Chăm sóc bà mẹ chuyển dạ

CHĂM SÓC BÀ MẸ KHI CHUYỂN DẠ

Bài 1 SINH LÝ VÀ LÂM SÀNG CỦA CHUYỂN DẠ

1 Trình bày được đại cương và giải thích cơ chế gây chuyển dạ

2 Trình bày được động lực của cuộc chuyển dạ và giải thích những thay đổi khi chuyển dạ

Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý mở đầu là cơn co tử cung, kết thúc là thai nhi và rau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo

Một cuộc chuyển dạ bình thường xảy ra từ tuần lễ thứ 38 – cuối tuần 41 (trung bình là 40 tuần) gọi là đẻ đủ tháng Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung Đẻ non là tình trạng gián đoạn thai ngén khi thai có thể sống được Chuyển dạ đẻ non xảy ra khi tuổi thai từ tuần lễ thứ 22 – 37 Đẻ già tháng ( quá ngày sinh) là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 1 tuần lễ trở lên so với ngày dự kiến đẻ Gọi là thai già tháng khi tuổi thai > 41 tuần

1.2.Thời gian chuyển dạ và các giai đoạn của chuyển dạ

- Thời gian chuyển dạ: ở người con so chuyển dạ lâu hơn con rạ

+ Con so: thời gian chuyển dạ trung bình từ 16- 22 giờ (18 giờ)

+ Con rạ: thời gian chuyển dạ trung bình từ 8 – 14 giờ (12 giờ)

Gọi là chuyển dạ kéo dài khi thời gian chuyển dạ trên 24 giờ

- Các giai đoạn của chuyển dạ:

+ Giai đoạn I: xoá mở cổ tử cung Được tính từ khi bắt đầu chuyển dạ thực sự đến khi cổ tử cung mở hết Giai đoạn này được chia làm 2 giai đoạn:

Giai đoạn Ia (pha tiềm tàng): Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ thực sự đến khi cổ tử cung mở 4cm Giai đoạn này cho phép kéo dài 8 – 10 giờ

Giai đoạn Ib (pha tích cực hoặc pha hành động): Tính từ khi cổ tử cung mở > 4cm đến khi mở hết Giai đoạn này cho phép kéo dài 10 giờ

+ Giai đoạn II: sổ thai Tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi sổ thai Giai đoạn này cho phép tối đa là 1 giờ

+ Giai đoạn III: sổ rau Tính từ khi thai sổ đến khi rau sổ ra ngoài Giai đoạn này cho phép tối đa là 1 giờ

Tiêu chuẩn chẩn đoán chuyển dạ:

Chẩn đoán là chuyển dạ khi có ít nhất 3 trong 5 dấu hiệu sau:

- Đau bụng từng cơn, tăng dần

- Ra dịch nhầy hồng ở âm đạo

- Có sự thay đổi ở cổ tử cung (cổ tử cung xoá và mở; xóa hết ở người con so, mở 2cm ở người con dạ)

- Đầu ối được thành lập

-Có sự tiến triển của ngôi thai sau mỗi cơn co tử cung Động lực của cuộc chuyển dạ: Động lực của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung Dưới tác dụng của cơn co tử cung thì cả người mẹ, thai nhi và phần phụ đều có sự thay đổi:

- Người mẹ: cổ tử cung xoá và mở, đoạn dưới thành lập, thay đổi ở đáy chậu

- Thai nhi được đẩy ra ngoài qua các giai đoạn lọt, xuống, quay, sổ

- Phần phụ: thành lập đầu ối, rau bong và sổ

2 Nguyên nhân gây chuyển dạ

Cho đến nay, nguyên nhân thật sự của sự phát sinh ra cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa được rõ và đầy đủ Tuy nhiên, có một số giả thuyết sau được đa số chấp nhận 2.1 Do thay đổi prostaglandin ( PG)

Các prostagladin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển dạ Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm prostaglandin dù thai ở bất kỳ tuổi nào.Sử dụng các chất kháng prostaglandin có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ Các chất Prostaglandin tham gia làm chín muồi cổ tử cung do tác dụng lên chất collagen của cổ tử cung

Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên rất nhiều làm tăng kích thích các sợi cơ tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ Cơ tử cung

3 trở nên mẫn cảm hơn với oxytocin Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các prostaglandin

Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung Nồng độ progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ estrogen/ progesteron là tác nhân gây chuyển dạ

Người ta đã xác định được có sự tăng giải phóng oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ Tuy vậy oxytocin có lẽ không đóng một vai trò quan trọng để gây khởi phát chuyển dạ đẻ mà chủ yếu làm thúc đẩy quá trình chuyển dạ đẻ đang diễn ra

- Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích phát sinh trong chuyển dạ đẻ Đa ối, phá thai to bằng phương pháp đặt túi nước là ví dụ để chứng minh

- Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường kéo dài Ngược lại, nếu thai bị cường tuyến thượng thận thì sẽ dễ gây đẻ non

3 Động lực của cuộc chuyển dạ

Gồm cơn co tử cung và cơn co thành bụng

Những nghiên cứu về sinh lý và bệnh lý cơn co tử cung đã được nhiều tác giả quan tâm Thực ra khi chưa chuyển dạ tử cung đã có những cơn co bóp nhẹ nhàng gọi là cơn co Hicks Đặc điểm của cơn co Hicks là không đau và có áp lực từ 13 –

15 mmHg Khi chuyển dạ cơn co tử cung tăng dần về cường độ và tần số làm cho sản phụ có cảm giác đau

3.1.1 Các chỉ số về cơn co tử cung

- Áp lực cơn co tử cung được tính bằng mmHg hoặc bằng kilo Pascal (1mmHg 0,133kPa) Ngoài ra hiện nay cơn co tử cung được đo bởi đơn vị Montevideo Đơn vị Montevideo (UM) bằng tích của biên độ cơn co trung bình nhân với tần số cơn co (số cơn co tử cung trong 10 phút)

