Chăm sóc bà mẹ mang thai

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH CHĂM SĨC BÀ MẸ MANG THAI GIÁO TRÌNH ĐÀO TẠO NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG, NGÀNH HỘ SINH BẬC ĐẠI HỌC Chủ biên: PGS.TS Lê Thanh Tùng NAM ĐỊNH, NĂM 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH CHĂM SĨC BÀ MẸ MANG THAI GIÁO TRÌNH ĐÀO TẠO NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG, NGÀNH HỘ SINH BẬC ĐẠI HỌC Chủ biên: PGS.TS Lê Thanh Tùng Tham gia biên soạn: Trần Quang Tuấn Nguyễn Thị Liên NAM ĐỊNH, NĂM 2018 Chủ biên: Lê Thanh Tùng Tham gia biên soạn: Trần Quang Tuấn Nguyễn Thị Liên Thư ký biên soạn: Phạm Thị Hiếu Phạm Thị Thúy Liên LỜI NÓI ĐẦU Cuốn sách Chăm sóc bà mẹ mang thai biên soạn theo nội dung chương trình đào tạo ngành Điều dưỡng, ngành Hộ sinh bậc đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Nội dung sách cung cấp cho người Điều dưỡng/Hộ sinh kiến thức kỹ liên quan đến chăm sóc vấn đề bà mẹ mang thai bình thường mang thai có nguy Người Điều dưỡng/Hộ sinh đóng vai trò quan trọng việc cung cấp dịch vụ chăm sóc an tồn hiệu quả, phát trường hợp thai nghén có nguy cơ, xử trí chuyển tuyến kịp thời, cải thiện sức khỏe thai phụ thai nhi Cuốn sách tài liệu học tập cho sinh viên khối ngành sức khỏe nói chung sinh viên Điều dưỡng, Hộ sinh nói riêng …; làm tài liệu tham khảo cho cán làm công tác giảng dạy, nghiên cứu khoa học, cho học viên sau đại học ngành Điều dưỡng, Điều dưỡng chuyên ngành phụ sản Trong trình biên soạn chắn cịn nhiều thiếu sót chưa thật làm hài lịng bạn đọc; Chúng mong nhận ý kiến đóng góp để hồn thiện CHỦ BIÊN Lê Thanh Tùng MỤC LỤC Trang Bài SỰ THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG 1 Sự thụ tinh 1.1 Hiện tượng thụ tinh 1.2 Sự di chuyển làm tổ trứng thụ tinh 1.3 Sự phát triển trứng thụ tinh Điều kiện yếu tố ảnh hưởng đến thụ tinh 11 2.1 Giải phẫu chức đường sinh dục nữ 11 2.2 Noãn trưởng thành 12 2.3 Tinh trùng trưởng thành 12 2.4 Sự giao phối 12 2.5 Sức khỏe người mẹ 13 Các yếu tố ảnh hưởng đến di chuyển làm tổ trứng thụ tinh 13 3.1 Nhu động vòi tử cung 13 3.2 Niêm mạc buồng tử cung 13 Các yếu tố ảnh hưởng đến giai đoạn xếp hoàn thiện tổ chức 13 4.1 Trứng thụ tinh 13 4.2 Nội tiết người mẹ 13 Bài ĐẶC ĐIỂM THAI ĐỦ THÁNG VÀ CÁC PHẨN PHỤ CỦA THAI 15 Đặc diểm thai đủ tháng 15 1.1 Đặc điểm chung 15 1.2 Đặc điểm giải phẫu 15 1.3 Đặc điểm sinh lý 18 Phần phụ thai 20 2.1 Các màng rau: Gồm có màng 20 2.2 Bánh rau 20 2.3 Dây rau 22 2.4 Nước ối 22 Một số bất thường thai nhi đủ tháng phần phụ đủ tháng 23 3.1 Bất thường thai 23 3.2 Bất thường phần phụ thai 23 Bài THAY ĐỔI CỦA BÀ MẸ KHI MANG THAI 25 Đại cương 25 Những thay đổi nội tiết 25 Những thay đổi giải phẫu sinh lý phận sinh dục 26 3.1 Thay đổi tử cung 26 3.2 Thay đổi âm hộ, âm đạo 27 3.3 Thay đổi buồng trứng vòi tử cung 27 Những thay đổi giải phẫu sinh lý quan phận sinh dục 28 4.1 Thay đổi vú 28 4.2 Thay đổi da, cân, xương khớp 28 4.3 Thay đổi hệ tuần hoàn 28 4.4 Thay đổi hệ hô hấp 29 4.5 Thay đổi hệ tiết niệu 29 4.6 Thay đổi hệ tiêu hoá 29 4.7 Thay đổi hệ thần kinh 30 4.8 Những thay đổi khác toàn thân 30 BÀI KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN 32 Khám thai 32 1.1 Mục đích lần khám thai 32 1.2 Các bước khám thai 33 1.3 Nội dung khám 38 Quản lý thai nghén 41 2.1 Đăng ký thai nghén 41 2.2 Công cụ quản lý thai nghén tuyến y tế sở 41 2.3 Quản lý thai nghén bệnh viện 44 Bài CHĂM SÓC THAI NGHÉN 46 Mục đích chăm sóc thai nghén 46 Các can thiệp hiệu dựa chứng giai đoạn chăm sóc trước sinh 47 Giảm nhẹ khó chịu thứ phát phụ nữ thời kỳ mang thai 48 Những dấu hiệu nguy hiểm mẹ thai thời kỳ mang thai 49 Chăm sóc thai nghén 50 5.1.Về dinh dưỡng 50 5.2 Về chế độ làm việc mang thai 52 5.3 Về vệ sinh thân thể 52 5.4 Sử dụng thuốc thời kỳ mang thai 53 5.5 Chuẩn bị sẵn sàng cho sinh tới 53 Bài NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ VÀ ĐỘ LỌT CỦA THAI NHI 55 Nhắc lại giải phẫu khung xương chậu người mẹ 55 Các định nghĩa ngôi, thế, kiểu thai 56 2.1 Ngôi 57 2.2 Điểm mốc 58 2.3 Thế kiểu thai 59 2.4 Quá trình thai đẻ 59 Sự tiến trỉển thai mức độ lọt 60 Chương II CHĂM SÓC BÀ MẸ KHI MANG THAI CÓ NGUY CƠ 64 Bài SẢY THAI 64 Định nghĩa 64 Nguyên nhân 65 2.1 Sảy thai tự nhiên 65 2.2 Sảy thai liên tiếp 65 2.3 Một số nguyên nhân khác 66 Triệu chứng 66 3.1 Dọa sảy thai 67 3.2 Sẩy thai thực 67 Tiến triển, biến chứng sảy thai 68 4.1 Tiến triển 68 4.2 Cách sảy 68 4.3 Biến chứng 68 Xử trí 68 5.1 Dọa sảy 68 5.2 Sảy thai thực 68 5.3 Phương hướng xử trí sảy thai liên tiếp 69 Chăm sóc người bệnh dọa sảy thai 69 6.1 Nhận định 69 6.2 Chẩn đoán điều dưỡng 69 6.3 Lập kế hoạch chăm sóc 70 6.4 Thực kế hoạch chăm sóc 70 6.5 Đánh giá chăm sóc 71 Chăm sóc người bệnh bị sảy thai 71 7.1 Nhận định 71 7.2 Chẩn đoán điều dưỡng 72 7.3 Lập kế hoạch chăm sóc 72 7.4 Thực kế hoạch chăm sóc 72 7.5 Đánh giá chăm sóc 73 Bài THAI CHẾT LƯU 75 Đại cương 75 Nguyên nhân 76 2.1 Nguyên nhân từ phía mẹ 76 2.2 Nguyên nhân từ phía thai 77 2.3 Nguyên nhân từ phía phần phụ thai 77 Giải phẫu bệnh 77 3.1 Thai bị tiêu 77 3.2 Thai bị teo đét 78 3.3 Thai bị ủng mục 78 3.4 Thai bị thối rữa 78 Triệu chứng 78 4.1 Thai 20 tuần bị chết 78 4.2 Thai 20 tuần bị chết 79 Chẩn đoán phân biệt 80 Tiến triển, biến chứng 80 6.1 Tiến triển 80 6.2 Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm người mẹ 80 6.3 Rối loạn đông máu 81 6.4 Nhiễm khuẩn ối vỡ 82 Một số đặc điểm chuyển thai chết lưu 82 Điều trị 82 8.1 Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đơng máu (nếu có) 82 8.2 Nong cổ tử cung, nạo thai lưu 82 8.3 Gây sảy thai, gây chuyển 83 Dự phòng 84 10 Chăm sóc thai phụ thai chết lưu 84 10.1 Nhận định 84 10.2 Chẩn đoán điều dưỡng 85 10.3 Lập kế hoạch chăm sóc 85 10.4 Thực kế hoạch chăm sóc 86 10.5 Đánh giá chăm sóc 87 Bài CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 88 Định nghĩa 88 Nguyên nhân 88 Vị trí tiến triển trứng làm tổ tử cung 88 3.1 Vị trí 88 3.2 Tiến triển 89 Triệu chứng số thể chửa tử cung điển hình 89 4.1 Chửa ngồi tử cung chưa vỡ 89 4.2 Chửa tử cung vỡ 90 4.3 Chửa tử cung thể huyết tụ thành nang 91 4.4 Chửa ổ bụng 91 Hướng xử trí 92 5.1 Chửa tử cung chưa có biến chứng chảy máu ổ bụng 92 5.2 Chửa tử cung ngập máu ổ bụng 92 5.3 Chửa tử cung thể huyết tụ thành nang 93 5.4 Chửa ổ bụng (thai phát triển ổ bụng) 93 Chăm sóc người bệnh chửa tửcung 93 6.1 Chăm sóc trước phẫu thuật chửa ngồi tử cung 93 6.2 Chăm sóc sau phẫu thuật 95 Bài CHỬA TRỨNG 99 Đại cương 99 1.1 Định nghĩa 99 1.2 Phân loại 99 Triệu chứng 100 2.1 Cơ 100 2.2 Thực thể 100 2.3 Cận lâm sàng 100 Tiến triển biến chứng 100 Hướng xử trí 101 4.1 Nạo hút trứng 101 4.2 Phẫu thuật 101 Theo dõi sau nạo trứng 101 5.1 Theo dõi sau nạo trứng 101 5.2 Tiêu chuẩn đánh giá chửa trứng có nguy cao 101 Chăm sóc người bệnh chửa trứng 102 6.1 Chăm sóc người bệnh chửa trứng trước can thiệp thủ thuật 102 6.2 Chăm sóc người bệnh chửa trứng can thiệp thủ thuật 104 6.3 Chăm sóc người bệnh chửa trứng sau can thiệp thủ thuật 104 Bài HỘI CHỨNG NÔN NẶNG 107 Khái niệm 107 Nguyên nhân sinh bệnh 107 Triệu chứng 107 3.1 Giai đoạn nôn gầy mòn 107 3.2 Giai đoạn mạch nhanh rối loạn chuyển hoá 108 3.3 Giai đoạn biến cố thần kinh 108 Điều trị 108 Phòng bệnh 109 Kế hoạch chăm sóc 109 6.1 Nhận định 109 6.2 Chẩn đoán điều dưỡng 110 6.3 Lập kế hoạch chăm sóc 110 6.4 Thực kế hoạch 111 Bài TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT 113 Đại cương 113 Tiền sản giật 113 2.1 Định nghĩa 113 2.2 Bệnh nguyên yếu tố ảnh hưởng 114 2.3 Triệu chứng 114 2.4 Chẩn đoán tiền sản giật 116 2.5 Chẩn đoán phân biệt 116 2.6 Biến chứng tiền sản giật 116 2.7 Xử trí 117 Sản giật 118 3.1 Định nghĩa 118 3.2 Triệu chứng chẩn đoán 118 3.3 Biến chứng 119 3.4 Điều trị sản giật 120 Chăm sóc 121 