Chăm sóc bà mẹ mang thai

SỰ THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG

Sự thụ tinh

Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào (giao tử) cái (noãn) với một tế bào (giao tử) đực (tinh trùng) để hình thành một tế bào mới được gọi là trứng được thụ tinh

Sự thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự di chuyển và làm tổ của trứng thụ tinh Sau khi làm tổ trứng phát triển thành thai và các phần phụ của thai (bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối)

1.1.2 Sự hình thành giao tử

Giao tử là tế bào sinh dục, được biệt hoá cao, giữ một nhiệm vụ duy nhất là sinh sản và không giống với bất kỳ một tế bào nào khác Tế bào sinh dục có kích thước khá lớn (25-30m), bào tương nhạt , giàu lipid, có nhân và một thể idiosome (gồm 2 trung thể và bộ máy golgy) Giao tử đực là tinh trùng mang bộ nhiễm sắc thể (NST) đơn bội Giao tử cái là noãn cũng mang bộ NST đơn bội

Tinh trùng được sản sinh ra từ tinh hoàn.Trong tinh hoàn có các ống sinh tinh.Trong các ống sinh tinh có tinh nguyên bào Sau nhiều lần phân chia (phân bào) và biệt hoá tinh nguyên bào trở thành tiền tinh trùng và cuối cùng trở thành tinh trùng loại 23,X hoặc 23,Y

- Hình thể cấu tạo: Tinh trùng trưởng thành có chiều dài 65 micromet được chia thành 3 phần:

+ Đầu: Hình bầu dục, phần trước của đầu có nguyên sinh chất, phần sau là một nhân to có chứa các nhiễm sắc thể

+ Thân: Ở giữa có dây trục nằm giữa các dây xoắn ốc, gần đầu có trung thể

+ Đuôi: Dài, ở giữa có dây trục

Hình 1.1 Tinh trùng bình thường

- Tinh trùng được giải phóng ra khỏi đường sinh dục của nam giới trong một chất dịch gọi là tinh dịch

- Đặc điểm của mẫu tinh dịch theo tiêu chuẩn của WHO (Tổ chức Y tế thế giới) năm 2010 được coi là bình thường khi:

+ Thể tích tinh dịch của 1 lần phóng tinh ≥ 1,5 ml

+ Thời gian ly giải 15 - 60 phút

+ Mật độ tinh trùng ≥ 15 triệu/ml + Độ pH của tinh dịch: ≥ 7,2

+ Tổng số lượng tinh trùng ≥ 39 triệu

+ Tỷ lệ tinh trùng sống ≥ 58%

+ Tỷ lệ tế bào lạ ≤ 1 triệu/ml + Di động PR ≥ 32% hoặc PR + NP ≥ 40%

+ Tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường ≥ 4%

+ Số lượng bạch cầu trong mỗi ml tinh dịch không được quá 1.10 6 /ml

- Thời gian sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào pH của môi trường, ở âm đạo do pH toan (thấp) tinh trùng sống được dưới 2 giờ, ở ống cổ tử cung với pH > 7,5 tinh trùng sống được 2- 3 ngày, ở vòi tử cung tinh trùng sống được 2- 3 ngày, đôi khi hơn nữa

Noãn bào được sản sinh ra từ buồng trứng Từ những tế bào mầm của buồng trứng noãn nguyên bào (bọc noãn nguyên thủy) được hình thành Noãn nguyên bào có 46XX nhiễm sắc thể, qua nhiều lần phân chia và biệt hóa để trở thành noãn trưởng thành có 23X nhiễm sắc thể

Số lượng của noãn nguyên bào giảm dần theo lứa tuổi Buồng trứng của 1 em bé gái mới đẻ có từ 1.200.000 -1.500.000 bọc noãn nguyên thủy Đến tuổi dậy thì số lượng bọc noãn nguyên thuỷ chỉ còn khoảng vài ngàn Trong số các nang noãn nguyên thuỷ này chỉ có 400- 450 noãn phát triển tới trưởng thành trong các chu kỳ kinh, còn phần lớn các nang noãn sẽ thoái hóa và teo đi trong suốt cuộc đời của người phụ nữ từ khi dậy thì tới khi mãn kinh

Về cấu tạo, noãn bào trưởng thành có đường kính từ 100 -150 micromet Ngoài cùng là màng trong suốt, giữa có nguyên sinh chất và 1 nhân to lệch sang 1 bên, xung quanh noãn bào có các tế bào hạt bao bọc Noãn bào trưởng thành nằm trong nang noãn gọi là nang De Graaf Khi trưởng thành, nang noãn có đường kính trung bình 18-23 milimet

Hình 1.2.Sơ đồ sự phân chia thành tế bào sinh dục trưởng thành ở nam và nữ

4 Đời sống của noãn: Nếu không có thụ tinh noãn chỉ có thể sống được từ 12- 24 giờ sau phóng noãn, đôi khi hơn nữa

Hình 1.3 Sự phát triển từ nang noãn nguyên thuỷ đến khi phóng noãn

1.1.3 Sự kết hợp giao tử

Vào khoảng ngày 14 của vòng kinh 28 ngày, một noãn bào trưởng thành nằm trong nang De Graaf.Khi nang De Graaf vỡ, noãn bào được phóng ra ngoài.Khi đó loa vòi tử cung đã đón sẵn, hứng lấy noãn và noãn sẽ di chuyển dần vào tới 1/3 ngoài của vòi tử cung để gặp tinh trùng

Nếu có tinh trùng ở trong âm đạo, tinh trùng di chuyển về phía cổ tử cung, đến buồng tử cung, ra vòi tử cung để gặp noãn.Hiện tượng thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi tử cung Đầu tiên các tinh trùng vây quanh noãn, tiết ra men hyaluronidaza để phá lớp tế bào hạt và màng trong suốt rồi chui vào trong lòng noãn.Thường chỉ có 1 tinh trùng duy nhất chui vào noãn, chỉ có đầu tồn tại còn các phần khác sẽ tiêu đi.Sự kết hợp nhân giữa tinh trùng và noãn sẽ xảy ra Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính Y, tế bào hợp nhất sẽ có cặp nhiễm sắc thể giới tính là XY (thai trai) Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X, tế bào hợp nhất sẽ có cặp nhiễm sắc thể giới tính là mang XX (thai gái)

Hình 1.4 Thụ tinh 1.2 Sự di chuyển và làm tổ của trứng thụ tinh

Sau khi thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung, trứng thụ tinh tiếp tục di chuyển trong vòi tử cung để đến làm tổ ở buồng tử cung Trứng thụ tinh di chuyển trong phần còn lại của vòi tử cung mất khoảng 3-4 ngày, sau đó còn sống tự do trong buồng tử cung thêm 2-3 ngày nữa mới bắt đầu quá trình làm tổ Có 3 cơ chế tham gia vào sự di chuyển của trứng: thứ nhất là nhu động của vòi tử cung, hai là hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi tử cung và ba là luồng dịch chảy từ phía loa vòi tử cung vào buồng tử cung

Trên đường di chuyển trứng phân bào rất nhanh, từ một tế bào ban đầu phân chia thành 2 rồi 4 tế bào mầm có kích thước bằng nhau, sau đó phân chia thành 8 tế bào trong đó 4 tế bào có kích thước lớn gọi là mầm to và 4 tế bào có kích thước nhỏ hơn gọi là mầm nhỏ Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh hơn các tế bào mầm to và bao quanh các tế bào mầm to, tạo nên phôi dâu, có hình dạng bên ngoài giống hình quả dâu Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai.Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sẽ phát triển thành thai nhi Ở giai đoạn phôi dâu nhóm tế bào trung tâm lớn hơn sẽ cho ra cúc phôi, nhóm

6 tế bào ngoại vi nhỏ hơn ở giai đoạn 32 tế bào sẽ tiết dịch, tạo thành xoang đẩy cúc phôi về một góc

Làm tổ là hiện tượng trứng khoét lớp niêm mạc tử cung đã dầy lên để chui vào, bám rễ tại đó và tiếp tục phát triển Ở giai đoạn phôi dâu khi đã lọt vào khoang tử cung (vào khoảng ngày thứ 5 -

6 sau thụ tinh) hình thành một hốc nhỏ trong lòng phôi dâu nơi cúc phôi sẽ phát triển, những tế bào nhỏ giãn ra xung quanh hốc, tạo thành phôi nang Phôi nang sẽ làm tổ vào nội mạc tử cung (khoảng ngày thứ 6 sau thụ tinh) Lúc này màng trong suốt đã biến mất

Sự phát triển bình thường đòi hỏi sự hiện diện của 2 bộ NST của bố và mẹ mà vai trò không giống nhau Bộ NST của bố sẽ cần thiết cho sự phát triển các phần phụ và bộ NST mẹ cần cho sự phát triển của cúc phôi

Điều kiện và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thụ tinh

2.1 Giải phẫu và chức năng đường sinh dục nữ Đường sinh dục nữ phải có cấu trúc giải phẫu và hoạt động bình thường.Các yếu tố tác động đến quá trình di chuyển của tinh trùng đến được 1/3 ngoài của vòi tử cung là (1) môi trường âm đạo, (2) dịch nhày của ống cổ tử cung, (3) sự co bóp của tử cung tạo nên nhu động của niêm mạc tử cung cũng như dịch trong buổng tử

12 cung, (4) vòi tử cung thông sự rung động cơ trơn của nó và nhu động của nhung mao vòi tử cung

Các yếu tố tác động đến quá trình di chuyển của noãn là (1) phần loa vòi tử cung thông và đón được noãn rụng, (2) nhu động vòi tử cung đưa noãn đến 1/3 ngoài vòi tử cung để thụ tinh, sau đó đưa trứng thụ tinh về buồng tử cung

Chất lượng noãn bình thường: đây là điều kiện tiên quyết để đảm bảo thụ tinh

Có rất nhiều loại bất thường noãn: bất thường cấu trúc màng trong suốt làm cho tinh trùng bình thường không thể xâm nhập, bất thường trong bào tương noãn: bào tương chưa trưởng thành, bào tương có không bào, lưới nội bào hoặc mật độ hạt cao đều là những nguyên nhân ảnh hưởng đến thụ tinh

Các yếu tố ảnh hưởng chất lượng noãn: tuổi mẹ quá trẻ hoặc quá cao, bất thường về di truyền, suy tuyến yên, suy buồng trứng, buồng trứng đa nang

Tương tự như noãn, tinh trùng dị dạng hoặc khả năng tiến tới của tinh trùng cũng hạn chế hoặc làm tinh trùng không có khả năng thụ tinh tự nhiên với noãn Các yếu tố ảnh hưởng chất lượng tinh trùng: (1) suy dinh dưỡng, (2) nghề nghiệp làm việc trong môi trường nhiệt độ cao kéo dài làm nhiệt độ bìu tăng thường dẫn tới giảm sinh tinh, tinh trùng thoái hóa nhiều; làm việc tiếp xúc với hóa chất, tia xạ (3) các bệnh lý của tinh hoàn : viêm, ứ nước, chấn thương (4) chế độ sinh hoạt như uống rượu bia nhiều, hút thuốc lá nhiều, sinh hoạt tình dục thường xuyên, căng thẳng kéo dài (5) Các bệnh lý ảnh hưởng đến tinh hoàn: suy tuyến yên, suy thận mạn, ung thư điều trị tia xạ (6) Một số loại thuốc: depo-provera, adjudin và gossypol là các thuốc đình sản nam, các thuốc nội tiết như corticoid hoặc androgens nếu điều trị với liều cao và thời gian kéo dài có thể ức chế tuyến yên dẫn tới ức chế quá trình sinh tinh và gây teo tinh hoàn

Hoạt động giao phối cần thiết phải đúng khoảng thời điểm phóng noãn và đủ lượng tinh trùng cần thiết Nói chung, ở người cũng như mọi loài động vật, noãn và tinh trùng có đời sống rất ngắn Ở người, trong đường sinh dục nữ, tinh trùng có khả năng sống và duy trì chức năng thụ tinh trong vòng 2 - 3 ngày Nếu không gặp

13 noãn, tinh trùng sẽ tự thoái hóa Noãn chỉ tồn tại có khả năng thụ tinh trong vòng 24 giờ Nếu không gặp tinh trùng, noãn sẽ tự thoái hóa

Thiếu cân hay chỉ số khối cơ thể thấp và đặc biệt là thừa cân làm giảm khả năng có thai

Chế độ dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý

Tuổi cũng là yếu tố ảnh hưởng không nhỏ tới khả năng thụ thai, tuổi càng cao khả năng thụ thai càng giảm.

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự di chuyển và làm tổ của trứng thụ tinh

3.1 Nhu động của vòi tử cung

Trứng thụ tinh di chuyển về buồng tử cung nhờ nhu động của vòi tử cung và hoạt động của nhung mao trong lòng của vòi tử cung, nhu động này rối loạn làm trứng thụ tinh khó khăn không di chuyển về buồng tử cung Vòi tử cung hẹp, tắc hoặc quá dài cũng cản trở sự di chuyển của trứng thụ tinh Cả 2 tình trạng này dẫn đến trứng làm tổ ngoài buồng tử cung và hậu quả là chửa ngoài tử cung

3.2 Niêm mạc buồng tử cung

Niêm mạc tử cung phát triển và chế tiết đầy đủ để đón trứng thụ tinh về làm tổ Ngoài ra, môi trường thể dịch trong buồng tử cung do niêm mạc tử cung chế tiết thuận lợi cho việc lựa chọn vị trí và làm tổ của trứng nếu không thuận lợi trứng không làm tổ được sẽ tiêu đi.

Các yếu tố ảnh hưởng đến giai đoạn sắp xếp và hoàn thiện tổ chức

Như trên đã nói trứng thụ tinh phân chia và sắp xếp tổ chức bởi sự mã hóa trong bộ gen, nếu bộ gen không hoàn thiện dẫn đến sự sắp xếp tổ chức không hoàn thiện và đó là cơ chế dẫn đến các dị tật về hình thái hoặc chức phận cho thai

Nội tiết, đặc biệt là nội tiết sinh dục người mẹ là yếu tố quan trọng, ngoài việc tác động đến sự phát triển và chế tiết của niêm mạc tử cung thì hoàng thể thai nghén đóng vai trò rất quan trọng trong việc tăng cường sản suất ra Progesteron giúp cho trứng làm tổ và phát triển

4.3 Các yếu tố độc hại

Các tác nhân độc hại trong cơ thể người mẹ, có thể tồn dư từ trước hoặc đang bị nhiễm (hóa chất, phóng xạ, độc tố của vi sinh vật, hóa dược…) ảnh hưởng xấu, làm sai lệch đến sự sắp xếp và hoàn thiện tổ chức là cơ chế dẫn đến các dị tật về hình thái hoặc chức phận cũng như các bệnh lý cho thai

1 Trình bày các định nghĩa về hiện tượng thụ tinh?

2 Mô tả sự hình thành tinh trùng và noãn ở người?

3 Mô tả sự thụ tinh? (kết hợp giao tử)

4 Mô tả sự di chuyển, làm tổ của trứng thụ tinh?

5 Mô tả các thời kỳ phát triển của trứng thụ tinh?

6 Trình bày điều kiện và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thụ tinh?

7 Trình bày các yếu tố ảnh hưởng đến sự di chuyển và làm tổ của trứng thụ tinh?

8 Trình bày các yếu tố ảnh hưởng đến giai đoạn sắp xếp và hoàn thiện tổ chức của thai trong buồng tử cung?

ĐẶC ĐIỂM THAI ĐỦ THÁNG VÀ CÁC PHẨN PHỤ CỦA THAI

Đặc diểm thai đủ tháng

Thai nhi đủ tháng có trọng lượng trung bình 3000g, chiều dài trung bình 50 cm, thời gian sống trung bình trong buồng tử cung từ hết 37 tuần đến 41 tuần Trẻ đủ tháng khoẻ mạnh lúc đẻ ra thường có da hồng hào, khóc to, móng tay dài hơn đầu ngón tay, trên vai, cổ có ít lông tơ, tóc dài hơn 1 cm, sụn vành tai tròn đều, mầm vú có kích thước 7 - 10 mm Trẻ trai tinh hoàn đã xuống bìu, trẻ gái môi lớn trùm lên môi nhỏ

1.2 Đặc điểm về giải phẫu

1.2.1 Đầu Đầu thai nhi đủ tháng là bộ phận cần chú ý trong cơ chế đẻ, vìđầu là phần to và rắn nhất Đầu gồm hai phần: phần sọ và phần mặt Phần mặt không có gì đặc biệt đối với sản khoa,phần sọ gồm hai vùng: vùng đáy sọ và vùng đỉnh sọ

Gồm một phần của các xương trán, xương thái dương, xương chẩm và các xương bướm, xương sàng, vùng đáy sọ không thu lại được, vì vậy các trường hợp thai chết, đầu khó ra, phải dùng kìm để bóp nát đáy sọ

* Gồm có 2 xương trán, 2 xương đỉnh và xươngchẩm

Giữa các xương là các khớp - màng, vì vậy vùng đỉnh sọ là vùng có thể thu hẹp lại được, các xương có thể chồng lên nhau khi đầu thai qua tiểu khung người mẹ

* Đường khớp dọc giữa (đường khớp trướcsau) Đường khớp dọc đi từ gốc mũi tới đỉnh xương chẩm, đường khớp ngang gồm đường khớp trán đỉnh ở phía trước và đường khớp đỉnh chẩm ở phía sau.Các đường khớp ngang và dọc tạo thành các thóp, có hai thóp quan trọng là thóp trước và thóp

16 sau Thóp trước hình trám là chỗ nối của 4 xương: 2 xương trán và 2 xương đỉnh, thóp sau hình tam giác đỉnh hướng về phía trước là chỗ nối của đường khớp dọc giữa và đỉnh chẩm, bình thường các khớp này không giãn rộng lắm, nếu giãn rộng là não úngthuỷ

Hình 2.1.Đường kính vùng đỉnh sọ

Các kích thước của đầu: Đường kính trước sau:

- Đường kính dưới chẩm thóp trước (hạ chẩm - thóp trước): đi từ nền của vỏ xương chẩm (sát với gáy) tới giữa thóp trước dài 9,5 cm là đường kính tương đương với ngôi đầu cúi tốt, đó là ngôi chẩm

