KẾ HOẠCH CHĂM SÓC HẬU SẢN PHẦN I THU THẬP DỮ LIỆU 1 Hành chính Họ tên ĐỔ THẢO LY Tuổi 24 Para 0000 Nghề nghiệp Nội trợ Dân tộc Kinh Địa chỉ Thôn C Thanh Hải Phan Thiết Bình Thuận Địa chỉ liên lạc Em Đ.
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC HẬU SẢN PHẦN I: THU THẬP DỮ LIỆU Hành chính: Họ tên: ĐỔ THẢO LY Tuổi: 24 Para: 0000 Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Thơn C- Thanh Hải- Phan Thiết- Bình Thuận Địa liên lạc: Em Đổ Bảo Hà ( địa trên) Sđt: Ngày nhập viện: 25 phút ngày 17/03/2018 Lý nhập viện: Đau bụng + nhớt hồng âm đạo/ thai 38 tuần (SÂ) Bệnh sử: theo lời sản phụ kể -Ngày đầu kỳ kinh cuối: quên -Ngày dự sinh: 39/03/2018 (SÂ) -Sau tắt kinh tháng, thai phụ mệt mỏi, ăn uống không ngon miệng, cảm giác buồn nôn, tình trạng kéo dài đến tháng thứ giảm dần, thai phụ ăn uống bình thường Trong trình mang thai, có khám thai Bác sĩ tư lần, thai phát triển bình thường ổn định, tiêm ngừa mũi uốn ván, thai phụ khơng mắc bệnh tăng 12kg -Đến 4h30 ngày 17/03/2018, thai phụ đau bụng cơn, đau ngày tăng, nước hồng âm đạo, thấy người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận -Thai phụ vào viện tình trạng tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, đau bụng cơn, nhớt hồng âm đạo, cổ tử cung mở 2cm -Tim đều, phổi -DHST: Mạch 80 lần/ phút, NT 20l/p, HA 110/70mmHg, t0 370C, CN: 63kg, CC: 155cm -Được khoa phịng khám chẩn đốn: Thai so 39 tuần (SÂ), đầu, chuyển -Theo dõi chuyển 30 phút/ lần, BCTC 28cm, go tử cung lần/ 10phút Tim thai 138 lần/ phút, đầu, ối vỡ lúc 12h30 ngày -Đến 15h20 ngày 26/01/2018, cổ tử cung mở trọn, sản phụ sinh thường bé trai sống,nặng 2800gram, apgar 8/9, bé khóc to, da niêm hồng, chưa phát dị tật bẩm sinh -Nhau sổ tự nhiên lúc 15h30p, đủ, nặng 600gram, đường kính 50cm, lượng máu khoảng 250ml, tử cung co hồi tốt, BCTC 18cm, có vết cắt tầng sinh môn điểm dài 2,5cm khâu tiêu Tiền sử: -Gia đình: Bình thường -Bản thân: +Nội khoa: bình thường +Ngoại khoa: chưa có can thiệp ngoại khoa +Phụ khoa: khơng có tiền sử nạo phá thai, sảy thai Kinh lần đầu năm 13 tuổi, kinh đều, lượng kinh vừa, chu kỳ kinh 30 ngày Số ngày kinh ngày, máu kinh loãng, hay đau bụng đau lưng hành kinh, chưa khám nên chưa phát bệnh lý +Sản khoa: lập gia đình năm 23 tuổi, chưa áp dụng biện pháp tránh thai Chẩn đoán: -Chẩn đoán khoa cấp cứu ban đầu: Thai 39 tuần (SÂ)/ chuyển sanh -Chẩn đoán xác định: Con lần # 39 tuần (SÂ)/ ngơi đầu, chuyển -Chẩn đốn tại: +Mẹ: lần hậu sản thường ngày thứ 1, có cắt TSM +Con: sơ sinh đủ tháng ngày thứ Hướng điều trị: -Xét