4.1 Kế hoạch chăm sóc người bệnhtiền sản giật 121 4.2 Kế hoạch chăm sóc người bệnh sản giật 124 Bài RAU BONG NON 129 Đại cương 129 1.1 Khái niệm 129 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 130 Triệu chứng 130 2.1 Thể ẩn 130 2.2 Thể nhẹ 130 2.3 Thể trung bình 130 2.4 Thể nặng 131 Tiến triển biến chứng 131 Xử trí 132 4.1 Nguyên tắc 132 4.2 Nội khoa 132 4.3 Sản khoa 132 Phòng bệnh 133 Chăm sóc thai phụ rau bong non 133 6.1 Chăm sóc thai phụ điều trị nội khoa 133 6.2 Chăm sóc trước phẫu thuật 136 6.3 Chăm sóc sau phẫu thuật 140 Bài RAU TIỀN ĐẠO 144 Đại cương 144 Phân loại rau tiền đạo 145 2.1 Phân loại theo giải phẫu 145 2.2 Phân loại theo lâm sàng 145 2.3 Phân loại theo độ phủ lỗ cổ tử cung 145 Các yếu tố thuận lợi 146 Dấu hiệu chẩn đoán 146 4.1 Dấu hiệu lâm sàng 146 4.2 Cận lâm sàng 147 4.3 Chẩn đoán phân biệt 147 Hướng xử trí 148 5.1 Tuyến sở 148 5.2 Tuyến huyện tuyến chuyên khoa 148 Phòng bệnh 149 6.1 Biện pháp nhằm phát sớm rau tiền đạo 149 6.2 Đề phòng tai biến rau tiền đạo 150 Chăm sóc thai phụ rau tiền đạo 150 7.1 Chăm sóc thai phụ điều trị nội khoa 150 7.2 Chăm sóc thai phụtrước phẫu thuật lấy thai 152 7.3 Kế hoạch chăm sóc sản phụ sau phẫu thuật 155 Bài ĐẺ NON 158 Đại cương 158 1.1 Định nghĩa 158 1.2 Tầm quan trọng cộng đồng 158 Nguyên nhân 158 2.1 Yếu tố xã hội 158 2.2 Do mẹ 159 2.3 Do thai phần phụ thai 159 Chẩn đoán dọa đẻ non đẻ non 160 3.1 Doạ đẻ non 160 3.2 Đẻ non 160 3.3 Tiên lượng 161 Hướng xử trí 161 4.1 Doạ đẻ non 161 4.2 Đẻ non 163 Chăm sóc 164 5.1 Dọa đẻ non 164 5.2 Chăm sóc chuyển đẻ non 167 Bài 10 THAI GIÀ THÁNG – CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG BUỒNG TỬ CUNG 170 Thai già tháng 170 1.1 Đại cương 170 1.2 Nguyên nhân 170 1.3 Sinh lý bệnh 171 1.4 Chẩn đoán 171 1.5 Biến chứng thai già tháng 172 1.6 Theo dõi xử trí 172 Thai chậm phát triển buồng tử cung 174 2.1 Định nghĩa 174 2.2 Nguyên nhân 174 2.3 Dấu hiệu chẩn đoán 175 2.4 Hướng xử trí, phịng ngừa 175 Chăm sóc 175 3.1 Nhận định 175 3.2 Chẩn đoán điều dưỡng 176 3.3 Lập kế hoạch chăm sóc 176 3.4 Thực kế hoạch chăm sóc 177 3.5 Đánh giá 178 Bài 11 BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN 179 Hình 2.10 Chọc buồng ối Chỉ định chọc buồng ối giai đoạn muộn (thai lớn 24 tuần) - Sản phụ có nhóm Rhesus (-) - Sản phụ bị bệnh có ảnh hưởng đến thai như: bệnh cao huyết áp mãn, rối loạn cao huyết áp thời kỳ có thai, bệnh thận, bệnh thiếu máu mãn - Sản phụ nhiều tuổi có tiền sử đẻ dị dạng - Thai phát triển phát qua khám lâm sàng không rõ nguyên nhân, suy mãn bệnh lý mẹ thai - Cần xác định trưởng thành thai - Chọc ối để điều trị 6.2 Phân tích kết - Định lượng Bilirubin để chẩn đốn bất đồng nhóm máu mẹ - - Xác định phân su nước ối để chẩn đoán suy thai - Định lượng estriol để chẩn đoán phát triển thai - Định lượng hPL để chẩn đoán phát triển trưởng thành thai rau thai - Định lượng số men nước ối: + Định lượng phosphatase kiềm, lacticodehydrogenase: tăng trường hợp thai thiếu oxy + Định lượng transaminase: có giá trị tiên lượng xấu tăng - Định lượng Creatinin axit uric để xác định độ trưởng thành thận thai nhi - Định lượng chất phospholipid để xác định độ trưởng thành phổi thai - Phân tích tế bào học để chẩn đoán bệnh liên quan đến di truyền - Định lượng AFP để chẩn đoán dị dạng hệ thần kinh 233 TỰ LƯỢNG GIÁ Trình bày mục đính ý nghĩa phương pháp thăm dị sản phụ khoa Mơ tả quy trình phương pháp thăm dò sản phụ khoa 234 Bài 17 SỐC TRONG SẢN KHOA MỤC TIÊU HỌC TẬP Mơ tả giải thích số loại sốc thường gặp sản khoa Trình bày hướng xử trí phịng ngừa sốc sản khoa NỘI DUNG Nhắc lại thay đổi thai phụ mang thai sinh đẻ 1.1 Thay đổi tuần hoàn 1.1.1 Nước Ngay từ bắt đầu có thai, thể thai phụ giữ nước Đến tuần thứ 13, nước mạch máu, tổ chức tử cung tuyến vú bắt đầu tăng lúc đẻ Tổng lượng nước ngồi tế bào tăng khoảng 1,51% Ở có đặc điểm nước giữ lại thể phân phối