- Đường kính dưới chẩm trán (hạ chẩm trán): hạ chẩm trán đi từ nền của vỏ xương chẩm tới điểm lồi nhất của trán dài 11 cm (đầu cúivừa)

- Đường kính chẩm - trán: đi từ gốc mũi đến lồi chẩm, dài 11,5 cm (đầu không cúi, không ngửa)

- Đường kính chẩm cằm: đi từ chẩm tới cằm dài 13 cm cho ngôi thóp trước

- Đường kính trên chẩm cằm (thượng chẩm - cằm): là đường kính trước sau lớn nhất, đi từ cằm đến điểm lồi nhất của chẩm dài 13,5 cm cho ngôi trán

* Đường kính thẳng đứng: Đường kính dưới cằm thóp trước (hạ cằm - thóp trước): đi từ vùng dưới cằm tới giữa thóp trước dài 9,5 cm là đường kính tương ứng với ngôi đầu ngửa (đó là ngôi mặt)

* Đường kính ngang Đường kính lưỡng đỉnh đi từ bướu đỉnh bên này sang bướu đỉnh bên kia dài 9,5cm là đường kính ngang lớn nhất Đường kính lưỡng thái dương đi từ hố thái dương bên này sang hố thái dương bên kia dài 8cm

- Vòng đầu lớn đo qua đường kính thượng chẩm cằm dài 38cm

- Vòng đẩu bé đo qua đường kính hạ chẩm thóp trước dài 33cm

1.2.2 Các phần khác của thai

Hình 2.2 Đường kính trước - sau của đầu thai nhi

Cổ : Nhờ các khớp sống cổ, đầu thai nhi có thể quay 180°, cúi, ngửa, nghiêng một cách dễ dàng

Có 4 đường kính cần nhớ:

- Đường kính lưỡng mỏm vai: Từ mỏm vai bên này sang mỏm vai bên kia dài

12 cm, khi lọt thu hẹp lại còn 9,5cm

- Đường kính cùng chầy: Dài 11cm, khi lọt có thể thu hẹp lại còn 9cm cho ngôi mông hoàn toàn

- Đường kính cùng vệ dài6cm cho ngôi mông thiếu, kiểu mông

- Đường kính lưỡng ụ đùi dài 9cm

1.3 Đặc điểm về sinh lý

Từ cuối tháng thứ 2 trở đi, thai nhi sống bằng hệ tuần hoàn thứ hai (tức là hệ tuần hoàn rau) Đặc điểm của hệ tuần hoàn rau là: tim có 4 buồng: 2 tâm thất và 2 tâm nhĩ nhưng đặc biệt là 2 tâm nhĩ thông với nhau bởi lỗ Botal

- Động mạch chủ thông với động mạch phổi bởi ống động mạch

- Động mạch chủ cho 2 động mạch chậu gốc; từ động mạch chậu trong cho 2 động mạch rốn đi đến bánh rau, để chia ra các mạch nhỏ tới gai rau Động mạch rốn mang máu hỗn hợp (máu đen lẫn máu đỏ)

Từ bánh rau cho tĩnh mạch rốn (mang máu đỏ) đi tới tĩnh mạch chủ dưới và vào gan

Máu đỏ từ các mạch máu gai rau chứa các chất dinh dưỡng và oxy đi vào thai nhi bằng tĩnh mạch rốn Khi tới tĩnh mạch chủ dưới, máu đỏ sẽ pha trộn với máu đỏ thẫm (nhiều CO2) từ nửa dưới cơ thể để cùng đổ vào tĩnh mạch chủ, đồng thời một nhánh nữa đi vào gan và đổ về tĩnh mạch chủ trên rồi về tâm nhĩ phải, ở tâm nhĩ phải máu đi theo hai đường: từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải vào động mạch phổi rồi lên phổi, nhưng phổi chưa hoạt động nên chỉ có một ít máu lên phổi để nuôi dưỡng phổi, còn phần lớn máu theo ống động mạch để đi vào động mạch chủ và vào cơ thể thai nhi

Một phần máu ở tâm nhĩ phải qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái vào động mạch chủ đi nuôi cơ thể, còn các sản phẩm chuyển hóa cặn bã và CO2 theo động mạch rốn vào bánh rau để đào thải và trao đổi Sau khi đẻ, thai ra ngoài, trẻ sơ sinh bắt đầu thở và hệ thống tuần hoàn thứ ba (hệ tuần hoàn vĩnh viễn) cũng bắt đầu từ đó, lỗ Botal đóng lại, ống động mạch tắc, các mạch máu rốn cũng ngừng làm việc, trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn giống như của người lớn

Hình 2.3 Chu kỳ lưu thông của máu thai nhi 1.3.2 Hô hấp

Thai nhi nằm trong buồng tử cung, sử dụng oxy và chất dinh dưỡng của mẹ do tĩnh mạch rốn mang đến, còn chất cặn bã và CO2 theo động mạch rốn trở về bánh rau và đưa về cơ thể mẹ qua máu ở hồ huyết Phổi lúc này chưa hoạt động tức thai nhi chưa thở, nên phổi là một tổ chức đặc Khi trẻ ra đời, trẻ thở, phổi giãn nở thành một tổ chức xốp

Các chất dinh dưỡng mà thai nhi nhận được là do người mẹ truyền đến qua bánh rau, bộ máy tiêu hoá chưa hoạt động, trong ống tiêu hoá của thai nhi có phân su đó là một chất dịch đặc, sánh màu đen, không có vi khuẩn, thành phần gồm có: các chất nhầy của niêm mạc dạ dày và ruột tiết ra, chất mật do gan tiết ra, một ít thành phần nước ối do thai nhi uống vào và tế bào của ống tiêu hóa bong ra, dung tích dạ dày 35 - 40 ml, ruột non dài 2m, đại tràng dài 0,5 m

Da bắt đầu bài tiết từ tháng thứ 5, da tiết ra các chất nhờn và các chất bã, thận cũng bài tiết ra nước tiểu.

Phần phụ của thai

2.1 Các màng rau: Gồm có 3 màng

Gồm có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung - rau Trong thời kỳ thai đủ tháng, ngoại sản mạc trứng chỉ còn là màng rất mỏng, còn phần ngoại sản mạc tử cung rau trở thành bánh rau, gồm các lớp đáy, lớp xốp (lớp đặc, lớp xốp là đường bong của rau sau này)

Trung sản mạc phát triển không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau, phần còn lại teo mỏng chỉ còn là màng bao bọc bên ngoài nội sản mạc, có tính chất không thấm nước nhưng rất dễ bị rách.Vì vậy nước ối thấm qua nội sản mạc bị giữ lại giữa nội và trung sản mạc, khi chuyển dạ lớp trung sản mạc thường bị rách, phần nước ối này chảy ra gọi rỉ ối

Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, xung quanh dây rau và bao phủ mặt trong đĩa rau, nội sản mạc rất dai nhưng dễ thấm nước Người ta cho rằng nội sản mạc còn có chức năng tạo ra nước ối

Bánh rau hình đĩa úp vào mặt trong tử cung, đường kính từ 15 - 20 cm, chỗ dày nhất ở giữa là 2 - 3 cm, chỗ mỏng nhất ở xung quanh là 0,5 cm Trọng lượng bánh rau đủ tháng bằng 1/6 trọng lượng của thai nhi (500 - 600 gam)

Bánh rau có hai mặt: mặt về phía buồng ối nhẵn được nội sản mạc bao phủ và có dây rốn bám vào, còn mặt kia bám vào tử cung với khoảng 15-20 múi rau hình đa giác, các múi này cách nhau bằng những rãnh, mặt này gọi là mặt ngoại sản mạc 2.2.2 Cấu tạo của bánh rau

Gồm hai phần, phần thuộc về mẹ và phần thuộc về thai

Phần thuộc về mẹ (ngoại sản mạc tử cung rau)

Phần này có ba lớp: lớp đáy sát với cơ tử cung còn tồn tại các tuyến của niêm mạc tử cung, lớp xốp là nơi sẽ bong rau sau khi đẻ thai và lớp đặc là nơi phát triển mạnh nhất được gai rau khoét thành hồ huyết

Phần thuộc về thai (trung sản mạc)

Phần này bao gồm lớp đệm và các gai rau, có hai loại gai rau: gai rau bám là gai rau dính vào đáy và thành hồ huyết, còn gai rau dinh dưỡng là các gai rau bơi tự do lơ lửng trong các hố huyết của người mẹ

2.2.3 Nhiệm vụ của bánh rau

Bánh rau có hai nhiệm vụ chính là trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ - thai và nhiệm vụ nội tiết Hai hệ thống tuần hoàn giữa mẹ và thai không trực tiếp thông với nhau mà cách nhau bởi thành mao mạch mỏng và biểu mô của gai rau có diện trao đổi chất rất lớn, trong giai đoạn đầu của thời kỳ có thai, rau thai phát triển mạnh hơn so với sự phát triển của thai để nuôi dưỡng thai Nó chuyển hóa các chất dinh dưỡng phù hợp với thai, rồi cho qua gai rau vào thai để đảm bảo cho thai sống và phát triển -Trao đổi khí: máu thai nhi nhận O2 và thải CO2 vào máu mẹ trong hồ huyết.O2 và CO2 khuếch tán qua gai rau nhờ áp suất riêng của từng chất

- Trao đổi chất và muối khoáng: các chất cần cho năng lượng và tạo hình thai, được đưa từ mẹ vào thai nhờ hoạt động tích cực của gai rau

+ Nước và các chất điện giải qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu

+ Glucid và các loại vitamin B, C, D đều qua được rau thai

+ Protein không qua được rau thai mà rau phân hủy protein thành acid amin, sau đó tổng hợp lại thành protein đặc hiệu cho thai

+ Lipid không qua được rau thai, vì vậy thai thường thiếu các loại vitamin tan trong dầu như vitamin K làm cho trẻ sơ sinh có tình trạng thiếu prothrombin sinh lý

+ Các loại thuốc dùng cho mẹ như rượu, các chất kích thích có thuốc phiện, thuốc mê, thạch tín, kháng sinh đều có thể qua rau sang thai, riêng có chất thuỷ ngân bị giữ lại ở các gai rau

+ Kháng nguyên và kháng thể đều qua được rau thai, nên trẻ sơ sinh trong 6 tháng đầu không bị mắc bệnh vì còn kháng thể của mẹ (riêng trường hợp bất đồng giữa máu mẹ, máu con thì kháng thể của mẹ truyền sang con sẽ gây sảy thai)

+ Một số vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn qua rau thai bất cứ giai đoạn nào và gây tác hại xấu đối với thai vì vậy mẹ bị nhiễm các bệnh cấp tính do vi khuẩn có thể dẫn đến thai chết hoặc dịdạng

Nhiệm vụ nội tiết Đối với mẹ: Những hormon của bánh rau tràn vào cơ thể mẹ, làm cho mẹ thích hợp với tình trạng thai nghén

* Chế tiết hCG (hay còn gọi là prolan B)

Chất này tác động giống như LH của tuyến yên, nó được bài tiết nhiều trong 4 tháng đầu và đạt giá trị cực đại vào tuần lễ thứ 8.Bình thường có thể lên tới 20.000 đv thỏ.hCG do tế bào nuôi của gai rau tiết ra, hCG là cơ sở để làm xét nghiệm chẩn đoán thai nghén

* Chế tiết các hormon khác

Có hai loại chính là estrogen và progesteron.Bắt đầu từ tháng thứ 3, gai rau thay thế dần sự chế tiết của buồng trứng và tăng dần lên đến ngày đẻ.Sau đẻ các chất này giảm đi rất nhanh, chất này được chế tiết từ lớp nội bào của gai rau

Một số bất thường của thai nhi đủ tháng và phần phụ đủ tháng

3.2 Bất thường của phần phụ của thai

Các bất thường dây rốn có thể gặp: dây rốn quá dài, dây rốn quá ngắn, rốn quấn cổ, dây rốn thắt nút, xoắn gây nên một sự chèn ép tuần hoàn đưa đến suy thai Nếu thai nhi chỉ có 1động mạch rốn thường kèm theo các dị tật khác của thai nhi Người ta có thể lấy máu ở dây rốn để xét nghiệm khi có chỉ định

+ Đa ối, quá nhiều nước ối có thể gây đẻ non

+ Thiểu ối, quá ít nước ối Thường do việc suy giảm chức năng bánh rau, các vấn đề về phổi và thận ở thai nhi Có nguy cơ giảm ôxy huyết trong quá trình chuyển dạ do dây rốn bị chèn ép

1 Trình bày đặc điểm giải phẫu của đầu thai nhi đủ tháng

2 Trình bày đặc điểm sinh lý của tuần hoàn thai nhi đủ tháng

3 Trình bày hình thể ngoài và cấu tạo của bánh rau

4 Trình bày nhiệm vụ của bánh rau

5 Trình bày tính chất, nguồn gốc, vai trò sinh lý của nước ối.

THAY ĐỔI CỦA BÀ MẸ KHI MANG THAI

Đại cương

Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều biến đổi về giải phẫu, sinh lý và cả về chuyển hoá trong tất cả các bộ phận trong cơ thể, đặc biệt có những biến đổi quan trọng tại bộ phận sinh dục là cơ quan chính chịu trách nhiệm về mang thai và sinh đẻ.

Những thay đổi về nội tiết

Khi đã thụ tinh, hoàng thể của buồng trứng sẽ tồn tại chứ không teo đi như trong các vòng kinh không thụ tinh để trở thành hoàng thể thai nghén và tồn tại đến

4 tháng sau mới teo dần Do đó lượng progesteron và estrogen tiếp tục được duy trì và tăng lên đảm bảo cho thai phát triển thuận lợi (làm tử cung và cổ tử cung mềm ra, giảm co bóp, giúp phôi phát triển an toàn)

Khi bắt đầu làm tổ, các tế bào nuôi của trứng bắt đầu chi tiết một loại hormon thai nghén là hCG Đó là chất nội tiết duy trì sự tồn tại của hoàng thể Có thể phát hiện chất nội tiết này bằng xét nghiệm hCG Chính sự có mặt của loại hormon này gây cho thai phụ nhiều khó chịu và tình trạng nghén Trường hợp bị sảy thai hay chết trong tử cung, hCG cũng giảm dần và không phát hiện được nữa sau 1 đến 2 tuần Khi thai đã ổn định trong tử cung, rau thai được hình thành và phát triển thì chính bánh rau lại là một tuyến nội tiết lớn, chế tiết ra nhiều loại hocmon khác nhau trong đó có cả hai hormon của buồng trứng estrogen và progesteron Vì thế từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thai nghén sẽ teo dần và cuối cùng không tồn tại nữa Cũng vì thế hCG cũng giảm dần

Các hormon của các tuyến nội tiết khác trong cơ thể thai phụ (tuyến giáp trạng, phó giáp trạng, thượng thận, tuyến yên) cũng có nhiều thay đổi

Bản thân các tuyến nội tiết của thai nhi cũng đưa vào cơ thể mẹ một số chất nội tiết của nó như nội tiết tuyến thượng thận…

Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh dục

3.1 Thay đổi tại tử cung

Khi có thai, thân tử cung mỗi ngày một to ra Niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc Cơ tử cung mềm ra, giảm trương lực, các tế bào cơ phát triển nhiều hơn, lớn và dài thêm Dung tích tử cung lúc bình thường từ 3 -5ml, đến khi thai đủ tháng, dung tích này trung bình lên tới 5 lít (tăng hơn 1000 lần) Nếu đo bên ngoài thành bụng, khi không có thai nắn bụng không thấy đáy tử cung Thai được 2 tháng chiều cao đo được trên khớp mu là 4cm và cứ mỗi tháng sau tử cung to lên trung bình 4cm Khi thai đủ tháng chiều cao tử cung đo từ điểm giữa bờ trên khớp mu đến đáy tử cung trung bình 30 – 32cm Trọng lượng tử cung khi chưa có thai khoảng 50 đến 60, sau khi đẻ (thai và rau), trọng lượng của nó trên dưới 1000g (tăng hơn 20 lần) Các mạch máu nuôi dưỡng tử cung cũng tăng sinh kể cả động mạch, tĩnh mạch và mao mạch

Trong 3 tháng đầu, tử cung to nhanh về đường kính trước sau hơn là đường ngang khiến nó có hình cầu, khi thăm âm đạo, ngón tay đặt ở túi cùng bên sẽ dễ dàng chạm đến thân tử cung (dấu hiệu Noble) Sau 3 tháng tử cung có hình trứng, cực trên (đáy tử cung) to hơn cực dưới (eo tử cung) Ba tháng cuối hình dáng tử cung phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm bên trong

Về cấu tạo; lớp phúc mạc bao phủ thân tử cung dính chặt vào lớp cơ, không thể bóc được và cũng lớn lên, rộng ra bao bọc tử cung khi nó tăng thể tích Phúc mạc phủ từ eo trở xuống là loại bóc tách được Khi tử cung lớn lên đoạn eo cũng dài ra và đến khi gần đẻ thì trở thành đoạn dưới tử cung (mặt trước đoạn dưới có thể dài tới 10cm so với eo tử cung trước đây chỉ 0,5cm) Phúc mạc đoạn dưới cũng bóc được Đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ dọc và cơ vòng, không có lớp cơ đan ở giữa nên mỏng hơn ở thân tử cung

Cơ ở thân tử cung đặc biệt phát triển mạnh ở lớp giữa là lớp cơ có các sợi đan chéo nhau Nhờ có lớp cơ này sau khi đẻ, cơ tử cung co lại, các mạch máu bị các sợi cơ đan chép như các gọng kìm bóp nghẹt lại, tránh được băng huyết cho sản phụ

Tại cổ tử cung; cổ tử cung khi không có thai là một khối hình trụ, có ống cổ tử cung thông với buồng tử cung qua lỗ trong và thông với âm đạo qua lỗ ngoài Khi có thai, hình dáng cổ tử cung ít thay đổi, chỉ to và mềm hơn Độ mềm của cổ tử cung thường từ ngoài vào trong cho nên khi mới có thai khám trong có cảm giác như một cái nút chai bọc nhung bên ngoài Ở người con rạ, cổ tử cung mềm sớm hơn ở người con so Do các mạch máu tăng sinh nên cổ tử cung thường có mầu tím Cổ tử cung thường quay ra sau khi những tháng cuối do mặt trước đoạn dưới tử cung phát triển nhiều hơn mặt sau Các tuyến trong ống cổ tử cung khi có thai thường chế tiết rất ít hoặc ngừng chế tiết Chất này có ống cổ tử cung đặc lại, bịt kín ống này giống như một cái nút chai gọi là nút nhầy cổ tử cung Nhờ nút này buống ối có thai nhi trong tử cung được cách ly với âm đạo người mẹ, hạn chế nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo lên

