Nghiên cứu tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập ở việt nam

I Ớ I THIỆUCHUNG

Sự cầnthiếtcủa nghiêncứu

Y tế là một ngành rất quan trọng đối với nhân dân và đất nước Vì vậy, Đảng vàNhà nước luôn ưu tiên đầu tư cho y tế, bảo đảm tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độtăngchibìnhquânchungcủaNSNN.TheoBộYtế,kinhphíNSNNcấpchongànhytế năm sau luôn cao hơn năm trước và chiếm một tỷ trọng lớn trong tổng chi hoạt độngngànhytế(năm2012:100.252,1tỷđồng,chiếm11,1%tổngchihoạtđộng;năm2013:

120.498tỷđồng,chiếm12,32% tổngchi hoạt động; năm2 0 1 4 : 1 3 7 6 9 1 t ỷ đ ồ n g , chiếm 10,3% tổng chi hoạt động; năm 2015: 151.785 tỷ đồng, chiếm 10,1% tổng chihoạt động) Tuy nhiên, chất lượng hệ thống y tế vẫn còn nhiều vấn đề bất cập và chưaphát triển tương xứngv ớ i c á c n ỗ l ự c c ả i c á c h v à đ ổ i m ớ i c ủ a n h à n ư ớ c c ũ n g n h ư n h u cầu của nhândân.

Trong hệ thống y tế, bệnh viện đóng vai trò nòng cốt thực hiện chức năng cungứng dịch vụ khám chữa bệnh; theo Bộ Y tế (2015) cả nước có 1.365 bệnh viện, với sốlượng244.619 giườngbệnh (BVCL1.183bệnh viện,vớisốl ư ợ n g 2 3 2 9 0 2 g i ư ờ n g bệnh;b ệ n h v i ệ n t ư n h â n v à b á n c ô n g 1 8 2 b ệ n h v i ệ n , v ớ i s ố l ư ợ n g 1

1 7 1 7 g i ư ờ n g bệnh) Như vậy, các BVCL giữ vai trò chủ đạo trong cung cấp dịch vụ y tế, CLBV cóảnh hưởng lớn đến chất lượng tổng thể của dịch vụ y tế (Medici và Murray, 2009) Đểnhấn mạnh tầmquantrọng củab ệ n h v i ệ n t r o n g x ã h ộ i , G r i f f i n ( 2 0 1 2 , t r a n g

1 2 ) đ ã c h ỉ ra rằng các bệnh viện là một thành phần sống còn của hạ tầng xã hội, quan trọng nhưtrườngh ọ c , s ở c ả n h s á t h a y dị ch v ụ p h ò n g c h á y , c h ữ a c h á y.Tu yn hi ên ,C LB V c ô n g lập ở nước ta còn nhiều bất cập; theo Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, chấtlượngn g à n h y t ế n ó i c h u n g v à C L B V c ô n g l ậ p n ó i r i ê n g c ò n n h i ề u h ạ n c h ế n h ư h ệ thốngcáccơ sởcungứ ng dịch vụytếchưađápứngyêucầu, tỷlệgiường bệnhtrênvạndâ n cònt h ấ p , phân b ố giường b ệ n h c h ư a c ân đốigiữa c ác vù ng m i ề n , tình t r ạ n g quátảitạ icácbệnhviệntuyếntrungương,tuyếncuốiởcácthànhphốlớn,côngsuấtsửd ụ n g g i ư ờ n g b ệ n h v ẫ n c ò n c a o , t ì n h t r ạ n g n ằ m g h é p c ò n p h ổ b i ế n ở n h i ề u b ệ n h viện, cơ sở vật chất y tế tuyến cơ sở xuống cấp, trang thiết bị y tế thiếu, lạc hậu, khôngđồngbộ,gâyảnhhưởngđếnCLBVcủatoànngànhytế.

Tronghàngthậpkỷqua,Chínhphủđãthựchiệncôngcuộccảicáchhệthốngytế với trọng tâm là trao quyền tự chủ cho các BVCL để giúp các BVCL hoạt động hiệuquảhơnvànângcaoCLBVcũngnhưchấtlượngdịchvụytế.Theothờigiancùngvới sựđổimớivềcơchếchính sáchđốivớichủtrươngtự chủ, cácBVCLđãtừng bướcthực hiện tự chủ trong hoạt động của mình Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006củaChínhphủvềtựchủtàichínhđốivớicácđơnvịsựnghiệpcônglập,trongđócó các bệnh viện công lập ra đời là một bước đột phá về mặt cơ chế chính sách tài chính,khi nhà nước giao quyền tự chủ tài chính nhiều hơncho các BVCL.T r ả i q u a h ơ n 1 0 năm thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ- CP,nhiều BVCL khi thực hiện tực h ủ t à i c h í n h đã tăng được nguồn thu sự nghiệp và tự đảm bảo được toàn bộ chi HĐTX, giảm thiểuđáng kểsựlệthuộc vàokinhphíNSNN.

Mặc dù cơ chế tự chủ BVCL đã trở thành phổ biến ở nhiều quốc gia đặc biệt làcác quốc gia đang phát triển, nhưng tác động của nó đến CLBV lại mang tính hai mặt(Wagstaff và Bales, 2012; London, 2013) Một mặt, cơ chế tự chủ có thể làm gia tănghiệu quả, tăng cường khả năng đáp ứng nhu cầu xã hội của bệnh viện, cải thiện chấtlượng dịch vụ y tế. Mặt khác, cơ chế tự chủ cũng có thể làm giảm hiệu quả hoạt động,gây tổn hại đến lợi ích chung của xã hội và làm giảm chất lượng dịch vụ khám chữabệnh Do tác động hai mặt của cơ chế tự chủ, nên việc nghiên cứu tác động của tự chủnói chung và tự chủ tài chính nói riêng đến CLBV là một chủ đề thách thức và mới mẻ.Hơn nữa, tự chủ tài chính là một khái niệm phức tạp và khó đo lường trong khi đó cácchỉ tiêu đánh giá tự chủ tài chính lại chồng chéo hoặc trái ngược nhau, nên khó đánh giáđược toàn diện thực trạng tự chủ tài chính tại các BVCL Mặt khác, tác động của tự chủtài chính đến chất lượng bệnh viện công lập nhiều mối quan hệ gián tiếp và tác độngnhiều chiều, do đó việc phân tích đánh giá sự tác động này là khá khó khăn Về mặt thựcnghiệm, có rất ít công trình nghiên cứu về tác động của tự chủ tài chính đến chất lượngbệnh viện Hơn nữa các bằng chứng này có kết quả không đồng nhất và được kiểmchứng dưới các khía cạnh khác nhau nên khó đưa ra các kết luận chung Mặc dù vậy,trước những yêu cầu tiếp tục đổi mới cơ chế chính sách tài chính đối với các BVCL,trong đó tự chủ tài chính là một trọng tâm thì hướng nghiên cứu tác động của tự chủ tàichính đến chất lượng bệnh viện công lập là một hướng đi đúng đắn và cần thiết, nên tácgiả chọn đề tài“Nghiên cứu tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tạicácbệnhviệncônglập ởViệtNam”làmchủđềnghiêncứucho luậnáncủa mình.

Tổnghợpcáccôngtrìnhnghiên cứucóliênquan

Tại Việt Nam, chưa có công trình nào nghiên cứu trực tiếp và chuyên sâu về tácđộng của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập Chỉ có một số công trìnhđánhgiávềchínhsáchtựchủbệnhviệnđếnhiệuquảbệnhviệnvàđưaracáchàmý về chất lượng bệnh viện Tuy nhiên kết quả thực nghiệm của công trình trên về sự tácđộng của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh việnchưa rõràngv à c ò n n h i ề u t r á i ngược.Cụ thể:

London(2013)nghiêncứuvềcáctácđộngcủatựchủ(trongđótựchủtàichínhlà một phần quan trọng của chính sách tự chủ bệnh viện) tại Việt Nam trong hai năm2002 và2006 Tácgiảkết luận rằng tự chủ đi kèmvớidoanh thut ă n g , t h u n h ậ p c ủ a cán bộcôngnhân viêntăngvà tăngđầu tư vào trangt h i ế t b ị T u y n h i ê n t ự c h ủ c ũ n g gắnl i ề n v ớ i c á c q u y ế t đ ị n h v ề đ ầ u t ư c á c t r a n g t h i ệ t b ị đ ắ t đ ỏ m à t á c đ ộ n g c ủ a c á c quyết định này đến chất lượng dịch vụ bệnh viện vẫn chưa được khẳng định Hay nóimộtcách khác, kếtquảthựcnghiệm chỉr a rằngtác độngcủatựchủnói chung vàt ự ch ủ tài chính nói riêng (được đánh giá qua khả năng tự chủ về nguồn vốn) đến chấtlượngdịch v ụ l à chưar õ r àn g, t h ậ m chí t ạ i m ộ t sốbệnh v iệ n t ự chủt ài c h í n h c ó tácđ ộng ngượcchiềuđếnchấtlượngdịchvụbệnhviện.

Wagstaff và Bales (2012) nghiên cứu về chính sách tự chủ bệnh viện tại ViệtNam. Các tác giả cho rằng tự chủ không làm tăng hiệu quả hoạt động của bệnh viện,không ảnh hưởng đến cấu trúc chi phí của bệnh viện, không làm tăng tổng chi phí củabệnh viện Bên cạnh đó, tác giả tìm thấy bằng chứng cho thấy tự chủ dẫn đến việc chitiêu nhiều hơn cho mỗi đợt điều trị và việc chi trả ngoài bảo hiểm nhiều hơn Tuy nhiên,tác giảkhôngtìmthấy bằngchứngtácđộngcủatựchủđếnchấtlượngbệnhviện.

Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011) nghiên cứu “Phân tích việc thực hiệnchính sách tự chủ bệnh viện trên thế giới và thực tế ở Việt Nam” Nghiên cứu đánh giákết quả các công trình nghiên cứu thực nghiệm liên quan đến chính sách tự chủ bệnhviện trên thếgiới và tiến hành khảo sát vềt ự c h ủ b ệ n h v i ệ n t ạ i 1 8 b ệ n h v i ệ n c ô n g c ủ a BộYtếViệtNam.Kếtquảnghiêncứuchothấykhithựchiệnchínhsáchtựchủmột số tiến bộ đã được ghi nhận như nhiều đơn vị đã huy động được các nguồn vốn ngoàingân sách đểđ ầ u t ư , m u a s ắ m t r a n g t h i ế t b ị , t ổ c h ứ c c á c h o ạ t đ ộ n g d ị c h v ụ l à m t ă n g năngl ự c c u n g ứ n g d ị c h v ụ c h o n g ư ờ i d â n , n h i ề u k ỹ t h u ậ t y t ế m ớ i đ ư ợ c t r i ể n k h a i , chấtlượng dịch vụ tăng lên, thu nhập của cánb ộ t ă n g l ê n , t ừ đ ó t ạ o r a t â m l ý ổ n đ ị n h và hài lòng đối với các cán bộ y tế Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra Việt Nam cũng có thểmắc phải khi thực hiện tự chủ bệnh viện với một số kết quả không mong muốn do ảnhhưởng của việc phát triển và mởr ộ n g c á c h o ạ t đ ộ n g d ị c h v ụ v ớ i m ụ c đ í c h t ă n g n g u ồ n thu cho các bệnh viện như: hiệu quả hoạt động có thể bị giảm đi thể hiện ở chỉ số thờigian điều trị trung bình có xu hướng tănglên, khoảng cách vềs ự k h á c b i ệ t g i ữ a c á c bệnhv i ệ n k h i t h ự c h i ệ n c h í n h s á c h t ự c h ủ ( c á c b ệ n h v i ệ n t u y ế n t r u n g ư ơ n g đ ư ợ c hưởnglợihơncácbệnhviệntuyếntỉnhvàtuyếnhuyệndocóưuthếhơnvềnguồ nlực vàk h ả n ă n g h u y đ ộ n g n g u ồ n l ự c ) , t ă n g c h ỉ đ ị n h c ác x é t n g h i ệ m và t r a n g t h i ế t b ị k ỹ thuật cao, chất lượng khámchữab ệ n h b ị g i ả m đ i d o t ì n h t r ạ n g q u á t ả i b ệ n h v i ệ n Tuyn h i ê n , n g h i ê n c ứ u c h ư a k h ẳ n g đ ị n h r õ r à n g v à c h o r ằ n g đ ể k h ẳ n g đ ị n h t h ì c ầ n phảin g h i ê n c ứ u s â u t h ê m N g h i ê n c ứ u c h ư a c h ỉ r a s ự t á c đ ộ n g c ủ a c h ỉ t i ê u t ự c h ủ tàichínhđếncácchỉtiêuchấtlượngbệnhviện.

Các công trình nghiên cứu khoa học khác (chủ yếu là các luận án tiến sĩ) chỉ tậptrung nghiên cứu các vấn đề cơ chế chính sách tài chính cho các đơn vị vị sự nghiệp,trongđóchủyếulàcácđơnvịsựnghiệpthuộclĩnhvựcgiáodụcđạihọc,mộtsốluậnánt i ế n s ĩ n g h i ê n c ứ u v ề c ơ c h ế c h í n h s á c h t à i c h í n h l ĩ n h v ự c s ự n g h i ệ p y t ế , c ụ t h ể như: Đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam (PhạmChí Thanh, 2011), luận án đã tiếp cận nghiên cứu tài chính của đơn vị sự nghiệp côngtheo mối quan hệ của đơn vị với các chủ thể trong quá trình hình thành và sử dụng quỹtiền tệ ở đơn vị sự nghiệp công để làm rõ bản chất tài chính của đơn vị sự nghiệp côngtrongn ề n k i n h tế t h ị t r ư ờ n g , l u ậ n á n ph ân tí ch t h ự c t r ạ n g ch ín h s á c h t à i c h í n h ( p h â n cấp quảnlý ngânsách,quảnl ý v ố n t à i s ả n , p h í l ệ p h í , … ) đ ố i v ớ i k h u v ự c s ự n g h i ệ p công ở Việt Nam quacác giaiđ o ạ n t ừ n h ữ n g n ă m

1 9 9 4 đ ế n 2 0 1 1 , đ ư a r a m ộ t s ố v ấ n đề bất cập, tồn tại trong chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công và qua đócóm ộ t s ố g i ả i p h á p đ ổ i m ớ i c h í n h s á c h t à i c h í n h đ ố i v ớ i k h u v ự c s ự n g h i ệ p c ô n g ở ViệtNam.Các luận án tiến sĩnghiên cứu về cơ chếquản lý tàic h í n h l ĩ n h v ự c s ự nghiệp y tế như: “Đổi mới cơ chế quản lý chi ngân sách nhà nước trong lĩnh vực y tế ởViệt Nam trong giai đoạn chuyển sang nền kinh tế thị trường có sự quản lý của nhànước”( N g u y ễ n T r ư ờ n g G i a n g , 2 0 0 3 ) , l u ậ n á n n g h i ê n c ứ u p h â n t í c h , đ á n h g i á t h ự c trạng cơ chế quản lý chi NSNN trong lĩnh vực sự nghiệp y tế ở giai đoạn từ trước năm2003, ngoài ra tác giả nghiên cứu về quỹ bảo hiểm y tế, hàng hóa công cộng của hoạtđộngyt ế d ự p h ò n g , q uy ền đ ư ợ c tiếp c ậ n những d ị c h vụy t ế c ơ b ả n đ ố i v ớ i c ác đ ố i tượng chính sách xã hội,việc đảm bảo phúclợi xã hộithông quac h í n h s á c h h ỗ t r ợ người dân trong việc tiếp dịch vụ khám chữa bệnh và đưa ra những giải pháp về cơ chếquảnl ý c h i N S N N t r o n g l ĩ n h v ự c y t ế ở V i ệ t N a m t r o n g g i a i đ o ạ n c h u y ể n s a n g n ề n kinh tếthị trường; “Cácgiải pháp tài chínhthúcđẩy sựnghiệpy t ế ở V i ệ t

N a m ” (HoàngThịThúyNguyệt,2006),luận ánphântíchthựctrạngtàichínhytế(phâ nbổvàquảnlý,sửdụngkinhphíNSNN,cơchếchínhsáchviệnphívàbảohiểmytế,…)và đưa ra giải pháp tài chính thúc đẩy phát triển sự nghiệp y tế; “Giải pháp quản lý sửdụngcácnguồntàichínhtạicáccơsởkhámchữabệnhcônglậpdođịaphươngquảnlýởViệtNam”(ĐỗThịThuHương,2010),luậnánnghiêncứucơsởlýluậnvềytế, thựctrạngcơchếquảnlýsửdụngnguồnkinhphíNSNN,bảohiểmytế,việnphíđốivới cáccơ sở khám bệnh cônglập do địap h ư ơ n g q u ả n l ý ở g i a i đ o a n t r ư ớ c n ă m

2 0 1 0 và từ đó đưa ra các giải pháp tăng cường công tác quản lý và sử dụng nguồn tài chínhcho cơ sở khám chữa bệnh ở địa phương; “Chính sách tài chính cho sự phát triển sựnghiệpytếcôngtrongnềnkinhtếthịtrường”(NguyễnNhậtHải,2016)và“Đổimớicơ chế quảnlýtài chínhcác bệnhviệncônglậpở V i ệ t N a m ” ( P h ạ m T h ị T h a n h Hương,

2017), hai luận án tác giả tập trung nghiên cứu thực trạng về cơ chế chính sáchquản lý tài chính trong lĩnh sự nghiệp vực y tế công (cơ chế phân bổ ngân sách y tế, cơchế thanh toán bảo hiểm y tế cho bệnh viện công, cơ chế tự chủ tự chịu trách nhiệm vềtài chính), phân tích đánh giá những tồn tại, bất cập trong việc thực hiện cơ chế chínhsáchtài chínhđối vớicác cơ cởkhámchữa bệnhcôngl ậ p v à t ừ đ ó đ ư a r a g i ả i p h á p hoànthiệncơchếchínhsách quảnlýtàichínhđốivớicáccơsởsựnghiệp ytếcông lập, bệnh viện công lập Ngoài ra có một số luận án tiến sỹ gần đây, các tác giả nghiêncứu về cơ chế quản lý tài chính thuộc lĩnh vực sự nghiệp giáo dục đào tạo đại học gầnvới lĩnh vực nghiên cứu tự chủ tài chính BVCL của tác giả, đáng chú ý nhất là luận ántiến sỹ kinh tế “Hoàn thiện cơ chế quản lý tài c h í n h đ ố i v ớ i c á c c h ư ơ n g t r ì n h đ à o t ạ o chấtlượngcao trongcáctrường đạihọccônglập ViệtNam”( N g u y ễ n T h u H ư ơ n g , 2014) và “Hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính các trường đại học công lập ở Việt

Nam”(TrầnĐ ứ c C â n , 2 0 1 2 ) , h a i t á c g i ả đ ã n g h i ê n c ứ u đ á n h g i á k h á t o à n d i ệ n v ề c ơ c h ế quản lý tàichính,cơchếtựchủ tàichính lĩnh vực sựnghiệpgiáod ụ c đ à o t ạ o c á c trường đại học ở Việt Nam và đưa ra quan điểm mới về cơ chế quản lý tài chính, trongđó làm rõ vai trò chủ thể quản lý của Nhà nước trong quá trình sử dụng các công cụ,phươngtiện quản lý đểvận h à n h c ơ c h ế q u ả n l ý t à i chính, đ ã c hi tiết hó a n h ữ n g c h ỉ t iêu định lượng đánh giá hiệu quả ban đầu của cơ chế tự chủ tài chính (như qui mô, cơcấuvố n; c ơ cấ u c h i p h í ; đ ị n h s u ấ t v ố n đ ầ u t ư t r ê n s in h v i ê n ; s ố lư ợn g b à i b á o , c ô n g trìnhk h o a h ọ c ; d i ệ n t í c h đ ấ t đ a i ;

… ) , t á c g i ả N g u y ễ n T h u H ư ơ n g đ ư a r a m ô h ì n h c ơ chế quản lýt à i c h í n h đ ố i v ớ i c á c c h ư ơ n g t r ì n h đ à o t ạ o c h ấ t l ư ợ n g c a o n h ư : q u ả n l ý ngân sách theo hoạt động gắn với sản phẩm và các chỉ tiêu đánh giá sản phẩm phù hợpvớithônglệquốctế, chínhsáchhọc phíxâyd ự n g theonguyêntắc trường đạihọc t ựchủ quyết định học phí dựa trên chi phí đào tạo, quản lý chi phí theo hoạt động gắn vớicác định mức kinh tế kỹ thuật và yếu tố nội hàm chi phí… Tuy nhiên phạm vi và đốitượng nghiên cứu của hai đề tài này tập trung nghiên cứu cơ chế quản lý tài chính cáctrườngđ ạ i h ọ c c ô n g l ậ p t h u ộ c k h ố i đ ơ n v ị s ự n g h i ệ p g i á o d ụ c đ à o t ạ o c ô n g l ậ p n ê n khócóthểvậndụngvớimôhìnhtựchủtàichínhcácbệnhviệncônglập.

Bên cạnh các công trình nghiên cứu khoa học, Chính phủ cũng tiến hành các đềán thực tiễn nhằm đánh giá tácđộng củachính sách trong đó, tự chủb ệ n h v i ệ n l à m ộ t nộidungchính,đếnhệthốngytếcông.Năm2008,BộYtếtiếnhànhđềán“Đổimớicơ chế hoạt động vàcơ chế tàic h í n h ( t r o n g đ ó c ó t i ề n l ư ơ n g v à g i á d ị c h v ụ y t ế ) đ ố i vớiđơnvịsựnghiệp ytếcônglập”vànăm2011BộTài chínhcũngtiếnhành đềán“ Đổi mới cơ chế hoạtđộng củacácđơn vịs ự n g h i ệ p c ô n g l ậ p , đ ẩ y m ạ n h x ã h ộ i h ó a mộtsốloạihìnhdịchvụsựnghiệpcông”đểđánhgiáhiệuquảcủaNghịđịnh43/2006/NĐ- CPvềtựchủ đốivớihệt hố ng ytếcông lậptại ViệtNam.Kếtluận củahai đề án trên cho thấy rằng

Nghị định 43/2006/NĐ-CP còn nhiều tồn tại như: hạn chếquyềntựchủ,chưacócácđịnhmứckỹthuậtcụthể,tiêuchuẩnngànhcònlạchậu,

Từ những thập niên 1990, các công trình nghiên cứu phân tích chính sách về tựchủ bệnh viện được thực hiện rộng rãi (Govindaraj và Chawla, 1996; Preker và Harding,2003; Saltman và cộng sự, 2011a) và một số lượng lớn các bài báo đưa ra các đánh giávàkinhnghiệmvề chínhsáchtự chủbệnhviện tạinhiềuquốc gia trênthếgiới.

Tại ChâuÂu, chính sách tự chủ bệnh việnđược bắt đầu từ nhữngn ă m 1 9 8 0 Theo Saltman và cộng sự (2011b) mức độ tự chủ bệnh viện công lập ở các nước ChâuÂur ấ t k h á c b i ệ t g i ữ a c á c q u ố c g i a C ó n h ữ n g q u ố c g i a B V C L đ ư ợ c t ự c h ủ g ầ n n h ư hoàn toàn và thực chất các bệnh viện hoạt động dưới hình thức bệnh viện tư nhân (HàLan) Tuy nhiên, cũng có các quốc gia vẫn quản lý khá chặt chẽ quá trình ra quyết địnhtại các bệnh viện công lập như: Nauy,

Bồ Đào Nha và Estonia Anh Quốc và Tây BanNha được cho là có mức độ tự chủ ở mức vừa phải Ở tất cả 8 nước Châu Âu cơ chếquản lý tập trung xin cho đối với BVCL không còn, tuy nhiên Chính phủ luôn có xuhướngt ă n g cư ờn g k i ể m soá t h o ạ t đ ộ n g c ủ a c á c b ệ n h v i ệ n v ì b ả n c h ấ t c á c b ệ n h v i ệ n vẫn thuộc sở hữu của Nhà nước Chính vì vậy, Nhà nước phải kiểm soát hoạt động củacác bệnh viện tự chủ để đảm bảo rằng nguồn kinh phí NSNN được sử dụng đúng mụctiêuxãhộivàchínhtrịchungcủaquốcgia.TạiChâuÂukhôngcóbệnhviệnnàothựcsựđư ợcphépphân bổlợinhuậncho nhân viên.T u y n h i ê n ở m ộ t v à i q u ố c g i a , c á c bệnh viện công lập tự chủ áp dụng các cơ chế khen thưởng gắn liền với hiệu quả làmviệccủacánbộcôngnhânviên.Khảnăngtiếpcậnthịtrườngcủacácbệnhviệncônglập ởChâu Âucũng khákhácbiệt giữacácquốcgiavàchủ yếuphụthuộc vàovịtríđịa lý của bệnh viện Về cơ bản, các bệnh viện cũng có cạnh tranh với nhau ở mức độnhấtđ ị n h t r o n g v a i t r ò l à n h à c u n g c ấ p d ị c h v ụ y t ế V ề t r á c h n h i ệ m g i ả i t r ì n h , v i ệ c kiểm soáttrực tiếp theo hệ thống hành chínhquan liêu đãđ ư ợ c x ó a b ỏ ở n h i ề u q u ố c gia.Tạimộtsốquốcgia,cácchínhtrịgiatrựctiếpthamgiahộiđồngquảntrịcủabệnh viện hoặc chỉ thị thành viên hội đồng quản trị Ngoại trừ nước Anh, người dân địaphương không được tham gia vào ban giám sát của bệnh viện Về khả năng thực hiệnnhiệm vụ xã hội, các bệnh viện tại Châu Âu đều đã thực hiện được nhiệm vụ này vì tấtcảngườidânđềuđượcchămsócytếbằngngânsáchcủanhànước.

Xácđịnhkhoảngtrốngnghiêncứu

Nhưv ậ y , c á c c ô n g t r ì n h n g h i ê n c ứ u t r ê n t h ế g i ớ i k h i đ á n h g i á v ề t á c đ ộ n g củatựchủnói chung và tựchủtàichínhn ó i r i ê n g đ ế n c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n c ò n nhiều điểm trái chiều vàkhôngr õ r à n g M ộ t m ặ t , c á c c ô n g t r ì n h n g h i ê n c ứ u đ ã t ì m thấybằngchứngc h o t h ấ y t ự c h ủ g ó p p h ầ n c ả i t h i ệ n h i ệ u q u ả b ệ n h v i ệ n t ừ đ ó g ó p phầnnângcaochấtlượngdịchvụ(Bossertvàc ộ n g s ự , 1 9 9 7 ; P r e k e r v à H a r d i n g , 2003;Sharma và Hotchkiss, 2001;Ssengoobavà cộng sự,2002). Mặtkhác,m ộ t s ố côngtrìnhnghiêncứu chorằngk h i t h ự c h i ệ n t ự c h ủ t à i c h í n h l ạ i đ i k è m v ớ i v i ệ c sụtgiảmchấtlượngdịch vụ ytế và giatăng chiphíd ị c h v ụ y t ế

( G a o v à c ộ n g s ự , 2001;L o n d o n , 2 0 1 3 ) ; M ộ t s ố c ô n g t r ì n h n g h i ê n c ứ u c h o r ằ n g t ự c h ủ b ệ n h v i ệ n đ ặ c biệtl à t ự c h ủ t à i c h í n h t r o n g v ấ n đ ề p h â n b ổ t h ặ n g d ư t à i c h í n h c h o c á n b ộ n h â n viênđãtạonêncơc h ế k h u y ế n k h í c h n h â n v i ê n k é o d à i t h ờ i g i a n c h u ẩ n đ o á n v à chữa bệnhcủa bệnh nhânđể tăngnguồnt h u t ừ đ ó l à m g i ả m c h ấ t l ư ợ n g d ị c h v ụ bệnhviện(Allen vàcộngsự,2014;London,2 0 1 3 ; W a g s t a f f v à B a l e s , 2 0 1 2 ) B ê n cạnh đó có nhiều ý kiến cho rằng không có bằng chứng hoặck h ó đ á n h g i á t á c đ ộ n g riêngbiệthoặctrựctiếpcủatựchủtàic h í n h đ ế n c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n d o c h ấ t lượngbệnhviện chịu tác độngc ủ a n h i ề u y ế u t ố k h á c n h a u ( P e a r s o n , 2 0 0 0 ; S a l t m a n và cộng sự, 2011b) Các công trình nghiên cứu ở Việt Nam chưa có công trình nàonghiênc ứ u t r ự c t i ế p v à c h u y ê n s â u v ề t á c đ ộ n g c ủ a t ự c h ủ t à i c h í n h đ ế n ch ất l ư ợ n g bệnhv i ệ n t ạ i c á c bệ nh vi ện công l ậ p ; c á c c ô n g t r ì n h n g h i ê n c ứu ch ủ y ế u về c á c v ấn đề cơchế, chính sách tài chính cho các đơn vị vịsựn g h i ệ p , t r o n g đ ó c h ủ y ế u l à c á c đơnv ị s ự n g h i ệ p t h u ộ c l ĩ n h v ự c g i á o d ụ c đ ạ i h ọ c , m ộ t s ố c ô n g t r ì n h n g h i ê n c ứ u c ơ chếchínhsáchquảnlýtàichínhlĩnhvựcsựn g h i ệ p y t ế D o đ ó , v ớ i m ụ c đ í c h n ghiêncứuphântích,đánhgiátựchủt à i c h í n h t á c đ ộ n g n h ư t h ế n à o đ ế n c h ấ t lượng b ệ n h v i ệ n công l ậ p v à đ ư a r a c á c k h u y ế n n g h ị v ề t ự c h ủ t à i chính n h ằ m n â n g caoc h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n c ô n g l ậ p , n ê n t á c g i ả c h ọ n nghiên c ứ u đ ề t à i“ N g h i ê n c ứ u tácđ ộ n g c ủ a t ự c h ủ t à i c h í n h đ ế n c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n t ạ i c á c b ệ n h v i ệ n c ô n g l ậ p ởViệtN am”làmchủđềnghiêncứucholuậnáncủamình.

Mục tiêunghiêncứu

Mục tiêu nghiên cứu của luận án là trên cơ sở thực trạng tác động của tự chủ tàichínhđếnchấtlượngbệnhviệntạicácbệnhviệncônglập,đềxuấtcáckhuyếnnghịvềtự chủ tài chính nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện công lập, đáp ứng nhu cầu khámchữa bệnhcủanhân dântrongthờiđạimới.

- Góp phần cụ thể hóa một số vấn đề cơ sở lý luận và thực tiễn về tự chủ tàichính, chất lượng bệnh viện và tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh việncônglậptrêncơsởlàmrõnộidung,nhântốảnhhưởngvàcácchỉtiêuđánhgiá.

- Phân tích thực trạng tự chủ tài chính và chất lượng bệnh viện tại các bệnh việncônglậpthuộcBộYtế,chỉranhữngmặttíchcực,tồntạihạnchếvànguyênnhântồntại hạn chế.

- Mức độ tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập thuộcBộ Ytế.

Câuhỏinghiên cứu

Dựa trên tổngquan lýthuyết luậnán đượcthực hiện đểt r ả l ờ i c á c c â u h ỏ i nghiên cứu sau:

- Thứh a i : T ì n hhì nh t ự c h ủ t ài c h í n h và c h ấ t l ư ợ n g b ện h v i ệ n c ôn g l ậ p t hu ộ c Bộ Y tế diễnra như thế nào? Nhữngkết quảđạt được và nhữngtồnt ạ i , h ạ n c h ế c ủ a thựchiệntựchủtàichínhđốivới cácbệnhviệncônglậplàgì?

- Thứtư:Cơsởđểđưaracáckhuyến nghịvềtựchủtàichínhnhằmnângcaoch ất lượng bệnh viện công lập? Nội dung các khuyến nghịvềt ự c h ủ t à i c h í n h n h ằ m nângc a o c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n c ô n g l ậ p ? Đ i ề u k i ệ n v à t í n h k h ả t h i t h ự c h i ệ n c á c khuyếnnghị?

Đốitượngvà phạmvi nghiêncứu

1.6.1 Đốitượngnghiêncứu Đối tượng nghiên cứu của đề tài là tác động của tự chủ tài chính đến chất lượngbệnhv i ệ n c ô n g l ậ p T r o n g đ ó , n ộ i h à m v ề t ự c h ủ t à i c h í n h v à c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n côngl ậ p s ẽ đ ư ợ c l à m r õ q u a p h ầ n c ơ s ở l ý t h u y ế t T á c g i ả t i ế n h à n h đ á n h g i á t h ự c trạngtựchủtàichínhvàchấtlượngbệnhviệntạicácbệnhviệncônglậpthuộcBộYtế, quađó nhằm thấyrõ sựtácđộng củatựchủ tài chínhđếnc h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n công lập Sau đó mô hình định lượng sẽ được áp dụng để phân tích tác động của tự chủtài chính đến chất lượng bệnh viện, để từ đó đưa ra các khuyến nghị về tự chủ tài chínhnhằm nângcaochấtlượng bệnhviệncônglập.