tổ chức phần mềm, thông thường giữ lại chi Nước tăng dần tăng nhiều 10 tuần cuối chuyển sau đẻ giảm cách đột ngột 1.1.2 Máu Thể tích huyết tương tăng nhanh nhiều nước tế bào Đến tuần thứ thai nghén, thể tích huyết tương tăng cách rõ ràng tiếp tục tăng tuần thứ 30-34 Đến lúc huyết tương tăng 50% so với trước chưa có thai Sau thể tích huyết tương giữ vũng, khơng thay đổi đẻ Sau đẻ, đến tuần thứ thể tích huyết tương trở lại bình thường trước chưa có thai Thể tích tồn hồng cầu bắt đầu tăng từ tháng thứ hai đến đẻ tăng 30% Nếu xét thể tích huyết tương lẫn hồng cầu thấy thai lớn dần mạch máu có pha lỗng máu 1.2 Thay đổi tim mạch Nhịp tim sản phụ tăng dần với thời gian thai nghén Thể tích tâm thu lưu lượng tim tăng dần cao tuần thứ 28 36, sau xuống thấp ít, cịn cao so với trước có thai Áp lực động mạch tối đa tối thiểu giảm vào tuần thứ 20, sau trở lại dần cũ Sở dĩ huyết áp động mạch giảm thời gian có nhiều mạch máu phát triển rau thai Cần nhớ rằng, nhiều sản phụ nằm ngửa bàn 235 đẻ, gây mê, gây tê tuỷ sống gây tê ngồi màng cứng, bị suy tim đột ngột, tĩnh mạch chủ bị tử cung chèn ép nên máu tim không đủ 1.3 Thay đổi đông máu tiêu sợi huyết Đây vấn đề ý nhiều sản phụ đến thời kỳ đẻ người khoẻ mạnh, thai nghén bình thường, có thay đổi đông máu tiêu sợi huyết Tỷ lệ fibrinogen máu tăng dần có thai cao lúc đẻ (từ 3,5 đến 5,5g/l) Vì thể tích huyết tương tăng 50%, tồn fibrinogen tăng q 50% Các yếu tố đông máu khác thromboplastinogen yếu tố VII, VIII, IX, X tăng giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén Năm 1970, Coloditz Josey cho vài số huyết áp tĩnh mạch trung ương qua tĩnh mạch đùi sau: Phụ nữ khơng có thai: 7,8 - 11,2cm H2O (trung bình: 9cm H2O) Phụ nữ có thai tháng đầu: 6,8 - 8,2cm H2O (trung bình: 7,7cm) Phụ nữ có thai tháng giữa: 3,6 - 4,6cm H2O (trung bình 4cm H2O) Phụ nữ có thai tháng cuối: 2,0 - 4,4cm H2O (trung bình 3,8cm H 2O) Như vậy, cuối thời kỳ có thai huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp dần Một điều đáng ý đo huyết áp tĩnh mạch trung ương phải xem thai phụ nằm ngửa hay nằm nghiêng Nếu nằm ngửa, huyết áp tĩnh mạch chủ bị chèn, máu tim giảm, huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp Năm 1970, Goltner cộng theo dõi thay đổi huyết áp tĩnh mạch trung ương theo co bóp tử cung Trong tử cung co bóp, huyết áp tĩnh mạch trung ương từ 4,5cmH2O lên 5,8cm H2O Sở dĩ huyết áp tĩnh mạch trung ương lên cao bình thường co bóp, tử cung đẩy vào tĩnh mạch chủ khối lượng từ 250 - 300ml máu để đưa tim phải Sau đẻ xong, đến ngày thứ ngày thứ 5, huyết áp tĩnh mạch trung ương lên 7,5cm H 2O, tuần hồn trở tim tăng trước đẻ Khả tiêu sợi huyết tăng trình thai nghén, tỷ lệ plasminogen tăng, chất hoạt hố plasminogen giảm chất ức chế fibrinolysin anpha antitrypsin anpha macroglobulin tăng Người ta thấy rằng, máu người mẹ bị tăng đông tạm thời giai đoạn chuyển đặc biệt lúc đẻ 236 1.4 Thay đổi hô hấp Ngay tuần thai nghén, người phụ nữ thở nhiều Cơ chế tăng hô hấp xem progesteron gây nên Nhịp thở tăng khoảng 10% so với trước có thai Khí lưu thơng tăng khoảng 40%, độ giãn nỡ phổi, thể tích sống khơng thay đổi Sức cản đường thở, thể tích khí cặn chức năng, thể tích khí dự trữ thở giảm Sau đẻ xong độ giãn phổi tăng từ 25 đến 30% 1.5 Thay đổi khí máu Nhiều cơng trình cho thấy, có thai chuyển đẻ, khí máu, độ bão hoà oxy huyết cầu tố sản phụ khác người bình thường Tuy nhiên, nhiều tác giả thấy rằng, áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) sản phụ có thấp bình thường tháng cuối thời kỳ thai nghén, có shunt động - tĩnh mạch phổi, thăng hơ hấp tuần hồn hồnh bị đẩy lên cao Trong thời gian chuyển dạ, sản phụ thở nhiều, áp lực riêng phần CO2 (PaCO2) hạ thấp Song song với nhược thán, có toan chuyển hố Kiềm thừa xuống đến - 10Eq/l (nếu sản phụ không giảm đau cách đầy đủ) 1.6 Nguy trào ngược Làm tắc đường hô hấp gây ngạt cấp