KẾ HOẠCH CHĂM SÓC KHOA NGOẠI BÀI VIÊM RUỘT THỪA PHẦN I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên bệnh nhân PHẠM THỊ TRINH Tuổi 61 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Nông Địa chỉ Thôn Dân Hiệp Hàm Kiệm Hàm Thuận N.
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC KHOA NGOẠI BÀI VIÊM RUỘT THỪA PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN 1.Hành chánh: - Họ tên bệnh nhân: PHẠM THỊ TRINH Tuổi: 61 Giới tính: Nữ - Nghề nghiệp: Nơng - Địa chỉ: Thơn Dân Hiệp- Hàm Kiệm- Hàm Thuận Nam-Tỉnh Bình Thuận - Địa cần liên hệ: Chồng Nguyễn Thành Công (ĐCT).Số ĐT: 0917137725 Ngày vào viện:14h43, ngày1/ 03/2018 Lý vào viện: Đau bụng giữ dội vùng hố chậu (P) + Sốt 4.Bệnh sử: Tối ngày 28/2 bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng thượng vị lan xuống quanh rốn, sau khu trú hố chậu (P) khơng có tư giảm đau BN có mua thuốc tiệm thuốc tây để uống (không rõ loại) bệnh không thuyên giảm Đến sáng ngày nhập viện, bệnh nhân uống thêm gói men tiêu hóa để uống có giảm đau , khoảng 1h sau BN đau giữ dội vùng hố chậu phải đâu tăng lại kèm theo sốt ( không rõ độ) Thấy vậy, người nhà khơng xử trí nên đưa bệnh nhân nhập viện BV Đa Khoa Tỉnh Bình Thận Bệnh nhân vào viện tình trạng tỉnh, tiếp xúc được, da hồng, niêm hồng, người mệt mỏi, tổng trạng trung bình BMI =21.3 (Cân nặng: 58, chiều cao: 1,65m) DHST: Mạch: 85 lần/ phút Nhiệt độ: 380C Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 130/80 mmHg Tim đều, phổi , bụng chướng, điểm Macburney (+), Blumberg (+) Được khoa phịng chẩn đốn: Viêm ruột thừa cấp Được xử trí: Làm xét nghiệm CTM, Sinh hóa, Siêu âm bụng chuyển mổ cấp cứu lúc 17h 30 ngày 1/3/2018 Qua ngày điều trị chăm sóc bệnh nhân hết sốt, cịn đau nhẹ vết mổ, ODL hố chậu (P) cịn dịch, có trung tiện Tiền sử: - Cá nhân: +Bệnh nhân bị viêm dày cách năm , có điều trị thuốc bệnh ổn + Bệnh nhân chưa phát dị ứng thuốc + Chưa can thiệp ngoại khoa lần - Gia đình: + Kinh tế gia đình + Khơng mắc bệnh lý liên quan Chẩn đốn: - Ban đầu: Viêm ruột thừa cấp -Tại khoa: Ruột thừa mưng mủ - Trước mổ: Ruột thừa vỡ mủ/ Viêm phúc mạc - Sau mổ: Viêm phúc mạc khu trú ruột thừa vỡ mủ - Hiện tại: Hậu phẩu nội soi cắt bỏ ruột thừa N3/ Viêm phúc mạc khu trú ruột thừa vỡ mủ Hướng điều trị: - Nội khoa: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau - Ngoại khoa: BN chuyển mổ lúc 17h 30 ngày 1/3 /2018 Tường trình phẩu thuật: Rạch da trocar rốn hố chậu Dùng camera quan sát thấy có tít dịch hố chậu (P) , ruột thừa mưng mủ Xử trí đốt mạc treo, cột gốc ruột thừa, cắt ruột thừa, lau hố chậu (P) lau douglas, đặt ODL douglas, đếm đủ gạc xả Co2, rút trocar đống lại vết mổ Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc khu trú ruột thừa vỡ mủ Tình trạng tại:Thăm khám lúc 8h, ngày 4/03/2018 BN hậu phẩu nội soi cắt bỏ ruột thừa N3/ Viêm phúc mạc khu trú ruột thừa vỡ mủ - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da hồng, niêm hồng,tổng trạng trung bình BIM =21.3 (Cân nặng: 58, chiều cao: 1,65m) DHST: Mạch: 80 lần/ phút Nhịp thở: 20 lần/ phút Nhiệt độ: 37,20C Huyết áp: 120/70 mmHg - Tim: đều, phổi trong, bụng mền , có trung tiện lúc 15h ngày 2/3 - Bệnh nhân có vết mổ nội soi + VM1: Ở rốn cách rốn 1Cm, may mủi không tiêu , loại coton, mũi cách 0.5 cm vết mổ khô tốt , không sưng nề , không rỉ dịch , chân vết mổ khô Vùng da xung quanh vết mổ đỏ, ấn đau + VM2: Ở vùng hố chậu (P), may mủi không tiêu vết mổ khô tốt , không sưng nề, không rỉ dịch, vùng da xung quanh sưng nề, ấn đau + VM3: Ở vùng hố chậu (T), may mủi không tiêu vết mổ khô tốt , không sưng nề, không rỉ dịch, vùng da xung