Khi chuyển dạ, cổ tử cung sẽ mở dần lỗ trong của nó (gọi là xoá) làm ống cổ tử cung rộng dần ra và ngắn lại Khi xoá hết, lỗ ngoài cổ tử cung mới bắt đầu dãn ra (gọi là mở) Khi mở hết, lỗ này rộng đến 10cm để cho thai sổ ra ngoài Khi cổ tử cung xoá, mở, nút nhầy cổ tử cung lỏng ra và chảy ra âm đạo thường gọi là “ra nhựa chuối” hoặc “ra chất nhầy hồng” (vì có lần chút máu) báo hiệu bắt đầu chuyển dạ 3.2 Thay đổi tại âm hộ, âm đạo

Khi có thai, do hiện tượng xung huyết, các mạch máu ở âm hộ dãn ra, có thể nhìn thấy dãn tĩnh mạch ở vùng môi lớn Các mô liên kết vùng âm hộ ứ nước dầy lên mềm ra Âm vật và vùng tiền đình cũng hơi tím lại Âm đạo khi mới có thai, niêm mạc mầu tím do xung huyết và tăng sinh mạch máu Thành âm đạo dầy lên, các mô liên kết ngấm nước lỏng lẻo, các cơ trơn âm đạo phì đại giống như cơ tử cung Những biến đổi này làm cho âm đạo mềm, dài ra và có khả năng dãn rộng cho thai nhi chui ra khi sinh nở

Khi có thai dịch âm đạo tăng nhiều hơn, có mầu trắng đục và độ pH toan hơn do các vi khuẩn cộng sinh trong âm đạo (vi khuẩn Doderlin) phát triển hơn để biến glycogen trong biểu mô âm đạo thành axit lactic

3.3 Thay đổi tại buồng trứng và vòi tử cung

Khi có thai buồng trứng cũng xung huyết, to ra và nặng hơn trước, có nhiều mạch máu tân sinh

Hoàng thể thai nghén to hơn hoàng thể trong các chu kỳ kinh nguyệt bình thường, chỉ teo đi sau 4 tháng Các nang noãn không phát triển và chín theo chu kỳ như trước Buồng trứng không phóng noãn và thai phụ cũng không có kinh nguyệt trong suốt thời gian thai nghén

Khi tử cung to, vòi tử cung cùng buồng trứng cũng được đẩy lên cao theo vị trí của đáy tử cung.

Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý các cơ quan ngoài bộ phận sinh dục

Từ khi thụ tinh trở đi, vú luôn luôn căng và mỗi ngày một to ra do các tuyến sữa và các ông dẫn sữa phát triển Quầng vú, núm vú thẫm màu Tại quầng vú nổi các hạt như hạt kê gọi là hạt mongomery Các mạch máu ở vú cũng tăng sinh, giãn rộng nên xuất hiện lưới tĩnh mạch nổi lên dưới da Gần đến ngày đẻ trong vú có sữa non Vú là cơ quan duy nhất còn tiếp tục biến đổi và hoạt động sau khi sinh

4.2 Thay đổi ở da, cân, cơ và xương khớp

Khi có thai thường thấy xuất hiện các vết xạm ở vùng trán, gò má Từ nửa sau của kỳ thai xuất hiện các vết rạn mầu nâu ở người con so, màu trắng ở người con rạ Các vết rạn này thường ở 2 bên hố chậu và mặt trong của đùi Đường trắng giữa bụng chuyển thành màu nâu (đường nâu)

Các cơ nhất là cơ thành bụng cũng mềm và giãn ra Cân giữa hai cơ thẳng to của thành bụng cũng giãn rộng, có khi gây nên thoái vị thành bụng Hệ thống cân và các dây chằng giữa các khớp xương cũng ngấm nước, mềm và có khả năng giãn ra tốt hơn làm cho các khớp bất động và bán động của khung xương chậu có khả năng hoạt động hơn tạo điều kiện thuận lợi cho cuộc sinh nở sau này

Hệ thống xương cũng ngấm nước nên hơi mềm ra Có thể gặp tình trạng loãng xương do lượng canxi được huy động ra nhiều để tạo xương cho thai nhi Cột xương sống khi có thai cũng có nhiều biến dạng; đoạn cổ và thắt lưng thì ưỡn ra trước; đoạn ngực và cùng - cụt sẽ cong ra sau nhiều hơn Những tháng cuối của thai nghén có thể gặp hiện tượng đau, tê bì, mỏi yếu của các chi

4.3 Thay đổi ở hệ tuần hoàn

Khi có thai khối lượng máu tăng lên, có thể tới 50% Bình thường khối lượng máu khoảng 4 lít, khi có thai tăng lên thành 6 lít Trong đó chủ yếu là tăng huyết tương Vì vậy máu bị loãng, hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm Lượng huyết cầu tố

29 bình thường khi không có thai ở phụ nữ là 12g%, ở người có thai lượng huyết cầu tố trung bình là 11g% Dưới mức này thai phụ bị coi là thiếu máu

Các thành phần khác: Số lượng bạch cầu từ 9.000-10.000 (có thể tới 12.000), nhưng công thức bạch cầu thì bình thường Số lượng tiểu cầu từ 300.000-400.000 Các yếu tố đông máu tăng, protid, canxi, sắt huyết thanh giảm, dự trữ kiềm giảm Khi có thai cung lượng tim tăng 50% Nhịp tim tăng thêm 10-15 nhịp/phút Nếu chứa nhiều thai hoặc đa ối nhịp tim có thể tăng thêm 25-30 nhịp/phút Những thay đổi đó khiến thai phụ bị bệnh tim rất dễ bị suy tim

Các mạch máu tăng sinh, mềm, dài ra và dãn to Cung lượng tim tăng, nhịp tim tăng nhưng huyết áp động mạch khi có thai vẫn giữ mức bình thường Tuy nhiên huyết áp tĩnh mạch, nhất là ở chi dưới tăng hơn do tử cung to đề vào mạch máu, cản trở sự vận chuyển của máu về tim nên dễ có tình trạng dãn tĩnh mạch, phù 2 chi dưới, trĩ

4.4 Thay đổi ở hệ hô hấp

Thể tích không khí lưu thông qua phổi tăng từ 7,25 lít/phút lên tới 10,5 lít/phút Nhịp thở tăng, thai phụ thở kiểu nhanh nông

4.5 Thay đổi ở hệ tiết niệu

Thận hơi to ra Tốc độ lọc máu qua thận tăng 50% Lưu lượng máu qua thận cũng tăng từ 200ml/phút lên 250ml/phút Nước tiểu có thể có đường do độ lọc máu qua cầu thận tăng nhưng độ tái hấp thu ở ống thận không tốt Nước tiểu không có hồng cầu và protein

Niệu quản dài ra, giảm trương lực, mềm hơn và ngoằn ngèo, đồng thời bị tử cung to chèn ép nên dễ bị ứ đọng nước tiểu, dễ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (viêm thận - bể thận…)

Bàng quang: Khi mới có thai hoặc gần ngày đẻ bàng quang có thể bị chèn ép gây đái rắt hoặc nước tiểu trào ngược vào bàng quang lên niệu quản dễ dẫn đến nhiễm khuẩn bàng quang, niệu quản, bể thận

4.6 Thay đổi ở hệ tiêu hoá

Khi thay đổi có thai, do ảnh hưởng của nội tiết, thai phụ thường hay tiết nước bọt, lợm giọng, buồn nôn hoặc nôn gọi là “tình trạng nghén” Giai đoạn này thường ăn uống kém nhưng lại hay ăn vặt, ăn chua, chát, “ăn dở”…

Khi thai đã lớn, tình trạng nghén hết thì thai phụ ăn trở lại bình thường Lúc này thai phụ thường ăn khoẻ hơn vì nhu cầu dinh dưỡng tăng lên cho cả mẹ và thai

Dạ dày bị tử cung to đẩy lên, nằm ngang ra nên hay ợ hơi hoặc ợ chua do chẩy ngược dịch vị lên thực quản

Ruột có thể thay đổi vị trí, giảm nhu động nên dễ bị táo bón Dễ bị trĩ do tăng áp lực tĩnh mạch và dãn các búi tĩnh mạch hậu môn

Răng dễ bị sâu do tình trạng thiếu canxi

Chức năng gan, mật ít biến đổi trong lúc có thai

4.7 Thay đổi ở hệ thần kinh

Về tâm lý và cảm xúc: Khi có thai người phụ nữ có thể có các biến đổi vể thần kinh tâm lý và cảm xúc, rối loạn giấc ngủ… Thường xảy ra ở những thai phụ có thai không theo ý muốn, hoàn cảnh kinh tế khó khăn hoặc có bất đồng trong quan hệ vợ chồng và gia đình

4.8 Những thay đổi khác ở toàn thân

Thay đổi về chuyển hoá: Tăng giữ nước trong cơ thể, lượng nước tăng lên trong máu, trong từ cung và vú là 3 lít, ở thai nhi - nước ối – bánh rau khoảng 3,5 lít Tổng số nước tăng lên khi có thai đến khi thai đủ tháng là 6,5 lít Sắt, canxi, Magie trong máu giảm Chuyển hoá Protid, Glucid, Lypid cũng tăng

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN

Khám thai

1.1 Mục đích của mỗi lần khám thai

- Để xác định có thai hay không

- Để phát hiện thai nghén bất thường và nguy cơ cao trong thai nghén

- Để bàn bạc với thai phụ kế hoạch cụ thể về chăm sóc thai nghén lần này -Trường hợp thai ngoài ý muốn, giúp thai phụ hướng xử trí thích hợp và an toàn nhất

- Để đánh giá thai phụ có thích nghi được với tình trạng thai nghén không

- Bổ sung những kiến thức và kỹ năng cần thiêt cho thai phụ trong việc tự chăm sóc

- Phát hiện các yếu tố nguy cơ xuất hiện trong thai kỳ

1.1.3 Lần thứ ba và lần thứ tư

- Đánh giá tình trạng phát triển của thai, tiên lượng cuộc đẻ sắptới

-Phát hiện các yếu tố nguy cơ trong giai đoạn cuối thaikỳ

-Chuẩn bị cho thai phụ kiến thức và công việc cần làm để sẵn sàng cho cuộc sinh sắp tới

-Quyết định nơi sinh an toàn nhất cho thai phụ

Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ

Y tế ban hành năm 2016 đã qui định rõ khi khám thai cần thực hành đầy đủ chín bước như sau:

2- Khám toàn thân (toàn trạng)

4- Xét nghiệm cần thiết (nước tiểu, máu)

5- Tiêm hoặc hướng dẫn tiêm phòng uốn ván

6- Giáo dục sức khoẻ (truyền thông – tư vấn)

7- Cung cấp thuốc thiết yếu (phòng thiếu máu, sốt rét, bướu cổ)

8- Ghi chép sổ sách và phiếu khám

9- Kết luận và đề xuất phương hướng xử trí

Hỏi là công việc rất quan trọng, giúp người hộ sinh nắm bắt được những thông tin cần thiết từ phía thai phụ Nhiều khi chưa cần khám, chỉ qua hỏi cũng đã phát hiện nhiều yếu tố nguy cơ trong thai nghén Hỏi còn là sự giao tiếp tạo nên mổĩ thiện cảm, thân mật với thai phụ, gây cho họ niềm tin vào sự chăm sóc, phục vụ của cán bộ y tế và do đó giúp họ dễ vượt qua những trở ngại, khó khăn, lo lắng cho thai nghén và sinh đẻ lần này

Hỏi về bản thân thai phụ và hoàn cảnh sinh sống: Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp (chú ý đến nghề nặng nhọc, nguy hiểm, độc hại), dân tộc, trình độ văn hóa, tôn giáo (nếu có), điều kiện sinh hoạt (kinh tế xung túc hay thuộc diện nghèo, đói), thói quen hay phong tục tập quán (ăn chay, ăn kiêng, nghiện thuốc lào, thuốc lá hay ma tuý, đẻ ở nhà hoặc ở nơi khuất nẻo không cho người lạ hoặc đàn ông có mặt )

Hỏi về tiền sử bệnh tật của thai phụ: có bệnh gì không Nếu có thì mắc từ bao giờ.Có dùng thuốc gì không Chú ý các bệnh phải điều trị tại bệnh viện, phải mổ, truyền máu, tai nạn, dị ứng (đặc biệt với thuốc gì nếu có) Chú ý hỏi để phát hiện các bệnh đái tháo đường, tim mạch, bệnh gan, bệnh thận, lao, tâm thần, nội tiết Hỏi về tiền sử bệnh tật của gia đình: Gia đình thai phụ và gia đình chồng, nơi thai phụ đang sống chung, cũng cần khai thác kỹ như trên, đặc biệt quan tâm đến chồng, bố mẹ chồng

Hỏi về kinh nguyệt: Có kinh lần đầu năm bao nhiêu tuổi, chu kỳ bao nhiêu ngày, kéo dài bao nhiêu ngày, có đều hay không Đặc biệt phải cố gắng khai thác được ngày bắt đầu có kinh lần cuối Chú ý, rất nhiều người không nhớ ngay được ngày có kinh lần cuối, gợi ý dần cho họ; ví dụ ngày chị thấy kinh lần đó có vào dịp gần tết, gần một sự kiện nào lớn trong xã hay trong gia đình, vào cuối tháng hay đầu tháng Nhiều người lại cho biết tháng họ không còn kinh, chứ không phải là tháng có kinh cuối cùng Cũng rất nhiều chị em, nhất là ở nông thôn chỉ nhớ theo ngày âm lịch

Hỏi về hôn nhân và gia đình: Lấy chồng từ năm bao nhiêu tuổi Hôn nhân lần thứ mấy Họ tên, tuổi, nghề nghiệp của chồng, quan hệ vợ chồng có điều gì chưa tốt (ví dụ: vấn đề chung thuỷ với nhau, vấn đề bạo lực gia đình), ở nước ta còn rất khó khăn và chưa có thói quen để hỏi về tuổi bắt đầu hoạt động tình dục, có bạn tình hay không, nhiều hay ít và những vấn đề cụ thể khác về tình dục Tuy nhiên nếu khai thác được những vấn đề này cũng rất có giá trị trong công tác chăm sóc của người hộ sinh đối với thai phụ

Hỏi về tiền sử sản khoa: Số lần có thai, số lần đẻ (đủ tháng, thiếu tháng), số lần sẩy, số con đẻ ra bị chết ngay hoặc chết những năm về sau Có thể ghi lại tiền sử thai nghén dưới dạng một con số gồm 4 chữ số: số đầu tiên là số lần đẻ đủ tháng – số thứ hai là số lần đẻ thiếu tháng - số thứ ba là số lần sảy hay phá thai - số thứ tư là số con hiện còn sống (trên lâm sàng hay gọi là: Sinh - Sớm - Sẩy -Sống)

Trong mỗi lần đẻ hay sảy thì tuổi thai lúc sự việc diễn ra là bao nhiêu Khi đẻ dễ dàng hay khó khăn, có phải can thiệp không (nếu có cụ thể là gì)có tai biến gì trong lần sinh trước (băng huyết, chuyển dạ kéo dài, sau đẻ bị nhiễm khuẩn )

Hỏi về tiền sử phụ khoa: chú ý đến các bệnh phụ khoa đã từng được phát hiện, đã hay chưa được điều trị Có phải dùng thuốc hay can thiệp gì để có thai hay không

Hỏi về các biện pháp tránh thai đã áp dụng, nếu phải thay thế biện pháp thì vì sao Lần có thai này là chủ động hay do thất bại của biện pháp tránhthai

Hỏi về lần thai nghén này: Xác định rõ ngày đầu kỳ kinh cuối Các triệu chứng nghén Ngày đầu thai máy, tình trạng thai đạp Các dấu hiệu bất thường: ra máu, đau bụng, mệt mỏi, nhức đầu, hoa mắt ù tai…

Những vấn đề cần hỏi trên đây thường đã được in sẵn trong bệnh án sản khoa 1.2.2 Khám toàn thân

Bao gồm các công việc phải làm sau đây:

- Đo chiều cao (cho lần khám đầu) nếu cao dưới 144 cm là yếu tố nguycơ

- Cân nặng cho mỗi lần khám Có thể hướng dẫn thai phụ tự theo dõi cân nặng ở nhà, hàng tháng hoặc hàng tuần: Cân nặng dưới 40 kg hoặc trên 70 kg là yếu tố nguy cơ Theo dõi cân hàng tháng nếu mỗi tháng tăng quá 2 kg hoặc trong một tuần tăng quá 500 gam thì có nguy cơ bị phù do giữ nước

-Đếm mạch: cho mỗi lần khám: mạch thai phụ có thể tăng trung bình 10 đến 15nhịp/phút

- Đo huyết áp (HA): cho mỗi lần khám Bình thường, HA không biến đổi khi có thai Nếu HA tâm thu (tối đa) tăng thêm 30 mmHg và HA tâm trương (tối thiểu) tăng thêm 15 mmHg so với HA đo được lúc tuổi thai dưới 20 tuần thì phải coi là bị tăng HA Trường hợp không được biết số đo HA từ trước, nếu số đo HA là 140/90 mmHg trở lên phải coi là bị tăng HA

-Khám tim phổi (do y sĩ hoặc bác sĩ thực hiện Trường hợp không có bác sỹ, hộ sinh vẫn nên nghe tim, nếu thấy có tiếng bất thường không giống tiếng tim của mình thì có thể thai phụ có bệnh tim) Sau khi khám lần đầu, nếu không có bệnh tim thì những lần sau không cần khám

-Khám vú (kết hợp khi khám tim phổi) Nếu có bất thường gì về vú nếu vú tụt vào trong thì hướng dẫn thai phụ xoa nắn, nặn đầu vú hàng ngày để tạo điều kiện dễ dàng cho con bú sau sinh