tính hội chứng Mendelson: rặn đẻ, áp lực dày sản phụ lên cao Bình thường lúc khơng có thai Có thai khơng bệnh tim Có thai có bệnh tim Áp lực trung bình Sức cản tối đa dày (cm thắt tâm vị H2O) (CmH2O) 12,1 34,8 22,7 17,2 44,8 27,6 16,5 23,8 7,3 Chênh lệch áp lực (cm H2O) Nếu sản phụ gây mê, đặc biệt gây mê thiopental, góc Hiss mở rộng, sức cản thắt tâm vị khơng cịn nữa, nên nước thức ăn dày trào ngược lên dễ dàng, quản mở rộng, nên nước thức ăn 237 chảy xuống khí - phế quản, gây tai biến Hậu thiếu oxy nặng, sản phụ chết Các loại sốc thường gặp sản khoa 2.1 Sốc máu Trong sản khoa, sốc máu thường nguyên nhân sau: - Chửa tử cung vỡ - Vỡ tử cung - Rau tiền đạo - Rau bong non - Đờ tử cung - Sót rau - Rách đường sinh dục tầng sinh môn Bệnh cảnh sốc giống sốc máu nói chung: - Mạch nhanh, Huyết áp động mạch tụt - Toàn thân nhợt nhạt - Mũi đầu chi lạnh Tuỳ theo nguyên nhân gây sốc mà có số đặc điểm sau: Đối với sốc xảy tai biến đẻ vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau bong non so, chuyển kéo dài, sản phụ lo lắng, mệt mỏi, máu: sốc xảy nặng Những sản phụ đẻ nhiều lần, chuyển nhanh, lo lắng, chịu đựng máu so với người đẻ so, sốc xảy ra, hậu nghiêm trọng hơn, dẫn sốc đến giai đoạn không phục hồi cách nhanh chóng Bản thân sản phụ đến ngày đẻ lượng hồng cầu, huyết cầu tố thấp, bị số bệnh thiếu máu huyết cầu tố máu lại thấp bị sốc tình trạng thiếu oxy nặng Những sản phụ đẻ nhiều lần, sau đẻ xong, tử cung co lại chậm so với sản phụ đẻ lần đầu, nên lượng máu sau sinh nhiều Một bị máu, thiếu oxy tử cung lại đờ hơn, máu nhiều hơn, vòng luẩn quẩn làm cho sốc nặng Không kể trường hợp bị tắc mạch nước ối, sản phụ có rối loại đơng máu tiêu sợi huyết đơng máu rải rác lịng mạch, thường sốc dễ 238 chuyển sang giai đoạn không phục hồi Cơ chế sau: tháng cuối thai nghén, fibrinogen, yếu tố đông máu khác thromboplastin VII, VIII, IX, X tăng, plasminogen tăng, chất ức chế fibrinolysin tăng, chất hoạt hoá plasminogen giảm thiếu oxy nhanh chóng trầm trọng, toan chuyển hố nặng nên yếu tố đơng máu yếu tố tiêu sợi huyết dễ bị hoạt hoá Trên lâm sàng, thấy vết mổ âm đạo chảy máu nhiều khơng đơng Sản phụ lạnh tốt, mạch nhanh, khó bắt, huyết áp động mạch khơng có, mơi đầu chi tái nhợt Nếu không can thiệp kịp thời sản phụ tử vong thời gian ngắn 2.2 Sốc nhiễm khuẩn Trong sản phụ khoa, sốc nhiễm khuẩn thường do: - Thường gặp thường hợp phá thai khơng an tồn - Sót rau sau đẻ - Có viêm nhiễm vịi trứng ống dẫn trứng, đường sinh dục từ trước - Vỡ tử cung khơng hồn tồn đến muộn Triệu chứng lâm sàng giống sốc nhiễm khuẩn nói chung Đối với phá thai khơng an tồn thường dễ bị nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn yếm khí, có hội chứng gan - thận kèm theo Ngồi tình trạng truỵ tim mạch nặng, môi đầu chi tim tái, tái nhợt, da có nhiều đám vân, sốt cao, rét run, mơi khơ, lưỡi bẩn, bệnh nhân cịn bị vàng da, vàng mắt, khơng có nước tiểu Các vi khuẩn tìm thấy thường liên cầu tan huyết yếm khí, có loại vi khuẩn hoại thư sinh Trong nhiều trường hợp vỡ tử cung đến muộn, người bệnh tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng mổ, ổ bụng sản phụ có mùi thối Đa số trường hợp người bệnh đến viện với tình trạng truỵ tim mạch, tiên lượng nặng nề 2.3 Sốc tắc mạch nước ối Tắc mạch nước ối gặp, gặp đẻ thường phải can thiệp fooc - xép, mổ lấy thai Trên lâm sàng thường bật ba hội chứng: - Khó thở, ngừng thở - Trụy tim mạch, ngừng tim - Rối loạn đông máu 239 Trong chuyển dạ, tự nhiên sản phụ thấy khó thở, thiếu oxy, có người chẹn lấy cổ Kèm theo cịn có đau ngực dội Sản phụ hốt hoảng, có cảm giác chết đến nơi Tồn thân tím tái, đặc biệt mơi đầu chi tím đen Huyết áp động mạch khơng có, mạch khơng sờ thấy, nhịp tim nhanh xa xăm Có thể có loạn nhịp ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất Song song với triệu chứng trên, có máu đen chảy âm đạo vết mổ, máu dâng lên, chảy thành dòng, thành vũng nhanh chóng Tại vết tiêm tay, tĩnh mạch có đám xuất huyết Lấy máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm để 10 - 15 – 30 phút hay lâu máu khơng đơng, sản phụ tử vong nhanh chóng Cơ chế sau: - Tắc mạch nước ối: nước ối vào dịng máu người mẹ qua: + Các mạch máu cổ tử cung + Ở rau rau bị tổn thương + Các hồ huyết vỡ ối + Các mạch máu tử cung mổ lấy thai - Rối loạn đơng máu: nước ối có nhiều thromboplastin, nên vào máu mẹ, hoạt hoá hàng loạt yếu tố đông máu người mẹ, gây nên hội chứng đơng máu rải rác lịng mạch Một mặt chế phản ứng tự nhiên có đơng máu mạnh, mặt plasminogen người mẹ lên cao có thai nên hoạt hố chuyển thành plasmin, gây tiêu sợi huyết nặng Ở xem tiêu sợi huyết vừa nguyên nhân song song với đơng máu rải rác lịng mạch, vừa thứ phát sau hội chứng đông máu 2.4 Sốc chấn thương Do lộn tử cung cấp sổ thai, sổ rau, sốc đau đớn máu Điều trị gây mê để đặt lại vị trí Hướng xử trí phịng ngừa 3.1 Phịng ngừa - Giai thích động viên cho sản phụ an tâm, lo lắng ngày gần sinh thời gian chuyển Theo dõi sát chuyển sớm phát xử trí có hiệu bất thường, bệnh nội khoa 240 - Hướng dẫn sản phụ tập luyện theo phương pháp đẻ không đau, nên áp dụng phương pháp giảm đau chuyển dạ, cho sản phụ thở oxy chuyển lâu, đẻ khó - Chú ý tư sản phụ, nằm ngửa mà huyết áp tụt phải chuyển nằm nghiêng Đề phòng trào ngược sản phụ ăn no - Đảm bảo thăm khám, thực thủ thuật định quy trình kỹ thuật 3.2 Hướng xử trí 3.2.1 Đối với sốc máu Nhanh chóng hồi sức tích cực: - Bồi phụ tuần hồn: nhanh chóng thiết lập đường truyền: huyết thanh, dịch cao phân tử, máu nhóm - Thở oxy, đặt nội khí quản, thở máy - Dùng thuốc chống sốc - Xử trí theo nguyên nhân 3.2.2 Đối với sốc nhiễm độc nhiễm khuẩn - Hồi sức tích cực - Chống trụy tim mạch: giống trường hợp sốc nhiễm khuẩn nói chung, tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài, sốc nặng lên, cần cắt bỏ tử cung - Chống nhiễm khuẩn: + Kháng sinh: kháng sinh phổ rộng, phối hợp làm kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh sau + Có thái độ xử trí cụ thể phận bị nhiễm khuẩn 3.2.3 Đối với sốc tắc mạch nước ối Đây loại sốc khó điều trị Phương pháp điều trị phải khẩn trương phối hợp nhiều mặt - Đặt nội khí quản, làm hô hấp nhân tạo với áp lực dương không xen kẽ dương liên tục, hay thêm PEEP + đến + 10mmHg H2O, với nồng độ oxy từ 60 80%, bảo đảm PaO2 từ 100 - 120mmHg - Phải hỗ trợ tim Dopamin Isoprenalin song song với sử dụng thuốc ức chế anpha Adrenecgic, để làm giãn mạch có tác dụng vừa giảm gánh 241 nặng sau tim, vừa mở rộng vi tuần hoàn, hạn chế đến mức tối thiểu thiếu oxy mô - Dùng Heparin (mặc dù bệnh nhân mổ) - Đảm bảo thăng kiềm toan (dựa vào kết sinh hố) - Đặt thơng bàng quang theo dõi nước tiểu, cho thuốc lợi tiểu để có 60ml nước tiểu TỰ LƯỢNG GIÁ Mơ tả giải thích số loại sốc thường gặp sản khoa Trình bày hướng xử trí phịng ngừa sốc sản khoa 242 BÀI 18 ĐẠI CƯƠNG VỀ SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày số khái niệm mục đích sàng lọc, chẩn đốn trước sinh trường hợp có nguy cao cần sàng lọc, chẩn đốn trước sinh Giải thích mục đích, ý nghĩa thời điểm phương pháp sàng lọc chẩn đốn trước sinh Trình bày biến chứng thực chẩn đoán trước sinh NỘI DUNG Đại cương 1.1 Một số khái niệm Sàng lọc việc sử dụng phương pháp thăm dị đơn giản, rẻ tiền, dễ áp dụng có độ xác tương đối cao để phát cá thể cộng đồng định có nguy mắc bệnh tật Sàng lọc trước sinh thực thai kỳ Sàng lọc sơ sinh tiến hành ngày đầu sau đẻ Chẩn đoán việc áp dụng phương pháp thăm dò đặc hiệu để xác định trường hợp nghi ngờ sàng lọc Chẩn đoán trước sinh việc áp dụng biện pháp thăm dò đặc hiệu, tiến hành thai kỳ để chẩn đoán xác định cho thai nhi nghi ngờ mắc bệnh, tật thơng qua sàng lọc Chẩn đốn sơ sinh tiến hành cho trẻ sơ sinh ngày đầu sau đẻ Chẩn đoán tiền làm tổ áp dụng cho trường hợp thụ tinh ống nghiệm Trước chuyển phôi, người ta lấy tế bào phôi để nghiên cứu AND chuyển phơi khơng bệnh lý vào buồng tử cung Chẩn đốn trước mang thai thực hiên trước có thai, áp dụng cho cặp vợ chồng có nguy sinh mắc bệnh di truyền nhiễm sắc thể Người ta phân tích AND bố mẹ đẻ tính nguy cho lời khuyên di truyền 1.2 Mục đích Có khoảng 20 nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, di truyền bất thường hình thái thai nhi phát thời kỳ mang thai Các bệnh, tật ảnh hưởng xấu mức độ khác đến phát triển hoàn thiện thai buồng tử cung đến đời sống thể chất, tâm thần kinh trẻ sau 243 Sàng lọc chẩn đoán trước sinh dựa vào kỹ thuật y học đẻ phát bệnh lý phơi hay thai cịn buồng tử cung Song song với chẩn đoán trước sinh lời khuyên di truyền giúp cặp vợ chồng có nguy cung cấp cho họ thông tin liên quan đến chẩn đoán trước sinh Sàng lọc chẩn đốn trước sinh nhằm mục đích phát trường hợp thai bất thường (về hình thái và/hoặc chức phận) nhằm hạn chế đến mức tối đa trẻ sinh bị khiếm khuyết, tàn phế thể chất, trí tuệ mức độ khác nhau, giảm thiểu số người tàn tật, thiểu trí tuệ cộng đồng, góp phần nâng cao chất lượng dân số Sàng lọc chẩn đoán trước sinh giúp cặp vợ chồng có nguy sinh trẻ bình thường Dịch vụ sàng lọc chẩn đốn bao gồm: (1) Các hoạt động tuyên truyền, vận động, giáo dục sàng lọc, chẩn đoán trước sinh, (2) Tư vấn trước sau sàng lọc, chẩn đoán cho thai phụ lợi ích rủi ro xảy sàng lọc, chẩn đốn trước sinh; (3) Các kỹ thuật, xét nghiệm thực sàng lọc, chẩn đoán trước sinh; (4) Phân tuyến kỹ thuật sàng lọc, chẩn đốn trước sinh Có nhiều kỹ thuật, xét nghiệm thực sàng lọc chẩn đoán Các kỹ thuật, xét nghiệm có nhiều cách phân loại khác nhau, phổ biến phân loại theo kỹ thuật, xét nghiệm sàng lọc xâm lấn không xâm lấn thời điểm theo tuổi thai thực kỹ thuật, xét nghiệm Kết chẩn đốn hội đồng chun mơn gơm nhiều nhà khoa học lĩnh vực như: bác sĩ sản phụ khoa, bác sĩ siêu âm, bác sĩ nhi khoa, nhà di truyền học, bác sĩ phẫu thuật nhi tiến hành thảo luận tìm thái độ xử trí thích hợp nhất: - Huỷ thai - Thực can thiệp cho thai tử cung, tiếp tục thai phát triển - Dự kiến đẻ can thiệp sau đẻ Sau định hội đồng chuyên môn bác sĩ khám thai thông báo cho cặp vợ chồng để tham gia định 1.3 Những trường hợp có nguy cao - Gia đình bên có người sinh mắc bệnh tật bẩm sinh - Bản thân vợ chồng mắc bệnh, tật bẩm sinh 244 - Bản thân vợ chồng sinh mắc bệnh tật bẩm sinh, sảy thai,chết lưu liên tiếp chết sớm sau sinh không rõ nguyên nhân - Vợ chồng đã, tiếp xúc với hóa chất độc hại, phóng xạ - Mẹ nhiễm số bệnh virut tháng đầu thai kỳ (Cúm, Rubella, Herpes, Cytomegalovirus…) - Thai phụ sử dụng thuốc gây độc hại cho thai nhi trước thai kỳ Điều trị muộn - Phụ nữ mang thai 35 tuổi chồng 55 tuổi Phương pháp chẩn đoán mang thai 2.1 Phương pháp siêu âm chẩn đoán Đây phương pháp sàng lọc chẩn đốn đơn giản, rẻ tiền, khơng xâm lấn, khơng độc hại có độ xác cao nên áp dụng rộng rãi Độ nhậy siêu âm chẩn đoán dị dạng thai cao, đạt khoảng 95% với điều kiện thực người làm siêu âm có kinh nghiệm trung tâm chun sâu tình có yếu tố gợi ý (tiền sử gia đình, bất thường lâm sàng hay sinh học ) Độ nhậy tụt xuống quanh 55% chí 34% với số dị dạng khó phát hồn cảnh thực siêu âm hàng loạt Người ta biết siêu âm cho phép phát 0,8% số 3% trẻ bị dị dạng sinh hàng năm tỉ lệ dương tính giả chấn đốn siêu âm khoảng hay 6% Kết siêu âm tốt trường hợp thực siêu âm có định hướng trước Khi làm siêu âm hàng loạt, người ta thấy 90% số trẻ bị dị dạng xảy cấc bà mẹ khơng có tiền sử đặc biệt Ngồi việc giúp chẩn đoán theo dõi thai nghén, siêu âm sàng lọc chẩn đoán trước sinh cần làm thật đầy đủ chẩn đoán nhiều dị tật hình thái thai cần thực vào thời điểm theo tuổi thai: - Tuổi thai từ 12 đến 14 tuần - Tuổi thai từ 18 đến 22 tuần - Tuổi thai từ 28 đến 30 tuần 2.2 Phương pháp lấy bệnh phẩm từ mẹ Đây phương pháp lấy máu mẹ để sàng lọc xét nghiệm sinh