphântíchsốliệuthứcấp đãcôngbốvớisốliệusơcấptácgiảtựđiềutra.

Song trong phương pháp nghiên cứu kinh tế, vấn đề có tính chất quyết địnhđếnkếtquảnghiêncứuđólàcáchtiếpcậnvấnđềnghiêncứu,tứclàtiếpcậnvàocái gì? và bằng phương pháp nào?Vì cáchiện tượng, quá trìnhk i n h t ế d i ễ n r a không phải là hỗn độn, ngẫu nhiên, thuần tuý mà theo một trật tự "tự nhiên" chịu sựchiphốicủa cá c qu yluậtk in h t ế k hác h q u a n Đ ó l à n hữ ng h i ệ n t ư ợ n g , quá t r ì n h ki nhtếphứctạp,đanhântố.Chonên,cùngmộtquátrìnhkinhtếcónhữngcáchtiếp cận khác nhau Nếu lựa chọn cách tiếp cận đúng, phù hợp với đối tượng nghiêncứu thì có thể giải quyết được nhiệm vụ đề ra và mang lại kết quả mong đợi vàngượcl ạ i n ế u n h ư t i ế p c ậ n v ấ n đ ề k h ô n g p h ù h ợ p v ớ i đ ố i t ư ợ n g n g h i ê n c ứ u s ẽ khôngđạtmụcđíchđềra.

- Luận án tiếp cận nghiên cứu đề tài trực tiếp vào hoạt động của bệnh việntrong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường định hướng XHCN Các hoạt độngcủa bệnh viện: hoạt động tổ chức - quản lý, hoạt động nghiệp vụ chuyên môn vàhoạt động tài chính được xem như là quá trình tái sản xuất không ngừng Trong đócác quan hệ tài chính là sự phản ánh một cách đầy đủ và tập trung nhất hoạt độngcủa bệnh viện Bởi vì, trong điều kiện kinh tế thị trường, các quan hệ kinh tế đềuđược biểu hiện dưới hình thái tiền tệ và tiền tệ là phương tiện tính toán thu, chi;tínhtoánlỗlãi,hiệuquảhoạtđộngcủađơnvị.

Từ giác độ quan hệ tài chính, để duy trì hoạt động và không ngừng mở rộng,phát triển bệnh viện, về nguyên tắc các khoản thu từ việc cung cấp DVYT phải bùđắp được chi phí bỏ ra và có tích luỹ Hay nói cách khác, tự chủ về tài chính, tự cânđối thu - chi là điều kiện tồn tại và phát triển của BVCL Như vậy, tiếp cận nghiêncứu tự chủ tài chính đối với BVCL từ hoạt động của bệnh viện, tức là từ (cái cụ thể,trực quan) để phân tích bản chất, xu hướng phát triển tự chủ tài chính đối với BVCLtrongđiềukiệncủanềnkinhtếchuyểnđổicủaViệtNam.

CácBệnhviệncônglậpởnướctahiệnnaytrongtìnhtrạngquátải,đặcbiệtlà bệnh viện tuyến trên, chất lượng dịch vụ y tế chưa cao, thu nhập của cán bộ y tếkhông tương xứng với kết quả lao động v.v Những hạn chế, yếu kém trên của hệthống BVCL, suy đến cùng bắt nguồn từ nguyên nhân kinh tế - tài chính Có thểkhẳng định rằng, chừng nào giá DVYT chưa đủ bù đắp các chi phí bỏ ra thì bệnhviện không thể duy trì hoạt động theo nghĩa tái sản xuất giản đơn, chưa nói đến táisản xuất mở rộng (theo quan điểm của C.Mác [70]) Có cùng quan điểm trên, nhưnggiá cả được xem xét từ giác độ chi phí sản xuất, quan hệ cung - cầu và ích lợi giớihạn.Marshallđưarakháiniệm"giácung"và"giácầu".Theoônggiácunglàgiámàngười sản xuất có thể tiếp tục sản xuất ở mức đương thời Giá cung được quyết địnhbởi chi phí sản xuất (Marshall 1990) [83] Giá cung là giá của người sản xuất, nóđượcgiớihạnbởichiphísảnxuất,haynóicáchkhácchiphísảnxuấtlàcậndướicủagiá cả Người sản xuất chỉ có thể tiếp tục quá trình sản xuất khi chi phí sản xuất cònthấphơnsovớigiácả. Giảiquyếtvấnđềnày,ngườisảnxuấtphảitìmmọibiệnphápđểhạthấpchiphísảnxuấtsovớigiácảhànghó a,dịchvụởthờiđiểmhiệntại.

Trên đây là những nguyên lý cơ bản có tính phổ quát về hoạt động sản xuấthàng hoá cũng như là cung cấp dịch vụ của các doanh nghiệp và các ĐVSN. VậndụngnguyênlýnàovàoxemxétthựctếhoạtđộngcủaBVCLvàchínhsáchviệnphí hiện nay ở Việt Nam Theo tính toán của Bộ Y tế, chi phí thực tế của bệnh việngồmcácbộphậncấuthànhvàchiếmtỷlệtrungbìnhnhư sau:

Nếu giá DVYT tính đúng, tính đủ các chi phí bỏ ra và có phần lợi nhuận hợplý để tái đầu tư, phát triển thì giá DVYT gồm các cấu phần: C1 + C2 + V + P. Tuynhiênt he oc h í n h sá c h v i ệ n p h í hi ện tại ng ườ ib ện hc hỉ p hả i chi trả ( c ó t h ể t ha nh toán trực tiếp hoặc qua BHYT) phần chi phí về thuốc, hoá chất, vật tư, dịch truyềnvàcácchiphíxétnghiệm (bộphậnC2)chiếmkhoảng 50% (BộYtế 2008)

[13].Các cấu phần còn lại chi phí khấu hao (C1) là nguồn kinh phí đầu tư phát triển củaNSNN và chi phí về tiền lương (V) cũng là do nguồn kinh phí ngân sách chi chohoạtđộngthường xuyên.ThựcchấtNhànướcđangbao cấpquaviệnphí.Chừng nào viện phí chỉ là một phần của giá DVYT thì nguồn thu chính của bệnh viện làviện phí không đủ trang trải cho các chi phí bỏ ra, tức là không thể đảm bảo duy trìhoạt động của đơn vị.Trong khi nhu cầu chăm sóc sức khoẻ củan h â n d â n n g à y càng tăng, áp lực chi ngân sách gia tăng, các nguồn lực tài chính của xã hội, tiềmnăng của đơn vị chưa được khai thác, sử dụng hiệu quả Việc hạn chế dần tiến tớixoá bỏ bao cấp để hoạt động của BVCL từng bước thích ứng với kinh tế thị trườngtrêncơsởmởrộngtự chủtàichínhđólàcáchtiếpcậnvấnđềcủađềtàinghiêncứu.

+ Thứ nhất, Phương pháp tiếp cận lịch sử và logic: Xuất phát từ đối tượngnghiên cứu là tự chủ tài chính đối với BVCL trong quá trình chuyển sang kinh tế thịtrường.T ự c h ủ t à i ch í n h k h ô n g p h ả i l à q uá t r ì n h t ự t h â n m à d o y ê u c ầ u củ a q u á trìnhch uyển đổi cơ chế quản lý kinh tế và sự hình thành, phát triển của thị trườngDVYT.C h í n h p h ủ g i ả m d ầ n c a n t h i ệ p b ằ n g c á c b i ệ n p h á p h à n h c h í n h v à o h o ạ t động của bệnh viện, trên cơ sở phấn cấp và dần giao quyền tự chủ tài chính cho cácBVCL để tạo tiền đề kinh tế cho sự hình thành thị trường DVYT Cùng với sự pháttriển của kinh tế thị trường, tự chủ tài chính đối với BVCL ngày càng được mở rộngvàpháttriểntừ tựchủtừngphầnđếntựchủđầyđủhoàntoàn.

Vìv ậ y , t i ế p c ậ n n g h i ê n c ứ u t ự c h ủ t à i c h í n h đ ố i v ớ i B V C L b ằ n g p h ư ơ n g pháp lịch sử và logic cho phép phân tích những nhân tố ảnh hưởng đến tự chủ tàichính điều kiện thực hiện tự chủ tài chính, các giai đoạn từng bước mở rộng tự chủvàlộtrìnhthựchiệntựchủtàichínhđốivớiBVCL.

Nhưchúngtabiết,tàichínhlàphạmtrùkinhtếphảnánhhệthốngcácquanhệkinhtếtrongquátrìnhhìnhth ànhphânphốivàsửdụngcácquỹtiềntệnhằmpháttriểnkinhtếxãhội.Tàichínhtronglĩnhvựcsựnghiệ pytếlàtàichínhcông,nóphảnánhcácmốiquanhệkinhtế:quanhệtàichínhgiữaNhànước(NSNN)vớiĐVS NYT,quanhệtàichínhgiữaĐVSNYTvớicáccánhân,tổchứckinhtế,xãhội,quanhệtàichínhtrongnộib ộĐVSNYT.Mặtkháctựchủtàichínhđốivớitưcáchlàquátrìnhvậnđộng,pháttriểnkhôngngừngtừthấpđếncao Chínhquátrìnhmởrộngtựchủtàichínhlàmbiếnđổicấutrúc(cơcấu)tàichínhnhư:cơcấuchingânsáchcho đầutưpháttriển,chichohoạtđộngthườngxuyênvàkhônghoạtđộngthườngxuyên;cơcấucácnguồnthucủa bệnh viện như thu viện phí, các dịch vụ, thu khác hoặc là sử dụng chi cho hoạt độngDVYT,chilương,phụcấp,đàotạobồidưỡngnghiệpvụv.v

Cho nên, cần phải vận dụng phương pháp tiếp cận hệ thống, cấu trúc để phântíchlàmsángtỏbảnchất,cơcấuvàxuhướngpháttriểntựchủtàichínhđốivớiBVCL.

Tự chủ tài chính còn được xem xét là phương thức quản lý tài chính đối vớiBVCLtrongđiềukiệnchuyểnsangkinhtếthịtrườngởnướcta.Đâylàquátrìnhkhókhăn, phức tạp chưa có tiền lệ Do đó cần phải nghiên cứu, tìm hiểu, áp dụng thửnghiệmvàtổngkếtthựctiễnnghiêmtúc,khoahọcvàthậntrọng.Thựctếchúngtađãphảitrảgiávềcáchlà mnóngvội,chủquanduyýtrítrongquảnlýkinhtế.ThựcchấttựchủtàichínhđốivớiBVCLđólàquátrình phâncấpquảnlýNhànướcgiaoquyềntự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính cho BV, các bệnh viện tự tổ chức hoạt độngthựchiệnquyềntựchủtàichínhtrênthựctế,cụthểlà"lờiănlỗchịu".Nhànướcgiaoquyền tự chủ tài chính cho từng nhóm bệnh viện, căn cứ vào nguồn thu thực tế bảođảmkinhphíchohoạtđộngcủabệnhviện,đồngthờitạođiềukiện,môitrường,khungkhổpháplýđểcác bệnhviệnthựchiệntựchủtàichính.Dựatrêncơsởkhảosátđánhgiánănglực,kếtquảhoạtđộngtàichínhcủa bệnhviện,NhànướccóthểtiếptụcgiaothêmquyềntựchủtàichínhchoBVCL.Theođólàxếploạibệnhviện,chuyểntừloạingânsáchbảođảmtoànbộkinhphíhoạtđộng,lênngânsáchbảođảmmộtphầnkinhphí hoạt động thường xuyên, lên bệnh viện tự bảo đảm kinh phí hoạt động thườngxuyênvàlênloạibệnhviệntựbảođảmkinhphíđầutư,pháttriển.

Bù đắp chi phí và có tích luỹ

Thu Giá DVYT Hoạt động của BVCL (tự chủ tài chính )

Rõ ràng, phương pháp tiếp cận thực nghiệm được vận dụng để khảo sát, phântích đánh giá thực trạng tự chủ tài chính đối với từng loại bệnh viện trong mỗi giaiđoạn cụ thể Đó là cơ sở thực tiễn để định hướng và đề xuất giải pháp mở rộng tựchủtàichínhđốivớiBVCL.

Mô hình nghiên cứu thể hiện nguyên lý chung của con đường nhận thức khoahọc là đi từtrực quan sinh động (tức là từc á c h i ệ n t ư ợ n g ; q u á t r ì n h k i n h t ế đ a n g diễn ra) đến tư duy trừu tượng (bằng phương pháp trừu tượng hoá khoa học để nhậnthức mặt bản chất, những quá trình có tính quy luật) và từ tư duy trừu tượng đến cụthể(cáicụthểkhông phảilàtrựcquanmà làsảnphẩmcủatư duylàcáichỉđạohoạtđộn gthựctiễn).

Khung phân tích và logic phát triển đề tài nghiên cứu tự chủ tài chính đối vớiBVCL trong quá trình chuyển sang kinh tế thị trường được khái quát bằng mô hìnhnghiêncứusau:

Tiếp cận nghiên cứu tự chủ tài chính đối với BVCL từ hoạt động của bệnhviện như là quá trình tái sản xuất liên tục Để duy trì hoạt động và không ngừng mởrộng phát triển về nguyên tắc tài chính, nguồn thu từ hoạt động DVYT theo giáDVYTphảiđủbùđắpcácchiphícủabệnhviệnbỏravàcótíchluỹhợplýđểđầutư phát triển Tức là BVCL với tư cách là đơn vị tự chủ tài chính được quyền tự chủvề nguồn thu, mức thu và tự chủ về sử dụng chi cho các hoạt động của bệnh viện vàcuối cùng là tự cân đối thu - chi tích cực Như vậy tiếp cận nghiên cứu tự chủ tàichính trong quá trìnhchuyển sang kinhtế thị trường làđiều kiệnt ồ n t ạ i v à p h á t triển của BVCL Luận điểm này hoàn toàn nhất quán hướng đến giải quyết vấn đềkhó khăn vướng mắc đang đặt ra hiện nay đối với sự phát triển của BVCL là phảichuyểnchếđộviệnphíhiệnhànhsangquảnlýgiáDVYT.

Bệnhviệncônglậpvàtàichínhcủabệnhviệncônglập

Trướcđây,dođiềukiệnkinhtếxãhộinướctachưapháttriển, quanđiểmvềbệnh việnmớichỉ đượchiểutheon g h ĩ a h ẹ p l à : b ệ n h v i ệ n n h ư m ộ t t ổ c h ứ c cứu giúp người nghèo Bệnh viện được gọi theo nhiều tên khác nhau như: nhàthương,nhàtếbần…

Ngày nay, trên đà phát triển mạnh mẽ của đất nước, bệnh viện đã mang mộtdáng vóc mới với những chức năng mở rộng hơn nhiều Khái niệm bệnh viện đượchiểu theo nghĩa rộng: như một tổ chức y tế trong khu vực dân cư có đầy đủ cơ sở hạtầng,độingũnhânlựccótrìnhđộkỹthuậtđểkhám,chữabệnh,chămsócvàcungcấpcácdịchvụytế,đồng thờilànơiđàotạocáccánbộ ytếvànghiêncứusinhyhọc…

Hệ thống BVCL tồn tại dưới nhiều hình thức sở hữu khác nhau trong khuônkhổ của đề tài nghiên cứu chỉ giới hạn ở BVCL “Đó là những bệnh viện do cơquan nhà nước có thẩm quyền thành lập và hoạt động dưới sự quản lý của nhànước Là một đơn vị sự nghiệp cung cấp dịch vụ công về y tế cho người dân, đồngthờithựchiệnnghiệpvụchuyênmônvềytế”.(Chínhphủ2012),[26]

+Đâylàmộttổ chứchoạtđộngphilợinhuận,nguồntài chính đầutưxâydựngchủyếutừ ngânsáchnhànước.