nghiệm CTM, TQ,TCK, đo ECG, SÂ -Dịch truyền- kháng sinh- giảm đau- chăm sóc hậu sản Tình trạng tại: thăm khám lúc 11h20 ngày 28/01/2018, hậu sản ngày thứ Khám tổng quát: -Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng -Tổng trạng trung bình, CC 155cm, CN 57kg, BMI:23 -Tim phổi -DHST: M 80l/p, t0 370C, NT 20l/p, HA 110/70mmHg -Tóc đen, khơng rụng -Tai mũi họng bình thường -Ăn chén cháo thịt/ bữa x lần/ ngày, uống nước (1 lít/ ngày), cảm thấy khơng ngon miệng -Ngủ 8h/ ngày, giấc ngủ ngon -Vú căng tròn, lên sữa tốt, sờ không thấy u cục, tiết sữa màu trắng đục -Tinh thần mệt mỏi sau sinh -Tiểu khó, bàng quang căng cứng (++) -Thiếu kiến thức chăm sóc bé KHHGĐ *Khám sản khoa: -Khám bụng: +Có khối cầu an tồn, bụng khơng chướng +Tử cung co hồi tốt, BCTC 17cm -Khám +Âm hộ: khơng có sang thương +Có VMTSM điểm dài 2,5cm khâu tiêu, khơng sưng tấy, cịn đau +Sản dịch ít, màu đỏ sẫm, khơng hơi, khoảng BVS/ ngày Khám trẻ: bé sơ sinh ngày tuổi -Tỉnh, da niêm hồng, tiếp xúc tốt -DHST: M 146 l/p, NT 46l/p, t0 370C, CN 2800gram -Thóp trước hình thoi ,thóp sau hình tam giác chưa đóng kín, vịng đầu 24cm -Rốn cịn tươi, khơng chảy máu, khơng có dầu hiệu nhiễm trùng -Đã tiêm mũi vitamin K VG B sau sinh -Tay chân nắm chặt, phản xạ tốt, khóc to -Bé bú được, ngậm trọn quầng vú mẹ, không ọc sữa -Môi lớn bao trùm âm vật môi nhỏ, chưa phát dị tật -Đã phân su Tiên lượng: -Mẹ khỏe , không nhiễm trùng sau sinh -Con khỏe, phát triển bình thường Tóm tắt bệnh án: -Thai phụ : LÊ THỊ HỒNG LAM Tuổi: 25 Para 0000 -Ngày đầu kỳ kinh cuối: quên -Ngày dự sinh:31/01/2018 (SÂ) -Lý vào viện: thai 39 tuần (SÂ) + đau bụng + nhớt hồng âm đạo -Sanh thường, đầu, hậu sản ngày thứ -Tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, DHST ổn định -Chưa ghi nhận bất thường xảy trước sau sanh -BCTC 17cm, sản dịch ít, đỏ sẫm, khơng hơi, tiết sữa tốt, chưa phát bất thường bệnh lý kèm theo -Con trai, CN 2800gram, đủ tháng, phản xạ tốt, khóc to, rốn cịn tươi, khơng chảy máu, chưa phát dị tật bẩm sinh 10.Y lệnh điều trị chăm sóc: Y lệnh điều trị: -Lactac Ringer 500ml TTM XL giọt/ phút (8h-16h) -Fudcime 200mg viên x lần/ ngày (8h-16h) -Partamol 500mg viên x lần/ ngày (8h-16h) Y lệnh chăm sóc: -Theo dõi DHST lần/ ngày -Thực y lệnh thuốc -Theo dõi chăm sóc VM TSM 1lần/ ngày -Theo dõi co hồi tử cung lần/ ngày -Theo dõi lượng sản dịch âm đạo, mùi, màu -Theo dõi lên sữa tiết sữa mẹ -Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu -Theo dõi chăm sóc bé: tắm bé, chăm sóc rốn lần/ ngày -Mẹ chưa có kiến thức chăm con, dinh