- Khám bụng: nắn bụng xem có u, cục gì bên trong Nếu có cần gửi khám hội chẩn với bác sỹ chuyênkhoa

Quản lý thai nghén

Quản lý thai nghén bao gồm hai công việc là đăng ký thai nghén và theo dõi người có thai trong suốt quá trình thai nghén nhằm kịp thời phát hiện các nguy cơ có thể dẫn đến tai biến sản khoa để có biện pháp phòng ngừa và xử trí đúng đắn nhất

Là công việc lập danh sách toàn bộ số phụ nữ có thai tại một cơ sở do người hộ sinh phụ trách Muốn làm được như vậy, phải phát hiện được người có thai và càng phát hiện sớm càng tốt Để làm được việc phát hiện này, cần làm tốt công tác giáo dục sức khoẻ, truyền thông, tư vấn trong cộng đồng để người phụ nữ khi chậm kinh, hoặc nghi ngờ có thai là đến với cán bộ y tế Mặt khác, phải xây dựng một mạng lưới y tế thôn, bản và cộng tác viên hoạt động trong cộng đồng để giúp người hộ sinh công tác tại cơ sở nắm bắt tình hình kịp thời nhất

2.2 Công cụ quản lý thai nghén tại tuyến y tế cơ sở Để quản lý được thai nghén tại cơ sở, cần có bốn công cụ để quản lý thai sau đây:

-Sổ đăng ký đồng thời là sổ khám thai

- Phiếu khám thai hoặc phiếu theo dõi sức khoẻ bà mẹ tại nhà ( nếu có )

- Bảng theo dõi quản lý thai tại cơ sở

- Ngăn kéo để lưu phiếu khám hoặc phiếu hẹn

Là sổ đã được in sẵn do Bộ Y tế phát hành để thực hiện thông nhất trong cả nước, sổ có 30 cột để khi đăng ký và thăm khám, người hộ sinh sẽ ghi các số liệu và tình hình phát hiện được vào từng cột đó Khi các thông tin được ghi đầy đủ, sổ khám thai sẽ giúp cán bộ y tế quản lý tốt sức khoẻ thai phụ và có thể đánh giá được chất lượng công việc mình làm

2.2.2 Phiếu theo dõi sức khỏe bà mẹ hay trẻ em hoặc phiếu khámthai

Hiện nay, tuỳ từng địa phương, phiếu này có thể in với hình thức khác nhau, nhưng các thông tin chính trong các phiếu khám thai thường giống nhau Phiếu dùng để ghi chép lại tình hình mỗi lần khám thai,từ tình trạng chung của thai phụ đến các số liệu nói lên sự diễn biến toàn thân cũng như về thai nghén

2.2.3 Bảng quản lý thai sản Đây là một bảng lớn bằng gỗ hay bằng nhựa, kích thước khoảng 160 và 120 cm được kẻ thành 13 cột dọc, trong đó cột đầu tiên để ghi tên thôn, xóm và 12 cột sau để ghi tên tháng từ tháng giêng đến tháng 12 của năm

Các ô ngang, mỗi thôn một ô và tuỳ theo số thôn xóm mà số ô ngang sẽ nhiều hay ít Tại mỗi ô ngang tương ứng với thôn xóm và tháng (trong năm) sẽ được gắn vào các con tôm là một mảnh giấy nhỏ trên đó ghi tên, tuổi thai phụ của thôn xóm đó và tháng dự kiến đẻ của họ (đúng vào tháng của ô đó) cùng những chi tiết khác nếu cần thiết

Dưới các ô ngang ghi thôn xóm là ô cộng ghi tổng số người được dự kiến sinh trong tháng Ô ngang cuối cùng trong bảng là ô sau đẻ, dành để dán các trường hợp đã sinh trong tháng, được bóc từ các ô phía trên đưa xuống

“Con tôm” có thể làm bằng bìa có màu khác nhau, mỗi màu là một ký hiệu cho biết lần đẻ sắp tới của thai phụ Ví dụ thường dùng màu xanh cho người sẽ đẻ lần 1, màu vàng cho người đẻ lần 2, màu đỏ cho người đẻ từ lần 3 trở lên.Tốt nhất là dùng giấy thuộc loại chỉ cần bóc bỏ nền lót là có thể dán ngay trên bảng Trường

43 hợp bảng bằng bìa thì phải khâu đính sẵn trên các ô trong bảng, các khuyết bằng chỉ để có thể gài con tôm vào đó

Nội dung ghi trên con tôm, tối thiểu phải có các thông tin sau: Họ và tên thai phụ - Tuổi - Ngày đầu kinh cuối - Ngày dự kiến sinh

Lợi ích của bảng theo dõi quản lý thai là:

- Biết được số sẽ sinh trong từng tháng, trên cơ sở đó đặt kế hoạch phục vụ, đặc biệt trong những tháng có thiên tai (bão, lũ lụt), đây sẽ là những đối tượng cần ưu tiên phục vụ và chăm sóc

- Có thể cho biết việc phát hiện thai nghén để đăng ký có sớm hay không

- Nếu đến hết tháng, số tôm vẫn còn lại trên bảng, thì phải xem nguyên nhân: thai phụ đã đẻ (ở nhà hoặc ở cơ sở khác), còn nếu chưa đẻ, thì có thể là thai đã quá hạn, cần được xử trí

Tất cả bốn công cụ quản lý thai được thực hiện tốt sẽ là bằng chứng đánh giá chất lượng quản lý thai của cán bộ y tế cơ sở

2 2.4 Ngăn kéo để lưu phiếu khám hay phiếu hẹn Đây là một ngăn kéo có 12 ô, mỗi ô dành để lưu phiếu khám (nếu khi khám thai được ghi trên hai phiếu, một cho thai phụ giữ, một để lưu ở cơ sở y tế) hoặc phiếu hẹn khám của một tháng trong năm

Trường hợp không có ngăn kéo 12 ô, có thể dùng 12 túi để đựng các phiếu theo từng tháng, công cụ này giúp cho người hộ sinh theo dõi được sát sao tình hình khám thai định kỳ của từng thai phụ

Giả sử đang ở tháng 5, những thai phụ cần khám vào tháng 5 đều đã có phiếu trong ô hay túi tên tháng đó Khi thai phụ tới khám, tìm phiếu lưu trong đó sẽ thấy và phiếu sẽ được ghi các thông tin sau khi đã khám Tuỳ theo hẹn khám lần sau mà phiếu lưu này sẽ được để vào ô hay túi phù hợp

Ví dụ có thai phụ cần khám lại sau một tháng, thì xếp phiếu vào ô tháng 6; nếu cần khám lại sau 3 tháng, thì xếp phiếu vào ô tháng 8 trong năm Đến cuối tháng 5, nếu tất cả các phiếu trong ô đã được khám hết, tức là các thai phụ đã đến khám đầy đủ Ngược lại, nếu còn sót lại một vài phiếu, có nghĩa là những người đó chưa đến khám theo hẹn, cần được tìm hiểu nguyên nhân tại sao và phải vận động họ đến khám để không bỏ sót

2.3 Quản lý thai nghén tại bệnh viện

- Khám thai trong ba tháng đầu: Tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối đến 13 tuần 6 ngày Nội dung khám:

+ Xác định có thai và tình trạng thai bằng xét nghiệm máu, siêu âm

+ Xác định tuổi thai - tính ngày dự sinh

CHĂM SÓC THAI NGHÉN

Mục đích của chăm sóc thai nghén

Thai nghén là hiện tượng sinh lý mà hầu hết phụ nữ đều trải qua Tuy nhiên khi mang thai và sinh đẻ, người phụ nữ thực sự phải chấp nhận một nguy cơ đối với sức khoẻ và đôi khi ngay cả mạng sống của mình Vì thế trong giai đoạn này, thai phụ cũng như người thân trong gia đình đều ít nhiều lo lắng và họ luôn luôn mong nhận được những thông tin cần thiết và muốn được giải đáp những điều họ lo ngại, để giúp quá trình thai nghén và khi sinh nở an toàn Vì vậy, chăm sóc thai phụ có những mục đích sau đây:

- Giúp thai phụ được khoẻ mạnh, để cả mẹ và con phát triển bình thường trong suốt thời kỳ thai nghén

- Giúp phát hiện sớm các nguy cơ và tai biến có thể xảy ra trong quá trình thai nghén

- Giúp thai phụ biết cách tự theo dõi bản thân và sự phát triển của thai, biết điều nên làm, việc nên tránh để quá trình thai nghén được an toàn nhất

- Giúp cho việc sinh đẻ của thai phụ an toàn nhất

- Góp phần làm giảm tai biến sản khoa, giảm tử vong mẹ và thai nhi

- Góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và hạnh phúc gia đình thai phụ

Các can thiệp hiệu quả dựa trên bằng chứng ở giai đoạn chăm sóc trước sinh

- Giáo dục trước sinh về nuôi con bằng sữa mẹ

- Bổ sung năng lượng/protein cho những phụ nữ có nguy cơ sinh con thiếu cân

- Bổ sung acid folic cho tất cả những người mẹ từ trước khi thụ thai cho đến

12 tuần sau thụ thai để tránh các khuyết tật về hệ thần kinh ở thai nhi

- Bổ sung iod cho thai phụ ở vùng hoặc cộng đồng thiếu iode

- Bổ sung canxi cho những người mẹ có nguy cơ tăng huyết áp trong thai kỳ cao và cho những người sống ở vùng có canxi trong thức ăn thấp

- Ngừng hút thuốc và uống rượu để giảm tỷ lệ sinh thiếu cân và sinh non

- Bổ sung chất xơ từ ngũ cốc để tránh táo bón

- Tập thể dục trong nước, xoa bóp và học các lớp chăm sóc lưng để giảm đau lưng

- Sàng lọc tiền sản giật một cách toàn diện bao gồm đánh giá nguy cơ của từng cá nhân lần khám thai đầu tiên, đo huyết áp chuẩn xác, xét nghiệm nước tiểu để phát hiện protein niệu và giáo dục về cách nhận biết các dấu hiệu tiền sản giậtrõ

- Dùng Anti-D trong vòng 72 giờ sau sinh cho những người mẹ có Rh âm tính và con có Rh dương tính

- Sàng lọc hội chứng Down

- Sàng lọc và điều trị tình trạng có vi khuẩn niệu không triệu chứng trong khi mang thai

- Sàng lọc nhiễm virut viêm gan B cho tất cả phụ nữ mang thai, cung cấp vaccin chống viêm gan B và immunoglobulin cho tất cả các bé có mẹ bị nhiễm virut viêm gan B

- Sàng lọc nhiễm HIV khi có thai giai đoạn sớm, dùng thuốc theo đúng phác đồ

- Sàng lọc kháng thể kháng rubella cho phụ nữ mang thai và tiêm vaccin sau sinh cho những người có kháng nguyên âm tính

- Sàng lọc và điều trị giang mai

- Siêu âm thường quy sớm khi mang thai (trước 24tuần)

- Liệu trình corticoid cho những người mẹ có nguy cơ đẻ non để làm giảm hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh và giảm tỷ lệ tử vong sơsinh

- Quan hệ tình dục và thể dục nhịp điệu cường độ vừa phải là an toàn trong khi mang thai (WHO2005)

Giảm nhẹ các khó chịu thứ phát của phụ nữ trong thời kỳ mang thai

Những khó chịu chủ quan: Mệt mỏi, ngủ lơ mơ, nhức đầu, “ ý thức lơ mơ” thường được các sản phụ nêu lên khi có thai trong 3 tháng đầu, nguyên nhân của những hiện tượng này không rõ ràng, hiện tượng hạ huyết áp thứ phát do giãn mạch ngoại vi có thể là nguyên nhân của những cảm giác này

Nghén:buồn nôn và nôn Các triệu chứng nghén này ít khi kéo dài quá tuần thứ 16 Chúng có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào trong ngày và nặng lên do nấu nướng hoặc mệt mỏi Những trượng hợp nghén nhẹ chữa bằng chế độ ăn nhẹ (bánh quy và sữa) vào buổi sáng, và đôi khi bằng các thuốc chống nôn Nếu tình trạng đó xấu hơn sẽ thành chứng nôn nặng thời kỳ thai nghén và tốt nhất là nằm viện để điều trị Táo bón: hiện tượng này là do một phần tác dụng của progesteron lên cơ trơn, một phần do tình trạng bị chèn ép vì tử cung to lên khi có thai Đại tiện 2 hoặc 3 ngày 1 lần hoàn toàn phù hợp với sức khoẻ tốt, song đôi khi cũng phải cần đến các thuốc nhuận tràng Nhưng thuốc dùng nào đều có thể uống và vẫn đảm bảo an toàn Đau rát thượng vị: tử cung to dần lên, đến một mức độ nhất định nào đó thì tình trạng thoát vị qua lỗ cơ hoành trong quá trình thai tiến triển, triệu chứng này là do dịch acid dạ dày trào ngược lên thực quản Khi ngủ nằm cong gấp người nửa chừng có tác dụng tốt hơn

Chèn ép trong chậu hông: hiện tượng chèn ép này dần dần làm tắc tuần hoàn tĩnh mạch trở về và có thể dẫn đến bệnh trĩ, giãn tĩnh mạch ở các cẳng chân, âm hộ và thành bụng Có thể dùng bít tất chun đặc biệt cho cẳng chân, bệnh trĩ có thể được dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ Đau khớp chậu hông: do các dây chằng của các khớp chậu hông trở thành mềm và chùng lại trong khi có thai, do hiện tượng phù nề gây ra bởi các steroid và sự phát triển của các mạch máu tăng lên diễn ra ở tất cả các tổ chức phần mềm Khung chậu bớt cứng hơn có thể có tác dụng tốt trong khi chuyển dạ, song lại xuất hiện các cử động tại các khớp bình thường vốn không di động như vậy nhiều triệu chứng khác nhau có thể xuất hiện Đau lưng, đau tức khớp cùng chậu, chuột rút cẳng chân, đau dây thần kinh toạ hoặc dây thần kinh đùi: Cũng như hiện tưởng lỏng lẻo của các dây chằng, các khó chịu này có thể liên quan với những thay đổi về tư thế, do sự thay đổi của tâm trọng lực gây nên hiện tượng lưng uốn đặc hiệu Sự co cứng cơ cùng với hiện tượng chèn

49 ép vào các rễ thần kinh (dẫn đến đau kiểu chuột rút và đau dây thần kinh) nhưng không có một bệnh lý thần kinh cụ thể nào.Việc điều trị nhằm tạo cho các cơ nghỉ ngơi và ngăn ngừa tình trạng gấp không thích hợp của các khớp xương sống, bằng cách cho sản phụ nằm ngủ trên đệm có lót ván cứng ở dưới

Hiện tượng dãn khớp mu: khớp mu dãn rộng tới 1cm vẫn coi như bình thường, nhưng nếu đau khớp mu và tình trạng dãn rộng quá 1 cm thì được chẩn đoán là bán sai khớp Cũng thường thấy đau khớp cùng – chậu, bệnh này có thể làm tê bại người bệnh Phương pháp điều trị duy nhất là để sản phụ nằm nghỉ tại giường hoàn toàn, nếu không đỡ đau khi thai tới gần đủ tháng thì lúc chuyển dạ phải gây tê ngoài màng cứng Đau xương cụt: Bệnh cảnh này thường hay gặp hơn trong thời kỳ hậu sản, là do sự chèn ép, hoặc thậm chí gãy xương xẩy ra trong khi đẻ Rất ít khi tình trạng này xẩy ra vào giai đoạn trước khi sinh, cách điều trị tốt nhất là nghỉ ngơi, thường dùng một miếng nềm cao su để tránh các điểm đau do chèn ép.Nếu điểm đau vẫn tồn tại, có thể tiêm corticoid vào quanh khớp để giảm đau

Hội chứng ống cổ tay: dây thần kinh bị chèn ép trong ống cổ tay dưới dây chằng vòng gấp Các thai phụ thường hay than phiền có cảm giác như kiến bò ở các ngón tay, song không hay gặp bệnh lý dây thần kinh giữa Người bệnh than phiền đau và tê ở một hoặc cả hai bàn tay, liên quan tới các ngón tay do dây thần kinh giữa chi phối

Tất cả những triệu chứng khó chịu này khi mang thai sẽ dần dần hết khi người phụ nữ sinh con Thông thường các mẹ bầu thường phải chịu đừng những khó chịu này trong suốt thai kỳ, một số dấu hiệu nếu xẩy ra quá mứcthì thai phụ cần phải gặp bác sĩ để được tư vấn điều trị Còn nếu bình thường thì thai phụ có thể khắc phục bằng cách thay đổi một số thói quen ăn uống sinh hoạt để giảm đi những triệu chứng khó chịu này.

Những dấu hiệu nguy hiểm của mẹ và thai trong thời kỳ mang thai

- Chảy máu âm đạo hoặc đau bụng

- Phù mặt, chân, tay hoặc nhìn mờ hoặc đau đầu nhiều

- Có cơn ngất (bất tỉnh) hoặc co giật

- Nôn quá nhiều: nôn là hiện tượng thường gặp khi mang thai nhất là trong giai đoạn nghén, tuy nhiên nôn quá nhiều lại là điều không bình thường

- Đau rát khi đi tiểu và đi tiểu nhiều: có thể bị nhiễm trùng đường tiết niệu

- Không thấy cử động của thai sau tháng thứ 4, hoặc cử động thai yếu đi

- Da xanh, mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở

- Vỡ ối hoặc rỉ ối mà không có cơn đau

- Đến ngày dự kiến sinh mà chưa chuyển dạ

Khi phát hiện có một trong những dấu hiệu trên, cần đến ngay trạm y tế xã, bệnh viện huyện hoặc tỉnh.Nếu đến muộn hoặc tự chữa trị ở nhà sẽ nguy hiểm đến tính mạng mẹ và con.

