BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÀI KẾ HỌACH CHĂM SÓC KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Sinh viên Lớp Phần I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chính Họ và tên PHAN THỊ MỸ HẬU Tuổi 49 Giới tính Nữ Nghề ngh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC - - BÀI KẾ HỌACH CHĂM SÓC KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Sinh viên: Lớp : Phần I: THU THẬP DỮ KIỆN Hành chính: - Họ tên: PHAN THỊ MỸ HẬU Tuổi: 49 - Nghề nghiệp: Nông - Địa chỉ: Phan rí cửa, Tuy Phong, Tỉnh Bình Thuận - Địa liên lạc: Chồng Lê Văn Hồng (ĐCT) Giới tính: Nữ - Ngày vào viện: 9h30 phút ngày 09/03/2018 Lý vào viện: Bệnh viện khu vực Bắc Bình Thuận chuyển viện với chẩn đốn: Gãy hở độ I 1/3 xương cẳng chân (p) /TNGT Chẩn đốn: Khoa ngoại chấn thương: Gãy kín 1/3 xương chày chân (p) /TNGT Chẩn đoán trước mổ : Gãy kín1/3 xương chày chân (p) /TNGT Chẩn đốn sau mổ Gãy kín 1/3 xương chày chân (p) /TNGT Bệnh sử: - Bệnh nhân chạy xe chợ bị xe tải tơng , cẳng chân phải chảy máu, biến dạng, người dân đường đưa vào bệnh viện bắc bình thuận,được chẩn đốn: Gãy kín 1/3 xương cẳng chân (p) /TNGT, chuyển viện đến Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Bình thuận điều trị tiếp - Bệnh nhân vào viện tình trạng tỉnh, tổng trạng trung bình, da niêm hồng,glasgow 15 điểm tiếp xúc tốt , cẳng chân (P) sưng đau, lệch trục,chi ấm hồng mạch mu bàn chân rõ, than đau nhiều vùng cẳng chân (P), vết thương cẳng chân băng ép cầm máu, hạn chế vận động - Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 84 lần/phút, nhiệt: 370C, huyết áp:100/60mmHg, nhịp thở: 20 lần/phút - Xử trí: ,giảm đau,khâu vết thương, làm nẹp bột, cho bệnh nhân nhập vào khoa ngoại CTCH điều trị -Đến 8h ngày 14/03/2018 chuyển mổ kết hợp xương đinh chốt, sau mổ bệnh tỉnh da niêm hồng , vết mổ sạch, đau nhức Tiền sử: -Bản thân: Khơng có tiền sử dị ứng thuốc thức ăn, hút thuốc -Gia đình: khỏe Tình trạng tại: - Thăm khám vào lúc 11h ngày18/03/2018 bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc , tổng trạng trung bình da niêm hồng Tồn trạng: -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được,da niêm nhợt, hạn chế vận động -Hạch ngoại vi không to, tuyến giáp không sờ thấy -Tổng trạng trung bình, CN: 55kg, CC: 155cm, -DHST: Mạch: 80l/p, Nhịp thở: 22l/p, nhiệt độ: 37 độ C, HA: 110/70mmHg, Cơ năng: Đau đầu, đau rát vết mổ, đau tăng vận động, cảm thấy khó thở Thực thể: -Tim đều, phổi ral ẩm ral nổ -Bệnh nhân có vết mổ cẳng chân (P), vết mổ gối dài 3cm, may mủi,vết mổ 1/3 mặt Xương cẳng chân (P) dài 7cm, may mũi khơng tiêu, vùng da xung quanh vết thương cịn sưng, chân sạch, cịn dịch thấm băng, cịn đau nhức ít, vận động chân nhẹ nhàng được, không sốt -Bụng mềm, di động theo nhịp thở, gan lách khơng to, có