- Cường độ cơn co tử cung là áp lực buồng tử cung ở thời điểm cao nhất

- Trương lực cơ bản: là áp lực của buồng tử cung ngoài cơn co Bình thường trương lực cơ bản của tử cung là 8 – 10 mmHg

CHĂM SÓC BÀ MẸ CHUYỂN DẠ ĐẺ BÌNH THƯỜNG

NGÔI CHỎM VÀ CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM

Bài 2 NGÔI CHỎM VÀ CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM

1 Trình bày được định nghĩa và chẩn đoán ngôi chỏm

2.Trình bày được sự bình chỉnh của ngôi chỏm

3 Trình bày được cơ chế đẻ ngôi chỏm

- Ngôi :là phần thai nhi trình diện trước eo trên của khung chậu người mẹ

- Ngôi chỏm:là ngôi có đầu cúi tốt nhất, để phần chỏm trình diện trước eo trên 1.2 Chẩn đoán

1.2.1 Chẩn đoán xác định ngôi chỏm

- Quan sát thành bụng tử cung hình trứng

- Hỏi thai phụ: thai máy nhiều phía đáy tử cung

- Sờ nắn: đầu ở cực dưới, mông ở cực trên, hai bên là lưng và chi

- Vị trí nghe tim thai: dưới rốn

- Điểm mốc của ngôi: là một phần của ngôi thai, là điểm đặc thù của ngôi giúp xác định được đó là ngôi gì Điểm mốc được chọn thường là phần xương hay một mấu lồi, một khuyết lõm, dễ nhận thấy khi thăm khám

Mỗi ngôi thai lại có một đường kính lọt của nó, đó là những đường kính nhỏ nhất của ngôi phải đi qua tiểu khung Các đường kính này đều đi qua điểm mốc của ngôi Điểm mốc của ngôi chỏm là phầnxươngchẩmsát với thóp sau của đầu thai (xác định qua thóp sau), đường kính lọt của ngôi chỏm là dưới chẩm - thóp trước 9,5 cm Trường hợp ngôi chỏm đầu cúi không tốt thì đường kính lọt sẽ là dưới chẩm

1.2.2 Chẩn đoán thế và kiểu thế của ngôi chỏm

Thế và kiểu thế của thai là vị trí thực của điểm mốc ngôi thai trong tử cung, đối chiếu trên khung chậu bà mẹ:

- Điểm mốc của ngôi nằm ở bên phải khung chậu: thai cóthế phải.Nếu điểm mốc ở bên trái: thai có thế trái

- Điểm mốc của ngôi ở phía trước khung chậu: ngôi ở kiểu thế trước.Nếu điểm mốc ở phía sau khung chậu: ngôi ở kiểu thế sau

Do các quy định như vậy, mỗi ngôi thai đã cố định sẽ nằm ở một trong sáu tư thế sau đây:

Trái trước - Trái ngang - Trái sau

Phải trước - Phải ngang - Phải sau

1.2.3 Chẩn đoán độ cúi của ngôi chỏm

Thăm âm đạo: nếu đầu cúi tốt thấy thóp sau ở gần chính giữa tiểu khung, nếu đầu cúi không tốt sẽ sờ thấy cả thóp trước và thóp sau

1.2.4 Chẩn đoán độ lọt của ngôi chỏm

Thai những tháng cuối, ngôi thai đã cố định thì ngôi thai vẫn ở trên cao Khoảng 1 - 2 tuần trước khi chuyển dạ, ngôi thai có thể chuyển xuống thấp dần, làm cho bụng thai phụ ngắn đi về chiều cao, nhưng lại bè ra hơn (sụt bụng) Với người có thai lần đầu, ngôi có thể lọt khi chưa chuyển dạ nhưng với người con rạ thì chỉ trong chuyển dạ ngôi mới lọt

Hình 2.1 Các mức độ lọt

Có 4 mức độ tiến triển của ngôi như sau:

-Cao :khi ngôi thai ở cao hơn mặt phẳng eo trên

- Chúc : khi ngôi thai bắt đầu tới mặt phẳng eo trên

- Chặt : một phần ngôi đã qua eo trên, nhưng đường kính lọt của ngôi vẫn chưa tới mặt phẳng eo trên

- Lọt: khi đường kính lọt của ngôi qua mặt phẳng eo trên

Riêng lọt còn được chia ra 3 mức độ:

+ Lọt cao:khi đường kínhlọt của ngôi trùng với mặt phẳng eo trên Nếu lấy mốc là đường kính hai gai hông của khung xương chậu để đánh giá độ lọt, thì lúc này phần thấp nhất của ngôi đã chạm tới mặt phẳng eo giữa Với ngôi chỏm thì lúc này hai bướu đỉnh của đầu thai còn ở trên mặt phẳng eo giữa

+ Lọt trung bình: khi đường kính lọt của ngôi đã xuống đến eo giữa Với ngôi chỏm thì lúc này hai bướu đỉnh của đầu thai đã đến mặt phẳng eo giữa

+ Lọt thấp:khi đường kính lọt của thai đã qua eo giữa Với ngôi chỏm, lúc này hai bướu đỉnh đã xuống dưới mặt phẳng eo giữa

Bảng dưới đây trình bày cách đánh giá mức độ tiến triển và mức độ lọt của một thai ngôi chỏm:

Bảng2.1 Đánh giá mức độ tiến triển và độ lọt của thai ngôi chỏm

Xác định bằng sờ nắn bên ngoài thành bụng

Xác định bằng bàn tay và các ngón tay

Xác định bằng thăm âm đạo

Bướu trán và bướu chẩm ngang nhau Đầu lúc lắc dễ

Bàn tay đặt trên xương mu, cả bàn tay ôm được đầu thai Đầu còn ở trên eo trên

Chúc Nắn thấy bướu trán cao hơn bướu chẩm Đầu còn lúc lắc được nhưng hạn chế

Chỉ 4 ngón tay chạm được đầu thai trên xương mu Đã thấy phần chỏm của đầu phía dưới eo trên Đẩy nhẹ đầu vẫn lên