Chăm sóc thai nghén

Việc ăn uống của bà mẹ có thai và nuôi con bú là cho hai người: cho bản thân thai phụ và cho thai nhi Chế độ ăn uống đúng thì sức khoẻ người mẹ và sự phát triển của thai sẽ tốt, nếu không thì ngược lại Vì thế truyền thông và đặc biệt tư vấn cho thai phụ về dinh dưỡng là điều rất quan trọng

- Trước hết cần cho thai phụ biết rõ lợi ích của dinh dưỡng, cụ thể cần làm cho họ biết dinh dưỡng tốt sẽ giúp cho thai phụ:

+ Có sức đề kháng chống lại nguyên nhân bệnh tật nên ít mắc bệnh

+ Không bị thiếu máu khi mang thai: nếu thai phụ dinh dưỡng không tốt, ăn uống kiêng khem thì cơ thể sẽ không đủ chất để tạo máu, dễ dàng đưa đến thiếu máu

+ Con không bị nhẹ cân (suy dinh dưỡng bào thai): mẹ được nuôi dưỡng tốt thì con cũng nhờ đó được hưởng các chất dinh dưỡng từ mẹ cung cấp; vì thế thai sẽ phát triển bình thường, không bị đẻ non, khi đẻ bà mẹ cũng ít phải can thiệp Trong dân gian còn khá phổ biến quan niệm cho rằng khi có thai, nếu thai phụ ăn uống no đủ thì con to, khi đẻ sẽ khó, thường phải mổ đẻ Vì vậy người có thai, nhất là thai nghén lần đầu rất sợ thai to và một số chị em đã chấp nhận lời khuyên không đúng là "con so không được ăn no, con so còn phải làm cho láng giềng" Với những chị em này cần làm cho họ hiểu được những điều cơ bản sau đây:

* Thai phụ ăn không no và đủ các chất cần thiết thì con sẽ suy dinh dưỡng, nhẹ cân, nhưng nếu ăn no và đủ chất, thai sẽ phát triển bình thường và cân nặng của thai

51 sẽ đạt mức trung bình như mọi thai khoẻ mạnh khác Con to, quá nặng cân không phải do mẹ ăn no, đủ chất mà do nhiều yếu tố như di truyền, tuổi, lần đẻ, cũng có thể vì ăn uống quá nhiều, không điều độ và nhất là do bệnh của mẹ như bị tiểu đường, béophì

* Khi thai bị suy dinh dưỡng, không phải thai chỉ nhẹ cân, mà còn có thể bị chậm phát triển về trí tuệ và tâm thần sau khi đẻ, có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với các trẻkhác

* Ngay khi còn trong tử cung, thai suy dinh dưỡng dễ bị suy thai Nếu tình huống đó xảy ra trong lúc chuyển dạ đẻ thì thầy thuốc lại phải mổ để lấy thai ra sớm, tránh để thai bị chết trong chuyển dạ

* Thai phụ không được dinh dưỡng tốt, sức khoẻ cũng yếu, dễ mắc bệnh, không đủ sức rặn lúc sinh, nên thường phải can thiệp thủ thuật, kể cả mổ đẻ Sau đẻ, do thiếu nguồn dự trữ nên càng mệt mỏi, sức khoẻ chậm hồi phục nên không đủ sữa nuôi con khiến việc kiêng khem ăn uống lúc có thai lại tiếp tục gây hậu quả xấu cho cả mẹ và con

- Về chế độ ăn khi có thai:

Cần giúp cho thai phụ hiểu đúng nghĩa "ăn no" và "ăn đủ"

+ Để ăn no khi cú thai bà mẹ cần tăng khẩu phần ăn lờn ẳ so với khi chưa cú thai; có thể ăn tăng hơn trong mỗi bữa, có thể ăn nhiều bữa hơn Để ăn được nhiều hơn như thế, cần thay đổi món ăn, thay đổi cách chế biến sao cho ngon miệng Trường hợp những tháng đầu, do tình trạng nghén, ăn uống có thể kém đi thì tăng cường nghỉ ngơi để đỡ tốn thêm năng lượng

+ Để ăn đủ chất, không nên nói bà mẹ mỗi ngày cần bao nhiêu gam chất đạm, chất béo, chất bột đường hay muối khoáng, vitamin hoặc cần phải cung cấp bao nhiêu calo vì những điều đó không thực tế (trừ trường hợp thai phụ hỏi đến) Vấn đề cần truyền thông và tư vấn là nêu lên tất cả những thức ăn có nhiều chất đạm như thịt, cá, tôm, cua, ếch, lươn, trứng, sữa, các loại đậu, đỗ, nhất là đậu tương Các thức ăn chứa nhiều chất mỡ như dầu ăn, thịt, vừng, lạc Các loại nhiều chất bột đường như gạo, ngô, khoai, sần, củ mài, bột mì, đường, mật, mía, các loại quả ngọt; thức ăn chứa nhiều muối khoáng và vitamin như rau tươi, hoa quả các loại, các thực phẩm như tôm, cua, ốc Nên khuyên thai phụ không nên kiêng bất cứ loại thực phẩm nào họ vẫn ưa thích Tuy nhiên không thể ép buộc họ ăn những thứ họ chưa

52 tin Tốt nhất là lựa chọn những thực phẩm nào cùng loại, nhưng họ không kiêng thì giới thiệu Ví dụ thai phụ không muốn ăn thịt bò thì khuyên ăn thịt gà, thịt lợn Khuyên sản phụ không nên hút thuốc, uống rượu Ngoài ra nếu thai phụ là người có bệnh mạn tính đã được theo dõi điều trị, vần có chế độ ăn kiêng thì khi có thai họ vẫn cần một chế độ ăn hạn chế các thức ăn đó và nên khuyên họ hỏi ý kiến thầy thuốc chuyên khoa điều trị bệnh cho họ trước đây

5.2 Về chế độ làm việc khi mang thai

Cần khuyên thai phụ làm việc theo khả năng Nếu công việc trước khi có thai là công việc không nặng nhọc như dạy học, làm việc ở văn phòng thì họ có thể làm việc bình thường cho đến khi nghỉ đẻ (trước ngày dự kiến đẻ một tháng) Nếu là công việc nặng nhọc hay độc hại như bốc vác, phải gánh gồng, đội nặng, phải tiếp xúc với hoá chất (thuốc trừ sâu, xăng dầu, chất phóng xạ…) thì khuyên nên xin chuyển tạm thời sang công việc khác trong thời gian thai nghén và nuôi con nhỏ Dù bất cứ công việc gì cũng không bao giờ làm việc quá sức

- Trong thời gian thai nghén không làm việc ở trên cao, (dễ bị tai nạn) ngâm mình dưới nướcdễ nhiễm lạnh, nhiễm khuẩn nhất là nước ao tù, cống rãnh

- Trong thời gian làm việc nên xen kẽ những phút nghỉ ngơi giữa giờ Nếu đang lao động thấy ngưòi mệt mỏi, đau bụng thì nên nằm nghỉ để các cơ thư giãn Nếu thấy nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau bụng vùng dưới xương ức thì nên đi khám kiểm tra xem có bất thường do thai haykhông

- Vào tháng cuối trước ngày dự kiến đẻ cần nghỉ ngơi để mẹ có sức, con tăng cân Tuy thế không nghỉ ngơi một cách thụ động, mà nên làm các công việc nhẹ trong nhà: đan, đọc sách, đi lại vận động cho máu lưu thông

- Cần đảm bảo ngủ mỗi ngày ít nhất 8 giờ Nên ngủ trưa từ 30 phút đến một giờ Không thức khuya, dậy sớm Không làm việc ban đêm Nếu công việc phải làm ca đêm (xí nghiệp sản xuất, trực đêm của cán bộ y tế…) thì nên xin chuyển sang làm ca ngày, đặc biệt thai nghén từ tháng thứ 7 nhất thiết không để người có thai phải làm việc đêm

5.3 Về vệ sinh thân thể

NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ VÀ ĐỘ LỌT CỦA THAI NHI

Nhắc lại về giải phẫu khung xương chậu người mẹ

Khung xương chậu là phần cứng quan trọng nhất mà thai phải đi qua trong khi đẻ, Khung xương chậu được cấu tạo bởi 4 xương và 4 khớp là:

- Hai xương chậu ở hai bên

- Xương cụt tiếp nối với xương cùng ở phía dưới

- Hai khớp cùng - chậu nối xương cùng với xương chậu ở hai bên phía sau

- Khớp cùng - cụt nối hai xương cùng và cụt với nhau

- Khớp mu nối hai xương chậu với nhau ở phía trước

Gờ vô danh của hai xương chậu cùng với mỏm nhô ở phía sau, tạo nên một vành hình tim gọi là eo trên, chia khung chậu ra hai phần: khung chậu lớn (đại khung) ở phía trên và khung chậu nhỏ (hay tiểu khung) ở phía dưới Tiểu khung là nơi thai bắt buộc phải đi qua, nên có tầm quan trọng đặc biệt Đánh giá khung xương chậu có thể bằng cách đo các đường kính (ĐK) ngoài, nhưng ít giá trị Chính các đường kính trong của khung xương chậu mới quyết định vấn đề có đẻ dễ dàng qua đường dưới hay không

- Eo trên: Có các đường kính sau đây:

+ Đường kính ngang tối đa đo ở nơi rộng nhất của eo trên: 13,5 cm

+Đường kính ngang giữa đo ở hai điểm giữa của 2 gờ eo trên:12,5cm

+ Hai đường kính chéo đi từ khớp cùng chậu bên này đến mào chậu lược bên kia, được gọi tên là đường kính chéo trái (đi đến mào chậu lược trái) và đường kính chéo phải (đi đến mào chậu lược phải) Mỗi đường kính dài 12 cm Ngôi thai

56 thường lọt theo một trong 2 đường kính chéo này và đường kính chéo trái hay được sử dụng hơn

+ Các đường kính trước sau: đi từ mỏm nhô tới xương mu Có 3 đường kính sau:

- Nhô - trên mu: 11 cm(Nhô - Thượng mu)

- Nhô - sau mu: 10,5 cm (Nhô - Hậu mu)

- Nhô - dưới mu: 12 cm (Nhô - Hạ mu)

- Nhô - sau mu (cm) = Nhô dưới mu - 1,5 cm

- Eo dưới: Là lỗ của phần dưới khung chậu, có: hình trám, phía trước là bờ dưới mu, hai bên phần trước là hai ngành ngồi - háng và các ụ ngồi của xương chậu; hai bên phần sau là các dây chằng cùng hông Các ĐK của eo dưới là:

+ ĐK trước sau: Cụt - dưới mu: 9 cm (Cụt - Hạ mu)

Cùng - dưới mu: 11 cm (Cùng - Hạ mu) + ĐK ngang: Lưỡng u ngồi: 11 cm

- Tiểu khung: Là một ống cong bằng xương cồ hai thành bên là hai thành xương chậu, thành trước là mặt sau xương mu chỉ dài 4 cm, thành sau là mặt trước xương cùng, có mặt lõm quay ra trước và có chiều dài 12 cm Giữa tiểu khung có ĐK liên gai hông dài 10,5 cm Nơi đây được gọi là eo giữa

- Các mặt phẳng khung chậu: Người ta hình dung có các mặt phẳng đi qua các điểm nối của eo trên, của eo dưới và qua hai gai hông của eo giữa là các mặt phẳng mang tên các eo đó Trên thực tế, các điểm tạo nên các eo nói trên không thể nằm trên cùng một mặt phẳng được

Các trục của khung xương chậu; Đường thẳng vuông góc với mặt phẳng eo trên là trục lọt, đường vuông góc với điểm giữa mặt phẳng eo dưới là trục số và đường nối 2-điểm giữa của mặt phẳng eo trênvà mặt phẳng eo dưới là trục tiểu khung, còn gọi là trục xuống, đó là một đường cong song song với mặt trước xương cùng - cụt.

Các định nghĩa về ngôi, thế, kiểu thế của thai

Thai nhi nằm trong bụng mẹ trước khi ra đời có thể ở nhiều tư thế khác nhau Trong những tháng đầu, khối thai còn nhỏ, tử cung lúc đó hình tròn, buồng ối lại lớn, nên thai nằm trong buồng ối không theo một tư thế nào nhất định Từ 3 thánggiữa, tử cung đã có dáng hình trứng, cực to là đáy tử cung, với chiều dọc lớn

57 hơn chiều ngang, thai lúc này có phần đầu to hơn phần mông và chân nên thường có tư thế đầu ở phía đáy tử cung (là nơi rộng hơn) Đến ba tháng cuối, thai nằm trong tử cung với tư thế khom lưng, bó gối, hai tay khoanh trước ngực nên khối mông và chân lớn hơn phần đầu, vì vậy thai nằm trong tử cung có đầu quay xuống dưới Thai nhi nằm ngược hay xuôi như thế, đều là các thai nằm dọc Tuy nhiên, cũng có khi thai nằm bắt chéo với trục dài của tử cung, thì sẽ xuất hiện ngôi ngang Thầy thuốc sản khoa và người hộ sinh cần hiểu biết thấu đáo về tất cả các loại ngôi thai, sự tiến triển của nó trong khi sinh mới có thể giúp cho sản phụ sinh nở thuận lợi nhất, tránh được các tai biến nguy hiểm đến tính mạng của cả mẹ và con

Ngôi là phần thai nhi trình diện trước eo trên của khung chậu người mẹ 2.1.1.Các ngôi thai nằm dọc tử cung

Có đầu quay xuống dưới gọi là các ngôi đầu

Tuỳ theo phần nào của đầu trình diện trước eo trên, người ta còn chia ra

- Ngôi chỏm là ngôi có đầu cúi tốt nhất, để phần chỏm trình diện trước eo trên -Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hết mức, để mặt trình diện trước eo trên

- Ngôi trán là ngôi đầu không cúi, không ngửa, để trán trình diện trước eo trên

- Ngôi thóp trước là ngôi tương tự như ngôi trán, có thóp trước trình diện trước eo trên

Hình 6.1 Hình ảnh ngôi đầu ở dưới 2.1.2 Nếu ngôi thai nằm dọc trong tử cung, nhưng đầu thai ở phía trên, để cho phần dưới của cơ thể thai trình diện trước eo trên, thì đó là các ngôi ngược:

- Ngôi ngược hoàn toàn khi thai trình diện cả mông và 2 bàn chân của nó trước eo trên Trong trường hợp này, thai như ngồi xổm trong tử cung

- Ngôi ngược không hoàn toàn bao gồm:

+ Chỉ có mông trình diện trước eo trên, còn hai chân đã gấp sát vào bụng và ngực, hai bàn chân ở ngang vai thi nhi, đó là ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông, còn gọi là ngôi mông Ngôi này hay gặp nhất trong các loại ngôi ngược

+ Nếu chỉ có một hay cả hai bàn chân trình diện trước eo trên, thì dó là ngôi ngược không hoàn toàn kiểu chân

+ Nếu thai trình diện đầu gốí của nó trước eo trên (như quỳ trong tử cung), thì đó là ngôi ngược không hoàn toàn kiểu đầu gối, một loại ngôi rất hiếm gặp

Hình 6.2 Hình ảnh ngôi đầu ở trên 2.1.3 Khi thai nằm trong tử cung có trục đầu - mông bắt chéo hay cắt ngang trục dọc của tử cung, thì đó là các ngôi ngang Trong các ngôi ngang, phần thai trình diện trước eo trên sẽ là mỏm vai, nên còn có tên ngôi vai

Hình 6.2 Hình ảnh ngôi ngang 2.2 Điểm mốc của ngôi Điểm mốc của ngôi là một phần của ngôi thai mà khi phát hiện thấy nó thì xác định được đó là ngôi gì Điểm mốc được chọn thường là phần xương hay một

59 mấu lồi, một khuyết lõm, dễ nhận thấy khi thăm khám Mỗi ngôi thai lại có một ĐK lọt của nó Đây là những ĐK nhỏ nhất của ngôi phải đi qua tiểu khung Các ĐK này đều đi qua điểm mốc của ngôi:

- Điểm mốc của ngôi chẩm là xương chẩm của đầu thai (xác định qua thóp sau), ĐK lọt của ngôi chẩm là dưới chẩm (hạ chẩm) - thóp trước 9,5 cm Trường hợp ngôi chẩm đầu cúi không tốt thì ĐK lọt sẽ là dưới chẩm (hạ chẩm) - trán 11 cm

- Điểm mốc của ngôi mặt là cằm, ĐK lọt của ngôi mặt là dưới cằm (hạ cằm) - thóp trước 9,5 cm

- Điểm mốc của ngôi trán là gốc mũi(phần trên mũi giữa hai hố mắt) ĐK lọt của ngôi trán là thượng chẩm - cằm 13,5cm

- Điểm mốc của ngôi thóp trước chính là thóp trước.ĐK lọt của ngôi là chẩm – trán 12cm

- Điểm mốc của ngôi ngược là mỏm xương cùng ĐK lọt của ngôi ngược hoàn toàn là cùng - chầy 9cm và của ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông là cùng

- Điểm mốc của ngôi ngang là mỏm vai.Thai không thể đẻ được, nếu cứ ở tư thế này, vì thế không có đường kính lọt

2.3 Thế và kiểu thế của thai

Thế và kiểu thế của thai là vị trí thực của điểm mốc ngôi thai trong tử cung, đối chiếu trên khung chậu bà mẹ: Điểm mốc của ngôi nằm ở bên phải khung chậu: thai có thế phải, nếu điểm mốc ở bên trái: thai có thế trái

- Điểm mốc của ngôi ở phía trước khung chậu: ngôi ở kiểu thế trước Nếu điểm mốc ở phía sau khung chậu: ngôi ở kiểu thế sau

Do các quy định như vậy, mỗi ngôi thai đã cố định sẽ nằm ở một trong sáu tư thế sau đây

Trái trước - Trái ngang - Trái sau

Phải trước - Phải ngang - Phải sau

2.4 Quá trình thai được đẻ ra ngoài

Thực chất việc sinh đẻ là một quá trình di chuyển xuống thấp dần của thai trong đường sinh dục người mẹ (lúc này còn gọi là “ống đẻ”) để ra ngoài Đoạn đường trở ngại nhất cho thai phải vượt qua là tiểu khung, một ống bằng xương, rất ít khả nảng dãn nở

60 Đầu tiên ngôi thai phải đi qua eo trên gọi làlọt

Tiếp đó ngôi thai phải đi từ eo trên đến eo dưới gọi là xuống Đến phần đáy chậu ngôi thai phải xoay, để có tư thế thuận lợi nhất cho cuộc đẻ gọi là quay

Cuối cùng ngôi thai chui qua eo dưới ra ngoài gọi là sổ.