quanh không sưng nề, ấn đau + Trên vết mổ hố chậu (P) BN có đặt ODL từ túi douglas ngồi, ODL cố định chắn, chân DL khơ , vùng da xung quanh sưng nề, ấn đau , ODL khoảng 5ml dịch màu đỏ loảng ODL đặt thấp mặt giường 50cm, ODL hoạt động tốt không bị gặp tắc, hoạt động tốt - Bệnh nhân ăn ít: 1/2 chén cháu/ bữa x3 bữa/ ngày mua tin, khơng dám ăn sợ ảnh hưởng đến vết mổ - Bệnh nhân uống khoảng 900 ml nước lọc/ ngày + hộp sữa Vinamilk 180ml - Bệnh nhân tiểu – lần/ ngày, lần khoảng 130 – 150ml, nước tiểu vàng đậm Tổng lượng nước tiểu 1000 ml/24h, không rát buốc - BN hạn chế vận động sợ đau làm ảnh hưởng đến vết mổ - Bệnh nhân cầu lần/ ngày, phân vàng sệt - Bệnh nhân ngủ - tiếng/ ngày, ngủ hay giậc lo lắng bệnh chưa vệ sinh cá nhân - Bệnh nhân người nhà thiếu kiến thức chăm sóc vết mổ cho bệnh nhân - Bệnh nhân có nguy xảy biến chứng: + Nhiễm khuẩn vết mổ + Dính tắc ruột Các y lệnh điều trị chăm sóc: * Y lệnh điều trị: - Zidimbiotic: 2g lọ x2 TMC (9h - 16h) - Metronidazol: 0.5g chai x TTM, XXX g/p (9h - 16h) Pactamol: 0.5g viên x lần uống ( 9h- 16h) *Y lệnh chăm sóc: - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 6h/ lần - Quản lý đau vết mổ BN - Theo dõi chăm sóc vết mổ lần / ngày - Theo dõi chăm sóc hệ thống dẫn lưu( hoạt động , số lượng, màu sắc , tính chất dịch) 1lần /ngày - Thực y lệnh thuốc, đảm bảo an toàn dùng thuốc - Hướng dẫn chế độ ăn uống phù hợp với bệnh lý - Đảm bảo giấc ngủ cho BN Theo dõi hướng dẫn Bn vận động - Hướng dẫn BN vệ sinh - Theo dõi lượng nước tiểu màu sắc, số lượng, tính chất lần / ngày - Cung cấp đầy đủ kiến thức bệnh - Tránh nguy xảy biến chứng: Nhiễm khuẩn vết mổ, dính tắc ruột 10 Phân cấp điều dưỡng: Điều dưỡng cấp II PHẦN II: SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ A SINH LÝ BỆNH: - Khi lịng ruột thừa bị bít tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ giai đoạn đầu trình gây viêm, phù thành ruột thừa có ổ loét niêm mạc ruột thừa ruột thừa bị thủng dẫn tới mủ chảy Nếu khu trú lại tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp xe ruột thừa > BN bị đau bụng với căng to RT kích thích lên đầu mút dây tk hướng tâm mang cảm giác đau tạng, gây triệu chứng đau mơ hồ âm ỉ, lan tỏa bụng phía vùng thượng vị ( giải thích kĩ dưới) Sau 24 giờ, BN đau nhiều khu trú ¼ phải bụng Sự căng dãn tiếp diễn ảnh hưởng đến áp lực tiểu động mạch Vùng có nguồn cấp máu bị ảnh hưởng nhiều nhất, diện nhồi máu có hình bầu dục, xuất bờ tự Khi mổ ổ bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh, lòng chứa mủ Giai đoạn viêm ruột thừa mủ Khi ruột thừa căng giãn, VK xâm nhập gây viêm làm suy giảm cung cấp máu nhồi máu tiếp diễn gây thủng RT thường qua vùng nhồi máu bờ tự RT Trong trường hợp mủ chảy vào ổ phúc mạc tự ruột mạc nối lớn bao phủ gây viêm phúc mạc khu trú B.TRIỆU CHỨNG HỌC: Triệu chứng Triệu chứng lâm sàng Nhận xét Viêm ruột thừa: - Đau bụng vùng quanh - Đau bụng vùng quanh - Phù hợp rốn, khu trú hố chậu P rốn, khu trú hố chậu P - Sốt nhẹ đến sốt cao - Sốt vừa - Phù hợp - Điểm Macbruney(+), - Phù hợp với giai đoạn - Có phản ứng thành bụng Blumberg (+) bệnh - Phản ứng thành bụng (+) - Phù hợp PHẦN III A CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm CLS *Huyết học:17h00, ngày 1/03/2018 WBC RBC PLT TQ TCK Trị số bình thường 4-10 x 10^9/l 4.0-5.8 x 10^12/l 150-400 x 10^9/l (11-16 giây) (30-40 giây) Kết thực tế 17.38 4.95 248 13 giây 36 giây Nhận xét - Bạch cầu tăng nhiễm khuẩn - Bình thường *Sinh hóa: 17h30, ngày 1/03/2018 Glucose Ure Creatinine BilirubinTP BilirubinTT AST ALT Amylase Na+ K+ Cl- 3.9-6.4 mmol/L 2.5-7.5 mmol/L 62-120 umol/L