+Mụctiêuhoạtđộngđ e m lạichongười dânnhững dịchvụchămsócsứckhỏetốtnhấtvớ ichiphíhợplýnhất,mangtínhchấtphúclợixãhội.

+Bệnhviệnđượctổchứckhoahọc,cáckhâukhámbệnh,chuẩnđoán,điềutrị,chămsócđượcg ắnkếtchắtchẽvớinhau.

BVCL giữ vai trò chủ đạo trong công tác khám chữa bệnh, đáp ứng phần lớndịch vụ y tế cho người dân, đảm bảo sức khỏe cơ bản cho người dân Góp phần đảmbảomụctiêuchopháttriểnquốcgiavề conngười.

BVCL luôn là một tổ chức đứng đầu trong hệ thông ngành y tế về cung cấpdịchv ụ y t ế m a n g t í n h c h ấ t p h ú c l ợ i x ã h ộ i Đ ả m b ả o c h o n g ư ờ i d â n đ ề u đ ư ợ c hưởng chế độ chăm sóc sức khỏe tốt nhất với chi phí hợp lý, và phù hợp với tìnhhình phát triển kinh tế xã hội của đất nước Đặc biệt cùng với sự phát triển của nềnkinh tế thị trường hiện nay, sự phân hóa giữa các tầng lớp thu nhập ngày càng tăng.Các tổ chức y tế ngoài công lập đều hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thì vai trò củaBVCL càng được coi trọng để đảm bảo tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe vớinhiềuđốitượngngườidântrongxãhội.

- Nhiệm vụ của BVCL: Theo quy chế của Bệnh viện hiện nay thì nhiệm vụchung của BVCL là khám chữa bệnh, đào tạo cán bộ, nghiên cứu khoa học, chỉ đạotuyến,phòngbệnh,hợptácquốctế.

Tùy thuộc vào mục đích nghiên cứu, có thể căn cứ vào các tiêu chí để phânthànhcácloạihìnhbệnhviệnsau:

Thứ nhất,căn cứ vào lĩnh vực chuyên môn phân BVCL được phân thành:bệnhviệnđakhoavàbệnhviệnchuyênkhoa.

Bệnh viện chuyên khoa là loại bệnh viện hoạt động chuyên môn trong lĩnhvựcnhấtđịnh,chủyếuởtuyếnTrungương.

-BVCLdoTrungươngquảnlý(haygọilàtuyếntrungương)gồmcácBVdo Bộ Y tế quản lý, các bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa đầu ngành ngoàithực hiện nghiên cứu các đề tài khoa học, đào tạo và chỉ đào tạo hoạt động chuyênmôntuyếndướivàcácBVdocácBộ,cácngànhquảnlý.

BVCLdo địaphương quảnlý,gồmbệnh việnởcáctuyếnsau:Tuyếntỉnh:làcácbệnhviệnđakhoatỉnhhoặcliênhuyệ n.

Tuyến huyện: các bện viện đa khoa huyện.Tuyếnxã:cáctrạmytếxã,phường.

Loại1 l à n h ữ n g B V C L c ó n g u ồ n t h u s ự n g h i ệ p t ự đ ả m bả o k i n h p h í h o ạ t độngthườngxuyên vàkinhphíđầutư pháttriển.

Loại 2, là các BVCL có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo toàn bộ kinh phihoạtđộngthườngxuyên.

Loại 3, là các BVCL có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo một phần kinh phihoạtđộngthườngxuyên.

Loại 4, là các BVCL có nguồn thu sự nghiệp thấp hoặc không có nguồn thu,kinhphíhoạtđộngthườngxuyêndoNSNNđảmbảotoànbộ.

Như đã trình bày ở trên, trong phần mở đầu đã xác định mục đích nghiên cứucủa đề tài là mở rộng tự chủ tài chính đối với các BVCL Cho nên luận án tiếp cậnnghiên cứu từ cách phân loại thứ ba, tức là căn cứ vào mức độ đảm bảo kinh phíhoạt động của bệnh viện Tuy nhiên, cũng cần phải chỉ ra rằng tự chủ tài chính củaBVCL là phương thức quản lý tài chính và do đó tự chủ tài chính không thể táchkhỏi hệ thống quản lý tài chính công Vì vậy, việc nghiên cứu tự chủ tài chính củaBVCL gắn liền phân cấp quản lý theo các tuyến (cách phân loại thứ 3), tuyến Trungương và tuyến địa phương quản lý Trên thực tế, giữa cách phân loại theo cấp quảnlý và mức độ tự chủ tài chính có những trùng hợp, nhưn h ữ n g B V C L d o T r u n g ương quản lý thông thường đó là những bệnh viện loại 1,2, có nguồn thu sự nghiệptựđảmbảokinhphíhoạtđộngthươngxuyênvàkinhphíđầutưpháttriển.Tươngtực ácbệnhviệndođịaphươngquảnlýởtuyếntỉnh,thànhphốvàcácquậnhuyệnlà những bệnh viện thuộc loại 3, 4 tức là chỉ đảm bảo một phần kinh phí hoạt độngthường xuyên, hoặc do NSNN cấp toàn bộ Vì vậy, tiếp cận nghiên cứu đề tài từcách phân loại căn cứ vào mức độ đảm bảo kinh phí hoạt động của BVCL gắn vớiphâncấpquảnlýtheotuyếntronghệ thốngBVCL.

Tài chính là phạm trù kinh tế tồn tại gắn liền với sự tồn tại của nhà nước vàkinh tế hàng hóa Hay nói cách khác chừng nào còn tồn tại nhà nước và kinh tế hànghóa,tàichínhcòntồntạikháchquan.

Bất cứ Nhà nước nào trong lịch sử đều có chức năng quản lý kinh tế xã hộinhất định, để thực hiện chức năng đó, Nhà nước cần có một nền tài chính vữngmạnh.Songtrongđiềukiệnsảnxuấthànghóacácquanhệkinhtếđượcthựchiện dưới quan hệ hàng hóa - tiền tệ Tiền tệ là hình thái của giá trị, là phượng tiện đolường giá trị đồng thời tiền cũng là phương tiện dùng để tính toán chi phí, lỗ lãi.Trong điều kiện sản xuất hàng hóa, để đảm bảo tái sản xuất diễn ra (xét ở cấp độ vimô của các doanh nghiệp) thì doanh thu có được sau quá trình sản xuất được phânthành các quỹ: quỹ bù đắp tư liệu sản xuất, quỹ tiền công để tái sản xuất ra sức laođộng và quỹ tích lũy để tái sản xuất mở rộng và khoản bắt buộc phải nộp thuế vàongân sách nhà nước Quá trình phân phối diễn ra làm nảy sinh các mối quan hệ kinhtếgiữadoanhnghiệpvớinhànước,doanhnghiệpvớilaođộng,doanhnghiệpvớicáctổ chức kinh tế,… các quan hệ kinh tế được thực hiện dưới hình thức tiền tệ Sự vậnđộngcủađồngtiềnkhôngphảihỗnđộnmàtheonhữngkênhnhấtđịnhđểhìnhthànhnêncácquỹtiềntệv àphânphối,sửdụngcácquỹđónhằmmụcđíchtáisảnxuất.Hệthốngcácquanhệkinhtếdướihìnhthứctiền tệtrongquátrìnhhìnhthànhphânphốisửdụngcácquỹtiềnnhằmmụcđíchtáisảnxuấtđógọilàquanhệtài chính. Đến nay, trên các sách, báo, giáo trình dùng để nghiên cứu giảng dạy tronglĩnhvựckinhtếtàichính,cơbảnđãcósự thốngnhấtvềkháiniệmtàichính.

Theo Giáo trình Kinh tế Chính trị Mác - Lenin của Bộ Giáo dục và Đào tạo:“Tài chính nước ta là hệ thống quan hệ kinh tế biểu hiện trọng lĩnh vực hình thành,phân phối và sử dụng các quỹ tiền tệ trong nền kinh tế quốc dân nhằm xây dựng,bảovệ vàpháttriểnxãhộichủnghĩa”(BộGiáodụcvàĐàotạo,2006)[1].

Theo Giáo trình Kinh tế Chính trị học của Trường Đại học Kinh tế Quốc dân:“Tài chính làmột phạm trù kinh tếkháchquan gắnliềnvới kinhtế hàngh ó a v à kinh tế thị trường Đó là một hệ thống các quan hệ kinh tế nhất định biểu hiện dướihình thức tiền tệ, phát sinh trong quá trình hình thành, quản lý và sử dụng các quỹtiềnt ệ , n h ằ m p h á t t r i ể n s ả n x u ấ t , n â n g c a o đ ờ i s ố n g v ậ t c h ấ t v à t i n h t h ầ n n h â n dân”(TrườngĐHKTQD,1998)[56]

Như vậy, có thể khái quáttài chính là một phạm trù kinh tế, phản ánh cácmối quan hệ giữa các chủ thể kinh tế trong việc hình thành, quản lý và sử dụng cácquỹ tiền tệ nhằm phát triển sản xuất và thoả mãn các nhu cầu của chung xã hội,cũngnhư cácnhucầucủacáctổchức,cánhân.

Xét về bản chất tài chính không phải là tiền mà là hệ thống các quan hệ kinhtế dưới hình thái tiền trong quá trình hình thành, phân phối và sử dụng các quỹ tiềntệ.Tuynhiên,cũngcầnphânbiệtcácquanhệtàichínhvớiquanhệtraođổimua- bán hàng hóa Quan hệ trao đổi hàng hóa được thực hiện dưới hình thức quan hệhàng hóa

- tiền tệ, thực chất đó chỉ là sự chuyển hóa hình thái giá trị từ hàng thànhtiền và ngược lại. Tức là sau khi kết thúc hành vi mua - bán hàng hóa, người bánđược tiền và người mua có được hàng, đó là giá trị sử dụng mình cần Quan hệ traođổi xét về giá trị không có sự chuyển dịch giữa người mua và người bán, trongtrường hợp trao đổi ngang giá, tuân theo yêu cầu của quy luật giá trị thì người muavà người bán đều sở hữu giá trị ngang nhau. Ngược lại quan hệ tài chính diễn ra cósự chuyển dịch giá trị thực sự giữa các chủ thể, ví dụ như có nộp thuế thu nhập haydoanhnghiệpnộpthuếchoNgânsáchnhànước.

Bảnchấ tc ủ a t à i ch ín h đ ư ợ c t h ể h i ệ n ở cả h a i chứ c nă n g : chứ c n ă n g p hân phốivàchứcn ănggiámđốc.

Chức năng phân phốil à c h ứ c n ă n g v ố n c óc ủ a t à i c h í n h Đ ó l à q u á t r ì n h phân phối nguồn lực tài chính thành các phần khác nhau, được sử dụng cho nhữngmục đích của những chủ thể kinh tế, xã hội nhất định và từ đó tạo nên những quỹtiềntệ tronghệ thốngtàichínhquốcgia.

Tựchủtàichínhđốivớibệnhviệncông lập

Tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập là khái niệm xuất hiệntrong quá trình chuyển đổi mô hình quản lý từ cơ chế quản lý kế hoạch, tập trungbao cấp sang cơ chế thị trường có sự quản lý của Nhà nước Trong thời kỳ bao cấp,mọi hoạt động của đơn vị sự nghiệp công nói chung và các bệnhv i ệ n n ó i r i ê n g được nhà nước bao cấp hoàn toàn từ tổ chức bộ máy, điều động, phân công nhân sựđến toàn bộ thu, chi tài chính của các bệnh viện Mọi hoạt động tài chính của bệnhviện được thực hiện theo kế hoạch được giao theo các chỉ tiêu mang tính pháp lệnh.Kinh phí hoạt động của bệnh viện do ngân sách Nhà nước cấp toàn bộ như: đầu tưxây dựng cơ bản, mua sắm trang thiết bị, máy móc dung cụ y tế, thuốc hóa chất, vậttư,… tiền lương, bảo hiểm, các khoản phụ cấp,… các chi phí khám chữa bệnh củabệnh viện, người bệnh không phải trả Tức là hoạt động tài chính của bệnh việntrong cơ chế kế hoạch tập trung, bao cấp theo nguyên tắc đơn giản là thực thu - thựcchi.Xétvềbảnchấtđólànềntàichínhchitiêu.

Trongđiềukiệnnềnkinhtếkémpháttriển,ngânsáchNhànướccòneohẹp,lạiphảitậptrunggiảiquyếtnhiềunhu cầucấpbáchcủaxãhội.Trướcáplựcgiatăngdânsố và nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, tình trạng quá tải của các bệnh việnngàycàngtăngthêm.KhảnăngchicủangânsáchNhànướcđếnmộtgiớihạnkhôngthểđápứngđầy đủnhucầuvềchămsócsứckhỏevàkhámchữabệnhcủaxãhội.

Cùng với quá trình chuyển sang cơ chế thị trường, quản lý nhà nước về tàichính đòi hỏi cần có sự thay đổi căn bản toàn diện cả về nội dung và phương thức,cơchế chínhsách.Quá trình chuyển sang kinh tế thị trường là quá trình loại bỏ dần bao cấp củaNhànướctronglĩnhvựcytế,khámchữabệnh.Nhànướckhuyếnkhíchpháttriển đa dạng các loại hình bệnh viện và thực hiện xã hội hóa trong lĩnh vực y tế nhằmkhait h á c t i ề m năn gc ủ a m ọ i t h à n h p h ầ n k i n h t ế v à n h ữ n g n g u ồ n l ự c c ủ a x ã h ộ i Như vậy, cùng hoạt động trong lĩnh vực y tế, cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnhcó sự tham gia của nhiều loại hình bệnh viện khác nhau: BVCL, bênh viện tư nhân,bệnh viện liên kết công tư, bệnh viện nước ngoài Các bệnh viện không phân biệtloại hình sở hữu, với tư cách là những chủ thể kinh tế khi tham gia vào thị trườngdịch vụy tếđều chịusựchị phối các quy luật của thị trường nhưq u y l u ậ t c u n g - cầu, quyluật giá trị, quy luật cạnh tranh BVCL do nhà nước thành lập nhưng đồngthời Nhà nước cũng là người mua lại các dịch vụ y tế qua các đơn đặt hàng hoặc làthanh toán BHYT cho người dân Tức là quan hệ giữa Nhà nước và BVCL như làquan hệ kinh tế giữa các chủ thể với nhau Với tư cách là chủ thể kinh tế hoạt độngtrongnề nk in ht ết hị tr ườ ng tr ướ ch ết các BVC L p hả i được tự c h ủ tr on gt ổc hứ c hoạt động, tự chủ về tài chính tự chịu trách nhiệm về hoạt động tài chính của BV.Trong đó tự chủ tài chính được xem là điều kiện cần thiết cho hoạt động của BVCLtrong kinh tế thị trường Đồng thời cùng với sự phát triển của kinh tế thị trường vàsự hoàn thiện thể chế kinh tế thị trường, tự chủ tài chính đối với BVCL ngày càngđượcthựchiệnmộtcáchđầyđủ.

