Bài viết nghiên cứu tác động tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập tại Việt Nam nhằm cho thấy rõ hơn vai trò quan trọng của tự chủ tài chính đối với tiến trình xây dựng một hệ thống y tế công bằng, hiệu quả và phát triển trong bối cảnh hiện nay.
TÀI CHÍNH - Tháng 5/2019 NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN CƠNG LẬP TẠI VIỆT NAM ĐỖ ĐỨC KIÊN Sau 12 năm thực Nghị định số 43/2006/NĐ-CP Chính phủ, nguồn thu hoạt động nghiệp y tế bệnh viện cơng lập khơng ngừng tăng qua năm, góp phần đảm bảo khoản chi thường xuyên, dần tiến tới tự chủ hồn tồn tài chính, giảm thiểu đáng kể lệ thuộc vào ngân sách nhà nước Bài viết nghiên cứu tác động tự chủ tài đến chất lượng bệnh viện công lập Việt Nam nhằm cho thấy rõ vai trò quan trọng tự chủ tài tiến trình xây dựng hệ thống y tế công bằng, hiệu phát triển bối cảnh Từ khóa: Ngân sách nhà nước, tự chủ tài chính, bệnh viện cơng lập, sách tài THE IMPACT OF FINANCIAL AUTONOMY ON THE PERFORMANCE OF THE PUBLIC HOSPITALS IN VIETNAM Do Duc Kien After more than 12 years since the Decree 43/2006/ND-CP of the Government, the income from health care services of the public hospitals has been increasing by years to secure the standing expenditures, initially approach the financial autonomy and mitigate the dependence on state budget This paper studies the impact of financial autonomy on the performance of public hospitals in Vietnam to clarify the role of financial autonomy in building a health care system of equality and effectiveness in the new context Keywords: State budget, financial autonomy, public hospitals, financial policy Ngày nhận bài: 11/4/2019 Ngày hoàn thiện biên tập: 6/5/2019 Ngày duyệt đăng: 10/5/2019 T hời gian qua, Việt Nam khơng ngừng đổi chế, sách; thực cải cách hệ thống y tế với trọng tâm trao quyền tự chủ cho bệnh viện công lập (BVCL), nâng cao chất lượng dịch vụ hiệu hoạt động BVCL Khảo sát cho thấy, sau 10 năm thực Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2016 Chính phủ quy định quyền tự chủ tự chịu trách nhiệm thực nhiệm vụ, tổ chức máy, biên chế tài đơn vị nghiệp công lập, nguồn thu hoạt động nghiệp y tế BVCL không ngừng tăng qua năm, góp phần đảm bảo khoản chi thường xuyên, dần tiến tới tự chủ hoàn toàn tài chính, giảm thiểu đáng kể lệ thuộc vào ngân sách nhà nước (NSNN) Tuy nhiên, thực tiễn triển khai chế tự chủ tài (TCTC) cịn số tồn tại, khó khăn Trước yêu cầu tiếp tục đổi chế sách BVCL, việc nghiên cứu tác động TCTC đến chất lượng BVCL hướng đắn cần thiết bối cảnh Tổng quan nghiên cứu TCTC phần quan trọng trình tự chủ BVCL công đổi chế quản lý nói chung chế quản lý tài nói riêng nhiều quốc gia giới Mục tiêu tự chủ giúp BVCL vượt qua khó khăn hiệu chế quản lý tập trung Nhà nước nắm quyền sở hữu sở y tế để đảm bảo ngành Y tế thực đầy đủ nhiệm vụ xã hội khơng mục đích lợi nhuận (Preker & Harding, 2003) Từ thập niên 1990, cơng trình nghiên cứu phân tích sách tự chủ bệnh viện thực rộng rãi (Govindaraj & Mukesh, 1996; Preker & Harding, 2003 Saltman & cộng sự, 2011) số lượng lớn viết tập trung đưa đánh giá kinh nghiệm sách tự chủ bệnh viện Theo Saltman & cộng (2011), sách tự chủ áp dụng rộng rãi theo nhiều mức độ khác quốc gia, nhiên chứng cho thấy, sách tự chủ thực cải thiện CLBV, thể việc gia tăng hiệu hoạt động hay mức độ hài lịng bệnh nhân Ngun nhân mơ hình tự chủ quốc gia khác nhau, 57 NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI CLBV bị ảnh hưởng bối cảnh chung, đó, khó để đánh giá tác động sách tự chủ riêng biệt (Saltman cộng sự, 2011) Tại Việt Nam, nghiên cứu tác động sách tự chủ (bao gồm TCTC) giai đoạn 2002 - 2006, London (2013) kết luận rằng, tự chủ kèm với việc tăng doanh thu, tăng thu nhập cán công nhân viên tăng đầu tư vào trang thiết bị Tuy nhiên, kết thực nghiệm rằng, tác động tự chủ nói chung tự TCTC nói riêng đến chất lượng dịch vụ chưa rõ ràng, chí số bệnh viện, TCTC có tác động ngược chiều đến chất lượng dịch vụ bệnh viện Tương tự, nghiên cứu sách tự chủ bệnh viện Việt Nam, Wagstaff & Sarah (2012) cho rằng, tự chủ không làm tăng hiệu hoạt động, không ảnh hưởng đến cấu trúc chi phí khơng làm tăng tổng chi phí bệnh viện Bên cạnh đó, kết nghiên cứu cho thấy, tự chủ dẫn đến việc chi tiêu nhiều cho đợt điều trị việc chi trả bảo hiểm nhiều Tuy nhiên, tác giả khơng tìm thấy chứng tác động tự chủ đến CLBV Như vậy, quan điểm tác động TCTC đến chất lượng BVCL nhiều ý kiến trái chiều Quan điểm thứ cho rằng, TCTC có tác động tích cực đến CLBV chế TCTC cho phép bệnh viện nhiều quyền quản lý chất lượng dịch vụ, bệnh viện tăng chi cho người đầu tư sở hạ tầng, mua sắm tài sản cố định, từ đó, tác động đến chất lượng dịch vụ bệnh viện Quan điểm thứ hai cho rằng, TCTC tác động tiêu cực đến chất lượng dịch vụ (Homedes & Ugalde, 2005) Dưới áp lực tăng thu động lợi nhuận, chế TCTC dẫn đến vấn đề đạo đức cố tình kéo dài thời gian điều trị bệnh nhân, áp dụng phương pháp điều trị không cần thiết, rút tiền bảo hiểm bệnh nhân… Theo quan điểm này, tự chủ nói chung TCTC nói riêng có tác dụng tiêu cực đến chất lượng dịch vụ bệnh viện Phương pháp nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu lượng BVCL thu thập từ sở liệu Bộ Y tế Phương pháp phân tích Phương pháp phân tích liệu: Dữ liệu phân tích thơng qua phương pháp sau: - Phương pháp 1: So sánh giá trị trung bình: Áp dụng phương pháp nghiên cứu London (2013) Wagstaff & Sarah (2012), tác giả sử dụng phương pháp so sánh giá trị trung bình để đánh giá tác động TCTC đến chất lượng BVCL - Phương pháp 2: Mơ hình hồi quy bội sử dụng để phân tích đánh giá tác động TCTC đến CLBV Trên sở phương pháp nghiên cứu Encinosa Bernard (2005); Bazzoli cộng (2007), tác giả xây dựng hàm hồi quy bội để mô tả mối quan hệ tác động TCTC đến CLBV Cụ thể, tác giả tiến hành nghiên cứu tác động TCTC đến CLBV 36 BVCL thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2006–2016 để đo lường TCTC BVCL Theo đó, mơ hình có biến độc lập, tác giả sử dụng biến như: Mức độ TCTC (=Tổng thu hoạt động nghiệp/Tổng chi hoạt động thường xuyên) (MTC); Trích lập quỹ (Q), Chi thu nhập tăng thêm cho người lao động (TN); Chi đầu tư mua sắm tài sản (ĐT) Đối với mơ hình có biến độc lập có thêm biến kiểm soát, tác giả sử dụng biến như: Mức độ TCTC; Trích lập quỹ; Chi thu nhập tăng thêm cho người lao động; Chi đầu tư mua sắm tài sản; Các biến kiểm soát: Số lượng giường bệnh thực tế (GB), hạng bệnh viện (HBV), loại bệnh viện (LBV) Đối với CLBV, tác giả sử dụng: Công suất sử dụng giường bệnh (CS); Số lượt khám bệnh (LKB); Số lượt người bệnh nội trú (LNB); Số ngày điều trị người bệnh nội trú (NĐT); Số ca phẫu thuật thực bệnh viện (CPT); Số ca thủ thuật thực bệnh viện (CTT) Hàm số có dạng: CLBV = β0 + β1cttx MTC + β2 cttxQ + β3 cttxTN + β4 cttxĐT + β5 cttxGB + β6 cttxHBV + β7 cttxLBV + ei Kết thảo luận Kết nghiên cứu thực nghiệm mơ hình hồi quy Mẫu nghiên cứu tiến hành gồm 36 BVCL thuộc Bộ Y tế Thời gian nghiên cứu 10 năm, từ năm 2006 2016 Các tiêu TCTC thu thập tính tốn từ báo cáo tài Bộ Y tế, số liệu CLBV thu thập từ tổng hợp giữ liệu kết chất lượng hoạt động BVCL giai đoạn 2006 - 2016 sở liệu Bộ Y tế báo cáo đánh giá CLBV theo 83 tiêu chí Bộ Y tế từ năm 2013-2016 Các tiêu tài BVCL thu thập từ Bộ Y tế Bộ Tài chính, tiêu chí đánh giá chất 58 Kết nghiên cứu thực nghiệm mơ hình hồi quy cho thấy, TCTC tác động mạnh đến 5/6 tiêu phản ánh CLBV số lượt khám bệnh, số lượt người bệnh nội trú, số ngày điều trị người bệnh nội trú, số ca phẫu thuật thực bệnh viện, số ca thủ thuật thực bệnh viện Cụ thể: - Biến “mức TCTC” tác động thuận chiều tới biến phụ thuộc phản ánh CLBV, số lượt khám bệnh, số lượt người bệnh nội trú, số ca phẫu thuật TÀI CHÍNH - Tháng 5/2019 thực bệnh viện biến phản ánh CLBV (hệ số hồi quy chuẩn hóa β mang dấu dương), kết luận mức TCTC tác động tốt đến tiêu phản ánh CLBV Điều cho thấy, BVCL TCTC cao lại có nhiều nguồn thu đảm bảo khoản chi cho công tác khám chữa bệnh (KCB), giảm phụ thuộc vào kinh phí NSNN thông qua việc huy động tổ chức, cá nhân tham gia vào công tác KCB; tăng chi đầu tư sở vật chất, mua sắm máy móc trang thiết bị y tế; tăng số lượng bác sỹ, tăng chi thu nhập cho cán bác sỹ từ đó, số lượt khám bệnh, số lượt người bệnh nội trú, số ca phẫu thuật thực bệnh viện tăng, qua đáp ứng tốt nhu cầu KCB cho người bệnh, nâng cao CLBV Nghiên cứu sách tự chủ bệnh viện Việt Nam, Wagstaff & Sarah (2012) cho rằng, tự chủ không làm tăng hiệu hoạt động, không ảnh hưởng đến cấu trúc chi phí khơng làm tăng tổng chi phí bệnh viện Bên cạnh đó, kết nghiên cứu cho thấy, tự chủ dẫn đến việc chi tiêu nhiều cho đợt điều trị việc chi trả bảo hiểm nhiều Biến “mức TCTC” tác động ngược chiều tới biến phụ thuộc số ca thủ thuật bệnh viện (hệ số hồi quy chuẩn hóa β mang dấu âm), kết luận mức TCTC tác động không tốt đến tiêu phản ánh CLBV, mức độ TCTC BVCL cao số lượng ca thủ thuật thực bệnh viện lại giảm Nguyên nhân TCTC bệnh viện tuyến trung ương hiệu quả, tăng chi đầu tư máy móc trang thiết bị y tế đại, ưu tiên thực ca phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật chuyên môn cao - Biến “thu nhập tăng thêm cho người lao động” có mức ảnh hưởng mạnh thuận chiều tới biến phụ thuộc phản ánh CLBV, số ngày điều trị bệnh nhân nội trú (β = 0.752), số lượt người bệnh nội trú (β = 0.648), số lượt khám bệnh (β = 0.59), số ca phẫu thuật thực bệnh viện (β = 0.429), số ca thủ thuật thực bệnh viện (β = 0.405) Như vậy, tiêu phản ánh CLBV, thu nhập tăng thêm cho người lao động tác động theo chiều hướng thuận đến tiêu (01 tiêu công suất giường bệnh không tác động với giá trị Sig = 0.291 > 0.05) Điều cho thấy, thực TCTC, bệnh viện chủ động mở rộng số lượng dịch vụ chất lượng dịch vụ y tế, thu hút bệnh nhân đến KCB để tăng nguồn thu nghiệp Song song với đó, tăng cường tiết kiệm khoản chi phí để tăng thu nhập cho người lao động, khuyến khích người lao động tăng suất lao động Thực tế dẫn đến số ngày điều trị bệnh nhân nội trú, số lượt người bệnh nội trú, số lượt khám bệnh, số ca phẫu thuật thực bệnh viện, số ca thủ thuật thực bệnh viện tăng lên, đáp ứng ngày cao nhu cầu người bệnh, giúp tăng CLBV - Biến “đầu tư mua sắm tài sản” có tác động thuận chiều (hệ số hồi quy chuẩn hóa β mang dấu dương) tới tiêu phản ánh CLBV như: Số lượt khám bệnh (β = 0.147 với mơ hình β = 0.067 với mơ hình 2), số ngày điều trị người bệnh nội trú (β = 0.115 với mơ hình 1), số ca thủ thuật thực bệnh viện (β = 0.192 với mơ hình β = 0.159 với mơ hình 2) Từ đó, kết luận, đầu tư mua sắm tài sản tác động tốt đến tiêu phản ánh CLBV như: Số lượt khám bệnh, số ngày điều trị người bệnh nội trú, số ca thủ thuật thực bệnh viện Ngược lại, biến đầu tư mua sắm tài sản tác động ngược chiều tới biến phụ thuộc số ca phẫu thuật (β = -.130 mơ hình 1, β = -.124 mơ hình 2) - Biến “trích lập quỹ” tác động thuận chiều tới biến phụ thuộc số ca thủ thuật thực bệnh viện (hệ số hồi quy chuẩn hóa β mang dấu dương) Qua phân tích kết luận rằng, việc trích lập quỹ tác động định đến tiêu phản ánh CLBV (số ca thủ thuật thực bệnh viện) Nghĩa BVCL trích lập quỹ (Quỹ khen thưởng phúc lợi, Quỹ dự phòng ổn định thu nhập, Quỹ Phát triển hoạt động nghiệp, Quỹ dự phịng tài chính) tăng lên nhu cầu bệnh nhân, số ca thủ thuật bệnh viện tăng lên, góp phần nâng cao CLBV Kết kiểm định khác biệt giá trị trung bình Kết kiểm định chứng thực nghiệm tác động TCTC đến tiêu CLBV: - Kiểm định T-test cho thấy, có khác biệt rõ ràng nhóm bệnh viện TCTC tồn nhóm bệnh viện TCTC phần tiêu CLBV, thể qua 4/6 tiêu CLBV (số lượt khám bệnh, số lượt người bệnh nội trú, số ca phẫu thuật thực bệnh viện, số ca thủ thuật thực bệnh viện) bệnh viện thuộc nhóm bệnh viện TCTC toàn cao so với bệnh viện tự chủ phần Tuy nhiên, kết kiểm định cho thấy, nhóm bệnh viện khơng có khác biệt tiêu cơng suất sử dụng giường bệnh số ngày điều trị người bệnh nội trú Tương tự, kiểm định T-test cho thấy, có khác biệt rõ ràng nhóm bệnh viện TCTC phần cao nhóm bệnh viện TCTC phần thấp tiêu CLBV, thể qua 5/6 tiêu CLBV bệnh viện thuộc nhóm bệnh viện TCTC phần cao cao so với bệnh viện TCTC phần thấp; 59 NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI có tiêu cơng suất sử dụng giường bệnh khơng có khác biệt nhóm bệnh viện Điều cho thấy, bệnh viện tự TCTC có khả tăng quy mô để đáp ứng tốt nhu cầu khám chữa bệnh nhân dân, góp phần nâng cao CLBV - Kết kiểm định T-Test so sánh hai loại hình bệnh viện đa khoa chuyên khoa tiêu chất lượng cho thấy, bệnh viện thuộc loại hình bệnh viện đa khoa có tiêu phản ánh CLBV lớn so với bệnh viện thuộc loại hình bệnh viện chuyên khoa như: số lượt khám bệnh, số lượt người bệnh nội trú, số ngày điều trị người bệnh nội trú, số ca phẫu thuật thực bệnh viện, số ca thủ thuật thực bệnh viện Kết kiểm định T-Test cho thấy, có 01 tiêu phản ánh CLBV (công suất sử dụng giường bệnh) khơng có khác biệt hai loại hình bệnh viện đa khoa chuyên khoa - Kết kiểm định Oneway ANOVA, so sánh hạng bệnh viện (hạng đặc biệt, hạng 1, hạng 2) tiêu phản ánh CLBV cho thấy, bệnh viện hạng đặc biệt có số lượt khám bệnh, số lượt người bệnh nội trú, số ngày điều trị người bệnh nội trú, số ca phẫu thuật thực bệnh viện, số ca thủ thuật thực bệnh viện tiêu phản ánh chất lượng bệnh viện lớn nhất, sau đến bệnh viện hạng hạng Kết luận Bản chất chế sách TCTC BVCL tăng tính chủ động công tác quản lý, sử dụng huy động nguồn lực tài cho BVCL nhằm nâng cao hiệu hoạt động KCB bệnh viện Mặc dù, chế sách TCTC có nhiều ưu điểm thực tế triển khai tồn nhiều hạn chế cần khắc phục như: Khi thực TCTC BVCL mở rộng hoạt động dịch vụ với mục đích tăng nguồn thu, dẫn đến tăng chi phí KCB lạm dụng dịch vụ, kéo dài thời gian điều trị bệnh viện; việc giao quyền TCTC phát huy tác dụng số BVCL Nhà nước đầu tư trang thiết bị đầy đủ, cán y tế có trình độ chun mơn cao… Có khác biệt lớn mức TCTC bệnh viện, bệnh viện đa khoa lớn chuyên khoa đặc thù (ngoại, sản, hàm mặt, tai mũi họng ) Nguyên nhân bệnh viện đa khoa lớn chuyên khoa đặc thù có ưu nguồn lực, máy móc thiết bị Nhà nước trang bị đại khả huy động nguồn lực tài tốt giúp tăng nguồn thu nghiệp làm giảm phụ thuộc vào kinh phí NSNN Số liệu thống kê cho thấy, mặc dù, bệnh viện nhóm bệnh viện tự chủ phần chi hoạt động số thu hoạt động nghiệp khác nhau, nên khoảng dao động tiêu mức 60 TCTC bệnh viện lớn, từ 10% đến 100%; Các bệnh viện có xu hướng tăng cường nguồn thu cho bệnh viện, chủ yếu thu trực tiếp người bệnh thông qua việc KCB theo yêu cầu, xã hội hóa dịch vụ y tế, dẫn đến nguy chạy theo lợi nhuận thương mại hóa hệ thống y tế, chế sách giải pháp phù hợp giám sát, kiểm tra yếu, chưa đồng bộ, chưa minh bạch tài chất lượng KCB Để cải thiện hiệu chế sách TCTC đến CLBV BVCL, thời gian tới, Bộ Y tế cần phối hợp với Bộ Tài bộ, ngành liên quan nghiên cứu đưa chế sánh TCTC phù hợp với thực tiễn loại hình bệnh viện, nhóm bệnh viện; đưa sách giá dịch vụ KCB phù hợp, chế huy động sử dụng hiệu nguồn lực tài Các BVCL không ngừng nâng cao khả TCTC cách đưa lộ trình tính giá dịch vụ y tế sử dụng NSNN để Nhà nước có sở ban hành sách cấp kinh phí cho BVCL; xây dựng tiêu chuẩn định mức kỹ thuật để tính tốn giá dịch vụ y tế xác, phù hợp với thực tế thu nhập người dân, hạn chế việc kinh phí NSNN phải cấp bù cho hoạt động nghiệp khơng tính đủ chi phí vào giá dịch vụ KCB nay… Mặt khác, cần có chế giám sát chặt chẽ việc quản lý vận hành bệnh viện, thực sách TCTC, góp phần nâng cao CLBV đảm bảo công cho người dân Tài liệu tham khảo: Chính phủ (2006), Nghị định số 43/2006/NĐ-CP quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực nhiệm vụ, tổ chức máy, biên chế tài đơn vị nghiệp công lập; Allen, P., Qi, C & Hufeng, W (2014), ‘Public hospital autonomy in China in an international context’, The International journal of health planning and management, 29(2),141-159; Bossert, T., Soewarta, K., Budi, H & Ascobat, G (1997), Hospital autonomy in Indonesia, Nhà xuất Harvard School of Public Health, USA; London, J D (2013), ‘The promises and perils of hospital autonomy: reform by decree in Viet Nam’, Social Science & Medicine, 96, 232-240; Pearson, M (2000), International Experience of Hospital Autonomy, Institute for Health Sector Development, London; Preker, A., S & Harding, A., (2003), Innovations in health service delivery: the corporatization of public hospitals, Nhà xuất World Bank Publications, USA; Saltman, R B., Antonio, D & Hans, F.,W., D., (2011), Governing Public Hospitals Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, The European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen Thông tin tác giả: NCS., ThS Đỗ Đức Kiên - Thanh tra Tài (Bộ Tài chính) Email: doduckien@mof.gov.vn ... rõ ràng, chí số bệnh viện, TCTC có tác động ngược chiều đến chất lượng dịch vụ bệnh viện Tương tự, nghiên cứu sách tự chủ bệnh viện Việt Nam, Wagstaff & Sarah (2012) cho rằng, tự chủ không làm...NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI CLBV bị ảnh hưởng bối cảnh chung, đó, khó để đánh giá tác động sách tự chủ riêng biệt (Saltman cộng sự, 2011) Tại Việt Nam, nghiên cứu tác động sách tự chủ (bao... thuật thực bệnh viện, số ca thủ thuật thực bệnh viện tiêu phản ánh chất lượng bệnh viện lớn nhất, sau đến bệnh viện hạng hạng Kết luận Bản chất chế sách TCTC BVCL tăng tính chủ động cơng tác quản