Mẫu nghiên cứu của luận án gồm 36 bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế, thời giannghiên cứu từ năm 2006-2016 Lý do tác giả chọn 36 bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tếvì các bệnh viện này đã đảm bảo được về số lượng mẫu nghiên cứu, bao quát được toàndiện về các loại hình thực hiện tự chủ tài chính và các bệnh viện này có cơ sở hoạt độngkhám chữa bệnh tại các tỉnh, thành phố ở cả ba miền Bắc Trung Nam, loại hình hoạtđộng khám chữa bệnh đa dạng (bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện đa khoa, ), quy môgiường bệnh đa dạng Tác giả chọn thời gian nghiên cứu từ năm 2006-2016 do đây làthờiđiểmNhànướcđổi mớicơ chếchính sáchvềtự chủtàichínhrấtmạnh mẽtheo

Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tựchịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ mày, biên chế và tài chính; trong đócó các bệnh viện công lập thực hiện tự chủ tài chính nhằm huy động mọi nguồn lực tàichính để đầu tư cơ sở vật chất, tăng thu nhập cho cán bộ, y bác sỹ, nhằm nâng cao chấtlượngbệnhviệnđáp ứngnhucầukhám chữabệnhcủanhândân.

Phươngphápnghiêncứu

Luận án sử dụng tổng hợp các phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa phân tíchđịnh tính và định lượng Kế thừa kết quả nghiên cứu củac á c n h à k h o a h ọ c t r o n g n ư ớ c vàngoàinước.

Mẫu nghiên cứu gồm 36 bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế Thời gian nghiêncứu từ năm 2006-2016 Các chỉ tiêu tự chủ tài chính được thu thập và tính toán từ Báocáo tài chính của Bộ Y tế, số liệu chất lượng bệnh viện được thu thập từ tổng hợp giữliệu vềk ế t q u ả c h ấ t l ư ợ n g h o ạ t đ ộ n g c ủ a c á c b ệ n h v i ệ n c ô n g l ậ p t ừ n ă m 2 0 0 6 - 2 0 1 6 tại cơ sở dữ liệu của Bộ Y tế và báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện theo 83 tiêu chícủaBộ Y tếtừnăm2013-2016.

1.7.2.1 Dữliệuthứcấp Được thu thập từ các Niên giám thống kê y tế; cơ sở dữ liệu về kết quả hoạtđộng chất lượng củaB ộ Y t ế ; c á c b á o c á o t h ư ờ n g n i ê n c ủ a N h à n ư ớ c v ề c ơ c h ế t à i chínhđốivớicácbệnhviện;cácbáocáocủaBộTàichính,BộYtế,Tổchứcytếthếgiới về đổi mới cơ chế chính sách đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập; các đề tàinghiêncứukhoahọcliênquanđếnlĩnhvựcđổimớicơchếchínhsáchtàichínhlĩnhvực y tế; Báo cáo tài chính từ năm 2006 - 2016 của Bộ Y tế; Báo cáo tổng kết đánh giákết quả hoạt động hàng năm của Bộ Y tế.N g o à i r a , c á c n g h i ê n c ứ u t h ự c n g h i ệ m đ á n h giá cơ chế chính sách tài chính lĩnh vực y tế cũng được thu thập và sử dụng để minhchứngthựctrạngvềtựchủtàichínhvàchấtlượngbệnhviện.

1.7.2.2 Dữliệusơcấp Được thu thập thông qua việc tham dự các buổi hội thảo về đánh giá cơ chếchínhsáchtựchủ tài chínhvà chất lượng bệnh viện do Bộ TàichínhvàBộ

Yt ế t ổ chức;c á c b u ổ i H ộ i t h ả o Q u ố c g i a v ề q u ả n l ý t à i c h í n h n g â n s á c h ; H ộ i t h ả o k h o a họcv ề đ ổ i m ớ i c ơ c h ế t à i c h í n h đ ố i v ớ i đ ơ n v ị s ự n g h i ệ p y t ế d o B ộ T à i c h í n h t ổ chức;k ế t q u ả g h i n h ậ n t r o n g p h i ế u đ i ề u t r a k h ả o s á t t á c đ ộ n g c ủ a t ự c h ủ t à i c h í n h đếnc h ấ t l ư ợ n g d ị c h v ụ c ô n g n ó i c h u n g v à c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n c ô n g l ậ p n ó i r i ê n g

; kếtq u ả t h ô n g q u a p h ỏ n g v ấ n c h u y ê n g i a , n h ậ n đ ị n h đ á n h g i á c ủ a c á c c h u y ê n g i a v ề tực h ủ t à i c h í n h v à c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n V i ệ c l ự a c h ọ n m ẫ u v à đ ố i t ư ợ n g đ i ề u t r a mangt í n h c h ọ n l ọ c n g ẫ u n h i ê n , c á c đ ố i t ư ợ n g đ i ề u t r a ở c á c đ ị a p h ư ơ n g k h á c n h a u trong cả nước Đây là môt phương pháp nghiên cứu định tính được sử dụng thườngxuyên,nhằmthut h ậ p t h ô n g t i n c ủ a c á c c h u y ê n g i a l i ê n q u a n đ ế n v i ệ c n h ậ n đ ị n h đánhgiávềtựchủtàichínhvàchấtlượngbệnhviện.

Thứ n h ấ t :T ự c h ủ t à i c h í n h c ủ a B V C L x á c đ ị n h t h e o c h ế đ ộ c h í n h s á c h q u y định Việc xác định một BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX, tự chủ một phần chi HĐTXhay không tự chủ được chi HĐTX, Nhà nước phải cấp toàn bộ kinh phí để đảm bảo chiHĐTXđượcxácđịnhnhưsau:

Mức ộđánh giá từ góc độ bệnh viện tựchủtàichính(%)=Tổngsốnguồnthusựnghiệpx

Nhóm2:BVCLtựbảođảmmộtphầnchiHĐTX,đâylàcácBVCLcómứctựbảo đảmchiHĐTXxácđịnhtheocôngthứctrênbằngtừtrên10%đếndưới100%.

Nhóm3:BVCLkhôngbảođảmđượcchiHĐTX,đâylàcácBVCLcómứctựbảo đảm chi HĐTX xác định theo công thức trên bằng từ 10% trở xuống và bệnh việncônglậpkhôngcónguồnthusựnghiệphoặccónguồnthusựnghiệpthấp.

Thứ hai :MứcđộtựchủtàichínhcủacácBVCLthuộcBộYtếđượcđánhgiáqua việc phân nhóm theo mức độ tự chủ tài chính Để đánh giá thực trạng tự chủ tàichính, chất lượng bệnh viện và tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện,tác giảchiamẫu nghiêncứutheohaicách:

CL tự chủ toàn bộ chi HĐTX (TCTB) và nhóm BVCL tự chủ một phần chi HĐTX(TCMP).Căn cứ để xác định bệnh viện công lập TCTB hay TCMP là mức tự bảo đảmchiHĐTXxácđịnhtheocôngthứcởtrên,bệnhviệncônglậpcómứctựbảođảmchi

HĐTXbằnghoặclớnhơn100%thìbệnhviệntựchủtoànbộchiHĐTXvàmứctựbảo đảm chi HĐTX nhỏhơn100% thìbệnhviệntựchủmột phầnchi HĐTX.

Cách 2:Do đa phần các BVCL thuộc nhóm có mức độ tự chủ một phần chiHĐTX, mức độ tự chủ tài chính của các bệnh viện này lại rất khác nhau, do có mức tựbảo đảm chi HĐTX từ dưới 100% (từ trên 10% đến dưới 100%) Vì vậy, tác giả chianhóm bệnh viện công lập tự chủ một phần chi HĐTX thành 02 nhóm: nhóm bệnh việncông lập tự chủ một phần chi HĐTX cao (cóm ứ c t ự b ả o đ ả m c h i p h í H Đ T X t ừ 5 5 % đến 99%) vànhóm bệnh việncônglậptự chủ mộtp h ầ n c h i H Đ T X t h ấ p ( c ó m ứ c t ự bảo đảmchiphí HĐTXnhỏhơn55%).

Thứ ba:Xác định tự chủ tài chính của các BVCL theo London (2013) Theo đó,hệ số

Ngân sách Nhà nước/Tổng thu hoạt động là một thước đo cho mức độ tự chủ tàichính,hệsốnàycàngnhỏthìmứcđộtựchủtài chínhcủaBVCLcànglớnvàngượclại.

Thứ t ư :X á cđ ị n h m ứ c đ ộ t ự c h ủ t à i c h í n h t r ê n c ơ s ở v ă n b ả n g i a o t ự c h ủ t à i chính củaBộYtếchocácbệnh việncônglập.

Thứ nhất: Dựa vào công trình nghiên cứu của Wagstaff và Sarah (2012), tác giảsửdụng một sốc á c c h ỉ t i ê u c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n p h ổ b i ế n t h e o k ế t q u ả h o ạ t đ ộ n g bệnh viện bao gồm: Công suất sử dụng giường bệnh thực kê (%); Số lượt khám bệnh;Số lượt người bệnh nội trú; Số ngày điều trị của người bệnh nội trú; Số ca phẫu thuậtthựchiệntạibệnhviện;Sốcathủthuật thựchiệntại bệnhviện.

Thứ hai: Chất lượng bệnh viện được đo lường theo Bộ tiêu chí đánh giá chấtlượng bệnh viện của Bộ Y tế gồm 83 tiêu chí, mỗi tiêu chí có 5 mức đánh giá từ 1 đến 5, tương ứng chất lượngbệnh viện từkém đến rất tốt;điểm chấtlượng chung củab ệ n h viện là điểm trung bình tất cả các tiêu chí; trong thang điểm 5 thì mức điểm 3 là khá,mức4làtốt,mức5làrấttốt,tươngđươngvớicáctiêuchuẩncủaJCI( J o i n t Commission International), một tổ chức chứng nhận chất lượng y tế có uy tín nhất củaMỹvà th ế g i ớ i T h e o đ ó , c h ấ t l ư ợ n g b ện h v i ệ n đượcđ á n h giád ự a t r ê n 0 5 k hí ac ạn h gồm: Hướng đến người bệnh; Phát triển nguồn nhân lực; Hoạt động chuyên môn; Cảitiến chất lượng; Đặc thù chuyên khoa Do khía cạnh đặc thù chuyên khoa chỉ được đánhgiá ở các bệnh viện chuyên ngành như bệnh viện phụ sản, bệnh viện mắt hay bệnh viênnhi nên tác giả loại tiêu chí này ra khỏi nhóm các khía cạnh đánh giá chất lượng bệnhviện.Dođó,biếnchấtlượngbệnhviệntổngthể(QL)đượcđobằnggiátrịtrungbình của bốn khía cạnh chất lượng bệnh viện kể trên Ngoài đánh giá chất lượng bệnh việndựa trên biến tổng thể (QL), tác giả cũng đánh giá tác động của tự chủ tài chính đến cáckhía cạnh của chất lượng cũng như các tiêu chí cụ thể của chất lượng bệnh viện Do BộY tế mới bắt đầu triển khai đánh giá chất lượng bệnh viện theo Bộ tiêu chí này từ năm2013 nên với thang đo này tác giả chỉ đánh giá được tác động của tự chủ tài chính đếnchất lượng bệnh viện từ năm 2013-2016 để làm cơ sở so sánh với các thang đo là các chỉ tiêuchấtlượng bệnhviệnphổbiếntheokếtquảhoạtđộngbệnhviện.

Việc nghiên cứu phân tích đánh giá số liệu thứ cấp về tác động của tự chủ tàichính đến chất lượng bệnh viện thông qua thống kê, mô tả, so sánh, mô hình hồi quy bội được sửdụngđểxácđịnhchỉtiêutựchủtàichínhtácđộngđếnchất lượngbệnhviện.

Phương pháp1 :So sánhgiátrịtrungbình(Meandifference) Áp dụng phương pháp nghiên cứu của London (2013) và Wagstaff & Sarah(2012), tác giả dùng phương pháp so sánh giá trị trung bình (Mean difference) để đánhgiátácđộngcủatựchủtàichínhđếnchấtlượngbệnhviệncônglập,cụthểnhưsau:

Tác giả so sánh giá trị trung bình của mức tự chủ tài chính và chất lượng bệnhviện theo chỉ tiêu chất lượng bệnh viện phổ biến theo kết quả hoạt động bệnh viện từnăm 2006-

2016 của 36 bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế (Công suất sử dụng giườngbệnh thựckê (%);

Số lượt khámb ệ n h ; S ố l ư ợ t n g ư ờ i b ệ n h n ộ i t r ú ; S ố n g à y đ i ề u t r ị của người bệnh nội trú; Số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện; Số ca thủ thuật thựchiện tại bệnh viện), nhằm đánh giá tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnhviện theo thời gian Bên cạnh đó, để đánh giá tác động của tự chủ tài chính đến chấtlượngb ệ n h v i ệ n g i ữ a c á c n h ó m B V C L k h á c n h a u , t á c g i ả t i ế p t ụ c c h i a m ẫ u n g h i ê n cứuthành02nhóm(nhómBVCLtựchủtoànbộchiHĐTXvànhómbệnhviệncôn glập tực h ủ m ộ t p h ầ n c h i H Đ T X ) , d o đ a p h ầ n c á c B V C L t h u ộ c n h ó m c ó m ứ c đ ộ t ự chủ một phần chi HĐTX và mứctự chủ tàichính giữa các BVCLcó sựk h á c b i ệ t r ấ t lớn trong khoảng từ trên 10%đ ế n 9 9 % n ê n t á c g i ả l ạ i c h i a c á c b ệ n h v i ệ n c ô n g l ậ p t ự chủmột phần chi HĐTX thành02 nhóm(nhómB V C L t ự c h ủ m ộ t p h ầ n c h i

Cách 1: Tập hợp cácBVCL trong mẫu đượcchia làm hainhóm tực h ủ t o à n b ộ chiH Đ T X v à t ự c h ủ m ộ t p h ầ n c h i H Đ T X C ă n c ứ đ ể x á c đ ị n h c á c B V C L l à t ự c h ủ toànbộchiHĐTXhaytựchủmộtphầnchiHĐTXtronggiaiđoạnnghiêncứulàmứctự chủ tài chính (%) tính toán trên cơ sở số liệu thu hoạt động sự nghiệp, chi hoạt độngthườngxuyênthựctếđểtínhtoánxácđịnhmứcđộtựchủtàichínhcủaBVCL.

Cách 2:Chianhóm các BVCL tựchủmộtphần chiH Đ T X t h à n h 0 2 n h ó m , nhómB V C L t ự c h ủ m ộ t p h ầ n c h i H Đ T X c a o ( M P C ) , c ó m ứ c t ự b ả o đ ả m c h i h o ạ t động thườngxuyêntừ55%đếndưới1 0 0 % v à n h ó m B V C L t ự c h ủ m ộ t p h ầ n c h i HĐTXthấp(MPT)cómứctựbảođảmchiHĐTXnhỏhơn55%.

Phương pháp 2 :Mô hìnhhồiquybộiđượcsửdụngđểphântíchđánhgiátác độngcủatựchủtàichínhđếnchấtlượngbệnhviệncônglập.

Trêncơ s ở p h ư ơ n g p h á p n gh iê n c ứ u c ủa E n c i n o s a và B e r n a r d ( 2 0 0 5 ) , B a z z o l i và cộng sự (2007); tác giả xây dựng hàm hồi quy bội để mô tả mối quan hệ và sự tácđộngcủatựchủtàichínhđếnchấtlượngbệnhviệncônglập,cụthểnhưsau:

- Tácg i ả đ ã t i ế n h à n h n g h i ê n c ứ u s ự t á c đ ộ n g c ủ a t ự c h ủ t à i c h í n h đ ế n c h ấ t lượng bệnh viện của 36 bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế, thời gian nghiên cứu từ năm2006 đến năm 2016.

Tácgiảsửdụngcácbiếnnhư:Mứcđộtựchủtàichính%(=TổngthuHĐSN/Tổng chi HĐTX) (MTC); Trích lập các quỹ (Q), Chi thu nhập tăng thêm chongườilaođộng(TN);Chiđầutưmuasắmtàisản(ĐT).

Tácgiảsửdụngcácbiếnnhư:Mứcđộtựchủtàichính;Tríchlậpcácquỹ;Chithunhậptăngthêmcho ngườilaođộng;Chiđầutưmuasắmtàisản;Cácbiếnkiểmsoátgồmsốlượnggiườngbệnhthựctế(GB),hạng bệnhviện(HBV),loạibệnhviện(LBV).

Tác giảsửdụngcácbiếnnhưc ô n g s u ấ t s ử d ụ n g g i ư ờ n g b ệ n h ( C S ) , s ố l ư ợ t khám bệnh (LKB), số lượt người bệnh nội trú (LNB), số ngày điều trị của người bệnhnộit r ú ( N Đ T ) , s ố c a p h ẫ u t h u ậ t t h ự c h i ệ n t ạ i b ệ n h v i ệ n ( C P T ) , s ố c a t h ủ t h u ậ t t h ự c hiện tạibệnh viện(CTT).

CS=β 0 +βc s xMTC+β 2 cs xQ+β 3 cs xTN+β 4 cs xĐT+ei

LKB=β 0 +β 1 lkb xMTC+β 2 lkb xQ+β 3 lkb xTN+β 4 lkb xĐT+ei

LNB=β 0 +β 1 lnb xMTC+β 2 lnb xQ+β 3 lnb xTN+β 4 lnb xĐT+ei

NĐT=β 0 +β 1 ndt xMTC+β 2 ndt xQ+β 3 ndt xTN+β 4 ndt xĐT+ei

CPT=β 0 + βc pt xMTC+β 2 cpt xQ+β 3 cpt xTN+β 4 cpt xĐT+ei

CTT=β 0 +β 1 ctt xMTC+β 2 ctt xQ+β 3 ctt xTN+β 4 ctt xĐT+ei

CS=β 0 +βcsxMTC+βcsxQ+βcsxTN+βcsxĐT+βcsxGB+βcsxHBV+βcsxLBV+ei

LKB=β 0 +βlkbxMTC+βlkbxQ+βlkbxTN+β 4 lkb xĐT+βlkbxGB+βlkbxHBV+β 7 lkb xLBV+ei

LNB=β 0 +βlnbxMTC+βlnbxQ+βlnbxTN+β 4 lnb xĐT+βlnbxGB+βlnbxHBV+β 7 lnb xLBV+ei

NĐT=β 0 +βndtxMTC+βndtxQ+β 3 ndt xTN+βndtxĐT+βndtxGB+βndtxHBV+β 7 ndt xLBV+ei

CPT=β 0 +βcptxMTC+β 2 cpt xQ+β 3 cpt xTN+β 4 cpt xĐT+βcptxGB+β 6 cpt xHBV+βcptxLBV+ei

CTT=β 0 +βctxMTC+βcttxQ+βctxTN+βctxĐT+βcttxGB+βcttxHBV+β 7 ctt xLBV+ei

Mức độ tự chủ tài chính (%):

Tổng số nguồn thu sự nghiệp

02 nhóm: Tự chủ toàn bộ và tự chủ một phần 02 nhóm: Tự chủ một phần cao và tự chủ một phần thấp

Chi đầu tư mua sắm tài sản

Kết quả tài chính c ủa bệnh viện Trích lập các Quỹ:

Quỹ dự phòng ổn định thu nhập

- Chỉ tiêu CLBV phổ biến

- Chỉ tiêu CLBV theo Bộ tiêu chí của Bộ Y tế

Chi thu nhập tăng thêm cho người lao động

Quy mô, loại hình bệnh viện Số lượng giường bệnh thực kê

Khung phântíchcủa luậnán

Ghichú:Từ(1)đến(5)làcácbiếnđộclập,từ(6)đến(8)làcácbiếnkiểmsoát tác độngđếnbiếnphụthuộclàchấtlượngbệnhviện

Nhữngđónggópmớicủaluậnán

Thứ nhất, luận án tổng hợp và phát triểnc ơ s ở l ý t h u y ế t đ ể đ á n h g i á t á c đ ộ n g củatựchủtàichínhđếnchất lượngbệnhviệncônglập.

Thứ hai, luận án phân tích đánh giá thực trạng của tự chủ tài chính, chất lượngbệnh viện công lập và tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại cácbệnhviệncônglậpthuộc BộYtế.Quađó,làmnổibậtcácđiểmtích cựcvàhạnchếcủat ựchủtàichínhtácđộngđếnchấtlượngbệnhviệncônglập.

Thứ ba, luậnán đánhgiátácđộng củatựchủ tài chínhđến cácc h ỉ t i ê u c h ấ t lượng bệnh viện thông qua việc thống kê, mô tả và so sánh có kiểm định Luận án sửdụng hàm hồi quy bội, kiểm định T-Test để phân tích sâu về tác động của tự chủ tàichínhđếncácchỉtiêuchấtlượngbệnhviệntạicácbệnhviệncônglậpthuộcBộYtế.

Thứ tư, dựa trên các phân tích thực trạng tác động của tự chủ tài chính đến chấtlượng bệnh viện công lập, luận án đề xuất các khuyến nghị về tự chủ tài chính nhằmnâng caochấtlượngbệnhviện cônglập.

Kết cấucủaluậnán

Ngoàiphầnkếtluận,danhmụccáctàiliệuthamkhảo,cácbảnphụlục,luậnánđượckếtcấ uthành 5chương,baogồm:

Chương2:Cơ sởlýluậnvềtácđộngcủatựchủtàichínhđếnchấtlượngbệnhviện công lập

Chương3 : T h ự c t r ạ n g t ự c h ủ t à i c h í n h v à c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n t ạ i c á c b ệ n h viện công lập thuộcBộYtế

Chương4:Tác độngcủatựchủtàichínhđếnchấtlượngbệnhviệntạicácbệnhviện công lậpthuộcBộY tế

Bệnhviệncônglậpvàtàichínhbệnhviệncônglập

Cón h i ề u q u a n đ i ể m v à k h á i n i ệ m v ề b ệ n h v i ệ n T r ư ớ c đ â y , n ề n k i n h t ế x ã hộinướctachưap h á t t r i ể n , q u a n đ i ể m v ề b ệ n h v i ệ n đ ư ợ c h i ể u l à m ộ t t ổ c h ứ c cứugiúpngườinghèo.Bệnhviệnđượcgọitheonhiềut ê n k h á c n h a u n h ư : n h à th ương,nhàtếbàn,

Ngày nay, nền kinh tế xã hội của nước ta càng ngày một phát triển, việc đầu tưnguồnl ự c c h o b ệ n h v i ệ n đ ư ợ c q u a n t â m h ơ n , q u y m ô b ệ n h v i ệ n n g à y m ộ t m ở r ộ n g hơn nhiều Bệnh việnđược hiểulà cơ sở y tế trongkhudâncư cóđ ầ y đ ủ c ơ s ở v ậ t chất, máy móc thiết bị hiện đại, đội ngũ nhân lực có trình độ chuyên môn sâu đáp ứngnhucầukhámchữabệnhcủangườidân, nơiđàotạocán bộytếvàtiến hànhnghiên c ứu y học,

Theo các tài liệu của Tổ chức y tế thế giới năm 1957, bệnh viện được hiểu theonghĩa rộng hơn là một bộ phân không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế, chứcnăng của bệnhviệnlà chăm sóc sức khỏe toàn diện chonhândân, cả phòngbệnhv à chữabệnh, d ị c h v ụ n g o ạ i trúc ủa b ệ n h vi ện p h ả i vư ơn t ớ i c ả g ia đình và m ô i t r ư ờ n g cưtrú,bệnhviệncònlàtrungtâmđàotạocánbộytếvànghiêncứuyhọc.

Bệnh viện theo Langabeer (2008) được định nghĩa là một tổ chức cung cấp dịchvụchăm sócbệnh nhân vàcó vaitrò trung tâmđốivớitoànn g à n h y t ế B ệ n h v i ệ n được coi là thành phần quan trọng cũng như tốn kém nhất của hệ thống y tế do đó chấtlượngcủ ab ện h viện có ảnh h ư ở n g l ớ n đế n c h ấ t lư ợn g tổng t h ể củad ị c h vụ y t ế Đ ể n hấnmạ nh t ầ m q ua n trọng củab ệ n h vi ện t r o n g xãh ộ i , G r i f f i n ( 2 0 1 1 ) đã ch ỉ r a r ằ n g các bệnhviệnlàmột thành phần sống còn của hạ tầngx ã h ộ i - q u a n t r ọ n g n h ư t r ư ờ n g học,sởcảnhsáthaydịchvụphòngcháychữacháy.

Tại Việt Nam, cơ sở khám bệnh và chữabệnh trong đó bệnh viện làm ộ t h ì n h thức phát triển nhất của cơ sở khám bệnh và chữa bệnh được định nghĩa theo Luật khámbệnh, chữa bệnh là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động vàcung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (Quốc Hội, 2009) Xét theo hình thức sở hữubệnh viện có hai loại bệnh viện công lập và bệnh viện tư nhân Theo đó bệnh viện cônglậplàtổchứcdocơquannhànướccóthẩmquyềnthànhlậpvàquảnlýtheoquyđịnh của pháp luật, có tư cách pháp nhân, con dấu, tài khoản và tổ chức bộ máy kế toán theoquy định của pháp luật về kế toán để thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công hoặcphụcvụquảnlýnhànướctrongcác lĩnhvựcchuyênmônytế (Chính phủ, 2012).

Như vậy, có thể hiểu bệnh viện công lập là bệnh viện nhà nước Phần lớn nguồnlực của BVCL thuộc sở hữu của nhà nước Mục đích cơ bản của BVCL là chăm sóc vàbảo vệ sức khỏe cho nhân dân, xác định đặt mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho nhân dânlên trên mụctiêu lợinhuận. ĐặcđiểmcơbảncủaBVCL:

- BVCL thuộc sở hữu nhà nước của toàn dân được phân bố phù hợp với sự phâncấp hành chính theo vùng, lãnh thổ, theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (bệnh viện tuyếntrung ương, tuyến tỉnh,tuyếnhuyện, ),

- BVCL là đơnvị sựnghiệp cônglậphoạt độngvới mục đíchl à c h ă m s ó c v à bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, hoạt động phi lợi nhuận, nguồn tài chính sử dụng chocôngt á c đ ầ u t ư x â y dự ng c ơ s ởv ật c h ấ t , m u a s ắ m t r a n g t h i ế t b ị h i ệ n đ ại c h ấ t l ư ợ n g cao đều từ nguồn kinh phí NSNN cấp, đây là một đặc điểm cơ bản để phân biệt với cácloạihình bệnhviệnkhác.

- BVCLphảithựchiệncácnhiệmvụ,chínhsáchxãhộidonhànướcgiao,đâylà đặc điểm khác biệt so với các loại hình bệnh viện khác Các nhiệm vụ, chính sách xãhội nhà nướcgiao choBVCL như: khám chữa bệnh miễnp h í h o ặ c g i ả m p h í c h o c á c đối tượng người nghèo, trẻ em, người có hoàn cảnh khó khăn, tham gia các hoạt độngphòng chốngdịchbệnh, thiên taithảmhọa,

- BVCL giữ vai trò chủ đạo trong công tác khám chữa bệnh, đáp ứng phần lớntrong cung cấp các dịch vụ y tế cho người dân, đảm bảo sức khỏe cho người dân, gópphầnđảmbảomụctiêuchopháttriểnquốcgiavềconngười.

- BVCL là một tổ chức đứng đầu trong hệ thống y tế về cung cấp dịch vụ y tếmangtínhchấtphúclợixãhội.Đảmbảochongườidânđềuđượchưởngchếđộchămsócsứckhỏetốtn hấtvớichiphíhợplývàphùhợpvớitìnhhìnhkinhtếxãhộicủađấtnước.

- BVCL có nhiệm vụ đào tạo đội ngũ cán bộ y tế và thực hiện các nghiên cứukhoa học liên quanđếny tế.

- Ngoài ra, BVCL còn có nhiệm vụ chỉ đạo tuyến, hệ thống BVCL được tổ chứcvà phân theo tuyến kỹ thuật nên các BVCL tuyến trên có trách nhiệm chỉ đạo chuyênmôn kỹthuậtchocácBVCL tuyếndưới.

Bộ Tài chính Bộ Y tế

Cơ quan quản lý thuộc BYT Tổ chức nghiên cứu Trường Đại học y

UBND Sở Tài chính Sở Y tế Bệnh viện tỉnh

Trung tâm y tế dự phòng Trường trung cấp y

UBND huyện Phòng Tài chính Phòng Y tế huyện Trung tâm Y tế huyện Bệnh viện huyện

UBND xã Trạm Y tế xã Nhân viên y tế thôn bản

HệthốngytếcủaViệtNamđượcquảnlýtheo3cấpbậc.Ởcấptrungương,BộY tế chịu trách nhiệm xây dựng và thực hiện các chính sách và chương trình y tế trêntoàn quốc Ở cấp tỉnh, các Sở Ytế thực hiệnchính sách của Bộ Yt ế , đ ồ n g t h ờ i n ằ m dưới sự quản lý của Ủy ban nhân dân tỉnh Ở cấp huyện, là các phòng y tế chịu tráchnhiệm quản lý các hoạt động khám chữa bệnh Như vậy, về mặt hành chính bệnh việncông lập tại Việt Nam cũng được quản lý theo 3 cấp Cụ thể, các bệnh viện trung ươngdo Bộ Y tế quản lý, các bệnh viện tỉnh do Sở Y tế tỉnh quản lý, các bệnh viện huyện doPhòng Y tế huyện quản lý Về mặt tài chính, Bộ Y tế và Bộ Tài chính phối hợp để thựchiệncácchínhsáchvềtàichínhtạicácđơnvịsựnghiệpytếcônglập (Hình2.1)

Ghi chú:Ở cấp trung ương cơ quan tài chính là Bộ Tài chính cấp kinh phí vàthanh quyết toán kinh phí cho Bộ Y tế (cơ quan Bộ và các đơn vị thuộc Bộ); ở cấp tỉnhSởT à i c h í n h t r ì n h Ủ yn a m n h â n d â n t ỉ n h c ấp k i n h ph í v à t h a n h q u y ế t t o á n ki n hp h í cho Sở Y tế (Văn phòng Sở và các đơn vị trực thuộc, bao gồm cả các bệnh viện tuyếnhuyện); ở cấp huyện Phòng

Tài chính trình Ủy ban nhân dân huyện cấp kinh phí vàthanhquyếttoánkinhphíchoPhòngYtếhuyệnvàcácTrạmYtếxã.

Thứnhất,căncứ lĩnh vực chuyênmôn thìBVCLđượcphân thành: Bệnhviện đa k h o a v à b ệ n h v i ệ n c h u y ê n k h o a B ệ n h v i ệ n đ a k h o a h o ạ t đ ộ n g t r o n g đ ó c ó n h i ề u kh oa chuyên ngành; bệnh viện chuyên khoa là loại bệnh viện hoạt động chuyên môntronglĩnhvựcnhất định,chủyếucácBVCLởtuyếntrungương.

Thứ hai,phân theo tuyến quản lý thì có BVCL do trung ương quản lý và BVCLdo địaphương quảnlý.

- BVCLd o t r u n g ư ơ n g q u ả n l ý ( b ệ n h v i ệ n t u y ế n t r u n g ư ơ n g ) g ồ m c á c b ệ n h việnd o B ộ Y t ế q u ả n l ý , đ â y l à n h ữ n g b ệ n h v i ệ n t u y ế n c u ố i c ù n g - t u y ế n T r u n g ươngt r o n g b ậ c t h a n g đ i ề u t r ị Đ â y l à n h ữ n g b ệ n h v i ệ n l ớ n t h ự c h i ệ n c á c k ỹ t h u ậ t mangtínhchuyênkhoasâu,vớikỹt h u ậ t p h ứ c t ạ p , h i ệ n đ ạ i v à t i ế p n h ậ n n g ư ờ i bệnhtừtuyếntỉnh/ thànhphốc h u y ể n l ê n C á c b ệ n h v i ệ n n à y đ ư ợ c x ế p v à o c á c bệnhviệnhạn g1vàhạngđ ặ c b i ệ t ( B ệ n h v i ệ n B ạ c h M a i , B ệ n h v i ệ n C h ợ R ẫ y , Bệnhviệ nTrungươngHuế)p h ả i t h ự c h i ệ n c h ỉ đ ạ o c h u y ê n m ô n c h o c á c t u y ế n dư ớitrong côngtác khámc h ữ a b ệ n h v à t h ự c h i ệ n c á c c h ư ơ n g t r ì n h y t ế q u ố c g i a Cácb ệ n h v i ệ n t r ự c t h u ộ c B ộ Y t ế c ó t r á c h n h i ệ m p h ố i h ợ p v ớ i c á c t r ư ờ n g đ ạ i h ọ c , caođ ẳ n g y d ư ợ c đ ể đ à o t ạ o , đ à o t ạ o l ạ i c á c c á n b ộ y t ế N g o à i r a c á c b ệ n h v i ệ n nàyc ò n t h ự c h i ệ n c á c c h ư ơ n g t r ì n h h ợ p t á c q u ố c t ế d ư ớ i s ự q u ả n l ý c ủ a B ộ Y t ế CácB V C L t h u ộ c B ộ Y t ế l u ô n đ ó n g v a i t r ò đ ầ u n g à n h t r o n g c ô n g t á c k h á m c h ữ a bệnhchon hâ n d â n N g o à i ra,có c ác bệ nh v i ệ n doc ác Bộ ng àn hk há cq u ản lý

- BVCL do địaphươngquảnlý, gồm các bệnh việnt u y ế n s a u , g ồ m c ó b ệ n h viện tuyến tỉnh là các bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc liên huyện; tuyến huyện là các bệnhviện đakhoahuyện.