Khái niệm tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp nói chung và BVCL nóiriêng trong thời gian gần đây xuất hiện nhiều trên sách báo, các Nghị quyết, văn bảnpháp quy ở các nước có nền kinh tế chuyển đổi Đối với các quốc gia đã có nền kinhtế thị trường phát triển, thể chế kinh tế thị trường đã định hình , vấn đề tự chủ tàichính đối với BVCL là đương nhiên và do đó có rất ít các công trình nghiên cứu vềtự chủ tài chính gắn với sự hình thành, phát triển của kinh tế thị trường Vì ở cácquốc gia này, BVCL cũng do Nhà nước thành lập, trong khung khổ pháp luật, hoạtđộng của BVCL bản thân nó đã là đơn vị tự chủ, tự chủ trách nhiệm về mọi hoạtđộng của mình còn Nhà nước thực hiện chức năng đảm bảo công bằng xã hội, đảmbảo cho mọi người dân tiếp cận được cái dịch vụ y tế, thông qua việc Nhà nước đặtmua các dịch vụ y tế để tiêu dùng cho các nhu cầu xã hội, tức là thực hiện nguyêntắcchiNSNNtheokếtquả đầura.

Các nước chuyển từ cơ chế kế hoạch tập trung sang cơ chế thị trường(nhưViệtNam,TrungQuốc)đólàquátrìnhphitậptrunghoádựatrêncơsởphấncấp phân công quản lý, trao quyền tự chủ, tự chủ trách nhiệm cho các đơn vị sự nghiệpcônglập,trongđócótựchủtàichínhđốivớicácBVCL. Đến nay còn tồn tại những quan niệm khác nhau về tự chủ tài chính trong cácBVCLlàdocáchtiếpcậnxemxétvấnđề vànhằmmụcđíchgì.

Trước hết từ góc độ pháp lý ĐVSNCL là chủ thể hoạt động đồng thời là phápnhân trong các quan hệ pháp luật Theo quy định của Nghị định 43 CP/2006/NĐ-CPcác đơn vị sự nghiệp có quyền tự chủ, tự chủ trách nhiệm về tài chính đối với cácnguồn thu, các khoản chi, phân phối, thu thập và sử dụng kết quả hoạt động tàichính. (Chính phủ, 2006) [24] Trên ý nghĩa đó mà xét thì tự chủ tài chính củaBVCL được hiểu là quyền tự quyết định tự chịu trách nhiệm đối với việc huy động,phân bổ và sử dụng các nguồn tài chính nhằm duy trì sự hoạt động và phát triểnkhôngngừngcủabệnhviện.

Quan niệm tự chủ tài chính là quyền tự quyết và tự chịu trách nhiệm đối vớicác hoạt động tài chính của bệnh viện gắn với quá trình phân cấp, trao quyền tự chủtài chính cho BVCL và những quy định nghĩa vụ, trách nhiệm của bệnh viện đối vớiviệc sử dụng các nguồn lực tài chính của Nhà nước Song việc giao quyền tự chủ, tựchịu trách nhiệm về các hoạt động tài chính không có nghĩa là “khoán trắng” về mặttài chính cho các BV mà các BVCL phải có nghĩa vụ thực hiện các nhiệm vụ Nhànước giao, theo quy định tại các văn bản quy phạm pháp quy của Chính phủ vềquyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về các hoạt động tài chính của BVCL Tức là

Nhànướcphảitạorakhungkhổpháplýnhữngđiềukiệncầnthiếtchotựchủtàichínhvà thực hiện sự kiểm tra, giám sát, thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm vềhoạtđộngtàichínhcủaBVCL.

Từ giác độ phân cấp quản lý, theo H.Preker: "Tự chủ bệnh viện được địnhnghĩa như là việc giảm thiểu sự kiểm soát trực tiếp của Chính phủ (từ quan chứcngànhy tế hoặc các cấp Chính phủ) lên cácbệnh viện công và sựt h a y đ ổ i t r o n g việc ra quyết định từ hệ thống phân cấp sang đội ngũ quản lý bệnh viện" (H.Preker,2003)[79].

Quan niệm tự chủ tài chính được xem xét từ khía cạnh quản lý tài chính củaNhà nước đối với các đơn vị sự nghiệp công lập Tác giá Hình Thụ Đông trong Đạitừ điển kinh tế thị trường cho rằng: “ Quản lý tự thu, tự chi là phương thức quản lýngânsáchtựcânđối.Một sốđơnvịsựnghiệptheoquyđịnhcủaN h à nướcthực hiện lấy thu bù chi toàn bộ, nghĩa là tự mình tổ chức sự nghiệp, lấy phân thu bù vàotoànb ộ p h ầ n c h i c h o s ự n g h i ệ p , p h â n d ư đ ư ợ c g i ữ l ạ i c h i d ù n g , v ư ợ t c h i k h ô n g đượcbổsung”.(HìnhThụĐông,1998)[80]

Quanniệmtrênvềtựchủtàichínhlàphươngthứcquảnlýtàichínhtựthu,tựchi tựcân đối thay vì NSNN bao cấp, cấp phát kinh phí hoạtđ ộ n g c h o c á c ĐVSN Tuy nhiên không phải tất cả các ĐVSN trong các ngành, trong số đó chỉ cómột số có đủ điều kiện và khả năng có thể thực hiện được tự chủ tài chính theo quyđịnhcủaNhànước.

Quanniệmvềtựchủtàichínhđốivớiđơnvịsựnghiệpcônglậpnóichungvà Bệnh viện công lập nói riêng dù được xem xét dưới góc độ pháp lý hay góc độquản lý nhà nước đều hàm chứa nội dung là nhà nước giao quyền tự chủ, tự chịutrách nhiệm về tài chính cho các Bệnh viện công lập Trên cơ sở đó, Bệnh viện cônglập tự chủ khai thác các nguồn thu, tự quyết định các khoản chi và tự cân đối thu –chi Quan niệm tự chủ tài chính như trên mới chỉ dừng lại ở nhận thức chung về tựchủ tài chính đối với ĐVSNCL Xem xét tự chủ tài chính đối với BVCL được đặttrong quá trình chuyển sang nền kinh tế thị trường và tự chủ tài chính được mở rộngtừng bước từ tự chủ từng phần, ở mức độ thấp đến tự chủ đầy đủ, mức độ cao, đâychínhlànhiệmvụvàmụctiêucủađề tàiđặtra.

Nghiêncứutựchủtàichính đốivớiBVCLphảicócáchtiếpcậnhệthốngcấu trúc trong sự vận động của cơ chế thị trường Ở đây BVCL được nhìn nhận nhưlà những chủ thể tham gia vào thị trường, cung cấp các dịch vụ y tế về khám chữabệnh Do đó, để duy trì hoạt động và không ngừng phát triển mở rộng quy mô, nângcao trình độ độ chuyên môn, tức là tái sản xuất mở rộng không ngừng trước hếtkhoản thu từ những hoạt động sự nghiệp y tế phải bù đắp được các chi phí về laođộng vật hóa và lao động sống của các bệnh viện đã bỏ ra Muốn vậy các BVCLphải được tự chủ về các nguồn thu, các khoản chi và tự cấn đối thu - chi trong hoạtđộngtàichínhcủabệnhviện.

Theo cách tiếp cận trên, quan niệm của tác giảtự chủ tài chính đối với

BVCLđược hiểu là phương thức quản lý tài chính trong nền kinh tế thị trường dựa trêncơ sở trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về các hoạt động tài chính cho cácBVCL, các BVCL tự quyết định việc huy động, phân bổ và sử dụng các nguồn tàichính,đảmbảocânđốithuchitíchcực,khôngngừngmởrộngvàpháttriểnhoạt độngsựnghiệpcủabệnhviệnnhằmthực hiệnhiệuquảnhiệmvụNhànướcgia ochođơnvị.

Thứ nhất,tự chủ tài chính là phương thức quản lý tài chính trong nền kinh tếthị trường.

Khác với phương thức quản lý tài chính theo cơ chế kế hoạch hóa tậptrung, bao cấp là căn cứ vào kế hoạch nhà nước giao, NSNN cấp toàn bộ kinh phíhoạt động cho bênh viện Các bênh viện tổ chức thực hiện dự toán, phân bổ sử dụngkinh phí được cấp theo kế hoạch, tức là quản lý tài chính theo kế hoạch “đầu vào”.Ngược lại tự chủ tài chính là phương thức quản lý tài chính, trong đó BVCL lànhững chủ thể như là đơn vị hạch toán độc lập, tự quyết định các hoạt động sựnghiệp về tài chính Nhà nước không can thiệp trực tiếp vào các quan hệ tài chínhcủa BVCL Nhà nước thực hiện chức năng quản lý về tài chính đối với BVCL thôngqua cơ chế, chính sách tài chính, hỗ trợ của Chính phủ và các hợp đồng được đặthàng của Chính phủ Tức là Nhà nước “ người đại diện” cho xã hội là người mualại các dịch vụ y tế của các BVCL hay nói cách khác đó là phương thức quản lý chiNSNNtheokếtquả “đầura”.

Thứ hai,tự chủ tài chính đối với BVCL được thực hiện trên cơ sở nhà nướctraoquyềntựquyếtđịnhvàtựchịutráchnhiệmvềhoạtđộngtàichínhđồngthờin hà nước tạo điều kiện pháp lý cần thiết cho BVCL thực hiện quyền tự chủ về tàichính Trong khung khổ pháp luật, đối với từng loại BVCL theo quy định của chínhphủ, từng nhóm bệnh viện cụ thể được giao quyền quyết định trong việc huy động,khai tháccác nguồntài chính,tổ chứcviệcquản lý sửd ụ n g , p h â n b ổ n g u ồ n t à i chính đó gắn với nhiệm vụ, trách nhiệm hoàn thành nhiệm vụ của người đứng đầuđơn vị Quyền tự chủ tự chịu trách nhiệm về hoạt động tài chính của BVCL đượcthực hiện trong khung khổ pháp luật và được Chính phủ bảo vệ bằng hệ thống Luậtphápvàchếtàiđể xử lýnhữnghànhviviphạmquyđịnhphápluật.

Thứ ba,tự chủ tài chính trong BCVL được thực hiện một cách đầy đủ và tậptrungởviệctựcânđốithu-chi.

Tự chủ tài chính và cân đối thu - chi của BVCL là hai mặt của một quá trình,mộtmặttựchủtàichínhnhằmmụctiêutựcânđôiđượcthu-chi,mặtkhácBVCLtựcânđốiđượcthu- chithìđơnvịmớithựchiệnđượcquyềntựchủtàichínhtrênthựctế.Đâylàmộtquátrìnhđượcthựchiệnth eo mộtlộtrình,đốivớitừngloạiBVCLcụ thể Thực tế không thể có BVCL nào khi mới được giao quyền tự chủ tự chịu tráchnhiệm đã tự cân đối thu - chi Vì vậy, căn cứ vào điều kiện, trình độ và khả năng củanhóm các BVCL để cơ quan có thẩm quyền từng bước giao quyền tự chủ trong hoạtđộng thu, chi cho đơn vị; chỉ khi nào BVCL tự cân đối được thu - chi thì mới thựchiệnđầyđủtựchủvềhoạtđộngtàichính.

Nộidungmởrộngtựchủtàichínhvàchínhsáchmởrộngtựchủtài chínhđốivớibệnhviệncônglập

- Quanniệmvềmởrộngtự chủtàichínhMởrộngtựchủtàichínhchocácđơnvịsự nghiệpcônglậplàchủtrươnglớn của Đảng và Nhà nước trong quá trình chuyển sang nền kinh tế thị trường ởnướcta.Tựchủtàichínhđốivớicácđơnvịsựnghiệpcônglậplàcầnthiếtnhưng nókhôngphảilàquátrìnhtựthân.Đãcónhữngquanniệmkhácnhauvềmởrộngtự chủtàichính.

- Quan niệm cho rằng: đối với BVCL không cần phải tự chủ tài chính vìBVCL thuộc sở hữu Nhà nước, Nhà nước trực tiếp quản lý về tài chính Trên cơ sởcơ quan chủ quản giao kế hoạch, bệnh viện lập dự toán sử dụng kinh phí và tổ chứcthựchiệnkế hoạchtheoquyđịnhcủaphápluật.

- Quan niệm khác khẳng định các đơn vị SNYT không phân biệt thành phầnkinh tế, hình thức sở hữu Với tư cách là các chủ thể độc lập khi tham gia vào thịtrường DVYT phải được tự do hoàn toàn, tự do giá cả, tự do cạnh tranh, tự do lựachọn đầu tư v.v Vì vậy, để các BVCL hoạt động như một doanh nghiệp thì cầnđượctựchủhoàntoànvề hoạtđộngtàichínhngaytừ đầu.

- Quan niệm của tác giả về mở rộng tự chủ tài chính được tiếp cận từ đổi mớiphương thức quản lý tài chính đối với BVCL trong quá trình chuyển sang kinh tế thịtrường ở nước ta.Theo tác giả mở rộng tự chủ tài chính được hiểu trước hết là quátrình Nhà nước dần từng bước giao quyền tự chủ tài chính cho BVCL trong điềukiện chuyển sang nền kinh tế thị trường, dựa trên khả năng, điều kiện thực tế củatừng bệnh viện Đó là quá trình được tổ chức quản lý khoa học, chặt chẽ đảm bảocho các BVCL thực hiện quyền tự chủ gắn với tự chịu trách nhiệm về hoạt động tàichính để chủ động huy động, khai thác, sử dụng hiệu quả các nguồn lực tài chínhnhằmthựchiệncácnhiệmvụđượcgiaotronggiaiđoạnnhấtđịnh.

+ Mở rộng tự chủ tài chính dựa trên cơ sở phân cấp, phân quyền quản lý tàichính làm giảm dần bao cấp của ngân sách đối với các ĐVSN trong đó BVCLthựchiện tự chủ tài chính Một mặt làm giảm bớt gánh nặng của NSNN trong điều kiệnngân sáchcòneohẹp,mặt khác tạo tiềnđềkinh tế đểBVCL tham giav à o t h ị trườngD V Y T T u y n h i ê n v i ệ c g i a o q u y ề n t ự c h ủ v à t h ự c h i ệ n q u y ề n t ự c h ủ t à i chính của bệnh viện không thể ngay từ đầu đã đạt được tự chủ đầy đủ về tài chính,mà trải qua từng bước, từng giai đoạn từ thấp đến cao, từ tự chủ từng phần đến tựchủđầyđủ.

+ Mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL là quá trình được thực hiện theomột lộ trình thống nhất, hướng đến mục tiêu xác định Quá trình mở rộng tự chủ tàichínhchoBVCLtrảiquanhữnggiaiđoạnvànhữngbướckếtiếpnhau.Giaiđoạn trước tạo điều kiện cần thiết cho giai đoạn tiếp theo và giai đoạn sau là sự phát triểntiếp tục của giai đoạn trước đó Mục tiêu mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL làđạt đến tự chủ đầy đủ, tự cân đối thu - chi với tư cách là những chủ thể tham gia vàothịtrườngDVYTcósự quảnlýcủaNhànước.

+ Mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL không thực hiện đồng đều nhưnhau giữa các BVCL Việc giao quyền tự chủ tài chính căn cứ vào điều kiện cụ thểcủa từng loại BVCL về quy mô, trình độ, uy tín, chất lượng KCB và khả năng thựchiện tự chủ tài chính của bệnh viện Mở rộng tự chủ tài chính đến đâu? mở rộng nhưthế nào? là phụ thuộc vào mức đảm bảo kinh phí hoạt động sự nghiệp y tế của từngnhóm bệnh viện, mức độ tự bù đắp được các chi phí càng cao thì tự chủ tài chínhcàngđượcmởrộngthêm.

+ Mở rộng tự chủ tài chính tức là giao thêm quyền tự chủ cho các BVCL làmtăng sự chủ động tính linh hoạt trong hoạt động tài chính đồng thời là quá trình tăngthêm tính ràng buộc pháp lý về trách nhiệm, nghĩa vụ của bệnh viện đối với Nhànướcvàxãhội:Bảotoànvốn,tàisảncủaNhànướcvàkhôngngừngmởrộngđầutư phát triển nâng cao chất lượng DVYT đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng cao củaxãhộivàhoànthànhnhiệmvụNhànướcgiaochobệnhviện.

Mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL được xem xét trên 2 khía cạnh đó là Nhà nước giao thêm quyền và tạo môi trường, điều kiện cần thiết để BVCL thựchiện tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính Các BVCL phát huy tính chủ động,sáng tạo trong tổ chức thực hiện tự chủ tài chính: tự chủ về nguồn thu, mức thu, tựchủ trong sử dụng, chi tiêu tài chính và tự cân đối thu - chi Đây là hai mặt khácnhau về chức năng hoạt động nhưng lại thống nhất với nhau trong một quá trình,hướngđếnmụctiêuthựchiệnhiệuquả tự chủtàichínhcủacácBVCL.

+ Nhà nước giao quyền tự chủ, tự chịutrách nhiệm tài chínhvàt ạ o đ i ề u kiện,môitrườngthựchiệnnhữngquyềnđótrênthựctế.

Nhànướcgiaoquyềntựchủtàichínhcăncứvàođiềukiệncụthểcủatừngnhómbệnhviệnbằn gcácvănbảnquyphạmphápquy.Dovậy,trướchếtcầncósựphânloạiBVCLdựatrêntiêuchílàmứcđ ộtựđảmbảochiphíhoạtđộngcủađơnvị.Việcgiaoquyềntựchủvềtàichínhphảiphùhợpvớinănglực tàichínhthực tế của đơn vị.Căn cứvào nguồn thu từ hoạtđ ộ n g S N Y T c ủ a đ ơ n v ị c ó k h ả n ă n g bảo đảm kinh phí hoạt động thường xuyên đến mức độ nào? Nếu Nhà nước giao tựchủ tài chính không căn cứ vào điều kiện thực tế của đơn vị thì các quy định tự chủtàichínhcủaChínhphủđềuthiếukhả thivàhiệuquảkhôngcao.

Nhà nước giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm tài chính cho từng nhómBVCL cụthể, theo các quy định vềnguồnv ố n c h i đ ầ u t ư , p h á t t r i ể n ; n g u ồ n t à i chính chi hoạt động thường xuyên và không thường xuyên Những quy định này tạohành lang pháp lý để các BVCL thực hiện quyền tự chủ về khoản thu, mức thu vàquyềntựchủvề sửdụngnguồntàichínhchihoạtđộngthườngxuyên.

- Thu đối với các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán thể BHYTtheo khung giá của Bộ Y tế quy định Khung giá được điều chỉnh theo lộ trình, tiếntớikhunggiátínhđúng,tínhđủcácyếutốchiphívàcótíchluỹhợplý.

- Thu các khoản lệ phí, phí theo quy định của Nhà nước về mức thu, đốitượngthu.

- Thu đối với các hàng hoá, dịch vụ do Nhà nước đặt hàng theo mức giá docơquanNhànướcquyđịnh.

- Thu đối với những hoạt động dịch vụ, liên doanh, liên kết theo hợp đồngthoảthuậnvớicáccánhânvàtổchức.

 Quyềntự chủvềsửdụngnguồn tàichínhchi hoạtđộng thườngxuyêngồm:

- BVCL được quyền chủ động chi hoạt động thường xuyên theo chức năng,nhiệmvụđượcgiao;chiphụcvụthuphí,lệphívàchithựchiệnhoạtđộngdịchvụ.

- Số thu khấu hao TSCĐ do Nhà nước đầu tư được bệnh viện sử dụng để chiduy tu, bảo dưỡng, mua sắm TTB phục vụ chuyên môn Còn thu khấu hao TSCĐ từnguồnvốnvayđượcsửdụngđể chitrả cả gốcvàlãitiềnvay.

- Các khoản chi quản lý, chi hoạt động chuyên môn, bệnh viện được quyếtđịnh mức chi có thể cao hơn hoặc thấp hơn quy định căn cứ vào khả năng tài chínhthựctế củađơnvị.

- Người đứng đầu bệnh viện được quyết định sử dụng một phần kinh phí chithường xuyên để đào tạo, bồi dưỡng nâng cao trình độ chuyên môn, mua sắmTTB,tăngcườngnănglực,nângcaochấtlượngdịchvụ.

 Phần chênh lệch thu- chi trong năm tài chính bệnh viện đượcsửd ụ n g trích lập các quỹ: quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp; quỹ thu nhập tăng thêm và dựphòngổnđịnhthunhập;quỹkhenthưởng,phúclợi.

KinhnghiệmthựctiễntựchủtàichínhđốivớiBVCLcủamột sốnướcvàbàihọcrútrachoViệtNam

Xu thế hội nhập quốc tế ngày càng sâu rộng trong tất cả các lĩnh vực của đờisống kinh tế - xã hội Theo đó hoạt độngy t ế b ả o v ệ , c h ă m s ó c s ứ c k h o ẻ đ ã t r ở thành vấn đề có tính quốc tế Các quốc gia dù có sự khác nhau về chế độ xã hội,trình độ phát triển kinh tế nhưng đều có điểm chung giống nhau là phát triển hệthống đa dạng các loại hình bệnh viện với nhiều hình thức sở hữu khác nhau Trongđó đặc biệt quan tâm đến vấn đề tự chủ của BVCL trong cơ chế thị trường có sựquản lý của Nhà nước Tự chủ nói chung và tự chủ tự chịu trách nhiệm về tài chínhnói riêng đối với BVCL được thực hiện giữa các nước rất khác nhau về phươngthức, hình thức, biện pháp, mức độ nhưng đều cùng chung mục đích là nâng caohiệuquả hoạtđộngtàichínhcủaBVCL.

Vì vậy, nghiên cứu khảo sát kinh nghiệm thực tiễn về tự chủ tài chính đối vớiBVCL của một số quốc gia tiên tiến trong khu vực và thế giới để rút ra những bàihọcchoViệtNamlàcầnthiết.

Trung Quốc là quốc gia có dân số đông nhất thế giới, có nhiều điểm tươngđồng về kinh tế, chính trị, văn hoá xã hội với Việt Nam Sau gần 40 năm từ cuốinhững năm 70 của thế kỷ

XX, Trung Quốc tiến hành công cuộc cải cách mở cửa,chuyển từ nền kinh tế kế hoạch tập trung sang kinh tế thị trường XHCN, đã đượcnhững thành tựu vượt bậc về kinh tế, trở thành quốc gia có nền kinh tế lớn thứ haithếgiới,làmthayđổibộmặtxãhộiTrungQuốc.

Cải cách mở cửa dưới sự lãnh đạo của ĐCS Trung Quốc được xem là cuộccáchmạngsâu,rộngtrêntấtcảcácmặtcủađờisốngkinhtế-chínhtrị-xãhội.

- Tronglĩnhvựcytế,chămsócsứckhoẻ,chủtrươngcủaĐCSTrungQuốclà đa dạng các loại hình ĐVSNYT theo quan điểm "đại cục" và "chỉ nắm to, cònbuôngnhỏ",thựchiệnđadạngcácloạihìnhĐVSNYT

- Cải cách lĩnh vực y tế giao quyền tự chủ cho BVCL diễn ra đồng thời vớiquá trình chuyển sang kinh tế thị trường được thực hiện từ Nghị quyết phiên họptoàn thể lần thứ 3 của UBTƯ ĐCS TrungQ u ố c l ầ n t h ứ X I n ă m

1 9 7 8 , b ằ n g c á c chính sách về quyền quyết định và tiếp cận thị trường của BVCL trong giai đoạn(1978 - 1985) TừsauQuyết định của UBTƯ ĐCS Trung Quốcvề cải cáchh ệ thống kinh tế năm 1986, đã tạo ra sự phát triển mạnh mẽ tự chủ và trách nhiệm củaĐVSNYTCL trong giai đoạn (1985 - 1992) Từ Nghị quyết của UBTƯ ĐCS TrungQuốc lần thứ 14 năm 1992, các chính sách tự chủ bệnh viện đã hoàn thiện đầy đủtrên các mặt: quyền quyết định; tiếp cận thị trường, trách nhiệm và chức năng xã hộicủabệnhviện.

- Thực hiện chính sách tự chủ bệnh viện, cơ cấu tài chính y tế ở Trung Quốccó nhiều thay đổi giữa chi cho y tế cá nhân, chi cho y tế xã hội và chi của Chính phủchoytế quacácnămtheotỷlệ sau:

Sự biến đổi cơ cấu tài chính y tế ở Trung Quốc qua từng thời kỳ là do tìnhhình phát triển kinh tế - xã hội, tốc độ tăng trưởng, mức thu nhập của người dân,chính sách điều tiết của Chính phủ v.v Tuy nhiên, khi chính sách tự chủ bệnh việnđã hoàn thiện, tự chủ tài chính của BVCL đã được thực hiện đầy đủ thì tỷ lệ các bộphậncấuthànhtrongcơcấutàichínhđượcduytrìổnđịnhtươngđối.

Trong giai đoạn từ năm 1990 đến năm 2000, lợi dụng chủ trương khuyếnkhíchk h ố i t ư n h â n p h á t t r i ể n t r o n g k h i h à n h l a n g p h á p l ý c h ư a h o à n c h ỉ n h , c á c chính sách chưa theo kịp tình hình thực tế Do đó đã có gần 200 bệnh viện đã tưnhânhoávàmộtsốlượngrấtlớncácphòngkhámlâmsàngcủabệnhviệncôngđã hợp đồng với khối tư nhân bất hợp pháp Tình hình đó dẫn đến những hệ luỵ đối vớixã hội như: điều kiện KCB không an toàn, điều trị trái phép, nhân viêny t ế k h ô n g đủtrìnhđộ,quảngcáosaithựctế,khôngtuânthủcácquyđịnhvệsinhytếv.v

Khắc phục, sửa chữa những hạn chế khuyếtđiểm củay tế tư nhânv à c ù n g với việc hoàn thiện thể chế, pháp luật tạo khung khổ luật pháp cho y tế tư nhân pháttriển Hiện nay khối y tế tư nhân tham gia hoạt động SNYT dưới nhiều hình thức đadạng như: ký kết hợp đồng với các phòng khám chuẩn đoán lâm sàng, dịch vụ tưnhân trong đất khuôn viên bệnh viện công, tư nhân đầu tư vào bệnh viện, Chính phủhợp đồng với các nhà cung cấp tư nhân, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻban đầu, Chính phủ hợp đồng với tư nhân quản lý bệnh viện công, "tái cấu trúc"bệnh viện tư (sử dụng vốn xã hội hoá) Sự tham gia của khối tư nhân trong lĩnh vựcytếdướinhiềuhìnhthứckhácnhaunhưngchủyếulàhợpđồngcông-tư.

- Hiện nay trong lĩnh vực y tế ở Trung Quốc đang tồn tại những loại hình sởhữu của bệnh viện là; BVCL; bệnh viện liên doanh, liên kết và bệnh viện tư nhân,hoạt động theo 2 mô hình chủ yếu là: bệnh viện hoạt động vì mục đích lợi nhuận vàbệnh viện hoạt động không vì mục đích lợi nhuận(phi lợi nhuận), ngoài ra còn số ítbệnhviệnchiaxẻ lợinhuận.

Số liệu thống kê của Trung Quốc về cơ cấu bệnh viện vì lợi nhuận và phi lợinhuậnnăm2010nhưsau:

Tổng số Philợi nhuận Vìlợinhuận BV(cái) % BV(cái) % BV(cái) %

- Tương ứng với 2 mô hình hoạt động của bệnh viện nói riêng và ĐVSNYTnóichungởTrungQuốctồntại2phươngthứcquảnlýtựchủbệnhviện:Thứn hấtlà tự do tự chủ bệnh viện, không kiểm soát Thứ hai là: tự chủ bệnh viện có quản lý.Sự khác biệt giữa 2 phương thức quản lý này là đối với tự do, tự chủ bệnh viện,Chính phủ không kiểm soát trực tiếp, việc quản trị điều hành hoạt động bệnh viện làdochủthựchiện,ngượclạitự chủbệnhviệncóquảnlýlàdoChínhphủquảnlý.

Tóm lại, nghiên cứu kinh nghiệm thực tiễn tự chủ bệnh viện công ở TrungQuốc trong quá trình cải cách mở cửa, chuyển sang phát triển kinh tế thị trườngXHCN Qua đó có thể rút ra những bài học tự chủ tài chính đối với BVCL của ViệtNam về đa dạng hình thức sở hữu, mô hình hoạt động, phương thức quản lý, xuhướngpháttriểntựchủBVCL.

- Nhật Bản là quốc gia có nền kinh tế phát triển hàng đầu ở Châu Á và mộtnền y học hiện đại dựa trên những thành tựu tiên tiến bậc nhất thế giới về khoa họccông nghệ y tế Hệ thống bệnh viện của Nhật Bản hiện nay chia thành 2 khu vực:khu vực tư nhân và khu vực công lập Trong đó bệnh viện thuộc khu vực tư nhânchiếm 82% tổng số bệnh viện và 72% tổng số giường bệnh của cả nước (NaokiIkegamin-2013)[85]

 Chính quyền địa phương để cách ly bệnh truyền nhiễm và cung cấp dịch vụchovùngnôngthôn.

- Các bệnh viện công ở Nhật Bản hay còn gọi là bệnh viện TW được Nhànước đầu tư quy mô lớn, trang thiết bị hiện đại, đội ngũ thầy thuốc có trình độchuyên môn, uy tín cao Tuy nhiên, nếu thuần túy xét về hiệu quả kinh tế thì bệnhviệncônghoạtđộngkémhiệuquảsovớibệnhviệntưnhân.