Chặt Chỉ nắn được một bướu là bướu trán Đầu không lúc lắc được

Chỉ 3 ngón tay chạm đến khối đầu trên xương mu

Phần lớn chỏm đã qua eo trên và đẩy nhẹ không lên

Lọt cao Không nắn thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa

Chỉ 2 ngón tay chạm đến khối đầu trên xương mu

Chỏm đã ở dưới eo trên Hai bướu đỉnh của đầu thai còn ở trên 2 gai hông

Xác định bằng sờ nắn bên ngoài thành bụng

Xác định bằng bàn tay và các ngón tay

Xác định bằng thăm âm đạo

Không nắn thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa

Chỉ 1 ngón tay còn chạm khối đầu trên xương mu

Hai bướu đỉnh của đầu thai ở ngang với 2 gai hông (mặt phẳng eo giữa)

Lọt thấp Không nắn thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa

Không ngón tay nào còn chạm được đầu thai

Hai bướu đỉnh đã ở dưới

2 gai hông Ngón tay trong âm đạo không còn sờ thấy gai hông nữa

1.3 Sự bình chỉnh của ngôi thai

1.3.1 Điều kiện về phía mẹ

- Đặc điểm tử cung của người mẹ sẽ quyết định hình dáng của tử cung khi mang thai Do đó nếu tử cung của người mẹ bất thường: tử cung nhi tính, tử cung dị dạng ( tử cung đôi, tử cung hai sừng ) sẽ dẫn đến hậu quả ngôi bất thường

- Kích thước khung xương chậu người mẹ tương xứng với kích thước đầu thai nhi thì đầu thai nhi mới lọt được qua khung xương chậu người mẹ

1.3.2 Điều kiện về phía thai

- Thai nhi phát triển bình thường thì ngôi sẽ bình chỉnh tốt

- Trường hợp thai to, thai dị dạng, đa thai thường sẽ dẫn đến ngôi bất thường

1.3.3 Điều kiện về phía phần phụ của thai

- Vị trí bám của bánh rau bất thường ( rau tiền đạo ) sẽ dẫn đến hậu quả ngôi bất thường

- Dây rau ngắn, dây rau quấn cổ ngôi sẽ bình chỉnh kém

+ Đa ối thì thai nhi bồng bềnh trong nước rất khó cố định, bình chỉnh ngôi thai kém

+ Thiểu ối, ối ít: thai khó xoay trong buồng tử cung dẫn tới ngôi bình chỉnh kém

2 Cơ chế đẻ ngôi chỏm

2.1.1 Ngôi chỏm kiểu thế chẩm trái trước (ChTT)

Trước khi chuyển dạ, đầu thai nhi thường còn cao và di động dễ, chưa cúi tốt, lúc này đường kính chẩm- trán (11 cm) trình diện trước eo trên ( song song với mặt phẳng eo trên) Trong thì lọt có 2 hiện tượng: chuẩn bị lọt và lọt chính thức

Hình 2.2 Ngôi chỏm kiểu thế chẩm - chậu – trái – trước

- Chuẩn bị lọt: đầu thai nhi phải giảm kích thước và lựa theo đường kính lớn nhất của eo trên Đầu giảm kích thước bằng cách cúi tốt hơn: trước khi lọt đầu thai nhi ở tư thế chưa cúi hẳn, đường kính lúc đó là chẩm-trán 11cm, khi có cơn co tử cung đầu sẽ cúi dần để có đường kính dưới chẩm- trán 10,5 cm, cúi tốt đường kính sẽ là dưới chẩm- thóp trước 9,5 cm

Lựa theo đường kính lớn nhất của mặt phẳng eo trên: khi ngôi chưa cúi đầu còn cao lỏng, đầu hướng theo đường kính ngang, cơn co tử cung làm đầu cúi thấp hơn, xuống thấp hơn và quay để đường kính trước sau của đầu thai nhi song song với đường kính chéo trái của eo trên, đường kính ngang của đầu thai nhi song song với đường kính chéo phải của eo trên khung chậu người mẹ

Lọt chính thức: đường kính dưới chẩm- thóp trước và 2 bướu đỉnh qua mặt phẳng eo trên Có 2 kiểu lọt:

+ Lọt đối xứng: hai bướu đỉnh cùng xuống song song

+ Lọt không đối xứng: một bướu đỉnh xuống trước, một bướu đỉnh xuống sau Lọt không đối xứng kiểu trước: bướu đỉnh trước lọt qua mặt sau xương vệ rồi

15 bướu đỉnh sau lọt sau, lọt không đối xứng kiểu sau: bướu đỉnh sau lọt vào hố cùng- chậu trước rồi bướu đỉnh trước lọt sau

Hình 2.3 Lọt kiểu đối xứng Hình 2.4 Lọt kiểu không đối xứng trước 2.1.1.2 Thì xuống

Là giai đoạn ngôi thai di chuyển từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới Khi xuống thấp, đầu thai nhi chạm vào tầng sinh môn

Trong thực tế, ngôi thai xuống là quá trình diễn ra từ từ, song song với sự xóa mở cổ tử cung và cùng với hiện tượng lọt, vì thế trên lâm sàng ta thấy quá trình lọt và xuống trùng với nhau và không phân biệt được quá trình nào xảy ra trước Thường ngôi lọt theo đường kính nào sẽ xuống theo đường kính đó trong lòng tiểu khung 2.1.1.3 Thì quay

- Chẩm quay 45° ngược kim đồng hồ về 12h

- Trán quay 45° ngược kim đồng hồvề 6h

- Bướu đỉnh trước quay 45°ngượckim đồng hồ về 9h

- Bướu đỉnh sau quay 45° ngược kim đồng hồ về 3h

- Hai vai vẫn ở 10h30 (cổ vặn nhẹ 45°)

Hình 2.5 Cách quay của đầu thai nhi

Hình 2.6 Chỏm chậu trái trước ngôi quay 45° từ trái sang phải để chẩm tới bờ dưới khớp vệ

Hình 2.7 Đầu đã quay xong Đường kính dưới chẩm - thóp trước về đường kính trước sau của eo dưới

Khi quay xong, đầu thai nhi vẫn cúi và thân thai nhi ưỡn ngửa hết mức, cột sống cong hẳn ra phía trước Thì sổ cũng có hai hiện tượng chuẩn bị sổ và sổ chính thức:

Hình 2.8 Ngôi chỏm chuẩn bị sổ, dưới chẩm tỳ dưới khớp vệ.