dưỡng, KHHGĐ 11.Phân cấp điều dưỡng: điều dưỡng cấp II PHẦN II: SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ A SINH LÝ BỆNH: -Chuyển trình sinh lý làm cho thai phần phụ thai đưa khỏi phận sinh dục người mẹ -Một chuyển xảy từ tuần lễ thứ 37-42 Khi thai trưởng thành có khả sống độc lập tử cung -Thời gian chuyển người so lâu so với rạ: +Con so thời gian chuyển trung bình từ 6-24h +Con rạ thời gian chuyển trung bình từ 8-12h +Gọi chuyển kéo dài thời gian chuyển 24h -Các giai đoạn chuyển dạ: +Giai đoạn 1: xóa mở cổ tử cung Được tính từ bắt đầu chuyển đến cổ tử cung hết Giai đoạn chia làm pha: Pha tiềm tang: tính từ bắt đầu chuyển đến CTC mở 3cm, giai đoạn cho phép kéo dài 8-10h Pha tích cực: CTC mở từ 4-10cm, giai đoạn cho phép kéo dài 7h +Giai đoạn 2: sổ thai, thời gian từ 15-30 phút rạ 30-45 phút so +Giai đoạn 3: sổ rau, tính từ thai sổ đến rau sổ ngoài, giai đoạn cho phép tối đa 1h -Chẩn đốn chuyển có tiêu chuẩn sau: +Đau bụng cơn, tăng dần +Ra dịch hồng âm đạo +Có xóa mở CTC +Đầu ối thành lập +Có tiến triển ngơi thai sau co tử cung B TRIỆU CHỨNG HỌC: Triệu chứng học -Đau bụng -Ra nhớt hồng âm đạo -Có co tử cung -Có xóa mở CTC Triệu chứng lâm sàng -Đau bụng tứng cơn, lúc tăng -Ra nhớt hồng âm đạo -Cơn co tử cung lần/ 10 phút -CTC mở 2cm Nhận xét Phù hợp Phù hợp Phù hợp Phù hợp PHẦN III: CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU DƯỠNG THUỐC A CẬN LÂM SÀNG: kết cận lâm sàng lúc 4h ngày 26/01/2018 Xét nghiệm Trị số bình Kết thực Nhận xét 9/ thường 4.0-10 50-70 20-40 3.0-15 3.8-5.3 100-300 37-54 11-16 30-40 tế 6.98 62.0 28.7 5.3 4.09 239 37.5 11 30 WBC (10 L) Bình thường NEU( %) Bình thường LYM(%) Bình thường MONO(%) Bình thường 12 RBC(10 /L) Bình thường PLT(10 /L) Bình thường HCT (%) Bình thường TQ (giây) Bình thường TCK (giây) Bình thường Nhóm máu A Hệ Rh+ -Điện tim: bình thường -SÂ: thai sống đầu, trưởng thành B ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: Điều dưỡng thuốc chung: -Thực tra, đối chiếu, đảm bảo an toàn dùng thuốc, quy trình, khơng bỏ bước, đảm bảo vơ khuẩn -Chuẩn bị phương tiện cấp cứu: hộp thuốc cấp cứu, bình oxy, máy hút đàm nhớt -Theo dõi DHST trước sau truyền dịch -Hỏi tiền sử dị ứng thuốc sản phụ -Kịp thời phát báo bác sĩ xảy tác dụng phụ Điều dưỡng thuốc riêng: Tên thuốc Liều Tác dụng Điều dưỡng thuốc dùng 1.Lactac TMC XL Bổ sung nước điện -Đuổi khí dây truyền Ringer giọt/ phút giải dịch 500ml (8h-16h) -Theo dõi sắt mặt, DHST trước sau truyền, theo dõi nơi tiêm -Truyền tốc độ, khóa dịch cịn khoảng 10ml 2.Fudcime Uống -Điều trị