trung tiện sau 24h -Nước tiểu vàng nhạt, không rát buốt tiểu -Bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi -Ngủ 8h/ ngày, giấc ngủ không chập chờn -Người nhà thiếu kiến thức chăm sóc bệnh Hướng điều trị: Dịch truyền- kháng sinh- giảm đau- cầm máu Các y lệnh chăm sóc: Y lệnh điều trị: - Zidimbiotic 2g : 1lọ x lần TMC 8h-16h Chymodk 4,2mg: 2v x uống 8h – 16h Miloxicam 7,5mg :1v x2 lần uống 8h – 16h Y lệnh chăm sóc: Theo dõi DHST 4h/ lần Theo dõi kiểu thở, nhịp thở, tình trạng vết mổ Thưc y lệnh cận lâm sàng: XN, XQ, ECG Thay băng vết mổ Thực y lệnh thuốc Dặn dò dinh dưỡng hợp lý, tậpthở sâu vận động nhẹ nhàng Phòng phát biến chứng: viêm phổi,chèn ép khoang, cứng khớp nhiễm trùng vết mổ Giáo dục sức khỏe Phân cấp điều dưỡng: Điều dưỡng cấp Phần II: SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ A SINH LÝ BỆNH: - Gãy xương cẳng chân trường hợp gãy thân xương chày từ hai lồi cầu đến mắt cá trong, có khơng kèm gãy xương mác từ cổ tới mắt cá Gãy thân xương cẳng chân phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 20% tổng số gãy xương xảy nam nhiều nữ Khi gãy xương chày thường có di lệch ngang sang bên trước sau.Khi gãy xương: Ngồi di lệch ngang cịn gặp di lệch chồng ngắn, gập góc, đoạn xoay ngồi B TRIỆU CHỨNG HỌC: Triệu chứng -Đau chói ổ gãy -Hạn chế bất lực vận động -Bầm tím ổ gãy -Sưng nề biến dạng chi gãy -Cử động bất thường Triệu chứng lâm sàng Nhận xét Bệnh nhân đau đau tăng Triệu di chuyển chứng lâm sàng phù Sưng nề biến dạng chi hợp với lý thuyết Cử động bất thường PHẦN III: CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU DƯỠNG THUỐC A CẬN LÂM SÀNG: kết cận lâm sàng 21h30 ngày 10/03/2018 - XQ: Gãy kín 1/3 xương chày phải - ECG: Nhịp xoang điều Xét nghiệm Trị số bình thường 4.9-9.0 50-70 20-40 3.0-15 3.8-5.3 100-300 37-54 135-145 3.5-5 9.8-10.6 2.5-7.5 WBC (109/L) NEU( %) LYM(%) MONO(%) RBC(1012/L) PLT(109/L) HCT (%) Na+ (mmol/L) Ka+(mmol/L) Cl-(mmol/L) Urê (mmol/L) B ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: Tên thuốc Zidimbiotic 2g Kết thực tế 7,15 58,6 30,7 6,8 3,84 185 48.7 138,2 4,3 8.6 3.8 Liều dùng Tác dụng TMC lọ x Kháng sinh chống nhiễm lần/ ngày 8h khuẩn -16h Tác dụng phụ: tiêu chảy, viêm tắc tĩnh mạch chỗ, sốc phản vệ Nhận xét Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Điều dưỡng thuốc Trao đổi với người bệnh tiền sử dị ứng thuốc, tiêm thuốc sau test (-) Pha thuốc phải tan hoàn toàn rút vào kim tiêm Theo dõi tri giác, DHST, Chymodk 4,2mg 2v x lần uống 8h 16h Meloxicam 75mg 1v x lần uống 8h – 16h tình trạng da: mẩn đỏ, ngứa Theo dõi công thức máu Thuốc kháng viêm, giúp Đảm bảo an toàn giãm sưng đỏ đau dùng thuốc trị viêm mô mền Theo dõi sát người bệnh phù nề Thuốc giãm đau kháng viêm, dùng để điều trị dài ngày thối hóa khớp, viêm cột sống