Hình 2.9 Ngôi chỏm sổ, đầu ngửa dần.

- Chuẩn bị sổ: đầu thai nhi tiếp tục cúi hơn nữa do áp lực của cơn co tử cung và cơn co thành bụng cùng với sức cản của đáy chậu Đầu cúi để cho chỏm, một phần xương đỉnh thoát ra khỏi eo dưới Khi dưới chẩm tỳ vào bờ dưới khớp vệ thì đầu không cúi nữa và sổ chính thức

- Sổ chính thức: đầu thai nhi ngửa dần lên, đáy chậu bị phần trán đè vào làm cho phồng lên và dài ra Dưới chẩm của thai nhi tỳ dưới khớp vệ và dưới áp lực cơn co tử cung đầu sẽ ngửa dần và sổ ra ngoài Sau khi sổ đầu thai nhi quay 45°từ phải qua trái để trở về vị trí ban đầu (chẩm ở vị trí trái trước)

2.1.2 Ngôi chỏm kiểu thế chẩm - phải sau (ChPS)

Cơ chế đẻ tương tự ngôi chỏm kiểu chẩm - trái trước vì đều lọt và xuống theo đường kính chéo trái, khác mức độ đầu cúi, góc quay, cách sổ thai

CHĂM SÓC THAI PHỤ TRONG CHUYỂN DẠ

Bài 3 CHĂM SÓC THAI PHỤ TRONG CHUYỂN DẠ

1 Trình bày được các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ

2 Trình bày được nội dung theo dõi và chăm sóc thai phụ trong chuyển dạ

3 Trình bày được những vấn đề cần chuẩn bị cho 1 cuộc đẻ thường

4 Trình bày được các nhóm thuốc sử dụng trong sản khoa

1 Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ

1.1 Khái niệm về tiên lượng cuộc đẻ

Tiên lượng cuộc đẻ là sự đánh giá của người cán bộ y tế sau khi đã thăm khám một thai phụ để dự đoán cuộc đẻ sắp tới của thai phụ diễn ra bình thường hay khó khăn, có phải can thiệp không và can thiệp như thế nào là tối ưu để đảm bảo an toàn cho mẹ và con, phòng ngừa những tai biến có thể xảy ra trước, trong và sau đẻ

Tiên lượng cuộc đẻ đòi hỏi người cán bộ y tế phải có kiến thức, có kinh nghiệm, thái độ nghiêm túc trong thăm khám và theo dõi thai phụ

1.2 Quan niệm về cuộc đẻ thường

Cuộc đẻ diễn ra tự nhiên với các chỉ số trung bình về thời gian và diễn biến sinh lý không phải can thiệp bởi thuốc và thủ thuật, không có biến cố xảy ra cho thai phụ và con trước, trong và sau đẻ

1.3 Các tiêu chuẩn của một cuộc đẻ thường: một cuộc đẻ được coi là bình thường khi có các tiêu chuẩn sau:

1.3.1 Về phía mẹ( thai phụ)

- Mẹ khoẻ mạnh: Không mắc bệnh cấp, mạn tính Không có dị tật hoặc di chứng của bệnh

- Tiền sử sản phụ khoa bình thường, không có tiền sử đẻ khó, băng huyết

- Quá trình mang thai lần này mẹ khoẻ mạnh

Thai đủ tháng, cụ thể tuổi thai từ tuần 38 đến cuối tuần 41

Trọng lượng thai không quá lớn hoặc quá nhỏ (trung bình từ 2500g đến 3500g) Tim thai ổn định trong suốt quá trình chuyển dạ

- Cơn co tử cung bình thường theo tiến triển của cuộc chuyển dạ

- Ối: đầu ối, màng ối, nước ối bình thường

- Thời gian chuyển dạ bình thường: 16h- 20h với con so

(Nói chung cuộc chuyển dạ không quá 24 giờ)

Thời gian rặn đẻ bình thường:  45’ với con so

 30 ’ với con rạ Thai sổ tự nhiên không cần can thiệp (trừ cắt nới tầng sinh môn)

Không dùng bất cứ loại thuốc gì, không thở oxy

Trẻ ra khóc ngay, hồng hào, Apgar 1 phút  8 điểm

Trọng lượng trẻ khi đẻ bình thường (như đã đề cập ở phần trên)

Không có tai biến gì cho mẹ và con sau đẻ

1.4 Các yếu tố tiên lượng không tốt cho cuộc đẻ

Các yếu tố tiên lượng không tốt cho cuộc đẻ có thể xếp thành hai loại:

1.4.1 Các yếu tố có sẵn từ trước

Là những dấu hiệu có sẵn của thai phụ, đó là những yếu tố tiên lượng không thể thay đổi được, hầu hết là những yếu tố nguy cơ cao trong thai nghén

1.4.1.1.Về phía mẹ ( thai phụ)

- Bệnh lý của mẹ mắc từ trước lúc có thai: bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh gan, bệnh tăng huyết áp, suy dinh dưỡng, thiếu máu, sốt rét, các bệnh phụ khoa: u xơ tử cung, u nang buồng trứng, sa sinh dục, rò tiết niệu- sinh dục

- Các bệnh cấp tính hoặc mạn tính mắc phải trong lúc đang có thai lần này và các bệnh do thai nghén mà có: tăng huyết áp thai kỳ, sốt, viêm ruột thừa và thai nghén, xoắn ruột

- Các dị tật hoặc di chứng: khung chậu, đường sinh dục…VD: khung xương chậu hẹp, méo, lệch, âm đạo có vách ngăn, tử cung đôi, tử cung hai sừng