nhiễm khuẩn -Uống thuốc 200mg viên x toàn thân lần/ ngày -Nổi ban đỏ, mày đay -Theo dõi tình trạng da (8h-16h) 3.Partamo Uống -Giảm đau, hạ sốt -Các lần dùng thuốc cách l 500mg viên x -Độc gan, thận, 4-6h, không lần/ ngày mẫn đỏ dùng lần/ ngày (8h-16h) -Theo dõi tình trạng da XN máu chức gan, thận PHẦN IV: CHẨN ĐỐN ĐIỀU DƯỠNG VÀ LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SĨC A NHẬN ĐỊNH VÀ CHẨN ĐỐN ĐIỀU DƯỠNG Sản phụ khó tiểu, bàng quang căng cứng (++) rối loạn co thắt vòng sau sinh Sản phụ đau vết khâu tầng sinh môn Sự co hồi tử cung sản phụ sau sinh Tinh thần sản phụ mệt mỏi vừa sinh Chăm sóc bé ngày tuổi Dinh dưỡng khơng có cảm giác ngon miệng Sản phụ chưa có kinh nghiệm chăm sóc KHHGĐ B BẢNG KẾ HOẠCH CHĂM SĨC Nhận định chẩn đốn điều dưỡng 1.Sản phụ khó tiểu, bàng quang căng cứng (+ +) rối loạn co thắt vòng sau sinh 2.Sản Mục tiêu Sản phụ tự tiểu được, bàng quang hết căng Hết Kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch -Bổ sung -Cho sản phụ uống nhiều nước 2nước 3l/ ngày, khơng uống nước có gas, uống thêm sữa -Vật lý trị -Chườm ấm vùng bụng liệu khăn ấm túi chườm, xoa bụng nhẹ nhàng để kích thích buồn tiểu -Cho sản phụ ngồi hơ chậu nước nóng để nước kích thích tiểu, hướng dẫn sản phụ vào nhà vệ sinh mở vịi nước -Nếu khơng tiểu báo bác sĩ, xin y lệnh đặt thơng tiểu Theo dõi sản phụ sau đặt sonde tiểu kèm theo tập bàng quang để tránh bí tiểu lập lại: số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu -Theo dõi -Thăm khám vết khâu, đánh giá Lý Tiêu chuẩn lượng giá Tránh tình trạng bí tiểu cho sản phụ, lưu thông đường tiểu Sản phụ tiểu dễ dàng, giảm sức căng bàng quang -Đánh giá Vết phụ đau vết khâu tầng sinh môn 3.Sự co hồi tử cung sản phụ sau sinh 4.Tinh thần sản phụ mệt mỏi vừa sinh đau VM TSM khơng bị nhiễm -Vệ sinh trùng vết khâu TSM tình trạng vết khâu ban đầu: có liền khơng, sưng tấy hay không, vùng da xung quanh ửng đỏ không -Rửa TSM lần/ ngày với dung dịch Povidine -Mặc băng vệ sinh cho sản phụ -Dặn dò sản phụ rửa -Thực nước ấm sau tiểu, thấm khô y khăn mềm, lệnh -Thực y lệnh thuốc kháng thuốc sinh, giảm đau -Dặn dò sản phụ -Dặn sản phụ có dấu hiệu: đau, sốt, chảy máu nhiều màu đỏ tươi, sản dịch hôi báo cho nhân viên y tế Tử -Theo dõi -Thăm khám, đánh giá sản dịch: cung sản dịch số lượng vừa phải, đỏ sẫm, co hồi khơng có mùi hôi Theo dõi tốt, lượng, màu, mùi sản dịch giảm -Đo BCTC -Đo bề cao tử cung lần/ ngày máu Khám đánh giá mật độ co hồi tử cho sản cung: thấy thành lập khối cứng, phụ bờ tròn -Hướng -Hướng dẫn sản phụ xoa ấn nhẹ dẫn mẹ vùng thành bụng, cho bé bú 2h/lần bú theo nhu cầu nhiều tốt -Theo dõi DHST lần/ ngày Tinh thần thoải mái, khơng cịn mệt mỏi -Động -Đánh giá ban đầu: sản phụ tỉnh, viên, an tiếp xúc tốt ủi -An ủi, động viên tinh thần, phối hợp với chồng thân nhân sản phụ -Cho mẹ gặp bé sau sinh: -Cho bé đặt bé nằm chân bên gần mẹ cạnh mẹ kịp thời tình trạng VKTSM -Giữ vết khâu khô ráo, khâu TSM khô tốt, không nhiễm trùng -Tránh nguy nhiễm trùng -Kiểm sốt tình trạng chảy máu nhiều dẫn đến băng huyết sau sanh -Kích thích co hồi tử cung nhanh Giúp sản phụ thoải mái dễ chịu, an tâm điều trị Tử cung co hồi tốt Giảm lo âu cho sản phụ -Khoa phòng yên tĩnh 5.Chăm Tránh -Chăm sóc bé nhiễm sóc, quan ngày khuẩn sát, theo tuổi rốn, bé dõi bé phát thường triển xun bình thường -Giải thích ngắn gọn, rõ ràng thắc mắc sản phụ Khuyến khích sản phụ ngồi dậy sau 24h -Khuyên sản phụ nên ngủ đủ 8h/ngày, không sử dụng điện thoại thường xuyên -Giữ gìn trật tự khoa phịng, tránh thăm nom q nhiều gây ồn -Quan sát, đánh giá bé: hồng, phản xạ tốt, khóc to, gõ mạnh long bàn tay chân thấy bé khóc to đạp giãy mạnh, bú mẹ chứng tỏ hoạt động bú mút tốt, đủ ngón tay/chân, tiêu tiểu bình thường, phân su -Tắm bé ngày, thay tã quần áo -Chăm -Chăm sóc rốn ngày: rửa sóc rốn tăm bong với nước muối sinh lý từ chân rốn lên đầu rốn đến sạch, sát khuẩn xung quanh cồn 70 độ ( dùng Povidine pha lỗng), băng nhẹ gạc vơ trùng, sau để thống khơng mặc tã chạm vào vùng rốn -Theo dõi: rụng rốn, nhiễm trùng rốn, teo nhỏ khô -Chủng rốn ngừa đầy -Tiêm ngừa lao viêm gan B đủ cho trẻ ngày đầu sau sinh -Ủ ấm tắm nắng -Ủ ấm cho trẻ để tránh nhiễm cho bé lạnh, tắm nắng cho trẻ từ 15-20 phút ngày Cởi bỏ hết quần áo trẻ, để lại tã che mắt -Dinh giúp nắng chiếu lên toàn dưỡng thân bé -Sớm phát bất thường trẻ để kịp thời can thiệp Rốn khô tốt, bé phát triển bình thường -Tránh nhiễm khuẩn rốn -Phịng ngừa bệnh tật -Giúp trẻ thích nghi với mơi trường bên cho bé -Bổ sung kiến thức 6.Dinh dưỡng khơng có cảm giác ngon miệng Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho mẹ bé -Tư vấn cho mẹ -Bổ sung đầy đủ dinh dưỡng -Vệ sinh miệng 7.Sản phụ chưa có kinh nghiệm chăm sóc KHHGĐ Cung cấp đầy đủ kiến thức chăm sóc bé cho sản phụ người thân -Tư vấn hướng dẫn bà mẹ cách cho bú đúng, nuôi sữa m -Tư vấn phòng chống bệnh cho trẻ -Hướng -Cho trẻ bú nhiều theo nhu cầu, không cho trẻ bú nước, sau bú vỗ lưng cho bé ợ 30 phút đặt nằm Hướng dẫn dấu hiệu bất thường: tím tái khó thở, bỏ bú, chảy máu rốn, sốt, báo nhân viên y tế -Uống nhiều nước 2-3l/ ngày, uống thêm