Thứ ba,căn cứvào mứcđộ tực h ủ t à i c h í n h , p h â n l o ạ i B V C L l à m

Nhóm3:BVCLkhôngđảmbảođượcchiphíhoạtđộngthườngxuyên,toànbộkinhp hí hoạtđộngdokinhphíngânsáchnhànướccấp.

Tàichínhbệnhviệncônglập

TheoGiáotrìnhKinhtếytếvàBảohiểmytế(BộYtế,2007),Tàichínhytếlàdòngcủangu ồnt iề nc hi trảcho chămsó c sứckhỏehay c ho hệthốngbảo h iể m yt ế, gồm 3 nội dung: nguồn kinh phí để chi trả cho các hoạt động y tế; Phân bổ kinh phí đãcóchocáccơsở ytếkhácnhau củahệthống ytế; Việctrảtiền công,tiềnlương laođộng chocáccánhânthamgiavàohệthốngchămsócsứckhỏe.

Tàichínhbệnhviệncônglậplàmộtphạmtrùthuộctàichínhy t ế T h e o Schiebervàcộng sự(2006)tàichínhytếcungcấpnguồnlựcvàcácđộnglựckinhtếchos ự v ậ n h à n h c ủ a t o à n b ộ h ệ t h ố n g y t ế T à i c h í n h y t ế l à t h à n h p h ầ n t r ọ n g y ế u quyết định hiệu quảcủa hệ thống y tếtheo các tiêuc h í c ô n g b ằ n g , h i ệ u q u ả v à c h ấ t lượngdị ch v ụ Dưới g i á c độ cơc h ế c hí nh s á c h c ủ a qu ốc gi a, tàic hí nh y t ế ba o g ồmcác chức năng sau:

Nằmtrongphạmtrùcủatàichínhytế,tàichínhbệnhviệncônglậpđượchiểulà“Hệ thốngquanhệkinhtếgiữabệnhviệncônglậpvớinhànướcvàcácchủthểkinhtếk h á c t r o n g quá t r ì n h t ạ o l ậ p , p h â n phối, s ử d ụ n g các q u ỹ t i ề n t ệ , đ ả m b ả o sự p h á t triển không ngừng của bệnh viện công lập nhằm thực hiện hiệu quả các nhiệm vụ Nhànướcgiaotrongthờigiannhấtđịnh”(TrầnThếCương,2016).

Cũng như các dịch vụ công và các dịch vụ y tế khác, đặc điểm của hoạt động tàichính bệnhviệncông lậpbaogồm:

-Thứnhất:Mụcđíchcủatàichínhbệnhviệncônglậpkhôngphảivìlợinhuậnmànhằm thực hiện các chính sách chăm sóc sức khỏe và an sinh xã hội Đây là đặc điểmkhácbiệtcơbảngiữadịchvụytếcôngvàcácdịchvụhànghóathôngthườngkhác.

Khác với các doanh nghiệp thông thường tự chủ và tự chịu trách nhiệm về hoạtđộng tài chính của mình, bệnh viện công lập được giao quyền tự chủ có điều kiện theocác quy định của pháp luật Nội dung về tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập sẽđượctácgiảlàmrõởcácphầntiếptheocủaluậnán.

-Thứ ba:Sự hình thành về các nguồn tài chính và sử dụng các nguồn tài chínhtrong bệnhviệncông lậpmangtínhđặcthù.

- Mô hình Beverride: mô hình này nguồn chi cho y tế chủ yếu dựa vào ngân sáchnhànước(từnguồnthu Thuế).NguồntàichínhytếchitừNSNNnên mọingườidânđềuđượckhámchữabệnhmiễnphí.Triếtlýcủamôhìnhnàylàxãhộichămsócconngườit ừkhisinhrađếnkhichếtđi.Hệthốngcungcấpdịchvụytếcóthểlàcônghoặctư.

- Mô hình Semashko (mô hình này do Semashko đề nghị): mô hình nay có đặcđiểmmọidịchvụytếđềumangtínhxãhội,mọingườidânđềukhôngphảitrảtiềnkhisửdụng dịch vụ y tế; chính quyền các cấp có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế; Phòngbệnhvàchữabệnhđượclồngghépvớinhau,trongđóquantâmhơnđếnphòngbệnh;Mọinguồnlựcy tếvàdịchvụytếđềuđượckếhoạchhóatronghệthốngkinhtếkếhoạchhóatậptrung;Nhândânthamgia vàoviệchoạchđịnhchínhsáchytếvàquyếtđịnhcácchínhsáchnày đượcthựchiệnởtuyếntrungương;Donguồnlựchạnchếnêndànhưu tiênchocông nhân xủa các xí nghiệp và cho trẻ em; Mọi thành phần của hệ thống y tế đều đặtdưới sự điều khiển của Bộ Y tế và các cơ quan hữu quan; Y tế tư nhân tuy không bị cấptuyệtđốinhưngkhôngđượcđặtdướisựgiámsátchặtchẽcủaChínhphủ.

- MôhìnhBismarck (mô hình này doOttoVonBismarcks á n g l ậ p đ ư ợ c t h ự c hiện ở Đức, Pháp, Bỉ, Nhật, Áo, Peru, Brazil, ): mô hình này chính sách xã hội được ápdụng cho tất cả mọi người dân Thành lập BHYT xã hội, trách nhiệm đóng góp là cả babên (cá nhân, chủ sở hữu lao động và nhà nước) Đối với y tế, quyền lợi được hưởng làtheo cái “cần” chứ không phải ngang bằng giữa mọi người BHYT xã hội là các cơ quanhoạt động không lợi nhuận mặc dù việc cung ứng dịch vụ y tế chủ yếu do tư nhân đảmnhiệm.Saunày,BHYT mởrộngra cảcác tổchứctưnhân, hoạtđộngtheolợinhuận.

- Mô hình tài chính dựa vào bảo hiểm y tế tư nhân (Mỹ là quốc gia đại diện chomô hình này):mô hìnhnày các Công tyBHYT tư nhân sẽ thay mặtbệnh nhân chitrảcho cáccơsởcungcấpdịch vụy tế.

Theo Giáo trình Kinh tế y tế và Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế, 2007) nguồn tài chínhcho ytế có4 nguồnchính:

- Chi trả trực tiếp: là các chi trả mà người sử dụng phải lấy tiền túi của mình đểmua dịch vụ y tế Người sửdụng có thể phảichi trả toàn bộ chi phíp h ả i t r ả h a y đ ồ n g chitrảvớiBHYT.Cácchi trảnàyxảyrangaykhisửdụngdịchvụytế.

Viện trợ quốc tế Cấp cho chi phí hoạt động

Chủ sử dụng lao động Cấp BHYT cho đối tượng chính sách Cơ sở y tế công lập

Cá nhân, hộ gia đình

Chi trả cho đối tượng có BHYT

Chi trả trực tiếp của người dân

- Bảo hiểm y tế tư nhân: người sử dụng dịch vụ y tế mua BHYT tư nhân theomệnh giá nhất định Mệnh giá được quyết định tùy theo nguy cơ mắc bệnh của ngườimuabảohiểm.Vớimệnhgiánàyhọsẽđượccungcấpgóidịchvụnhưđãthỏathu ậnvớiCôngty BHYTtưnhân.

- Bảo hiểm xã hội (BHYT xã hội): Mọi người đều đóng BHYT xã hội dựa trênthu nhập, không kể người đó có sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe hay không. BHYTxãhộicũngcó thểđược cắt từthuếra.

Trên khía cạnh nguồntài chínhhình thànhđảm bảo chi choh o ạ t đ ộ n g c ủ a BVCL,nguồn tàichính chủyếu,gồm:

- KinhphíNSNNcấpchocácbệnhviệncônglậpchủyếu làđểchilươngchobộ máy,hỗtrợchođầutưpháttriểnvàmộtphầnchiHĐTXtùytheokhảnăngtựchủtàichính củatừng bệnhviện.

- Nguồn thu sự nghiệp y tế của bệnh viện gồm: thu từ bảo hiểm y tế, thu việnphí, thu dịch vụ y tế, các khoản thu sự nghiệp y tế khác (thu dịch vụ cung ứng thuốc, vậttưytế;thutừliêndoanh,liênkết;thuchothuêtàisản,…);thuphílệphíkhác.

- Thuviệntrợ,tàitrợ,vaynợcủacáctổchức,cánhântrongnước,quốctế.

Các nguồn thu này được phân bổ và chi trả cho các BVCL theo cơ chế đặc thùbao gồm cấp kinh phíhoạt độngtrực tiếp cho các BVCL và chi trảbảo hiểmy t ế c h o các đối tượngbảohiểm (bệnhnhân).Kháiquátv ề n g u ồ n t à i c h í n h c ủ a c á c B V C L đượcminh họabởi Hình2.2

Tựchủtàichínhbệnhviệncônglập

Theo London (2013), tự chủ bệnh viện là quá trình tăng cường quyền tự quyếttrong quản lý bệnh viện mà vẫn duy trì sở hữu công cũng như sự kiểm soát của chínhphủ Bản chất của tự chủ bệnh viện là chuyển đổi từ cơ chế quản lý tập trung sang hìnhthành các tổ chức cung cấp dịch vụ y tế gần như hoàn toàn độc lập Mục tiêu của quátrình tự chủ nhằm giúp các bệnh viện công lập vượt qua được những bất cập và khônghiệuquảcủacơchếquảnlýtậptrungtheo mộtcáchngănchặnquátrìnhtưnhânhóa và bảo vệ các nhiệm vụ xã hội của dịch vụ y tế công (Preker và Harding, 2003) TheoPreker và Harding (2003) tự chủ bệnh viện gồm 5 nội dung: Quyền tự quyết định vềnhân sự, các yếu tố đầu vào, giá cả dịch vụ,c á c h o ạ t đ ộ n g p h ố i h ợ p , q u ả n l ý c h u y ê n môn và quản lý tài chính; Quyền tự quyết đối với các nguồn lực thặng dư; Quyền tiếpcậnt h ị t r ư ờ n g đ ể t ạ o d o a n h t h u m ộ t p h ầ n t h a y v ì d ự a h o à n t o à n v à o n g â n s á c h n h à nước; Tự chịu trách nhiệm và giải trình: tự chủ giảm đáng kể mô hình phân quyền theocấpbậcvàtăngcườngsửdụngcácáplựcthịtrườngđểcácbệnhviệncótráchnhiệmgiảitr ình;Cácquyđịnhvềchức năngxãhội:

Quyền quyết địnhlà việc trao quyền tự quyết định cho các bệnh viện, các bệnhviện công lập có quyền quyết định gồm: Thành lập mới hoặc sáp nhập, giải thể các tổchức sự nghiệp trực thuộc để hoạt động dịch vụ; Được tự quyết định biên chế (đối vớibệnh viện tự bảo đảm chi phí hoạt động); Được quyết định ký hợp đồng thuê, khoáncông việc đối với những công việc không cần thiết bố trí biên chế thường xuyên, ký hợpđồngvàcáchìnhthứchợptáckhácvớichuyêngia,nhàkhoahọctrongvàngoàinướcđể đáp ứng yêu cầu chuyên môn; Được huy động vốn và vay vốn tín dụng của cán bộ,viên chức để đầu tư mở rộng và nâng cao chất lượng hoạt động sự nghiệp, tổ chức hoạtđộng dịch vụ phù hợp với chức năng, nhiệm vụ và tự chịu trách nhiệm trả nợ vay theoquy định của pháp luật; Được quyết định mức thu phí, lệ phí phù hợp với từng loại hoạtđộng, từng đối tượng nhưng không được vượt quá khung mức thu do cơ quan có thẩmquyền quy định; Đượcquyết định cáckhoảnthu, mức thucủa cách o ạ t đ ộ n g d ị c h v ụ theo hợp đồng với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước, các hoạt động liên doanh,liên kết theo nguyên tắc bảo đảm đủ bù đắp chi phí và có tích luỹ; Được quyết định mộtsố mức chi quản lý, chi hoạt động nghiệp vụ cao hoặc thấp hơn mức chi do cơ quan nhànước có thẩm quyền quy định; Được quyết định phương thức khoán chi phí cho từng bộphận, đơn vị trực thuộc; Quyết định đầu tư xây dựng, mua sắm mới và sửa chữa lớn tàisản; Được quyết định tổng mức thu nhập trong năm cho người lao động sau khi đã thựchiệntríchlậpquỹpháttriểnhoạtđộngsựnghiệp(đốivớibệnhviệntựbảođảmtoànbộ chi HĐTX) nhưng tối đa không quá 3 lần quỹ tiền lương cấp bậc, chức vụ trong năm donhànướcquyđịnh saukhiđãthựchiện tríchlậpQuỹpháttriển hoạtđộngsựnghiệp ( đối với bệnh viện tự bảo đảm một phần chi HĐTX) Mức trả thu nhập tăng thêm doGiám đốcbệnhviệncônglậpquyếtđịnhtheo quychế chi tiêunộibộ;

- Đốiv ớ i b ệ n h v i ệ n c ô n g l ậ p t ự b ả o đ ả m t o à n b ộ c h i H Đ T X : T r í c h t ố i t h i ể u 25% để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, trả thu nhập tăng thêm cho người laođộng, trích lập Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi, Quỹ dựphòngổnđịnh thun h ậ p ( đ ố i với

2QuỹkhenthưởngvàQuỹphúc lợi,mức tríchtốiđa khôngq u á

- Đối với bệnh viện công lập tự bảo đảm một phần chi HĐTX: Trích tối thiểu25% để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, trả thu nhập tăng thêm cho người laođộng,tríchlậpQuỹkhenthưởng, Quỹphúclợi,Quỹdựphòngổnđịnhthunhập( đốivới 2 Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi mức trích tối đa không quá 3 tháng tiền lương,tiềncôngvàthunhậptăngthêmbìnhquânthựchiệntrongnăm).

Tiếpc ậ n t h ị t r ư ờ n g,c á c b ệ n h v i ệ n s ẽ c ó n h i ề u đ ộ n g l ự c h ơ n n ế u n g u ồ n t h u củahọt hu đượctừt h ị trường thay vìtừ p hâ nb ổn gâ ns ác hn hà nước K h i thựch iệ n tự chủ các bệnh viện cônglập được tựquyết định về tổ chứch o ạ t đ ộ n g d ị c h v ụ p h ù hợp với lĩnhvực chuyênm ô n , k h ả n ă n g c ủ a đ ơ n v ị ; L i ê n d o a n h , l i ê n k ế t v ớ i c á c t ổ chức,cá nhânđể hoạt động dịch vụđáp ứngnhu cầuc ủ a x ã h ộ i t h e o q u y đ ị n h c ủ a phápl u ậ t ; Q u y ế t đ ị n h m u a s ắ m t à i s ả n , đ ầ u t ư x â y d ự n g c ơ s ở v ậ t c h ấ t t ừ q u ỹ p h á t triểnhoạt độngsựnghiệp, vốnhuyđộng;T h a m d ự đ ấ u t h ầ u c á c h o ạ t đ ộ n g d ị c h v ụ phùhợpvớil ĩ n h v ự c c h u y ê n m ô n ; S ử d ụ n g t à i s ả n đ ể l i ê n d o a n h , l i ê n k ế t h o ặ c g ó p vốnl i ê n d o a n h v ớ i c á c t ổ c h ứ c , c á n h â n t r o n g v à n g o à i n ư ớ c đ ể đ ầ u t ư x â y d ự n g , muasắmmáymócthiếtbịphụcvụhoạtđ ộ n g d ị c h v ụ p h ù h ợ p v ớ i c h ứ c n ă n g , nhiệmvụcủađơnvị.

Tráchn h i ệ m g i ả i t r ì n h c ũ n gl à m ộ t n ộ i d u n g q u a n t r ọ n g c ủ a t ự c h ủ t à i c h í n h Khi các bệnh viện dần hoạt động theo cơ chế thị trường thì các bệnh viện phải có tráchnhiệm giải trình thông qua các quy định và cơ chế của thị trường Vì Chính phủ là ngườiđặt hàng bệnh viện nên trách nhiệm giải trình có thể được thực hiện thông qua việc kýhết hợp đồng Do đó không có mâu thuẫn giữa việc tăng tự chủ và tăng trách nhiệm giảitrình,ởđâychỉlàvấnđềtráchnhiệmgiải trìnhsẽđượcthựchiệnnhư thếnào?.

Khản ă n g t h ự c h i ệ n c á c n h i ệ m v ụ x ã h ộ i c ủ a b ệ n h v i ệ n c ón g h ĩ a l à c á c b ệ n h v iệncu ng cấ p d ị c h v ụ c h o bệ nh nh ân v ớ i g i á d ư ớ i c h i p h í T u y n h i ê n k h í a cạnh n à y khó thực hiện do khi tự chủ tài chính với việc áp dụng ngày càng nhiều các cơ chếkhuyến khích tài chính cho thấy các bệnh viện có xu hướng hoạt động hòa vốn hoặc tựtìmcáchđểkhôngtínhgiáphíbệnhviệnbằnggiávốnđốivớibệnhnhân.

Cơchếquảnlýtậpt rung Tựchủ Côngtyhóa Tưnhânhóa

Toàn quyềnquyết địnhvàtự chịu tráchnhiệmv ềmọi mặt củabệnhviện nhiệmpháplý,toàn

Chuyển giaoquyềnvận hành cho cấpquảnlýtạibệnh viện quyền quyết địnhtrongphạm vi ngânsáchvàcácnguồnl ực tàichínhkhác;tựchịu tráchnhiệmđốivới cácrủirovềtàichính

Phânbổchungchong ân sách trungương Đượcgiữlạiphần

Linh hoạt hơntronggiữ lại và sử dụngthặngdưnhưngđồ ngthời phải chịu tráchnhiệmchothualỗ

Phân thặngdưtrong bổ phạmvidựtoán thặng chungnhưngphân dư bổchocáchạng mụckhác

Chophépđượctăngdo anh thu từcungcấp dịchvụ để tăngnguồnthu

Thiếtlậpcácmụctiêutà ichính;tựduytrìvàtăng tài sảnbằng việctăngdoanhthu

Theo hệ thốngquản lýcủa nhànước

Trách thốngquảnlýcủa nhiệm giải nhànước;thỉnh thoảngphụthuộc Hộiđồngquảntrị Hợpđồng, luậtpháp trình vàocáctiêuchí đánhgiáhiệuquảtài chính.Cóthểcóhội

Cơchếquảnlýtậpt rung Tựchủ Côngtyhóa Tưnhânhóa đồng quản trị đểquản lý các hoạtđộng hàngngày củabệnhviện

Chứcnă ngxãhội Được lệnh cungcấp dịch vụ y tếdẫu cho có khảnăngtrangtrảic hotoànbộdânsốha ykhông?, khôngcóthêm nguồn tàichính ngoài trừngânsáchnhà nướccấp Được chính phủphân loại theo chứcnăngxãhội;cóhì nhthức tài trợ, huyđộngvốncụthể

Thựchiệnchứcnăngx ã hội thông qua đặthàng củachính phủ,chínhsáchbảohiể m,thanhtoáncủakhác hhàng hoặc cácmệnhlệnhchínhtrị.

Thực hiệnchức năngxãhội thôngqua đặthàngcủa chínhphủ, chínhsách bảohiểm, thanhtoáncủa kháchhàng

Nguồn:HardingvàPreker(2000) Nhưv ậ y , t ực h ủ b ệ n h v i ệ n c ô n g l ậ p đ ư ợ c h i ể u l à g i ả m s ự k i ể m s o á t t r ự c t i ế p c ủa Chính phủ lên các bệnh viện công lập và sự thay đổi trong việc ra quyết định từ hệthống phân cấp sang đội ngũ quản lý của BVCL đối với tất cả các nội dung về tổ chức,bộ máy,nhânsựvà tàichính.

Tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập nói chung, BVCL nóiriêngl à k h á i n i ệ m xuấth i ệ n t ừ k h i n ền k i n h tếc h u y ể n từn ề n ki nh t ế t ậ p t r u n g s a n g nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa Quá trình chuyển sang nền kinh tếthị trườngxã hội chủn g h ĩ a l à q u á t r ì n h b ỏ d ầ n b a o c ấ p c ủ a N h à n ư ớ c , t ỷ t r ọ n g k i n h phínhàn ướ c cấpt r o n g tổ ng c h i ch ol ĩn h v ự c yt ế , k h á m c h ữ a bệnhcó sựg iả md ầ n Nhà nước khuyến khích đa dạng các loại hình bệnh viện và thực hiện xã hội hóa việccung cấp các dịch vụ y tế nhằm khai thác mọi nguồn lực của xã hội cho phát triển lĩnhvực y tế Các bệnh viện không phân biệt loại hình sở hữu, với tư cách là những chủ thểtham gia vào cung cấp dịch vụ y tế đều chịu sự chi phối của các quy luật cung cầu, quyluậtg i á t r ị , q u y l u ậ t c ạ n h t r a n h B V C L d o n h à n ư ớ c t h à n h l ậ p n h ư n g đ ồ n g t h ờ i n h à nướclàngười mualạidịch vụytếcủacác BVC L thôngquacácđơn đặthàngthanhtoán thông qua cấp kinh phí trực tiếp choB V C L h o ặ c t h a n h t o á n B H Y T c h o n g ư ờ i dân.Nhưv ậ y , BV C L làchủ t h ể k i n h t ế hoạtđ ộ n g trong n ền k i n h t ế t h ị t r ư ờ n g c un g cấp dịch vụ y tế, các BVCL phải được tự chủ trong hoạt động, tực h ủ t ự c h ị u t r á c h nhiệm về hoạt động tài chính, trong đó tự chủ tài chính là điều kiện cần thiết cho hoạtđộng của BVCL.

Kháin i ệ m t ự c h ủ t à i c h í n h c ủ a đ ơ n v ị s ự n g h i ệ p c ô n g l ậ p , B V C L t r o n g t h ờ i gian gần đây xuất hiện ở rất nhiều trên thông tin (các tạp chí, sách báo, nghị quyết, vănbản pháp quy, ) Đến nay có nhiều quan điểm khác nhau về tự chủ tài chính trong cácBVCL,nguyênnhândocáchtiếpcậnkhácnhau,mụcđíchkhácnhau.

Tự chủ tài chính là một phần quan trọng của quá trình tự chủ tại các bệnh việncông lập trong công cuộc đổi mới cơ chế quản lý nói chung và cơ chế quản lý tài chínhnóiriêngtạinhiềuquốcgia trênthếgiới Theo lýthuyết, việcgiao quyền tựchủc hocác bệnh viện công giúp các bệnh viện có quyền tự quyết các quyết định quản lý trongkhi vẫn duy trì được sở hữu công đối với các bệnh viện Mục tiêu chính của tự chủ màkhông phải là tư nhân hóa bệnh viên công là tự chủ giúp các bệnh viện công vượt quacác khó khăn và kémh i ệ u q u ả c ủ a c ơ c h ế q u ả n l ý t ậ p t r u n g t r o n g k h i n h à n ư ớ c v ẫ n nắmquyềnsở hữu cáccơ sở y tếđểđảmbảo ngành y tếv ẫ n t h ự c h i ệ n đ ầ y đ ủ c á c nhiệmvụxãhội(hoạtđộngkhôngvìmụctiêulợinhuân)(PrekervàHarding,2003).

Dước góc độ pháplý các đơn vị sự nghiệp công lập (trong đó cóB V C L ) c ó quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính đối với các nguồn thu, các khoản chi,phân phối thu nhập và sử dụng kết quả hoạt động tài chính (Chính phủ, 2006) Quanniệm tự chủ tài chính là quyền tự quyết và tự chịu trách nhiệm đối với hoạt động tàichính của bệnh viện gắn với quá trình phân cấp, trao quyền tự chủ tài chính cho BVCLvànhữngquyđịnh nghĩavụ,tráchnhiệ m củaBVCLđốivớiviệc sửdụng cácng uồnlựctàichínhcủaNhànước;Việcgiaoquyềntựchủ,tựchịutráchnhiệmvềhoạtđộngtài chính không có nghĩa là Nhà nước khoán trắng cho các BVCL trong việc thực hiệnquản lý tài chính mà các BVCL khi thực hiện tự chủ tài chính vẫn phải thực hiện đúngcác chế độ chính sách về tài chính do Nhà nước quy định và Nhà nước thực hiện giámsátquátrìnhhoạtđộngtài chínhcủacácBVCL.

+Tựchủchi:làquyềnvàkhảnăngquyếtđịnhtínhchấtvàquymôcủanguồnchicũn gnhưviệcphânbổnguồnchichocácđốitượnghànghóavàdịchvụtheonhu cầu củangườidân.Quyền tự chủ chi cũng gắn liền với quyền vàk h ả n ă n g q u ả n l ý t à i sản củađơn vị tự chủ.

+ Tự chủ thu: là quyền và khả năng quyết định nguồn gốc và quy mô của cácnguồn lực tài chính theo tỷ lệ mà các nhóm hưởng lợi đóng góp vào tổng nguồn lựcchungcũngnhưcáchthứctổngnguồnlựcchungnàyđượcsửdụng.

+ Tự chủ ngân sách: là quyền và khả năng điều chỉnh mức thu với mức chi củangânsáchđịaphương(baogồmcácnguồnthuthuế,lệphí,vaynợ).Tựchủngânsáchlà quyền và khả năng tháo bỏ các rào cản và hạn chế đối với ngân sách địa phương đikèmvớiviệctựchịutráchnhiệmcủachínhquyềnđịaphươngvớingườidân.

Dịchvụytếcôngvàchấtlượngbệnhviệncônglập

Theonghĩarộng,dịchvụcônglànhữnghànghóa,dịchvụmàNhànướccanthiệpvàoviệccungcấpn hằmmụctiêuhiệuquảvàcôngbằng.Theođó,dịchvụlàtấtcảnhữnghoạtđộngnhằmthựchiệnchứcnăngvốn cócủaChínhphủ,gồmcáchoạtđộngbanhànhchínhsách,phápluật,tòaán,… chođếnnhữnghoạtđộngytế,giáodục,…

Theo nghĩa hẹp, dịchvụ côngđượchiểu lànhững hànghóa, dịchv ụ p h ụ c v ụ trực tiếp nhu cầu của các tổ chức, công dân mà Chính phủ can thiệp vào việc cung cấpnhằm mụctiêu hiệuquả vàcông bằng.

Tùy theo quann i ệ m c ũ n g n h ư t r ì n h đ ộ p h á t t r i ể n c ủ a t ừ n g n ư ớ c m à p h ạ m vidịch vụ côngở m ỗ i n ư ớ c c ó t h ể r ộ n g , h ẹ p k h á c n h a u V i ệ c s ử d ụ n g k h á i n i ệ m dịchvụcông theop h ạ m v i r ộ n g , h ẹ p p h ả i n h ằ m h ư ớ n g t ớ i c á c m ụ c t i ê u p h ù h ợ p Ở ViệtNamhiệnnay, kháin i ệ m d ị c h v ụ c ô n g đ ư ợ c h i ể u t h e o n g h ĩ a h ẹ p d o y ê u cầutáchbiệtc h ứ c n ă n g q u ả n l ý n h à n ư ớ c v à c h ứ c n ă n g p h ụ c v ụ c ủ a n h à n ư ớ c , khiđiềukiệnkinhtếxãhộic ó s ự b i ế n đ ổ i x u t h ế d â n c h ủ h ó a v à đ ò i h ỏ i c ủ a nhân dân đốivớiNhànướctrongviệcc u n g c ấ p d ị c h v ụ c ô n g n g à y c à n g c a o h ơ n , Nhànướckhôngcònl à m ộ t q u y ề n l ự c đ ứ n g t r ê n c a i t r ị n h â n d â n , m à c ò n c ó tráchnhiệmphụcvụn h â n d â n , t h ể h i ệ n t h ô n g q u a v i ệ c c u n g c ấ p d ị c h v ụ c ô n g củaNhànướcchocáctổchứcvànhândân. Đặc trưng của dịch vụ công:Dịch vụ công lànhững hoạt động phụcv ụ c h o l ợ i íchchung t hi ết y ế u , cácquyền v à nghĩavụ c ơ bảnc ủa tổ ch ức vàcông dâ n; d o N h à nướcchịutráchnhiệmtrướcxãhội(trựctiếpcungứnghoặcủynhiệmviệccungứng), ngaycảkhiNhànướcc h u y ể n giaodịchvụcông chotưnhâncungứn gthìNhànướcvẫnc óvaitròđiềutiếtđặcbiệtnhằmđảmbảosựcôngbằngtrongphânphốicácdịchvụ công, khắc phục các khuyết điểm của thị trường; Dịch vụ công là các hoạt động cótính chất phục vụ trực tiếp, đáp ứng nhu cầu, quyền lợi hay nghĩa vụ cụ thể và trực tiếpcủac á c t ổ c h ứ c v à n h â n d â n ; M ụ c t i ê u n h ằ m b ả o đ ả m t í n h c ô n g b ằ n g v à h i ệ u q u ả trong cung ứng dịchvụ.

- Dịch vụ hành chính: là việc cấp các giấy phép, đăng ký, chứng thực, chứngnhận, cung cấp các thông tin cần thiết của nhà nước,… do các cơ quan hành chính nhànướcthựchiện.

- Dịch vụsự nghiệp công: là việc cungc ấ p c á c p h ú c l ợ i v ậ t c h ấ t p h ụ c v ụ n h u cầusinhhoạtcủatoànxãhộinhư:dịchvụytế,dịchvụgiáodục,cungcấpđiện,nước,v ệsinhmôitrường,giaothôngcôngcộng,…docácđơnvịsựnghiệpthựchiện.

- Dịch vụ pháp lý: là việc cung cấp các thông tin, tư vấn về các vấn đề giao dịchdân sự, mua bán nhà cửa đất đai, tài sản, tranh chấp dân sự, các giao dịch về lao độngđấut ra nh phòng ng ừa t ộ i phạm,… d o c ác tòaá n , v i ệ n kiểm sá t, cơq u a n đ iề u t r a , cơquan cảnh sát,luậtsưthựchiện.

- Ngoài ra còncó dịchvụ công phục vụ sảnx u ấ t , d ị c h v ụ t h u c á c k h o ả n đ ó n g góp vào ngân sách và các quỹ của nhà nước như: thu thuế nội địa, thu thuế xuất nhậpkhẩu,thu phí;…

- Quan điểmphảnđ ố i t h ự c h i ệ n t h ị t r ư ờ n g h ó a d ị c h v ụ c h ă m s ó c s ứ c k h ỏ e : dịchv ụ y t ế đ ư ợ c x e m n h ư l à h à n g h ó a d ị c h v ụ t h ô n g t h ư ờ n g đ ư ợ c c u n g c ấ p t r ê n thị trường, chămsócsứck h ỏ e l à h à n g h ó a c á n h â n k h ô n g c ầ n t h i ế t n h à n ư ớ c t à i trợ.M ặ c d ù h à n g h ó a n à y c ó đ i ể m k h á c l à n g ư ờ i b ệ n h c ù n g t h a m g i a t r ự c t i ế p v à o quá trìnhsản xuất và tiêuthụnhưngdịchv ụ y t ế l à h à n g h ó a d ị c h v ụ c ó t í n h c h ấ t tiêudùngcánhânnênthôngquacơc h ế t h ị t r ư ờ n g , c á c c ô n g d â n đ ề u c ó t h ể l ự a chọnc á c d ị c h v ụ y t ế p h ù h ợ p v ớ i m ì n h ; n h à n ư ớ c t ô n t r ọ n g v i ệ c t ự q u y ế t đ ị n h s ử dụngd ị c h v ụ y t ế c ủ a n h â n d â n , v a i t r ò c a n t h i ệ p c ủ a n h à n ư ớ c đ ố i v ớ i d ị c h v ụ y tếở m ứ c t h ấ p n h ấ t Q u a n đ i ể m n à y đ ư ợ c c á c n ư ớ c t h ự c h i ệ n c ơ c h ế t h ị t r ư ờ n g v à cácn ư ớ c đ a n g p h á t t r i ể n ủ n g h ộ , t h e o đ ó v a i t r ò q u ả n l ý d ị c h v ụ y t ế c ủ a n h à n ư ớ c đượcthựchiệnthôngquahệthốngcáctiêuc h u ẩ n v à x â y d ự n g c ơ c h ế g i á m s á t nhằmđảmbảocácdịchvụytếđạtchấtlượngtốt.