- Tuổi mẹ: quá trẻ  18 tuổi hoặc lớn tuổi  35tuổi

- Đẻ nhiều lần:  4 lần, có tiền sử thai nghén và sinh đẻ nặng: điều trị vô sinh, sảy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu, con chết, ngạt, đã phải đẻ can thiệp (giác hút, forxep, mổ lấy thai ), đã có lần bị chảy máu nhiều sau đẻ

- Có yếu tố di truyền ở mẹ hoặc bố

- Hoàn cảnh bố mẹ nghèo nàn, thất học, lạc hậu về nhận thức

- Ngôi thai bất thường:ngôi mặt, ngôi trán, ngôi ngang, ngôi mông

- Thai non tháng, già tháng

- Suy thai mạn, thai kém phát triển

- Các bệnh lý bẩm sinh khác của thai khi thai còn trong bụng mẹ

1.4.1.3 Về phía phần phụ thai

- Bánh rau: rau tiền đạo, rau bong non, suy bánh rau

- Dây rau: sa dây rau,sa chi,dây rau quấn cổ, dây rau ngắn, thắt nút

- Nước ối: đa ối, thiểu ối

- Màng ối: dầy, dính, vỡ non, vỡ sớm

1.4.2 Các yếu tố phát sinh trong chuyển dạ Đó là những dấu hiệu, những triệu chứng chưa có hoặc chưa phát hiện được lúc đầu của thời kỳ chuyển dạ mà chỉ mới xuất hiện trong quá trình diễn biến chuyển dạ

1.4.2.1.Toàn thân của mẹ( thai phụ)

- Chuyển dạ kéo dài làm mẹ mệt mỏi, lo lắng

- Cơn đau do co bóp tử cung làm mẹ sợ hãi

- Tâm lý không ổn định

- Đói vì không ăn được hoặc không dám ăn

1.4.2.2 Diễn biến cơn co tử cung

- Tăng co bóp về tần số, cường độ

- Tăng trương lực cơ bản :

+ Do co thắt ( trong những hội chứng rau bong non )

+ Do giãn căng ( trong đa ối, sinh đôi )

+ Do tăng co bóp kéo dài ( ví dụ : lạm dụng oxytocin )

Rối loạn giảm co bóp tử cung:

+ Giảm cường độ ( cơn co yếu )

+ Giảm tần số ( cơn co thưa )

+ Giảm cơn co toàn bộ ( cơn co yếu và thưa )

Tình trạng rối loạn tăng co trong chuyển dạ thường có nguyên nhân thực thể, thường do thai bị cản trở, không tiến triển được thuận lợi trong các thì lọt, xuống, quay, sổ, thai to, ngôi cúi không tốt, khung chậu hẹp mà khi thăm khám trước đó chưa phát hiện được Đó là những đẻ khó do cơ học cần khám xét kỹ để tìm nguyên nhân Nếu không thấy nguyên nhân thực thể thì là rối loạn cơ năng gây đẻ khó và có thể dùng thuốc giảm co bóp tử cung để điều trị Nếu không có kết quả thì mổ lấy thai

- Tần số: nhanh hoặc chậm

- Âm sắc: nhỏ, mờ, xa xăm

Trong chuyển dạ tùy theo tình trạng thai nhi mà cho phép chúng ta tiếp tục theo dõi chuyển dạ hoặc ngừng cuộc chuyển dạ Tình trạng suy thai trong tử cung sẽ quyết định cách xử trí, thai suy phải xử trí ngay, nếu thai chết thì không đặt vấn đề cấp cứu nữa Vì vậy theo dõi và đánh giá tim thai theo đúng chỉ định là rất quan trọng

1.4.2.4 Tình trạng xóa mở cổ tử cung

Bình thường trong quá trình chuyển dạ cổ tử cung sẽ xóa mở dần từ 1 cm đến 10 cm

-Các yếu tố tiên lượng thuận lợi có thể là :

+ Vị trí: cổ tử cung ở chính giữa tiểu khung

+ Mật độ: cổ tử cung mềm, xóa hết thì mỏng và ôm lấy đầu gối hoặc ngôi thai Nếu ối đã vỡ cổ tử cung không dày cứng, phù nề

+ Tốc độ mở : đối với chuyển dạ con so thời gian cổ tử cung mở 1cm – 3 cm trung bình 8 giờ, cổ tử cung mở từ 4 cm- 10 cm trung bình 7 giờ Chuyển dạ con rạ thời gian xóa mở cổ tử cung sẽ nhanh hơn con so

Các yếu tố tiên lượng không tốt

+ Khi thăm khám cổ tử cung dày, cứng, phù nề, lỗ trong co thắt, đặc biệt ở những thai phụ đã có tiền sử đốt điện, đốt nhiệt, đốt hóa chất, khoét chóp, cắt đoạn cổ tử cung thì tiên lượng xóa mở cổ tử cung rất xấu

+ Khi theo dõi tiến triển cổ tử cung mở chậm hoặc không mở thêm sau mỗi lần thăm khám

- Tiên lượng tốt khi đầu ối dẹt, màng ối không quá dày, ối vỡ đúng lúc ( ối vỡ khi cổ tử cung mở hết ), không có tình trạng đa ối hay thiểu ối, nước ối bình thường không lẫn phân xu

- Tiên lượng không tốt khi đầu ối phồng hay hình quả lê, màng ối dày, ối vỡ non, ối vỡ sớm sẽ kéo theo nhiều nguy cơ khác ; sa dây rau, sa chi, nhiễm khuẩn Nước ối có màu phân xu biểu hiện suy thai, nước ối có máu gặp trong rau bong non, chảy máu ở các mạch máu bánh rau

- Ngôi tiến triển thuận lợi cùng với sự tiến triển của quá trình chuyển dạ, tiên lượng tốt khi ngôi thai di chuyển dần dần từ cao xuống thấp

- Tiên lượng không tốt trong tiến triển của ngôi thai :