sữa -Ăn uống đủ chất, giàu vitamin, không bỏ bữa, khơng kiêng khem (trừ chất kích thích, cà phê, tỏi), bổ sung thịt cá trứng sữa, chia thành nhiều bửa ngày, thay đổi phần ăn -Bổ sung nhiều rau, hoa tươi -Ăn móng giị hầm đu đủ, cháo đu đủ -Cho trẻ bú nhiều 2h/ lần bú theo nhu cầu -Vệ sinh miệng ngày -Lau vú trước sau cho bú -Cho bé bú hết sữa bầu vú chuyển sang vú lại để phịng tránh bị tắc sữa -Trẻ ngậm ơm quầng đen vú mẹ, mút chậm rãi nghe tiếng nuốt sữa -Tiêm ngừa vắc xin lịch, hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ bị tiêu chảy -Hướng dẫn xử lý trẻ sặc sữa nhà khỏi bụng mẹ Tăng cường sữa cho mẹ Tránh táo bón -Tạo cảm giác sẽ, thoải mái ăn -Đảm bảo vệ sinh, chống nhiễm khuẩn cho mẹ bé Sản phụ ăn nhiều có cảm giác ngon miệng Sản phụ có đầy đủ kiến thức để nuôi KHHG Đ -Vận động nhẹ quanh giường dẫn tư -Áo mặc thoải mái, khơng mặc áo lót chật -Tn thủ -Uống thuốc theo toa điều trị -Hướng -Mẹ: đau TSM, sản dịch nhiều dẫn mẹ đỏ tươi, mùi hơi, chống váng, bí dấu tiểu hiệu bất -Trẻ: chảy máu rốn, tím tái, khó thường thở, bỏ bú -Tư vấn KHHGĐ -Hướng dẫn cho sản phụ biện pháp phòng tránh thai, khơng sinh vịng năm -Đảm bảo điều kiện sức khỏe nuôi dạy cho tốt PHẦN V: GIÁO DỤC SỨC KHỎE Khi nằm viện: -Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho sản phụ người nhà -Tuân thủ điều trị, hợp tác tôn trọng nhân viên y tế -Giữ gìn vệ sinh chung, giữ trật tự khoa phòng -Hướng dẫn cách chăm sóc mẹ bé -Hướng dẫn nhận biết dấu hiệu bất thường mẹ bé để kịp thời xử trí Khi xuất viện nhà: -Khuyến khích ni sữa mẹ -Ăn uống khơng kiêng khem -Mặc đồ thoải mái, không chật chội, không nịt ngực -Vệ sinh mẹ bé -Tiêm ngừa đầy đủ theo lịch cho bé -Tránh làm việc nặng, tránh ngồi xổm lâu -Bé ngủ mẹ tranh thủ ngủ để tránh sức -Tư vấn dấu hiệu bất thường đến sở y tế: sốt, máu nhiều âm đạo, đỏ tươi, có mùi hơi, bé tím tái, khó thở, bỏ bú 10 ... Tinh thần sản phụ mệt mỏi vừa sinh Chăm sóc bé ngày tuổi Dinh dưỡng khơng có cảm giác ngon miệng Sản phụ chưa có kinh nghiệm chăm sóc KHHGĐ B BẢNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Nhận định chẩn đốn điều dưỡng... dõi chăm sóc VM TSM 1lần/ ngày -Theo dõi co hồi tử cung lần/ ngày -Theo dõi lượng sản dịch âm đạo, mùi, màu -Theo dõi lên sữa tiết sữa mẹ -Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu -Theo dõi chăm. .. sữa mẹ -Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu -Theo dõi chăm sóc bé: tắm bé, chăm sóc rốn lần/ ngày -Mẹ chưa có kiến thức chăm con, dinh dưỡng, KHHGĐ 11.Phân cấp điều dưỡng: điều dưỡng cấp II PHẦN