dính khớp bệnh khớp mạn tính khác Các lần dùng thuốc cách 4-6h Theo dõi tình trạng bệnh nhân trước sau uống thuốc PHẦN IV: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG A CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG: Bệnh nhân có vết mổ ở2 vết mổ cẳng chân (P), vết mổ gối dài 3cm, may mủi,vết mổ 1/3 mặt Xương cẳng chân (P) dài 7cm, may mũi khơng tiêu, vùng da xung quanh vết thương cịn sưng, chân sạch, cịn dịch thấm băng, cịn đau nhức ít, vận động chân nhẹ nhàng được, không sốt Ăn uống mệt mỏi khơng có cảm giác thèm ăn Người nhà thiếu kiến thức bệnh: vệ sinh, chăm sóc, vận động Phòng phát biến chứng: viêm phổi, chèn ép khoang, nhiễm trùng vết mổ,cứng khớp B: BẢNG KẾ HOẠCH CHĂM SĨC Nhận định chẩn đốn điều dưỡng 1.Bệnh nhân có vết mổ vết mổ cẳng chân (P), vết mổ gối dài 3cm,may Mục tiêu Kế hoạch chăm sóc Can thiệp điều dưỡng Vết mổ Theo dõi -Đo mạch , nhiệt, HA, nhịp sạch, sinh hiệu thở, ghi hồ sơ, thấy bất khơng 6h/ lần thường báo bác sỹ nhiễm trùng, không Lý Đánh trạng bệnh Lượng giá giá Sinh tình hiệu ổn người định mủi,vết mổ 1/3 mặt Xương cẳng chân (P) dài 7cm, may mũi không tiêu,vùng da xung quanh vết thương sưng, chân sạch, dịch thấm băng xảy chèn ép khoang sau mổ Thực y Thực y lệnh thuốc: lệnh thuốc Thực tra, đối trước dùng thuốc cho bệnh nhân Zidimbiotc 2g : 1lọ x lần TMC 9h-16h Chymodk 4,2mg: 2v x uống 8h – 16h Miloxicam 7,5mg :1v x2 lần uống 9h – 16h -Thay băng Thay băng vết mổ,vết vết mổ thương ngày lần, hay dịch thấm ướt băng dung dịch Betadin 10%, thực phải đảm bảo an Theo dõi tồn băng kín tình trạng -Đánh giá vết mổ, vết thương sau lần thay vết mổ băng.Nếu thấy sưng, có -Theo dõi mủ ,đỏ, đau phải báo bác tình trạng sĩ - Bắt mạch mu chân, màu chi mổ sắc, cảm giác đầu chi, Hướng thấy bất thường phải báo dẫn giữ vệ bác sĩ để kịp thời xử trí sinh tránh - Hướng dẫn bệnh nhân nhiễm trùng người nhà giữ vết mổ, vết mổ, không tự ý mở vết mổ xem, không tự ý bôi Hướng thuốc lên vết mổ chưa dẫn,vận động làm có đinh Bác sĩ tăng lưu -Hướng dẫn nâng cao chi, thông máu, thay đổi tư thế, xoa bóp nhẹ giảm sưng nhàng chi.co duỗi khớp gối nhẹ nhàng,khớp cổ bàn chân nề giường Điều trị vết Vết mổ mổ chống sạch, nhiễm trùng khô, không nhiễm trùng, không dị ứng thuốc Theo dõi chèn Bệh ép khoang nhân không bị Chèn ép -không làm khoang nhiễm trùng vết mổ Không xảy biến Không bị chứng cứng khớp, nhiễm lưu thông trùng mạch máu tốt cứng khớp Ăn uống mệt mỏi khơng có cảm giác thèm ăn Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho thể, giúp bệnh mau hồi phục Ăn uống ngon miệng, đầy đủ dinh dưỡng Bổ sung kỹ chăm sóc giúp người bệnh người nhà hợp tác điều trị tốt Vệ sinh cá nhân người bệnh sẽ, tránh làm thấm ướt băng, tránh tác động tâm lý nặng nề cho Dìu người bệnh ngồi dậy tập lại phòng, tránh nằm