+ Đầu luôn luôn chờm vệ

BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

Bài 4 BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

1.Trình bày được nguyên tắc ghi biểu đồ chuyển dạ

2 Phân tích được các thành phần của biểu đồ chuyển dạ

3 Mô tả được cách ghi biểu đồ chuyển dạ

4 Trình bày được các chỉ số đánh giá của biểu đồ chuyển dạ

Biểu đồ chuyển dạ là một công cụ được cán bộ y tế sử dụng để đánh giá quá trình chuyển dạ và giúp nhận biết lúc nào cần có sự can thiệp sản khoa Đặc trưng cơ bản của biểu đồ chuyển dạ là độ mở cổ tử cung (được đánh giá thông qua thăm âm đạo) Sử dụng biểu đồ chuyển dạ giúp giảm các biến chứng cho người mẹ và thai nhi do chuyển dạ kéo dài như: chảy máu sau đẻ, tử vong sơ sinh, ngạt, nhiễm trùng

Biểu đồ chuyển dạ bao gồm các yếu tố tiến độ của chuyển dạ và tình trạng của thai nhi như sau: độ mở cổ tử cung, độ lọt của ngôi thai, cơn co tử cung, nhịp tim thai, màng ối, sự chồng khớp Ngoài ra biểu đồ còn có các yếu tố về tình trạng thai phụ như: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, các thuốc sử dụng, dịch truyền tĩnh mạch và oxytocin

- Chỉ bắt đầu ghi biểu đồ chuyển dạ khi thai phụ chuyển dạ thực sự và cổ tử cung mở3 - 4 cm và cơn co tử cung từ tần số 1 trở lên, cơn co tử cung kéo dài ≥ 20 giây

- Thời điểm bắt đầu ghi trên phần thủ tục hành chính của biểu đồ phải ghi đúng theo giờ và phút trong ngày nhưng khi theo dõi trên biểu đồ thì giờ đầu tiên theo dõi được làm “tròn số”

2.2 Thành phần của biểu đồ chuyển dạ

Sau khi điền vào chỗ trống ở hai dòng đầu (thủ tục hành chính) người cán bộ y tế phải ghi đủ 10 nội dung của biểu đồ

4 Độ mở cổ tử cung

5 Độ lọt của ngôi thai Tiến độ của chuyển dạ

8 Huyết áp Dấu hiệu sống của người mẹ

2.3 Cách ghi biểu đồ chuyển dạ (BĐCD)

Trước hết phải xác định lúc bắt đầu lập biểu đồ chuyển dạ đang ở pha nào Nếu ở pha tiềm tàng (cổ TC mở 0 - 3cm), giờ đầu với các số liệu thăm khám sẽ được ghi ở dòng đầu của biểu đồ

Nếu cổ tử cung đã mở từ 3-4 cm thì phải bắt đầu ghi độ mở cổ tử cung ở pha tích cực, trên đường báo động và ghi giờ bắt đầu ghi biểu đồ vào ô thời gian tương ứng Các ký hiệu khác của cuộc chuyển dạ cũng ghi theo vị trí ghi về độ mở cổ tử cung đã ghi lúc ban đầu

Ghi theo 24 giờ trong ngày

- Nếu BĐCD bắt đầu lập ở pha tiềm tàng thì giờ vào được ký hiệu trên dòng kẻ dọc đầu

- Nếu BĐCD lập ở pha tích cực thì giờ vào được ký hiệu trên dòng kẻ dọc ứng với độ mở tương ứng lúc vào

Chú ý: Nếu có chuyển pha, thì tất cả 10 yếu tố đều phải cùng chuyển

Ghi theo ký hiệu ở giao điểm cột giờ với dòng ngang ứng tần số đã nghe được, pha tiềm tàng ghi 1 giờ 1 lần, pha tích cực 30 phút ghi 1 lần

- Nếu còn: ghi hình thù: Dẹt = D, Phồng = P

- Nếu vỡ: đánh mũi tên ↓ ở giờ vỡ

Màu sắc: Trong = T, có màu = M

2.3.5 Độ mở cổ tử cung

- Ký hiệu X, ghi 4 giờ 1 lần, nối các điểm ghi trong các lần thăm khám sau đó bằng một đường liền vạch

+Cổ tử cung dưới 3 cm và xóa chưa hết

+ Khi cổ tử cung mở > 3 cm thì phải chuyển ký hiệu ghi độ mở lúc đó ở pha tích cực, nằm trên đường báo động, tương ứng với mức chỉ độ mở của cổ tử cung lúc đó

+ Cổ tử cung mở từ 4 - 10 cm và xóa hoàn toàn

+ Cổ tử cung đã mở từ >3 - 4 cm thì phải bắt đầu ghi độ mở cổ tử cung ở pha tích cực, trên đường báo động và ghi giờ bắt đầu ghi biểu đồ vào ô thời gian tương ứng Các ký hiệu khác của cuộc chuyển dạ cũng ghi theo vị trí ghi về độ mở cổ tử cung đã ghi lúc ban đầu

- Ký hiệu0vào vị trí tương ứng : 5 - cao, 4 - chúc, 3 - chặt, 2 - lọt cao, 1- lọt vừa, 0 - lọt thấp, ghi 4 giờ 1 lần theo độ mở cổ tử cung,nối các điểm với nhau bằng đường chấm (không liền vạch)

Pha tiềm tàng 1 giờ 1 lần, pha tích cực 30 phút 1 lần, ghi theo biểu đồ hình cột, chiều cao ứng với tần số cơn co trong 10 phút, dấu chấm là cường độ nhẹ, vạch đơn là cường độ vừa, vạch kép là cường độ mạnh

Ký hiệu • ghi 1 giờ 1 lần

Ghi số vào ô tương ứng, ghi 4 giờ 1 lần

3 Đánh giá của biểu đồ chuyển dạ

3.1 Giờ :chuyển dạ con so từ 18- 22 giờ, chuyển dạ con rạ 8-12 giờ 3.2 Tim thai

Suy thai khi đường ghi trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 lần/phút

Có ối vỡ sớm, nước ối có màu (suy thai)

Chồng xương là dấu hiệu của bất tương xứng đầu - chậu

3.5 Độ mở Đường mở cổ TC sang phải đường báo động là mở chậm khi nó cắt đường hành động phải có xử trí thích hợp

3.6 Độ lọt Độ lọt không tiến triển khi cơn co tốt là chuyển dạ đình trệ

3.7 Cơn co tử cung Đánh giá sự tương thích hoặc không tương thích giữa cơn co tử cung với độ mở cổ tử cung, độ lọt của ngôi thai

3.8 Mạch:bình thường là 60-80 l/phút

3.9 Huyết áp :bình thường là 90/60 mmHg – 120/90 mmHg

1 Trình bày nguyên tắc và thành phần của biểu đồ chuyển dạ

2 Trình bày cách ghi biểu đồ chuyển dạ

3 Phân tích và đánh giá được cuộc chuyển dạ trên một biểu đồ chuyển dạ cụ thể.

CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH

Bài 5 CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH

TRONG VÀ NGAY SAU SINH

1 Trình bày được cơ sở lý thuyết và bằng chứng về các can thiệp trong và ngay sau sinh

2 Trình bày quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ NỘI DUNG

1.Cơ sở lý thuyết và các bằng chứng về các can thiệp trong và ngay sau đẻ

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho bà mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới 90% trường hợp sảy ra trên bà mẹkhông có yếu tố nguy cơ nào Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế ( FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung 15p/l trong hai giờ đầu sau đẻ

Tổ chức y tế thế giới(WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung ( thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba của cuộc chuyển dạ cho tất cả các trường hợp đẻ thường đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với liều 10 đơn vị để đề phòng chảy máu sau đẻ

Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử cung có còn thai hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai sổ

1.2 Kéo dây rốn có kiểm soát

Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích cực giai đoạn ba của cuộc chuyển dạ thực hiện Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn “ xử trí tích cực giai đoạn ba của cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện Tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu gần đây đã

58 khuyến cáo kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, còn các nơi không có nhân viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạo thì không được kéo dây rốn có kiểm soát

Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất 15p/l Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết

Thử nghiệm lâm sàng trên 200 bà mẹchia thành hai nhóm có và không xoa đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba của cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng máu mất, giảm số lượng bà mẹcần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm có xoa đáy tử cung so với nhóm không xoa đáy tử cung

1.4 Kẹp và cắt dây rốn muộn

Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100ml trong ba phút sau sinh Lượng máu thêm này có thể cung cấp 1 lượng sắt tương ứng 40-50 mg/ kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể ( khoảng 75mg/ kgcân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu, thiếu sắt trong năm đầu Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng máu sẽ từ bánh rau qua dây rốn đến trẻ giúp cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỉ lệ xuất huyết não do giảm Prothrombin

Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn muộn, năm 2012 WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn khi dây rốn ngừng đập hoặc 1- 3 phút sau sổ thai cho tất cả các trường hợp đẻ thường đẻ ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm ( trước 01 phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực

1.5 Tiếp xúc da kề da

Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp tăng sự tương tác giữa bà mẹ và trẻ sơ sinh Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ tìm vú mẹ sớm hơn và bú mẹ khỏe hơn Bà mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “ vượt

59 cạn một mình” Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn, tuy nhiên phương pháp lượng giá về mối quan hệ mẹ con cũng khó chính xác

Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ ăn thêm bất cứ 1 loại thực phẩm nào khác Theo khuyến cáo của WHO, nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho trẻ bú đồng thời bổ sung thêm các thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn có thể ngăn ngừa tử vong cho tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 3 tháng đầu Cho trẻ bú sớm còn làm kích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin giúp tử cung co hồi tốt hơn đề phòng ngừa chảy máu sau đẻ

Chính từ các bằng chứng lâm sàng trên, WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng

6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:

1 Lau khô và ủ ấm: cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

2 Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

3 Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1- 3 phút sau khi thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì

4 Kéo dây rốn có kiểm soát

5 Xoa đáy tử cung cứ 15 phút / lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ

6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn

2 Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ 2.1 Áp dụng: tất cả các trường hợp đủ điều kiện đẻ đường âm đạo

2.2.1 Nhân lực: tốt nhất nên có 02 người Nếu không đủ nhân lực có thể 01 người thực hiện

2.2.2 Trang thiết bị và vật tư

2.2.2.1 Bàn hồi sức trẻ sơ sinh

- Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn sạch

- Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng ống hút dùng 1 lần

- Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh

2.2.2.2 Bàn để dụng cụ đỡ đẻ

- Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01 kéo cắt tầng sinh môn, 01 kẹp phẫu tích, 01 kìm kẹp kim, 01 hộp đựng dung dịch sát khuẩn, gạc sát trùng, kim chỉ khâu

- Dụng cụ cặp và cắt dây rốn: 02 kẹp phẫu tích có mấu, 01 kéo cắt dây rốn, kẹp dây rốn nhựa

- Hai khăn khô, sạch (trải 01 khăn lên bụng sản phụ để đón bé và lau khô trẻ, 01 để ủ ấm cho trẻ)

- Hai đôi găng tay vô khuẩn

- Mũ sơ sinh để ngoài bàn dụng cụ

+Lấy sẵn 10 đơn vị oxytocin trong bơm tiêm

+Thuốc gây tê tầng sinh môn

Tất cả các dụng cụ để trong tầm với của người đỡ đẻ

2.3.1 Tư vấn cho bà mẹ

Ngoài các bước tư vấn chung, cán bộ y tế cần tư vấn kỹ cho bà mẹ các nội dung sau:

CHĂM SÓCBÀ MẸ CHUYỂN DẠ ĐẺ CÓ NGUY CƠ

CHĂM SÓC THAI PHỤ CÓ NGUYÊN NHÂN ĐẺ KHÓ DO THAI

Bài 2 CHĂM SÓC THAI PHỤ CÓ NGUYÊN NHÂN ĐẺ KHÓ DO THAI

1 Trình bày được nguyên nhân, phân loại, biểu hiện, hướng xử trí các loại đẻ khó do thai

2 Trình bày được kế hoạch chăm sóc cho sản phụ đẻ khó do thai

1.Đẻ khó do thai to

Thai to khi trọng lượng của thai > 4.000 gram (ở Châu Âu) hay > 3.500 gram ở Việt Nam, ở trường hợp này nếu khung chậu bình thường có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu thất bại thì mổ lấy thai Các ngôi khác có chỉ định mổ lấy thai khi chuyển dạ

