Nghiên cứu tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập ở việt nam

Các công trình nghiên cứu về sự tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập vẫn có nhiều ý kiến trái chiều nhau, có quan điểm cho rằng tự chủ tài chính được chứng minh có tác động tích cực đến nâng cao chất lượng bệnh viện, có quan điểm lại cho rằng tự chủ tài chính tác động tiêu cực đến chất lượng dịch vụ bệnh viện từ khía cạnh bệnh nhân, có quan điểm thì lại chưa thể khẳng định rằng tự chủ tài chính tác động tích cực hay tiêu cực đến chất lượng bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của luận án chỉ ra rằng tự chủ tài chính tác động làm tăng chất lượng bệnh viện công lập ở Việt Nam. Chưa có công trình nghiên cứu nào sử dụng bộ chỉ tiêu tự chủ tài chính (gồm: mức tự chủ tài chính, trích lập các quỹ, thu nhập tăng thêm cho người lao động, đầu tư mua sắm tài sản) và bộ chỉ tiêu chất lượng bệnh viện công lập (công suất sử dụng giường bệnh thực kê, số lượt khám bệnh, số lượt người bệnh nội trú, số ngày điều trị của người bệnh nội trú, số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện, số ca thủ thuật thực hiện tại bệnh viện) để nghiên cứu sự tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập ở Việt Nam. Luận án sử dụng phương pháp nghiên cứu mô hình hồi quy bội để phân tích sự tác động của các chỉ tiêu tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh bệnh công lập ở Việt Nam; Kết quả nghiên cứu thực nghiệm mô hình hồi quy cho thấy tự chủ tài chính tác động mạnh đến 56 chỉ tiêu phản ánh chất lượng bệnh viện gồm: Số lượt khám bệnh, số lượt người bệnh nội trú, số ngày điều trị của người bệnh nội trú, số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện, số ca thủ thuật thực hiện tại bệnh viện. Luận án sử dụng phương pháp nghiên cứu so sánh giá trị trung bình để kiểm định sự khác biệt về chất lượng bệnh viện giữa các nhóm bệnh viện tự chủ tài chính; kết quả chỉ ra rằng các bệnh viện công lập thuộc nhóm tự chủ toàn bộ chi hoạt động thường xuyên có chất lượng bệnh viện cao hơn nhóm tự chủ một phần chi hoạt động thường xuyên và các bệnh viện công lập thuộc nhóm tự chủ một phần chi hoạt động thường xuyên cao có chất lượng bệnh viện cao hơn nhóm tự chủ một phần chi hoạt động thường xuyên thấp.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

-ĐỖ ĐỨC KIÊN

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP Ở VIỆTN A M

LUẬN ÁN TIẾN SĨ TÀI CHÍNH - NGÂNHÀNG

HÀ NỘI - NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

-ĐỖ ĐỨC KIÊN

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP Ở VIỆT NAM

Chuyên ngành: TÀI CHÍNH - NGÂN HÀNG

Mã số: 9340201

LUẬN ÁN TIẾN SĨ

Người hướng dẫn khoa học:GS.TS PHẠM QUANG TRUNG

HÀ NỘI - NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật Tôicam kết bằng danh dự cá nhân rằng bản luận án này do tôi tự thực hiện và không vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong họcthuật.

HàNội,ngày tháng năm2019

Nghiên cứu sinh

Đỗ Đức Kiên

LỜI CẢM ƠN

Tác giả xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ và giảng viên Viện Ngân Hàng- TàiChính, Trường Đại học Kinh tế Quốc dân đã nhiệt tình hỗ trợ tác giả trong quá trình thựchiện luận án Đặc biệt, tác giả xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới giáo viên hướng dẫn GS.TSPhạm Quang Trung đã tận tình hướng dẫn, hỗ trợ và động viên tác giả trong quá trình làmluận án Tác giả cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp,những người luôn sát cánh bên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Mặcdùđãcốgắnghếtsức, nhưngvớinguồn lựchạn chế, luậnánkhôngthểtránh khỏinhững thiếu sót.Tácgiảmongnhận được sự đónggóp từcácthầy cô,bạnbè vàđồng nghiệp đểtác giảtiếptục hoànthiện vấnđềnghiêncứucủa luậnántrong tươnglai

Trân trọng cảm ơn!

HàNội,ngày tháng năm2019

Nghiên cứu sinh

Đỗ Đức Kiên

MỤC LỤC

LỜICAMĐOAN i

LỜICẢMƠN ii

MỤCLỤC iii

DANH MỤC TỪVIẾT TẮT vi

DANHMỤCBẢNG viii

DANHMỤCHÌNH xi

CHƯƠNG 1: GIỚITHIỆUCHUNG 1

1.1 Sự cần thiết củan g h i ê n cứu 1

1.2 Tổng hợp các công trình nghiên cứu cóliênquan 2

1.2.1 Các công trình nghiên cứu tạiV i ệ t Nam 2

1.2.2 Các công trình nghiên cứu trênt h ế giới 6

1.3 Xác định khoảng trốngn g h i ê n cứu 16

1.4 Mục tiêunghiêncứu 17

1.4.1 Mụctiêuchung 17

1.4.2 Mục tiêucụthể 17

1.5 Câu hỏinghiêncứu 18

1.6 Đối tượng và phạm vin g h i ê n cứu 18

1.6.1 Đối tượngnghiêncứu 18

1.6.2 Phạm vinghiêncứu 18

1.7 Phương phápn ghi ên cứu 19

1.7.1 Phươngphápchung 19

1.7.2 Mẫu và phương pháp thu thậps ố liệu 19

1.7.3 Đo lườngcácbiến 20

1.7.4 Phương pháp phân tíchd ữ liệu 22

1.8 Khung phân tích củal u ậ n án 25

1.9 Những đóng góp mới củal u ậ n án 26

1.10 Kết cấu củaluậnán 26

CHƯƠNG2 : CƠS Ở L Ý L U Ậ N V Ề T Á C Đ Ộ N G C Ủ A T Ự C H Ủ T À I C H Í N H

ĐẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆNC Ô N G LẬP 27

2.1 Bệnh viện công lập và tài chính bệnh việncônglập 27

2.1.1 Khái niệm, đặc điểm của bệnh việnc ô n g lập 27

2.1.2 Hệ thống quản lý bệnh việnc ô n g lập 29

2.1.3 Phân loại bệnh việncông lập 30

2.2 Tài chính bệnh việnc ô n g lập 30

2.2.1 Quan niệm về tài chính bệnh việnc ô n g lập 30

2.2.2 Đặc điểm hoạt động tài chính bệnh viện cônglập 31

2.2.3 Các mô hình tài chínhy tế 32

2.2.4 Nguồn tài chính bệnh việnc ô n g lập 32

2.3 Tự chủ tài chính bệnh việnc ô n g lập 34

2.3.1 Tự chủ bệnh việnc ô n g lập 34

2.3.2 Tự chủ tài chính bệnh việnc ô n g lập 37

2.4 Dịch vụ y tế công và chất lượng bệnh việncônglập 48

2.4.1 Dịch vụ ytếcông 48

2.4.2 Chất lượng bệnh việnc ô n g lập 51

2.5 Cơsởlýluậntácđộngcủatựchủtàichínhđếnchấtlượngbệnhviện 60

2.5.1 Tác động của tự chủ tài chính đến quản lý và vận hành dịch vụ của bệnh việncônglập 60

2.5.2 Tácđộngcủatựchủtàichínhhiệuquảhoạtđộngcungcấpdịchvụytế 60

2.5.3 Tác động của tự chủ tài chính đến chất lượngbệnhviện 61

TÓM TẮTCHƯƠNG2 62

CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG TỰ CHỦ TÀI CHÍNH VÀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP THUỘCBỘ YTẾ 63

3.1 Khái quát chung về hệ thống bệnh việncônglập 63

3.1.1 Hệ thống bệnh viện công lập ởV i ệ t Nam 63

3.1.2 Bệnh viện công lập thuộc BộY tế 66

3.2 Thực trạng tự chủ tài chính, chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập thuộc BộYtế 68

3.2.1 ThựctrạngtựchủtàichínhtạicácbệnhviệncônglậpthuộcBộYtế 68

3.2.2 ThựctrạngchấtlượngbệnhviệncủacácBVCLthuộcBộYtế 91

TÓM TẮTCHƯƠNG3 96

CHƯƠNG 4: TÁC ĐỘNG CỦA TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐẾN CHẤT LƯỢNG

BỆNHVIỆNTẠICÁCBỆNHVIỆNCÔNGLẬPTHUỘCBỘYTẾ 97

4.1 Phân tích tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các BVCL thuộc Bộ Y tế qua thống kêm ô tả 97

4.1.1 Sử dụng chỉ tiêu kết quả hoạt động bệnh viện làm thang đo chất lượng bệnh viện tại các bệnh việnc ô n g lập 97

4.1.2 Sửdụng chỉtiêuđánhgiáchất lượng bệnhviệncủa BộYtếlàmthangđochất lượngbệnh việntạicác bệnh việncônglập 99

4.2 Phân tích tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tếqua mô hình địnhlượng 100

4.2.1 Thốngkêmô tảvà mối quanhệtươngquan giữacác biến nghiêncứu củamôhìnhhồiquy 100

4.2.2 Kết quảnghiêncứuthực nghiệmmôhìnhhồiquy 104

4.2.3 Tổng hợp kết quả nghiên cứu thực nghiệm đánh giá định lượng tác động của tự chủ tài chính đến chất lượngb ệ n h viện 130

TÓM TẮTCHƯƠNG4 134

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ VỀ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆNCÔNGLẬP 135

5.1 Kếtluậnvềtácđộngcủatựchủtàichínhđếnchấtlượngbệnhviệncônglập 135

5.2 Địnhhướng tự chủ tàichính nhằm nângcao chấtlượngbệnhviệncônglập 138

5.3.Khuyếnnghịvềtựchủtàichínhnhằmnângcaochấtlượngbệnhviệncônglập 144

5.3.1 Các khuyến nghị nâng cao chất lượngb ệ n h viện 145

5.3.2 Khuyếnnghịquảnlýtàichínhnhằmnângcaochấtlượngbệnhviệncônglập 160

5.4 Điềukiệnthựchiệntựchủtàichính,chấtlượngbệnhviệncônglập 163

5.4.1 Về phía các cơ quan chức năng củan h à nước 163

5.4.2 Chính phủgiaochocác Bộchuyên ngành trong việc xâydựngcác văn bảnquyphạm phápluậtliên quan đến tựchủtài chínhvàchất lượngbệnhviện 163

5.4.3 Về phía các bệnh việnc ô n g lập 164

TÓM TẮTCHƯƠNG5 165

KẾTLUẬN 166

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ 168

DANH MỤC TÀI LIỆUT H A M KHẢO 169

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

STT Từ viết tắt Chú giải

30 SCTXTSCĐ,CSHT Sửa chữa thường xuyên tài sản cố định, cơ sở hạ tầng

38 TL,TC,PCL Tiền lương, tiền công, phụ cấp lương

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Khung phân tích của Harding và Prekernăm2000 36

Bảng 2.2: Phân bổ kết quả tài chínhh à n g năm 45

Bảng 2.3: Các tiêuchí đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Ytế 59

Bảng 3.1a:Tìnhhìnhchung các bệnhviệncông lậpthuộcBộ Ytế từnăm 2010-2016 65

Bảng 3.1b: Danh sách các bệnh viện công lập thuộc BộYtế 66

Bảng 3.2: Tình tự chủ toàn bộ chi HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX năm 2006 - 2016 của các BVCL thuộc BộY tế 69

Bảng 3.3: Tình hình tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016 của các BVCL thuộc BộYtế 69

Bảng 3.4: Tổng hợp thu của BVCL từ năm 2006 -2016 69

Bảng3.5: Tốc độ tăngthucủa BVCLtheo giaiđoạntựchủtàichính 71

Bảng 3.6: Tổng hợp thu của BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX, tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006-2016 72

Bảng 3.7: Tổng hợp thu của các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006- 2016 73

Bảng 3.8: Chi HĐTX của BVCL từ năm 2006 -2016 74

Bảng3.9:TốcđộtăngchiHĐTXcủacácBVCLtừnăm2006-2016 75

Bảng 3.10: Chi HĐTX của BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX, tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006-2016 76