- Quanđ i ể m p h ả n đ ố i t h ự c h i ệ n t h ị t r ư ờ n g h ó a d ị c h v ụ c h ă m s ó c s ứ c k h ỏ e : xácđ ị n h c h ă m s ó c s ứ c k h ỏ e n h ư l à m ộ t q u y ề n c ủ a c ô n g d â n , t ừ đ ó đ ò i h ỏ i t r á c h nhiệmc ủ a n h à n ư ớ c t r o n g v i ệ c t i ế p c ậ n c h o c u n g c ấ p c á c d ị c h v ụ y t ế c h o c ô n g dân Nhànướcsẽphải cónhữngcơ chế, chínhsách nhằm quản lý điềutiết vàđ ị n h hướng cho cách o ạ t đ ộ n g c ủ a c á c c ơ s ở y t ế t r o n g đ ó c ó c á c b ệ n h v i ệ n c ô n g t h e o tinht h ầ n h ạ n c h ế t ố i đ a c á c r à o c ả n v à n â n g c a o k h ả n ă n g t i ế p c ậ n c ủ a n g ư ờ i d â n đếnnhữngdịchvụytếcơbản. Đặctrưng củadịchvụytế:dịchvụytếlàmột loại hìnhdịchvụđặcbi ệt bởinóm a n g n h ữ n g đặcđ i ể m k h á c v ớ i cá c h o ạ t động d ị c h vụt h ô n g t h ư ờ n g x u ấ t p h á t t ừ bảnc h ấ t c ủ a d ị c h v ụ y t ế l à l i ê n q u a n t r ự c t i ế p đ ế n s ứ c k h ỏ e c ủ a c o n n g ư ờ i , đ â y l à loạih ì n h d ị c h v ụ v ừ a m a n g t í n h c h ấ t h à n g h ó a c á n h â n , v ừ a m a n g t í n h c h ấ t h à n g hóacô ngcộng.

Phân loại dịch vụ y tế công:dịch vụ y tế có các loại hình như dịch vụ chăm sócsức khỏe cho cộng đồng (dịch vụ phòng bệnh, tiêm chủng, y tế cộng đồng, đây lànhữngl o ạ i h ì n h d ị c h v ụ y t ế m a n g t í n h c h ấ t h à n g h ó a c ô n g c ộ n g t h u ầ n t ú y ) v à l o ạ i hìnhd ị c h v ụ y t ế c h ă m s ó c s ứ c k h ỏ e c á n h â n ( k h á m c h ữ a b ệ n h n ộ i t r ú , k h á m c h ữ a bệnh ngoại trú,…)đâyl à c á c d ị c h v ụ y t ế m a n g t í n h c h ấ t c á n h â n n h ư n g v ẫ n c ó t í n h chất đặc biệt nên nhà nước vẫn phải có những cơ chế,c h í n h s á c h n h ằ m q u ả n l ý đ i ề u tiếtvàđịnhhướngchohoạt độngcủaloạihìnhnày.

Dịchvụytếlàloạihìnhdịchv ụ m à n g ư ờ i c u n g c ấ p d ị c h v ụ c ó n h i ề u thôngt i n , h i ể u b i ế t v ề d ị c h v ụ h ơ n n g ư ờ i c ó n h u c ầ u s ử d ụ n g v à n g ư ờ i c u n g c ấ p thườnglàngườiquyếtđịnhđượcloạih ì n h d ị c h v ụ đ ư ợ c s ử d ụ n g D ị c h v ụ y t ế luônt ồ n t ạ i s ự b ấ t c â n x ứ n g v ề t h ô n g t i n đ ò i h ỏ i c ơ c h ế q u ả n l ý đ ả m b ả o s ự m i n h bạc hv à l ợ i í c h c h o n g ư ờ i s ử d ụ n g d ị c h v ụ y t ế C h í n h v ì v ậ y c ầ n p h ả i c ó s ự q u ả n lýv à đ i ề u t i ế t c ủ a n h à n ư ớ c đ ố i v ớ i v i ệ c c u n g c ấ p d ị c h v ụ y t ế đ ể đ ả m b ả o d ị c h v ụ ytếcungc ấpđảmbảochấtl ư ợ n g v à b ả o đ ả m t í n h c ô n g b ằ n g c ủ a x ã h ộ i V i ệ c Nhà nước trợ cấpc á c d ị c h v ụ y t ế x u ấ t p h á t t ừ c h ỗ t r o n g x ã h ộ i t ồ n t ạ i s ự k h ô n g bình đẳngvềthunhập, những dịchvụy tếtưnhân cót h ể c u n g c ấ p n h ư n g v i ệ c t ư nhân cungcấps ẽ d ẫ n đ ế n n g ư ờ i c ó t h u n h ậ p t h ấ p s ẽ k h ô n g c ó c ơ h ộ i s ử d ụ n g c á c dịchvụytếcóchất lượngcao.Khiđ ó , N h à n ư ớ c p h ả i c ó t r á c h n h i ệ m t r ự c t i ế p cungc ấ p d ị c h v ụ y t ế h o ặ c đ i ề u t i ế t , k i ể m s o á t d ị c h v ụ y t ế n h ằ m đ ả m b ả o c h o việcc u n g c ấ p d ị c h v ụ y t ế đ ư ợ c t h ự c h i ệ n b ì n h t h ư ờ n g , p h ụ c v ụ n h u c ầ u c ơ b ả n v ề chă msócsứckhỏecủaconngười.

Vai trò của Nhà nước trong việc thông tin về chất lượng các dịch vụ y tế đảmbảo quyền lợi của người tiêu dùng Nhà nước phải có những quy định và giám sát chặtchẽ việc cung cấp dịch vụ y tế thông qua việc cấp giấy phép họa động khám chữa bệnhvàkiểm soá t để g i ả m b ớ t rủiro, đ ả m bả ov iệ c chăm s ó c khám c h ữ a bệnh c h o n g ư ờ i dân được tốt nhất Việc xây dựng cơ chế tự chủ tài chính tại các BVCL cần phải chú ýđếnđặcthù nàyđể minh bạchhóacácđịnh m ức chiphí,các khoảnthudịchvụytế, hạnc hếlạmthu,hạnchếđộcquyềntrongcungcấpdịchvụytế.

Như trên đã phân tích, chức năng và nhiệm vụ quan trọng nhất của BVCL làcungc ấp d ị c h vụkh ám b ệ n h , c h ữ a bệnh c h o n g ư ờ i dân,xác đị nh đặ tm ục t i êu ch ă m sócsứck hỏ ec ho nhân d â n t r ê n m ụ c t iê u lợi n hu ận Dovậy, chất lượng BVCLđư ợc thể hiện bằng chất lượng dịch vụ y tế chăm sóc sức khỏe cho người bệnh (khám chữabệnhnộitrú,khámchữabệnhngoạitrú, )màbệnhviệnđócungcấp.

W H O ( 2 0 0 6 ) , c h ấ t l ư ợ n g d ị c h vụytếbaogồmsáukhíacạnh(dimensions):tínhhiệulực(effe ctive),hiệusuất(efficient),c ó t h ể t i ế p c ậ n đ ư ợ c ( a c c e s s i b l e ) , c ó t h ể c h ấ p n h ậ n đ ư ợ c / l ấ y b ệ n h n h â n làmtrungtâm(acceptale/patient- centred),c ô n g b ằ n g ( e q u i t a b l e ) v à a n t o à n ( s a f e ) Cụt h ể h ơ n c h ấ t l ư ợ n g d ị c h v ụ y t ế g ồ m h a i t h à n h p h ầ n , t r o n g đ ó : t h à n h p h ầ n t h ứ nhấtl à c u n g c ấ p d ị c h v ụ c ó c h ấ t l ư ợ n g k ỹ t h u ậ t c a o , t h ứ h a i l à s ự t ư ơ n g t á c g i ữ a bệnhv i ệ n / n h à cung c ấ p d ị c h v ụ v ớ i bệnh n h â n c ũ n g n h ư s ự t h a m giac ủa bệ nh nhân vàoquátrìnhđi ềutrị(Brookvàcộngsự,2000).Haynúim ộ t c ỏ c h k h ỏ c , t h e o Grửnroos(1984)chất lượng dịchvụy t ế b a o g ồ m c h ấ t l ư ợ n g k ỹ t h u ậ t ( t e c h n i c a l ) v à chấtlượngchứcnăng(functional).

A g u i l a r ( 1 9 8 8 ) , c h ấ t l ư ợ n g c h ă m s ó c s ứ c k h ỏ e l à sự thể hiệncủac á c c a n t h i ệ p , d ị c h v ụ t h e o c á c c h u ẩ n đ ư ợ c b i ế t đ ế n l à a n t o à n , c ó thểc h i t r ả đ ố i v ớ i x ã h ộ i v à c ó k h ả n ă n g t ạ o n ê n s ự t á c đ ộ n g đ ế n t ỷ l ệ t ử v o n g , t ỷ lệmắcbệnh,tàntậtvàs u y d i n h d ư ỡ n g C h ấ t l ư ợ n g d ị c h v ụ y t ế n h ì n n h ậ n t h e o gócđộkháchhànglàkhảnăngcủachăms ó c y t ế l à m h à i l ò n g v à đ á p ứ n g s ự mongđợi của kháchhàng.Chất lượngl à s ự p h ù h ợ p v ớ i y ê u c ầ u h a y đ ặ c đ i ể m k ỹ thuậtPhilip(1979).

Bộ Y tế (2013) định nghĩa chất lượng bệnh viện là toàn bộ khía cạnh liên quanđến người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế, năng lực thực hiện chuyên mônkỹ thuật; các yếu tố đầu vào, yếu tố hoạt động và kết quả đầu ra của hoạt động khám,chữab ệ n h M ộ t s ố k h í a c ạ n h c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n l à k h ả n ă n g t i ế p c ậ n d ị c h v ụ , a n toàn, người bệnh là trung tâm, hướng về nhân viên y tế, trình độ chuyên môn, kịp thời,tiện nghi,côngbằng vàhiệu quả.

Tóm l ạ i ,c h ấ tl ư ợ n g b ệ n h v i ệ n m ặ c d ù c ó n h i ề u c á c h d i ễ n g i ả i t h e o c á c k h í a cạnh khác nhau, theo quan điểm của tác giả, chất lượng bệnh viện được hiểu là chấtlượng dịch vụ khám chữa bệnh bao gồm toàn bộ khía cạnh liên quan đến người bệnh,nhân viên y tế, trình độ chuyên môn, các yếu tố đầu vào và đầu ra của hoạt động khámchữa bệnh.

Theo Shaw (2003), chất lượng bệnh viện được đánh giá dựa theo 4 tiêu chí:Tuânthủquy định phápluật,mứcđộhài lòngcủabệnhnhân, đánhgiáquakênhthứ bavàcácchỉsốkỹthuậtcủa bệnhviện. Ởh ầu h ế t c á c q u ố c g i a , v i ệ c đ i ề u t r a v i ệ c t u â n thủ p h á p l u ậ t đ ượ c t h ự c h i ệ n b ởi đội ngũ thanh tra nhằm giám sát việc tuân thủ các quy định về cấp phép của bệnhviện.Tuynhiên,việcthanhtra,giámsátcácbệnhviệnchủyếutậptrungvàovàoviệcđo lường chất lượng bệnh viện trên khía cạnh đáp ứng các tiêu chuẩn tối thiểu về độ antoàn vàkhám chữabệnh. Điềutramứcđộhàilòngcủabệnhnhânđượcdùngđểđánhgiákinhnghiệmvà kết quả dịch vụ mà bệnh nhân nhận được hoặc những người thân của bệnh nhânchứng kiến.Cáccuộckhảo sátchuẩn đượcsửdụngđểđánh giák h í a c ạ n h m ứ c đ ộ chămsócvàhàilòng.Cácmẫucâuhỏiphảiđángtincậy,phùhợpvềvănhóaxãhộivà kinh tế Nhiều quốc gia yêu cầu tất cả các bệnh viện phải tự tiến hành điều tra, khảosátm ứ c đ ộ h à i l ò n g c ủ a n g ư ờ i b ệ n h v à n g ư ờ i n h à b ệ n h n h â n h à n g n ă m đ ể g i á m s á t chấtlượngbệnhviệncủatoànquốc(Shaw, 2003). Đánh giá của bên thứ bađược thực hiện bởi một tổ chức bên ngoài Hình thứcnàyđ ư ợ c t i ế n h à n h t h e o t i ê u c h u ẩ n b ằ n g c á c p h ư ơ n g t h ứ c n h ư đ á n h g i á n g a n g h à n g (peerreview)haycácchươngtrìnhđánhgiátínnhiệm(accreditationprograms).

Hình thứcđánh giá thông quacáct i ê u c h u ẩ n đ á n h g i á l à h ì n h t h ứ c đ ư ợ c s ử dụng để đánh giá chất lượng bệnh viện một cách phổ biến nhất, tuy nhiên khi sử dụngcũng cần phải được lưu ý rất nhiều Các tiêu chuẩn đánh giá chất lượng bệnh viện rấtkhácbiệtgiữacácquốcgia,phụthuộcvàođặcđiểmcủahệthốngytế,tìnhtrạngkinh tếxãhộicủaquốcgiađó.Dođó,cáctiêuchuẩnđểđánhgiáchấtlượngbệnhviệnphải đượcxâydựngdựatrêncáckhunglýthuyếtphùhợpvớitừngquốcgia.

Ngày nay trên thế giới đã phát triển rất nhiều mô hình đánh giá chất lượng bệnhviện. Tiêu biểu là mô hình thẻ điểm cân bằng (Balanced scorecard - BSC) và mô hìnhquản lýchấtlượngtheomôhìnhChâuâu(EFQM).

Mô hình thẻ điểm cânbằngđược coil à m ô h ì n h đ á n h g i á c h ấ t l ư ợ n g v à h i ệ u quảquantrọngnhấtđượcphátminhtrongthếkỷ20 th vàđượcsửdụngrộngrãitr ongcácb ệ n h v i ệ n , c ũ n g n h ư t r o n g c á c C ô n g t y d ư ợ c p h ẩ m h a y c á c T r u n g t â m v ậ t l ý t r ị liệu( C h a n g v à c ô n g s ự , 2 0 0 2 ; Z e l m a n v à c ộ n g s ự , 2 0 0 3 ) M ô h ì n h n à y n g à y n a y khôngchỉđượcápdụng tạicácnướcphát triển màngày càngđượcsửdụngrộn grãi tại các nước đang phát triển (Phùng lê, 2014) Mô hình đo lường chất lượng này tậptrung đánh giá chất lượng bệnh viện thông qua bốn khía cạnh: Tài chính; Khách hàng;Quy trình kinh doanh nội bộ và khía cạnh học tập và tăng trưởng (Kaplan và Norton,2007) Trong lĩnh vực y tế, bốn khía cạnh của mô hình thẻ điểm cân bằng được chuyểnthểthành:Hiệuquảvàđiềukiệntàichính;Độhàilòngcủabệnhnhân;Tínhhữudụngv à kết quả dịch vụ y tế (clinical utilization anh outcomes) và sự thay đổi cũng như hộinhập của hệ thống (Pink và công sự,

2001) Bên cạnh các tiêu chí về chuyên khoa, cácchỉ tiêu về sự hài lòng của bệnh nhân và cán bộ y tế được dùng để đánh giá chất lượngcủabệnhviệntheomôhìnhthẻđiểmcân bằng.

Mô hình quản lý chất lượng theo mô hình Châu Âu (The Excellent model ofEuropeanFoundationForQualityManagement-

Cơsởlýluậntácđộngcủatựchủtàichínhđếnchấtlượngbệnhviện

Nhưtrênđãphântích,chấtlượngbệnhviệnlàmộtkháiniệmbaotrùmđếntấtcảcác k h í a c ạ n h l i ê n q u a n đ ế n bệ nh n h â n , n h â n vi ên y tế , t r ì n h độc h u y ê n m ô n , c á c yếu tố đầu vào và đầu ra của hoạt động khám chữa bệnh Do đó khi nghiên cứu về tácđộngcủat ự c h ủ t à i chính đ ế n c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h vi ện c ũ n g c ầ n p h ả i x e m x é t t á c đ ộ n g củatựchủ tài chính đến các khía cạnh cấu thành nên chấtlượngbệnh viện.T h e o London

(2013), tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện được thể hiệnqua các khíacạnhnhưsau:

Tựchủ nói chung vàtựchủt à i c h í n h n ó i r i ê n g c ó ả n h h ư ở n g đ ế n c h ứ c n ă n g hoạt động của bệnh viện.Một bệnh viện tựchủ rõ ràng đượckhuyến khích phátt r i ể n mộtp h ầ n b ằ n g c á c t i ê u c h í l ợ i n h u ậ n ( W a g s t a f f v à B a l e s , 2 0 1 2 ) T r o n g g i ớ i h ạ n , t ự chủt à i c h í n h c h o p h é p c á c c á c B V C L đ ư ợ c q u y ề n p h â n b ổ d o a n h th u m ộ t c á c h đ ộ c lậpt h e o h ư ớ n g h i ệ u q u ả h ơ n , g ắ n k ế t n h i ề u h ơ n v ớ i c á c m ụ c t i ê u đ ặ t r a n h ư t ă n g doanht h u h o ặ c c ả i t i ế n c h ấ t l ư ợ n g d ị c h v ụ C h í n h v ì v ậ y , t ự c h ủ t à i c h í n h đ ư ợ c k ỳ vọngs ẽ đ ư a đ ế n c á c t h a y đ ổ i đ á n g k ể t r o n g hoạtđ ộ n g c u n g cấpd ị c h v ụ ở c á c b ệ n h việnvídụ sựrađ ờ i c ủ a c á c d ị c h v ụ t h e o y ê u c ầ u c ủ a b ệ n h n h â n , t ă n g s ố l ư ợ n g c á c d ự án liênkếtgiữa bệnh viện và nhà đầu tưbênngoài Trong quá trìnht ố i đ a h ó a d o a n h thu, tự chủ tài chính cũng giúp các bệnh viện cắt giảm chi phí Do đó, về phương diện tổchức cung cấp dịch vụ, tự chủ tài chính giúp tăng doanh thu bệnh viện bằng cách mởrộngcácdịchvụytếcólãi,tăngsốlượnggiườngbệnh,tỷlệsửdụnggườngbệnhvàápdụ ngcácbiệnp h á p t i ế t g i ả m c h i p h í ( W a g s t a f f v à B a l e s , 2 0 1 2 ;

L o n d o n , 2 0 1 3 ) Vềphươngdiệnquảnlý,cácbệnh việntựchủthường cóxuhướng đầutưnhiềuhơn vào nguồn lực con người nhưt h u ê n h i ề u n h â n v i ê n y t ế m ớ i , c h ú t r ọ n g n â n g c a o t r ì n h độchuyênmônvàđầutưvàotrangthiếtbịhiệnđại( W a g s t a f f v à B a l e s , 2 0 1 2 ; L ondon,2013).

Tựchủtài chính khuyến khích cácBVCLtăngnguồnthuvìk h i t ă n g đ ư ợ c nguồn thu các BVCL có quyền tự chủ trong phân bổ chênh lệch thu chi vào các quỹlươngchocánbộcôngnhânviên,đầutưvàocơsởhạtầngvàđàotạo,vàchitrảchocác bên góp vốn (Preker và Harding, 2003; Liu và cộng sự, 2006; Wagstaff và Bales,2012;London,2013). Để tăng nguồnt h u , b ệ n h v i ệ n c ầ n p h ả i n â n g c a o t í n h h i ệ u q u ả b ằ n g c ả i t h i ệ n hiệu quả về mặt kỹ thuật hoặc giảm thiểu chi phí Nếu như tự chủ tài chính có thể dẫnđến cảithiện hiệu quảh o ạ t đ ộ n g t h ì đ ư ờ n g c o n g c h i p h í c ủ a b ệ n h v i ệ n s ẽ g i ả m x u ố n g và do đó chi phí biên trên tổng số bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú đều giảm, sốlượngb ệ n h n h â n đ i ề u t r ị c ả n ộ i v à n g o ạ i t r ú t ă n g l ê n v à b ệ n h v i ệ n c ó t h ể t ậ n d ụ n g được lợi thế tăng theo quy mô Các bệnh viện cũng có thể gia tăng thời gian lưu trú tạibệnh viên, tăng tỷ lệ nhập viện để tăng doanh thu Do vậy, tự chủ tài chính có thể tácđộng tích cực và liên quan chặt chẽ đến tăng doanh thu và doanh thu trung bình trêngiường bệnh.

Quanđiểmthứnhấtchor ằ n g , t ự c h ủ t à i c h í n h đ ư ợ c c h ứ n g m i n h c ó t á c đ ộngt í c h c ự c đ ế n n â n g c a o c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n ; n g u y ê n n h â n d o c ơ c h ế t ự c h ủ chop h é p c á c b ệ n h v i ệ n n h i ề u q u y ề n h ơ n t r o n g v ấ n đ ề q u ả n l ý c h ấ t l ư ợ n g d ị c h v ụ dođ ó c á c b ệ n h v i ệ n c ó t h ể t h u ê t h ê m n h i ề u n h â n v i ê n m ớ i , đ ầ u t ư v à o t r a n g t h i ế t bịm á y m ó c đ ể n â n g c a o c h ấ t l ư ợ n g d ị c h v ụ B o s s e r t v à c ộ n g s ự

( 1 9 9 7 ) c h o r ằ n g tựchủtàichính(tronglĩnhvựchàngtồnk h o ) t ạ i c á c b ệ n h v i ệ n c ô n g l ậ p ở Indonesiagiúpnângcaoc h ấ t l ư ợ n g d ị c h v ụ b ệ n h v i ệ n S h a r m a v à H o t c h k i s s (2001) chỉra rằng tựchủ tàic h í n h c ó t á c đ ộ n g đ ế n c h ấ t l ư ơ n g d ị c h v ụ b ệ n h v i ệ n , nghiêncứu củatácgiảđốiv ớ i 6 2 b ệ n h v i ệ n c ô n g l ậ p c ủ a Ấ n Đ ộ c h o t h ấ y v i ệ c nângc a o d o a n h t h u đ ã g i ú p c á c b ệ n h v i ệ n c ó đ i ề u k i ệ n s ử d ụ n g c á c l o ạ i t h u ố c t ố t hơnm à n h ờ đ ó n â n g c a o c h ấ t l ư ợ n g d ị c h v ụ b ệ n h v ụ , t ă n g d o a n h t h u c ũ n g g i ú p chov i ệ c t i ế p c ậ n c á c d ị c h v ụ m i ễ n p h í c ủ a n g ư ờ i d â n đ ư ợ c m ở r ộ n g h ơ n v à n h ờ đón â n g c a o t í n h c ô n g b ằ n g c ủ a d ị c h v ụ b ệ n h v i ệ n c ô n g M ặ t k h á c t ự c h ủ t à i c h í n h lạiđ i k è m v ớ i v i ệ c s ụ t g i ả m c h ấ t l ư ợ n g d ị c h v ụ y t ế v à g i a t ă n g c h i p h í d ị c h v ụ y tế(Gaovàcộngsự,2001;London,2013).

Quan điểm thứ hai cho rằng, tự chủ tài chính tác động tiêu cực đến chất lượngdịch vụ(Homedes và Ugalde, 2005) Quan điểm này cho rằng dưới áp lực tăng thu vàđộngcơlợinhuận,cơchếtựchủtàichínhcóthểdẫnđếncácvấnđềvềđạođứcnhưsự cố tình kéo dài thời gian điều trị của bệnh nhân, áp dụng các phương pháp điều trịkhông cần thiết, rút tiền bảo hiểm của bệnh nhân… Theo quan điểm này thì tự chủ nóichung và tự chủ tài chính nói riêng có tác dụng tiêu cực đến chất lượng dịch vụ bệnhviện từkhíacạnhbệnhnhân.

Quan điểm thứ ba chorằng, tự chủ tài chínhr ấ t t á c đ ộ n g đ ế n c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h viện hoặc chưa khẳng định được tác động tích cực hay tiêu cực đến chất lượng bệnhviện Pearson (2000) cho rằng rất khó để đánh giá tácđộng củat ự c h ủ đ ế n h i ệ u q u ả , chấtlượng bệnh viện và có rất ít bằng chứng trựct i ế p c h o t h ấ y r ằ n g t ự c h ủ t á c đ ộ n g góp phần nâng cao hiệu quả và chất lượng bệnh viện; Ssengooba và cộng sự (2002)chứng minh rằng cósựthay đổi tích cựcv ề q u ả n l ý t h u ố c , q u ả n l ý n h â n s ự v à c h i p h í tại các bệnh viện ở Uganda khi được tự chủ; McPake và cộng sự (2003) lại không tìmthấybằngchứngchothấytựchủgiúpcảithiệnchấtlượngởcácbệnhv i ệ n t ạ i Columbia; Lieberman và Alkateri (2003) cho rằng tại các nước kém phát triển nhưIndonesia, sở dĩ không thể tìm thấy bằng chứng về tác động tích cực của tự chủ đối vớihiệu quả và chất lượng tại các bệnh viện là do các thayđổivềcơ chế quản trịn ộ i t ạ i bệnhviệnvàmôitrườngbênngoàicònhạnchếvàkhôngđồngnhất.

Chương 2 của luận án đã hệ thống hóa và phân tích rõ thêm về bệnh viện cônglập, chất lượng dịch vụ y tế và chất lượng bệnh viện công; phân tích làm rõ các kháiniệm về tự chủ, tự chủ tài chính và tài chính bệnh viện công lập; trong đó nội dung củatự chủ tài chính BVCL, luận án nghiên cứu sâu về tự chủ trong quản lý và khai thácnguồnthu,tựchủtrongquảnlýchitiêu,tựchủtrongphânbổkếtquảtàichính.Luậnán đưa ra cơ sở lý luận tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện, tác giảdựat r ê n k ế t q u ả n g h i ê n c ứ u c ủ a Lo nd on ( 2 0 1 3 ) , c ụ t h ể t r ê n c á c k h í a c ạ n h : t á c đ ộ n g của tự chủ tài chính đến việc quản lý và vận hành dịch vụ của BVCL; Tác động của tựchủ tài chính đến hiệu quả hoạt động cung cấp dịch vụ y tế;t á c đ ộ n g c ủ a t ự c h ủ t à i chính đến chấtlượngbệnhviện.

Kháiquátchungvềhệthốngbệnhviệncônglập

Sau hơn 20 năm đổi mới và xây dựng nền kinh tế thị trường định hướng xã hộichủ nghĩa, hầu hết các ngành lĩnh vực đã xây dựng được cơ chế hoạt động phù hợp vớinềnkinhtếthịtrường nênđãcónhữngbướcpháttriểnvượtbậc.Nhưngđốivớimộts ố lĩnh vực xã hội trong đó có y tế còn chậm đổi mới và lúng túng trong việc xây dựngcơchếhoạtđộngđểvừaphùhợpvớinềnkinhtếthịtrường,vừađảmbảođịnhhướngxãhộ i chủnghĩa, thực hiệnđược mục tiêuansinh, côngbằngvà tiếnb ộ x ã h ộ i Nguyênnhânlàdochúngtađãcóthờigiandàibaocấptrongytếnhànước cấpkinhphí cho các BVCL để triển khai các hoạt động cung cấp dịch vụ y tế cho người dânthông quac á c c h ỉ t i ê u k ế h o ạ c h n h ư g i ư ờ n g b ệ n h , l a o đ ộ n g , n g ư ờ i d â n k h i đ a u ố m đến các BVCL được khám chữa bệnh, được cấp thuốc không phải trả tiền Nhưng dokinhp h í N S N N c ấ p c h o c ác B V C L t h ấ p n ê n c h ấ t l ư ợ n g d ị c h v ụ y t ế c ủ a c á c B V C L còn thấp, người bệnh được hưởng dịch vụ y tế ở mức thấp Bước sang thời kỳ đổi mới,cùngvớisựpháttriểnnhanhchóngcủakhoahọckỹthuật,trongđócólĩnhvựcyhọc,cơ cấubệnh tật thay đổi, trìnhđộ dân trít ă n g , t h u n h ậ p t ă n g d ẫ n đ ế n n h u c ầ u k h á m chữabệnhvớichấtlượngngàycàngcao,làmchiphíytếngàycànggiatăngvớimức rấtnhanh, cả vềc h i đ ầ u t ư p h á t t r i ể n đ ể n â n g c a o n ă n g l ự c h o ạ t đ ộ n g c ủ a c ả h ệ t h ố n g ytếvàchithường xuyên để nâng caochấtlượng dịchv ụ y t ế p h ụ c v ụ n g ư ờ i d â n Nhàn ướ c khôngthểvàcũng không nêntiếptụcba o cấpkin hphíchomọi đốitượngvà toàn bộ hoạt động của ngành y tế; đòi hỏi phải nhanh chóng đổi mới cơ chế hoạtđộng, cơchếtựchủt à i c h í n h c ủ a n g à n h y t ế n ó i c h u n g v à c á c b ệ n h v i ệ n c ô n g l ậ p nói riêng cho phù hợp với tình hình thực tế Nghị quyết 46-NQ/TW của Bộ Chính trị(2005)về công tácbảo vệ , c h ă m sóc vàn â n g c ao sứ c khoẻnhân dânt ro ng tì nh hình m ới cũng đã nêu rõ quan điểm: Đổi mới và hoàn thiện hệ thống y tế theo hướng côngbằng,h i ệ u q u ả v à p h á t t r i ể n , t ạ o c ơ h ộ i t h u ậ n l ợ i c h o m ọ i n g ư ờ i d â n đ ư ợ c b ả o v ệ , chăms ó c v à n â n g c a o s ứ c k h o ẻ v ớ i c h ấ t l ư ợ n g n g à y c à n g c a o , p h ù h ợ p v ớ i s ự p h á t triểnk i n h t ế x ã h ộ i c ủ a đ ấ t n ư ớ c ; Q u ố c h ộ i n ư ớ c C ộ n g h ò a x ã h ộ i c h ủ n g h ĩ a

QH12(2008)đãnêu:Đổimớicơchếhoạtđộng, quảnlývềt à i c h í n h , n h â n l ự c c ủ a c á c c ơ s ở y t ế c ô n g đ ể n â n g c a o c h ấ t l ư ợ n g v à đ ả m bảoc ô n g b ằ n g t r o n g c h ă m s ó c s ứ c k h o ẻ c h o n h â n d â n ; C ụ t h ể h ó a c h ủ t r ư ơ n g c ủ a ĐảngvàQuốchội,Chínhphủbanhànhcáccơ chế,chínhsáchnhằmđổimớicơ c hế tài chính, cơ chết ự c h ủ t à i c h í n h đ ố i v ớ i c á c đ ơ n v ị s ự n g h i ệ p c ô n g l ậ p n ó i c h u n g v à các bệnh viện công lập nói riêng như: Nghị quyết 05/2005/NQ-CP về đẩy mạnh xã hộihoácáchoạtđộnggiáodục,ytế ;Nghịđịnh10/2002/NĐ- CP,Nghịđịnh43/2006/NĐ-CP và được thay thế bởi Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 quyđịnh cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập (trong đó có các bệnh viện công lập).Triển khai thực hiện cơ chế tự chủ tài chính đã cho phép các thành phần kinh tế ngoàicông lập thành lập các cơ sở y dược tư nhân, đóng góp một phần không nhỏ trong việcđáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh củanhândân.Tuy nhiên, cácBVCL thuộcs ở h ữ u nhà nước vẫn đóng vai trò nòng cốt thực hiện chức năng cung ứng dịch vụ khám chữabệnh củanướctahiệnnay.

CLtrung ương quản lý gồmc á c b ệ n h v i ệ n đ a k h o a , c h u y ê n k h o a đ ầ u n g à n h d o BộYtếq u ả n l ý , c á c B V C L t h u ộ c c á c B ộ G i a o t h ô n g v ậ n t ả i , B ộ X â y d ự n g ,

Bộ Vănhoá thểthaovà Dulịch quảnlý.

Ngoàir a , c ò n c ó m ộ t s ố B V C L thuộcBộQuốcphòng,BộCônganquảnlývàhoạtđ ộngtheocơchếriêng,kểcảcơchếtài chính;CácBVCL địaphương quảnl ý l à c á c b ệ n h v i ệ n đ a k h o a t ỉ n h , b ệ n h viện đa khoa khu vực liên huyện, bệnh viện y dược cổ truyền và một số bệnh việnchuyên khoatỉnh, các đơnvị nàylàm nhiệm vụ khám, chữa bệnh vàp h ụ c h ồ i c h ứ c năng Về phân cấp quản lý hệ thống BVCL, thực hiện theo quy định của Nghị định13/2008/NĐ-CPvàNghịđịnh14/2008/ND- CPcủaC h í n h p h ủ , t h e o đ ó B ộ Y t ế thốngnhất quản lý về nghiệp vụ chuyên mônbằng việc banhành các quyđ ị n h , q u y trình kỹ thuật vềchuyênmôn, nghiệp vụ y tếđểthựch i ệ n t h ố n g n h ấ t t r o n g t o à n ngành, từtrung ươngđến địa phương ápd ụ n g c h o t ấ t c ả c á c b ệ n h v i ệ n

( g ồ m c ả BVCLv à b ệ n h v i ệ n n g o à i c ô n g l ậ p ) S ở Y t ế c á c t ỉ n h , t h à n h p h ố t h u ộ c t r u n g ư ơ n g làc ơ q u a n t h a m m ư u g i ú p Ủ y b a n n h â n d â n c ấ p t ỉ n h , t h à n h p h ố q u ả n l ý n h à n ư ớ c vềcác hoạtđộngchuyênmônvềy t ế t r ê n đ ị a b à n S ố l ư ợ n g c á c B V C L , g i ư ờ n g bệnhvàcánbộytếtừnăm2010-

+Thạcsỹ,tiếnsỹ 3.619 3.619 3.619 3.619 3.619 3.619 3.619 +CửnhânĐD,BS,DS 6.979 8.220 8.220 8.220 8.220 8.220 8.220 +Ytá,ysỹvàkhác 29.602 28.469 28.469 28.469 28.469 28.469 28.469

+Thạcsỹ,tiếnsỹ 3.477 3.827 4.007 4.506 4.714 5.391 5.605 +CửnhânĐD,BS,DS 46.660 61.289 63.553 70.420 76.536 80.814 93.775 +Ytá,ysỹvàkhác 221.059 273.708 275.525 285.248 285.183 291.178 308.259

+CửnhânĐD,BS,DS 9.616 9.745 9.745 9.785 9.745 9.745 9.745 +Ytá,ysỹvàkhác 23.334 13.480 13.480 13.440 13.480 13.480 13.480

Số liệu thống kê cho thấy từ năm 2010 đến năm 2016 số lượng BVCL trong cảnước tăng thêm 121 bệnh viện (trong đó: BVCL thuộc Bộ Y tế tăng 4 bệnh viện); Sốlượng gường bệnh tại các BVCL năm 2016 tăng thêm so với năm 2010 là 50.847 giườngbệnh( t r o n g đ ó : s ố g i ư ờ n g b ệ n h t h u ộ c c á c B V C L t h u ộ c B ộ Y t ế t ă n g 1 1 0 8 6 g i ư ờ n g bệnh).Từđókéotheosốlượnggiườngbệnhcho10.000dântăngquacácnămtừ22,54giườngbệnhcho 10.000dânnăm2010lên26,31giườngbệnhcho10.000dânnăm2016.