Sự tiến trỉển của ngôi thai và các mức độ lọt của ngôi

Khi thaiở những tháng cuối, ngôi thai đã cố định thì ngôi thai vẫn ở trên cao Khoảng 1 - 2 tuần trước khi chuyển dạ, ngôi thai có thể chuyển xuống thấp dần, làm cho bụng thai phụ ngắn đi về chiều cao, nhưng lại bè ra hơn (sụt bụng) Với người có thai lần đầu, ngôi có thể lọt khi chưa chuyển dạ nhưng với người con rạ thì chỉ trong chuyển dạ ngôi mới lọt

Có 4 mức độ tiến triển của ngôi như sau:

- Cao: Khi ngôi thaiở cao hơn mặt phẳng eo trên

- Chúc: Khi ngôi thai bắt đầu tới mặt phẳng eo trên

- Chặt: Một phần ngôi đã qua eo trên, nhưng đường kính lọt của ngôi vẫn chưa tới mặt phẳng eo trên

- Lọt: Khi đường kính lọt của ngôi qua mặt phẳng eo trên

Riêng lọt còn được chia ra 3 mức độ:

+ Lọt cao: Khi ĐK lọt của ngôi trùng với mặt phẳng eo trên Nếu lấy mốc là ĐK liên gai hông để đánh giá độ lọt, thì lúc này phần thấp nhất của ngôi đã chạm tới mặt phẳng eo giữa Với ngôi chỏm thì lúc này hai bướu đỉnh của đầu thai còn ở trên mặt phẳng eo giữa

+ Lọt trung bình: Khi đường kính lọt của ngôi đã xuống đến eo giữa Với ngôi chỏm thì lúc này hai bướu đỉnh của đầu thai đã đến mặt phẳng eo giữa

+ Lọt thấp: Khi ĐK lọt của thai đã qua eo giữa Với ngôi chỏm, lúc này hai bướu đỉnh đã xuống dưới mặt phẳng eo giữa

Bảng dưới đây trình bày cách đánh giá mức độ tiến triển và mức độ lọt của một thai ngôi chỏm:

61 Đánh giá mức độ tiến triển và độ lọt của thai ngôi chỏm Mức độ tiến triển

Xác định bằng sờ nắn bên ngoài thành bụng

Xác định bằng bàn tay và các ngón tay

Xác định bằng thăm âm đạo Cao Đầu thai ở dưới

Bướu trán và bướu chẩm ngang nhau, Đẩu lúc lắc dễ

Bàn tay đặt trên xương mu, cả bàn tay ôm được đầu thai Đầu còn ở trên eo trên

Chúc Nắn thấy bướu trán cao hơn bướu chẩm Đầu còn lúc lắc được nhưng hạn chế

Chỉ 4 ngón tay chạm được đẩu thai trên xương mu Đã thấy phần chỏm của đầu phía dưới eo trên Đẩy nhẹ đầu vẫn lên

Chặt Chỉ nắn được một bướu là bướu trán Đẩu không lúc lắc được

Chỉ 3 ngón tay chạm đến khối đầu trên xương mu

Phần lớn chỏm đã qua eo trên và đẩy nhẹ không lên Lọt cao Không nắn thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa

Chỉ 2 ngón tay chạm đến khối đầu trên xương mu

Chỏm đã ở dưới eo trên

Hai bướu đỉnh của đầu thai còn ở trên 2 gai hông Lọt trung bình

Không nắn thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa

Chỉ 1 ngón tay còn chạm khối đầu trên xương mu

Hai bướu đỉnh của đầu thai ở ngang với 2 gai hông (mặt phẳng eo giữa) Lọt thấp Không nắn thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa

Không ngón tay nào còn chạm được đầu thai

Hai bướu đỉnh đã ở dưới 2 gai lông Ngón tay trong âm đạo không còn sờ thấy gai hông nữa

Chẩn đoán các loại ngôi thai trên lâm sàng Loại ngôi

Quan sát Sờ nắn Nghe tim thai Thăm âm đạo Chẩn đoán xác định và phân biệt

Thai đạp phía đẩy tử cung

-Lưng ở bên trái hoặc phảỉ (thế của thai)

-Nắn rõ bướu chẩm: kiểu thế trước; nếu rõ bướu trán hơn: kiểu thế sau

Tim thai dưới rôh, bên trái hay phải tuỳ theo thế của thai

Thấy thóp sau ở gần chính giữa tiểu khung nếu đầu cúi đầu ít Nếu cúi không tốt, thấy 2 thóp Δ+: Chẩm trái trước (CTT) - CPS- CTS- CPT Δ#: Với các loại ngôi dọc khác: mặt, trán, thóp trước, ngược

Thai đạp phía trên Đầu ở dưới

Lưng một bên Bướu nhỏ, nhọn là cằm, bướu đốí diện to, tròn tà chỏm

- Dấu hiệu nhát rìu (thấy rõ trong kiểu thế sau)

Tim thai dưới rốn, cùng bên với tưng

- Thấy má, mũi, mồrn (mút) và cằm., -Không bao giờ thấy thóp trước Δ+: Cằm TT- CPS -CTS- CPT Δ#: Với các ngôi dọc khác, đặc biệt với ngôi mông

- Đầu ở dưới, luôn luôn cao

Tim thai dưới rốn, cùng bên với lưng

Khi ối vỡ: thấy gốc mũi, 2 hố mắt, trán và thóp trước

Không thấy cằm và không thấy thóp sau Δ+:Mũi TT- MPS- MTS- MPT- Δ#:Với các ngôi dọc khác đặc biệt ngôi mặt

Tim thai dưới rốn, cùng bên với lưng

Thấy thóp trước ở giữa tiểu khung

Không thấy thóp sau Δ#:Với các ngôi dọc khác, đặc biệt ngôi chỏm và trán

Ngược -Tử cung hình trứng -

Thai đạp bên dưới Đầu ở đáy tử cung hoặc lệch một bên hạ sườn

-Thấy xương cùng- cụt mông, lỗ hậu môn, có thể thấy bàn chân Δ+:CùngTT- CPS- CTS- CPT Δ#: Với ngôi dọc khác, đặc biệt ngôi mặt

Tử cung tròn hay bè ngang

- Đầu ở một bên mạn sườn, mông ở bên đối diện

- Có thể thấy tay chân (lưng sau),

- Sờ nắn bụng dưới trên xương mu thấy rỗng

- Có thể thấy mỏm vai, hõm nách, chi trên, các xương sườn

- Nếu ối vỡ sớm có thể thấy sa dây rau hoặc sa tay trong âm đạo Δ+: Vai TT- VPS- VTS- VPT Δ#: ít khi nhầm lẫn nhưng cũng cần phân biệt với các trường hợp ngôi đầu sa chi

- Bụng to hơn bình thường,

- Thai đạp lung tung nhiều chỗ

- Thấy nhiều phần của thai: 2 đầu, 2 mồng, nhiều chi lổn nhổn,

- Thấy 2 đầu, 1 mông hoặc 2 mông 1 đẩu cũng đủ để chẩn đoán

- 2 ổ tim thai xa nhau,khác nhau vể nhịp điệu, tần sổ

- Giữa 2 ổ đó là khoảng yên lặng

Thấy được phần ngôi của thài thứ nhất (tuỳ theo ngôi loại gì) Δ+: Nhiều khối thai, 2 ổ

TT Δ#: Cần phân biệt với thai to, chửa đa ối

Chương II CHĂM SÓC BÀ MẸ KHI MANG THAI CÓ NGUY CƠ

Bài 1 SẢY THAI MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được định nghĩa, phân loại và nguyên nhân của sảy thai

2 Mô tả được triệu chứng của dọa sảy thai và sảy thai

3 Trình bày được tiến triển, biến chứng và hướng xử trí sảy thai

4 Trình bày được chăm sóc người bệnh dọa sảy thai

5 Trình bày được chăm sóc người bệnhsảy thai

1 Định nghĩa Đa số các trường hợp mang thai, thai thường phát triển bình thường đến đủ tháng, sau đó chuyển dạ đẻ tự nhiên với kết quả là mẹ và con khỏe mạnh Đó là điều mà thai phụ, gia đình, cộng đồng và xã hội mong muốn cũng như cố gắng để đạt được điều đó Tuy nhiên không ít những trường hợp thai nhi bị đẩy ra khỏi buồng tử cung trước khi đủ tháng vì các nguyên nhân khác nhau dẫn đến kết quả không mong muốn, có khi là rất xấu

Những trường hợp thai nhi bị đẩy ra khỏi buồng tử cung trước tuổi giới hạn thai đủ tháng được gọi là sảy thai hoặc đẻ non tùy theo tuổi thai cũng như khả năng sống của thai khi ra ngoài Khả năng sống của thai khi ra khỏi tử cung của mẹ ngoài tuổi thai, bệnh lý của thai nếu có còn phụ thuộc rất nhiều yếu tố xã hội, điều kiện chăm sóc y tế Vì vậy ở những thời điểm khác nhau, vùng lãnh thổ hay quốc gia khác nhau mà người ta quy định khái niệm sảy thai, đẻ non khác nhau

Tại Việt Nam, với điều kiện phát triển kinh tế, dân trí và đặc biệt là sự tiến bộ về y tế, nhất là trong lĩnh vực sản khoa và sơ sinh trong những năm gần đây Cho nên, hướng dẫn quốc gia 2009 có quy định: (1) gọi là sảy thai khi thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung khi tuổi thai đến hết 21 tuần hoặc trọng lượng thai dưới 500 gram,

(2) gọi là đẻ non khi thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung từ tuần 22 đến hết 37 tuần tuổi hoặc trọng lượng thai trên 500 gram Quy định này ngoài liên quan đến quy trình chăm sóc y khoa còn liên quan đến các quy định về lao động và xã hội khác

Với sảy thai dù bất kể nguyên nhân nào, người ta cũng phân làm 2 loại: (1) sảy thai tự nhiên là sảy thai đột nhiên ở người có thai bình thường và (2) sảy thai liên tiếp khi số lần sảy thai từ 2 lần kế tiếp nhau trở lên

Tỷ lệ sảy thai rất khó thống kê vì nhiều trường hợp sẩy thai xảy ra trước khi người phụ nữ nhận biết được mình có thai.Trong số những trường hợp nhận biết được mình có thai, tỷ lệ sẩy thai chiếm khoảng 12% và một nửa trong số này xảy ra trước khi thai 8 tuần tuổi được gọi là sảy thai sớm Theo nhiều nghiên cứu thấy khoảng 80% trường hợp sẩy thai xảy ra trong 3 tháng đầu và 20 % xảy ra trong 3 tháng giữa thời kỳ thai nghén

Nhóm nguyên nhân từ mẹ:

- Sang chấn: tùy theo mức độ và vị trí sang chấn, những chấn thương vùng hạ vị, vùng bụng, mông tiên lượng xấu hơn Đồng thời cũng phụ thuộc vào tuổi thai, thai càng lớn càng dễ bị ảnh hưởng Với chấn thương một lần, dù mạnh cũng rất ít gây sẩy thai Ngược lại những chấn thương dù nhỏ nhưng liên tục dễ gây sẩy thai hơn Những sang chấn hay stress cũng là nguyên nhân gây sảy thai

- Nhiễm trùng cấp tính, mạn tính do các loại virus, vi khuẩn, ký sinh trùng như cúm, thương hàn, sốt rét, trực khuẩn coli Tình trạng nhiễm trùng làm thân nhiệt tăng cao kích thích tử cung co bóp và gây sảy thai

- Do nhiễm độc: thường xảy ra ở những phụ nữ làm nghề độc hại (chì, thuỷ ngân ) hoặc nghiện rượu, thuốc lá

Nhóm nguyên nhân từ trứng:

- Trứng làm tổ bất thường (ở góc hay ở eo tử cung), hoặc sinh đôi, chửa trứng cũng là những nguyên nhân dễ gây sẩy thai

- Các rối loạn nhiễm sác thể của thai là nguyên nhân hàng đầu gây sảy thai và thường là sảy thai sớm

2.2.1 Nguyên nhân do tử cung

- Tử cung kém phát triển: tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ, ngắn

- Tư thế tử cung bất thường: tử cung gập đôi và đổ ra sau

- Tử cung có khối u: u xơ tử cung to hay nhiều nhân xơ

- Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung 2 sừng, vách ngăn tử cung, dính buồng tử cung, hở eo tử cung

- Hở eo tử cung là nguyên nhân thường gặp trong sẩy thai liên tiếp (do thiểu sản lỗ trong cổ tử cung, hoặc bị chấn thương trong lần đẻ trước )

2.2.2 Nguyên nhân mắc bệnh toàn thân

- Bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh máu là các bệnh thường gây đẻ non hơn sẩy thai

- Nhiễm khuẩn đặc hiệu như giang mai, Toxoplasma Giang mai thường gây sẩy thai vào tháng thứ tư, tháng thứ 5

- Bệnh nội tiết: đái tháo đường

- Bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ và thai

- Nguyên nhân miễn dịch: thai như một mảnh ghép trong tử cung người mẹ, phản ứng loại bỏ thai qua trung gian tế bào lympho T của người mẹ chống lại kháng nguyên thai sẽ ức chế sự phát triển của phôi do bất tương hợp hệ thống HLA (Humane Lymphocyte Antigens)

- Giảm Estrogen và Progesteron riêng biệt hoặc đồng bộ

- Ngoài ra Hormon tuyến giáp có vai trò phát triển của thai Nếu cường tuyến giáp đặc biệt là thiểu năng tuyến giáp dễ gây sẩy thai

2.3 Một số nguyên nhân khác

- Rối loạn nhiễm sắc thể đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây sẩy thai, thường sẩy thai trong tuần đầu tiên

- Do bất thường về số lượng: thừa nhiễm sắc thể (47 nhiễm sắc thể), hoặc thiếu nhiễm sắc thể (45 nhiễm sắc thể) đều gây sẩy thai

- Do bất thường về cấu trúc như chuyển đoạn, nhiễm sắc thể vòng cũng gây sẩy thai

CHĂM SÓC BÀ MẸ KHI MANG THAI CÓ NGUY CƠ

THAI CHẾT LƯU

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu và cũng có nhiều trường hợp thai chết lưu mà không tìm được nguyên nhân Người ta cho rằng có từ 20 đến 50% số trường hợp thai chết lưu không tìm thấy nguyên nhân

2.1 Nguyên nhân từ phía mẹ

Mẹ bị các bệnh lý mạn tính: viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, huyết áp cao

Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đường, thiểu năng hay cường năng thượng thận

Tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng đều có thể gây ra thai chết lưu Tỷ lệ thai chết lưu càng cao nếu tiền sản giật càng nặng và không được điều trị hay điều trị không đúng Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai suy dinh dưỡng và bị chết Tỷ lệ thai chết rất cao khi tiền sản giật có biến chứng như sản giật, rau bong non

Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng như sốt rét (trong sốt rét ác tính, thai bị chết gần như 100%), nhiễm khuẩn (như giang mai), nhiễm virus (viêm gan, quai bị, cúm, sởi ).Trong các trường hợp này thai có thể bị chết vì tác động trực tiếp của nguyên nhân gây bệnh lên thai, lên bánh rau hoặc tình trạng tăng thân nhiệt của người mẹ Thai rất kém chịu đựng với tình trạng tăng thân nhiệt của người mẹ Khả năng thải nhiệt của thai là rất kém Hệ thống điều nhiệt của thai chưa hoạt động Mỗi khi người mẹ bị tăng thân nhiệt vì bất cứ nguyên nhân gì cũng làm thai dễ bị chết lưu

Mẹ bị ngộ độc cấp tính hay mạn tính Mẹ dùng một số thuốc có thể làm cho thai bị chết nhất là một số thuốc chữa ung thư khi mới có thai Mẹ bị chiếu tia xạ vì lý do điều trị bệnh hay vô tình

Tử cung: tử cung dị dạng cũng là một nguyên nhân gây thai chết lưu, có thể gặp ở tất cả các kiểu dị dạng của tử cung Tử cung nhi tính, tử cung kém phát triển làm cho thai bị nuôi dưỡng kém, có thể bị chết lưu

Một số yếu tố thuận lợi làm cho thai chết lưu là: Tuổi của mẹ, tỷ lệ thai chết lưu tăng theo tuổi mẹ Ở những người mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ thai chết lưu cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ Tình trạng dinh dưỡng kém, lao động vất vả, đời sống khó khăn Trong tiền sử có thai chết lưu, nguy cơ thai chết lưu trong lần có thai tiếp theo cao gấp 3 đến 4 lần

2.2 Nguyên nhân từ phía thai

Rối loạn nhiễm sắc thể là nguyên nhân chủ yếu của thai dưới 3 tháng bị chết Rối loạn nhiễm sắc thể có thể là do di truyền từ bố, mẹ; có thể là do đột biến trong quá trình tạo noãn, tạo tinh trùng, thụ tinh và phát triển của phôi Tỷ lệ rối loạn nhiễm sắc thể tăng lên rõ ràng theo tuổi của mẹ, đặc biệt là ở các bà mẹ trên 40 tuổi Thai dị dạng: não úng thuỷ, vô sọ, phù thai rau

Bất đồng miễn dịch mẹ con do yếu tố Rh, thai rất dễ bị chết lưu ở các lần có thai tiếp theo Thai già tháng hay còn gọi là quá ngày sinh: bánh rau bị lão hoá, không bảo đảm nuôi dưỡng thai dẫn đến thai chết lưu nếu không được xử trí kịp thời Đa thai: Thai có thể bị chết trong trường hợp truyền máu cho nhau, thai cho máu dễ bị chết lưu Hơn nữa trong quá trình phát triển, một thai có thể bị chết khi còn nhỏ, tiêu đi mà không có biểu hiện lâm sàng trong khi hai bên cạnh vẫn tiếp tục phát triển bình thường Do đó có một số trường hợp khi tuổi thai nhỏ, siêu âm phát hiện ra song thai, nhưng đến khi thai lớn chỉ còn thấy một thai

Yếu tố giới tính: hình như thai trai có nguy cơ bị chết lưu cao hơn thai gái, có lẽ liên quan đến vấn đề di truyền qua thể nhiễm sắc giới