Bảng 3.11a: Chi HĐTX của BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006- 2016 78

Bảng 3.11b:Lộtrìnhtự chủgiádịchvụkhám chữa bệnhtạicác bệnhviệncônglập 80

Bảng3.12:KếtquảtàichínhvàsửdụngkếtquảtàichínhcủaBVCLtừnăm2006-2016 81

Bảng3.13:CLBVtheokếtquảhoạtđộngcủaBVCLtừnăm2006-2016 91

Bảng 3.14: CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006- 2016 92

Bảng 3.15: CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006- 2016 93

Bảng3.16:CLBVtheotiêuchíđánhgiácủaBVCLtừnăm2013-2016 94

Bảng 3.17: Nhận xét của cán bộ quản lý BVCL thuộc Bộ Y tế về công tác quản lý chất lượng khám chữa bệnh năm2 0 1 4 , 2015 95

Bảng 3.18: CLBV theo tiêu chí đánh giá BVCL tự chủ tài chính toàn bộ, một phần năm

2006-2016 95

Bảng 3.19: CLBV theo tiêu chí đánh giá BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006- 2016 96

Bảng4.1:KếtquảtàichínhvàCLBVtheokếtquảhoạtđộngcủaBVCLtừnăm2006-2016 97

Bảng 4.2: Kết quả tài chính và CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTXtừ năm 2006 -2016 98

Bảng 4.3: Kết quả tài chính và CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL tự chủ một phầnchiHĐTXcaovàtựchủmộtphầnchiHĐTXthấptừnăm2006-2016 99

Bảng4.4:KếtquảtàichínhvàCLBVtheotiêuchíđánhgiácủaBVCLtừnăm2013-2016 99

Bảng 4.5: Kết quả tài chính và CLBV theo tiêu chí đánh giá của BVCL tự chủ toàn bộ chị HĐTX và tự chủ một phần chiHĐTX từ năm 2006 -2016 100

Bảng 4.6:KếtquảtàichínhvàCLBVtheo tiêuchí đánhgiácủaBVCLtự chủmột phần chi HĐTXcaovàtựchủmộtphần chi HĐTXthấptừ năm2006-2016 100

Bảng 4.7: Hồi quy biến phụ thuộc Công suất sửdụng giườngbệnh 105

Bảng4.8:SosánhCôngsuấtsửdụnggiườngbệnhgiữacáchạngbệnhviện 107

Bảng 4.9: So sánh công suất sử dụng giường bệnh giữa hai loại hình bệnh viện chuyên khoa vàđakhoa 107

Bảng 4.10: So sánh Công suất sử dụng giường bệnh giữa hai nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX và tự chủ toàn bộc h i HĐTX 108

Bảng 4.11: So sánh công suất sử dụng giường bệnh giữa hai loại bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chiHĐTXthấp 108

Bảng 4.12: Hồi quy biến phụ thuộc Số lượtk h á m bệnh 109

Bảng 4.13: So sánh số lượt khám giữa các hạngbệnhviện 110

Bảng4.14:Sosánhsốlượtkhámgiữahailoạihìnhbệnhviệnchuyênkhoavàđakhoa 111

Bảng 4.15: So sánh số lượt khám bệnh giữa hai loại bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX và tự chủ toàn bộc h i HĐTX 112

Bảng 4.16: So sánh số lượt khám bệnh giữa hai loại bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX cao và bệnh viện tự chủ một phần chiHĐTXthấp 112

Bảng 4.17: Hồi quy biến phụ thuộc số lượt người bệnhnộitrú 113

Bảng 4.18: So sánh số lượt nội trú giữa các hạngbệnhviện 114

Bảng4.19:Sosánhsốlượtnộitrúgiữahailoạihìnhbệnhviệnchuyênkhoavàđakhoa 115 Bảng 4.20: So sánh số lượt nội trú giữa hai nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX và tự chủ toàn bộc h i HĐTX .116

1 0

Bảng 4.21: So sánh số lượt người bệnh nội trú giữa nhóm bệnh viện tự chủ một phần

chiHĐTXcaovànhómbệnhviệntựchủmộtphầnchiHĐTXthấp 116

Bảng 4.22: Hồi quy biến phụ thuộc số ngàyđ i ề u trị 117

Bảng 4.23:So sánh sốngàyđiềutrịcủa người bênh nội trúgiữacáchạng bệnh viện119 Bảng4.24:Sosánhsốngàyđiềutrịgiữahailoạihìnhbệnhviệnchuyênkhoavàđakhoa 119 Bảng 4.25: So sánh số ngày điều trị của người bệnh nội trú giữa nhóm bệnh viện tự chủ toàn bộ chi HĐTX và tự chủ một phầnchiHĐTX 120

Bảng 4.26: So số ngày điều trị của người bệnh nội trú giữa nhóm bệnh viện tự chủ một phầnchiHĐTXcaovàbệnhviệntựchủmộtphầnchiHĐTXthấp 121

Bảng 4.27: Hồi quy biến phụ thuộc số cap h ẫ u thuật 121

Bảng 4.28.Sosánhsố caphẫuthuật thực hiệntại bệnhviệngiữa các hạng bệnhviện1 2 3 Bảng 4.29: Sosánhsố caphẫuthuậtgiữa loại hình bệnh viện chuyênkhoavà đakhoa124 Bảng 4.30: So sánh số ca phẫu thuật giữa bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX và tự chủ toàn bộchiHĐTX 124

Bảng 4.31: So sánh số lượt khám bệnh giữa nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX cao và nhóm bệnh viện tự chủmột phần chi HĐTXthấp 125

Bảng 4.32: Hồi quy biến phụ thuộc là Số ca thủ thuật thực hiện tại bệnhv i ệ n 1 2 6 Bảng 4.33: So sánh Số ca thủ thuật giữa các hạngbệnhviện 127

Bảng4.34:SosánhSố cathủthuậtgiữa hailoạihìnhbệnh việnchuyênkhoavà đa khoa1 2 8 Bảng 4.35: So sánh Số ca thủ thuật giữa hai nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX và tự chủ toàn bộc h i HĐTX 129

Bảng 4.36: So sánh số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện giữa nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủmột phần chi HĐTXthấp 130

Bảng 5.1: Tình hình vay vốn qua Ngân hàng Pháttriển ViệtNam 148

Bảng 5.2:So sánh giữa chi tiền lương, tiền công với tổng chi HĐTX 152

Bảng5.3:SosánhchithinhậptăngthêmgiữacácnhómbệnhviệnTCTC 155

Bảng5.4:SosánhsốtríchcácquỹgiữanhómBVCLtựchủtàichính 159

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1: Cấu trúc quản lý hệ thốngy tế 29

Hình2.2:Nguồntàichínhvàcơchếchitrảđốivớicácbệnhviệncônglập 33

Hình 2.3: Khung lý thuyết đánh giá chất lượng dịch vụ y tế của Donabedian (1988) 54 Hình 3.1: Tình hình các nguồn thu năm 2006- 2016 70

Hình 3.2: Tỷ trọng (%) cácn g u ồ n thu 70

Hình 3.3: Nguồn thu 2006-2016 củaB V C L TCTB 73

Hình 3.4: Nguồn thu 2006-2016 củaB V C L TCMP 73

Hình 3.5: Nguồn thu 2006-2016 củaB V C L MPC 74

Hình 3.6: Nguồn thu 2006-2016 củaB V C L MPT 74

Hình 3.7: Tình hình chiHĐTX của các BVCL từ năm 2006 -2016 75

Hình3.8:Tỷtrọng(%)cáckhoảnchiHĐTXcủacácBVCLtừnăm2006-2016 76

Hình3.9:TìnhhìnhchiHĐTXcủacácBVCLtựchủtoànbộchiHĐTXtừnăm2006-201677Hình3.10:TìnhhìnhchiHĐTXcủacácBVCLtựchủmộtphầnchiHĐTXtừnăm2006-2016 77

Hình 3.11: Tình hình chi HĐTX của các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao từ năm2006-2016 79

Hình 3.12: Tình hình chi HĐTX của các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm2006-2016 79

Hình3.13:CLBVtheochỉtiêukếtquảhoạtđộngcủacácBVCLnăm2006-2016 93

Hình3.14:CLBVtheochỉtiêuđánhgiáchấtlượngbệnhviệnnăm2006-2016 95

120.498 tỷ đồng, chiếm 12,32% tổng chi hoạt động; năm 2014: 137.691 tỷ đồng, chiếm10,3% tổng chi hoạt động; năm 2015: 151.785 tỷ đồng, chiếm 10,1% tổng chi hoạt động).Tuy nhiên, chất lượng hệ thống y tế vẫn còn nhiều vấn đề bất cập và chưa phát triển tươngxứng với các nỗ lực cải cách và đổi mới của nhà nước cũng như nhu cầu của nhândân.

Trong hệ thống y tế, bệnh viện đóng vai trò nòng cốt thực hiện chức năng cung ứngdịch vụ khám chữa bệnh; theo Bộ Y tế (2015) cả nước có 1.365 bệnh viện, với số lượng244.619 giường bệnh (BVCL 1.183 bệnh viện, với số lượng 232.902 giường bệnh; bệnhviện tư nhân và bán công 182 bệnh viện, với số lượng 11.717 giường bệnh) Như vậy, cácBVCL giữ vai trò chủ đạo trong cung cấp dịch vụ y tế, CLBV có ảnh hưởng lớn đến chấtlượng tổng thể của dịch vụ y tế (Medici và Murray, 2009) Để nhấn mạnh tầm quan trọngcủa bệnh viện trong xã hội, Griffin (2012, trang 12) đã chỉ ra rằng các bệnh viện là mộtthành phần sống còn của hạ tầng xã hội, quan trọng như trường học, sở cảnh sát hay dịch vụ

phòng cháy, chữa cháy.Tuy nhiên, CLBV công lập ở nước ta còn nhiều bất cập; theo Báo

cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, chất lượng ngành y tế nói chung và CLBV công lập nóiriêng còn nhiều hạn chế như hệ thống các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế chưa đáp ứng yêucầu, tỷ lệ giường bệnh trên vạn dân còn thấp, phân bố giường bệnh chưa cân đối giữa cácvùng miền, tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến cuối ở các thànhphố lớn, công suất sử dụng giường bệnh vẫn còn cao, tình trạng nằm ghép còn phổ biến ởnhiều bệnh viện, cơ sở vật chất y tế tuyến cơ sở xuống cấp, trang thiết bị y tế thiếu, lạc hậu,không đồng bộ, gây ảnh hưởng đến CLBV của toàn ngành ytế

Trong hàng thập kỷ qua, Chính phủ đã thực hiện công cuộc cải cách hệ thống y tếvới trọng tâm là trao quyền tự chủ cho các BVCL để giúp các BVCL hoạt động hiệuquảhơnvànângcaoCLBVcũngnhưchấtlượngdịchvụytế.Theothờigiancùngvới

sự đổi mới về cơ chế chính sách đối với chủ trương tự chủ, các BVCL đã từng bước thựchiện tự chủ trong hoạt động của mình Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chínhphủ về tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập, trong đó có các bệnh việncông lập ra đời là một bước đột phá về mặt cơ chế chính sách tài chính, khi nhà nước giaoquyền tự chủ tài chính nhiều hơn cho các BVCL Trải qua hơn 10 năm thực hiện Nghị định43/2006/NĐ-CP, nhiều BVCL khi thực hiện tự chủ tài chính đã tăng được nguồn thu sựnghiệp và tự đảm bảo được toàn bộ chi HĐTX, giảm thiểu đáng kể sự lệ thuộc vào kinhphíNSNN.