Trong hệthống BVCLở Việt Nam, BVCLtrực thuộc Bộ Y tếl à n h ữ n g b ệ n h viện tuyến cuối cùng - tuyến TW trong bậc thang điều trị Đây là những bệnh viện lớnthực hiện các kỹthuậtmang tính chuyên khoa sâu, với kỹ thuật phức tạp, hiện đạiv à tiếp nhận người bệnh từ tuyến tỉnh/thành phố chuyển lên Các bệnh viện này được xếpvào các bệnh viện hạng 1 và hạng đặc biệt (Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy,Bệnh viện Trung ương Huế) phải thực hiện chỉ đạo chuyên môn cho các tuyến dướitrong công tác khám chữa bệnh và thực hiện các chương trình y tế quốc gia Các bệnhviện trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệmphốihợpvới các trườngđạihọc, caođẳngy dược để đào tạo, đào tạo lại các cán bộ y tế Ngoài ra các bệnh viện này còn thực hiệncácchươngtrìnhhợptácquốctếdướisựquảnlýcủaBộYtế.CácBVCLthuộcBộYtếl u ô n đ ứ n g v a i t r ò đ ầ u n g à n h t r o n g c ô n g t á c k h á m c h ữ a b ệ n h c h o n h â n d â n D a n h sáchcác bệnhviệnthuộcBộYtếđượctrìnhbàytrong Bảng3.1b

STT Bệnhviện Tuyến Hạng Chuyênkhoa Loại

1 BệnhviệnLãokhoaTrungư ơng BộYtế HạngI Chuyênkhoak hác

ThụyĐiểnUôngBí BộYtế HạngI Đakhoa Bệnhviện đakhoa

3 BệnhviệnđakhoaTrung ươngCầnThơ BộYtế HạngI Đakhoa Bệnhviện đakhoa

4 BệnhviệnđakhoaTrung ươngHuế BộYtế Hạngđặcbiệt Đakhoa Bệnhviện đakhoa

5 BệnhviệnCĐànẵng BộYtế HạngI Đakhoa Bệnhviện đakhoa

6 BệnhviệnPhổiTrungƯơng BộYtế HạngI Lao-Bệnhphổi Bệnhviệnchu yênkhoa

7 BệnhviệnmắtTrungương BộYtế HạngI Mắt Bệnhviệnchu yênkhoa

8 BệnhviệnchâmcứuTrung ương BộYtế HạngI YHCT-

STT Bệnhviện Tuyến Hạng Chuyênkhoa Loại

9 BệnhviệnYhọccổtruyềnTr ungương BộYtế HạngI YHCT-

10 BệnhviệnĐakhoaTrung ươngQuảngNam BộYtế HạngII Đakhoa Bệnhviện đakhoa

TWQuỳnhLập-NghệAn BộYtế HạngII Phong-Daliễu Bệnhviệnchu yênkhoa

TrungươngQuyHòa BộYtế HạngI Phong-Daliễu Bệnhviệnchu yênkhoa

Nam-CubaĐồngHới BộYtế HạngI Đakhoa Bệnhviện đakhoa

14 BệnhviệnNhiệtđớiTrungư ơng BộYtế HạngI Chuyênkhoak hác

15 BệnhviệnRănghàmmặtT rungươngHàNội BộYtế HạngI Chuyênkhoak hác

16 BệnhviệnPhụsảnTrungư ơng BộYtế HạngI Sảnkhoa Bệnhviệnchu yênkhoa

17 BệnhviệnHữunghịViệt Đức BộYtế HạngI Ngoạikhoa Bệnhviệnchu yênkhoa

18 BệnhviệnChợRẫy BộYtế Hạngđặcbiệt Đakhoa Bệnhviện đakhoa

19 BệnhviệnE BộYtế HạngI Đakhoa Bệnhviện đakhoa

20 BệnhviệnHữuNghị BộYtế HạngI Đakhoa Bệnhviện đakhoa

21 BệnhviệnBạchMai BộYtế Hạngđặcbiệt Đakhoa Bệnhviện đakhoa

22 BệnhviệnRHMTWthàn hphốHồChíMinh BộYtế HạngI Chuyênkhoak hác

23 BệnhviệnNhiTrungương BộYtế HạngI Nhikhoa Bệnhviệnchu yênkhoa

24 BệnhviệnTaimũihọngTrung ương BộYtế HạngI Chuyênkhoak hác

STT Bệnhviện Tuyến Hạng Chuyênkhoa Loại

25 BệnhviệnK BộYtế HạngI Ungbướu Bệnhviệnchu yênkhoa

26 BệnhviệnThốngNhất BộYtế HạngI Đakhoa Bệnhviệnđakho a

27 BệnhviệnNộitiếtTrungư ơng BộYtế HạngI Chuyênkhoak hác

28 Bệnhviện74Trungương,P húcyên-Vĩnhphúc BộYtế HạngI Lao-Bệnhphổi Bệnhviệnchu yênkhoa

29 Bệnh viện 71 Trung ương,ThanhHóa BộYtế HạngI Lao-Bệnhphổi Bệnhviệnchu yênkhoa

31 Việnh u y ế t h ọ c v à t r u y ề n máuTrungương BộYtế HạngI Chuyênkhoak hác

32 Việnb ỏ n g L ê H ữ u T r á c , ThanhTrì-HàNội BộYtế HạngI Chuyênkhoak hác

33 Bệnh viện Tâm thầnTrungương1 BộYtế HạngI Tâmthần Bệnhviệnchu yênkhoa

34 Bệnh viện Tâm thầnTrungương2 BộYtế HạngI Tâmthần Bệnhviệnchu yênkhoa

36 BệnhviệnDaliễuTrungươ ng BộYtế HạngI Phong-Daliễu Bệnhviệnchu yênkhoa

Thựct r ạ n g t ự c h ủ t à i c h í n h , c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n t ạ i c á c b ệ n h v i ệ n c ô n g lậpthuộcBộYtế

Mẫunghiêncứucủa luậnánlà36BVCLthuộcBộYtế,thời giannghiên cứutừ năm

2006 đến năm 2016, căn cứ số liệu thu sự nghiệp, chi hoạt động thường xuyêntrênbáocáotàichínhđểtínhtoánxácđịnhmứcđộtựchủtàichínhcủaBVCL(mức độ tựchủ tài chính của BVCL từn ă m 2 0 0 6 - 2 0 1 6 ở Bảng 3.2 - Tìnhh ì n h t ự c h ủ t o à n bộ chi HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006 - 2016 của các BVCL thuộcBộYtếvà Bảng3.3-

Các BVCL có mức tựchủ tài chính rấtk h á c n h a u D o v ậ y , đ ể đ á n h g i á t h ự c trạng tự chủ tài chính, chất lượng bệnh viện và tác động của tự chủ tài chính đến chấtlượng bệnh viện, tác giả chia mẫu nghiên cứu theo nhóm BVCL tự chủ toàn bộ chiHĐTX và nhóm BVCL tự chủ một phần chi HĐTX; Nhóm BVCL tự chủ một phần chiHĐTXcaovànhómBVCLtựchủmột phầnchi HĐTXthấp.

3.2.1.1 Thực trạng tự chủ trong quản lý thu hoạt động của các bệnh viện cônglậpthuộcBộYtế a) Thựctrạngthuhoạtđộngcủacácbệnhviệncônglập

Kểt ừ k h i t h ự c h i ệ n t ự c h ủ t à i c h í n h đ ã g i ú p c á c B V C L t ă n g n g u ồ n t h u h o ạ t độngđáng kể B ả n g 3.4- Tổngh ợp thu củab ệ n h viện công l ập từ n ă m 2006 -2016 nêu tại Phụ lục và Hình 3.1 cho thấy khi các BVCL thực hiện tự chủ tài chính thì thuhoạt động năm sau tăng hơn năm trước; Nguồn thu hoạt động tăng lên chủ yếu do tăngthuhoạt độngsự nghiệp; Khi nguồn thuh o ạ t đ ộ n g s ự n g h i ệ p c à n g t ă n g d ẫ n đ ế n t ỷ trọng kinh phí NSNN cấp trong tổng thu cho các BVCL lại giảm dần (năm 2007 là14,43%, năm 2010 là 13,15%, năm 2013 là 10,31%, năm 2016 là 6,2%), thực tế cácBVCLxácđịnhtổngchiHĐTXhàng nămtrêncơsở sốl ư ợ n g c á n b ộ , s ố l ư ợ n g giườngbệnh, vàsaukhicânđốivớithuHĐSN,sốchiHĐTXcòn lại(chi HĐTX-thuHĐSN)NSNNsẽcấpkinhphíbổsungchoBVCL.

Nhưv ậ y , v ề c ơ b ả n , n g â n s á c h c ấ p t h e o đ ị n h h ư ớ n g đ ầ u v à o n h ằ m m ụ c t i ê u kiểm soát chi tiêu màk h ô n g g ắ n n g â n s á c h v ớ i c h ấ t l ư ợ n g , h i ệ u q u ả c ô n g v i ệ c v à k ế t quả đầu ra Các BVCL có nguồn thu HĐSN càng tăng, thì có thể đảm bảo được cáckhoảnchiHĐTX, từđókhảnăngtựchủ tà i chính tănghơnvà ítphụthuộcvàokinh ph íNSNN S ố l iệ u t h ố n g k ê c h o t h ấ y , c á c B V C L c ó k h ả n ă n g t ự c h ủ tà i c h í n h c à n g tăng dần, thể hiện qua chỉ tiêu hệ số kinh phí NSNN cấp/tổng thu hoạt động giảm dầnquac á c n ă m ( n ă m 2 0 0 6 l à 0 , 1 9 , n ă m 2 0 0 7 l à 0 , 1 4 , n ă m 2 0 1 0 l à 0 , 1 3 , n ă m 2 0 1

6 l à 0,06) Trong các nguồn thu HĐSN, kinh phí NSNN cấp, viện trợ tài trợ của các BVCLthì thu HĐSN chiếm tỷ trọng cao nhất và năm sau luôn tăng hơn năm trước (Hình 3.2) (tỷ trọngthuHĐSNnăm2006là77,35%,năm2007là63,19%,năm2010là86,84%, năm2013là80,60%,năm2016là84,66%).

1 Thu 2 KP 3 Viện 4 Tổng HĐSN NSNN trợ, tàithu (trđ)cấptrợ (trđ)(trđ)

Hình3.1:Tìnhhìnhcácnguồnthun ăm2006-2016 Hình3.2:Tỷtrọng(%)cácnguồnthu

Quasốli ệu c ủ a Bảng 3 5 c ho th ấy : tốcđộ tă ng cá c khoản t h u bình q u â n n ăm của giai đoạn TCTC sau luôn cao hơn giai đoạn TCTC trước; đây là một điều tích cựckhi các BVCL thực hiện tự chủ tài chính.

Nguyên nhân tốc độ tăng các khoản thu bìnhquânnămcủagiaiđoạnTCTCsauluôncaohơngiaiđoạnTCTCtrướcchủyếulàdokhi c á c B V C L t h ự c h i ệ n t ự c h ủ t à i c h í n h t h ì đ ư ợ c t ự c h ủ t r o n g v i ệ c k h a i t h á c c á c nguồnthutừxãhộihóanhư:hoạtđộngliêndoanh,liênkếtvớicáctổchức,cácnhân;tựchủtro ngviệccungcấpcácdịchvụkhámchữabệnhtheoyêucầucủangườibệnh.

Thực tế cácBVCL khi thực hiệntự chủ tàichính đãtừng bướcp h á t h u y t í n h năngđộng trong việchuy độngcácnguồn vốn ngoàingânsách đểđầutư, muas ắ m trang thiết bị phát triển các hoạt động dịch vụ kỹ thuật y tế tiên tiến hiện đại để tăngnguồn thu Việc thực hiện xã hội hoá, liên doanh, liên kết, lắp đặt trang thiết bị y tế tạicácBVCL từ ng bước đ á p ứngn h u c ầ u k h á m , c h ữ a bệ nh n g à y c à n g đ a d ạ n g c ủ a c á c tầnglớpnhândân,nhấtlàcácđốitượngcókhảnăngchitrả,hạnchếngườibệnhphảiđikhám, chữabệnhởnướcngoài.Ngườidân,trongđócócảngườinghèo,cậnnghèo,trẻ em, đối tượng chính sách xã hội cũng được hưởng lợi vì được sử dụng các dịch vụnày, kể cả dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn và được BHYT thanh toán vì ở nhiều bệnhviện, các trang thiết bị xã hội hoá được dùng chung cho toàn bộ bệnh viện; Việc thựchiện xã hội hóa dịch vụ y tế đã làm thay đổi nhận thức của các đơn vị trong việc huyđộng vốn để có trang thiết bị phục vụ hoạt động chuyên môn, không chỉ trông chờ vàonguồnn g â n s ác h nhà n ư ớ c ; V i ệ c t h ự c h i ệ n xã h ộ i h ó a d ị c h v ụy tếđ á p ứ n g n h u c ầ u khám, chữa bệnh theo yêu cầu đối với các dịch vụ chẩn đoán, điều trị kỹ thuật mới, kỹthuật cao, các thiết bị xã hội hoá chủ yếu là thiết bị chẩn đoán, điều trị, kỹ thuật cao cógiátrịlớnmàngân sáchkhôngthểtrangbịđượcnhư:máyPET.CT, CT-

Scanner cácloại (đãcó 01 hệthống 256 lớp cắt,128,nhiều hệthống64látcắt),h ệ t h ố n g c ộ n g hưởng từ(MRI),hệthống gia tốctuyến tính,các thiết bịphásỏingoàic ơ t h ể , m ổ Phaco,siêuâmmàu,cácmáyxétnghiệmphứctạpđòihỏisửdụngcáctrangthiếtbị ytế hiện đại mà kinh phí ngân sách nhà nước hạn hẹp nên cần huy động đầu tư từ nguồnxã hội hoá; Thựchiện xã hội hóa dịch vụy tếgóp phần tăngn g u ồ n t h u , b ổ s u n g k i n h phíh o ạ t đ ộ n g c ủ a đ ơ n v ị , g ó p p h ầ n t ă n g t h u n h ậ p c h o c á n b ộ , v i ê n c h ứ c đ ơ n v ị , c ó đóng gópchongânsáchnhà nước.

Năm TCTC TCTC Năm GĐ TCTC TCTC Năm

2016so vớiGĐ đồng) (triệu (triệu đồng) 2009so vớiGĐ vớiGĐ TCTC đồng) đồng) vớinăm TCTC TCTC 2013-

*Đốiv ớ i nhómbệnhviệ ncônglậ pt ực hủ toànbộchi HĐTXvàt ực hủ một phầnchi HĐTX

CăncứđểxácđịnhđểxácđịnhBVCLtựchủtoànbộchiHĐTXhaytựchủmộtp hầnchiHĐTXlàmứctựđảmbảochiphíHĐTX(%)xácđịnhtheocôngthứcở trên, BVCL có mức tự bảo đảm chi phí HĐTX bằng hoặc lớn hơn 100% thìtự chủ toànbộ chi HĐTXvà mức tự bảo đảm chi HĐTX nhở hơn 100% thìtự chủ một phần chiHĐTX.Mứcđộtựchủ tàichínhcủa các BVCLtừ năm 2006-2016thể hiệnở Bảng3.2

- Tìnhhìnhtựchủtàichínhcủa các BVCL tự chủ toànbộ chi HĐTX và tự chủm ộ t phần chiHĐTXtừnăm2006-2016,nêutạiPhụlục.

Các số liệu thống kê ở Bảng 3.6 - Tổng hợp thu của BVCL tự chủ toàn bộ chiHĐTX,tự chủ một phần chi HĐTX từ năm2 0 0 6 - 2 0 1 6 n ê u t ạ i P h ụ l ụ c , Hình3 3 , Hình3 4 c h o t h ấ y : c ó s ự r ấ t k h á c b i ệ t g i ữ a n g u ồ n t h u h o ạ t đ ộ n g c ủ a c á c B V C L c ó mức tự chủtoànbộ chi HĐTX và cácB V C L c ó m ứ c t ự c h ủ m ộ t p h ầ n c h i H Đ T X Tổng thu hoạt độnghàng năm từ năm 2006 đến năm

2016 của cácB V C L c ó m ứ c t ự chủ toàn bộ chi HĐTX đều cao hơn các BVCL có mức tự chủ một phần chi

HĐTX.NguyênnhânchínhlàdocácBVCLcómứctựchủtoànbộchiHĐTXthườngcótr ụsở ở các thành phố lớn như thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, thành phố ĐàNẵng, cólợithếsẵncóvềcơsởvậtchất,máymócthiếtbịhiệnđại,độingũbácsỹcótrìn hđộchuyênmôncao,vịtríđịalýthuậnlợigầnkhudâncưcóthunhậpcao, dẫnđếncónh iềubệnhnhânđếnkhámchữabệnhnêncónguồnthuHĐSNcao;trongkhi đó các BVCL có mức tự chủ một phần chi HĐTX thường ở các tỉnh người dân cómức thu nhập thấp, cơ sở vật chất, máy móc thiết bị của bệnh viện không được đầu tưnhiều, đội ngũ bác sỹ có trình độ chuyên môn cao không nhiều, dẫn đến không cónhiềub ệ n h n h â n đ ế n k h á m c h ữ a b ệ n h , đ ặ c b i ệ t l à k h á m c h ữ a b ệ n h c á c d ị c h v ụ y t ế chất lượng cao, đơn giá dịch vụ cao nên khả năng khai thác nguồn thu HĐSN thấp.Trong tổng thu hoạt động thì chủ yếu là nguồn thu HĐSN, chiếm tỷ trọng rất lớn trongtổngthuhoạtđộngvàcósựkhácbiệtrấtcao giữacácBVCLcómứctựchủtoànbộc hiHĐTXvàcácBVCLcómứctựchủmộtphầnchiHĐTX.

Nguồn thu HĐSN của các BVCL có mức tự chủ toàn bộ chi HĐTX cao hơn sovới các BVCL có mức tự chủ một phần chi HĐTX, dẫn đến hệ số kinh phí NSNNcấp/tổngthuhoạtđộngcủacác BVCLcómứctựchủtoànbộchiHĐTXthấphơnso với các BVCL có mức tự chủ một phần chi HĐTX Điều đó cho thấy khi các BVCL cómức tự chủ toàn bộ chi HĐTX đã phát huy tối đa những lợi thế uy tín, cơ sở vật chất,trang thiết bị y tế hiện đại mà đã được nhà nước cấp kinh phí để đầu tư, mua sắm, độingũcánbộ,bácsỹcótrìnhđộchuyênmônsâuđểchủđộngmởrộngquymôcácdịchvụk h á m c h ữ a b ệ n h t h e o y ê u c ầ u , c ũ n g n h ư c á c h o ạ t đ ộ n g d ị c h v ụ k h á c n h ư : l i ê n d oanh liên kết,kinh doanh nhà thuốc bệnh viện,…nên nguồn thuH Đ S N t ă n g h ơ n nhiềusovớicácBVCLcómứctựchủmộtphầnchiHĐTXvàgiảmdầnsựphụthu ộc

HĐSNNSNN trợ, tài thu (trđ) (trđ) cấp (trđ)trợ (trđ)

HĐSN NSNN Viện Tổng (trđ) cấptrợ,thu (trđ) tài trợ (trđ) (trđ)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 vàokinhphíNSNN,cácBVCLcómứctựchủtoànbộchiHĐTXlàcácbệnhviệncóquy mô vềgiường bệnh lớn.

* Đối với nhóm các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ mộtphầnchiHĐTXthấp

Do đa phần các BVCL thuộc nhóm có mức tự chủ một phần chi HĐTX, mức tựchủ tài chính của các bệnh viện này lại rất khác nhau, do khoảng cách mức tự chủ tàichínhrộngtừ trên10% đếndưới 100%.Vìv ậ y , tácgiả chia nhómBV CL có mứctựch ủ một phần chi HĐTX thành 02 nhóm: nhóm BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao(có mức độ TCTC bằng từ 55% đến

99%) và nhóm BVCL tự chủ một phần chi

HĐTXthấp(cómứcđộTCTCnhỏhơn55%).CácBVCLtựchủmộtphầnchiHĐTXcaovàtự chủ một phần chiH Đ T X t h ấ p t ừ n ă m 2 0 0 6 - 2 0 1 6 t h ể h i ệ n ở B ả n g 3 3 - Tình hìnhtự chủ tài chính của các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chiHĐTXthấptừnăm2006 -2016,nêutạiPhụ lục.

Các số liệu thống kê ở Bảng 3.7 - Tổng hợp thu của các BVCL tự chủ một phầnchi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016 nêu tại Phụ lụcvà Hình 3.5 , Hình 3.6 cho thấy: có sự rất khác biệt về nguồn thu hoạt động giữa cácBVCL có mức tự chủ một phần chi HĐTX cao và các BVCL có mức tự chủ một phầnchi HĐTX thấp Trong tổng thu hoạt động thì chủ yếu là nguồn thu HĐSN, chiếm tỷtrọng lớn trong tổng thu hoạt động và có sự khác biệt giữa BVCL có mức tự chủ mộtphầnc h i H Đ T X c a o v à B V C L c ó m ứ c t ự c h ủ m ộ t p h ầ n c h i H Đ T X t h ấ p N g u ồ n t h u

HĐSN NSNN trợ, tài Tổng (trđ)cấptrợthu

1 Thu 2 KP 3 Viện 4 Tổng HĐSN NSNN trợ, tàithu

(trđ)cấptrợ(trđ) (trđ)(trđ)

Phânt í c h t á c đ ộ n g c ủ a t ự c h ủ t à i c h í n h đ ế n c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n t ạ i c á c BVCLthuộcBộYtếquathốngkêmôtả

ạ i các BVCLthuộc BộYtế quathốngkê môtả

Mục tiêu cao nhất của việc trao quyền tự chủ tài chính cho các BVCL là nhằmnâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh của các bệnh viện, tạo điều kiện để mọingườid â n c ó t h ể t i ế p c ậ n đ ư ợ c v ớ i c á c d ị c h v ụ c h ấ t l ư ợ n g c a o n h ằ m n â n g c a o s ứ c khỏecủađờisốngnhândân.Mặcdùviệcthựchiệntựchủtàichínhđãchothấyđemlại những cải thiện đáng kể trong công tác quản trị tài chính, góp phần gia tăng nguồnthu, mở rộng nguồn vốn, tăng đầu tư cho con người, cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế.Tuy nhiên, thực tế tự chủ tài chính có thực sự đạt được mục tiêu cuối cùng là nâng caochất lượng bệnh viện và tác động của nó đến đâu đối với các chỉ tiêu đo lường chấtlượng bệnh viện, vẫn là câu hỏi được nhiều người quan tâm Phần dưới đây tác giả tiếnhành phân tích tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại 36 BVCLthuộcBộYtế,vớithờigiannghiêncứutừnăm2006-2016.

4.1.1 Sử dụng chỉ tiêu kết quả hoạt động bệnh viện làm thang đo chất lượngbệnhviệntạicác bệnhviệncônglập

Qua số liệut h ố n g k ê ở Bảng 4.1 - Kết quả tài chính và chất lượng bệnh việntheo kếtquả hoạt độngc ủ a B V C L t ừ n ă m 2 0 0 6 - 2 0 1 6 n ê u t ạ i P h ụ l ụ c c h o t h ấ y : M ứ c tự chủ tài chính (thuH Đ S N đ ả m b ả o đ ư ợ c c h i

H Đ T X ) c ủ a c á c B V C L t ừ n ă m 2 0 0 6 đến năm2016 tăng dần, tuynhiên mức tực h ủ t à i c h í n h k h ô n g đ ồ n g đ ề u g i ữ a c á c BVCL như đã phân tích đánh giá ở trên; khi mức tự chủ tài chính tăng thì nguồn thuHĐSNtăngđảmbảođược cáckhoảnchi HĐTXvàkếtquảtài chính(chênhlệchthuc hi) tăng,d ẫ n đ ế n c ó n g u ồ n t à i c h í n h đ ể c h i t h u n h ậ p t ă n g t h ê m c h o c á n b ộ v i ê n c h ứ c vàtríchlậpcácquỹđểđầutưmuasắmtrangthiết bị,tàisản.

Số liệu cho thấy rằng khi mức tự chủ tài chính của các BVCL tăng có tác độngtích cực đến các chỉ tiêu chất lượng bệnh viện đo lường bằng các chỉ tiêu kết quả hoạtđộng bệnh viện Cụ thể như: Công suất sử dụng giường bệnh qua các năm từ 2007 đếnnăm2016cóxuhướnggiảmdần,côngsuấtsửdụnggiườngbệnhgiảmphảnánhtíchc ực đến chất lượng bệnh viện vì bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện phải nằm ghépảnh hưởng rất lớn đến chất lượng điều trị, việc lây chéo bệnh giữa các bệnh nhân khótránhkhỏi, Thựctế,việcbệnhnhânđiềutrịnộitrúphảinằmghépđangtồntạiởrất nhiều BVCL, đặc biệt là các BVCL ở tuyến tỉnh và tuyến huyện; công suất sử dụnggiường bệnh giảm, điều đó chot h ấ y c á c B V C L h u y đ ộ n g c á c n g u ồ n l ự c t à i c h í n h đ ể chi đầu tư mở rộng quy mô tăng số lượng giường bệnh phục vụ bệnh nhân (trung bìnhnăm giai đoạn 2007-2009 là 548 giường bệnh, trung bình năm giai đoạn 2010-

2015là846giườngbệnh,năm2016là 981giườngb ệ n h ) C ô n g s u ấ t s ử d ụ n g g i ư ờ n g b ệ n h g i ả m c ũ n g c ó t h ể d o t á c đ ộ n g của các yếu tố khác như: trình độ quản lý và chuyên môn của cán bộ, bác sỹ tăng lên;máymócthiếtbịytếđượctrangbịhiệnđại;thuốc,vậttưytếđảmbảochấtlượng, làm cho bệnh nhânđượcđ i ề u t r ị n h a n h k h ỏ i b ệ n h d ẫ n đ ế n c ó t h ờ i g i a n đ i ề u t r ị đ ư ợ c rút ngắn hơn Trong khi đó, số lượt người khám bệnh, số lượt người bệnh nội trú và sốngày điều trị của người bệnh nội trú có xu hướng tăng, có thể do các BVCL đã tăngcường đầu tư mua sắm máy móc thiết bị y tế tiên tiến, chi thêm cho nghiệp vụ chuyênmôn và đào tạo nâng cao nghiệp vụ cho đội ngũ y bác sỹ, sử dụng vật tư y tế có chấtlượng nên chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tốt hơn Tổng số ca phẫu thuật và thủthuậtđ ư ợ c t h ự c h i ệ n t ạ i c á c B V C L c ũ n g c ó x u h ư ớ n g t ă n g l ê n , c h o t h ấ y c á c B V

C L nhờ việc đầu tư thêm trang thiết bị y tế hiện đại phục vụ cho công tác phẫu thuật, thủthuật,trìnhđộchuyênmônnghiệpvụ,taynghềcủacácbácsỹngoạikhoatăng, nêncót hểthựchiệnđượcnhiềucaphẫuthuật,thủthuậthơn.

Nhằm thấy được rõ hơn sự tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnhviện, tác giả tiếp tục so sánh giá trị trung bình về chất lượng bệnh viện giữa hai nhómbệnh viện: Nhóm bệnh viện tự chủ toàn bộ chi HĐTX và nhóm bệnh viện tự chủ mộtphầnchiHĐTX, thờikỳsosánhlàtừnăm2006-2016:

Từ Bảng 4.2 - Kết quả tài chính và chất lượng bệnh viện theo kết quả hoạt độngcủa BVCL tự chủ toànbộ chi HĐTX và tựchủ một phầnchi HĐTX từn ă m 2 0 0 6 - 2016 nêu tại Phụ lục cho thấy: Các chỉ tiêu đánh giá chất lượng bệnh viện về chuyênmôngi ữa n h ó m b ệ n h v i ệ n t ự chủt oà n bộc h i HĐTX v à n h ó m b ệ n h viện t ự chủ m ộ t phần chi HĐTX có sự khác biệt về chất lượng rất rõ rệt Trong đó hầu hết các chỉ tiêuđánh giá chất lượng bệnh viện của nhóm bệnh viện tự chủ toàn bộ chi HĐTX cao hơnhẳns o v ớ i n h ó m tự c h ủ m ột p h ầ n ch i H Đ T X t r o n g g i a i đ o ạ n 20 06 -

2 01 6 Cụ t h ể c á c chỉt i ê u s ố l ư ợ t n g ư ờ i k h á m c h ữ a b ệ n h t ạ i b ệ n h v i ệ n , s ố l ư ợ t n g ư ờ i b ệ n h n ộ i t r ú , s ố ngàyđiềutrịcủangườibệnhnộitrú,sốcaphẫuthuậtvàthủthuậtcủanhómbện hviệntự chủ toàn bộ chi HĐTX cao hơn nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX.Khôngchỉcósựchênhlệchrõràngvềsốtuyệtđốimàtathấyhiệuquảđiềutrịcủanhómbệnh viện tựchủ toàn bộ chi HĐTX cũng tốt hơnn h ó m b ệ n h v i ệ n t ự c h ủ m ộ t p h ầ n c h i HĐTX,sốngàyđiềutrịtrungbìnhcủanhómbệnhviệntựchủmộtphầnchiHĐTXlà12 ngày trong khi đó thời gian điều trị trung bình của nhóm bệnh viện tự chủ toàn bộ chiHĐTX là 8 ngày; Số ca phẫu thuật và thủ thuật trung bình năm ở nhóm bệnh viện tự chủtoàn bộ chi HĐTX là 142.027 ca, trong khi đó nhóm bệnh viện tự chủ một phần chiHĐTX chỉ 79.191 ca Mặc dù các chỉ tiêu chất lượng bệnh viện về chuyên môn kỹ thuậtvà quy mô lượt khám chữa bệnh của nhóm bệnh viện tự chủ toàn bộ chi HĐTX tốt hơnso với nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX,tuy nhiên hệ số công suất sử dụnggiường bệnh của nhóm bệnh viện tự chủ toàn bộ chi HĐTX lại lớn hơn nhóm bệnh việntự chủ một phần chi HĐTX và các năm từ 2006-2016 cơ bản đều lớn hơn 100%, chothấy sự quá tải của các bệnh viện thuộc nhóm tự chủ toàn bộ chi HĐTX Tại đây, ngườibệnhvẫn phải nằmghép do số lượngbệnh nhân điều trị quá lớnsovới điềuk i ệ n đ á p ứngcủacơsởvậtchất.

Bênc ạ n h đ ó , d o h ầ u h ế t c á c b ệ n h v i ệ n t r o n g m ẫ u n g h i ê n c ứ u t h u ộ c n h ó m t ự chủ một phần chi HĐTX, tác giả tiếp tục so sánh giá trị trung bình của các chỉ tiêu chấtlượnggiữa hai nhóm bệnhviện tự chủ một phần chi HĐTX caovà bệnhv i ệ n t ự c h ủ mộtphầnchiHĐTXthấp,vớithờigiannghiêncứutừnăm2006-2016:

Số liệu ở Bảng 4.3 -Kết quả tài chính vàC L B V t h e o k ế t q u ả h o ạ t đ ộ n g c ủ a nhóm BVCLtựchủ một phần chiHĐTXcaovà tự chủ một phần chi HĐTX thấpt ừ năm2006-2016 nêutại Phụ lục chot h ấ y : G i á t r ị t r u n g b ì n h c ủ a c á c c h ỉ t i ê u c h ấ t lượngn h ư t ổ n g s ố l ư ợ t k h á m b ệ n h , s ố l ư ợ t n g ư ờ i b ệ n h n ộ i t r ú , s ố n g à y đ i ề u t r ị c ủ a người bệnh nội trú, tổng số ca phẫu thuật và thủ thuật của nhóm bệnh viện tự chủ mộtphần chi HĐTX cao đều cao hơn nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX thấp; cóthể nhận định rằng các bệnh viện có mức độ tự chủ tài chính càng cao thì chất lượngbệnh viện càngtốt Chỉ tiêucôngsuấtsửdụngg i ư ờ n g b ệ n h t r u n g b ì n h c ủ a c ả h a i nhóm bệnh viện này có xu hướng giảm dần, cho thấy một mặt nhu cầu của bệnh nhânđến khám và chữa bệnh ở các bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ mộtphầnchiHĐTXthấpítdẫnđếntìnhtrạngbệnhnhânkhiđiềutrịtạicácbệnhviệnnàyítphải nằmghép.

4.1.2 Sửdụngchỉtiêuđánhgiác h ấ t lượngbệnhviệncủaBộYtếlàmthangđochấtlượng bệnhviệntạicácbệnhviệncônglập Để đánh giá tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện, tác giả tiếnhànhsosánhgiữamức tựchủ tài chính và giá trị trung bìnhv ề c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n củacácbệnhviệncônglậptừnăm2013-2016;sốliệuở Bảng4.4-

Kếtquảtàichính vàchất l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n th eo t i ê u c hí đ á n h g i á chất l ư ợ n g c ủ a BVC L từn ăm 20 13 -

2016 nêu tại Phụ lục cho thấy: Mức tự chủ tài chính của các bệnh viện tăng dần (năm2013là94,78%,năm2014là100,41%,năm2015là101,02%,năm2016là101,39%), tươngứ n g c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n t ổ n g t h ể c ũ n g t ă n g t h ể h i ệ n s ố đ i ể m c h ỉ t i ê u c h ấ t lượngb ệ n h v i ệ n n ă m 2 0 1 3 l à 3 , 1 1 đ i ể m , n ă m 2 0 1 4 l à 3 , 3 5 đ i ể m , n ă m 2 0 1 5 l à

Tiếp tục so sánhchấtlượng bệnh viện giữa hai nhómbệnh viện tực h ủ t o à n b ộ chi HĐTX và nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX, từ Bảng 4.5 - Kết quả tàichính và CLBV theo tiêu chí đánh giá của BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX và tự chủmột phần chi HĐTX từ năm 2006 - 2016 cho thấy: Nhóm bệnh viện tự chủ toàn bộ chiHĐTX có chất lượng bệnh viện tổng thể đạt 3,49 điểm, trong khi đó nhóm tự chủ mộtphầnchiHĐTXchỉđạt3,32điểm;cácchỉtiêucụthểcủanhómbệnhviệntựchủtoànbộchi HĐTXcũngđềucaohơnnhómbệnhviệntựchủmộtphầnchiHĐTX.

Tương tự, qua số liệu thống kê tại Bảng 4.6 - Kết quả tài chính và chất lượngbệnh viện theo tiêu chí đánh giá chất lượng của BVCL tự chủ một phần chi HĐTX caovà tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016 nêu tại Phụ lục cho thấy: Chấtlượngb ệ n h v i ệ n c ủ a n h ó m b ệ n h v i ệ n t ự c h ủ m ộ t p h ầ n c h i H Đ T X c a o c ó đ i ể m c h ấ t lượng bệnh viện tổng thể là 3,42 điểm, trongk h i đ ó n h ó m b ệ n h v i ệ n t ự c h ủ m ộ t p h ầ n chi HĐTX thấp chỉ đạt 3,12đ i ể m , c á c c h ỉ t i ê u c h i t i ế t c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n ( H ư ớ n g đếnn g ư ờ i b ệ n h , P h á t t r i ể n n g u ồ n n h â n l ự c b ệ n h v i ệ n , H o ạ t đ ộ n g c h u y ê n m ô n , H o ạ t động cải tiến chất lượng) của nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX cao đều đạtđiểmcaohơnnhómbệnhviệntựchủmộtphầnchiHĐTXthấp.

Phânt í c h t á c đ ộ n g c ủ a t ự c h ủ t à i c h í n h đ ế n c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n t ạ i c á c bệnhviệncônglậpthuộcBộYtếquamôhìnhđịnhlượng

4.2.1 Thống kê mô tả và mối quan hệ tương quan giữa các biến nghiên cứucủamô hìnhhồiquy

Mẫu nghiên cứu của luận án gồm 36 BVCL thuộc Bộ Y tế, với thời gian nghiêncứu từ năm 2006-2016 Tác giả so sánh giá trị trung bình của mức tự chủ tài chính vàCLBV theo chỉ tiêu chất lượng bệnh viện phổ biến theo kết quả hoạt động bệnh viện.TrêncơsởphươngphápnghiêncứucủaEncinosavàBernard(2005),Bazzolivàcộng sự(2007);tácgiảxâydựnghàmhồiquybộiđểmôtảmốiquanhệvàsựtácđộngcủatự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện, sử dụng 02 mô hình hồi quy bội để đánh giásựtácđộngcủatựchủtài chínhđếnchấtlượngbệnhviện:

- Môhìnhhồiquybộichỉcó03biếnđộclậplàmứctựchủtàichính,tríchlậpcác quỹ, chi thu nhập tăng thêm cho người lao động, chi đầu tư mua sắm tài sản và 06biến phụ thuộc (Côngsuất sửd ụ n g g i ư ờ n g b ệ n h , S ố l ư ợ t k h á m b ệ n h , S ố l ư ợ t n g ư ờ i bệnhnộ i trú, Sốn g à y đi ều tr ị củan g ư ờ i bệnh nộ it rú , S ố cap h ẫ u thuậtthự chiện t ạ i bệnh viện,Sốcathủthuật thựchiệntại bệnhviện).

- Môhìnhhồiquybộicó03biếnđộclậpởtrênvàcóthêmcảcácbiếnkiểmsoát(Sốlượnggiườ ngbệnhthựctế,hạngbệnhviện,loạibệnhviện)và06biếnphụthuộcởtrên.

Tác giả sử dụng cácbiến độc lập:Mứctự chủ tàichính,T r í c h l ậ p c á c q u ỹ ,

Căncứvàomứctựchủtàichính,cácBVCLđượcphânloạiBVCLtựbảođảmchiphí HĐTX,đâylà cácBVCL cómức tự bảođảm chiphí HĐTXx á c đ ị n h t h e o c ô n g thức trên bằng hoặc lớn hơn 100%; BVCL tự bảo đảm một phần chi phí HĐTX, đây làcác BVCL có mức tự bảo đảm chi phí HĐTX xác định theo công thức trên bằng từ trên10% đến dưới 100%; BVCL tự bảo đảm một phần chi phí HĐTX, đây là các BVCL cómức tự bảo đảm chi phí HĐTX xác định theo công thức trên bằng từ 10% trở xuống vàbệnh viện công lập không có nguồn thu sự nghiệp Do các BVCL có mức tự chủ tàichính khác nhau; tác giả chia mẫu nghiên cứu làm 02 nhóm, nhóm BVCL tự chủ tàichính toàn bộ chi HĐTX (mứctự bảo ảm chi phí HĐTXđánh giá từ góc độ bệnh viện bằng hoặc lớn hơn 100%) vànhómB V C L t ự c h ủ t à i c h í n h m ộ t p h ầ n c h i H Đ T X ( m ứ ct ự bảo ảmđánh giá từ góc độ bệnh viện chiphíHĐT Xnhỏh ơ n 100%) D o đaph ần cácBVCL th uộ c nhómc ó mứcđộ tực h ủ t à i ch ín h m ộ t phầ n chi HĐTX, mức độ TCTC của các bệnh viện này lại rất khác nhau, tác giả chianhóm BVCL TCMP thành 02 nhóm, nhóm BVCL tự chủ tài chính một phần chi HĐTXcao có mức tự bảo đảm chi phí HĐTX nhỏ hơn

55% và nhóm BVCL tự chủ tài chínhmộtphầnchiHĐTXthấpcómứctựbảođảmchiphíHĐTXtừ55%đến99%.

Ngoài 04 biến độc lập kể trên, tác giả sử dụng thêm 03 biến kiểm soát phản ánhquy mô bệnh viên vàloại hình hoạt động củabệnh viện gồm:S ố l ư ợ n g g i ư ờ n g b ệ n h thựctế(GB),hạngbệnhviện(HBV),loạibệnhviện(LBV).

Giường bệnh thực tế: Số lượng giường bệnh thực tế là biến kiểm soát phản ánhquy mô của bệnh viện cả về hoạt động khám chữa bệnh và cả về tài chính ngân sách,thực tế hiện nay các BVCL được cấp kinh phí từ NSNN trên cơ sở số lượng giườngbệnh.Khisốlượng giườngbệnhtăngthìsốbệnhnhânphảiđiềutrịnộitrúbệnhvi ện cóthểđápứngtăng,giảmtìnhtrạngbệnhnhânphảinằmghép,điềunàylàmchoviệclâyn h i ễ m c h é o c á c b ệ n h n h â n đ ư ợ c g i ả m , l à m c h o c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n t ă n g v à n gược lại Thực tế số lượng trung bình giường bệnh của các BVCL từ năm 2007 đếnnăm2016 cóxu hướng tăng lên (trung bìnhnăm giai đoạn tựchủ2 0 0 7 - 2 0 0 9 : 5 6 8 giường bệnh, giai đoạn tự chủ năm 2010- 2012: 722 giường bệnh, giai đoạn tự chủ năm2013-2015:946giườngbệnh, năm2016:1.104giườngbệnh).

Vềh ạ n g b ệ n h v i ệ n:T ấ t c ả c á c b ệ n h v i ệ n có g i ư ờ n g b ệ n h t h u ộ c h ệ t h ố n g y t ế n hàn ư ớ c t h ì đ ề u đ ư ợ c x ế p h ạ n g b ệ n h v i ệ n , v i ệ c x ế p h ạ n g b ệ n h v i ệ n đ ư ợ c x á c đ ị n h trên nguyên tắc đánh giáchấmđiểmtheo 05nhómt i ê u c h u ẩ n ( N h ó m t i ê u c h u ẩ n I : V ị trí, chức năng, nhiệm vụ; Nhóm tiêu chuẩn II: Quy mô và nội dung hoạt động;

NhómtiêuchuẩnIII:Trình độchuyênmôn kỹthuật, cơcấulaođộng;Nhómtiêu chuẩnI V:Cơ sở hạt ầ n g ; N h ó m t i ê u c h u ẩ n V : t h i ế t b ị y t ế , k ỹ t h u ậ t c h ẩ n đ o á n v à đ i ề u t r ị ) Trong mẫu 36 BVCL nghiên cứu có 03 hạng bệnh viện (Hạng

I, Hạng II và Hạng đặcbiệt),c á c b ệ n h v i ệ n t h u ộ c h ạ n g đ ặ c b i ệ t l à c á c b ệ n h v i ệ n c ó đ i ể m đ á n h g i á c a o n h ấ t vàphảic ó q u y mô hơn 1 0 0 0 giường b ệ n h t r ở lên, s au đ ó đ ế n các b ệ n h v i ệ n hạng I , hạng II, hạng III Trong mẫunghiên cứl à 3 6 B V C L t h u ộ c B ộ Y t ế , t h ì b ệ n h b i ệ n thuộcHạngđặc biệt có03bệnh viện(Bệnhv i ệ n C h ợ R ẫ y ; B ệ n h v i ệ n B ạ c h

M a i ; Bệnhviệnđa khoaTrungươngHuế), cònlại33bệnhv i ệ n t h u ộ c h ạ n g b ệ n h v i ệ n HạngIvà

Về loại bệnh viện: Căn cứ lĩnh vực chuyên môn thì BVCL được phân thành loạibệnhviệnđakhoavà b ện h việnchuyênkhoa Bệnhviện đakhoah o ạ t độngtrongđó cónhiềukhoachuyênngành;bệnhviệnchuyênkhoa làloại bệnhviệnh o ạ t đ ộ n g chuyên môn trong lĩnh vực nhất định, chủ yếu các BVCL ở tuyến trung ương; trong 36BVCLthìbệnhviệnđakhoacó12bệnhviệnvà24bệnhviệnchuyênkhoa.

Dựa vào công trìnhn g h i ê n c ứ u c ủ a W a g s t a f f v à S a r a h ( 2 0 1 2 ) , t á c g i ả s ử d ụ n g 06 chỉ tiêu chất lượng bệnh viện phổ biến theo kết quả hoạt động bệnh viện gồm:

Biến độc lập(Mức độtựchủ tài chính, Trích lập cácquỹ,Chit h u n h ậ p t ă n g thêm cho người lao động, Chi đầu tưmuasắm tàisản)có thểt á c đ ộ n g t h u ậ n c h i ề u hoặcngượcchiềuđếncácbiếnphụthuộcphảnánhchấtlượngbệnhviện.Cụthể:

- Trườngh ợ p 1:N ế u c á c b i ế n đ ộ c l ậ p t á c đ ộ n g t h u ậ n c h i ề u ( h ệ s ố h ồ i q u y chuẩn hóa β mang dấu dương) đến các biến phụ thuộc phản ánh chất lượng bệnh viện(trong trường hợp kết quả hồi quy có giá trị Sig≤0 0 5 - N g h ĩ a l à b i ế n đ ộ c l ậ p c ó ý nghĩa trong mô hình) Tùy thuộc vào từng biến phụ thuộc, có thể kết luận biến độc lậptác động tốt đến biến phụ thuộc làm tăng chất lượng bệnh viện hoặc biến độc lập tácđộngkhôngtốtlàmgiảmchấtlượng bệnh viện;tốthaykhôngtốt tùythuộcvàot ừngbiếnphụthuộcphảnánhchấtlượngbệnhviện.Cụthể:

+ĐốivớicácbiếnphụthuộclàSốlượtkhámbệnh,Sốlượtngườibệnhnộitrú,Sốcaphẫuthuậtthựchi ệntạibệnhviện,Sốcathủthuậtthựchiệntạibệnhviện:cácbiếnđộclập này tác động thuận chiều thì có thể kết luận là tác động tốt làm tăng chất lượng bệnhviện(cónghĩalàMức độtựchủtàichính,Tríchlậpcácquỹ, Chithunhậptăngthêmchongườilaođộng,ChiđầutưmuasắmtàisảncàngtănglênthìSốlượtkhámbệnh, Sốlượtngười bệnh nội trú, Số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện cũng tăng) Mà khi Số lượtkhám bệnh, Số lượt người bệnh nội trú, Số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện, Số cathủthuậtthựchiệntạibệnhviệnmàtăngchứngtỏchấtlượngbệnhviệntốt,dobệnhviệnđápứngđượctốt hơnnhucầukhámchữabệnhcủangườibệnh.

+Đốivới các biến phụ thuộcl à C ô n g s u ấ t s ử d ụ n g g i ư ờ n g b ệ n h ,

S ố n g à y đ i ề u trị của người bệnh nội trú: các biến độc lập này tác động thuận chiều thì có thể kết luậnlà tác động không tốt làm giảm chất lượng bệnh viện (có nghĩa là Mức độ tự chủ tàichính, Trích lập các quỹ, Chi thu nhập tăng thêm cho người lao động, Chi đầu tư muasắm tài sản càng tăng lên thì Công suất sử dụng giườngb ệ n h , S ố n g à y đ i ề u t r ị c ủ a ngườibệnh n ộ i t r ú c ũ n g tă ng l ê n ) M à k h i C ô n g su ất sử d ụ n g g i ư ờ n g b ệ n h , Sốn gày điềut r ị c ủ a n g ư ờ i b ệ n h n ộ i t r ú m à t ă n g t h ì c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n c à n g g i ả m ; V ì k h i côngsuất sửdụng giường bệnh tăngđ i ề u đ ó c h o t h ấ y b ệ n h n h â n đ i ề u t r ị n ộ i t r ú t ạ i bệnhb i ệ n c ò n p h ả i n ằ m g h é p , v i ệ c b ệ n h n h â n n ằ m g h é p t h ì d ẫ n đ ế n l â y c h é o b ệ n h giữa các bệnh nhân, điều kiện sinh hoạt cũng nhu được chăm sóc khám chữa bệnh củabệnh viện khôngtốt.

- Trườnghợp 2: Nếu các biến độc lập tácđ ộ n g n g ư ợ c c h i ề u ( h ệ s ố h ồ i q u y chuẩnhóa β mang dấu âm)đếncác biến phụt h u ộ c p h ả n á n h c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n (trong trường hợp kết quả hồi quy có giá trị Sig≤0 0 5

- N g h ĩ a l à b i ế n đ ộ c l ậ p c ó ý nghĩa trong mô hình) Tùy thuộc vào từng biến phụ thuộc, có thể kết luận biến độc lậptác động tốt đến biến phụ thuộc làm tăng chất lượng bệnh viện hoặc biến độc lập tácđộngkhôngtốtlàmgiảm chấtlượng bệnhviện;tốthaykhôngtốttùythuộcvàot ừngbiếnphụthuộcphảnánhchấtlượngbệnhviện.Cụthể:

+ Đối với các biến phụ thuộc là Số lượt khám bệnh, Số lượt người bệnh nội trú,Sốca phẫuthuật thựchiện tại bệnhviện, Sốca thủ thuật thực hiệnt ạ i b ệ n h v i ệ n : c á c biếnđộcl ậ p nàyt á c đ ộ n g ng ượ cc hi ều đ ến b i ế n phụ th uộ c, t h ì có t h ể kết l u ậ n làt á c động không tốt làm giảm chất lượng bệnh viện (có nghĩa là Mức độ tự chủ tài chính,Trích lập các quỹ, Chi thu nhập tăng thêm cho người lao động, Chi đầu tư mua sắm tàisản càng tăng lên thì Số lượt khám bệnh,

Số lượt người bệnh nội trú, Số ca phẫu thuậtthực hiện tại bệnh viện càng giảm) Mà khi Số lượt khám bệnh, Số lượt người bệnh nộitrú, Sốca phẫu thuật thực hiện tạibệnhv i ệ n , S ố c a t h ủ t h u ậ t t h ự c h i ệ n t ạ i b ệ n h v i ệ n mà giảm, chứng tỏ chất lượng bệnh viện càng giảm, do bệnh viện không đáp ứng đượcnhu cầukhámchữa bệnhcủangườibệnh.

+Đốiv ớ i c á c b i ế n p h ụ t h u ộ c l à C ô n g s u ấ t s ử d ụ n g g i ư ờ n g b ệ n h , S ố n g à y đ i ề u trị của người bệnh nội trú: các biến độc lập này tác động ngược chiều đến biến phụthuộc, thì có thể kết luận là tác động tốt làm tăng chất lượng bệnh viện (có nghĩa làMứcđ ộ t ự c h ủ t à i c h í n h , T r í c h l ậ p c á c q u ỹ , C h i t h u n h ậ p t ă n g t h ê m c h o n g ư ờ i l a o động, Chi đầu tư mua sắm tài sản càng tăng lên thì Công suất sử dụng giường bệnh, Sốngàyđiềutrịcủangườibệnhnộitrúcànggiảm).MàkhiCôngsuấtsửdụnggiườngbệnh,Số ngày điều trị của người bệnh nội trú mà giảm thì chất lượng bệnh viện càng tăng; Vìkhi công suất sử dụng giường bệnh giảm điều đó cho thấy bệnh nhân điều trị nội trú tạibệnhbiệnkhôngphảinằmghép,tránhđượclâychéobệnhgiữacácbệnh nhân,điềukiệnsinhhoạtcũngnhuđượcchămsóckhámchữabệnhcủabệnhviệntốthơn.

- Một số nhân tố của mô hình có dữ liệu giá trị rất lớn như: chi thu nhập tăngthêmchocánbộ,chilậpcácQuỹ,chiđầutưmuasắmTSCĐ,sốlượnggiườngbện h,số lượt ngườikhám bệnh,số lượtngười bệnh nội trú, số ngàyđiều trị của ngườib ệ n h nộitrú,sốca phẫuthuật,sốcathủthuật.

- Một số biến kiểm soát không phải là thangđo thứb ậ c , n h ư : h ạ n g b ệ n h v i ệ n , loạihình bệnh viện.

- Với các biến có giá trị rất lớn từ có đơn vị từ hàng trăm trở lên, tác giảLogarittựnhiêncácbiếnnàyvàđặttênlạicácbiếnnhưsau:

4 So_Giuong_Benh Ln_GiuongBenh

*HệsốR 2 điềuchỉnhrấtthấp,chỉ=0.04(vớimôhìnhchỉcóbiếnđộclập)và

=0.072(vớimôhìnhcóbiếnđộclậpvàbiếnkiểmsoát).Nhưvậy,cóthểkhẳngđịnhcác biến độc lập và biến kiểm soát đưa vào mô hình không giải thích tốt được biến phụthuộcphảnánhchấtlượngbệnhviệnlàbiếnCôngsuấtgiườngbệnh (Bảng4.7)

Môhình Biếnđộclập B Beta t Sig VIF

1-Mô sốcốđịnh 𝛽0 ) hìnhchỉ MucTuChu -.016 -.014 -.191 849 1.770 cóbiến Ln_Quy 1.742 082 787 432 3.756 độclập Ln_DauTu 1.837 067 920 358 1.805

88.964 3.838 000 hìnhcó sốcốđịnh 𝛽0 ) biếnđộc MucTuChu -.020 -.017 -.198 843 2.649 lậpvà Ln_Quy 2.091 099 939 348 3.929 biến Ln_DauTu 1.736 063 876 381 1.839 kiểmsoát Ln_ThuNhap 893 031 245 807 5.622

Ghi chú: Nếu Sig ≤ 0.05: có nghĩa là biến độc lập và biến kiểm soát có ý nghĩa trong mô hình,Sig>0.05:cónghĩalàbiếnđộclậpvàbiếnkiểmsoátkhôngcóýnghĩatrongmôhình

Kếtquả Bảng4.7ở trênchothấy,giátrịSigcủakiểmđịnhtcủacácbiếnđộclập và biến kiểm soát với giá trị đều > 0.05 Có thể kết luận các biến độc lập và biếnkiểm soát của mô hình đều không ảnh hưởng tới biến phụ thuộc là Công suất sử dụnggiườngbệnh- mộttrongcácbiếnphảnánhchấtlượngbệnhviện.

Kếtluậnvềtácđộngcủatựchủtàichínhđếnchấtlượngbệnhviệncônglập

Như đã phân tích ở trên, việc thực hiện tự chủ tài chính đã đem lại một cơ chếlinh hoạt và hiệu quả hơn trong vấn đề quản lý tài chính của các bệnh viện công CácBVCL phát huy tính năng động, sáng tạo và khuyến khích các bệnh viện huy động cácnguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư, mua sắm trang thiết bị phát triển các hoạt độngkhám chữa bệnh Chính sách tự chủ tài chính tạo điều kiện thuận lợi để các BVCL pháttriển hoạt động liên doanh liên kết giúp các BVCL đa dạng và quản lý chặt chẽ nguồnthu để có nguồn lực tài chính bảo đảm hoạt động của đơn vị mình Khi thực hiện TCTCthì nguồn thu sự nghiệp của các BVCL tăng mạnh; giảm đáng kể sự phụ thuộc vào kinhphí NSNN Kết quả này có được là do các BVCL đã thực hiện một số giải pháp để tăngthu như mở rộng các loại hình dịch vụ khám chữa bệnh theo nhu cầu, quản lý chặt chẽnguồn thu, mở rộng và tăng quy mô năng lực cung cấp dịch vụ; sắp xếp và sử dụng cóhiệu quả cơ sở vật chất, nhân lực để tổ chức các hoạt động dịch vụ phù hợp với chứcnăng nhiệm vụ để tạo thêm nguồn thu, xây dựng quy trình kiểm tra, giám sát thu, chichặt chẽ hơn để tránh lãng phí và thất thoát Thực hiện tự chủ tài chính đã khuyến khíchsử dụng có hiệu quả, tiết kiệm các nguồn kinh phí để tăng thu nhập cho cán bộ, trích lậpcácQuỹ.Việctăngchithunhậpchocánbộcôngnhânviênytếcóýnghĩalớntrongviệc phát huy tinh thần sáng tạo, khuyến khích đội ngũ y bác sĩ làm việc hiệu quả hơn,tạo tâm lý ổn định và hài lòng đối với các cán bộ y tế từ đó nâng cao chất lượng bệnhviện Thực hiện tự chủ tài chính cho phép các BVCL được quyền quyết định trong muasắm và sử dụng tài sản, vật tư, tạo điều kiện thuận lợi cho các đơn vị mua được các tàisản, vật tư phù hợp với yêu cầu chuyên môn của đơn vị. Thực hiện tự chủ tài chính cácBVCL có sự đổi mới rõ rệt trong phương thức quản lý bệnh viện, xác định lại vai trò củaNhà nước trong công tác quản lý và hoạt động cung ứng dịch vụ y tế Từ phân tích trêntác giả thấy rằng cơ chế chính sách tự chủ tài chính đã có các tác động tích cực đến hoạtđộng tài chính của các BVCL, giúp các bệnh viện phát huy được tính tự chủ, năng động,sángtạotrongviệc triểnkhai n hi ệm vụchính trịđượcgiao, ngoàiracòntổchứccá c hoạtđộngdịchvụđểđápứngnhucầukhám chữabệnhđadạngcủa nhândân.

Bản chất của cơ chế chính sách tự chủ tài chính đối với các BVCL là tăng tínhchủ động trong công tác quản lý, sử dụng và huy động các nguồn lực tài chính choBVCLnhằmnângcaohiệuquảhoạtđộngkhámchữabệnhcủabệnhviện.Thựctếcho thấy,k h i c á c B V C L t h ự c h i ệ n t ự c h ủ t à i c h í n h đ ã c h ủ đ ộ n g s ắ p x ế p l ạ i t ổ c h ứ c c á c k hoa phòng cũng như thành lập mới các khoa,sắp xếp lại cán bộ vớit i ê u c h í p h ù h ợ p với chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện, nhằm đảm bảo bệnh viện hoạt động cung cấpdịch vụ được tốt hơn, tăng nguồn thu cho bệnh viện Về nhân lực bệnh viện, khi thựchiện tự chủ tài chính, các bệnh viện có xu hướng giảm số lượng lao động gián tiếp nhưvệsinhbệnhviện,giặtyphụcbệnhnhân,bảovệvàthaythếbằnghìnhthứcthuêcácđơ n vị chuyên nghiệp thực hiện để giảm bớt chi phí cho đối tượng gián tiếp Khi thựchiệntựchủtàichínhcácBVCL mởrộngcácloạihìnhdịchvụkhámchữabệnh,tăngđầu tư trang thiệt bị đã phần nào làm cho các dịch vụ cung cấp đa dạng hơn và tốt hơn,góp phần làm tăng số lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại bệnh viện, tăng số lượtngườibệnhnộitrútạibệnhviện,tăngsốngàybệnhnhânđiềutrịnộitrútạibệnhviện,số ca thủ thuậtvà phẫu thuật cũng tăng lên rõ rệt qua các nămn g h i ê n c ứ u ; k h ả n ă n g thực hiện các ca phẫu thuật loại đặc biệt và loại 1 đòi hỏi trình độ chuyên môn và trangthiếtbịy tếtiên tiến V i ệ c giatăng c ác chỉs ố nó i trên p hả ná nh sự c h u y ể n b iế n tíc hcực về trình độ chuyên môn và điều kiện trang thiết bị y tế tại các BVCL đã được cảithiện rõ rệt, góp phần giải quyết được tình trạng quá tải ở các bệnh viện, đặc biệt cácBVCLtuyến trungương.

Bên cạnh đó, cơ chế chính sách tự chủ tài chính vẫn còn một số hạn chế, tồn tạicần khắc phục như:k h i t h ự c h i ệ n t ự c h ủ t à i c h í n h c á c B V C L m ở r ộ n g c á c h o ạ t đ ộ n g dịch vụ với mục đích tăng nguồn thu dẫn đến tăng chi phí khám chữa bệnh cho ngườidândolạmdụngdịchvụ, kéodàithời gianđiềutrị tạibệnh viện;việcgiaoquyềnt ựchủ tài chính mới chỉ phát huy tác dụng trong một số bệnh viện công lập đã được nhànước đầu tư trang thiết bị tương đối đầy đủ, cán bộ y tế có trình độ chuyên môn cao, ởcác vùng có điều kiện kinh tế xã hội phát triển, nhưng chưa thực sự phát huy được sứcmạnh của đội ngũ cán bộ y tế các các BVCL ở các vùng kinh tế xã hội khó khăn, nhànước chưa đầu tư thỏa đáng các nguồn lực tài chính;

Có sự khác biệt rất lớn về mức tựchủtàichínhg iữacá c bệnh vi ện ,c ác bệnhviện đ a khoa lớn và chuyên kh oa đặcthù nhưn g o ạ i , s ả n , r ă n g h à m m ặ t , t a i m ũ i h ọ n g , c ó ư u t h ế h ơ n s o v ớ i c á c b ệ n h v i ệ n chuyên khoa đặc thù phụ vụ khám chữa bệnh cho các đối tượng bệnh nhân được miễn,giảm, đối tượng chính sách như Bệnh viện Nhi, Tâm thần, Lao, , nguyên nhân do cácbệnh viện đa khoa lớn và chuyên khoa đặc thù như ngoại, sản, răng hàm mặt, tai mũihong có ưu thế về nguồn lực, máy móc thiết bị được Nhà nước trang bị hiện đại và khảnăng huy động nguồn lực tài chính tốt hơn giúp tăng nguồn thu sự nghiệp làm giảm sựphụ thuộc vào kinh phí NSNN Thực tế số liệu thống kê ở trên cho thấy, mặc dù cácbệnhv i ệ n c ù n g t r o n g n h ó m b ệ n h v i ệ n t ự c h ủ m ộ t p h ầ n c h i h o ạ t đ ộ n g n h ư n g s ố t h u

HĐSNlàrất k h á c n h a u nênk h o ả n g g i a o đ ộn g c ủ a c h ỉ ti êu mứ c t ự c h ủ tà i c h í n h c ủa các bệnh viện này là rất lớn từ 10% đến dưới1 0 0 % , m à c h ế đ ộ c h í n h s á c h ư u đ ã i c h o các bệnh viện tự chủ một phần là giống nhau; Các bệnh viện có xu hướng tăng cườngnguồn thu cho bệnh viện, chủ yếu thu trực tiếp của người bệnh thông qua việc khámchữa bệnh theo yêu cầu, xã hội hóa các dịch vụ y tế, dẫn đến nguy cơ chạy theo lợinhuận và thương mạihóa hệ thốngy tế, trong khi các cơ chế chínhsáchv à g i ả i p h á p phù hợp trong giám sát, kiểm tra còn yếu, chưa đồng bộ, chưa minh bạch về tài chính vàchấtlượngkhámchữabệnh; Đểcảithiệnhơnhiệuquảcủacơchếchínhsáchtựchủtài chính đến chất lượng bệnh viện tại các BVCL điều quan trọng là Bộ Y tế phải phốihợp với Bộ Tài chính và các Bộ ngành liên quan sớm nghiên cứu đưa ra cơ chế chínhsánh tự chủ tài chính sao cho phù hợp với tình hình thực tiễn của từng loại hình bệnhviện, từng nhóm bệnh viện; đưa ra các chính sách về giá dịch vụ khám chữa bệnh phùhợp, cơ chế huy động và sử dụng hiệu quả các nguồn lực tài chính; các bệnh viện cônglập không ngừng nâng cao khả năng tự chủ tài chính bằng cách đưa ra lộ trình tính giádịchvụytếsửdụngngânsáchnhànướcđểlàmcơsởnhànướcbanhànhchínhsáchcấp kinh phí cho các BVCL; xây dựng một bộ tiêu chuẩn định mức kỹ thuật nhằm đánhgiá đúng và đủ chi phí để tính toán giá dịch vụ y tế chính xác, phù hợp với thực tế củanước ta và thu nhập của người dân, hạn chế việc kinh phí ngân sách nhà nước vẫn phảicấp bù cho các hoạt động sự nghiệp do không được tính đủ chi phí vào giá dịch vụ khámchữabệnhnhưhiệnnay;… Mặtkhác,cầncómộtcơchếgiámsáttốthơnviệcquảnlývà vận hành bệnh viện, chính sách tự chủ tài chính tạo thêm quyền cho các BVCL hoạtđộng hiệu quả nhưng cần giám sát để các BVCL không lợi dụng chính sách tự chủ tàichính của nhà nước đi chệch hướng với mục đích thượng tôn của ngành y tế đó là nângcaochấtlượngbệnhviệnvàđảmbảosựcôngbằngchotoànbộngười dân.

Tóm lại, tất cả các cơ chế chính sách tài chính nói chung, tự chủ tài chính nóiriêngđ ố i v ớ i c á c B V C L đ ề u n h ằ m m ụ c đ í c h n â n g c a o h i ệ u q u ả h o ạ t đ ộ n g c ủ a b ệ n h viện công lập, cùng hướng đến mục tiêu chiến lược chung của ngành y tế là xây dựngmột hệ thốngytế côngbằng, hiệuquả và phát triển.H ệ t h ố n g y t ế m à đ ả m b ả o c h o mọi người dân đều cókhả năng tiếpc ậ n c á c d ị c h v ụ y t ế c ầ n t h i ế t m à k h ô n g r ơ i v à o cảnhnghèokhódo các chiphíy tế.H ệ t h ố n g y t ế đ ó đ ả m b ả o s ử d ụ n g t ố i đ a c á c nguồn lực sẵn có cần thiết để tài đầu tư duy trì và nâng cao chất lượng bệnh viện đếnmức cao nhất có thểđạt được Những mụctiêun à y t h ể t h ô n g q u a c á c c h ủ t r ư ơ n g , đường lối, cơ chế chính sách của quốc gia đối với tài chính y tế nói chung và tự chủ tàichính bệnhviệncông lậpnóiriêng.

Địnhhướngtựchủtàichínhnhằmnângcaochấtlượngbệnhviệncônglập

Đểxácđ ị n h p h ư ơ n g h ư ớ n g xâyd ự n g cơ c h ế c h í n h s á c h tực h ủ tài c h í n h đ ố i v ới các BVCL một cách khoa học và đúng đắn, phù hợp với tình hình thực tế, đáp ứngđược định hướng mục tiêu phát triển kinh tế xã hội, khả năng nguồn lực tài chính củaNhànướcvà kh ả n ă n g t à i chính củac á c BVCL có th ể đáp ứ n g nh uc ầ u th ực t ế phátt riển sự nghiệp y tế Đồng thời trên cơ sở tổng kết, đánh giá khách quan những kết quảđã đạt được, những mặt còn tồn tại và nguyên nhân tồn tại về việc thực hiện tự chủ tàichính,chấtlượngbệnhviệnvàtácđộngcủatựchủtàichínhđếnchấtlượngbệnhviệnđể có những quan điểm đúng đắn trong việc xác định các mục tiêu, phương hướng cơchế, chính sách và thực hiện tựchủ tài chínhđ ố i v ớ i c á c B V C L n h ằ m g ó p p h ầ n n â n g caochấtlượngbệnhviệnđếnnăm2020, tầmnhìnđếnnăm2030.

Theo Bộ Y tế (2015), tháng 9/2015 Đại hội đồng Liên hợp quốc đã thông quanhữngm ụ c t i ê u t oà n c ầ u m ớ i , đ ó l à 1 7 M ụ c t i ê u P há t t r i ể n bề n v ữ n g , g ồ m 1 6 9 m ụ c tiêu cụ thể, để các quốc gia trên thế giới thực hiện từ năm 2016 đến năm 2030 nhằmchấm dứt đói nghèo, bảo vệ trái đất và đem lại thịnh vượng cho tất cả mọi người.

Mụctiêup h á t t ri ển bề n v ữ n g q u a n t r ọ n g v ì n ó l à đ ịn h h ư ớ n g c h o các q u ố c gi a t r o n g v i ệ c xây dựng chính sách và lập kế hoạch và ngân sách ưu tiên cho 15 năm tới Đây là địnhhướng toàn cầu và mỗi quốc gia cần phải đặt ra những mục tiêu phù hợp với hoàn cảnhcủa mình;quyếtđịnh cách thức thực hiện vàlồng ghép phátt r i ể n b ề n v ữ n g v à o q u á trìnhl ậ p k ế h o ạ c h c ũ n g n h ư x â y d ự n g c á c c h i ế n l ư ợ c , c h í n h s á c h c ủ a q u ố c g i a C á c mụctiêuđượcxâydựngnhằm ứngphóvớinhữngthayđổilớnđãdiễnraởcácquốcgi a trong 15 năm qua và những vấn đề quan trọng mà Mục tiêu phát triển thiên niên kỷchưa đề cập tới, đó là các vấn đề phát triển kinh tế, già hóa dân số mạnh, gia tăng gánhnặng bệnh không lây nhiễm; đồng thời duy trì những thành tựu đã đạt được và hoànthành cáccông việc chưa hoàn thành của các Mục tiêu pháttriểnt h i ê n n i ê n k ỷ C á c mục tiêu phát triển bền vững thể hiện cách tiếp cận phổ cập, liên quan đến tất cả cácquốcgiatrênthếgiới- khôngchỉcácnướcnghèonhất;Mụctiêupháttriểnbềnvữnglà giải quyết nguyên nhân tận gốc rễ của nghèo đói và không bỏ ai lại phía sau, thôngqua sựtiếp cận côngbằng, các nguyên tắc và tiêuc h u ẩ n n h â n q u y ề n , q u a n t â m đ ế n người tàn tậtvànhóm người dễ bịt ổ n t h ư ơ n g v à n h ậ n d i ệ n đ ư ợ c s ự c h ê n h l ệ c h g i ữ a các quốc gia; Cách tiếp cận của Mục tiêu phát triển bền vững mang tính toàn diện vàtham vọng, tập trung vào các kết quả bền vững, kêu gọi sự hợp tác và thống nhất giữacácq u ố c g i a , c á c b ộ , n g à n h t r o n g c ù n g m ộ t q u ố c g i a đ ể t ạ o n ê n s ự p h á t t r i ể n , t ă n g trưởng bền vữnglâudài.

ViệtNamluôncoipháttriểnbềnvữnglàm ụ c t i ê u x u y ê n s u ố t t r o n g c h i ế n lượng phát triển đất nước Quan điểm phát triển bền vững đã được lồng ghép vào trongchiếnlượcpháttriểnkinhtế-xãhộigiaiđoạn2011-2020vàkếhoạchpháttriểnkinhtế - xã hội giai đoạn 2011-2015 và 2016-2020 Việt Nam cũng được đánh giá là mộttrong những quốc gia thực hiện thành công các Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ vànhững thành tựu nổi bật trong thực hiện Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ đã tạo ranhữngt h a y đ ổ i h ế t s ứ c t o l ớ n c h o ng ườ i d â n N h ằ m t í c h c ự c x â y dự ng c h ư ơ n g t r ì n h nghị sự và triển khai thực hiện công ước Quốc tế về 17 Mục tiêu Phát triển bền vững,ViệtNamthựchiệncácmụctiêuvềytếvàcácmụctiêuliênquanđếnytếđến2030nhưsa u:

- Chấm dứt tình trạng thiếu đói và đảm bảo tất cả mọi người, đặc biệt nhữngngười nghèo và nhữngngười dễbị tổn thương, bao gồm cảngười cao tuổiv à t r ẻ s ơ sinh,đượctiếpcậnvớithựcphẩmantoàn,đủdinhdưỡngvàđầyđủquanhnăm.

- Giảmtấtcảcáchình th ức suydinh dưỡng,đápứngnhu cầu dinhdưỡngcho cácđốitượnglà trẻem,trẻem gáivịthành ni ên , phụnữmang thaivà đangcho conbú ,ngườicaotuổi.

- Giảm tỷlệ tử vongm ẹ x u ố n g d ư ớ i 4 5 / 1 0 0 0 0 0 t r ẻ đ ẻ s ố n g ; g i ả m t ỷ s u ấ t t ử vongt r ẻ d ư ớ i 1 t u ổ i x u ố n g d ư ớ i 1 0 c a t r ê n 1 0 0 0 t r ẻ đ ẻ s ố n g v à t ỷ s u ấ t t ử v o n g t r ẻ dưới5tuổi xuống dưới15catrên1.000trẻđẻsống

- Chấmdứtcácbệnh dịchAIDS,lao, sốtrétvàcácb ệ n h n h i ệ t đ ớ i b ị l ã n g quên;phòngchốngbệnhviêmgan,cácd ị c h b ệ n h d o n g u ồ n n ư ớ c v à c á c b ệ n h truyềnnhiễmkhác.

- Giảm 20-25% tỷ lệ tử vong trước 70 tuổi do các bệnh không lây nhiễm thôngquadựphòngvàđiềutrị,nângcaosứckhỏetinhthầnvàthểchất.

- Tăng cường dự phòng và điều trị lạm dụng các chất gây nghiện, bao gồm lạmdụngmatúyvàsửdụngcácđòuốngcócồnởmứcgâyhại.

- Đảm bảo tiếp cận toàn dân tới các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và tìnhdục, baog ồ m k ế h o ạ c h h ó a g i a đ ì n h , t r u y ề n t h ô n g v à g i á o d ụ c ; l ồ n g g h é p s ứ c k h ỏ e sinhsảnvàocácchiếnlược,chươngtrìnhquốcgiacóliênquan.

- Đạt được bao phủ chăm sóc sức khẻo toàn dân, baog ồ m b ả o v ệ r ủ i r o t à i chính, tiếp cậncácdịch vụchămsócsức khỏe, thuốc và vắcx i n t h i ế t y ế u , a n t o à n , hiệuquả,chấtlượng,trongkhảnăngchitrảchotấtcảmọingười.

- Giảm đáng kể số ca mắc bệnh và tử vong do các hóa chất độc hại và ô nhiễmmôitrường khôngkhí,nướcvàđất.

- Bảođảmtiếpcậnphổcậpđốivớisứckhỏesinh sảnvàtình dục, quyềnsinh sảnnhưđư ợc thống n hấ t trongChương trìnhh à n h độngcủaHộinghịquốctếvềdân sốvàpháttriển,CươnglĩnhHànhđộngBắcKinhvàcácvănkiệnvềkếtquảcủacáchội nghịđánhgiáviệcthựchiệnChươngtrìnhvàCươnglĩnhnày.

Theo Bộ Y tế (2015), mục tiêu cụ thể một số chỉ tiêu đến năm 2020 như: số bácsỹ cho 10.000 dân là 9 bác sỹ, số dược sỹ đại học cho 10.000 dân là 2,2 dược sỹ, tỷ lệthôn bản có nhân viên y tế là trên 90%, giường bệnh bệnh viện trên 10.000 dân là 25giường bệnh, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ em dưới 1 tuổi là trên 90%, tỷ lệ dân sốtham gia BHYT là trên 80%, tỷ lệ khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền là 25%, huyvọngsốnglà75năm,tỷsốtửvongmẹ(/10.000trẻemđẻsống)là52,tỷsuấtchếttrẻem dưới1 tuổilà 11%,tỷ suấttrẻ em chếtdưới 5 tuổil à 1 6 % , t ố c đ ộ t ă n g d â n s ố ổ n định ở mức khoảng 1%, tập trung phát triển mạnh hệ thống chăm sóc sức khẻo và nângcaochấtlượngdịchvụytế.Nhànướctiếptụctăngcườngđầutư,đồngthờiđẩymạnhxãhộ ihóađể pháttriển nhanh hệthống ytế cônglậpvàngoài công lập;hoànchỉnh môh ì n h t ổ c h ứ c v à c ủ n g c ố m ạ n g l ư ớ i y t ế c ơ s ở N h ằ m đ á p ứ n g n h u c ầ u b ả o v ệ , chăm sóc và nâng cao sức khẻo nhân dân, Bộ Y tế xây dựng quy hoạch phát triển hệthốngc ơ s ở y t ế g i a i đ o ạ n đ ế n 2 0 2 0 v à t ầ m n h ì n 2 0 3 0 đ ể c ụ t h ể h ó a đ ư ờ n g l ố i c ủ a Đ ảng, chính sách của Nhà nước trong sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân ởthời kỳ tiền công nghiệp hóa - hiện đại hóa đất nước Phát triển y tế theo hướng côngbằng, hiệu quả và phát triển Nhà nước tiếp tục tăng cường đầu tưc h o h ệ t h ố n g y t ế công lập, đồng thời đẩy mạnh xã hội hóa để phát triển nhanh hệ thống y tế ngoài cônglập; hoàn chỉnh mô hình tổ chức và củng cố mạng lưới y tế cơ sở Nâng cao năng lựctrạmy t ế x ã , h o à n t h i ệ n b ệ n h v i ệ n t u y ế n h u y ệ n , n â n g c ấ p b ệ n h v i ệ n t u y ế n t ỉ n h v à tuyến trung ương Tiếptụcphát triển trung tâm ytế chuyên sâu tại Hà Nội,t h à n h p h ố Hồ Chí Minh, Huế, Đà Nẵng và Cần Thơ Xây dựng một số cơ sở khám, chữa bệnh cótầmcỡkhuvực.Khuyếnkhíchcácnhàđầutưthuộccácthànhphầnkinhtếthànhlậpcác cơ sở y tế chuyên khoa có chất lượng cao Khắc phục tình trạng quá tải ở các bệnhviện, đặc biệt là các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh Đổi mới cơ chế hoạtđộng,n h ấ t l à c ơ c h ế t à i c h í n h c ủ a c á c c ơ s ở y t ế c ô n g l ậ p t h e o h ư ớ n g t ự c h ủ , c ô n g khai,m i n h b ạ c h C h u ẩ n h ó a c h ấ t l ư ợ n g d ị c h v ụ y t ế , chất lư ợn g c h ă m s ó c s ứ c k hỏ e, c hất lượng bệnh viện, từng bước tiếp cận với tiêu chuẩn khu vực và thế giới Đổi mới,hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế, khám, chữa bệnh; viện phí phù hợp, thực hiện tốtchínhsáchkhám,chữabệnhchocácđốitượngchínhsách,ngườinghèo,trẻem,người dân tốc thiểu số và chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Tăng cường đào tạo và nâng caochất lượng chuyênmôn, y đức, tinh thầntrách nhiệmc ủ a đ ộ i n g ũ c á n b ộ y t ế

P h á t triểnmạnhytếdựphòng,hạnchếcácdịchvụ lớnxảyra.Tiếptục giảmtỷlệtrẻem suy dinh dưỡng, Để thực hiện mục tiêu đến năm 2020 và tầm nhìn 2030, nước ta cơbảnt r ở t h à n h m ộ t n ư ớ c c ô n g n g h i ệ p , x â y d ự n g c o n n g ư ờ i p h á t t r i ể n t o à n d i ệ n n â n g cao chất lượng cuộc sống, tạo bước chuyển biến mạnh về phát triển nguồn nhân lực làmộttrongbalĩnhvực then chốtcầntập trungtriển khaiđể làm chuyểnđộngtoàn bộtìn hhìnhkinhtế- xãhộivìvậyđòihỏicôngtácytếphảicóchuyểnbiếntíchcựcvàđộtp h á đ i l ê n , t ừ n g b ư ớ c l à m t ố t n h i ệ m v ụ c h ă m s ó c s ứ c k h ỏ e n h â n d â n , g ó p p h ầ n pháttriểnnguồn nhânlựccho đấtnước.

Thôngbáosố37-TB/TWngày 26/5/2011của Bộ Chínhtrịvềđềán “ Đ ổ i mớicơ chế hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập, đẩy mạnh xã hội hóa một số loạihình dịch vụ sự nghiệp công”đã nêu rõ:Đổi mớicơ chế tài chínht h e o h ư ớ n g t ă n g cườngphâncấpvàtăngtínhtựchủđốivớicácđơnvịsựnghiệpcônglậpcótínhđếnđặ c điểm từng loại hình dịch vụ, khả năng và nhu cầu thị trường, trình độ quản lý, thựchiện cólộtrìnhviệcxóabỏ baocấpquagiá,phídịch vụ;điđôivớiđổim ới cơchế,ti ếptụchỗtrợchocácđốitượngchínhsáchxãhội,cácđốitượngnghèosửdụngcác dịch vụnày. Định hướng cơ chế chính sách tự chủ tài chính nhằm nâng cao chất lượng bệnhviện cônglập:

- Chủtrươngđổimớicơchếhoạtđộng,cơchếtàichínhlàtiếptụcgiaoquyềntự chủđầyđủ,toàndiệnhơnvềhoạtđộngtàichínhchocácBVCL:Đẩymạnhcơchếtực h ủ c h u y ể n c á c B V C L t ừ l o ạ i h ì n h t ự b ả o đ ả m m ộ t p h ầ n c h i H Đ T X s a n g t ự c h ủ toàn bộ chi HĐTX, tiến tới tự chủ tài chính theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP là tự chủtoàn bộ cả chi HĐTX và chi đầu tư để phát huy quyền chủ động sáng tạo trong việc sửdụng nguồnlựctàichính,sắp xếp bốtrínguồn nhân lựcđ ể c h ủ đ ộ n g h o à n t h à n h nhiệmvụ.

- Đổi mới phương thức phân bổ ngân sách, chuyển cơ chế cấp kinh phí trực tiếpcho các BVCL sang hỗ trợ trực tiếp cho các đối tượng thụ hưởng Việc NSNN phân bổkinh phí hoạt động thường xuyên cho BVCL căn cứ vào số lượng giường bệnh theo kếhoạch, điều đó dẫnđếncác BVCL có tư tưởngt r ô n g c h ờ v à o n g u ồ n k i n h p h í n g â n sách nhà nước cấp; việc sử dụng kinh phí nhà nước phục vụ cho công tác khám chữabệnh cho người dân không có hiệu quả do thất thoát, lãng phí, thạm chí phát sinh tiêucực, tham nhũng, dẫn đến kinh phí NSNN không đến được người dân là người cuốicùngt hụ hưởng từk in h phínhà n ướ c Thực h i ệ n tực h ủ tàichính đ ố i v ớ i cá c BVCL đồngt h ờ i l à c h u y ể n t ừ c ấ p k i n h p h í n h à n ư ớ c t h e o g i ư ờ n g b ệ n h - đ ầ u v à o s a n g c ấ p kinh phí trực tiếp cho đối tượng thụ hường là người dân - đầu ra, thông qua việc nhànước cấp BHYT cho các đối tượng chính sách được thụ hưởng ưu đãi của nhà nướctrongchămsócsứckhỏe.CácBVCLthựchiệncungcấpcácdịchvụkhámchữabệnhsẽ được thanh toán BHYT đểtrangtrải cáck h o ả n c h i p h í đ ã b ỏ r a H ư ớ n g t ớ i x â y dựngl ộ t r ì n h B H Y T t o à n d â n đ ẻ h ạ n c h ế d ầ n h ì n h t h ứ c c h i t r ả v i ệ n p h í t r ự c t i ế p , chuyểnsanghìnhthứcchitrảtrướcthôngquahệthốngBHYT.

- Tựchủtàichínhđượcthựchiện theohướng xãhộih ó a c á c n g u ồ n l ự c t à i chính.Cù ng v ớ i s ự p h á t t r i ể n k in h t ế - x ã h ộ i , n h u c ầ u c h ă m só c s ứ c k h ỏ e c ủ a n h â n dânngàycàngtăngcảvềsốlượng vàch ấtlượng dịchvụkhámchữabệnh,trongkhi đó nguồn lực tài chính của nhà nước thì có hạn Do vậy, việc thực hiện tự chủ tài chínhcầng ắ n v ớ i v i ệ c p h á t h u y t í n h c h ủ đ ộ n g t r o n g v i ệ c k h a i t h á c đ a d ạ n g c á c n g u ồ n t à i chính ngoài ngân sách từ các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước tham gia vào cungcấp dịch vụ y tế công thông qua các hoạt động liên doanh, liên kết nhằm nâng cao chấtlượng bệnh viện để đáp ứng tốt nhất nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, giảm quátải cho các BVCL Chính sách xã hội hóa hoạt động cung cấp dịch vụ khám chữa bệnhcần quan tâm khuyến khích các BVCL tuyến tỉnh, tuyến huyện ở các vùng nghèo, khókhăn.C ầ n c ó c h í n h s á c h q u ả n l ý d ị c h v ụ c ô n g - t ư t r o n g cá c b ệ n h v i ệ n t h ự c h i ệ n t ự chủtàichính;cầncungcấpthôngtinrõràngcácnộ idungliênquanđếndịchvụcôngvà dịch vụ tư cho bệnh nhân biết để họ lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính củamình, đảm bảo minh bạch các khoản thu, mức thu, mức chi cho bệnh nhân để họ kiểmsoát đượckhoảnviệnphí củamìnhphảithanhtoánchobệnhviện.

- Tự chủ tài chính cần gắn với việc triển khai khung giá dịch vụ y tế mới trên cơsở tính đúng, tính đủ, phần nào nhà nước đã chi thì bệnh viện không thu Thực tế hiệnnay,trongxãhộicũngtồntạisựkhácbiệtvềthunhậpgiữacácbộphậndâncư,ngườicót hun h ậ p c a o , người có thu n h ậ p thấp N g ư ờ i gi àu c ó n h u c ầ u c h ă m sócsứ ck hỏ e c ao hơn người nghèo, đặc biệt là các dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng cao, đòi hỏimáymóct h i ế t b ị h i ệ n đ ạ i , t i ê u h a o v ậ t t ư y t ế , t h u ố c , dị ch t r u y ề n n h i ề u , c h ấ t l ư ợ n g , đòihỏitaynghềbác sỹ phảicó chuyên mônsâu, d ẫ n đ ế n g i á d ị c h v ụ k h á m c h ữ a bệnhc hấ tl ượ ng caophải c ao h ơ n n h ữ n g dị ch v ụ k h á m chữab ện h t h ô n g t h ư ờ n g D o vậy, để đảm bảo tính công bằng giữa các bộ phận người dân tiếp cận dịch vụ y tế, thìviệc tự chủtài chính trước hết phải triểnkhaibanhành giá dịchvụy t ế s a o c h o p h ù hợp với từng đối tượng; giá dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng cao theo yêu cầu thìphải khác với giá dịchvụkhámchữa bệnh thông thườngvà giá dịchv ụ k h á m c h ữ a bệnhthanhtoánBHYT.CơquanNhànướcphảihoànthiệnhệthốngvănb ảnđảmbảo đồngbộ,cụthể,minhbạch,khảthi,đảmbảotínhcôngbằngtrongthanhtoándịchvụytế chocác tầnglớp người dân.

- Tự chủ tài chính đối với BVCL theo hướng giao quyền tự chủ phải gắn với tựchịu trách nhiệm Trên cơ sở phân cấp, phân quyền đồng thời quy định cụ thể nghĩa vụ,trách nhiệm của cá nhân, tập thể Đặc biệt đối với người đứng đầu phải chịu trách nhiệmvềcácquyđịnhtàichínhcủabệnhviệnmìnhtrướccóquanchủquan,cơquantàichính,

- Thực hiệnt ự c h ủ t à i c h í n h , g ắ n v ớ i v i ệ c x â y d ự n g c h í n h s á c h ư u đ ã i đ ể khuyếnk h í c h c á n b ộ y t ế l à m v i ệ c ở c á c B V C L t h u ộ c c á c v ù n g k i n h t ế k h ó k h ă n , tuyếnytếcơsởtừtuyếnhuyệntrởxuống,gópphầntăngcườngcánbộchođộingũ ytế lưu động,ytếtuyếncộng đồng.

- Có những chính sách nhằm tạo sự gắn kết giữa các bệnh viện tự chủ tài chínhtoàn bộ và các bệnh viện tự chủ tài chính một phần (gồm các bệnh viện tự chủ tài chínhmột phần thấp và các BVCL tự chủ tài chính một phần cao), các BVCL ở các vùng miềnở địa phương với các BVCL ở tuyến trung ương Việc phân loại bệnh viện tự chủ tàichính một phần cần xem xét đến khoảng cách mức độ tự chủ tài chính quá lớn dẫn đếnchính sách áp dụng chung cho cả nhóm bệnh viện này sẽ không phù hợp với tình hìnhthựctế.

- Có chính sách thanh tra, kiểm tra liên quan đến việc huy động và sử dụng cácnguồnlựctàichínhnhư;đặcbiệtliênquanđếncôngtácđầutưmuasắmtrangthiếtbịy tế, cơ sở hạ tầng, ở các bệnh viện thực hiện tự chủ tài chính, tránh việc đầu tư lãngphí, trùng lắp Vì khi thực hiện thự chủ tài chính các bệnh viện cạnh tranh nhau trongviệc thu hút bệnhnhânđến khámchữa bệnhđể nhằm tăng nguồn thu nên tăngc ư ờ n g đầutưmuasắmcácmáymóc,trangthiếtbị ytếhiệnđại.

Khuyếnnghịvềtựchủtàichínhnhằmnângcaochấtlượngbệnhviệncônglập

Dựa vào dự báo về nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân, xu hướng chuyểnđổi mô hình bệnh tật hiện nay và khả năng tài chính của cá nhân, kinh phí NSNN chochăm sóc sức khỏe người dân Trên cơ sở quy hoạch phát triển hệ thống cơ sở y tế giaiđoạnđ ế n 20 20 v à t ầ m n h ì n 2 0 3 0 c ủ a BộY t ế ; Că nc ứ k ế t qu ả n g h i ê n cứu ph ân t í c h thựctrạngtựchủtài chính,chấtlượng bệnhv iệ n vàsựtácđộngcủatự chủtàichínhđến chất lượng bệnhviện; Trênc ơ s ở q u a n đ i ể m đ ị n h h ư ớ n g c ơ c h ế c h í n h s á c h t ự chủ tài chính nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện công lập Tác giả đề xuất các giảiphápn h ằ m n â n g cao c h ấ t lư ợn g b ệ n h v i ệ n t ạ i c á c B V C L gi ai đ o ạ n đ ế n 2 0 2 0 v à tầ m nhìn 2030vànhững nămtiếptheo.

Qua kết quả phân tíchở c á c p h ầ n t r ê n , c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n đ ư ợ c đ á n h g i á q u a 06 chỉ tiêu phản ánh chất lượng, gồm: Công suất sử dụng giường bệnh, Số lượt khámbệnh, Số lượt người bệnh nội trú, Số ngày điều trị của người bệnh nội trú, Số ca phẫuthuật thực hiện tại bệnh viện, Số ca thủ thuật thực hiện tại bệnh viện; Chất lượng bệnhviện có quan hệ chặtchẽvớitựchủ tàichính,gồm 04 chỉt i ê u : M ứ c đ ộ t ự c h ủ t à i chính, Chithu nhập tăngthêm cho người lao động, Chi đầu tư mua sắmt à i s ả n v à Tríchl ậ p c á c q u ỹ V ì v ậ y , đ ể n â n g c a o c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n , c ầ n c ó n h ữ n g k h u y ế n nghịtác độngvào04chỉtiêu này.

Thôngq u a k ế t q u ả n g h i ê n c ứ u t h ự c n g h i ệ m m ô h ì n h h ồ i q u y , c ó t h ể k h ẳ n g định chỉ tiêu mức độ tựchủ tài chínhtác độngmạnhđ ế n c á c c h ỉ t i ê u p h ả n á n h c h ấ t lượngb ệ n h v i ệ n n h ư : S ố l ư ợ t k h á m b ệ n h , S ố l ư ợ t n g ư ờ i b ệ n h n ộ i t r ú , S ố c a p h ẫ u thuật thựchiệnt ạ i b ệ n h v i ệ n Đ ể c ả i t h i ệ n h ơ n h i ệ u q u ả c ủ a c ơ c h ế c h í n h s á c h t ự chủtà ic hí nh nhằmkhông n g ừ n g tăngmức tực h ủ t à i chính củaB V C L , g i ả m d ầ n s ự phụ thuộc vào kinh phí NSNN; điều quan trọng là Bộ Y tế cần phối hợp với Bộ Tàichínhv à c á c B ộ n g à n h l i ê n q u a n p h ả i s ớ m n g h i ê n c ứ u b a n h à n h , s ử a đ ổ i , b ổ s u n g cáccơchếchínhsánh:

Thực hiện chủ trương cải cách tài chính công của Chính phủ: Để đổi mới, nângcaohiệuquảhoạtđộngcủađơnvịsựnghiệptrongnềnkinhtếthịtrường,địnhhướngxã hội chủ nghĩa: Các đơn vị cung ứng “dịch vụ công” phải được tính đúng, tính đủ giáđể thực hiện tựchủ;Giá dịch vụy t ế t í n h đ ú n g , t í n h đ ủ t h ì p h ả i b a o g ồ m 7 y ế u t ố c h i phí (Thuốc,vật tư trực tiếp; Điện,nước, xửlýchất thải;Duytu,b ả o d ư ỡ n g t à i s ả n ; Tiền lương, phụ cấp; Sửa chữa lớn tài sản cố định; Khấu hao tài sản; Chi phí đào tạo,nghiêncứukhoahọc).Chuyểnviệccấpngânsáchtrựctiếpchođơnvịcungứngdịchvụ sang hỗ trợ trực tiếp cho các đối tượng thụ hưởng để ngân sách được hỗ trợ đúngngười, đúng đối tượng, không bao cấp tràn lan Thông tư liên tịch 04/2012/TTLT đượctính 3/7 yếu tố trực tiếp (gồm: Thuốc, vật tư trực tiếp; Điện, nước, xử lý chất thải; Duytu,bảodưỡngtàisản);Nghịđịnh85/2012/NĐ- CP,gầnđâylàNghịđịnhsố16/2015/NĐ-

CPngày14/02/2015quyđịnhcơchếtựchủcủađơnvịsựnghiệp,trong đó có cácBVCLđã quy định lộ trình tính đúng, tính đủ giád ị c h v ụ c ô n g Đ ế n n ă m 2016: giá dịch vụt í n h đ ủ c h i p h í t r ự c t i ế p v à t i ề n l ư ơ n g ; Đ ế n n ă m 2 0 1 8 : g i á d ị c h v ụ tínhđủchiphítrựctiếp,tiềnlương,chi phíquảnlý;Đếnnăm2020:giá dịchvụtính đủ chi phí trực tiếp, tiền lương, quản lý, khấu hao tài sản cố định Đến nay, cơ cấu giádịchvụkhámbệnh,chữabệnhápdụngđốivớingườibệnhchưathamgiabảohiểmytế và người bệnh khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới xây dựng trên cơ sở 2/4khoản mục chi phí làchi phí trực tiếp và tiền lương để bảo đảm cho việc khám bệnh,chămsóc, điềutrịngườibệnhvàthựchiệncácdịchvụkỹthuậtytế(Thôngtư37/2018/TT-BYT và Thông tư39/2018/TT- BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế) Nhưvậy, theo lộ trình mới thực hiện được 2/4 khoản mục chi phí, còn lại chi phí quản lý vàkhấuh a o ch ưa đ ư ợ c c ơ c ấ u v ào g i á d ị c h v ụk h á m c h ữ a b ệ n h ; t u y n h i ệ n đâ y l à b ư ớ c độtphá, q u a n t r ọ n g n h ấ t vìc h i p hí t i ề n l ươ ng chiếm tỷ trọng lớ n t r o n g gi ád ịc hv ụ; việ cđ i ề u c h ỉ n h g i á d ị c h v ụ k h á mb ệ n h , c h ữ a b ệ n h c ủ a C h í n h p h ủ t h ự c h i ệ n t h e o l ộ trì nh nên đã vừa đạt được mục tiêu tăng giá dịch vụ để giúp các BVCL tăng thu sựnghiệpđểtăngmứcđộtựchủtàichính,giảmsựphụthuộc vàokinh phíNSNN,vừathực h i ệ n đ ư ợ c m ụ c t i ê u k i ề m c h ế l ạ m p h á t , ổ n đ ị n h k i n h t ế v ĩ m ô , k h ô n g g â y x ó a trộn,t húcđẩy lộtrìnhBHYTtoàndân.

Thứ hai,xây dựng một bộ tiêu chuẩn định mức kỹ thuật nhằm đánh giá đúng vàđủ chi phí để tính toán giá dịch vụ y tế chính xác, phù hợp với tình hình kinh tế xã hộicủa nước ta và thu nhập của người dân, hạn chế việc kinh phí ngân sách nhà nước vẫnphảicấpbùchocáchoạtđộngsựnghiệpdokhôngđượctínhđủchiphívàogiádịchvụ khám chữabệnh nhưhiện nay.

Bộ YtếbanhànhQuyếtđịnh3959/QĐ-BYTn g à y 2 2 / 9 / 2 0 1 5 q u y đ ị n h b ì n h quân 1 bác sĩ khám/ngày (8 giờ làm việc) tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I là 45 lượtkhám bệnh hoặc lượt thực hiện dịch vụ kỹ thuật; Bệnh viện hạng II, hạng III là 35 lượtkhám bệnh hoặc lượt thực hiện dịch vụ kỹ thuật; Bệnh viện hạng IV là 33 lượt khámbệnh hoặc lượt thực hiện dịch vụ kỹ thuật Đồng thời, Quy trình khám bệnh tại Khoakhám bệnh của bệnh viện ban hành kèmtheo Quyếtđịnh số 1313/QĐ-BYT ngày22/4/2013của Bộ Y tế quy định: phấnđấun ă m 2 0 1 5 t ố i đ a m ỗ i b u ồ n g k h á m t r u n g bình 50 người bệnh/1 ngày (8 giờ), năm 2020 tối đa 35 người bệnh/1 ngày, trường hợpsố lượng người bệnh tăng đột biến thì phấn đấu tối đa mỗi buồng khám không tăng quá30% chỉ tiêu trên Tuy nhiên, thực tế tại các BVCL thời gian qua số lượng người bệnhkhámc h ữ a b ệ n h n g o ạ i t r ú / 1 b à n k h á m /

1 n g à y v ư ợ t c h ỉ t i ê u n ê u t r ê n g ấ p n h i ề u l ầ n Bênc ạ n h đ ó , v ề v i ệ c k ê t h ê m g i ư ờ n g b ệ n h v à đ ị n h m ứ c n h â n l ự c c h o g i ư ờ n g b ệ n h , theoQuyếtđịnhsố3959/QĐ-BYT,sốlượngbácsĩ/

1giườngbệnhtại bệnhviệnhạngđặc biệt, hạng I bình quân là 0,101(có nghĩal à 1 , 1 B á c s ĩ / 1 0 g i ư ờ n g b ệ n h ) , t ạ i b ệ n h viện hạng II là 0,084, tại bệnh viện hạng IIIlà 0,083và bệnhviện hạng IV là0 , 0 8 2 (định mứcnàycó khácnhaugiữa cáckhoal â m s à n g ) ; t u y n h i ê n , t h ự c t ế h i ệ n n a y nhiều bệnh viện đã tự kê thêm giường bệnh với số lượng nhiều hơn rất nhiều so vớigiường kế hoạch được giao và cũng vượt nhiều so với định mức nhân lực quy định nêutrên Nhiều giường bệnh kê thêm không đảm bảo tiêu chuẩn như kê ở những phòngkhông có điều hòa, kêở hànhlang… việc không đảm bảođủ nhânl ự c c h o 1 g i ư ờ n g điều trịsẽ ảnhhưởngk h ô n g n h ỏ đ ế n c h ấ t l ư ợ n g đ i ề u t r ị M ặ t k h á c , c ũ n g d ẫ n t ớ i v i ệ c chỉđịnhvàoviệnchưahợplý,kéodàingàyđiều trịkhôngcầnthiết.Vớiquanđiể m,việc quy định định mức kỹ thuật cho các DVYT vừa là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ;đồngthờilàtiêuchuẩnđểđảmbảochấtlượngDVYT.Dođó,việcnhiềucơsởytếcósố lượng người bệnh KCB ngoại trú/1 bàn khám/1 ngày vượt chỉ tiêu nhiều lần; haynhiềuBV tự kê thêmgiường bệnh, thậmchít ă n g g ầ n 4 l ầ n s ố g i ư ờ n g k ế h o ạ c h đ ã ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng điều trị Mặt khác, còn dẫn tới việc chỉ định vàoviện chưa hợp lý, kéo dài ngày điều trị không cần thiết Do vậy, BVCL cần tăng cườngkiểm tra, giám sát việc thực hiện các quy trình chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán vàđiềutrị;tăngcườngchấtlượngdịchvụKCBkhithựchiệnđiềuchỉnh.

Thứ ba,huy động mọi nguồn vốn thông qua thực hiện các hình thức xã hội hóanhư:liêndoanhliênkết,vayvốncủangânhàng, tổchứctíndụng.

Các BVCL thực hiện tự chủ tài chính được chủ động trong việc huy động cácnguồn vốn để chi đầu tư tăng cường cơ sở vật chất, đầu tư mua sắm trang thiết bị y tếhiện đại, phát triển hoạt động sự nghiệp y tế; thông qua hình thức vay vốn của các tổchức tín dụng, vay vốn kích cầu, huy động vốn của các bộ viên chức trong bệnh viện,liên doanh, liên kết, lắp đặt trang thiết bị y tế cùng khai thác Theo Bộ Y tế (2016), cácBVCL đã huy động được 3.763,54tỷ đồng,gồm: Vốnh u y đ ộ n g c ủ a đ ố i t á c l à c á c công ty đầu tư 1.641,89 tỷ đồng; Vốn góp của đơn vị từ nguồn Quỹ Phát triển HĐSN31,48t ỷ đ ồ n g ; V ố n h u y đ ộ n g c ủ a c á n b ộ , v i ê n c h ứ c 1 4 5 , 3 7 t ỷ đ ồ n g ; V a y c ủ a

N g â n hàng Phát triểnViệtNam1.944,8tỷ đồng.

Hìnhthứcnàycóưuđiểmlàbệnhviệncóthểvayđượcvớisốvốnlớn,khôngbị tác động bởi lợi ích của các nhà đầu tư tư nhân Tuy nhiên, cơ chế huy động nguồnvốn thôngquavay vốnNHPT mớichỉítm ộ t s ố b ệ n h v i ệ n c ó q u y m ô l ớ n , c ó k h ả năngt h u h ú t b ệ n h n h â n đ ế n k h á m c h ữ a b ệ n h v à c ó n g u ồ n t h u l ớ n l à đ ủ đ i ề u k i ệ n đượcv a y v ố n ; thủtụcvayc ò n k h ó khănnhư qu yđịnh v ề t h ế chấp tài s ả n và vốn t ự có khi tham gia vay, lãi suất vay tương đối cao, thời gian vay ngắn, chịu sự giám sát vềhiệu quả đầu tư của nhiều cơ quan liên quan như: cơ quan bảo lãnh, cơ quan cho vay, cơquan thẩm định hồ sơ,… (Bảng 5.1) Vì vậy, chưa khuyến khích các đơn vị vay vốn đểđầu tư xây dựng và mua sắm trang thiết bị Do vậy, cần phải có chính sách cởi mở hơnnữa để giúp các BVCL ít có khả năng thu được vay nguồn vốn này để đầu tư cơ sở vậtchất, nua sắm máy móc thiết bị hiện đại giúp mở rộng quy mô dịch vụ khám chữa bệnhtheoyêucầu,dịchvụytếchấtlượngcaođểtăngnguồnthuchobệnhviện.

Về cơ chế giá của các dịch vụ xã hội hóa rất khó khăn nhất là thủ tục phê duyệtgiá; một số địa phương chỉ cho phép áp dụng mức giá của các dịch vụ XHH bằng mứcgiá của tỉnh phê duyệt trong khi mức giá hiện nay của địa phương quy định chưa baogồmchiphíkhấuhao,đàotạo… nênkhôngkhuyếnkhíchcácđốitácđầutưthựchiệnxãhộihóatrongcôngtáckhámchữabệnh.

Một số bệnh viện có xu hướng chỉ quan tâm đến khoa, phòng, lĩnh vực có thuhoặc tập trung kinh phí và nhân lực vốn đã hạn hẹp để phát triển khu dịch vụ theo yêucầu Ngoài ra, một số BVCL còn chưa quan tâm đúng mức đến việc thực hiện công táckiểmt r a h o ạ t đ ộ n g l i ê n d o a n h , l i ê n k ế t , x ã h ộ i h ó a D o v ậ y đ ể k i ể m s o á t đ ư ợ c c á c hoạt độngliên doanh, liên kết, lắp đặt trang thiết bị y tế cùng khai thác, sau khi điềuchỉnh giát h ự c h i ệ n p h â n l o ạ i , c h u y ể n m ộ t s ố đ ơ n v ị t ừ l o ạ i h ì n h t ự b ả o đ ả m c h i thường xuyên sang bảo đảm chi thường xuyên và đầu tư; chuyển một số đơn vị từ bảođảm một phần chi thường xuyên sang bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên; Chuyển dầnviệcl i ê n d o a n h , l i ê n k ế t đ ặ t m á y s a n g v a y v ố n n g â n h à n g C á c b ệ n h v i ệ n p h ả i t í n h toán cụ thể các trang thiết bị nào cần sử dụng từ Quỹ Phát triển HĐSN, dùng kinh phíNSNNchikhôngthườngxuyên,liênkếtđặtmáy đểcóhiệuquảnhất.

Thứt ư , x â yd ự n g q u y c h ế c h i t i ê u n ộ i b ộ đ ể q u ả n l ý , g i á m s á t c á c k h o ả n c h i ho ạtđ ộ n g s a o c h o sử d ụ n g k i n h p h í c ó t i ế t k i ệ m , c ó h i ệ u q u ả , t i ế t k i ệ m k i n h p h í đ ể nângc aotựchủtàichính,tăngthunhậpchongườilaođộng. Để chủ động sử dụngk i n h p h í h o ạ t đ ộ n g t h ư ờ n g x u y ê n đ ư ợ c g i a o đ ú n g m ụ c đích,tiếtkiệmvàcóhiệuquả,đơnvịsựnghiệpthựchiệntựchủ,tựchịutráchnhiệm về tài chínhcótráchnhiệm xây dựng Quy chế chi tiêunộibộlàmc ă n c ứ đ ể c á n b ộ , viên chức thực hiện và Kho bạc Nhà nước thực hiện kiểm soát chi Các BVCL khi thựchiệntựchủtàichínhyêucầuviệcxâydựngQuychếchitiêunộibộphảiđảmbảomộtsố nguyên tắc: Nội dung quy chế chi tiêu nội bộ bao gồm các quy định về chế độ, tiêuchuẩn, định mức, mức chi thống nhất trong đơn vị, đảm bảo hoàn thành nhiệm vụ đượcgiao, phù hợp với hoạt động đặc thù của đơn vị, sử dụng kinh phí tiết kiệm có hiệu quảvà tăng cường công tácquản lý Theo Bộ Ytế, cácB V C L x â y d ự n g q u y c h ế c h i t i ê u nội bộ được thực hiện theo đúng hướng dẫn của Bộ Tài chính, có sự bàn bạc thống nhất,dânchủvàcôngkhaitrongđơnvị(cóđơnvịtổchứchàngchụccuộchọpđểxâydựngvà góp ý kiến), đã ưu tiên cho các nội dung, mức chi để phát triển chuyên môn, nghiệpvụ của đơn vị; đã tập trung vào các quy định về công tác phí, chế độ thanh toán cước phíđiện thoại, chế độ chi hội nghị, tập huấn, chế độ cử cán bộ đi học, tiếp khách, sử dụngvăn phòng phẩm, điện, nước, xăng dầu, các định mức chi nghiệp vụ chuyên môn, quytrình mua sắm, sửa chữa tài sản, việc chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động, chicho cán bộ tăng cường cho tuyến dưới Trong quá trình triển khai, nhiều đơn vị đã sửađổi, bổ sung kịp thời quy chế chi tiêu cho phù hợp với thực tế và yêu cầu quản lý. Tuynhiên, Quy chế chi tiêu nội của BVCL không xây dựng các mức chi cụ thể để thực hiệnchi như: các khoản chi chế độ chính sách nhà nước không quy định mức chi, các khoảnchi BVCL được phép chi cao hơn mức chi của chế độ chính sách nhà nước quy định dẫnđến khi thực hiện chi Thủ trưởng bệnh viện phải ban hành các văn bản cá biệt, khó kiểmsoát trong thực hiện thanh quyết toán kinh phí, không đảm bảo minh bạch trong nội bộđơn vị Chính sách Nhà nước cần quy định việc xây dựng Quy chế chi tiêu nội bộ củacác bệnh viện công lập cần phải tách riêngviệc xây dựng quy chế quản lý, sử dụng tàisản áp dụng cho từng bộ phận, đơn vị trực thuộc bệnh viện; phương pháp xác định quỹtiền lương của người lao động làm việc ở bộ phận kinh doanh dịch vụ không hưởng từngân sách nhà nước; phương pháp tính thu nhập tăng thêm cho từng đốit ư ợ n g n g ư ờ i laođộnglàmcăncứđểcácBVCLxâydựngquychếđểthựchiện.

Thứ năm,cần có một cơ chế kiểm tra, giám sát phù hợp với việc quản lý và vậnhành bệnh viện, cơchếtựchủtạothêmquyền chocácBVCLh o ạ t đ ộ n g h i ệ u q u ả nhưngcầngiảmsát đểcác BVCLkhônglợidụngcơchếđóđichệchhư ớngvớimục đích thượng tôn của ngànhy tế đólà nâng caochấtlượngbệnh viện vàđ ả m b ả o s ự côngbằngchotoànbộngườidân.

C L , chưađ á p ứ n g đ ư ợ c y ê u c ầ u q u ả n l ý C ầ n t h i ế t p h ả i c ó h ệ t h ố n g k i ể m s o á t n ộ i b ộ ngaytại các BVCL; hệ thống này cần phải được tổ chức và hoạt độngđ ộ c l ậ p t r o n g bệnhviện.Đâylà cơ sở giúpnhà quản lý bệnh việncóthể đánhgiá mộtc á c h k h á c h quan về hoạt động tài chính của bệnh viện, từ đó đưa ra các quyết định đúng đắn, phùhợp với nguồn lực, sát vớimục tiêu Hệ thống nàyc ò n g i ú p c á c B V C L t h ự c h i ệ n t ố t cácquychế quản lý, ngănchặnvàpháthiệnk ị p t h ờ i c á c s a i s ó t v à g i a n l ậ n Đ â y cũngl à c ơ s ở đ ể g i ú p c h o n â n g c a o h i ệ u q u ả s ử d ụ n g c á c n g u ồ n l ự c v à h o à n t h i ệ n công tác quản lý tàichính;hệthống này giámsáttoàn diệnvề côngt á c q u ả n l ý t à i chính,việcxâydựnggiádịchvụytế,việcxâydựngcácđịnhmứckinhtếkỹthuật, của c á c l o ạ i h ì n h d ị c h v ụ k h á m c h ữ a b ệ n h c ủ a b ệ n h v i ệ n n h ư : k h á m c h ữ a b ệ n h b ả o hiể my t ế , k h á m c h ữ a b ệ n h c h o đ ố i t ư ợ n g k h ô n g c ó b ả o h i ể m y t ế , d ị c h v ụ k h á m chữabệnhthựchiệnxãhộihóa, Xuấtpháttừthựctếhiệnnay,cácBVCLthựchiệnrất nhiều loại hình dịch vụ y tế khác nhau, nên việc thành lập một bộ phận độc lập đểkiểmtra, kiểm soátcáchoạtđộngc ủ a b ệ n h v i ệ n , t r o n g đ ó c ó c ô n g t á c q u ả n l ý t à i chính,t ự c h ủ t à i c h í n h ; k i ể m t r a , g i á m s á t c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n ; b ộ p h ậ n n à y c h ị u tráchn hi ệm t r ư ớ c l ã n h đạob ệ n h vi ện , c ơ q ua n c h ứ c năng về những k ết l u ậ n và k i ế n nghị của mình,t ù y t h u ộ c v à o q u y m ô h o ạ t đ ộ n g c ủ a t ừ n g b ệ n h v i ệ n m à c ó t h ể b ố t r í lựclượngc á n b ộ c h o p h ù h ợ p , c á c c á n b ộ c ủ a b ộ p h ậ n n à y p h ả i l à v i ê n c h ứ c c ủ a bệnh viện , được đào tạo về nhóm ngành tàic h í n h , k ế t o á n , k i ể m t o á n , l u ậ t k i n h t ế , BộphậnnàycóthểthànhlậpdướidạngBankiểmsoát(cótrưởngban,phóbanvàt ừ2-

Điềukiệnthựchiệntựchủtàichính,chấtlượngbệnhviệncônglập

Việc Nhà nước giao tự chủ tài chính cho các BVCL, các bệnh viện có quyền tựquyết và tự chịu trách nhiệm đối với hoạt động tài chính của bệnh viện gắn với quá trìnhphâncấp,traoquyềntựchủtàichínhchoBVCLvànhữngquyđịnhnghĩavụ,tráchnhiệmcủaBVCLđốivớ iviệcsửdụngcácnguồnlựctàichínhcủaNhànước;việcgiaoquyềntựchủ, tự chịu trách nhiệm về hoạt động tài chính không có nghĩa là Nhà nước khoán trắngcho các BVCL trong việc thực hiện quản lý tài chính mà các BVCL khi thực hiện tự chủtài chính vẫn phải thực hiện đúng các chế độ chính sách về tài chính do Nhà nước quyđịnh Việc thanh tra công tác quản lý tài chính của các

BVCL trực thuộc Bộ Y tế do cáccơquanthanhtracủaBộTàichính,BộYtế,KiểmtoánNhànước, thựchiện.

Cơ quan quản lý nhà nước về y tế cần thực hiện tốt chức năng quản lý nhà nước,điềuchỉnhgiámsátviệccungcấpcácdịchvụchămsócsứckhỏechonhândânvớivịtríytế công đóng vai trò chủ đạo; tăng cường công tác kiểm tra, giám sát chất lượng các dịchvụytếđượccungcấp,tínhminhbạch,xácthựccủacácthôngtinvềcáchoạtđộngdocácBVCL cung cấp Cũng như nhiều nước trên thế giới, Việt nam cần tăng cương việc đánhgiá,giámsátchấtlượngdịchvụytếcôngthôngquahìnhthứcPhiếuđánhgiádịchvụytếdo BVCL cung cấp, đây là phương pháp phù hợp, mang tính thực tiễn cao, qua đó ghinhântrựctiếpcácphảnhồicủangườidânvềchấtlượngcácdịchvụytế,trongđócóchấtlượngbệnhviệnđể từđócónhữnggiảipháp điềuchỉnhcho phùhợpnhằmkhôngngừngnângcaochấtlượngvàhiệuquảhoạtđộngcủabệnhviện.

5.4.2 Chính phủ giao cho các Bộ chuyên ngành trong việc xây dựng các vănbảnquyphạmphápluậtliênquanđếntựchủtàichínhvàchấtlượngbệnhviện

Vănbảnquyphạm ph áp luật vềtựchủtàichínhđố i với các đơnvịsự nghiệp công lập, trong đó có các BVCL về cơ bản đảm bảo tính hợp hiến, hợp pháp, đảm bảotính thống nhất vàđồng bộ vớih ệ t h ố n g v ă n b ả n q u y p h ạ m p h á p l u ậ t c ủ a

L v ẫ n đ a n g thực hiện tự chủ tài chính theo quy định của Nghị định 43/2006/NĐ-CP, mặc dù Nghịđịnh16/2015/NĐ- CPngày14/02/2015củaChínhphủquyđịnhcơchếtựchủcủađơnvị sự nghiệp công lập đã có hiệu lực (thay thế cho Nghị định 43/2006/NĐ-CP) và Nghịđịnhsố85/2012/NĐ-

CPngày15/10/2012củaChínhphủvềcơchếhoạtđộng,cơchếtàichínhđốivớicácđơnv ịsựnghiệpytếcônglậpcóhiệulựctừ2012;nguyênnhândo đến nay các cơ quan có thẩm quyền chưa ban hành được thông tư hướng dẫn thựchiệncho h a i n g h ị đ ị n h n à y , m ặ t k há c d o N g h ị đ ị n h 1 6 / 2 0 1 5 / N Đ -

C P c hỉ là n g h ị đ ịn h khung làmcơ sởđểcácn g à n h l ĩ n h v ự c x â y d ự n g n g h ị đ ị n h , t h ô n g t ư á p d ụ n g c h o ngànhlĩnhvựcmình.Dovậy,BộYtếcầnphốihợpvớiBộTàichínhvàcáccơquanliên q u â n s ớ m x â y d ự n g N g h ị đ ị n h , T h ô n g t ư h ư ớ n g d ẫ n v ề c ơ c h ế t ự c h ủ t à i c h í n h áp dụngđốivớicácBVCL.Cần phải ràs o á t s ử a đ ổ i n g h ị đ ị n h v ề c ơ c h ế t ự c h ủ đ ố i vớiBVCL và ban hà nh th ôn gt ưh ướ ng dẫncụ t hể đểcó sựt hố ng nhấtg i ữ a cácvăn bảnv à n g h ị đ ị n h n à y t r á n h v i ệ c t r ù n g l ắ p , m â u t h u ẫ n g â y k h ó k h ă n c h o c á c B V C

Bộ Yt ế p h ố i h ợ p v ớ i c á c B ộ n g à n h l i ê n q u a n t i ế p t ụ c n g h i ê n c ứ u , đ á n h g i á v ề cơ chế,chínhsách tiềnlương vàkhung giádịch vụ ápd ụ n g c h o c á c B V C L đ ể x â y dựng các nghị định trình Chính phủ phê duyệt, ban hành các thông tư hướng dẫn cácBVCL thực hiện; Hướng dẫn cácđơn vị, địap h ư ơ n g t i ể n k h a i t r i ể n k h a i t h ự c h i ệ n c á c cơ chế chính sách liên quan đến lĩnh vực y tế; Phối hợp với các Bộ ngành trong việcgiámsátviệctriểnkhaicácđềán,NghịđịnhcủaChínhphủtạicácđơnvị,địaphương.

Cần phải xây dựng chiến lược tài chính trong ngắn hạn và dài hạn, chiến lượcphải được công khai đến cán bộ viên chức, người dân để giám sát đảm bảo tính minhbạch khách quan; tiếp tục nghiên cứu, đánh giá giá dịch vụ y tế để kịp thời điều chỉnhcho đúngchi phí thực tếcủacácdịchvụytế. Áp dụng các quy chế tài chính công hiện hành để đảm bảo công bằng thu nhậpchocáccánbộbệnhviệnởtấtcảcácchuyênkhoa.Điềunàycóthểphávỡmốiquanhệ trực tiếp giữa nguồn thu ngoài ngân sách của bệnh viện hoặc nguồn thu thêm và thunhậptăngthêmcủatừngcánbộytế.ỞmỗiBVCLcầnphảicónhữngquyđịnhquảnlýđ i ề u h à n h đ ể đ ả m b ả o n g u ồ n t h u p h á t s i n h đ ồ n g đ ề u ở c á c k h o a , p h ò n g ; N g h i ê n cứu, đánh giá các quy chế về quản lý hoạt động xã hội hóa để đảm bảo hoạt động nàyđượcminh b ạ c h v à c ó h i ệ u q u ả , tránh m â u thuẫn l ợ i íchg i ữ a cácđ ố i tư ợn g; C ó b a n giámsátcủabệnhviệnđểkiểmtra,giámsátđộclậpvềcáchoạtđộngcủabệnhviện;Có bộ phận kếtoán tàichính riêng đểhạch toán cho các đơnv ị d ị c h v ụ t ư n h â n t h e o yêu cầu trong bệnh viện, có chính sách không bao cấp đối với những dịch vụ này, đảmbảotiuunhsđủchiphívàodịchvụnàybaogồmcảchiphíquảnlý.

Tiếp tục nghiên cứu,đánh giá bộ tiêu chíđánh giác h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n b a n hànhkèmtheoQuyếtđịnh4858/QĐ-

BYTngày03/12/2013củaBộYtếđểhoànthiệncơ chếđánh giác h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n đ ả m b ả o c h í n h x á c , t r u n g t h ự c k h á c h q u a n , hướngtớicóthểcânnhắcthựchiện chínhsách cấpchứngnhậnchất lượngcho bệnhviệnnhằmđảmbảocácbệnhviệncóđủnănglựcquảnlývàđiềutrịlâmsàngcơbản.

TrongChương 5, luậnán đưara cáckết luậnvềs ự t á c đ ộ n g c ủ a t ự c h ủ t à i chính đếnCLBV.BVCLthựchiện tự chủ tàichínhđãc ó c á c t á c đ ộ n g t í c h c ự c đ ế n hoạtđ ộ n g t à i c h í n h t h ì n g u ồ n t h u s ự n g h i ệ p t ă n g , g i ả m đ á n g k ể s ự p h ụ t h u ộ c v à o kinhphíNSNN, k hu yế nk hí ch sử d u n g cóhi ệu quả, t i ế t kiệmc ác n g u ồ n k in h phíđể cónguồn chi tthu nhậpt ă n g t h ê m c h o c á n b ộ v i ê n c h ứ c , t r í c h l ậ p c á c q u ỹ c ủ a b ệ n h viện;c á c B V C L m ở r ộ n g c á c l o ạ i h ì n h d ị c h v ụ k h á m c h ữ a b ệ n h , t ă n g đ ầ u t ư t r a n g thiệt bị đãphầnnàol à m c h o c á c d ị c h v ụ c u n g c ấ p đ a d ạ n g h ơ n v à t ố t h ơ n , g ó p p h ầ n làm tăng chấtlượng bệnhviện.

Dựa vào những phân tích, đánh giá và kết quả nghiên cứu thực nghiệm ở Chương3 và Chương 4, trên cơ sở mục tiêu hoạt động y tế của Việt Nam, định hướng tự chủ tàichính, luận án đã đưa ra các nhóm khuyến nghị nhằm nâng cao chất lượng bệnh việncông lập như: tăng mức tự chủ tài chính, thay đổi chính sách tiền lương để tăng thu nhậpcho cán bộ nhân viện bệnh viện, tăng chi phí đầu tư mua sắm, tăng trích lập các quỹ; đốivới chính sách quản lý tài chính nói chung tại BVCL, giải pháp hướng đến chuyển đổiphương thứcphânbổ giaodựtoán ngân sách từhìnhthứct r u y ề n t h ố n g t h e o g i ư ờ n g bệnh kế hoạch sang phương thức đặt hàng về các dịch vụ y tế công nhằm nâng cao hiệuquả sử dụng nguồn kinh phí, giám sát được chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cungcấp với kinh phíNSNN cấp Bên cạnh đóđểthực hiệnc á c k h u y ế n n g h ị c ó h i ệ u q u ả , luận án đề xuất Chính phủ, các

Bộ ngành và đơn vị liên quan xây dựng, sửa đổi, bổ sungcác cơ chế chính sách cho phù hợp với thực tế; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra,giámsátviệcthựchiệntựchủtàichính vàchấtlươngbệnhviện.

Trước yêu cầu của công cuộc đổi mới và hoàn thiện thể chế kinh tế thị trườngđịnh hướng xã hội chủ nghĩa Trên các lĩnh vực sự nghiệp xã hội tất yếu đòi hỏi phải đổimới toàn diện cả về cơ chế hoạt động, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơnvị sự nghiệp công lập nói chung và các BVCL nói riêng Trong đó trọng tâm là đổi mớicơ chế tài chính, mà nội dung của nó là giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tàichínhc h o c á c B V C L , q u a đ ó g i ú p c h o c á c B V C L c h ủ đ ộ n g t r o n g v i ệ c h u y đ ộ n g , s ử dụng có hiệu quả, tiết kiệm các nguồn vốn; chủ động trong việc phân phối kết quả tàichính nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động khám chữa bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụy tế và chất lượng bệnh viện Do đó, đề tài nghiên cứu“Nghiêncứutácđộngc ủ a t ự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập ở Việt Nam”là cầnthiết,cóý nghĩalýluậnvàthựctiễn.

- Tổng quan các công trình nghiên cứu trongn ư ớ c v à n ư ớ c n g o à i l i ê n q u a n đ ế n đề tài nghiên cứu Trên cơ sở khái quát công trình nghiên cứu của từng tác giả từ cáchtiếpc ậ n vấ n đ ề , đ ố i t ư ợ n g , p h ạ m v i v à p h ư ơ n g p h á p n g h i ê n c ứu , đ ế n n h ữ n g k ết q u ả đạtđ ư ợ c c ầ n k ế t h ừ a p h á t t r i ể n v à n h ữ n g g i ớ i h ạ n c h ư a v ư ợ t q u a đ ể t i ế p t ụ c n h i ề u nghiên cứu Qua đó xác định khoảng trống nghiên cứu của đề tài, luận án, đảm bảokhông trùnglắpvàtínhđộclậpcủađềtài nghiêncứu.

- Trên cơ sở xác định rõ mục tiêu, đối tượng và phạm vi nghiên cứu, luận án đãgiảiquyếtnhững nộidung cơbảnđặtra:

1 Đã bổ sungvà hệthốnghóacơ sở lý luận, làmrõ bản chất củatực h ủ t à i chính,chấtlượngbệnh việnvàsựtácđộng củatựchủtàichính đếnchấtlượng b ệnhviện tạicácBVCL.

2 Đi sâu phân tích thực trạng tự chủ tài chính, chất lượng bệnh viện trongChương 3 Luận án đã chỉ ra khi các BVCL thực hiện tự chủ tài chính thì nguồn thu sựnghiệptăng docác bệnh việnđadạngh ó a c á c n g u ồ n t h u t h ô n g q u a t h ự c h i ệ n x ã h ộ i hóac á c d ị c h v ụ k h á m c h ữ a b ệ n h ; t á c g i ả c ũ n g c h ỉ r a c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n c ủ a c á c BVCLthuộc nh óm bệnh v i ệ n tự ch ủ tài ch ín h c à n g c a o t h ì c hấ tl ượ ng càng c a o , đápứng đượcnhucầukhámchữabệnhcủangườidân.

3 Luậnán sửdụng phương phápnghiên cứu thôngkê, sosánhmôt ả v à m ô hình định lượngđ ể p h â n t í c h t á c đ ộ n g c ủ a t ự c h ủ t à i c h í n h đ ế n c h ấ t l ư ợ n g b ệ n h v i ệ n ; sử dụng phương pháp so sánh giátrị trung bình để kiểmđịnh sự khác nhau vềc h ấ t lượngbệnhviệngiữacácnhómbệnhviện.Kếtquảnghiêncứuthựcnghiệmđãrar ằng tự chủ tài chính có tác động đến 5/6 chỉ tiêu phản ánh chất lượng bệnh viện là Số lượtkhám bệnh, Số lượt người bệnh nội trú, Số ngày điều trị của người bệnh nội trú, Số caphẫu thuật thực hiện tại bệnh viện, Số ca thủ thuật thực hiện tại bệnh viện; Kiểm địnhT-test cho thấy, có sựkhác biệt rấtrõ ràng giữanhóm bệnh việnt ự c h ủ t à i c h í n h t o à n bộvànhómbệnhviệntựchủtàichínhmộtphầnvềcácchỉtiêuchấtlượngbệnhviện,thể hiện qua 4/6 chỉ tiêu chất lượng bệnh viện (số lượt khám bệnh, số lượt người bệnhnộitrú,số caphẫu thuậtthựchiện tạibệnhviện,số cat h ủ t h u ậ t t h ự c h i ệ n t ạ i b ệ n h viện)ởcácbệnhviệnthuộc nhómbệnhviệntự chủtàichínhtoànbộđềucaohơnso với các bệnh viện tựchủ một phần; Tươngtự, kiểm địnhT - t e s t c h o t h ấ y , c ó s ự k h á c biệtrấtrõrànggiữanhómbệnhviệntựchủtàichínhmộtphầncaovànhómbệnhviệntực hủtàichínhmộtphầnthấpvềcácchỉtiêuchấtlượngbệnhviện,thểhiệnqua5/6chỉ tiêu chất lượng bệnh viện (số lượt khám bệnh, số lượt người bệnh nội trú, số ngàyđiều trị của người bệnh nội trú, số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện, số ca thủ thuậtthực hiện tại bệnh viện) ở các bệnh viện thuộc nhóm bệnh viện tực h ủ t à i c h í n h m ộ t phần cao đều cao hơn so với các bệnh viện tự chủ một phần thấp; chỉ có chỉ tiêu côngsuất sử dụng giường bệnh là không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh viện trên Kếtquả nghiên cứu thực nghiên là cơ sởrất quan trọng để đưa ra các đề xuất vềc ơ c h ế chính sách tài chính nói chung, tự chủ tài chính nói riêng đối với các BVCL và là địnhhướng trong nghiên cứu tiếp theo đối với các nhà khoa học trong thời gian tới Luận áncũngchỉranhữnghạnchếtrongcơchếchínhsáchtựchủtàichínhđốivớicácBVCL.

4 Luận án đưa ra 05 nhóm khuyến nghị hướng tới nâng cao chất lượng bệnh việngồm: 1 Nhóm khuyến nghị hướng tới nâng cao mức độ tự chủ tài chính; 2 Nhómkhuyến nghị liên quan đến chính sách tiền lương để tăng thu nhập cho cán bộ nhân viênbệnh viện; 3 Nhóm khuyến nghị nhằm tăng kinh phí cho đầu tư cơ sở vật chất mua sắmtài sản nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện; 4 Nhóm khuyến nghị để tăng trích lập cácquỹ nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện; 5 Nhóm khuyến nghị quản lý tài chính (gồm:Chuyển đổi phương thức giao dự toán kinh phí ngân sách theo phương thức đặt hàng;Đổi mới cơ chế phân bổ ngân sách y tế chuyển dần từ phương thức cấp trực tiếp choBVCL sang cấp phát cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ y tế; Xây dựng cơ chế chính sáchtàichínhphùhợpkhảnăngtựchủtàichínhcủa từng nhómbệnhviện),

1 Đỗ Đức Kiên (2019), “Nghiên cứu tác động của tự chủ tài chính đến chất lượngbệnhviệncônglậptạiViệtNam”,TạpchíTàichính,sốtháng5/2019,tr57-60.

2 Đỗ Đức Kiên, Nguyễn Thị Ngọc Lan( 2 0 1 8 ) , “ N g h i ê n c ứ u t á c đ ộ n g c ủ a c h í n h sách tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập tại Việt Nam”,Tạp chíKinh tếpháttriển,số256tháng10/2018,tr82-91.

3 ĐỗĐứcKi ên (2018), “ N â n g c a o h i ệ u q u ả t ri ển k h a i cơ c h ế t ự ch ủ t à i ch ín h t ạ i các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế”,Tạp chí Tài chính,Kỳ 1 - Tháng 8/2018(686),tr 41-44.

4 ĐỗĐứ c K i ê n ( 2 0 1 6 ) , " Đ ổ i m ớ i c ơ c h ế q u ả n l ý t à i c h í n h đ ố i v ớ i c á c b ệ n h v i ệ n công lập ở Việt Nam”,Kỷ yếu Hội thảo khoa học: Đào tạo và nghiên cứu tronglĩnh vực

Tài chính - Ngân hàng đáp ứng nhu cầu xã hội,Trường Đại học Ngoạithương tháng12 năm2016,tr 147-155.

5 ĐỗĐứ c K i ê n ( 2 0 1 4 ) , “ N â n g c a o hi ệu q u ả q u ả n l ý n g â n s á c h n h à n ư ớ c c ủ a h ộ i đồngnhândân”,TạpchíKinhtếvàDựbáo,số08tháng4/2014,tr9-11.