2.3 Nguyên nhân từ phía phần phụ thai

Dây rốn: Mọi bất thường ở dây rốn đều có thể làm thai chết lưu Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn tuyệt đối, dây rốn quấn quanh cổ, quanh thân, quanh chi Dây rốn bị chèn ép, đặc biệt hay gặp trong trường hợp thiêủ ối, dây rốn bị xoắn quá mức Bánh rau: Bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm của bánh rau Máu của thai chảy sang mẹ

Nước ối: Đa ối cấp tính hay mạn tính, thiểu ối

Người ta thấy rằng có từ 20% đến 50% số trường hợp thai chết lưu là không tìm thấy nguyên nhân, mặc dù có đầy đủ các phương tiện thăm dò hiện đại

Tuỳ theo giai đoạn thai bị chết mà có các hình thái sau:

Trong những tuần đầu, ở giai đoạn rau toàn diện, nếu thai bị chết thì có thể bị tiêu đi hoàn toàn, chỉ để lại một bọc nước, sau đó sảy, người bệnh nhiều khi không biết mình có thai

Thai chết vào tháng thứ 3, thứ 4 sẽ bị teo đét, khô lại Da thai vàng xám như màu đất, nhăn nheo bọc lấy xương Nước ối ít đi, đặc sánh vẩn đục, cuối cùng sẽ khô đi để lại một lớp sáp trắng bệch bao quanh cái thai

Sau 5 tháng thai chết sẽ bị úng mục Lớp ngoại bì sẽ bị bong, lột dần từ phía chân lên phía đầu thai Lớp nội bì thấm hemoglobin nên có màu đỏ tím Các nội tạng bị giữa nát, làm cho đầu ọp ẹp, các xương sọ chồng lên nhau, ngực xẹp, bụng ỏng Bánh rau vàng úa, teo đét, sơ cứng lại Màng rau vàng úa Nước ối ít dần đi, sánh lại, có màu hồng đỏ Dây rốn teo nhỏ lại Có thể dựa vào hiện tượng lột da để biết thời gian thai chết:

- Ngày thứ 3: lột da bàn chân

- Ngày thứ 4: lột da chi dưới

- Ngày thứ 8: lột da toàn thân

Nếu ối bị vỡ lâu, thai nằm lại trong tử cung sẽ bị nhiễm khuẩn rất nhanh và rất nặng Nhiễm khuẩn lan toả rất nhanh gây nhiễm độc cho mẹ Có thể gặp vi khuẩn kỵ khí gây hoại thư sinh hơi ở trong tử cung Thai có thể bịt lỗ trong của tử cung, hơi bị tích lại làm cho tử cung căng lên, chứa hơi

4.1 Thai dưới 20 tuần bị chết

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Bài 3 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

1 Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, vị trí và tiến triển của chửa ngoài tử cung

2 Trình được triệu chứng các thể lâm sàng và hướng xử trí chửa ngoài tử cung

3 Trình bày được chăm sóc người bệnh chửa ngoài tử cung

Bình thường sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng vừa phát triển và di chuyển vào làm tổ trong buồng tử cung Gọi là chửa ngoài tử cung khi trứng làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung

Gồm tất cả những nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình di chuyển của trứng thụ tinh qua vòi tử cung để vào buồng tử cung Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi tử cung:

- Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất)

- Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài chèn ép

- Dị dạng vòi tử cung, hoặc vòi tử cung bị co thắt bất thường

- Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trước đó trên vòi tử cung, các phẫu thuật vùng bụng, hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung

- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin

- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm

3 Vị trí và tiến triển trứng làm tổ ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung thường xảy ra ở vòi tử cung, đôi khi ở buồng trứng hoặc trong ổ bụng, hãn hữu có trường hợp chửa ở ống cổ tử cung Nếu chửa ở vòi tử cung, có thể gặp ở những vị trí sau:

Vỡ vòi tử cung: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi tử cung, hoặc do vòi tử cung căng to làm vỡ vòi, đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng Mức độ chảy máu có thể khác nhau: Nếu chảy ồạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng Nếu chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp và được khu trú lại, tạo ra khối máu tụ

Sảy thai vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây sảy và chảy máu.Nếu máu chảy được khu trú trong vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung, bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại trong túi cùng Douglas hoặc ở cạnh tử cung và được ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú để tạo thành khối máu tụ Nếu bọc thai sảy, máu chảy ồ ạt gây tràn ngập máu ổ bụng

4 Triệu chứng của một số thể chửa ngoài tử cung điển hình

4.1 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Chậm kinh, có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt Một số trường hợp có biểu hiện như nghén (buồn nôn, nôn )

Ra huyết âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất, thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra huyết âm đạo với tính chất: Ra ít một kéo dài, màu nâu đen, số lượng và màu sắc không giống như hành kinh Đau bụng là triệu chứng hay gặp với đặc điểm: đau âm ỉ vùng hạ vị, có khi đau thành cơn, sau mỗi cơn đau lại ra ít huyết âm đạo

Ngất là triệu chứng hiếm gặp trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ, nhưng nếu có thì rất có giá trị Người bệnh thấy choáng váng muốn ngất hoặc ngất đi là do quá đau 4.1.2 Thực thể

Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy: Cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn tuổi thai Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, nắn đau

Thăm túi cùng sau âm đạo lúc đầu túi cùng sau còn mềm mại, không đau Nếu có máu chảy vào túi cùng sau, đụng vào túi cùng sau người bệnh rất đau (tiếng kêu Douglas)

Nồng độ hCG trong máu tăng chậm, thấp hơn so với tuổi thai tương ứng, giảm dần nếu thai đã chết

Siêu âm không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, có thể thấy túi ối ngoài tử cung Túi cùng sau không có dịch, nếu có ít dịch là khối thai đã rỉ máu

Soi ổ bụng thấy một bên vòi tử cung căng phồng, tím đen, đó là khối thai 4.2 Chửa ngoài tử cung vỡ

Người bệnh có biểu hiện: chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, ra huyết đen dai dẳng ít một, đau âm ỉ vùng hạ vị Khi khối thai vỡ sẽ chảy máu và gây đau bụng dữ dội, làm người bệnh choáng váng muốn ngất hoặc ngất đi

Tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu trong ổ bụng mà người bệnh có biểu hiện sốc nhẹ hoặc sốc nặng Trong trường hợp tràn ngập máu ổ bụng người bệnh có biểu hiện: Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, người bệnh hốt hoảng hoặc lịm đi, thở nhanh và nông, mạch nhanh huyết áp hạ

Bụng hơi chướng, có phản ứng thành bụng đặc biệt là vùng dưới rốn Đôi khi có cảm ứng phúc mạc, nắn vào chỗ nào người bệnh cũng đau Gõ đục vùng thấp Thăm âm đạo: Tử cung khó xác định, có cảm giác như bồng bềnh trong nước Túi cùng sau căng phồng, nắn vào túi cùng sau và 2 bên làm người bệnh rất đau Chọc dò ổ bụng qua túi cùng sau hoặc thành bụng có máu loãng, thẫm màu và không đông

Nồng độ hCG trong máu tăng chậm, thấp hơn so với tuổi thai tương ứng, giảm dần nếu thai đã chết

Siêu âm không có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, có thể thấy hình ảnh của một khối âm vang không đồng nhất nằm cạnh tử cung, túi cùng sau và trong ổ bụng có dịch tự do

4.3 Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

Thể này được hình thành là do vòi tử cung bị rạn nứt hoặc bọc thai bong dần rồi sảy, (máu rỉ ra ít một rồi đọng lại trong hố chậu) và được các tạng (quai ruột, mạc nối lớn ) đến bao bọc lại thành khối máu tụ

CHỬA TRỨNG

1 Trình bày được định nghĩa, phân loại chửa trứng

2 Mô tả được triệu chứng của chửa trứng

3 Giải thích được tiến triển, biến chứng và hướng xử trí được chửa trứng

4 Trình bày được chăm sóc người bệnh thai trứng

Chửa trứng là một bệnh bắt nguồn từ thai nghén Trong phần lớn các trường hợp, chửa trứng là một dạng lành tính của nguyên bào nuôi Chửa trứng nói riêng hay bệnh nguyên bào nuôi nói chung có một ảnh hưởng lớn tới sức khỏe người phụ nữ Bởi vì, ngoài các biến chứng nhiễm độc, nhiễm trùng, xuất huyết, chửa trứng còn có một tỷ lệ biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma) khá cao khoảng từ 20-25%

Chửa trứng là bệnh nguyên bào nuôi hay cụ thể hơn là của trung sản mạc, bệnh sinh ra do các gai rau thoái hoá thành các túi chứa dịch, dính với nhau như chùm nho

Tỷ lệ chửa trứng trên thế giới rất khác biệt, tỷ lệ này khá cao ở các nước Đông Nam Á Nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ chửa trứng ở Việt Nam rất cao, khoảng từ 1/100 đến 500 thai nghén Hay gặp ở những người dinh dưỡng kém và điều kiện sống thiếu thốn, điều này có thể lý giải về tỉ lệ mắc bệnh cao ở Châu Á

Khi so sánh những người phụ nữ mang thai ở các độ tuổi khác nhau cho thấy nguy cơ mắc bệnh tương đối khác nhau; chẳng hạn như khi mang thai trước tuổi 20 thì tỷ lệ này là 1,5% nhưng sau tuổi 40 tỷ lệ là 5,2%

Chửa trứng hoàn toàn: là loại chửa trứng trong đó toàn bộ các gai rau bị thoái hoá, các mạch máu gai rau biến mất, lớp tế bào nuôi tăng sinh mạnh, không có tổ chức phôi thai Nghiên cứu di truyền học tế bào thấy 94% số chửa trứng có nhiễm sắc thể là 46XX, đó là sự thụ tinh của một noãn không có nhân với một tinh trùng,

100 sau đó nhân đôi để tạo thành 46 nhiễm sắc thể Chỉ có khoảng 4-6% chửa trứng toàn phần có 46 nhiễm sắc thể với giới tính XY

Chửa trứng bán phần: là loại chửa trứng trong đó chỉ có một phần các gai rau thoái hoá, thai có thể còn sống, nhưng kém phát triển thường là đã chết Trên phương diện di truyền đó là một tam bội thể do hai tinh trùng thụ tinh với một tế bào noãn bình thường, có kiểu gen là 69 XXY, XXX hay XYY Khả năng ác tính của chửa trứng bán phần thấp hơn chửa trứng hoàn toàn

Ra huyết âm đạo là triệu chứng quan trọng điển hình trên ( thường gặp 90%), thường ra huyết sớm trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén với đặc điểm là ra tự nhiên, lúc đỏ, lúc đen, ít một kéo dài dai dẳng

Nghén nặng với biểu hiện là nôn nhiều và kéo dài, sợ ăn uống, sợ các mùi vị lạ, đôi khi xuất hiện phù đái ra protein, cao huyết áp Đau tức bụng do tử cung to nhanh hoặc có biến chứng sẩy trứng

Toàn thân: thường gầy sút, da xanh – niêm mạc nhợt do thiếu máu, nhiễm độc Có thể có dấu hiệu tiền sản giật (10%) hoặc có triệu chứng cường giáp (10%) 2.2 Thực thể

Khám ngoài có thể thấy tử cung mềm, to và to nhanh hơn tuổi thai tương ứng (trừ trường hợp chửa trứng thoái triển), không sờ thấy các phần của thai và không nghe thấy tiếng tim thai

Thăm âm đạo thấy âm đạo mềm và tím, có khi thấy nhân di căn ở âm đạo màu tím sẫm, chạm vào dễ chảy máu Ở một hoặc hai bên của phần phụ có thể thấy nang hoàng tuyến

2.3 Cận lâm sàng Định lượng hCG: nồng độ hCG ở người chửa trứng tăng rất cao, thường ở mức trên 100.000 đơn vị/ml

Siêu âm: không thấy âm vang thai, buồng tử cung có hình ảnh như tuyết rơi, có nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên phần phụ (25 – 50%)

3 Tiến triển và biến chứng

Nếu không chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời, có thể gây nên băng huyết do sảy trứng, nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

Thủng tử cung do trứng ăn sâu vào lớp cơ tử cung hoặc do thủ thuật nạo trứng gây chảy máu vào ổ bụng

Ung thư nguyên bào nuôi là biến chứng ác tính của chửa trứng, tỷ lệ biến chứng từ 15% – 27%

Khi đã chẩn đoán là chửa trứng thì phải lấy trứng càng sớm càng tốt tránh biến chứng

Thường dùng máy hút áp lực chân không để hút nhanh, ít gây chảy máu, thủng tử cung Trong khi hút trứng, phải truyền dung dịch đẳng trương 5% pha với Oxytocin 5 đơn vị để giúp tử cung co hồi tốt, phòng thủng tử cung khi nạo

Sau nạo trứng tiếp tục dùng Oxytocin, dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn 4.2 Phẫu thuật

Thường cắt tử cung hoàn toàn đối với những phụ nữ chửa trứng đã đủ con hoặc những phụ nữ chửa trứng có nguy cơ cao (trên 40 tuổi, chửa trứng lặp lại lần

2, lần 3 ) để dự phòng biến chứng ác tính

5 Theo dõi sau nạo trứng

5.1 Theo dõi sau nạo trứng

Ngay sau nạo trứng, lấy tổ chức nạo để xét nghiệm giải phẫu bệnh lý xác định chửa trúng lành hoặc ác tính Sau nạo phải khám để theo dõi sự thu hồi tử cung, sự ra huyết âm đạo, nang hoàng tuyến, nhân di căn Nếu thấy tử cung vẫn to, rong huyết kéo dài, nang hoàng tuyến không mất thì phải nghĩ ngay đến còn sót trứng hoặc biến chứng ác tính

Theo dõi hCG: Sau nạo trứng phải định lượng hCG 1 đến 2 tuần 1 lần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp Sau đó cứ 2 tháng định lượng hCG 1 lần cho đến một năm Sau đó mới nên tiếp tục có thai lại

5.2 Tiêu chuẩn đánh giá chửa trứng có nguy cơ cao

- Kích thước tử cung trước nạo to hơn thai 20 tuần tuổi

- Có 2 nang hoàng tuyến to ở 2 bên phần phụ

- Nồng độ hCG tăng rất cao

- Có biến chứng của chửa trứng như: tiền sản giật, cường tuyến giáp

- Chửa trứng lặp lại lần 2, lần 3

6 Chăm sóc người bệnh chửa trứng

6.1 Chăm sóc người bệnh chửa trứng trước khi can thiệp thủ thuật

+ Phụ khoa: viêm phần phụ cấp hoặc mạn tính, điều trị vô sinh, tiền sử mổ chửa ngoài tử cung

+ Sản khoa: số lần đẻ số lần nạo hút thai… (PARA)

+ Bệnh tật: các bệnh cấp, mạn tính

+ Chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, ra huyết âm đạo thời gian, số lượng

+ Nhận định sự hiểu biết của người bệnh về bệnh

+ Toàn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, dấu hiệu sinh tồn, hoa mắt chóng mặt, ho, khó thở

+ Tỉnh táo, tiếp xúc tốt không? Giấc ngủ

+ Ra huyết âm đạo số lượng, màu sắc

+ Tình trạng nghén sau khi mất kinh

+ Đau bụng: vị trí đau, mức độ đau, tần suất đau

+ Các kết quả cận lâm sàng: siêu âm, CTM, hCG

- Thiếu máu hoặc suy tuần hoàn do rong huyết hoặc chảy máu nhiều

- Nguy cơ nhiễm khuẩn do rong huyết kéo dài

- Người bệnh mệt mỏi, ngủ kém do lo lắng về tình trạng thai nghén bất thường và lo lắng cho thủ thuật nạo thai sắp tới

- Nguy cơ biến chứng ung thư nguyên bào nuôi

6.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc

+ Chuẩn bị người bệnh, dụng cụ, phụ giúp thầy thuốc nạo trứng sớm

+ Theo dõi tình trạng toàn thân 2 lần/ ngày

- Giảm lo lắng, mệt mỏi mất ngủ:

+ Giải thích, động viên, nâng cao thể trạng, chế độ ăn loãng dễ tiêu

+ Thực hiện thuốc an thần theo y lệnh

- Giảm nguy cơ biến chứng:

+ Theo dõi nhiệt độ, màu sắc huyết âm đạo

+ Thực hiện kháng sinh theo y lệnh

+ Hướng dẫn hoặc làm vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài

6.1.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

+ Chuẩn bị người bệnh, dụng cụ, phụ giúp thầy thuốc nạo trứng sớm

+ Thực hiện y lệnh: truyền máu cùng nhóm và các dung dịch thay thế nếu có suy tuần hoàn Tiêm các thuốc khác như transamin…

+ Theo dõi tình trạng toàn thân: hoa mắt, chóng mặt, quan sát da, niêm mạc, sắc mặt, đếm mạch, huyết áp, nhịp thở 2 lần/ ngày

- Giảm lo lắng, mệt mỏi mất ngủ:

+ Động viên, an ủi cho người bệnh yên tâm tin tưởng vào thày thuốc, chăm sóc người bệnh trong thời gian làm thủ thuật

+ Cung cấp thông tin chửa trứng cho người bệnh: nguyên nhân, dấu hiệu, diễn biến, các điều trị có thể áp dụng

+ Giúp đỡ bác sỹ trong khi thăm khám và làm thủ thuật

+ Giải thích về các thủ thuật có thể làm cho người bệnh: cách thức, mục đích, kết quả có thể đạt được

+ Cho người bệnh ăn loãng dễ tiêu, giàu dinh dưỡng

+ Thực hiện thuốc an thần theo y lệnh

- Giảm nguy cơ biến chứng:

+ Theo dõi nhiệt độ, màu sắc huyết âm đạo

+ Thực hiện kháng sinh, XN theo y lệnh

+ Hướng dẫn hoặc làm vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài

HỘI CHỨNG NÔN NẶNG

Bài 5 HỘI CHỨNG NÔN NẶNG

1 Giải thích được khái niệm và nguyên nhân của hội chứng nôn nặng trong thai kỳ

2 Mô tả được các giai đoạn của hội chứng nôn nặng trong thai kỳ

3 Trình bày được hướng xử trí, phòng ngừa hội chứng nôn nặng thai kỳ

4 Trình bày được chăm sóc người bệnh nôn nặng

Hầu hết phụ nữ khi mang thai, trong 3 tháng đầu thường có tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn, thay đổi vị giác…các dấu hiệu này gọi chung là là nghén Các dấu hiệu này thường nhẹ, ít ảnh hưởng tới sức khoẻ của mẹ và sự phát triển của thai Một số thai phụ, tình trạng nghén trở nên nặng nề, chủ yếu là nôn nhiều, kéo dài ảnh hưởng tới sức khoẻ, tính mạng của mẹ và sự phát triển của thai thì gọi đó là hội chứng nôn nặng trong thai kỳ Hội chứng này còn có các tên gọi khác nhau như: hội chứng nghén nặng, nhiễm độc thai nghén sớm

2 Nguyên nhân sinh bệnh Đến nay vẫn chưa rõ cơ chế bệnh sinh, một số giả thuyết được nhiều người chấp nhậnlà:

- Do trứng: nhiều nghiên cứu thấy rằng mức độ nôn, nghén có liên quan mật thiết với nồng độ hCG, nhất là trong đa thai, chửa trứng

- Thuyết dị ứng cho rằng thai là kháng nguyên

- Thuyết tiêu hoá: người bệnh có những tổn thương cũ đường tiêu hoá như: Viêm ruột thừa, loét dạ dày – tá tràng, bệnh đường mật,… khi có thai dễ gây phản xạ nôn

Thường diễn biến từ từ, lần lượt qua ba giai đoạn:

3.1 Giai đoạn nôn và gầy mòn

- Nôn: mới đầu vào buổi sáng hoặc liên quan tới bữa ăn, sau tăng dần, nôn liên tục, 10 – 20 lần/ngày Giai đoạn đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch vị rồi dịch mật và dịch tiêu hoá, nôn khan

- Đau thượng vị do dạ dày co bóp

- Người bệnh không ăn uống được, cơ thể gầy mòn, vẻ mặt hốc hác, nước tiểu ít dần

- Giai đoạn này kéo dài 4 – 6 tuần, nếu không giảm sẽ chuyển sang giai đoạn sau ngặng nề hơn Hiện nay, đa số các người bệnh gặp người bệnh ở giai đoạn này 3.2 Giai đoạn mạch nhanh và rối loạn chuyển hoá

- Nôn ngày càng nhiều gần như liên tục, nhưng lượng chất nôn ít Người bệnh mệt, lo lắng, sợ sệt, hốt hoảng

- Thể trạng gày mòn, mắt lõm, má hõm, lưỡi khô, hơi thở chua, da nhăn nheo, bụng lõm lòng thuyền, mạch nhanh nhỏ: 100 - 120lần/phút

- Cận lâm sàng: Hồng cầu và Hematocrit tăng, dự trữ kiềm giảm, toan máu, rối loạn chuyển hoá, rối loạn điện giải rõ rệt, urê máu tăng

- Thời gian: kéo dài 2 – 3 tuần

3.3 Giai đoạn biến cố thần kinh

- Nôn gần như không còn

- Hốt hoảng, thao cuồng hoặc hôn mê, co giật

- Thở nhanh nông: 40 – 50l/p, thở mùi aceton, mạch 120 – 140l/p, thiểu niệu hoặc vô niệu

- Cận lâm sàng: Nước tiểu có sắc tố mật, muối mật Máu: urê tăng, dự trữ kiềm giảm, toan máu, rối loạn chuyển hoá, rối loạn điện giải nặng

- Chống mất nước và điện giải, chống thiếu hụt, rối loạn dinh dưỡng và chuyển hóa bằng các dung dịch truyền tĩnh mạch

- Tăng cường và bổ xung các yếu tố điện giải, vi lượng

- An thần bằng tâm lý hoặc bằng thuốc

- Chế độ dinh dưỡng ăn theo phác đồ từng 2 ngày:

+ Hai ngày đầu: nhịn ăn + Hai ngày kế tiếp: ăn súp đá + Hai ngày kế tiếp: ăn cháo loãng, nguội + Hai ngày kế tiếp: ăn cơm mềm

+ Những ngày sau ăn dần trở lại bình thường

Do chưa biết rõ nguyên nhân, đồng thời nghén nhẹ là tình trạng hay gặp, ít gặp hội chứng nôn nặng nên công tác phòng bệnh chủ yếu là phát hiện sớm, điều chỉnh chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt hợp lý ngay khi nghén thông thường và điều trị kịp thời các dấu hiệu nôn nặng

+ Phụ khoa: kinh nguyệt, viêm nhiễm

+ Bệnh tật: mắc bệnh nội khoa mạn tính, bệnh nhiễm khuẩn, tăng huyết áp thai kỳ, nhiễm độc hoá chất…

- Quá trình thai nghén: kinh cuối cùng, tình trạng sau tắt kinh, số lần khám thai, tiêm phòng uốn ván

+ Thời gian người bệnh xuất hiện nôn nhiều

+ Các cách thức người bệnh đã dùng để giảm nôn uống nước, ăn bánh mỳ thay đổi tư thế

+ Tình trạng nôn của người bệnh: thời điểm xuất hiện, số lần, chất nôn, mức độ nôn

+ Mức độ khó chịu của người bệnh khi nôn: đau họng, có mùi khó chịu ở miệng, đau thượng vị, mệt mỏi

+ Màu sắc da, các dấu hiệu mất nước ở da

+ Theo dõi lượng nước tiểu, tỷ trọng, acetone nước tiểu

+ Theo dõi điện giải đồ, Ht và các kết quả cận lâm sàng khác

+ Theo dõi các dấu hiệu sống: M, HA, nhịp thở, nhiệt độ…

+ Các yếu tố ảnh hưởng làm dấu hiệu nôn nặng lên

+ Sự hiểu biết của người bệnh đối với hội chứng nôn nặng

+ Mức độ lo lắng và không thoải mái của thai phụ

+ Khả năng nhận thức của người bệnh

+ Sự hiểu biết của người bệnh đối với các thủ thuật có thể làm

+ Tình trạng thai qua thăm khám lâm sàng: cao tử cung, đánh giá tuổi thai, khám trong

+ Nhận định thai qua các thăm dò: siêu âm, chọc dò buồng ối, test thử thai,

+ Nhận định các dấu hiệu bất thường: đau bụng, ra máu

+ Nhận định về chế độ ăn, nghỉ, vệ sinh của thai phụ

- Thiếu hụt nước và điện giải do nôn nhiều

- Thiếu hụt kiến thức do không thích nghi với điều kiện mới

- Nguy cơ cho thai do thiếu hụt nước và điện giải

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm mất nước và điện giải, giảm nôn:

+ Dùng thuốc giảm nôn khi có y lệnh của bác sỹ

+ Ghi chép kết quả điều trị

+ Bù dịch cho người bệnh bằng đường uống, truyền….theo y lệnh của bác sỹ, theo dõi khả năng hấp thu của người bệnh

+ Theo dõi về màu sắc da, các dấu hiệu mất nước ở da hàng ngày

+ Theo dõi lượng nước tiểu, tỷ trọng, acetone nước tiểu hàng ngày

+ Theo dõi điện giải đồ, Ht và các kết quả cận lâm sàng khác hàng ngày + Theo dõi các dấu hiệu sống: M, HA, nhịp thở, nhiệt độ …2lần/ ngày + Áp dụng các phương pháp không đùng thuốc làm giảm nôn cho thai phụ: tư thế nằm, thư giãn, cách thở, chườm lạnh lên trán, cổ, gáy, vệ sinh răng miệng thường xuyên, động viên, giải thích cho người bệnh

+ Giảm, loại bỏ các yếu tố làm tăng nặng bệnh

+ Tập cho người bệnh ăn trở lại dần dần

- Người bệnh được cung cấp các kiến thức cần thiết:

+ Cung cấp thông tin về bệnh cho người bệnh: nguyên nhân, dấu hiệu, diễn biến, các điều trị có thể áp dụng

+ Cung cấp các thông tin cần thiết khác

+ Giúp đỡ bác sỹ trong khi thăm khám và điều trị, thông báo các kết quả thăm khám và điều trị cho người bệnh

+ Giải thích về các thủ thuật có thể làm cho người bệnh: cách thức,mục đích, kết quả có thể đạt được…

- Giảm nguy cơ cho thai:

+ Thông báo cho bác sỹ mọi thay đổi và bất thường của thai trên lâm sàng và cận lâm sàng

+ Cho người bệnh nằm nghiêng trái

+ Cho người bệnh thở oxy qua mặt nạ hoặc qua sonde mũi

+ Thuốc thích hợp khi có y lệnh của bác sỹ

+ Thông báo và giải thích cho người bệnh về các kết quả thăm khám, và thăm dò về thai

+ Hướng dẫn chế độ ăn, vận động, vệ sinh

- Giảm mất nước và điện giải, giảm nôn:

+ Dùng thuốc giảm nôn khi có y lệnh của bác sỹ

+ Ghi chép kết quả điều trị

+ Bù dịch cho người bệnh bẳng đường uống, truyền, theo y lệnh của bác sỹ, theo dõi khả năng hấp thụ của người bệnh

+ Theo dõi vể màu sắc da, các dấu hiệu mất nước ở da ngày 2 lần

+ Theo dõi diện giải đồ, các kết quả cận lâm sàng, lượng nước tiểu, tỷ trọng, acetone nước tiểu hàng ngày

+ Theo dõi các dấu hiệu sống: M, HA, nhịp thở, nhiệt độ 2lần/ngày

+ Áp dụng các phương pháp không dùng thuốc làm giảm nôn cho người bệnh: tư thế nằm, thư giãn, cách thở, chườm lạnh lên trán, cổ, gáy, vệ sinh răng miệng thường xuyên, động viên, giải thích cho người bệnh

+ Tập cho người bệnh ăn trở lại dần dần

- Người bệnh được cung cấp các kiến thức cần thiết

+ Cung cấp thông tin về bệnh cho người bệnh: nguyên nhân, dấu hiệu, diễn biến, các điều trị có thể áp dụng

+ Cung cấp các thông tin cần thiết khác

+ Giúp đỡ bác sỹ trong khi thăm khám và điều trị, thông báo các kết quả thăm khám và điều trị cho người bệnh

+ Giải thích về các thủ thuật có thể làm cho người bệnh: cách thức, mục đích,kết quả có thể đạt được,

- Giảm nguy cơ cho thai:

+ Thông báo cho bác sỹ mọi thay đổi và bất thường của thai trên lâm sàng và cận lâm sàng

+ Cho người bệnh nằm nghiêng trái

+ Cho người bệnh thở oxy qua mặt nạ hoặc qua sonde mũi

+ Thuốc thích hợp khi có y lệnh của bác sỹ: giảm co,…

+ Thông báo và giải thích cho người bệnh về các kết quả thăm khám và thăm dò về thai

+ Hướng dẫn chế độ ăn, vận động, vệ sinh

Chăm sóc có hiệu quả khi:

Thai phụ giảm mất nước và điện giải, giảm nôn, người bệnh đựợc cung cấp các kiến thức cần thiết và hiểu về vấn đề của bản thân, thai nhi tiếp tục phát triển Chăm sóc không hiệu quả khi: người bệnh vẫn nôn nhiều, vẫn lo lắng về tình trạng bệnh

1 Trình bày khái niệm và nguyên nhân của hội chứng nôn nặng trong thai kỳ

2 Trình bày các giai đoạn của hội chứng nôn nặng trong thai kỳ

3 Trình bày hướng xử trí, phòng ngừa hội chứng nôn nặng thai kỳ

4 Trình bày chăm sóc người bệnh nôn nặng.

TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT

Bài 6 TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT

1 Trình bày được định nghĩa, phân loại được các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, tiền sản giật – sản giật

2 Trình bày được nguyên nhân và các nguy cơ của tiền sản giật – sản giật

3 Mô tả được các triệu chứng và phân loại tiền sản giật – sản giật

4 Giải thích được tiến triển, biến chứng và hướng xử trí tiền sản giật – sản giật

5 Trình bày được chăm sóc người bệnh tiền sản giật, sản giật

Tăng huyết áp là một triệu chứng có thể có sẵn từ trước khi mang thai, có thể không hoặc nặng lên trong thai kỳ hay xuất hiện khi mang thai Như vậy, tăng huyết áp khi có thai có thể có nguyên nhân độc lập với tình trạng mang thai hoặc nguyên nhân do thai và là dấu hiệu báo động, biểuhiện của một thai kỳ nguy cơ cao ảnh hưởng không tốt tới sức khỏe, tính mạng của mẹ và thai

Trong sản khoa, tăng huyết áp đi kèm với protein niệu và phù tạo nên một bệnh cảnh đặc biệt mà trước đây người ta đây người ta thường gọi là hội chứng nhiễm độc thai nghén, nay được thống nhất gọi là tiền sản giật - sản giật

Phân loại các rối loạn tăng huyết áp do thai :

- Tăng huyết áp do thai gồm tiền sản giật nhẹ, tiền sản giật nặng và sản giật

- Tăng huyết áp mạn tính trước khi có thai, không nặng lên trong khi có thai

- Tăng huyết áp mạn tính trước khi có thai nặng lên trong khi có thai thành tiền sản giật hoặc sản giật

- Tăng huyết áp thoáng qua, xuất hiện trong khi mang thai hoặc chuyển dạ trong 3-4 giờ rồi trở lại bình thường

Tiền sản giật là bệnh lý do thai nghén gây nên với sự xuất hiện tăng huyết áp với protein niệu, có hoặc không kèm theo phù Tiền sản giật - sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ Tuy nhiên, với sự hiện diện của bệnh lá nuôi, tiền sản giật có thể xuất hiện trước thời điểm đó

Tiền sản giật thường gặp với tỷ lệ khoảng 5-10 % và sản giật chiếm khoảng 0,2- 0,5% trong tổng số thai nghén

2.2 Bệnh nguyên và các yếu tố ảnh hưởng

Cho đến nay người ta vẫn chưa hiểu rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật Một số yếu tố sau đây có thể góp phần trong sự xuất hiện tiền sản giật

- Các yếu tố dinh dưỡng

- Phản xạ do căng tử cung trong đa thai, thai to

- Thiếu máu cục bộ tử cung - rau

- Mất cân bằng giữa Prostacyclin và Thromboxan: (1) tăng sản xuất thromboxan A2 - chất gây co mạch và dễ hình thành cục máu đông và (2) giảm sản xuất prostacyclin - chất gây giãn mạch Điều này làm giảm tỷ lệ prostacyclin/thromboxan A2, gây co mạch và dẫn đến tăng huyết áp và protein niệu 2.2.2 Các yếu tố nguy cơ

- Thai phụ lớn tuổi ( trên 35 tuổi)

- Chửa trứng, biểu hiện tiền sản giật thường xảy ra sớm

- Thai nghén kèm đái tháo đường, bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn tính

- Tiền sử có tiền sản giật - sản giật

Tăng huyết áp là triệu chứng cơ bản quan trọng nhất để chẩn đoán xác định tiền sản giật Tăng huyết áp được xác định khi tuổi thai từ 20 tuần trở lên với các giá trị sau:

- Khi huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg so với trước khi có thai, hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15 mmHg so với trước khi có thai

- Khi huyết áp trung bình tăng trên 20 mmHg so với trước khi có thai

115 Đặc điểm tăng huyết áp: huyết áp tâm thu và tâm trương có thể tăng đồng thời hoặc không, có thể dao dộng trong ngày hoặc liên tục cao Cũng cần lưu ý là phải đo huyết áp sau khi nghỉ khoảng 15 phút và đo 2 lần cách nhau 4 giờ

Phù xuất hiện một cách lặng lẽ từ hai chi dưới tiến triển đến toàn thân với đặc điểm là phù trắng, mềm, ấm lõm, không giảm khi nghỉ ngơi Phù có thể nhẹ, kín đáo, chỉ khi ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được hoặc buổi sáng hơi nặng mặt

Có thể phù nhiều, phù toàn thân, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng to Bụng căng lên, nổi hằn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc nên có nước trong ổ bụng, màng phổi, não Võng mạc có thể bị phù nên bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt

Tăng cân nhanh, trên 0,5kg/tuần

Protein niệu thường là dấu hiệu sau cùng của bộ ba triệu chứng Mức độ protein niệu có thể thay đổi nhiều trong 24 giờ, do đó xét để nghiệm protein niệu chính xác nước tiểu phải được lấy mẫu trong 24 giờ

Protein niệu dương tính khi lượng protein lớn hơn 0,3g/l/24 giờ hoặc trên 0,5g/l/ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên

Mức độ protein niệu trong 24 giờ:

Người bệnh tiền sản giật cần được làm các xét nghiệm sau:

- Công thức máu, hematocrit, hemoglobin, tiểu cầu

- Chức năng thận: Ure, creatinin, axit uric, protein niệu Ngoài ra tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương thận trong nước tiểu có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu

- Chức năng gan: SGOT, SGPT

- Điện giải đồ và dự trữ kiềm

- Chức năng đông chảy máu toàn bộ

- Đánh giá tình trạng thai qua siêu âm và monitoring

2.4 Chẩn đoán tiền sản giật

Dựa vào ba triệu chứng chính là cao huyết áp, phù và protein niệu

- Huyết áp tâm thu 140 - 5% được coi là bệnh lý Nếu ngoại tâm thu nhịp đôi là có nguy cơ cao

+ Điện tâm đồ: nếu noại tâm thu trên thất thì sóng QRS không biến dạng, nếu ngoại tâm thu thất thì sóng QRS có biến dạng

+ Hồi hộp, khó chịu, mạch nhanh không đều, có thể xuất hiện rung tâm chương, ngoại tâm thu

+ Điện tâm đồ thấy hình ảnh mất sóng P ở các đạo trình, hoặc có nhiều sóng P ở một đạo trình, khoảng R – R không đều nhau, biên độ sóng R không bằng nhau

- Có thể dùng các thuốc: Amidaron, Bretyliumtosylat, Digoxin, Disopyramid, Encainamid, Flecain, Lidocain, Mexiletin, Procainamid, Propranolon, Quinidine,

- Nếu có cơn nhịp nhanh Buvơre, có thể ấn hai nhãn cầu

3.2.4 Huyết khối gây tắc mạch

Sự hình thành huyết khối: