CÂU HỎI THI LÂM SÀNG NHI TIÊU HÓA – BỆNH VIỆN SẢN – NHI Câu 1 Nội dung thăm khám toàn diện hệ tiêu hóa (55) Trả lời Khám bộ máy tiêu hóa gồm Khám phần tiêu hóa trên khám miệng, tuyến nước bọt, họng K.
CÂU HỎI THI LÂM SÀNG NHI TIÊU HÓA – BỆNH VIỆN SẢN – NHI Câu 1: Nội dung thăm khám tồn diện hệ tiêu hóa (5/5) Trả lời: Khám máy tiêu hóa gồm: - Khám phần tiêu hóa trên: khám miệng, tuyến nước bọt, họng - Khám bụng - Khám hậu môn – trực tràng - Khám phân I – Khám lâm sàng phần tiêu hóa trên: Khám miệng: • • • • Quan sát màu sắc mơi, cân đối môi Cho bệnh nhi mở to miệng, dùng đèn pin soi vào để quan sát, dùng đè lưỡi khám bên thành miệng Bình thường niêm mạc miệng màu hồng, nhẵn không phẳng, niêm mạc mặt má mang dấu ấn Bất thường: niêm mạc miệng có mảng đen, chấm xuất huyết, loét, mụn mọng nước, hạt Koplik, lỗ ống stenon Khám lưỡi: • • • Cách khám: Đối với trẻ lớn, yêu cầu bệnh nhi há miệng, thè lưỡi cong lưỡi lên để nhìn mặt Bình thường lưỡi màu hồng, ướt, có gai lưỡi, khơng nhẵn Gai hình đài hoa xếp hình chữ V phân chia phần thân lưỡi cuống lưỡi Bệnh lý: loét, nứt lưỡi, thay đổi màu sắc lưỡi Khám lợi Khám họng: • • Bệnh nhân há mồm, ngửa cổ phía sau, dùng đèn pin hay đèn chuyên dùng chiếu ánh sáng vào họng Bình thường họng màu hồng, phần lưỡi gà hầu, hai bê tuyến hạnh nhân nằm cột trước sau, phía sau thành sau họng Khám tuyến nước bọt • • • Có đơi tuyến nước bọt: tuyến mang tai, tuyến hàm tuyến lưỡi Bình thường khơng nhìn thấy, khơng sờ thấy tuyến nước bọt, dù tuyến lớn nhất, miệng ln ln ướt Bệnh lý: Tuyến sưng to tiết gây khơ miệng, khơng đủ nước bọt để làm ướt thức ăn II Khám lâm sàng bụng: Ngun tắc chung: • • Ln kết hợp khám tồn thân Phịng khám: phải đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám buồng ấm, có đủ dụng cụ khám kể găng tay cao su Tư thế: • • • Tư bệnh nhân: nằm giường hai tay duỗi thẳng hai bên người, hai chân co để làm cho mềm thành bụng, phải nằm cần đối ngắn, không nên gối đầu cao Bộc lộ bệnh nhân: Đối với trẻ nhỏ, bộc lộ phía núm vú đến vùng bẹn bìu Đối với trẻ lớn, bộc lộ núm vú đến vùng hố bẹn Tư thầy thuốc: ngồi đứng bên phải bệnh nhi Trình tự khám: Nhìn Nghe Sờ Gõ Khám vùng bẹn Thăm khám hậu môn trực tràng Cách khám: • Nhìn: o o o o o Tính đối xứng Hình dáng bụng (phình to, bụng lõm lòng thuyền, phẳng, bè sang bên) Di động theo nhịp thở Nhìn màu sắc da bụng (vàng da, xuất huyết, ban đỏ,…) Tuần hoàn bàng hệ o o o • Nghe: o o o • Giãn da Chỗ phồng lên bất thường (u, vị) Khơng qn quan sát vùng bẹn Mục đích: nghe nhu động ruột, tiếng mạch máu Nghe nhu động ruột: đặt màng ống nghe bụng, vùng bụng phải để nghe nhu động ruột, nghe phút Âm ruột bình thường nghe từ 5-10 lần/phút Lưu ý: bình thường nhu động ruột có âm sắc cao vừa phải Mất nhu động ruột sau phút mà không nghe tiếng nhu động nào, gặp liệt ruột Tần số tăng, âm sắc cao gặp tắc ruột học Tần số tăng, âm sắc không cao gặp viêm dày ruột, xuất huyết tiêu hóa Tiếng thổi mạch máu: đặt ống nghe bên phải mũi ức, đè nhẹ giữ yên ống nghe Chú ý lắng nghe tiếp tục vị trí khác theo thứ tự từ xuống từ trái qua phải Không quên vùng bẹn Sờ: o o o o o Trước sờ nên yêu cầu trẻ dùng ngón tay điểm đau Người khám làm ấm lòng bàn tay, sờ từ chỗ khơng đau đến vị trí đau Nếu khơng có điểm đau sờ từ trái sang phải, từ xuống dưới, sờ từ nơng đến sâu Nên dùng lịng bàn tay ngón tay để sờ Sờ nơng: ấn sâu 1-2cm quan sát nét mặt bệnh nhân sờ, tìm vị trí đề kháng thành bụng, tìm điểm đau nông (đau thành), phát khối, hạch, lỗ thoát vi vùng thành bụng Sờ sâu: độ sâu 3-5cm (tùy độ dày thành bụng), sờ theo nhịp thở bệnh nhân Tìm khối u bụng, ấn điểm đau đặc trưng, phản ứng dội, sờ tạng (gan, lách, thận) Phản ứng dội (thực dấu cảm ứng phúc mạc không rõ): Đè từ từ, sâu dần vào thành bụng: bệnh nhân không đau đau nhẹ Sau nhấc tay lên nhanh, bệnh nhân đau chói nơi bị ấn (trẻ khóc, thét nhăn mặt) Đề kháng thành bụng: ta ấn nhẹ nhàng từ từ, từ nông đến sâu, lúc đầu thấy bụng mềm ấn sâu tới mức thấy bệnh nhân kêu đau thành bụng co cứng lại Đề kháng thành bụng biểu thương tổn (thường viêm nhiễm) tạng ổ bụng Co cứng thành bụng: Sờ nắn bụng cứng gỗ gặp thủng dày – tá tràng giai đoạn sớm o Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: Dùng ngón tay ấn vào kẽ sườn vùng gan Nếu bệnh nhân đau nghiệm pháp dương tính o Một số điểm đau: Điểm đau túi mật: Giao điểm bờ thẳng bụng (P) với bờ gan Điểm đau ruột thừa: 1/3 đường nối rốn gai chậu trước (P) Điểm đau buồng trứng: Điểm đường nối gai chậu trước bờ xương mu Điểm đau niệu quản: • Trên: giao điểm đường ngang rốn bờ ngồi thẳng bụng • Giữa: giao điểm 1/3 1/3 đường nối hai gai chậu trước Điểm đau tụy - Mayo Robson: Giao điểm bờ thắt lưng bên trái bờ xương sườn12 Điểm sườn cột sống: góc tạo bở xương sườn thứ 12 cột sống Điểm mũi ức: mũi ức thường đau giun chui ống mật Tam giác Chauffard-Rivet (tam giác đầu tụy): hợp đường rốn - mũi ức với đường phân giác góc phần tư phải Bệnh đầu tụy bệnh ống mật chủ đau đỉnh tam giác o Sờ khối u: Xác định vị trí, hình thể (trịn, dài, dẹt), kích thước (bao nhiêu centimet), bờ (tròn, sắc, hay lồi lõm), bề mặt (nhẵn hay gồ ghề), đau hay không đau, di động hay không di động, gõ đục hay trong, nghe có tiếng thổi khơng Gõ bụng: o Tư bệnh nhân nằm ngửa: Có nhiều cách gõ bụng, gõ theo đường ngang từ xuống gõ theo đường dọc từ mạn sườn bên sang mạn sườn bên kia, ý gõ phần ngực thuộc ổ bụng Có thể gõ từ rốn gõ theo hình nan hoa xe đạp o Khi nghi ngờ có dịch ổ bụng, cho bệnh nhân nằm nghiêng lại, sau gõ từ xuống dưới, có dịch tự hai tư gõ gõ đục vùng thấp o Gõ vang tồn bộ: bụng chướng o • Gõ đục toàn gõ đục vùng thấp gõ vùng cao: có dịch ổ bụng Carnett test: Bệnh nhi nằm ngửa, nâng đầu vai lên để thành bụng căng Nếu đau tăng dấu Carnett (+) gợi ý đau thành o • III Khám hậu mơn – trực tràng: • • • Tư bệnh nhân: tư sản khoa, tư nằm nghiêng, tư thủ phục; trẻ nhỏ thường cho trẻ nằm ngửa gập hai chân vào bụng Tìm tổn thương quanh hậu môn, hẹp hậu môn, ứ phân, phân máu Cách khám: mang găng tay để khám Dùng đèn quan sát, banh nếp hậu mơn để tìm tổn thương Sau bơi chất bơi trơn lên ngón tay thăm hậu môn (tùy độ tuổi trẻ mà chọn ngón tay thích hợp), thăm hậu mơn từ từ: kiểm tra u cục, polyp, búi trĩ, Sau thăm xong, nhìn găng tay đánh giá chất dính găng: màu sắc phân, mùi phân, có máu dính găng khơng, IV Khám phân: Quan sát phân bệnh nhân: • • • • • Khối lượng: hay nhiều Độ cứng mềm: táo, lỏng, sền sệt, thành khuôn Khuôn phân: bình thường, khn phân trịn, to Bệnh lý: nhỏ, dẹt, có rãnh Màu sắc: Phân vàng sẫm, đen hay bạc màu? Phân có mũi nhầy, máu tươi, lờ lờ máu cá, có mủ khơng? Mùi phân: mùi, thối khắm, chua, Câu 2: Nội dung bước hướng dẫn bà mẹ cách pha sử dụng oresol (10/10) Các bước pha dung dịch ORS: Rửa tay xà phòng nước Các bước hướng dẫn bà mẹ pha dung dịch ORS: Hướng dẫn theo nguyên tắc: HKKK – Hỏi, khen, khuyên, kiểm tra Hỏi: Hỏi bà mẹ để kiểm tra hiểu biết bà mẹ ORS o Con chị tuổi rồi? o Chị biết tác dụng ORS chưa? o Chị có biết cách pha ORS khơng? o Một gói ORS pha với ml nước? o Chị có để đong 200ml nước chưa? Chị biết cần cho trẻ uống ORS chưa? Theo chị sau pha xong dung dịch ORS để bao lâu? Khen: Khen bà mẹ bà trả lời câu hỏi xác Khuyên: Khuyên bà mẹ bà trả lời câu hỏi không xác o Trẻ bị tiêu chảy cấp nơn ói nhiều lần dễ dẫn đến nước điện giải Nên cần bù lại nước, điện giải cho trẻ dung dịch ORS o Cách pha ORS: • Đổ bột gói vào vật đựng • Dùng bình đong có chia độ để đong xác 200ml nước sơi để nguội • Đổ 200ml nước đong vào bình chứa bột trên, khuấy kỹ đến bột tan hồn tồn • Cần pha dung dịch ORS hàng ngày, bảo quản Không dùng dung dịch pha 24 Lưu ý phải dùng lượng nước xác để pha gói ORS Nếu pha không đủ nước, dung dịch đặc gây nguy hiểm Nếu nhiều nước dung dịch lại q lỗng, khơng đạt hiệu điều trị mong muốn o Bà mẹ dùng bình sữa có vạch chia độ, dùng cốc chai nước có vạch chia độ để đong 200ml nước Nếu bà mẹ khơng có, hướng dẫn bà mẹ mượn bà mẹ khác để đong o Cách cho trẻ uống: Cho trẻ uống thường xuyên ngụm nhỏ cốc thìa Nếu trẻ nơn, đợi 10 phút sau tiếp tục cho trẻ uống chậm Kiểm tra: yêu cầu bà mẹ pha Oresol cho trẻ uống oresol để xem bà mẹ thực chưa o o Câu 3: Nội dung khám đánh giá nước (5/5) Kiểm tra dấu hiệu triệu chứng nước o Nhìn tồn trạng: • Trẻ tỉnh táo, linh hoạt • Đánh giá trẻ li bì khó đánh thức khi: o Trẻ thờ ơ, không tỉnh táo, linh hoạt lơ mơ khơng quan tâm đến xảy xung quanh Trẻ thờ ơ, khơng nhìn mẹ nhìn mặt bạn bạn nói chuyện Đứa trẻ nhìn o o o chằm chằm tỏ khơng ý đến diễn xung quanh o Trẻ bất tỉnh khơng thể đánh thức: Nhờ bà mẹ lay gọi trẻ dậy trẻ không dậy Khi chạm vào, lay gọi, vỗ tay nói chuyện với trẻ trẻ khơng đáp ứng • Đánh giá trẻ vật vã, kích thích khi: o Trẻ ln lo lắng, khó chịu (như khóc) lúc bị chạm vào bị cầm nắm o Trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ bình tĩnh bú lại vật vã, kích thích ngừng bú • Nhiều trẻ em khó chịu phịng khám Trẻ an ủi xoa dịu Những trẻ khơng có dấu hiệu vật vã kích thích Tìm dấu hiệu mắt trũng: • Mắt trẻ nước trũng xuống Bạn nhận định xem mắt trẻ có trũng khơng Sau đó, hỏi mẹ mắt trẻ có khác thường không Ý kiến bà mẹ giúp bạn xác nhận trẻ có dấu hiệu mắt trũng khơng • Lưu ý: Ở trẻ suy dinh dưỡng nặng thể maramus, mắt trũng xuống, trẻ không bị nước Mặc dù dấu hiệu mắt trũng có giá trị trẻ gầy mòn rõ rệt, bạn nên sử dụng dấu hiệu để phân loại trẻ nước Đưa nước cho trẻ uống: • Yêu cầu bà mẹ cho trẻ uống nước cốc thìa Quan sát trẻ uống • Trẻ khơng thể uống trẻ lấy nước vào miệng nuốt Ví dụ, đứa trẻ khơng uống mê bất tỉnh Hoặc trẻ khơng thể bú khơng nuốt • Trẻ uống trẻ yếu không uống không giúp đỡ Bé nuốt nước đưa vào