Kháiquátquátrình xâydựngvàpháttriểncủahệthốngbệnhviệncônglậptrênđịabànthànhphố HàNội

Sau gần30năm thựchiện công cuộcđổimới đất nước,đ ổ i m ớ i m ộ t c á c h toàn diện triệt, để và sâu sắc Trong đó đổi mới về kinh tế chuyển sang kinh tế thịtrường định hướng XHCN là trọng tâm Hầu hết các ngành, các lĩnh vực đã xâydựngđư ợc cơ ch ế h o ạ t đ ộn g p h ù h ợ p v ớ i nề nk i n h t ế t h ị t r ư ờ n g và đ ã c ó n h ữ n g bư ớc phát triển tích cực Tuy nhiên so với lĩnh vực hoạt động kinh tế, một số lĩnhvực xã hội, trong đó có ngành y tế còn chậm đổi mới, chưa xây dựng được cơ chếhoạt động phù hợp với kinh tế thị trường, đảm bảo hoàn thành chức năng nhiệm vụđược giao.Nguyênnhân chậm đổimớicủangànhy tếnóichungv à B V C L n ó i riêng so với các ngành khác là do trong thời gian dài NSNN bao cấp cho các bệnhviện. Người dân được khám chữa bệnh, được cấp thuốc, sử dụng các dịch vụ khôngphải trả tiền Song do NSNN còn eo hẹp, kinh phí cấp cho hoạt động SNYT còn hạn chế Tình trạng bệnh viện quá tải, xuống cấp, chất lượng các DVYT còn thấp trongkhinhucầuchămsócsứckhoẻ củangườidânngàycàngtăng.

Lĩnh vực kinh tế đã đạt được những thành tựu quan trọng, mức tăng trưởngcao duy trì trong thời gian khá dài và lần đầu tiên chúng ta đã vượt qua nước nghèo(năm2010đạtmứcGDPtínhbìnhquânđầungười/nămlà1.000USD).Cùngvớis ự phát triển vượt bậc của khoa học - kỹ thuật trong lĩnh vực y học, sự nâng cao vềdân trí và thu nhập của người dân, tất yếu nhu cầu đòi hỏi về chăm sóc sức khoẻngày càng tăng và chất lượng DVYT ngày càng nâng cao Vì vậy các chi phí cungcấp DVYT cho xã hội, bao gồm cả chi phí đầu tư trang thiết bị, chi phí thườngxuyên ngày càng tăngnhanh và với lượng rất lớn Tình hình đó,k h i ế n c h o N h à nước không thể tiếp tục bao cấp cho tất cả các đối tượng và cho mọi hoạt độngSNYT.Để d u y trìh o ạ t đ ộn g c ủ a B V C L n hằ m hoànt h à n h n h ữ n g n h i ệ m vụđ ư ợ c giao đòi hỏi các BVCL phải đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đáp ứng yêucầupháttriểncủakinhtế thịtrường.

Cụ thể hoá quan điểm chủ trương, đường lối của Đảng về đổi mới hoạt độngcủa ngànhy t ế n h ằ m m ụ c t i ê u b ả o v ệ , c h ă m s ó c v à n â n g c a o s ứ c k h o ẻ c ủ a n g ư ờ i dân trong chiến lược phát triển con ngời đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020.Chính phủ đã xây dựng và ban hành nhiều cơ chế, chính sách đổi mới hoạt động củangànhytếnóichungvàcủahệthốngBVCLnóiriêngnhư:Nghịquyếtsố05/2005/NQ- CPvềđẩymạnhxãhộihoácáchoạtđộnggiáodục,ytế,vănhoávàthể dục thể thao Nghị định 43/2005/NĐ-CP ngày 25/4/2006 quy định về quyền tựchủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tàichính của các đơn vị sự nghiệp công lập trong đó có các đơn vị sự nghiệp y tế Thựchiện Nghị định 43/NĐ-CP cùng với triển khai thực hiện đồng bộ các chính sáchBHYT; chính sách KCB cho người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6tuổi; hỗ trợ BHYT cho hộ cận nghèo, vùng sâu, vùng xa, miền núi, hải đảo v.v ;phân bổ NSNN tăng đầu tư cho y tế; phê duyệt quy hoạch tổng thể mạng lưới y tếđến năm 2020; đề án đầu tư nâng cấp các trạm y tế xã, bệnh viện huyện, trung tâm ytế dự phòng tuyến huyện Như vậy có thể nói rằng Nghị định 43/NĐ-CP của Chínhphủ làmốcđánhdấusựđổimới căn bản, toàn diệnhoạtđộng của khuv ự c s ự nghiệpcông,trongđócóngànhytế.Đổimớicảvềtưduynhậnthức,đổimớivềmô hình tổ chức quản lý, đổi mới cả về cơ chế tài chính Thực chất là đổi mới hoạtđộngytếtừmôhìnhkinhtếtậptrungbaocấpsanghoạtđộngtheomôhìnhphùhợpvới kinhtế thịtrường.

Về hoạt động tài chính, việc thực hiện Nghị định 43/NĐ-CP của Chính phủbước đầu đã phát huy quyền chủ động trong tổ chức khai thác, huy động các nguồntài chính, quản lý phân phối, sử dụng hiệu quả các nguồn kinh phí để phát triển hoạtđộng sự nghiệp y tế, hoàn thành nhiệm vụ được giao và nâng cao đời sống của cánbộ,côn gc h ứ c , vi ên ch ứ c của BV C L T uy nhiênN g h ị đị nh 4 3 / N Đ -

C P của C h í n h phủ là Nghị định quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ,tổchứcbộmáy,biênchế vàtàichínhđốivớicácđơnvịsựnghiệpnóichungvà hoạtđộ ngtrongcácngành,lĩnhvực:ytế,giáodụcđàotạo,vănhoánghệthuật,thể dục thể theo, nghiên cứu khoa học, bảo vệ môi trường v.v Nhưng do tính chất đặcthù của ngành y tế, các hoạt động bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ cho xã hộilà lĩnh vực đặc biệt và DVYT cũng là loại dịch vụ đặc biệt khác với dịch vụ của cácngành.Vìvậy,sauthờigiantriểnkhaithựchiệnNghịđịnh43/NĐ-CPtrongngànhy tế đã gặp không ít khó khăn, vướng mắc thậm chí có những điểm còn bất cập nhấtlà việc đổi mới cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế, trong đó BVCL làbộ phận quan trọng nhất Để cụ thể hoá Nghị định 43/NĐ-CP về tự chủ tài chính đốivới BVCL năm 2008 Bộ Y tế đã triển khai đề án nghiên cứu "Đổi mới cơ chế hoạtđộng và cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương, giá dịch vụ y tế) đối với các đơn vịsự nghiệp y tế công lập Đề án đã khảo sát, phân tích khá sâu sắc và toàn diện việcthực hiện những quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệmvụ tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế nói chungvà đi với BVCL nói riêng Qua đó đề án có những đánh giá về thực trạng về kết quảđạt được và cả những tồn tại, hạn chế và nguyên nhân hạn chế trong thực hiện tựchủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính của BVCL Đề án đã đề xuất một số giải phápvà kiến nghị đi với cơ quan có thẩm quyền ban hành cơ chế, chính sách đẩy mạnhđổi mới cơ chế hiệu quả, cơ chế tài chính đối với BVCL trong thời gian tới (Bộ Ytế, 2008) [13] Trên cơ sở đó Chính phủ ban hành Nghị định số 85/2012/NĐ-CP về"Cơchếhoạtđộng,cơchếtàichínhđốivớicácđơnvịsựnghiệpytếcônglậpvàgiá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lậpngày 15 tháng 10 năm 2012 Nghị định 85/NĐ-

CP quy định cụ thể về phân loại đơnvị sự nghiệpy t ế , v ề c ơ c h ế h o ạ t đ ộ n g v à q u y đ ị n h c h i t i ế t v ề c ơ c h ế t à i c h í n h đ ố i với đầu tư, kinh phí hoạt động thường xuyên và không thường xuyên, đặc biệt lànhững quy định mới về giá dịch vụ y tế và cơ quan có thẩm quyền quyết định giáDVYT.(Chínhphủ,2012)[26]

Hiện tại các BVCL ở tất cả các tuyến đang tổ chức thực hiện Nghị định85/NĐ-CP củaChính phủ (Thực trạng thực hiện tự chủ tài chính đối vớiBVCLđượctrìnhbàytrongphần3.2).

Nhưchúngtabiết,hệthốngBVCLởnướctađềuthuộcsởhữucủaNhànước,Nhànướcthốngnhấtquảnlýt ừtrungươngđếncáctỉnh,thành,cáchuyệnquậnvàxãphườngđểchămsóc,bảobệvànângcaosứckhoẻchotoàn dân.

Về phân cấp quản lý hệ thống BVCL, thực hiện Nghị định số 13/2008/NĐ-CP của Chính phủ (Chính phủ, 2008) [23] và Nghị định số 14/2008/NĐ-CP (Chínhphủ, 2008) [24] và thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV của Bộ Y tế vàBộ Nội vụ ngày 25/4/2008 hướng dẫn triển khai 2 nghị định trên Theo đó Bộ Y tếthống nhất quản lý về nghiệp vụ chuyên môn bằng việc ban hành các quy định, quytrình kỹ thuật về chuyên môn, nghiệp vụ y tế để thực hiện thống nhất trong toànngành, từ TW đến địa phương (cho cả bệnh viện ngoài công lập) Sở y tế là cơ quantham mưu giúp UBND cấp tỉnh (thành phố) quản lý Nhà nước về các hoạt động y tếtrên địa bàn Như vậy BVCL ở các địa phương (tỉnh, thành phố trực thuộc TW) baogồmtuyếntỉnh,tuyếnhuyệnvàtuyếnxãlàdoSởYtếquảnlýtrựctiếpvềnghiệpvụchuyên môn.(BộYtế,2008)[14].

Như chúng ta biết Hà Nội là thành phố lớn, Thủ đô của cả nước và là trungtâm chính trị, kinh tế, văn hoá, y tế, giáo dục của đất nước Hệ thống BVCL trên địabàn Hà Nội bao gồm tất cả các tuyến từ các bệnh viện tuyến TW do các Bộ, ngànhquản lý đến các bệnh viện tuyến thành phố quản lý các bệnh viện ở quận, huyện đếncác bệnh xá ở các phường, xã Vì vậy, có thể nhận thấy BVCL trên địa bàn thànhphốHàNộiđạidiệnchotấtcảcáctuyếncủahệthốngBVCLnướctahiệnnay.

BVCL trên địa bàn thành phố Hà Nội được đặc trưng bởi tính tập trung quymô lớn, trình độ chuyên môn cao và quá trình lịch sử hình thành Các BVCL tuyếnTW do Bộ Y tế các các Bộ ngành quản lý đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội, đó làcácbệnhviệncóquymôlớntrìnhđộtậptrungrấtcao:sốgiườngbệnhhơn1.000,số lượng CBCNV trong biên chế trên 1.000 người, đặc biệt trong đó có hàng trămcác giáo sư, bác sỹ đầu ngành có trình độ chuyên môn, uy tín rất cao, những bệnhviện này có năng lực tài chính vững mạnh, tổng số thu từ hoạt động sự nghiệp hàngnghìntỷVNĐtrongmộtnăm.(Xembảng2.1),(BộYtế,2014)[17]

Bảng3.1 Tình hình hoạtdộng tàichínhcủa mộtsốBVCLdoBYTquảnlýtrênđịabànHàNộiđến31/12/2013

Tổng dự toánNSNNgi (triệuVNĐ) ao

Tổng số thu sựnghiệp(Triệu VNĐ)

Nguồn:VụKếhoạch- TàichínhBộYtế,kèmtheoquyếtđịnhsố 352/QĐ-BYT.

Các BVCL do Bộ Y tế và các Bộ ngành khác quản lý trên địa bàn thành phốHà Nội đã và đang thực hiện tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổchứcbộmáy,biênchếvàtàichínhcóhiệuquả.HầuhếtcácBVCLquymôlớn,trangthiếtbịhiệnđạicóđộin gũcácthầythuốcgiỏitrìnhđộchuyênmôn,uytíncaođềucónguồn thu từ hoạt động sự nghiệp y tế tự đảm bảo được toàn bộ kinh phí hoạt độngthường xuyên Những bệnh viện này tiếp tục được mở rộng thêm quyền tự chủ tàichính để có nguồn thu sự nghiệp đảm bảo được toàn bộ kinh phí hoạt động thườngxuyênvàkinhphíđầutưpháttriển.(Xembảng2.2),(BộYtế,2014)[17]

Bảng3.2.Tổnghợptìnhhìnhthựchiệndựtoánngânsáchnăm2013vàdựtoánngânsách năm2014BộYtếgiáochomộtsố BVCLdoTrungương quảnlý

Thực hiện dựtoán NS năm2013(tr.VN Đ)

Tổng số thu sựnghiệp năm2013(tr.V NĐ)

Bộ Y tế giaodự toán NSnăm 2014 (tr.VNĐ)

Qua bảng 3.2 cho thấy các bệnh viện tuyến TW, đầu ngành tập trung quy môlớn, thực hiện chế đô tự chủ tài chính như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức,bệnh viện Phụ sản TW, nguồn kinh phí NSNN cho hoạt động sự nghiệp chiếm tỷtrọng từ 2,5% đến 5,5% so với tổng số thu sự nghiệp trong năm 2013 Dự toán ngânsách năm 2014, Bộ Y tế giao cho các bệnh viện giảm nhiều so với năm 2013: bệnhviện Bạch Mai là 41,3%; bệnh viện Việt Đức là 83,1%, bệnh viện Phụ sản TW:75,5%(BộYtế,2014) [17].MộtsốbệnhviệnnhưbệnhviệnHữuNghị,bệnhviệnEđượcgiaonhiệmvụchămsócsứckhoẻ,KCBc hocácđốitượnglàcánbộ,côngchứcnhànướcđăngkýBHYTtạibệnhviện.Nguồnthuchủyếulàthanhto ánBHYT,cònthu từ các dịch vụ khác hầu như không đáng kể Do đó mức thực hiện dự toán ngânsách so với tổng số thu sự nghiệp trong năm 2013 của bệnh viện Hữu Nghị chiếm58,6%vàbệnhviệnElà33,1%.KinhphíNSNNchocácbệnhviện nàybảođảmchiphíhoạtđộngthườngxuyên,trongđómứchỗtrợtiềnlươngvàphụcấplà100%.Căncứvàotì nhhìnhthựchiệndựtoánngânsáchnăm2013,nhucầukhámchữabệnhcủacác đối tượng và xu hướng diễn biến các bệnh, Bộ Y tế giao dự toán ngân sách năm2014 cho một số bệnh viện tăng so với năm 2013 như bệnh viện Hữu Nghị: 103%;bệnhviệnE:101%;bệnhviệnNhiTW:107%.(BộYtế,2014)[17]

Qua phân tích tình hình hoạt động tài chính của một số bệnh viện đại diện,điển hình trong số các BVCL do Bộ Y tế quản lý trên địa bàn thành phố Hà Nội Cóthể nhận thấy những bệnh viện quy mô lớn,tập trung độingũ cáct h ầ y t h u ố c c ó trình độ chuyên môn cao, cung cấp đa dạng các loại DVYT nhất là những DVYTchất lượng cao Các BV này có nguồn thu từ hoạt động NSYT ngày càng tăng,nguồn kinh phí ngân sách cấp cho bệnh viện giảm và chiếm tỷ lệ ngày càng nhỏ sovới tổng số thu sự nghiệp Sự khác biệt về quy mô trình độ, về loại hình và tính chấtđặc thù của từng bệnh viện và do đó khả năng tự chủ tài chính của các bệnh viện rấtkhácnha u V ì vậyviệcm ởr ộn g t ự c h ủ t à i chínhđ ố i v ới BVCL p hả i cănc ứ v à o điềuk iệncụthểcủatừngnhómbệnhviệnđểcónhữngbiệnpháp,phươngthứcvàlộtrìnhriêngđốiv ớimỗinhómbệnhviện.