hóa huyết bao gồm Double test Triple test: 245 Double test: thực tuổi thai từ tuần 11 đến hết tuần 13 Định lượng β-hCG (human Chorionic Gonadotropin) PAPP-A(Pregnancy Associated Plasma Protein A) kết hợp với tuổi mẹ, tuổi thai, siêu âm đo độ mờ da gáy để tính nguy cho bất thường nhiễm sắc thể hội chứng Down, thừa nhiễm sắc thể Trisomy 13, 18 21… Triple test: thực tuổi thai từ tuần 16 đến hết tuần 20 Định lượng β-hCG, AFP (Alpha Fetoprotein) uE3 (unconjugated Estriol) kết hợp với tuổi mẹ, cân nặng mẹ, tuổi thai, số siêu âm để tính nguy cho: + Các bất thường nhiễm sắc thể hội chứng Down, thừa nhiễm sắc thể Trisomy 13, 18 21 Edward, Patau, Turner… + Các dị tật ống thần kinh, tiêu hóa, tiết niệu + Một số bệnh chuyển hóa 2.3 Phương pháp lấy bệnh phẩm từ thai Đây phương pháp thăm dò xâm lấn có chảy máu nên khơng địi hỏi kỹ thuật cao, tốn kém… mà cịn gây nên tác dụng khơng mong muốn Mục đích phân tích AND để chẩn đốn xác số bệnh liên quan đến AND, giới tính, bệnh rối loạn di truyền, bệnh hệ thống tạo máu, miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, bệnh nhiễm khuẩn… Các phương pháp thường thực là: 2.3.1 Sinh thiết lông rau Thường áp dụng quý I thai kỳ, thai từ đến 12 tuần với mục đích Xét nghiệm caryotyp - Phân tích DNA sinh học phân tử - Chẩn đoán số bệnh chuyển hố - Chẩn đốn giới tính số trường hợp bị mắc bệnh di truyền liên quan đến giới tính (bệnh ưa chảy máu ) Sinh thiết lông rau áp dụng lâm sàng từ khoảng năm 1980 Kỹ thuật sinh thiết lơng rau thực qua cổ tử cung, qua âm đạo hay qua đường bụng Mấu bệnh phẩm lông rau xét nghiệm nhiễm sắc đồ, số enzym Có thể sinh thiết lông rau qua đường bụng hay qua đường cố tử cung Tỷ lệ tai biến sinh thiết lông rau khoảng từ 3-15% tuỳ theo tác giả Có sinh thiết lơng rau tuổi thai sớm (6-8 tuần) hay muộn sau 12 tuần 246 2.3.2 Chọc hút nước ối Thường áp dụng cho thai từ tuần 10 đến 20 tuần tuổi Chọc hút nước ối sớm tuổi thai 14 tuần, cho phép nghiên cứu tế bào thai bị bong có nước ối (xét nghiệm thể nhiễm sắc, DNA) Xét nghiệm alpha-íetoprotein, acetylcholinesterase, phosphatase kiềm) Tỉ lệ gây sảy thai khoảng 1,4% Rỉ nước ối hay máu âm đạo gặp từ 1-2%, tự khỏi sau vài ngày Chọc hút nước ối muộn tuổi thai từ tuần thứ 14-20 nhằm nghiên cứu tế bào thai bị bong vào nước ối số enzym Sử dụng kim chọc tuỷ sống cỡ 20 22G Khi thai 15 tuần, lượng nước ối khoảng 200ml: Dưới hình siêu âm người ta dễ dàng chọc vào khoang ối dùng bơm tiêm hút khoảng 20-30ml nước ối để xét nghiệm (alpha-fetopro- tein, DNA) Tỉ lệ sẩy thai khoảng từ 1-2% 2.3.3 Chọc hút máu dây rốn thai Thường cho thai 20 tuần chọc hút máu dây rốn hưống dẫn hình siêu âm, tương tự chọc hút nưốc ối khó khăn Chỉ định chọc hút máu dây rốn thường là: - Bệnh nhiễm khuẩn - Bất thường nhiễm sắc thể - Các bệnh hệ thống tạo máu, bệnh lý chuyển hoá - Suy giảm miễn dịch di truyền - Mục đích điều trị: truyền máu, truyền tiểu cầu 2.3.4 Một số tai biến thường gặp - Không thực - Chảy máu bánh rau, dây rốn - Rỉ ối non, nhiễm khuẩn buồng ối - Gây tổn thương cho thai TỰ LƯỢNG GIÁ Trình bày số khái niệm mục đích sàng lọc, chẩn đốn trước sinh trường hợp có nguy cao cần sàng lọc, chẩn đốn trước sinh Giải thích mục đích, ý nghĩa thời điểm phương pháp sàng lọc chẩn đốn trước sinh Trình bày biến chứng thực chẩn đoán trước sinh 247 ... khớp bà mẹ mang thai bà mẹ mang thai Trình bày thay đổi hệ tuần hồn, hơ hấp bà mẹ mang thai bà mẹ mang thai Trình bày thay đổi hệ tiết niệu, tiêu hóa bà mẹ mang thai bà mẹ mang thai 31 BÀI KHÁM... nội tiết bà mẹ mang thai Trình bày thay đổi tử cung bà mẹ mang thai bà mẹ mang thai Trình bày thay đổi âm hộ, âm đạo, buồng trứng ống dẫn trứng bà mẹ mang thai bà mẹ mang thai Trình bày thay... 150 Chăm sóc thai phụ rau tiền đạo 150 7.1 Chăm sóc thai phụ điều trị nội khoa 150 7.2 Chăm sóc thai phụtrước phẫu thuật lấy thai 152 7.3 Kế hoạch chăm sóc sản phụ