miệng • Trẻ có dấu hiệu uống háo nước, khát nước trẻ muốn uống nước Để ý xem trẻ có đưa tay lấy cốc thìa bạn cho trẻ uống nước hay không Khi lấy nước đi, xem trẻ có buồn muốn uống thêm khơng • Nếu trẻ uống khích lệ khơng muốn uống thêm trẻ khơng có biểu “uống háo nước, khát nước” Làm nếp véo da: Yêu cầu bà mẹ đặt trẻ lên bàn khám cho trẻ nằm ngửa, hai tay đặt ngang hông (không qua đầu) hai chân duỗi thẳng Hoặc, nhờ người mẹ bế trẻ để trẻ nằm đùi bà mẹ • Xác định điểm nằm rốn đường bên bụng trẻ Sử dụng ngón tay trỏ bạn để véo da Khơng sử dụng đầu ngón tay gây đau cho trẻ Đặt ngón tay ngón tay trỏ da bụng để véo, nếp véo da nằm dọc thể, không ngang với thân trẻ Véo da lớp mỡ da, giữ giây thả quan sát: Nếp véo da chậm (lâu giây) Nếp véo da chậm (Nếp véo da trì thời gian ngắn sau bạn thả ra) Nếp véo da • Lưu ý: Ở trẻ suy dinh dưỡng thể marasmus, nếp véo da chậm trẻ không bị nước Ở trẻ thừa cân, trẻ bị phù nề, nếp véo da trẻ bị nước Mặc dù dấu hiệu nếp véo da có giá trị với trẻ này, sử dụng để phân loại tình trạng nước trẻ Những dấu hiệu bổ sung có ích cho việc đánh giá tình trạng nước: • Cân nặng: lượng dịch tương đương % trọng lượng thể giảm, dấu hiệu đáng tin cậy để đánh giá lượng nước biết cân nặng vòng vài ngày trước bệnh, theo dõi thay đổi cân nặng thời gian nằm viện Cần lưu ý tụt cân dinh dưỡng tính xác cân, nên theo dõi cân, trạng thái bệnh nhân (trước bú, sau bú, quần áo, ), có khơng tương xứng cân nặng dấu hiệu nước lâm sàng, cần kiểm tra lại tồn • Thóp trước trẻ nhỏ có nước lõm bình thường • Chân tay: da phần thấp tay chân bình thường ấm khơ, móng tay có màu hồn Khi nước nặng có dấu hiệu chống da vùng tay chân lạnh, ẩm, móng tay màu tím • Mạch: nước mạch quay đùi nhanh Nếu bị nước nặng, mạch quay nhanh yếu Nếu có tình trạng chống giảm khối lượng tuần hồn mạch quay thường khơng bắt mạch bẹn bắt • Thở: tần số thở tăng trẻ bị nước nặng toan chuyển hóa Chẩn đốn phân biệt với viêm phổi trẻ khơng có ho dấu hiệu rút lõm lồng ngực • o Chú ý: Việc đánh giá tình trạng nước thường khó trẻ bị suy dinh dưỡng nặng trẻ có sữn số dấu hiệu giống bị nước không bị tiêu chảy, đặc biệt dấu hiệu toàn trạng, hành vi, mắt trũng độ chun giãn da Đối với trẻ suy dinh dưỡng thể Marasmus, da bị chùng giãn nên độ chun giãn da giảm trẻ không bị nước o Đối với trẻ Kwarshiorkor, độ chun giãn da bình thường bị phù bị nươc o Dấu hiệu mắt trũng khơng có giá trị chẩn đốn trẻ bị Marasmus o Tình trạng thờ trẻ Kwarshiorkor kích thích, rối loạn hành vi trẻ Marasmus làm khó khăn cho việc đánh giá tồn trạng Đối với trẻ suy dinh dưỡng nặng thường khó có khả để phân biệt cách xác có nước nước nặng Phân loại mức độ nước o Mất nước nặng Có nước (10-15% trọng lượng (6-10% trọng lượng Không nước (3-5% trọng lượng thể) thể) thể) Có ≥ 2/4 dấu hiệu sau: Có ≥ 2/4 dấu hiệu sau: Li bì khó đánh thức Vật vã, kích thích Mắt trũng Mắt trũng Khơng uống uống Uống háo hức, khát Nếp véo da chậm Nếp vép da chậm Không đủ dấu hiệu để phân loại có nước nước nặng Nội dung khám đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em (5/5) Quy trình đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ: Để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng trẻ