TheobáocáocủaSởYtếthànhphốHàNộiđếntháng12năm2014(SởYtế, 2014), [52] có 41 bệnh viện thuộc Sở Y tế Hà Nội quản lý trong đó 25 bệnh việnđa khoa, 16 bệnh viện chuyên khoa được bố trí xây dựng ở hầu hết các quận,huyệntrêntoànthànhphố.

Trong số các BVCL trên, nếu căn cứ vào mức độ tự bảo đảm chi phí hoạtđộng: chỉ có 02 bệnh viện tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động, chiếm gần 5% 34bệnh viện bảo đảm một phần chi phí hoạt động chiếm hơn 83% 5 bệnh viện doNSNN bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động chiếm 12% Nhìn chung các BVCL bảođảm toàn bộ hoặcmộtp h ầ n c h i p h í h o ạ t đ ộ n g l à c á c b ệ n h v i ệ n đ a k h o a , c h u y ê n khoa tuyến thành phố, đó là các BV quy mô lớn và có trình độ chuyên môn cao, ởnội thành hoặc các thị trấn, thị xã của thành phố Còn một số các BVCL do NSNNđảm bảo toàn bộ kinh phí hoạt động chủ yếu là các bệnh viện chuyên khoa về tâmthầnnhưbệnhviệnTâmthầnHàNội,bệnhviệnTâmthầnMỹĐứcv.v

Tình hình hoạt động tài chính của một số BVCL do Sở Y tế Hà Nội quản lý(đếnhếttháng12/2014)đượcphảnảnhởbảng2.3sau.(SởYtế,2014)[52].

Bảng 3.3 Tổng hợp tình hình thực hiện kế hoạch tài chính năm 2014 của mộtsốBVCLthuộcSởYtế HàNội TêncácBVCL

Trong đó NSNN giao TCTC

ThựctrạngtựchủtàichínhđốivớiBVCLtrênđịabànthànhphốHàNội 83 1 Thựctrạng Nhànướcgiaoquyền tựchủtàichính choBVCL

Như đã trình bày, tự chủ tài chính là phương thức quản lý tài chính của Nhànước đối với BVCL trên cơ sở từng bước trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm tàichính nhằm phát huy tính chủ động, sáng tạo trong việc khai thác, huy động cácnguồn lực tài chính, phân bổ, sử dụng hợp lý tiết kiệm các khoản kinh phí, thực hiệnđầy đủ và hiệu quả nhiệm vụ được giao.

Tự chủ tài chính đối với BVCL thể hiện vaitrò quản lý tài chính của Nhà nước (tài chính công) và trách nhiệm của BVCL vềnhiệm vụ đượcNhà nước giao cho trong điều kiện chuyển sang nền kinh tế thịtrường ở nước ta Đồng thời việc thực hiện mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCLđược tiến hành theo một lộ trình và với những biện pháp cụ thể nhằm hướng tới dầntừng bước hình thành thị trường DVYT ở nước ta Vì vậy, để có được những đánhgiá một cách khách quan, về thực trạng tự chủ tài chính đối với BVCL trên địa bànHà Nội hiện nay cần phân tích làm rõ thực trạng Nhà nước giao quyền tự chủ tàichính cho BVCL và tổ chức thực hiện tự chủ tài chính của các BVCL trên địa bànthànhphốHàNội.

Nhà nước giao quyền tự chủ tài chính cho BVCL thông qua hệ thống chínhsáchphápluậtđượccụthểhóabằngcácvănbảnquyphạmphápluật.

Khi chuyển sang kinh tế thị trường, tuy hoạt động của các đơn vị sự nghiệpkhông vì mục đích lợi nhuận, nhưng các quan hệ kinh tế - tài chính đều phải giảiquyết thông qua các quan hệ thị trường và phải phù hợp với nguyên tắc của thịtrường Đồng thời hoạt động của đơn vị công lập phải thực hiện các chính sách củaNhà nước hỗ trợ giúp đỡ các đối tượng không có điều kiện tiếp cận các dịch vụ trên.Chính phủ đã ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25 tháng 4 năm 2006, quyđịnh quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ tổ chức bộ máy, biênchế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập Nghị định 43/CP ra đời tạo ra sựchuyển đổi cơ bản hoạt động của đơn vị sự nghiệp công từ cơ chế kế hoạch, tậptrung,baocấpsangcơchế thịtrườngcósựquảnlýcủaNhànước.

Sovớitrướcđây,Nghịđịnhsố43/NĐ-CPtạoramộtkhungpháplýđểcácĐVSNCL tổ chức các hoạt động tài chính một cách hiệu quả hơn, đáp ứng mục tiêu,sứmạngtốthơn.Vídụ,mởrộngquyềnhuyđộngvốn(cóthểvayCBVC);mởrộngquyền tổ chức các hoạt động dịch vụ, liên doanh liên kết theo chức năng nhiệm vụ TuynhiênNghịđịnh43/CPquyđịnhkhungđiềuchỉnhchung vềphạmvi, đối tượng về mục tiêu nhiệm vụ và nguyên tắc tự chủ, tự chịu trách nhiệm đối vớiĐVSNCL hoạt động trong nhiều ngành như: Y tế, giáo dục, văn hoá, thể dục thểthao v.v Nhưng khi vận dụng Nghị định 43/CP vào hoạt động SNYT nói chung vàhoạt động KCB của các BVCL nói riêng gặp không ít vướng mắc, khó khăn và bấtcập.VềnhữngquyđịnhtrongnghịđịnhvềtựchủtàichínhchungchocácĐVSNCL, có những điều khoản không sát với tính chất đặc thù hoạt động củaĐVSNYTCL Trên cơ sở nghiên cứu, tổng kết thực tiễn thực hiện đổi mới cơ chếhoạt động, cơ chế tài chính và những đề xuất kiến nghị của Bộ Y tế, Chính phủ đãban hành Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012, về cơ chế hoạtđộng, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụkhámbệnh,chữabệnhcủacáccơsởkhámbệnh,chữabệnhcônglập.

- Về phạm vi và đối tượng điều chỉnh:" Q u y đ ị n h v ề c ơ c h ế h o ạ t đ ộ n g , c ơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh,chữabệnhcủacáccơsởkhámbệnh,chữabệnhcônglập"(Chínhphủ,2012)[26].

Như vậy phạm vi và đối tượng điều chỉnh của Nghị định 85/CP hẹp hơn sovới Nghị định 43/CP, chỉ bao gồm các ĐVSNYTCL và cụ thể hơn là giá dịch vụkhámbệnh,chữabệnhcủacáccơsởkhámbệnh,chữabệnhcônglập.

+ Thứ nhất: quy định về phân nhóm các ĐVSNYT cụ thể hơn thành 4 nhóm,thayvì3nhómnhưcủaNghịđịnh43/CP.

 Nhóm 1: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo được toàn bộ kinh phíhoạtđộngthườngxuyênvàkinhphíđầutưpháttriển.

 Nhóm 2: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo được toàn bộ kinh phíhoạtđộngthườngxuyên.

 Nhóm3:Đơnv ị có ng uồ n t h u s ựn g h i ệ p t ự đ ả m bảom ộ t phầnk i n h p h í hoạtđộngthườngxuyên.

 Nhóm 4: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp, hoặc không có nguồn thu,kinh phí hoạt động thường xuyên theo chức năng, nhiệm vụ được giao do NSNNđảmbảotoànbộ.

+ Thứ hai: Về cơ chế hoạt động; tổ chức bộ máy; kế hoạch hoạt động, liêndoanh,liênkết,dịchvụvềtuyểndụngvàquảnlý,sửdụngcôngchức,viênchức,đốiv ớitừngnhómcácĐVSNYT.

+ Thứ ba: Nội dung cốt lõi của Nghị định 85/CP là những quy định về cơ chếtài chính, mà thực chất là tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính đối với ĐNSNYT.TrongđócónhữngquyđịnhcụthểđốivớitừngnhómcácĐVSNYT.

 Lộ trình từ năm 2013 đến năm 2017 và từ năm 2018 trở đi đối với từngnhómcácĐVSNYTvềkếtcấucáckhoảnchiphítronggiáDVYT.

+ Thứ năm: Về quản lý sử dụng nguồn thu từ các dịch vụ KCB và quy địnhvềchitrả tiềnlương,tiềncôngvàthunhậptăngthêm.

Như vậy, việc ban hành Nghị định 85/CP là sự phát triển tiếp tục, sự cụ thểhoá Nghị định43/CP về tự chủ, tự chịu trách nhiệm về hoạt động tài chính của cácĐVSNYT tự chủ vềnguồnthuvà cáckhoảnchicũng như lộ trìnhkếtcấutừngphần chi phí vào giá DVYT, càng làm tăng thêm hiệu lực thực hiện tự chủ, tự chịu tráchnhiệmvề tàichínhđốivớicácBVCL.

Nghị định số 85/2012/NĐ-CP được ban hành và có hiệu lực từ ngày 01 tháng12 năm 2012.Nghị định này thay thếNghịđịnh số95/CP ngày 27 tháng8 n ă m 1994củaChínhphủvềthumộtphầnviệnphí.(Chínhphủ,1994)[20]

Trong thời gian gần đây, Nghị định 85/CP đã và đang được triển khai thựchiện ở các cấp quản lý trong ngànhy t ế ở c á c c ấ p c h í n h q u y ề n t ừ t r u n g ư ơ n g đ ế n các địa phương và trực tiếp ở ngay các ĐVSNYT UBND thành phố Hà Nội đã banhànhQ u y ế t đ ị n h s ố 3 0 / 2 0 1 4 / Q Đ -

U B N D n g à y 3 1 t h á n g 7 n ă m 2 0 1 4 " B a n h à n h quyđ ị n h đ i ề u c h ỉ n h , b ổ s u n g g i á m ộ t s ố d ị c h v ụ y t ế đ ố i v ớ i c á c c ơ s ở k h á m bệnh, chữa bệnh của Nhà nước thuộc thành phố Hà Nội"

[61].Theođ ó đ i ề u c h ỉ n h 1 3 4 9 d ị c h v ụ k ỹ t h u ậ t y t ế v à b ổ s u n g g i á 1 3 5 d ị c h v ụ k ỹ th uậtytế.Quyếtđịnh30/QĐ-

- Giaoquyềntựchủ,tựchịutráchnhiệmvềtàichínhchocácBVCLđãtạora cơ sở pháp lý để các bệnh viện chủ động, linh hoạt trong các hoạt động tài chínhcủa mình Đến nay Bộ Y tế đã giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho 76 đơn vịsự nghiệp trực thuộc Bộ, đạt 100%, trong đó có 4 đơn vị thuộc loại tự đảm bảo toànbộ chi phí hoạt động thường xuyên, 62 đơn vị thuộc loại tự bảo đảm một phần chiphí hoạt động thường xuyên, 8 đơn vị thuộc loại do NSNN đảm bảo chi phí hoạtđộng thường xuyên (Bộ Y tế, 2008) [12] Đối với các địa phương hầu hết cácĐVSNYT cũng đã được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm đến các bệnh viện,trungtâmytế quận,huyện.

+ Về huy động vốn và vay tốn tín dụng; Nghị định 43/CP quy định: "Đơn vịsự nghiệp có hoạt động dịch vụ được vay vốn của các tổ chức tín dụng, được huyđộng vốn của cán bộ viên chức trong đơn vị để đầu tư mở rộng và nâng cao chấtlượnghoạtđộngsựnghiệp,tổchứchoạtđộngdịchvụphùhợpvớichứcnăng,nhiệmvụ và chịu trách nhiệm trả nợ vay theo quy định của pháp luật" (Chính phủ, 2006)[22] Nghị định 85/CP, quy định cụ thể về việc huy động vốn cho đầu tư phát triểnđối với từng nhóm ĐVSNYT Ví dụ đối với đơn vị thuộc nhóm 1 "được phép vayvốntíndụngcủangânhàngpháttriểnViệtNam,vay vốncáctổchứctíndụngkhác theo quy định của pháp luật; huy động nguồn từ các tổ chức, cá nhân theo quy địnhcủaphápluật;huyđộngvốnđểđầutưchocácdựánđãđượccấpcóthẩmquyềnphêduyệttheophươn gthứctrảlãivớilãisuấtthoảthuậntốiđakhôngquá150%mứclãisuất cơ bản do Ngân hàng Nhà nước Việt Nam công bố tại thời điểm vay" (Chínhphủ, 2012) [26] Như vậy những quy định về huy động vốn đã tạo ra hành lang pháplýchocácĐVSNYTchủđộngtìmkiếm,khaithácvàhuyđộngcácnguồnvốnvớilãisuất thấp nhất Theo báo cáo tổng kết của Bộ Y tế, cho đến nay, các bệnh viện côngđã huy động được khoảng 3.000 tỷ đồng ngoài ngân sách để đầu tư cơ sở, phát triểncáckỹthuậtytếmàchủyếulàcácdịchvụkỹthuậtcao(BộYtế,2008)[12]

- Phân cấp, giao quyền tự chủ đầy đủ hơn cho các ĐVSN nói chung vàBVCL nói riêng, là để loại bỏ dần bao cấp của ngân sách đối với các hoạt độngSNYT, từng bước xoá bỏ cơ chế xin, cho để hướng đến sự công bằng trong quan hệtài chính giữa các BVCL Tự chủ và công bằng, bình đẳng về tài chính là hai mặtcủa một quá trình, một mặt thực hiện tự chủ trong việc huy động, khai thác, phân bổsử dụng các nguồn tài chính để đạt được sự công bằng, mặt khác chỉ khi có côngbằng trong các quan hệ tài chính thìcác BVCLm ớ i t h ự c h i ệ n đ ư ợ c q u y ề n t ự c h ủ của mình về hoạt động tài chính Rõ ràng tính công bằng, bình đẳng là một trongtiêuchíđánhgiámứcđộtự chủvề tàichínhcủaBVCL.

Nhà nước giao quyềntự chủ tài chính cho các BVCL,t ứ c l à t ạ o r a c ơ h ộ i như nhau trong hoạt động thu chi tài chính giữa các bệnh viện Đó là cơ sở pháp lýđểthựchiệnsựcôngbằngvàbìnhđẳngcủacácBVCLtrướcphápluật.