Mặc dù cơ chế tự chủ BVCL đã trở thành phổ biến ở nhiều quốc gia đặc biệt là cácquốc gia đang phát triển, nhưng tác động của nó đến CLBV lại mang tính hai mặt (Wagstaff

và Bales, 2012; London, 2013) Một mặt, cơ chế tự chủ có thể làm gia tăng hiệu quả, tăngcường khả năng đáp ứng nhu cầu xã hội của bệnh viện, cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.Mặt khác, cơ chế tự chủ cũng có thể làm giảm hiệu quả hoạt động, gây tổn hại đến lợi íchchung của xã hội và làm giảm chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh Do tác động hai mặt của

cơ chế tự chủ, nên việc nghiên cứu tác động của tự chủ nói chung và tự chủ tài chính nóiriêng đến CLBV là một chủ đề thách thức và mới mẻ Hơn nữa, tự chủ tài chính là một kháiniệm phức tạp và khó đo lường trong khi đó các chỉ tiêu đánh giá tự chủ tài chính lại chồngchéo hoặc trái ngược nhau, nên khó đánh giá được toàn diện thực trạng tự chủ tài chính tạicác BVCL Mặt khác, tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập nhiềumối quan hệ gián tiếp và tác động nhiều chiều, do đó việc phân tích đánh giá sự tác độngnày là khá khó khăn Về mặt thực nghiệm, có rất ít công trình nghiên cứu về tác động của tựchủ tài chính đến chất lượng bệnh viện Hơn nữa các bằng chứng này có kết quả không đồngnhất và được kiểm chứng dưới các khía cạnh khác nhau nên khó đưa ra các kết luận chung.Mặc dù vậy, trước những yêu cầu tiếp tục đổi mới cơ chế chính sách tài chính đối với cácBVCL, trong đó tự chủ tài chính là một trọng tâm thì hướng nghiên cứu tác động của tự chủtài chính đến chất lượng bệnh viện công lập là một hướng đi đúng đắn và cần thiết, nên tác

giả chọn đề tài“Nghiên cứu tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tạicác

bệnh viện công lập ở Việt Nam”làm chủ đề nghiên cứu cho luận án của mình.

1.2 Tổng hợp các công trình nghiên cứu có liênquan

1.2.1 Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, chưa có công trình nào nghiên cứu trực tiếp và chuyên sâu về tác độngcủa tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập Chỉ có một số công trình đánh giá vềchính sách tự chủ bệnh viện đến hiệu quả bệnh viện và đưa ra các hàm ý

về chất lượng bệnh viện Tuy nhiên kết quả thực nghiệm của công trình trên về sự tác độngcủa tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện chưa rõ ràng và còn nhiều trái ngược Cụthể:

London (2013)nghiên cứu về các tác động của tự chủ (trong đó tự chủ tài chính là mộtphần quan trọng của chính sách tự chủ bệnh viện) tại Việt Nam trong hai năm 2002 và 2006.Tác giả kết luận rằng tự chủ đi kèm với doanh thu tăng, thu nhập của cán bộ công nhânviên tăng và tăng đầu tư vào trang thiết bị Tuy nhiên tự chủ cũng gắn liền với các quyếtđịnh về đầu tư các trang thiệt bị đắt đỏ mà tác động của các quyết định này đến chất lượngdịch vụ bệnh viện vẫn chưa được khẳng định Hay nói một cách khác, kết quả thực nghiệmchỉ ra rằng tác động của tự chủ nói chung và tự chủ tài chính nói riêng (được đánh giá quakhả năng tự chủ về nguồn vốn) đến chất lượng dịch vụ là chưa rõ ràng, thậm chí tại một sốbệnh viện tự chủ tài chính có tác động ngược chiều đến chất lượng dịch vụ bệnhviện

Wagstaff và Bales (2012) nghiên cứu về chính sách tự chủ bệnh viện tại Việt Nam.Các tác giả cho rằng tự chủ không làm tăng hiệu quả hoạt động của bệnh viện, không ảnhhưởng đến cấu trúc chi phí của bệnh viện, không làm tăng tổng chi phí của bệnh viện Bêncạnh đó, tác giả tìm thấy bằng chứng cho thấy tự chủ dẫn đến việc chi tiêu nhiều hơn chomỗi đợt điều trị và việc chi trả ngoài bảo hiểm nhiều hơn Tuy nhiên, tác giả không tìm thấybằng chứng tác động của tự chủ đến chất lượng bệnh viện

Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011) nghiên cứu “Phân tích việc thực hiện chínhsách tự chủ bệnh viện trên thế giới và thực tế ở Việt Nam” Nghiên cứu đánh giá kết quả cáccông trình nghiên cứu thực nghiệm liên quan đến chính sách tự chủ bệnh viện trên thế giới

và tiến hành khảo sát về tự chủ bệnh viện tại 18 bệnh viện công của Bộ Y tế Việt Nam Kếtquả nghiên cứu cho thấy khi thực hiện chính sách tự chủ một số tiến bộ đã được ghi nhậnnhư nhiều đơn vị đã huy động được các nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư, mua sắmtrang thiết bị, tổ chức các hoạt động dịch vụ làm tăng năng lực cung ứng dịch vụ cho ngườidân, nhiều kỹ thuật y tế mới được triển khai, chất lượng dịch vụ tăng lên, thu nhập của cán

bộ tăng lên, từ đó tạo ra tâm lý ổn định và hài lòng đối với các cán bộ y tế Kết quả nghiêncứu đã chỉ ra Việt Nam cũng có thể mắc phải khi thực hiện tự chủ bệnh viện với một số kếtquả không mong muốn do ảnh hưởng của việc phát triển và mở rộng các hoạt động dịch vụvới mục đích tăng nguồn thu cho các bệnh viện như: hiệu quả hoạt động có thể bị giảm đithể hiện ở chỉ số thời gian điều trị trung bình có xu hướng tăng lên, khoảng cách về sự khácbiệt giữa các bệnh viện khi thực hiện chính sách tự chủ (các bệnh viện tuyến trung ươngđược hưởnglợihơncácbệnhviệntuyếntỉnhvàtuyếnhuyệndocóưuthếhơnvềnguồnlực

và khả năng huy động nguồn lực), tăng chỉ định các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuậtcao, chất lượngkhám chữabệnhbị giảm đidotình trạngquátảibệnhviện.Tuy nhiên,nghiêncứuchưa khẳng địnhrõràngvàcho rằng để khẳngđịnh thìcầnphải nghiên cứusâuthêm.Nghiêncứu chưa chỉ rasựtác động của chỉ tiêutựchủtàichính đến các chỉ tiêuchấtlượngbệnhviện.

Các công trình nghiên cứu khoa học khác (chủ yếu là các luận án tiến sĩ) chỉ tập trungnghiên cứu các vấn đề cơ chế chính sách tài chính cho các đơn vị vị sự nghiệp, trong đó chủyếu là các đơn vị sự nghiệp thuộc lĩnh vực giáo dục đại học, một số luận án tiến sĩ nghiêncứu về cơ chế chính sách tài chính lĩnh vực sự nghiệp y tế, cụ thể như: Đổi mới chính sáchtài chính đối với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam (Phạm Chí Thanh, 2011), luận án đãtiếp cận nghiên cứu tài chính của đơn vị sự nghiệp công theo mối quan hệ của đơn vị với cácchủ thể trong quá trình hình thành và sử dụng quỹ tiền tệ ở đơn vị sự nghiệp công để làm rõbản chất tài chính của đơn vị sự nghiệp công trong nền kinh tế thị trường, luận án phân tíchthực trạng chính sách tài chính (phân cấp quản lý ngân sách, quản lý vốn tài sản, phí lệ phí,

…) đối với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam qua các giai đoạn từ những năm 1994 đến

2011, đưa ra một số vấn đề bất cập, tồn tại trong chính sách tài chính đối với khu vực sựnghiệp công và qua đó có một số giải pháp đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sựnghiệp công ở Việt Nam Các luận án tiến sĩ nghiên cứu về cơ chế quản lý tài chính lĩnhvực sự nghiệp y tế như: “Đổi mới cơ chế quản lý chi ngân sách nhà nước trong lĩnh vực y

tế ở Việt Nam trong giai đoạn chuyển sang nền kinh tế thị trường có sự quản lý của nhànước” (Nguyễn Trường Giang, 2003), luận án nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng cơchế quản lý chi NSNN trong lĩnh vực sự nghiệp y tế ở giai đoạn từ trước năm 2003, ngoài ratác giả nghiên cứu về quỹ bảo hiểm y tế, hàng hóa công cộng của hoạt động y tế dự phòng,quyền được tiếp cận những dịch vụ y tế cơ bản đối với các đối tượng chính sách xã hội, việcđảm bảo phúc lợi xã hội thông qua chính sách hỗ trợ người dân trong việc tiếp dịch vụ khámchữa bệnh và đưa ra những giải pháp về cơ chế quản lý chi NSNN trong lĩnh vực y tế ở ViệtNam trong giai đoạn chuyển sang nền kinh tế thị trường; “Các giải pháp tài chính thúc đẩy

sự nghiệp y tế ở Việt Nam” (Hoàng Thị Thúy Nguyệt, 2006), luận án phân tích thực trạngtài chính y tế (phân bổ và quản lý, sử dụng kinh phí NSNN, cơ chế chính sách viện phí vàbảo hiểm y tế,…) và đưa ra giải pháp tài chính thúc đẩy phát triển sự nghiệp y tế; “Giảipháp quản lý sử dụng các nguồn tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập do địaphương quản lý ở Việt Nam” (Đỗ Thị Thu Hương, 2010), luận án nghiên cứu cơ sở lýluậnvề y tế,

thực trạng cơ chế quản lý sử dụng nguồn kinh phí NSNN, bảo hiểm y tế, viện phí đối với các

cơ sở khám bệnh công lập do địa phương quản lý ở giai đoan trước năm 2010 và từ đó đưa

ra các giải pháp tăng cường công tác quản lý và sử dụng nguồn tài chính cho cơ sở khámchữa bệnh ở địa phương; “Chính sách tài chính cho sự phát triển sự nghiệp y tế công trongnền kinh tế thị trường” (Nguyễn Nhật Hải, 2016) và “Đổi mới cơ chế quản lý tài chính cácbệnh viện công lập ở Việt Nam” (Phạm Thị Thanh Hương, 2017), hai luận án tác giả tậptrung nghiên cứu thực trạng về cơ chế chính sách quản lý tài chính trong lĩnh sự nghiệp vực

y tế công (cơ chế phân bổ ngân sách y tế, cơ chế thanh toán bảo hiểm y tế cho bệnh việncông, cơ chế tự chủ tự chịu trách nhiệm về tài chính), phân tích đánh giá những tồn tại, bấtcập trong việc thực hiện cơ chế chính sách tài chính đối với các cơ cở khám chữa bệnh cônglập và từ đó đưa ra giải pháp hoàn thiện cơ chế chính sách quản lý tài chính đối với các cơ

sở sự nghiệp y tế công lập, bệnh viện công lập Ngoài ra có một số luận án tiến sỹ gần đây,các tác giả nghiên cứu về cơ chế quản lý tài chính thuộc lĩnh vực sự nghiệp giáo dục đào tạođại học gần với lĩnh vực nghiên cứu tự chủ tài chính BVCL của tác giả, đáng chú ý nhất làluận án tiến sỹ kinh tế “Hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính đối với các chương trình đào tạochất lượng cao trong các trường đại học công lập Việt Nam” (Nguyễn Thu Hương, 2014) và

“Hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính các trường đại học công lập ở Việt Nam” (Trần ĐứcCân, 2012), hai tác giả đã nghiên cứu đánh giá khá toàn diện về cơ chế quản lý tài chính,

cơ chế tự chủ tài chính lĩnh vực sự nghiệp giáo dục đào tạo các trường đại học ở Việt Nam

và đưa ra quan điểm mới về cơ chế quản lý tài chính, trong đó làm rõ vai trò chủ thể quản lýcủa Nhà nước trong quá trình sử dụng các công cụ, phương tiện quản lý để vận hành cơ chếquản lý tài chính, đã chi tiết hóa những chỉ tiêu định lượng đánh giá hiệu quả ban đầu của

cơ chế tự chủ tài chính (như qui mô, cơ cấu vốn; cơ cấu chi phí; định suất vốn đầu tư trênsinh viên; số lượng bài báo, công trình khoa học; diện tích đất đai;…), tác giả Nguyễn ThuHương đưa ra mô hình cơ chế quản lý tài chính đối với các chương trình đào tạo chấtlượng cao như: quản lý ngân sách theo hoạt động gắn với sản phẩm và các chỉ tiêu đánh giásản phẩm phù hợp với thông lệ quốc tế, chính sách học phí xây dựng theo nguyên tắc trườngđại học tự chủ quyết định học phí dựa trên chi phí đào tạo, quản lý chi phí theo hoạt độnggắn với các định mức kinh tế kỹ thuật và yếu tố nội hàm chi phí… Tuy nhiên phạm vi và đốitượng nghiên cứu của hai đề tài này tập trung nghiên cứu cơ chế quản lý tài chính các trườngđại học công lập thuộc khối đơn vị sự nghiệp giáo dục đào tạo công lập nên khó có thể vậndụng với mô hình tự chủ tài chính các bệnh viện côngl ậ p

Bên cạnh các công trình nghiên cứu khoa học, Chính phủ cũng tiến hành các đề ánthực tiễn nhằm đánh giá tác động của chính sách trong đó, tự chủ bệnh viện là một nội dungchính, đến hệ thống y tế công Năm 2008, Bộ Y tế tiến hành đề án “Đổi mới cơ chế hoạtđộng và cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế) đối với đơn vị sựnghiệp y tế công lập” và năm 2011 Bộ Tài chính cũng tiến hành đề án “Đổi mới cơ chế hoạtđộng của các đơn vị sự nghiệp công lập, đẩy mạnh xã hội hóa một số loại hình dịch vụ sựnghiệp công” để đánh giá hiệu quả của Nghị định 43/2006/NĐ-CP về tự chủ đối với hệthống y tế công lập tại Việt Nam Kết luận của hai đề án trên cho thấy rằng Nghị định

quyềntựchủ,chưacócácđịnhmứckỹthuậtcụthể,tiêuchuẩnngànhcònlạchậu,

1.2.2 Các công trình nghiên cứu trên thếgiới

Từ những thập niên 1990, các công trình nghiên cứu phân tích chính sách về tự chủbệnh viện được thực hiện rộng rãi (Govindaraj và Chawla, 1996; Preker và Harding, 2003;Saltman và cộng sự, 2011a) và một số lượng lớn các bài báo đưa ra các đánh giá và kinhnghiệm về chính sách tự chủ bệnh viện tại nhiều quốc gia trên thế giới

Tại Châu Âu, chính sách tự chủ bệnh viện được bắt đầu từ những năm 1980 TheoSaltman và cộng sự (2011b) mức độ tự chủ bệnh viện công lập ở các nước Châu Âu rất khácbiệt giữa các quốc gia Có những quốc gia BVCL được tự chủ gần như hoàn toàn và thựcchất các bệnh viện hoạt động dưới hình thức bệnh viện tư nhân (Hà Lan) Tuy nhiên, cũng

có các quốc gia vẫn quản lý khá chặt chẽ quá trình ra quyết định tại các bệnh viện công lậpnhư: Nauy, Bồ Đào Nha và Estonia Anh Quốc và Tây Ban Nha được cho là có mức độ tựchủ ở mức vừa phải Ở tất cả 8 nước Châu Âu cơ chế quản lý tập trung xin cho đối vớiBVCL không còn, tuy nhiên Chính phủ luôn có xu hướng tăng cường kiểm soát hoạt độngcủa các bệnh viện vì bản chất các bệnh viện vẫn thuộc sở hữu của Nhà nước Chính vì vậy,Nhà nước phải kiểm soát hoạt động của các bệnh viện tự chủ để đảm bảo rằng nguồn kinhphí NSNN được sử dụng đúng mục tiêu xã hội và chính trị chung của quốc gia Tại Châu Âukhông có bệnh viện nào thực sự được phép phân bổ lợi nhuận cho nhân viên Tuy nhiên ởmột vài quốc gia, các bệnh viện công lập tự chủ áp dụng các cơ chế khen thưởng gắn liềnvới hiệu quả làm việc của cán bộ công nhân viên Khả năng tiếp cận thị trường của các bệnhviện công lập ở Châu Âu cũng khá khác biệt giữa các quốc gia và chủ yếu phụ thuộc vào vịtrí địa lý của bệnh viện Về cơ bản, các bệnh viện cũng có cạnh tranh với nhau ở mức độnhất định trong vai trò là nhà cung cấp dịch vụ y tế Về trách nhiệm giải trình, việc kiểmsoát trực tiếp theo hệ thống hành chính quan liêu đã được xóa bỏ ở nhiều quốcgia.Tạimộtsốquốcgia,cácchínhtrịgiatrựctiếpthamgiahộiđồngquảntrịcủabệnh

viện hoặc chỉ thị thành viên hội đồng quản trị Ngoại trừ nước Anh, người dân địa phươngkhông được tham gia vào ban giám sát của bệnh viện Về khả năng thực hiện nhiệm vụ xãhội, các bệnh viện tại Châu Âu đều đã thực hiện được nhiệm vụ này vì tất cả người dân đềuđược chăm sóc y tế bằng ngân sách của nhà nước.

Mặc dù chính sách tự chủ đã được áp dụng rộng rãi theo nhiều mức độ khác nhau tạicác nước Châu Âu, tuy nhiên rất ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ thực sự cải thiệnchất lượng bệnh viện được thể hiện ở việc gia tăng hiệu quả hoạt động hay mức độ hàilòng của bệnh nhân (Saltman và cộng sự, 2011b) Nguyên nhân là các mô hình tự chủ tạicác quốc gia khác nhau, trong khi chất lượng bệnh viện cũng bị ảnh hưởng bởi bối cảnhchung do đó rất khó để đánh giá tác động của tự chủ riêng biệt (Saltman và cộng sự, 2011b).Các công trình nghiên cứu sau này tại Anh đã chỉ ra rằng thực sự không có sự cải thiện vềhiệu quả đối với các bệnh viện tự chủ ở Anh vì chỉ các bệnh viện đã hoạt động hiệu quả mớiđược Chính phủ cho tự chủ Tuy nhiên việc giao quyền tự chủ thực sự đã giúp các bệnhviện ra quyết định về thay đổi các phương thức cung cấp dịch vụ và đầu tư một cách nhanhchóng hơn (Allen, 2006; Allen và cộng sự,2014)

Tại các nước đang chuyển đổi và thu nhập thấp, chính sách tự chủ bệnh viện cũng cónhững nét khác biệt Tại các bệnh viện tự chủ, quyền quyết định được thực hiện thông quahội đồng quản trị thay vì có một người giám đốc tuân thủ các quy định, quy trình và dự toánđược định sẵn từ cấp trên (Pearson, 2000) Một đội ngũ quản lý với vai trò ngày càng tăngtrong quản lý nhân sự và tài chính cũng được thành lập Quyền tự quyết về nguồn lực tàichính cũng được tăng lên mặc dù nhiều quốc gia vẫn chưa trao quyền tự chủ cho các bệnhviện trong vấn đề chi tiêu (Pearson, 2000) Tại các nước thu nhập thấp, hầu như Chính phủvẫn nắm quyền phân bổ thặng dự của bệnh viện Các cơ chế đánh giá hiệu quả công việctheo hướng khích lệ vẫn chưa được áp dụng (ngoại trừ Malaysia nơi các cơ chế tài chínhkhuyến khích hiệu quả công việc đã được áp dụng cho nhân viên; tuy nhiên chỉ có một bệnhviện được trao quyền tự chủ ở Malaysia đó là Trung tâm Tim mạch mới thànhlập) (Hussein

và cộng sự, 2003)

Tại Trung Quốc, tự chủ bệnh viện được bắt đầu từ năm 1986, khi Bộ luật Dân sựnước này bắt đầu coi bệnh viện công lập như các “đơn vị pháp lý công” Tuy nhiên, cơ chếquản lý bệnh viện giai đoạn này vẫn còn cồng kềnh và chồng chéo, bệnh viện công được đặtdưới sự quản lý của nhiều cơ quan cấp trên và không được tự chủ về mặt nhân sự, tài chính

và vận hành bệnh viện Năm 1992, Bộ Y tế Trung Quốc ban hành văn bản số 34 chính thứctrao quyền tự chủ tài chính cho các bệnh viện Theo đócácbệnhviệncôngđượcquyềngiữlạithặngdưtàichínhdomìnhtạoravàbắtbuộc

phải chịu trách nhiệm về các khoản nợ và các khoản thua lỗ Hơn nữa, các bệnh viện côngđược phép chia thặng dự cho cán bộ công nhân viên Cơ chế này được Chính phủ TrungQuốc cho rằng là một phương thức để nâng cao hiệu quả làm việc và là cơ chế để giảiquyết vấn đề thu nhập thấp đối với các chuyên gia y tế Ngày nay, chính sách tự chủ ởTrung Quốc ngày càng được đẩy mạnh; các bệnh viện công tại Trung Quốc được giao quyền

tự chủ mạnh hơn về nhân sự và đầu tư tài sản nhưng vẫn nằm dưới sự giám sát của Chínhphủ do người đứng đầu bệnh viện thường là người thuộc Bộ chủ quản Mặt khác, đến 90%nguồn thu của bệnh viện đến từ các hoạt động tạo doanh thu thay vì ngân sách trung ương(Wagstaff và cộng sự, 2009) Điều này có nghĩa là các bệnh viện tự chủ ở Trung Quốc bắtbuộc phải tự lo nguồn thu của mình Nguồn thu này chủ yếu đến từ các chương trình chữabệnh phức tạp, có thể có giá phí dịch vụ cao hơn chi phí vì các chương trình chữa bệnh cơbản đều được ấn định mức giá thấp hơn chi phí Việc này đã dẫn đến hiện tượng kéo dàithời gian chuẩn đoán và chữa bệnh của bệnh nhân hơn mức cần thiết (Allen và cộng sự,2014) Mặt khác tại Trung Quốc, Chính phủ cho phép các bệnh viện được chia thặng dư chonhân viên; cơ chế này cũng lại khuyến khích nhân viên kéo dài việc chuẩn đoán bệnh đốivới bệnh nhân để tăng nguồn thu cho bảnthân

Các công trình nghiên cứu thực nghiệm trên thế giới về tác động của tự chủ tài chínhđến chất lượng bệnh viện tập trung vào 3 hướng chính như sau: (1) Đánh giá tác động của tựchủ (trong đó tự chủ tài chính là một phần quan trọng) đến chất lượng bệnh viện; (2) Tácđộng của áp lực tài chính đến chất lượng dịch vụ bệnh viện; (3) Tác động của hiệu quả tàichính đến chất lượng dịch vụ bệnh viện Phần tiếp sau đây sẽ bàn luận các công trìnhnghiên cứu này theo 3 cách tiếp cậnt r ê n

Thứ nhất: Nghiên cứu đánh giá tác động của tự chủ tài chínhtớichấtlượngbệnhviện

Trong những năm gần đây các công trình nghiên cứu phân tích về tự chủ tài chính tạicác bệnh viện được thực hiện rộng rãi (Govindaraj và Chawla, 1996; Preker và Harding,2003; Saltman và cộng sự, 2011) và một số lượng lớn các bài báo đưa ra các kinh nghiệmcủa một số nước về tự chủ bệnh viện như: Trung Quốc (Hipgrave và cộng sự, 2012; Yip vàcộng sự, 2010), Thái Lan (Hawkins và cộng sự, 2009) và Việt Nam (London, 2013) Tuynhiên tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện còn nhiều tranhcãi

Một số công trình nghiên cứu cho rằng tự chủ tài chính được chứng minh có tác độngtích cực đến nâng cao chất lượng dịch vụ như: Bossert và cộng sự (1997) chorằngt ự c h ủ t à i c h í n h ( t r o n g l ĩ n h v ự c h à n g t ồ n k h o ) t ạ i c á c B V C L ở I n d o n e s i a g i

ú p

nâng cao chất lượng dịch vụ bệnh viện Sharma và Hotchkiss (2001) chỉ ra rằng tự chủ tàichính có tác động đến chất lượng dịch vụ bệnh viện, nghiên cứu của tác giả đối với 62 bệnhviện công lập của Ấn Độ cho thấy việc nâng cao doanh thu đã giúp các bệnh viện có điềukiện sử dụng các loại thuốc tốt hơn mà nhờ đó nâng cao chất lượng dịch vụ bệnh viện, tăngdoanh thu cũng giúp cho việc tiếp cận các dịch vụ miễn phí của người dân được mở rộnghơn và nhờ đó nâng cao tính công bằng của dịch vụ bệnh viện công Mặt khác, tự chủ tàichính lại đi kèm với việc sụt giảm chất lượng dịch vụ y tế và gia tăng chi phí dịch vụ y tế(Gao và cộng sự, 2001; London,2 0 1 3 )

Tuy nhiên, Pearson (2000) cho rằng rất khó để đánh giá tác động của tự chủ đến hiệuquả, chất lượng bệnh viện và có rất ít bằng chứng trực tiếp cho thấy rằng tự chủ tác độnggóp phần nâng cao hiệu quả và chất lượng bệnh viện; Ssengooba và cộng sự (2002) chứngminh rằng có sự thay đổi tích cực về quản lý thuốc, quản lý nhân sự và chi phí tại các bệnhviện ở Uganda khi được tự chủ; McPake và cộng sự (2003) lại không tìm thấy bằng chứngcho thấy tự chủ giúp cải thiện chất lượng ở các bệnh viện tại Columbia; Lieberman vàAlkateri (2003) cho rằng tại các nước kém phát triển như Indonesia, sở dĩ không thể tìm thấybằng chứng về tác động tích cực của tự chủ đối với hiệu quả và chất lượng tại các bệnh viện

là do các thay đổi về cơ chế quản trị nội tại bệnh viện và môi trường bên ngoài còn hạn chế

và không đồngn h ấ t

Việc phân tích tác động của tự chủ gặp nhiều khó khăn do bắt nguồn từ việc thiếuthông tin, thiếu các phân tích chiến lược mà chỉ dừng lại ở sự so sánh trước và sau khi ápdụng chính sách tự chủ (Over & Watanabe, 2003) Do đó theo London (2013), các kết quảnghiên cứu về tác động của tự chủ đến chất lượng dịch vụ y tế nói chung và chất lượng dịch

vụ bệnh viện nói riêng là không đồng nhất và không ổn định Trong các nghiên cứu đã tiếnhành về tự chủ tài chính đối với chất lượng dịch vụ bệnh viện, nghiên cứu của Wagstaff vàBales (2012) thực hiện ở Việt Nam có nhiều giá trị về phương pháp tiếp cận để giải quyếtcác câu hỏi nghiênc ứ u

Wagstaff và Bales (2012) nghiên cứu sự tác động của tự chủ tài chính tới chất lượngbệnh viện tại một quốc gia đang phát triển là Việt Nam, Wagstaff đã sử dụng phương pháphồi quy để đánh giá tác động của tự chủ tài chính bằng hai cách tiếp cận là bệnh viện, bệnhnhân và khẳng định rằng sự tác động này có thể được diễn ra theo các chiều hướng khácnhau Một mặt, tự chủ tài chính giúp các bệnh viện có nhiều quyền quyết định các vấn đềliên quan đến chất lượng dịch vụ y tế, chẳng hạn, bệnh viện có thể tuyển dụng thêm nhânviên y tế, mua thêm máy móc thiết bị để nâng cao chất lượng (như đã đề cập trong nghiên

chủt à i c h í n h c ũ n g c ó t h ể d ẫ n đ ế n k h ả n ă n g c á c b ệ n h v i ệ n c h ú t r ọ n g n h i ề u h ơ n v à o

yht= Xhty + ðAUTONht+ αh+ 8t+ shtTrong công thức này,yhtmô tả chất lượng đánh giá từ góc độ bệnh viện

và biếnAUTONhtmô tả mức độ tự chủ về tài chính của bệnh viện h tại thờigian t BiếnAUTONhtlà biến giả, nhận giá trị 1 khi bệnh viện tự chủ về tàichính và nhận giá trị 0 trong trường hợp ngược lại Biếnyhtđược tính toánbằng loga tự nhiên của tổng chi phí trong khiXhtlà vector mô tả số lượngbệnh nhân nhập viện, số lượng giường bệnh Trong khi đó,αh,8t,shtlà các hệ

số liên quan đến các đặc điểm riêng của bệnh viện trong mẫu nghiêncứu và sai số thốngkê

Hàm hồi quy trong cách tiếp cận thứ hai được mô tả như sau:

yijt= Xijty + ðAUTONjt+ αj+ 8t+ sijtĐiểm khác biệt cơ bản giữa hai hàm số thể hiện phạm vi nghiên cứu bệnh viện vàbệnh nhân ở chỗ dữ liệu cho hàm hồi quy thứ nhất là dữ liệu chéo của từng bệnh viện theothời gian trong khi dữ liệu thu thập từ các bệnh nhân được thực hiện theo địa bàn trong cácnăm 2004, 2006 và 2008 Ngoài ra, biếnAUTONjtkhông mô tả sự tự chủ tài chínhtheo bệnh viện mà theo địa bàn, nghĩa là, nếu trong địa bàn (huyện) có mộtbệnh viện thìAUTONjtnhận giá trị 1 khi bệnh viện đó tự chủ tài chính vànhận giá trị 0 trong trường hợp ngược lại Tương tự như đối vơi hàm hồi quythứ nhất, biếnyijtmô tả chất lượng dịch vụ đánh giá từ phía bệnh nhân vàcác biến còn lại phản ánh các đặc điểm của bệnh nhân và các sai sótthống kê trong môh ì n h

Thứ hai: Nghiên cứu đánh giá tác động của áp lực tài chính tới chất lượng dịchvụ y tế của các bệnh viện

Theo Bazzoli và cộng sự (2007), chất lượng dịch vụ bệnh viện phụ thuộc vào chấtlượng của cán bộ y tế và chất lượng của hoạt động cung cấp hoạt động khám chữa bệnh, làhai lĩnh vực đòi hỏi nguồn lực tài chính để duy trì Chính vì vậy, khi các bệnh viện chịu áplực về tài chính, thì họ thường có xu hướng cắt giảm các chi phí các yếu tố nâng cao chấtlượng dịch vụ Kết quả nghiên cứu các bệnh viện ở Mỹ của các tác giả cho thấy rằng cácbệnh viện đang chịu áp lực về tài chính (được đo bằng sự giảmsúttrongcôngtácđầutưvàotàisảncốđịnh)cóchấtlượngdịchvụkémhơnkhidùng

tiêu chuẩn đánh giá chất lượng dịch vụ bệnh viện của Ủy ban đánh giá chất lượng của các tổchức y tế (Joint omissionn on Accreditation of Healthcare Organization - JCAHO) Cùngchung quan điểm của Bazzoli và cộng sự (2007), Cutler (1995) chứng minh rằng áp lực tàichính từ việc áp dụng hệ thống thanh toán mới trong những năm đầu của thập niên 1980 đãdẫn đến tỷ lệ tử vọng cao hơn Cawley và cộng sự (2004) cũng chỉ ra rằng tiền lương cho y

tá tăng lên đi kèm với việc cắt giảm số lượng nhân viên y tế kéo theo các vấn đề về chấtlượng dịch vụ bệnhv i ệ n

Shen (2003, 2008) là tác giả có những đóng góp quan trọng liên quan đến tác độngcủa áp lực tài chính lên chất lượng dịch vụ y tế Trong nghiên cứu đầu tiên liên quan đến chủ

đề này, Shen (2003) đã đánh giá ảnh hưởng của sự ra đời và hoạt động của Hệ thống thanhtoán sau (Prospective Payment System - PPS) và sự thay đổi trong Chương trình bảo hiểmsức khỏe (Health Maintenance Organization - HMO) đối với chất lượng dịch vụ khám chữabệnh tại các bệnh viện HoaKỳ

Năm 1983, để đấu tranh cho sự gia tăng chi phí điều trị tại bệnh viện cho nhữngngười hưởng lợi bảo hiểm, Chính phủ Hoa Kỳ đã đưa ra hệ thống thanh toán sau(Prospective Payment System - PPS) cho các bệnh nhân có bảo hiểm Medicare nhập viện.Chǎm sóc của bệnh viện chiếm khoảng 70% thanh toán của Medicare Mức tiền hoàn trảđược xác định trước cho từng nhóm dựa vào các số liệu lịch sử của chi phí Medicare cho cácbệnh nhân mắc những nhóm bệnh này được xuất viện trước đây Hệ thống thanh toán sau,quy định mỗi loại bệnh một thời gian nằm viện và mức thanh toán xác định Chỉ nhữngtrường hợp ngoại lệ bệnh viện mới có thể nhận khoản thanh toán thêm cho một bệnh nhânmắc một bệnh cụ thể trong nhóm bệnh theo chẩn đoán Dưới hệ thống thanh toán sau, khảnǎng sinh lợi của một bệnh viện từ các bệnh nhân Medicare bị hạn chế do kế hoạch xuấtviện nghiêm ngặt và thời gian nằm viện ngắn hơn, việc hạn chế các xét nghiệm và dịch vụkhông cần thiết và việc sử dụng chọn lọc hơn nhân viên và các thiết bị công nghệcao

Rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để đo lường ảnh hưởng của các chính sáchnày đến sự thay đổi của kết quả hoạt động bệnh viện như giá dịch vụ, chi phí, lợi nhuậnnhưng Shen (2003) được coi là người đầu tiên tiến hành nghiên cứu về tác động của sự thayđổi trong chính sách đến chất lượng dịch vụ tại các bệnh viện Để đo lường áp lực tài chínhđến từ hệ thống thanh toán sau (Prospective Payment System - PPS), tác giả sử dụng sựgiảm sút của lợi nhuận bệnh viện từ sự cắt giảm các dịch vụ cho các bệnh nhân sử dụng bảohiểm Medicare so với giai đoạn trước Áp lực tài chính đến từ Chương trình bảo hiểm sứckhỏe (Health Maintenance Organization - HMO) được xác định từ mức độ thâm nhập củachương trình này ở cấp độ quốc gia Shen (2003)s ử

dụng tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhồi máu cơ tim để đo lường chất lượng dịch vụ khám chữabệnh tại bệnh viện Kết quả nghiên cứu cho thấy, áp lực tài chính từ những thay đổi chínhsách của Chính phủ có tác động đến chất lượng dịch vụ của bệnh viện là đáng kể trong dàihạn Các tác động này cũng không hoàn toàn giống nhau khi sử dụng hai biến áp lực tàichính khácnhau.

Nghiên cứu của Shen (2003) có nhiều đóng góp giá trị trong việc đánh giá ảnh hưởngcủa Chính sách của Chính phủ, tạo ra áp lực tài chính cho các bệnh viện và từ đó làm giảmchất lượng của dịch vụ khám chữa bệnh Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ được tiến hành đối vớicác bệnh nhân sử dụng hệ thống bảo hiểm Medicare, là đối tượng trực tiếp ảnh hưởng bởichính sách vì vậy kết quả nghiên cứu có thể không được áp dụng đối với các bệnh viện mà

có nhiều bệnh nhân ở đối tượng khác Ngoài ra, do chỉ sử dụng tỷ lệ tử vong đối với mộtloại bệnh nhất định nên kết quả nghiên cứu sẽ có thể thay đổi nếu thay đổi cách đánh giáchất lượng dịch vụ của bệnhv i ệ n

Nếu như trong các nghiên cứu đã tiến hành liên quan đến mối quan hệ giữa tình hìnhtài chính và chất lượng dịch vụ, thực trạng tài chính của bệnh viện thường được đo lườngbằng chỉ tiêu lợi nhuận cận biên tính toán từ kết quả tài chính của năm hiện tại và trước đócủa bệnh viện thì Shen (2008) lại mang đến một cách tiếp cận nghiên cứu mới khi đề cậpđến tác động của áp lực tài chính đối với chất lượng dịch vụ của bệnh viện Theo đó, trongnghiên cứu của mình Shen (2008) đã đề cập tới khái niệm Áp lực Ngân sách Mềm (SoftBudget Constraint - SBC) trong đó đề cập tới áp lực đối với các bệnh viện về việc nhậnđược hỗ trợ về tài chính trong tương lai từ phía Nhà nước Trước đó (Kornai, Maskin, andRoland 2003) cũng đã cho rằng Áp lực ngân sách tới hành vi của bệnhviện

Shen (2008)đãđềxuất phương pháptính toánáplực tài chính củacácbệnhviện,môtảrủirobệnh việnphải ngừnghoạtđộngvì kếtquảtàichính kém.Vìvậy, việcxác địnhrủi ro nàyyêucầuxây dựngmột môhình tương đối phứctạp dựatrên kếtquả hoạtđộng của cácbệnhviệnđãbịđóng cửa trong năm2000vàtiếnhành vớicácbướcnhưsau:

- Bước 1:Ước lượng mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng chấm dứt hoạt

động của các bệnh viện tương tự như nghiên cứu của Sloan et al 2003; Chakravarty et al

2006 đã thực hiện Đây là mô hình Probit để tính toán xác suất ngừng hoạt động của bệnhviện dựa trên các biến số liên quan đến tình hình tài chính của bệnh viện và các biến số liênquan đến thị trườngn h ư :

+ Nhóm các biến mô tả tình trạng tài chính của bệnh viện, gồm các biến số: lợi nhuậnbiên, được coi như là biến dự báo khả năng bệnh viện có lợi nhuận âm trong năm tiếptheo;

+ Nhóm các biến số mô tả đặc điểm tổ chức của bệnh viện: cấu trúc sở hữu (bệnhviện công, bệnh viện tư, địa bàn hoạt động (nông thôn, thànht h ị ) , …

+ Quy mô bệnh viện: số lượng bệnh nhân nội và ngoại trú

+ Các yếu tố khác: thuế suất đối với tài sản của bệnh viện; nhu cầu sử dụng các dịch

vụ y tế (cũng được sử dụng trong nghiên cứu của Chakravarty và cộng sự, 2006); các biến

số liên quan đến thị trường như quy mô dân số, thu nhập bình quân, khả năng cạnh tranh củabệnh viện

- Bước 2: sử dụng mô hình với các biến dự báo cho các dữ liệu thu thập trong 10

năm từ 1990 đến 2000 để xác định khả năng chấm dứt hoạt động của các bệnh viện trongthời gian từ 2001 đến 2005 Nếu bệnh viện nào có xác suất ngừng hoạt động lớn thì được coi

là gặp áp lực lớn về tài chính Ngược lại, bệnh viện nào có xác suất gặp chấm dứt hoạt độngnhỏ thì coi là không gặp áp lực lớn về tàic h í n h

Tương tự như các nghiên cứu khác liên quan đến mối quan hệ giữa thực trạng tàichính và chất lượng dịch vụ của bệnh viện, Shen (2008) cũng sử dụng tỷ lệ tử vong để đolường chất lượng dịch vụ bệnh viện Kết quả phân tích hai biến số này cho thấy, bệnh việnnào có áp lực nhỏ về ngân sách sẽ không gặp nhiều áp lực trong cắt giảm chi phí vì thế sẽvẫn duy trì các dịch vụ để bảo đảm sự an toàn cho bệnhn h â n

Thứ ba: Nghiên cứu đánh giá tác động của hiệu quả tài chính tới chất lượngdịch

vụ y tế của các bệnhviện

Theo Encinosa và Bernard (2005), mối quan hệ giữa hiệu quả tài chính với chấtlượng dịch vụ bệnh viện (xét từ khía cạnh mức độ an toàn cho người bệnh) là không rõ ràng.Một mặt, tỷ lệ lợi nhuận suy giảm hạn chế khả năng đầu tư cho việc nâng cao chất lượng

Sự sụt giảm về doanh thu của bệnh viện cũng có thể dẫn đến việc các bệnh viện cắt giảm chiphí cho nhân công, cán bộ y tế, dẫn đến làm suy giảm chất lượng dịch vụ Sự sụt giảmtrong nguồn thu cũng có thể hạn chế khả năng của bệnh viện trong việc sử dụng các chuyêngia giỏi, khả năng đầu tư vào trang thiết bị y tế hiện đại để hạn chế sai sót trong công táckhám và chữa bệnh Encinosa và Bernard (2005), đã tìm thấy bằng chứng về mối tươngquan âm giữa hiệu quả quản lý tài chính với chất lượng dịch vụ bệnh viện nhìn từ khía cạnh

sự an toàn cho người bệnh trong quá trình khám chữa bệnh Trong đó, hiệu quả quản lý tàichính được đo bằng tỷ lệ lợi nhuận hoạt động và sự an toàn cho bệnh nhân được đo lườngthông qua bốn tiêu chíbao

gồm: các vấn đề xảy đến với bệnh nhân trong các ca phẫu thuật, chăm sóc của y tá, các vấn

đề về phòng ngừa và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện Các tác giả kết luận rằng, sở dĩ các kết quảtài chính có ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ bệnh viện là do các hạn chế hay sức ép vềnguồn lực tài chính làm giảm khả năng đầu tư của bệnh viện vào việc nâng cao sự an toàncho người bệnh Theo Dong (2015), trong công tác quản lý tài chính thì các nhân tố baogồm tỷ lệ lợi nhuận, đòn bẩy tài chính, tính thanh khoản của tài sản, hiệu quả hoạt động vàchi phí là những nhân tố có ảnh hưởng lớn đến chất lượng dịch vụ bệnh viện Cụ thể hơn,chất lượng dịch vụ bệnh viện được cải thiện sau khi lợi nhuận, đòn bẩy tài chính và chi phílao động tăngc a o

Mặt khác, lại có sự đánh đổi giữa tỷ lệ lợi nhuận và chất lượng dịch vụ bệnh viện.Nếu chi phí đầu tư cho việc nâng cao chất lượng dịch vụbệnhviện tăng nhanh hơn tốc độtăng củadoanhthu thì tỷ suất lợi lợi nhuận sẽ giảm khi chất lượng dịch vụ được nângcao.Haynói một cách khác, nếu bệnh viện đầu tư vào việc cải thiện chất lượng dịch vụtrong điều kiện bị hạn chế về việc tăng giá dịch vụ thì mức tỷ suất lợinhuậnbiên thấp sẽ đikèm với chất lượng dịch vụ bệnh viện được nâng cao.O’Neillvà cộng sự (2003) đã tìm thấy

sự đánh đổi này trong công trìnhnghiên cứucủa mình về ngành dịch vụ y tá tại nhà Các tácgiả chỉ ra rằng mức lợi suất cótươngquan dương với các vấn đề về chấtlượng.Do đó mốiquan hệ giữa hiệu quả tài chính và chất lượng dịch vụ y tế nói chung và chất lượng dịch vụbệnh viện nói riêng là không rõ ràng và còn nhiều tranhc ã i

Nghiên cứu của Bazzoli và cộng sự (2007) được thực hiện xuất phát từ những nghingờ của các tác giả về sự suy giảm của chất lượng dịch vụ tại các bệnh viện trong giai đoạncác bệnh viện này gặp những khó khăn về tài chính trong những năm cuối của thế kỷ 20 vàđầu thế kỷ 21 khi chi phí mà các bệnh viện bỏ ra rất lớn trong khi nguồn thu lại hạn chế.Chính vì vậy, các tác giả đã tiến hành nghiên cứu mối quan hệ giữa thực trạng tài chính vàchất lượng dịch vụ của bệnh viện đối với 1.544 bệnh viện trong 11 bang của Hoa Kỳ trongthời gian từ năm 1995 đến năm 2000 Để đo lường hiệu quả tài chính của bệnh viện, các tácgiả sử dụng hai chỉ số tài chính Chỉ số thứ nhất là lợi nhuận biên từ hoạt động khám chữabệnh, được tính toán bằng lợi nhuận trên doanh thu, cho biết mỗi đồng doanh thu từ hoạtđộng khám chữa bệnh tạo ra được bao nhiêu đồng lợi nhuận Chỉ số tài chính thứ hai cũngliên quan đến lợi nhuận biên nhưng lợi nhuận thu được từ các nguồn khác nhau không chỉhoạt động khám chữa bệnh Đối với chất lượng dịch vụ của bệnh viện, nghiên cứu này sửdụng sự gia tăng số bệnh nhân tử vong trong khi khám chữa bệnh tại các bệnh viện giữa các

đoạnnghiêncứu.Cáctácgiảxâydựngmộthàmhồiquytuyếntínhđểmôtảmốiquan

j t

hệ giữa chất lượng dịch vụ và hiệu quả tài chính sau khi bổ sung một số biến kiểm soát Hàm số này códạng:

Theo EncinosavàBernard (2005),cónhiềuyếutốđánhgiá chấtlượngvàsự antoàncủadịch vụy tếnhưcácchínhsách về bảo đảmchất lượng củabệnh viện, hệthốngmáymócytế,trìnhđộ và kinhnghiệm củacácybácsĩ,…và tấtcảcácyếutốnàyđều liên quanđếnhiệuquảtài chínhcủabệnh viện Nhưvậy,cóthểnóirằngsự antoàncủacácbệnhnhânkhisửdụng các dịch vụy tế cómối liênhệkhá chặtchẽ vớihiệu quảtài chính củabệnh viện.Chẳng hạn, nếubệnhviện khôngcónguồn lựctàichínhtốt thì khócókhả năng đầutưthêm

bệnhnhân.Thêmnữa,việc sụtgiảm củacácnguồnthucóthểdẫn đếncắtgiảm nhân sựđểgiảmthiểu chiphíhay làm cho bệnhviệnkhó cóthểápdụng cácchiến lược thuhút và giữchânnguồn nhânlựccóchấtlượng cao.Khi đolườnghiệu quả tài chínhcủacácbệnh việnbằnglợinhuậnbiên, các tácgiảđã cho thấy tìnhhìnhtàichính của bệnhviệntỷlệnghịchvớichấtlượngdịchvụvàsựantoàncủabệnhnhân

Liên quan đến mối quan hệ giữa hiệu quả tài chính và chất lượng bệnh viện,Dong(2015)đãtiếnhànhmộtnghiêncứucógiátrịtronggiaiđoạn2005-2010,trong

đó có những đề xuất quan trọng cách thức xác định hiệu quả tài chính của bệnh viện và chất lượng bệnh viện.

Hàm hồi quy OLS dùng để xác định mối quan hệ giữa hiệu quả tài chính của bệnh viện nhưsau:

Trong đó:

QSi,t=∝ +þXi,t+si,t

- Biến phụ thuộcQSi,tđo lường chất lượng bệnh viện thứitrong khoảng thời giant, biến này được tính toán bằng tỷ lệ thất bại trong điều trị bệnh tim tại một

bệnh viện trong thời gian nghiêncứu

- Biến độclậpXi,tđolường hiệuquảtài chínhcủa bệnh viện,baogồm cácchỉsốtàichính,phản ánhnăng lựctàichính củamộtbệnh viện,baogồm:Quy môcủabệnhviện(Logatựnhiêncủatổngtàisản); Cấu trúc vốn;Lợinhuậnbiên;Vòng quaytàisản(phảnánhhiệu quảsửdụng tàisản);Chỉ sốthanh toánhiện thời(khảnăng thanhkhoản);thờigiansửdụngtrung bìnhcủa tài sảncố định(hiệuquả kinhdoanh), chiphítiềnlươngtrêndoanh thucủabệnhviện;địa bàn hoạtđộng(thànhthịhaynôngthôn)

Kết quả phân tích các hệ số hồi quy phản ánh mối quan hệ giữa các biến độc lập vàbiến phụ thuộc mô tả chất lượng dịch vụ bệnh viện cho thấy quy mô bệnh viện, cấu trúc vốn,khả năng thanh khoản, hiệu quả hoạt động, chi phí lao động, cơ cấu sở hữu và địa bàn hoạtđộng là các yếu tố ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng bệnh viện Cụ thể là khi bệnh viện tạo

ra được nhiều lợi nhuận và sử dụng nhiều nợ trong cơ cấu vốn thì chất lượng dịch vụ khámchữa bệnh sẽ tănglên

4.1 Xác định khoảng trống nghiêncứu

Như vậy,cáccôngtrìnhnghiêncứu trênthếgiớikhiđánhgiávềtácđộng củatựchủnóichungvàtựchủ tàichínhnóiriêngđếnchất lượngbệnh viện cònnhiềuđiểmtráichiềuvàkhôngrõràng.Mộtmặt,các công trìnhnghiên cứuđã tìmthấybằng chứngchothấytựchủgópphầncảithiệnhiệu quảbệnh việntừ đógópphầnnâng caochấtlượngdịchvụ(Bossertvàcộngsự,1997; PrekervàHarding, 2003; SharmavàHotchkiss,2001; Ssengoobavàcộngsự,2002).Mặtkhác,một sốcông trình nghiêncứuchorằngkhithựchiệntựchủ tàichínhlại đikèmvớiviệc sụtgiảm chấtlượngdịch vụy tếvà giatăngchiphídịchvụ y tế(Gaovàcộngsự,2001; London, 2013); Mộtsốcông trìnhnghiêncứuchorằngtựchủbệnhviệnđặc

biệtl à t ự chủtàichínhtrongvấnđ ề phânb ổ thặngdưtàichínhchocánb ộ nhân

viênđã tạonên cơ chếkhuyến khích nhân viên kéo dài thờigianchuẩn đoánvàchữa

chấtlượngdịchv ụ bệnhviện(Allenvàcộngsự,2014; London, 2013; WagstaffvàBales,2012).Bêncạnhđócónhiềuýkiến chorằng khôngcóbằngchứng hoặckhóđánh giátácđộngriêng biệthoặc trực tiếp củatựchủ tàichính đếnchấtlượngbệnhviệndochấtlượngbệnh

vàcộngsự,2011b).Cáccông trình nghiên cứuởViệt Namchưacócông trình nào nghiên cứutrựctiếpvàchuyênsâu về tác độngcủatựchủtài chínhđến chất lượng bệnhviện tại cácbệnhviện cônglập; các công trìnhnghiên cứuchủ yếu về các vấn đềcơchế, chínhsáchtàichínhcho các đơn vịvị sựnghiệp, trongđóchủyếulàcácđơnvịsựnghiệp thuộclĩnhvựcgiáodục đạihọc, mộtsốcông trình nghiêncứucơchế chínhsách quảnlýtàichính lĩnhvựcsựnghiệpytế.Dođó, vớimục đích nghiên cứu phân tích, đánhgiátự chủtàichínhtácđộngnhưthếnàođếnchấtlượngbệnhviện cônglập và đưa ra cáckhuyến nghịvềtựchủtàichínhnhằmnâng cao chấtlượngbệnhviệncônglập, nên tác giảchọn nghiên

cứuđềtài“Nghiêncứutácđộng củatựchủtài chính đến chấtlượng bệnh viện tại cácbệnh

- Phân tích thực trạng tự chủ tài chính và chất lượng bệnh viện tại các bệnh việncông lập thuộc Bộ Y tế, chỉ ra những mặt tích cực, tồn tại hạn chế và nguyên nhân tồntại hạnchế

- Mức độ tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập thuộc

Bộ Ytế

- Đề xuất khuyến nghị về tự chủ tài chính nhằm nâng cao chất lượng bệnh việntại các bệnh viện cônglập

1.5 Câu hỏi nghiêncứu

Dựa trên tổng quan lý thuyết luận án được thực hiện để trả lời các câu hỏi nghiêncứu sau:

- Thứ nhất:Bản chất,nộidung củatựchủtàichínhvàchất lượng bệnhviệnlàgì?

- Thứ hai:Tình hình tự chủ tài chính và chất lượng bệnh viện công lập thuộc

Bộ Y tế diễn ra như thế nào? Những kết quả đạt được và những tồn tại, hạn chế củathực hiện tự chủ tài chính đối với các bệnh viện công lập làgì ?

- Thứ ba:Khi các bệnh viện công lập thực hiện tự chủ tài chính thì tác động như

thế nào đến chất lượng bệnhviện?

- Thứ tư:Cơ sởđểđưara cáckhuyếnnghịvề tựchủtài chínhnhằm nângcaochất

lượngbệnh việncônglập?Nội dungcáckhuyến nghịvề tựchủ tàichính nhằm nângcaochấtlượng bệnhviệncônglập?Điềukiệnvàtínhkhảthithựchiệncáckhuyếnnghị?

1.6 Đối tượng và phạm vi nghiêncứu

1.6.1 Đối tượng nghiêncứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnhviện công lập Trong đó, nội hàm về tự chủ tài chính và chất lượng bệnh viện công lập sẽđược làm rõ qua phần cơ sở lý thuyết Tác giả tiến hành đánh giá thực trạng tự chủ tàichính và chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế, qua đó nhằm thấy

rõ sự tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập Sau đó mô hìnhđịnh lượng sẽ được áp dụng để phân tích tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnhviện, để từ đó đưa ra các khuyến nghị về tự chủ tài chính nhằm nâng cao chất lượng bệnhviện cônglập

1.6.2 Phạm vi nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu của luận án gồm 36 bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế, thời giannghiên cứu từ năm 2006-2016 Lý do tác giả chọn 36 bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế vìcác bệnh viện này đã đảm bảo được về số lượng mẫu nghiên cứu, bao quát được toàn diện

về các loại hình thực hiện tự chủ tài chính và các bệnh viện này có cơ sở hoạt động khámchữa bệnh tại các tỉnh, thành phố ở cả ba miền Bắc Trung Nam, loại hình hoạt động khámchữa bệnh đa dạng (bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện đa khoa, ), quy mô giường bệnh đadạng Tác giả chọn thời gian nghiên cứu từ năm 2006-2016 do đây là thời điểm Nhà nướcđổi mới cơ chế chính sách về tự chủ tài chính rất mạnh mẽ theo

Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịutrách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ mày, biên chế và tài chính; trong đó có cácbệnh viện công lập thực hiện tự chủ tài chính nhằm huy động mọi nguồn lực tài chính để đầu

tư cơ sở vật chất, tăng thu nhập cho cán bộ, y bác sỹ, nhằm nâng cao chất lượng bệnh việnđáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân

1.7 Phương pháp nghiên cứu

1.7.1 Phương pháp chung

Luận án sử dụng tổng hợp các phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa phân tíchđịnh tính và định lượng Kế thừa kết quả nghiên cứu của các nhà khoa học trong nước

và ngoàinước

1.7.2 Mẫuvàphương pháp thu thập sốliệu

Mẫu nghiên cứu gồm 36 bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế Thời gian nghiên cứu từnăm 2006-2016 Các chỉ tiêu tự chủ tài chính được thu thập và tính toán từ Báo cáo tài chínhcủa Bộ Y tế, số liệu chất lượng bệnh viện được thu thập từ tổng hợp giữ liệu về kết quả chấtlượng hoạt động của các bệnh viện công lập từ năm 2006 - 2016 tại cơ sở dữ liệu của Bộ Y

tế và báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện theo 83 tiêu chí của Bộ Y tế từ năm2013-2016

1.7.2.1 Dữ liệu thứcấp

Được thu thập từ các Niên giám thống kê y tế; cơ sở dữ liệu về kết quả hoạt độngchất lượng của Bộ Y tế; các báo cáo thường niên của Nhà nước về cơ chế tài chính đối vớicác bệnh viện; các báo cáo của Bộ Tài chính, Bộ Y tế, Tổ chức y tế thế giới về đổi mới cơchế chính sách đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập; các đề tài nghiên cứu khoa họcliên quan đến lĩnh vực đổi mới cơ chế chính sách tài chính lĩnh vực y tế; Báo cáo tài chính

từ năm 2006 - 2016 của Bộ Y tế; Báo cáo tổng kết đánh giá kết quả hoạt động hàng năm của

Bộ Y tế Ngoài ra, các nghiên cứu thực nghiệm đánh giá cơ chế chính sách tài chính lĩnh vực

y tế cũng được thu thập và sử dụng để minh chứng thực trạng về tự chủ tài chính và chấtlượng bệnhv i ệ n

1.7.2.2 Dữ liệu sơcấp

Được thu thậpthông qua việcthamdựcác buổi hội thảo vềđánhgiácơchếchínhsáchtựchủtàichínhvàchất lượng bệnh việndo Bộ Tài chínhvàBộY tế tổchức;cácbuổiHộithảo Quốc gia vềquảnlýtàichínhngânsách;Hội thảokhoa họcvềđổi mớicơchế

chínhtổchức;kếtquảghinhậntrongphiếuđiềutrakhảosáttácđộngcủat ự chủtàichính

đếnchấtlượngdịchvụcôngnóichung và chấtlượng bệnhviện công lậpnóiriêng; kết quảthôngqua phỏng vấnchuyêngia, nhậnđịnh đánhgiá của cácchuyêngia vềtựchủ tàichínhvàchấtlượngbệnh viện.Việc lựachọnmẫuvàđốitượngđiều tramangtính chọn lọc ngẫunhiên,cácđối tượngđiều traởcác địaphươngkhác nhautrongcảnước.Đâylàmôtphương phápnghiêncứuđịnhtínhđượcsửdụngthường xuyên,nhằm thu thậpthôngtincủacácchuyêngialiênquanđếnviệcnhậnđịnhđánhgiávềtựchủtàichínhvàchấtlượngbệnhviện

1.7.3 Đo lường cácbiến

 Đo lường biến tự chủ tài chính của BVCL được đo qua 4 phươngp h á p :

Thứ nhất: Tự chủ tài chính của BVCL xác định theo chế độ chính sách quy định.

Việc xác định một BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX, tự chủ một phần chi HĐTX hay không

tự chủ được chi HĐTX, Nhà nước phải cấp toàn bộ kinh phí để đảm bảo chi HĐTX đượcxác định nhưsau:

Mứcđộtựchủtài chính(%)=Tổng sốnguồn thu sựnghiệpx 100

Tổng sốchiHĐTXCăn cứ vào mức tự chủ tài chính, các BVCL được phân loại như sau:

Nhóm 1: BVCL tự bảo đảm toàn bộ chi HĐTX, đây là các BVCL có mức tự bảo

đảm chi HĐTX xác định theo công thức trên bằng hoặc lớn hơn1 0 0 %

Nhóm 2: BVCL tự bảo đảm một phần chi HĐTX, đây là các BVCL có mức tự bảo

đảm chi HĐTX xác định theo công thức trên bằng từ trên 10% đến dưới 100%

Nhóm 3: BVCL không bảo đảm được chi HĐTX, đây là các BVCL có mức tự bảo

đảm chi HĐTX xác định theo công thức trên bằng từ 10% trở xuống và bệnh viện công lậpkhông có nguồn thu sự nghiệp hoặc có nguồn thu sự nghiệpt h ấ p

Thứ hai: Mức độ tự chủ tài chính của các BVCL thuộc Bộ Y tế được đánh giá qua

việc phân nhóm theo mức độ tự chủ tài chính Để đánh giá thực trạng tự chủ tài chính, chấtlượng bệnh viện và tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện, tác giả chia mẫunghiên cứu theo haicách:

Cách1:TậphợpcácBVCL trongmẫuđược chialàm02 nhóm, nhómBVCL tự chủ

toàn bộ chi HĐTX (TCTB) và nhóm BVCL tự chủ một phần chi HĐTX (TCMP) Căn cứ đểxác định bệnh viện công lập TCTB hay TCMP là mức tự bảo đảmchiHĐTXxácđịnhtheocôngthứcởtrên,bệnhviệncônglậpcómứctựbảođảmchi

HĐTX bằng hoặc lớn hơn 100% thì bệnh viện tự chủ toàn bộ chi HĐTX và mức tự bảođảm chi HĐTX nhỏ hơn 100% thì bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX.

Cách 2:Do đa phần các BVCL thuộc nhóm có mức độ tự chủ một phần chi HĐTX,

mức độ tự chủ tài chính của các bệnh viện này lại rất khác nhau, do cómứctự bảo đảm chiHĐTXtừ dưới 100% (từ trên 10% đến dưới 100%) Vì vậy, tác giả chia nhóm bệnh việncông lập tự chủ một phần chi HĐTX thành 02 nhóm: nhóm bệnh viện công lập tự chủ mộtphần chi HĐTX cao (có mức tự bảo đảm chi phí HĐTX từ 55% đến 99%) và nhóm bệnhviện công lập tự chủ một phần chi HĐTX thấp (có mức tự bảo đảm chi phí HĐTX nhỏhơn55%)

Thứ ba:Xác định tự chủ tài chính của các BVCL theo London (2013) Theo đó, hệ số

Ngân sách Nhà nước/Tổng thu hoạt động là một thước đo cho mức độ tự chủ tài chính, hệ sốnày càng nhỏ thì mức độ tự chủ tài chính của BVCL càng lớn và ngược lại

Thứ tư:Xác định mức độ tự chủ tài chính trên cơ sở văn bản giao tự chủ tài chính của

Bộ Y tế cho các bệnh viện cônglập

 Đo lường các biến chất lượng bệnhviện

Thứ nhất: Dựa vào công trình nghiên cứu của Wagstaff và Sarah (2012), tác giả

sử dụng một số các chỉ tiêu chất lượng bệnh viện phổ biến theo kết quả hoạt độngbệnh viện bao gồm: Công suất sử dụng giường bệnh thực kê (%); Số lượt khám bệnh;

Số lượt người bệnh nội trú; Số ngày điều trị của người bệnh nội trú; Số ca phẫu thuậtthực hiện tại bệnh viện; Số ca thủ thuật thực hiện tại bệnhv i ệ n

Thứ hai: Chất lượng bệnh viện được đo lường theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng

bệnh viện của Bộ Y tế gồm 83 tiêu chí, mỗi tiêu chí có 5 mức đánh giá từ 1 đến 5, tươngứng chất lượng bệnh viện từ kém đến rất tốt; điểm chất lượng chung của bệnh viện là điểmtrung bình tất cả các tiêu chí; trong thang điểm 5 thì mức điểm 3 làkhá,m ứ c 4 l à t ố t ,

m ứ c 5 l à r ấ t t ố t , t ư ơ n g đ ư ơ n g v ớ i c á c t i ê u c h u ẩ n c ủ a J C I( J o i n t C o m m i s s i o n I n t e r n a t i o n a l ) , m ộ t t ổ c h ứ c c h ứ n g n h ậ n

của bốn khía cạnh chất lượng bệnh viện kể trên Ngoài đánh giá chất lượng bệnh viện dựatrên biến tổng thể (QL), tác giả cũng đánh giá tác động của tự chủ tài chính đến các khíacạnh của chất lượng cũng như các tiêu chí cụ thể của chất lượng bệnh viện Do Bộ Y tế mớibắt đầu triển khai đánh giá chất lượng bệnh viện theo Bộ tiêu chí này từ năm 2013 nên vớithang đo này tác giả chỉ đánh giá được tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnhviện từ năm 2013-2016 để làm cơ sở so sánh với các thang đo là các chỉ tiêu chất lượngbệnh viện phổ biến theo kết quả hoạt động bệnh viện.

1.7.4 Phương pháp phân tích dữliệu

Việc nghiên cứu phân tích đánh giá số liệu thứ cấp về tác động của tự chủ tài chínhđến chất lượng bệnh viện thông qua thống kê, mô tả, so sánh, mô hình hồi quy bội được sửdụng để xác định chỉ tiêu tự chủ tài chính tác động đến chất lượng bệnh viện

Phương pháp 1:So sánh giá trị trung bình (Mean difference)

Áp dụng phương pháp nghiên cứu của London (2013) và Wagstaff & Sarah (2012),tác giả dùng phương pháp so sánh giá trị trung bình (Mean difference) để đánh giá tác độngcủa tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập, cụ thể như sau:

Tác giả so sánh giá trị trung bình của mức tự chủ tài chính và chất lượng bệnh việntheo chỉ tiêu chất lượng bệnh viện phổ biến theo kết quả hoạt động bệnh viện từ năm 2006-

2016 của 36 bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế (Công suất sử dụng giường bệnhthựckê (%);

Số lượt khám bệnh; Số lượt người bệnh nội trú; Số ngày điều trị của người bệnh nội trú;

Số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện; Số ca thủ thuật thực hiệntạibệnhviện),nhằm đánhgiá tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện theo thời gian.Bêncạnh đó, đểđánhgiátác động của tự chủtàichính đến chất lượng bệnh viện giữa các nhóm BVCL khácnhau, tác giả tiếp tục chia mẫu nghiêncứuthành 02 nhóm (nhóm BVCL tự chủ toàn bộ chiHĐTX và nhóm bệnh viện cônglậptự chủ một phần chi HĐTX), do đa phần các BVCLthuộc nhóm có mức độ tự chủ một phần chiHĐTXvà mức tự chủ tài chính giữa cácBVCL có sự khác biệt rất lớn trong khoảng từ trên 10% đến 99% nên tác giả lại chia cácbệnh viện công lập tự chủ một phần chi HĐTX thành 02 nhóm (nhóm BVCL tự chủ mộtphần chi HĐTXcaovà nhóm BVCL tự chủ một phần chi HĐTX thấp).Sauđó,tácgiả dùngkiểm định T-test để so sánh giá trị trung bình của các chỉ tiêu chất lượng bệnhviệngiữahai nhóm trên nhằm đánh giá tác động của tự chủ tài chính đến các chỉ tiêu chấtlượng bệnhviện

Cách 1: Tập hợp các BVCL trong mẫu được chia làm hai nhóm tự chủ toàn bộ chi

HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX Căn cứ để xác định các BVCL là tự chủ toàn bộ chiHĐTX hay tự chủ một phần chi HĐTX trong giai đoạn nghiên cứu là mức tự chủ tài chính(%) tính toán trên cơ sở số liệu thu hoạt động sự nghiệp, chi hoạt động thường xuyên thực tế

để tính toán xác định mức độ tự chủ tàichính của BVCL

Cách 2: Chia nhóm các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX thành 02 nhóm, nhóm

BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao (MPC), có mức tự bảo đảm chi hoạt động thườngxuyên từ 55% đến dưới 100% và nhóm BVCL tự chủ một phần chi HĐTX thấp (MPT) cómức tự bảo đảm chi HĐTX nhỏ hơn5 5 %

Phương pháp 2:Mô hình hồi quy bội được sử dụng để phân tích đánh giá tác

động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập

Trên cơ sở phương pháp nghiên cứu của Encinosa và Bernard (2005), Bazzoli vàcộng sự (2007); tác giả xây dựng hàm hồi quy bội để mô tả mối quan hệ và sự tác động của

tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập, cụ thể nhưs a u :

- Tác giả đã tiến hành nghiên cứu sự tác động của tự chủ tài chính đến chấtlượng bệnh viện của 36 bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế, thời gian nghiên cứu từ năm

2006 đến năm 2016

- Đo lường tự chủ tài chính:

+ Đối với mô hình chỉ có biến độc lập:

Tác giả sử dụng các biến như: Mức độ tự chủ tài chính % (=Tổng thu HĐSN/Tổngchi HĐTX) (MTC); Trích lập các quỹ (Q), Chi thu nhập tăng thêm cho người lao động(TN); Chi đầu tư mua sắm tài sản (ĐT)

+ Đối với mô hình có biến độc lập và có thêm cả các biến kiểm soát:

Tácgiả sửdụngcácbiến như: Mứcđộtự chủtàichính;Trích lậpcácquỹ; Chi thu nhậptăngthêmcho người lao động;Chiđầu tư mua sắm tàisản;Cácbiếnkiểm soátgồmsốlượng giườngbệnh thựctế(GB), hạng bệnhviện(HBV), loại bệnh viện (LBV)

- Đo lường chất lượng bệnhviện:

Tác giả sử dụng các biến như công suất sử dụng giường bệnh (CS), số lượt khámbệnh (LKB), số lượt người bệnh nội trú (LNB), số ngày điều trị của người bệnh nội trú(NĐT), số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện (CPT), số ca thủ thuật thực hiện tại bệnhviện(CTT)

+ Đối với mô hình chỉ có biến độc lập:

(1) Tác động của TCTC đến công suất sử dụng giường bệnh( C S ) :

+ Đối với mô hình có biến độc lập và biến kiểm soát:

(1) Tác động của TCTC đến công suất sử dụng giường bệnh( C S ) :

(5) Tác động của TCTC đến số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện( C P T ) :

CPT =β 0 +βcptx MTC + β 2cptx Q+β 3cptxTN+β 4cptx ĐT +βcptx GB +β 6cptx HBV+ βcptx LBV+ ei

(6) Tác động của TCTC đến số ca thủ thuật thực hiện tại bệnh viện( C T T ) :

CTT =β 0+βctx MTC+ βcttxQ+ βctx TN+ βctxĐT+ βcttxGB+ βcttx HBV+β7cttx LBV + ei

Trongđó:þ1,þ2,þ3,þ4,þ5,þ6,þ7:ℎệsốℎồiquycủacácbiến;ei:pℎầndư

Chi thu nhập tăng thêm cho người lao động

1.8 Khung phân tích của luậnán

Từ tổng quan nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu, tác giả rút ra khung phân tích của luận án được khái quát như sau:

Ghi chú:Từ (1) đến (5) là các biến độc lập, từ (6) đến (8) là các biến kiểm soát tác

động đến biến phụ thuộc là chất lượng bệnh viện

1.9 Những đóng góp mới của luậnán

Luận án có những đóng góp mới như sau:

Thứ nhất, luận án tổng hợp và phát triển cơ sở lý thuyết để đánh giá tác động của tự

chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện cônglập

Thứ hai, luận án phân tích đánh giá thực trạng của tự chủ tài chính, chất lượng bệnh

viện công lập và tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các bệnh việncông lập thuộc Bộ Y tế Qua đó, làm nổi bật các điểm tích cực và hạn chế của tự chủ tàichính tác động đến chất lượng bệnh viện côngl ậ p

Thứ ba, luận án đánh giá tác động của tự chủ tài chính đến các chỉ tiêu chất lượng

bệnh viện thông qua việc thống kê, mô tả và so sánh có kiểm định Luận án sử dụng hàm hồiquy bội, kiểm định T-Test để phân tích sâu về tác động của tự chủ tàichínhđếncácchỉtiêuchấtlượngbệnhviệntạicácbệnhviệncônglậpthuộcBộYtế

Thứ tư, dựa trên các phân tích thực trạng tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng

bệnh viện công lập, luận án đề xuất các khuyến nghị về tự chủ tài chính nhằm nâng cao chấtlượng bệnh viện công lập

1.10 Kết cấu của luậnán

Ngoài phần kết luận, danh mục các tài liệu tham khảo, các bản phụ lục, luận án được kết cấu thành 5 chương, baogồm:

Chương 1:Giới thiệu chung

Chương 2:Cơ sở lý luận về tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện

công lập

Chương 3:Thực trạng tự chủ tài chính và chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện

công lập thuộc Bộ Ytế

Chương 4:Tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện

công lập thuộc Bộ Ytế

Chương 5:Kết luận và khuyến nghị về tự chủ tài chính nhằm nâng cao chất lượng

bệnh viện công lập

CHƯƠNG 2:

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TÁC ĐỘNG CỦA TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐẾN

CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 2.1 Bệnh viện công lập và tài chính bệnh viện cônglập

2.1.1 Khái niệm, đặc điểm của bệnh viện cônglập

Cónhiềuquan điểmvàkhái niệmvềbệnh viện.Trướcđây,nềnkinhtế xãhộinướctachưa phát triển, quanđiểmvềbệnhviệnđượchiểulàmộttổchứccứu giúpngườinghèo.Bệnh việnđượcgọi theonhiềutênkhác nhaunhư: nhàthương,nhàtếbàn,

Ngày nay, nền kinh tế xã hội của nước ta càng ngày một phát triển, việc đầu tư nguồnlực cho bệnh viện được quan tâm hơn, quy mô bệnh viện ngày một mở rộng hơn nhiều.Bệnh viện được hiểu là cơ sở y tế trong khu dân cư có đầy đủ cơ sở vật chất, máy móc thiết

bị hiện đại, đội ngũ nhân lực có trình độ chuyên môn sâu đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnhcủa người dân, nơi đào tạo cán bộ y tế và tiến hành nghiên cứu y học,

Theo các tài liệu của Tổ chức y tế thế giới năm 1957, bệnh viện được hiểu theo nghĩarộng hơn là một bộ phân không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế, chức năng củabệnh viện là chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch

vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới cả gia đình và môi trường cư trú, bệnh viện còn

là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu yh ọ c

Bệnh viện theo Langabeer (2008) được định nghĩa là một tổ chức cung cấp dịch vụchăm sóc bệnh nhân và có vai trò trung tâm đối với toàn ngành y tế Bệnh viện được coi làthành phần quan trọng cũng như tốn kém nhất của hệ thống y tế do đó chất lượng của bệnhviện có ảnh hưởng lớn đến chất lượng tổng thể của dịch vụ y tế Để nhấn mạnh tầm quantrọng của bệnh viện trong xã hội, Griffin (2011) đã chỉ ra rằng các bệnh viện là một thànhphần sống còn của hạ tầng xã hội-quan trọng như trường học, sở cảnh sát hay dịch vụ phòngcháy chữacháy

Tại Việt Nam, cơ sở khám bệnh và chữa bệnh trong đó bệnh viện là một hình thứcphát triển nhất của cơ sở khám bệnh và chữa bệnh được định nghĩa theo Luật khám bệnh,chữa bệnh là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch

vụ khám bệnh, chữa bệnh (Quốc Hội, 2009) Xét theo hình thức sở hữu bệnh viện có hai loạibệnh viện công lập và bệnh viện tư nhân Theo đó bệnh viện công lập là tổ chức do cơ quannhà nước có thẩm quyền thành lập và quản lý theo quy định