lâu.tập co duỗi khớp 5.Phịng phát Khơng Tập vận Tập lại, xoay trở, hít thở Phịng tránh biến xảy động biến chứng, sâu, xoa bóp chân tay, co chứng: viêm biến mau hồi phục phổi, chèn ép chứng Giáo dục duỗi khớp khoang, nhiễm sức khỏe Hướng dẫn triệu chứng: trùng vết mổ,cứng khớp khó thở, đau ngực, sốt, mệt Người bệnh người nhà có đủ kiến thức bệnh Người nhà thiếu kiến thức bệnh: vệ sinh, chăm sóc, vận động Ăn Chế độ ăn Thay đổi phần ăn uống hợp lý ngày, chia làm nhiều ngon bửa nhỏ, cố gắng ăn nhiều miệng, thịt cá trứng sữa, rau xanh, đầy đủ cam, chuối, nước dừa để bổ dinh sung kali cho thể dưỡng Hạn chế thức uống có gas Giải thích tầm quan trọng ăn uống việc hồi phục vết mổ Theo dõi cân nặng người Vệ sinh bệnh Vệ sinh miệng Người Giáo dục Bổ sung kiến thức chăm bệnh sức khỏe sóc, dinh dưỡng, vệ sinh, người tập vận động cho người nhà nhà có người bệnh: đủ kiến Giữ gìn vệ sinh chung thức Hợp tác cơng việc chăm sóc bệnh mỏi, không ăn uống được, đau vết mổ phải báo cho nhân viên y tế Không xảy biến chứng Tuân thủ điều trị theo định hướng dẫn PHẦN VI: NỘI DUNG GIÁO DỤC SỨC KHỎE A LÚC NẰM VIỆN: - Hướng dẫn xoay trở, hít thở sâu giúp phổi giãn nở tốt - Chế độ ăn nhiều đạm, vitamin hải sản, rau củ, cam, nước dừa, chuối để bổ sung Kali thiếu hụt đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng, bồi hoàn lại lượng máu sau chấn thương - Không sử dụng chất kích thích cà phê, thuốc - Hướng dẫn người nhà người bệnh theo dõi diễn tiến bệnh: đau vết mổ, chân tê, không củ động được,khó thở, sốt, báo cho nhân viên y tế - Tuân thủ chế độ điều trị khoa phòng, hợp tác điều trị - Vệ sinh cá nhân B LÚC XUẤT VỆN: - Nếu đau vết mổ, vết mổ dịch , sốt, đau nhức chân , khó vận động phải đến khám - Dặn bệnh nhân tái khám định kỳ - Tập luyện dưỡng sinh, hít thở sâu, khơng hút thuốc - Tập chống nạn lại nhẹ nhàng, không trụ chân bị gãy, để chân bị gãy tiếp xúc với mặt đất không trụ - Cố gắng ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng cho thể, đặc biệt thức ăn nhiều canxi : cua, sò, ghẹ….để xương nhanh lành - Hạn chế tụ tập, nhậu nhẹt, tránh xô xát, cãi vã, kiềm chế tính nóng nảy thân để tránh xảy tai nạn đáng tiếc ... 1/3 xương cẳng chân (p) /TNGT Chẩn đoán: Khoa ngoại chấn thương: Gãy kín 1/3 xương chày chân (p) /TNGT Chẩn đốn trước mổ : Gãy kín1/3 xương chày chân (p) /TNGT Chẩn đoán sau mổ Gãy kín 1/3 xương. .. THỰC TẾ A SINH LÝ BỆNH: - Gãy xương cẳng chân trường hợp gãy thân xương chày từ hai lồi cầu đến mắt cá trong, có không kèm gãy xương mác từ cổ tới mắt cá Gãy thân xương cẳng chân phổ biến, chiếm... chân phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 20% tổng số gãy xương xảy nam nhiều nữ Khi gãy xương chày thường có di lệch ngang sang bên trước sau.Khi gãy xương: Ngoài di lệch ngang cịn gặp di lệch chồng