Song công bằng, bình đẳng trong tự chủ tài chính không có nghĩa là Nhànước giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm như nhau cho tất cả các loại BVCL, màcăn cứ vào điều kiện, khả năng thực tế của từng nhóm bệnh viện Nghĩa là việc giaoquyền tự chủ tự chịu trách nhiệm về tài chính có phù hợp với điều kiện, trình độnăng lực của từng bệnh viện không? và các bệnh viện có thực hiện được tự chủ haykhông? Kết quả thực hiện quyền tự chủ đó như thế nào? Tức là hiệu lực và hiệu quảcủa tự chủ tài chính đối với BVCL đạt được Như vậy, vấn đề đặt ra là phải phânloại BVCL một cách cụ thể và chính xác dựa trên các tiêu chí đánh giá khách quanvềnănglựctàichínhcủabệnhviện.Thựctế,cónhữngđơnvịthayvìđổimớicơchếh oạtđộng,cơchếtàichínhđểphùhợpvớikinhtếthịtrường,màvìlợiíchcụbộtrướcmắthọkhô ngmuốnthayđổi,khôngdám chịutráchnhiệm,dựadẫm,ỷlại, trông chờ vào NSNN cấp phát, thực chất là muốn níu kéo cơ chế bao cấp, xin chotrước đây Hiện tại cơ chế xin - cho, lợi dụng quan hệ chạy chọt móc nối là nguyênnhândẫnđếntiêucựcthamnhũng,hốilộđócũnglàmấtcôngbằng.

Theo quy định của Nghị định 85/CP về phân loại đơn vị sự nghiệp y tế thành4 nhóm (như đã trìnhbày trong3.2.1).Việcphân loại, "đượcổnđ ị n h t r o n g t h ờ i gian 3 năm, sau thời hạn 3 năm sẽ xem xét phân loại lại cho phù hợp Trường hợpđơn vị có biến động về nguồn thu hoặc nhiệm vụ chi làm thay đổi cơ bản mức tựđảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên thì được xem xét điều chỉnh việc phânloạitrướcthờihạn"(Chínhphủ,2012) [26].

Việc phân loại BVCL thành 4 nhóm, theo đó là các quy định về quyền tự chủvề nguồn thu, mức thu và quyền tự chủ sử dụng nguồn tài chính chi cho các hoạtđộng của BV Tuy nhiên, việc phân nhóm dựa trên tiêu chí quan hệ về lương giữanguồnthuvàkhoảnchichohoạtđộngcủaBVchỉlàtươngđối. Thựchi ện p hâ n c ấ p q uả n l ý v à g i a o q u y ề n t ự c h ủ , t ự c h ị u t r ác h n h i ệ m về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tự chủ tài chính dựa trên điều kiệncụ thể của BV Hiệu lực, hiệu quả thực hiện hiệu quả tài chính đối với BVCL phụthuộcvàomứcđộphùhợpcủacácquyđịnhvềtựchủtàichínhvớiđiềukiệnthựctếcủaBVđ ượcphảnánhởbảngsau:

Bảng3.5: Tổng hợpý kiếnđánhgiámứcđộ phùhợpcủaquy địnhvềtựchủtàichínhvớiđiềukiệnthựctế củaBVCL Đơnvị:người

Đánhgiávềkếtquả,thànhtựuđạtđượcvànhữngtồntại,hạnchếcủatựchủt àichínhđốivớiBVCLtrênđịabànthànhphốHàNội

3.3.1 Về những kết quả, thành tựu đạt được trong quá trình thực hiện tự chủ tàichínhcủaBVCL

Trên đây đã phân tích thực trạng tự chủ tài chính của các BVCL trên địa bànthành phố Hà Nội từ hai khía cạnh khác nhau Từ khía cạnh quản lý Nhà nước về tàichính đối với các ĐVSNYT nói chung và BVCL nói riêng, tức là các cơ quan cóthẩm quyềngiao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về hoạt động tài chính cho cácBVCL bằng các văn bản có tính pháp quy Từ khía cạnh các BVCL thực hiện quyềntự chủ tài chính đồng thời gắn với trách nhiệm trước cơ quan quản lý Nhà nước vềhoạtđộngtàichínhcủađơnvị.

Khảo sát thực trạng tự chủ tài chính đối với BVCL, được xem xét một cáchtoàndiệntrêncáckhíacạnhtừgócđộcơquanquảnlýNhànướcvềtàichínhytếvàtừgóc độcácBVCLthựchiệntựchủtàichính.

Qua phân tích thực trạng tự chủ tài chính đối với một số BVCL trên địa bànthành phố Hà Nội, cóthể rút ra một số nhậnx é t đ á n h g i á v ề n h ữ n g t h à n h t ự u k ế t quảđạtđượcnhưsau:

-H ệ t h ố n g c á c c h í n h s á c h p h á p l u ậ t v ề g i a o q u y ề n t ự c h ủ , t ự c h ị u t r á c h nhiệm về tài chính của các BVCL đã tạo khung khổ pháp lý cho quá trình chuyểnđổi căn bản các hoạt động tài chính từ cơ chế bao cấp của NSNN sang cơ chế tự chủtài chính của bệnh viện Nhờ đó giảm áp lực ngân sách và cơ cấu lại các khoản chingân sáchđể vốnngân sách sử dụng hiệu quả hơn đồng thời giúpcho cácB V C L chủđộngkhaithácđể tăngthêmnguồnthu.

Nhà nước đã ban hành nhiều chính sách nhằm huy động thêm các nguồn lựctài chính cho y tế như: Cho phép thu một phần viện phí (từ năm 1989); thu phí, lệphíy tế dự phòng; thực hiện chính sách Bảo hiểmy t ế ( t ừ n ă m 1 9 9 2 ) Đ ặ c b i ệ t t ừ khi có Nghị quyết số 90/CP ngày 21.8.1997 và Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP ngày18/4/2005 của Chính phủ về xã hội hoá các lĩnh vực sự nghiệp, trong đó có y tế đãtạo điều kiện pháp lý để các thành phần kinh tế tham gia cung cấp các dịch vụ y tế,các cơ sở y tế công lập được huy động các nguồn lực ngoài ngân sách v.v ĐồngthờiChínhp h ủ cũ n g đã ư u t iê nsử d ụ n g n gu ồn n ư ớ c ng oài , t hô ng q u a các d ự á n việntrợkhônghoànlại,cácdự ánvayvốnđểđầutưchochămsócsứckhoẻ.

Trước yêu cầu của công cuộc đổi mới, nhằm hoàn thiện thể chế kinh tế thịtrường và mở rộng hơnnữa quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm đối với các đơn vị sựnghiệp; Chính phủ đã ban hành Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 quyđịnh quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biênchế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập Nghị định 43/CP thay thế Nghịđịnhs ố 1 0 / 2 0 0 2 / N Đ -

C P n g à y 1 6 / 0 1 / 2 0 0 2 c ủ a C h í n h p h ủ v ề c h ế đ ộ t à i c h í n h á p dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu. Ngày 09/8/2006, Bộ Tài chính đã có Thông tư số71/2006/TT-BCT, hướng dẫn thực hiện Nghị định 43/CP. Đối với ngành Y tế đây làmột chính sách nhằm khuyến khích các cơ sở y tế phát huy năng lực, sử dụng cóhiệu quả mọi nguồn lực của đơn vị, nâng cao tính chủ động, tự chịu trách nhiệm vềhoạtđộngcủađơnvị. Hiện tại các BVCL ở các tuyến đang triển khai thực hiện Nghị định 85/CP vàđã mang lại kết quả tích cực, nhất là các bệnh viện tuyến TW và một số bệnh việntuyếnthànhphốcótrìnhđộchuyênmôncaocóchấtlượngcácDVYTtốt.

- Thực hiện Nghị định 43/CP, nhiều văn bản của các ngành các cấp đã banhành để hướng dẫn các đơn vị tổ chức triển khai thực hiện Nghị định 43/CP như:Thôngtưsố81/2006/TT-

BTCngày6/9/2006củaBộTàichínhvềviệchướngdẫn chế độ kiểm soát chi đối với các đơn vị sự nghiệp công lập thực hiện quyền tự chủ,tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính;Thông tư số 113/2007/TT-BTC của Bộ Tài chính, sửa đổi bổ sung Thông tư số71/2006/TT- BTCngày09/8/2006củaBộTàichính;Thôngtưliêntịchsố02/2008/TTLT-BYT - BNV của Bộ

Y tế - Bộ Nội vụ hướng dẫn thực hiện một sốđiều của Nghị định số 43/CP; Quyết định số 1792/QĐ-TTg của Thủ tướng Chínhphủ để thực hiện cải cách tiền lương; Chỉ thị số 09/TTg-CT của Thủ tướng Chínhphủ ngày 24/5/2013 về việc tăng cường chỉ đạo điều hành thực hiện nhiệm vụ tàichính ngân sách năm 2013; Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC của liênBộ Y tế, Bộ Tài chính ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh,chữabệnhtrongcáccơsởhámbệnh,chữabệnhcủaNhànước.v.v

- Giao quyền tự chủ tài chính cho các BVCL có tác động đến việc phát huytính sáng tạo và chủ động của các đơn vị, thủ trưởng đơn vị được quyền chủ độngsắpxế p, b ố t r í la ođ ộ n g m ộ t c á c h h ợ p l ý, n â n g ca o h i ệ u q u ả v à c h ấ t l ượ ng c ô n g việc, hạn chế các hiện tượng tiêu cực Các đơn vị đã có nhiều giải pháp để tạothương hiệu, uy tín, bước đầu tạo sự cạnh tranh giữa các cơ sở y tế trong việc cungcấpdịchvụcông.

- Thayđổicơcấunguồnthu:tăngdầntỷtrọngcácnguồnthutừDVYTvàthanhtoánBHY TđồngthờigiảmnguồnkinhphíNSNNcấptrongtổngkinhphíhoạtđộngcủacácbệnhviện.Nhấtl àđốivớicácbệnhviệnlớn,cácbệnhviệnnàyđãtăngthêmcáchình thức dịch vụ, khai thác và phát triển các nguồn thu sự nghiệp góp phần điều tiếtnguồnngânsáchphânbổchongànhytếvàtạođiềukiệnđểNhànướcbổsungđầutưcholĩnhvựcytế dựphòng,ytếvùngnói,vùngpháttriểnkinhtế-xãhộikhókhăn.

- Sử dụng có hiệu quả, tiết kiệm các nguồn kinh phí để phát triển hoạt độngsự nghiệp,tăngthunhậpchocánbộ.

Do được giao quyềntự chủ, tự chịu trách nhiệm trongsử dụngn g â n s á c h Nhà nước và các nguồn thu nên các đơn vị đã chủ động sử dụng các nguồn tài chínhcho các hoạt động chuyên môn, bố trí hợp lý các khoản chi trong dự toán ngân sáchđược giao và trong các khoản thu, tránh được việc thừa,thiếu kinh phí giữa cácmục/nhóm mục chi Do được chuyển kinh phí chưa sử dụng, số chưa quyết toánsang năm sau nên đã khuyến khích việc sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả nguồn ngânsáchNhànướcvàcácnguồnthusựnghiệp.

- Hiệu quả quản lý kinh tế bệnh viện không những đảm bảo để bệnh việnthực hiện đầy đủ chức năng, nhiệm vụ của mình mà còn tạo nguồn tái đầu tư pháttriển và bổ sung thu nhập cho cán bộ, công chức, viên chức từ các quỹ: phát triểnhoạt động sự nghiệp, khen thưởng phúc lợi, dự phòng, ổn định thu nhập Theo báocáo của các bệnh viện các quỹ này đều tăng trưởng khá Năm 2010 quỹ phát triểnhoạt động sự nghiệp bình quân của các bệnh viện tăng 2,61 lần so với năm 2008 và1,35 lần so với năm 2009, quỹ khen thưởngphúc lợi năm 2010 sovới năm 2008tăng 1,49 lần và so với năm 2009 tăng 1,11lần Tuy nhiên các quỹ này chủy ế u được trích lập ở các bệnh viện có điều kiện thực hiện tự chủ cao Riêng quỹ dựphòng, ổn định thu nhập năm 2010 giảm đáng kể, bằng 24,4% so với năm 2008 (docácbệnhviệnphảidùngquỹnàyđểbùmộtphầnchênhlệchtănglươngtốithiểu).

ThunhậptăngthêmbìnhquâncủaCBCCVCnăm2008là1.243.395đồng/tháng, năm 2009 là 1.397.264 đồng/tháng, năm 2010 là 1.512.627 đồng/tháng;trong đó bệnh viện có mức tăng nhiều nhất là 3.338.000 đồng/tháng, bệnh viện cómức tăng ít nhất là 200.000 đồng/tháng (Bộ Y tế, 2014) [17] Cách thức chi tăng thunhập rất đa dạng do bệnh viện quyết định theo quy chế đã được hội nghị CBCCVChàngnămthôngqua.

Bộ Y tế cũng đã tổ chức một số hội nghị, tập huấn hướng dẫn, thảo luận hếtsức cụ thể về việc xây dựng và ban hành quy chế chi tiêu nội bộ của ác đơn vị sựnghiệp theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP Đến nay, 100% số đơn vị đã xây dựng vàban hành Quy chế chi tiêu nội bộ, làm cơ sở để chi tiêu và là căn cứ để các cơ quanNhànướckiểmsoátchi. Đánh giá chung, công tác xây dựng quy chế đã thực hiện theo đúng hướngdẫn của Bộ Tài chính và Bộ Y tế, đã có sự bàn bạc thống nhất, dân chủ và công khaitrong đơn vị, tập trung vào các quy định về công tác phí, chế độ thanh toán cước phíđiện thoại, chế độ chi hội nghị, tập huấn, chế độ cử cán bộ đi học, tiếp khách, sửdụng văn phòng phẩm, điện, nước, xăng dầu, các định mức chi nghiệp vụ chuyênmôn, quy đình mua sắm, sửa chữa tài sản, việc chi trả thu nhập tăng thêm cho ngườilao động, chi cho cán bộ tăng cường cho tuyến dưới v.v Đại đa số các quy chế nàyphù hợp với yêu cầu nhiệm vụ, với tính chất hoạt động của từng đơn vị và đồng bộvớiphươngántựchủ,tựchịutráchnhiệmvềtàichính,khuyếnkhíchcánbộđităng cường cơ sở, đi học tập nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ, qua đó đã gópphầnnângcaochấtlượngcácdịchvụ

Tóm lại, kết quả thực hiện cơ chế tài chính, tự chịu trách nhiệm về hoạt độngtài chính của BVCLđã nâng cao chất lượng và hiệu quả hoạtđ ộ n g S N Y T c ủ a ngành y tế nói chung, của BVCL nói riêng Điều đó khẳng định tính đúng đắn vàphù hợp với yêu cầu đổi mới cơ chế quản lý tài chính đối với các đơn vị sự nghiệpcông lập nói chung và đơn vị trong ngành y tế nói riêng Các đơn vị đã chủ động sửdụng nguồn lực tài chính, lao động, cơ sở vật chất để thực hiện nhiệm vụ được giao;chủ động phân bổ nguồn tài chính của đơn vị theo nhu cầu chi thực tế, đảm bảo tiếtkiệm, thiết thực vàhiệu quả; tăng cường sựgiám sátcủa cánbộnhân viênt r o n g việc sử dụng biên chế, kinh phí của cơ quan để hoàn thành nhiệm vụ Việc tiếp tụchoàn thiện và bổ sung, sửa đổi chính sách pháp luật là cần thiết, vì thực tế đã chứngminh tính ưu việt của thực hiện tự chủ tài chính Đối với tất cả các đơn vị trongngành cần phát huy hơn nữa việc thực hiện cơ chế tự chủ, chuẩn bị đầy đủ và sẵnsàng mọi điều kiện để triển khai phương án đổi mới cơ chế hoạt động trong thời kỳđổimới.

Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu kết quả đạt được thực hiện tự chủ tàichínhcủaBVCL,còntồntạinhữnghạnchế bấtcập.

3.3.2 Những tồn tại, hạn chế và nguyên nhân hạn chế, bất cập của thực hiện tựchủtàichínhtrongBVCL

- Cơ chế, chính sách tài chính đi với các ĐVSNYTCL còn tồn tại nhiều bấtcập, vướng mắc, tính hiệu lực chưa cao Nguyên nhân do chậm đổi mới, hoàn thiện,hệ thống các văn bản pháp quy thiếu đồng bộ nhưng lại chồng chéo, các quy địnhthiếu cụ thể dẫn đến tình trạng các ĐVSN thực hiện tự chủ tài chính lúng túng khitriển khai thực hiện không kịp thời Do đó chưa phát huy được tính chủ động sángtạo tổ chức khai thác các nguồn lực tài chính và quản lý, phân phối, sử dụng nhữngnguồntàichínhcóhiệuquả.

Phươnghướngmởrộngtựchủtàichínhđốivớicácbệnhviệncônglập.128 4.3 Giảiphápmởrộngtựchủtàichínhđối vớiBVCL

Dựa vào dự báo về nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân, xu hướngchuyển đổi mô hình bệnh tật hiện nay và khả năng tài chính của cá nhân, kinh phíNSNNchochămsócsứckhoẻngườidân.Trêncơsởchiếnlượcpháttriểncủangànhy tế đến năm 2020, được cụ thể hoá trong quan điểm, mục tiêu tự chủ tài chính đốivới BVCL để xác định phương hướng mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL giaiđoạn2015đến2020vànhữngnămtiếptheo.

-Thứ nhất;tiếp tục giao quyền tự chủ đầy đủ, toàn diện hơn về hoạt động tàichínhchoBệnhviệncônglập.

Tự chủ tài chính đối với các BVCL, một mặt nó phát huy tính chủ động sángtạo, huy động, khai thác được các nguồn lực tài chính và sử dụng những nguồn tàichínhtiếtkiệm,hiệuquả,giảmáplựcchicủaNSNNchosựpháttriểncáchoạtđộngsựnghiệp,mặtkhá ctrongquátrìnhchuyểnsangkinhtếthịtrườnghoạtđộngcủacácĐVSNYTCL không thể không tuân theo các nguyên tắc của thị trường Việc Nhànước giao quyền tự chủ tài chính cho BVCL, trước hết để tạo tiền đề kinh tế đểBVCL hoạt động như là những chủ thể kinh tế độc lập tham gia vào thị trườngDVYT Cùng với phát triển đa dạng các loại hình bệnh viện của nhiều hình thức sởhữu khác nhau Trong khung khổ pháp lý, các bệnh viện không phân biệt sở hữu,cạnh tranh bình đẳng với nhau, tạo động lực thúc đẩy bệnh viện phát triển, mở rộngvà nâng cao chất lượng DVYT đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày càng caocủanhândân.

Dựa trên cơ sở phân nhóm BVCL, từng bước giao quyền tự chủ tài chính chocácbệnhviện,theomộtlộtrìnhthíchhợp, phùhợpvớiđiềukiệnvànănglựctài chính của từngbệnh viện Các BVCL tuyếnTW và tuyến tỉnh, cácthành phốl ớ n tập trung có nguồn thu lớn trong đó chủ yếu thu từ cung cấp các DVYT Giá cả cácDVYTđượcthanhtoántrongkhunggiáthốngnhấtdựatrêncơsởtínhđúng,tínhđủt ấ t c ả c á c c h i p h í đ ầ u v à o h ợ p l ý D o đ ó , n g u ồ n t h u c ó t h ể b ù đ ắ p đ ư ợ c c á c khoảnchivà cótíchluỹđểmởrộnghoạtđộngSNYT,tứclàbệnhviệnđãtựcânđốiđượcthu- chimộtcáchtíchcực.

Những năm tiếp theo từ sau năm 2020, khi BVCL đã được tự chủ đầy đủ vềtài chính, theo đó thị trường DVYT đã hình thành và hoạt động hiệu quả, thì khi đógiá DVYT được xác lập thông qua cạnh tranh giữa các bệnh viện của các thần phầnkinhtếđồngthờinhữngquanhệtàichính đềuđượcgiảiquyếtthôngquathịtrường.

- Thứ hai: Mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL gắn liền với đổi mới cơchếtàichínhtheohướngchuyểncơchếcấpkinhphítrựctiếpchođơnvịsanghỗt rợ trực tiếp cho đối tượng được hưởng thụ Giao quyền tự chủ tài chính cho BVCL,thực chất là bước khởi đầu cho quá trình chuyển từ cơ chế tập trung bao cấp sang cơchế thị trường, chuyển từ cơ chế cấp kinh phí trực tiếp cho các đơn vị sang hỗ trợtrực tiếp cho các đối tượng hưởng thụ Việc Ngân sách phân bổ kinh phí hoạt độngthường xuyên cho BVCL căn cứ vào số giường bệnh theo kế hoạch, tức là theo đầuvào Các BVCL sử dụng kinh phí như kế hoạch dự toán hàng năm đã được phêduyệt, điều đó dẫn đến tình trạng các đơn vị có tư tưởng ỷ lại, chỉ trông chờ vàonguồn kinh phí cấp phát của ngân sách, hoàn toàn thụ động trong hoạt động tàichính Hơn nữa, việc sử dụng các khoản kinh phí này của ngân sách không đạt kếtquả như mong muốn, gây thất thoát, lãng phí, thậm chí phát sinh tiêu cực thamnhũng, hối lộ theo kiểu xin - cho v.v và cuối cùng là không đạt được mục đích,kinh phí NSNN không trực tiếp đến được đối tượng cần đến những đối tượng đượcthụhưởng,hỗtrợcủaNhànước.Thựchiệntự chủtàichínhđốivớiBVCL đồngthời cũng là quá trìnhchuyển sang NSNNh ỗ t r ợ t r ự c t i ế p c h o đ ố i t ư ợ n g đ ư ợ c hưởng thụ, tức là theo đầu ra Thông qua việc Nhà nước cấpBHYT cho các đốitượng chính sách được thụ hưởng ưu đãi của Nhà nước trong chăm sóc sức khoẻ.Các ĐVSNYTCL cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh, có được nguồn thu từ thanhtoán BHYT, để bù đắp các khoản chi phí bệnh viện đã bỏ ra.Nhờ đó bệnh viện chủđộng và kiểm soát được chi phí, hạ thấp được chính sách nâng cao thu nhập chongườilaođộng.

Như vậy, mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL cùng với quá trình đổi mớicơchếtàichínhytếtheohướngchuyểncơchếcấpkinhphíngânsáchcăncứvàosố giường bệnh theo kế hoạch (đầu vào) sang hỗ trợ trực tiếp cho đối tượng hưởngthụ (theo đầu ra) Đây là hướng cơ bản để

BVCL dần thích ứng với cơ chế thịtrường,mộtmặt,nótạođiềukiện,khảnăngthựctếchobệnhviệnchủđộng,tíchcực khai thác tăng nguồn thu, tiết kiệm các khoản chi phí, mặt khác, đảm bảo cho sựhỗtrợcủaNhànướcđạthiệuquả đếnđúngđốitượngđượchưởngthụ.

- Thứ ba: Tự chủ tài chính được thực hiện theo hướng xã hội hoá các nguồnlựctàichính

Cùng với sự phát triển kinh tế - xã hội, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dânngày càng tăng nhanh, để đáp ứng nhu cầu ngày càng đa dạng và chất lượng ngàycàng cao về các DVYT cần huy động, phân phối và sử dụng hiệu quả nguồn lực tàichínhcủaxãhội:nguồnNSNN,nguồnthutừhoạtđộngdịchvụcủabệnhviện,nguồnxã hội hoá, liên doanh liên kết với các đơn vị v.v Mở rộng tự chủ tài chính đối vớiBVCLtheohướngtăngthêmcácnguồnthutựchủcảvềlượngtuyệtđốivàtươngđốitrêncơsởchủđộngtổc hứckhaitháctiềmnăng,thếmạnhcủađơnvị,đồngthờigiảmbớttỷtrọngkinhphíNSNNchobệnhviện,tứclà giảmbớtbaocấpcủangânsáchđốivới hoạt động của BVCL Nhờ vậy,BVCL có thể dần thích ứng với cơ chế thịtrường và tham gia ngày càng đầy đủ vào thị trường DVYT thống nhất.T h ự c h i ệ n tự chủtàichínhlàmbiếnđổicácquanhệ tàichínhtheoxuhướngtrên.

- Bốn là: Mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL theo hướng giao quyền tựchủgắnvớitựchịutráchnhiệm.

Trên cơ sở thực hiện phân cấp, phân quyền đồng thời quy định cụ thể nghĩavụ, trách nhiệm của cá nhân, tập thể Đặc biệt đối với người đứng đầu phải chịutrách nhiệm về các quy định tài chính của đơn vị mình trước cơ quan chủ quản, cơquanbảovệphápluật.

Mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL theo hướng tăng quyền tự chủ, đi đôivới việc tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tàichính để hoàn thành nhiệm vụ được giao Rà soát, sắp xếp các ĐVSNYTCL, từngbước chuyển đổi các BVCL sang mô hình hạch toán đầy đủ chi phí, được Nhà nướcgiao vốn, tự quản lý và sử dụng tài sản, tự quyết định biên chế và trả lương trên cơsởkếtquả,chấtlượngcôngviệc.

MởrộngtựchủtàichínhđốivớiBVCLlàmtăngthêmtínhràngbuộcgiữatự chủ và tự chịu trách nhiệm về hoạt động tài chính của đơn vị Nhà nước giaoquyền tự chủ tài chính cho BVCL, căn cứ vào những quy định của pháp luật, bệnhviện tự quyết định đối với các nguồn thu và khoản chi, những bệnh viện này phải tựchịu trách nhiệm về kết quả hoạt động tài chính của đơn vị mình và được thực hiệnbằngchế độthưởng,phạtnghiêmminh.

- Thứ năm: Mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL được thực hiện theohướngcôngbằng,côngkhai,minhbạch.

Sự công bằng, bình đẳng được xét trong nhiều mối quan hệ: quan hệ giữa cácBVCL ở các tuyến khác nhau; quan hệ giữa bệnh viện với người dân có nhu cầuKCB;quanhệ giữacácbộphậndâncưlàđốitượngđượcchămsócsứckhoẻ.

Do nhiều nguyên nhân, dẫn đến các BVCL có điều kiện, trình độ, quy mô vànănglựctàichínhrấtkhácnhau.ThôngthườngbệnhviệntuyếnTWcónguồnthulớnkhôngnhữngbảođảm chiphíhoạtđộngthườngxuyênmàcòncótíchluỹvàthunhậptăngthêm.NgượclạiBVCLtuyếnđịaphươngởc áchuyệnmiềnnúikinhtếkhókhăn,kinhphíhoạtđộngchủyếutừnguồnNSNN,thunhậpcủangườilaođộn gđượcbảođảmbằngmứclươngtốithiểutheongạch,bậcquyđịnhcủaNhànước.Rõràngthựctếcósựkh ácbiệtvềthunhậprấtlớngiữacáctuyến,địabànhoạtđộngcủabệnhviện.Đểđảmbảocôngbằngcầncósựphâ nloạicácnhómbệnhviệnvàcăncứvàođiềukiệncụthểcủamỗinhómbệnhviện,màcónhữngbiệnphápph ùhợpthựchiệntựchủtàichính.

Hiện nay, trong xã hội cũng tồn tại sự khác biệt về thu nhập giữa các bộ phậndân cư, người có thu nhập cao, người thu nhập thấp, có người giàu người nghèo.Thông thường những người giàu nhu cầu sử dụng DVYT cao gần 3 lần so với ngườinghèo Nếu mức viện phí phải trả như hiện nay chưa cơ cấu phần chi phí khấu hao,sửa chữa lớn, tiền công vận hành trang thiết bị (theo tính toán của nhóm tác giả xâydựng đề án đổi mới cơ chế tài chính đối với ĐVSNYT, mức viện phí mới phản ánh60%, 70% chi phí thực tế), thì người càng giàu càng được hưởng lợi nhiều hơn, vôhìnhchungngườigiàulạiđượcthuhưởngngânsáchnhiềuhơnngườinghèovìhọsửdụngDVYTnhiều hơn,đặcbiệtlànhữngDVYTcaocấp,chấtlượngcao.Vìvậy,đểbảo đảm sự bình đẳng, công bằng giữa cá bộ phận dân cư tiếp cận DVYT trong quátrìnhmởrộng tự chủtàichính củaBVCL,trướchếtgiáDVYTphảiđượctínhđúng, tínhđủtấtcảcácchiphícủabệnhviệnvàthựchiệnchếđộBHYTtoàndân.Chonênđể tiếp tục mở rộng tự chủ tài chính cho đúng hướng, cơ quan quản lý Nhà nước vềtàichínhcầnhoànthiệnhệthốngvănbảnphápquytheohướngđồngbộ,cụthể,minhbạchvàkhảthi,nhằm bảođảmcôngbằngđốivớicácđơnvịtựchủtàichính.

Trên đây là những định hướng cơ bản để xây dựng, đề xuất hệ thống giảipháp nhằm mở rộng tự chủ tài chính đối với BVCL ở nước ta giai đoạn từ nay đếnnăm2020vànhữngnămtiếptheo.

TrongquátrìnhchuyểnsangpháttriểnkinhtếthịtrườngđịnhhướngXHCN,tấtyếuđòihỏicácĐ VSNCLnóichungvàBVCLnóiriêngtừngbướcphảithíchnghivớithịtrường.Songđókhôngphảilàquátrình tựthân,màlàquátrìnhđượctổchứcthựchiệnthôngquahoạtđộngtựgiáccủaconngườiphùhợpvớiyêucầu củacácquyluậtthịtrường.Trêncơsởquanđiểmđịnhhướngcơbảnđổimớicơchếtàichính,tiếptụcmởrộngt ựchủ,tàichínhđốivớicácBVCLnhằmhoànthànhmụctiêuchiếnlượcđếnnăm2020vànhữngnămtiếptheo củngcốhệthốngđồngbộcácgiảipháp.

4.3.1 Nhóm giải pháp hoàn thiện hệ thống văn bản quy phạm pháp quy tăngcườnghiệulựcmởrộngtựchủtàichínhđốivớiBVCL