- Đầu to: thường gặp não úng thuỷ Chẩn đoán dựa vào khám âm đạo (các đường khớp của đầu thai nhi dãn rộng), siêu âm hoặc X quang

+ Nếu não úng thuỷ to có thể chọc sọ để tháo bớt nước não tuỷ và sau đó huỷ thai qua đường âm đạo

+ Trường hợp não úng thuỷ nhỏ, thai nhi có thể sống thì chỉ định mổ lấy thai nếu không đẻ được đường dưới

- Vai to: gặp trong trường hợp thai to, thai vô sọ, mẹ bị đái tháo đường

Xử trí: Nếu đầu đã sổ, có thể hạ tay theo thủ thuật Jacquemier

- Bụng to: thường gặp ở dị dạng bụng cóc do cổ chướng, thận đa nang, gan to, lách to Tiên lượng khó sổ thai hoặc khi đã sổ đầu rồi thì bị mắc ở bụng

Xử trí: chọc bụng hút dịch cổ chướng, moi hết phủ tạng rồi sau đó kéo thai ra qua đường âm đạo

- Thai dính nhau trong sinh đôi: Gặp trong sinh đôi cùng một noãn, có thể dính lưng, dính bụng… Chỉ định mổ lấy thai

2 Đẻ khó do đa thai

- Song thai cùng là ngôi đầu sẽ cản trở nhau, làm ngôi thai xuống chậm.ở giai đoạn chuẩn bị lọt, đầu sẽ không cúi tốt, phải mổ lấy thai

- Ngôi thứ nhất ngược, ngôi thứ 2 là ngôi đầu: Đầu của thai thứ nhất có thể vướng vào thai thứ 2 và không xuống được

- Hai thai dính nhau: mổ lấy thai

3 Đẻ khó do ngôi thai

Khác với ngôi chẩm là ngôi mà đầu cúi tốt, ngôi mặt, ngôi trán và ngôi thóp trước là những ngôi đầu ngửa hoặc cúi không tốt Nguyên nhân thường gặp của các ngôi này thường do sự bất tương xứng đầu - chậu Việc chẩn đoán sớm các ngôi bất thường có ý nghĩa quan trọng cho mẹ và cho thai Trong quá trình chuyển dạ ngôi mặt, ngôi thóp trước có thể tiến triển và có thể đẻ được qua đường âm đạo, ngôi trán và ngôi ngang phải mổ lấy thai ngay

Hình 2.1 Các loại ngôi đầu 3.1 Ngôi mặt

Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa tối đa, mặt trình diện trước eo trên, vùng chỏm dựa vào lưng thai nhi Mốc của ngôi mặt là cằm, ngôi mặt kiểu cằm trước đẻ tương đối dễ hơn ngôi mặt cằm sau Tỷ lệ ngôi mặt 1 - 3/1000 cuộc đẻ Tiên lượng một cuộc đẻ ngôi mặt ít thuận lợi hơn so với ngôi chỏm

A Cằm trái trước B.Cằm phải trước C Cằm phải sau

Hình 2.2 Ngôi mặt 3.1.2 Nguyên nhân

Các yếu tố thuận lợi cho ngôi mặt có thể là do mẹ, do thai, do phần phụ của thai

- Về phía mẹ : Do dị dạng tử cung, tử cung 2 sừng, tử cung lệch hay đổ trước, có u xơ tử cung ở eo hoặc tử cung nhão ở người con rạ đẻ nhiều lần

- Về phía thai: Thai to, đầu to, u ở cổ, thai vô sọ, cột sống bị gù

- Phần phụ: Rau tiền đạo, đa ối, dây rau quấn cổ

Người ta phân biệt ngôi mặt nguyên phát là ngôi có từ trước khi chuyển dạ và ngôi mặt thứ phát xảy ra khi đã chuyển dạ Đa số ngôi mặt là thứ phát cho nên có tác giả cho rằng ngôi mặt là ngôi xảy ra trong chuyển dạ

Trong đẻ ngôi mặt, ngôi thai bình chỉnh không tốt, ối dễ vỡ, cổ tử cung xoá mở chậm, chuyển dạ kéo dài Mốc của ngôi mặt là cằm, đường kính lọt là hạ cằm - thóp trước 9,5 cm

Mặt trình diện toàn bộ ở eo trên, lọt luôn là đối xứng, trung tâm của ngôi tương ứng với trung tâm của eo trên Kiểu cằm chậu trái trước gặp nhiều hơn cằm chậu phải trước: Lọt sẽ xảy ra không khó khăn vì đường kính lọt hạ cằm thóp trước 9,5 cm, đường kính lưỡng gò má 8,5 - 9 cm lọt dễ dàng qua eo trên

95 Đây là thì quyết định có khả năng đẻ được đường dưới hay không, điều này tuỳ thuộc vào sự tiến triển thuận lợi hay ngừng tiến triển Sự tiến triển ngôi thai phụ thuộc hoàn toàn vào hướng quay của đầu

- Đầu quay về phía trước:Đối với kiểu thế sau đầu quay 135 0 ra trước, với kiểu thế trước đầu quay 45 0 để lựa theo đường kính trước sau của eo dưới, cằm hướng tới khớp mu Hiện tượng xuống tiếp diễn và mỏm cằm thoát khỏi bờ dưới khớp mu rồi đầu cúi từ từ để sổ ra

- Đầu quay về phía sau:Kiểu cằm sau lọt khó vì đầu khó ngửa hẳn, cằm bị đưa vào hõm của xương cùng, cổ không uốn dài được Muốn cho ngôi xuống, tiểu khung phải tiếp nhận đường kính ức - thóp trước của thai nhi là 15 cm Do đó một khung chậu bình thường không thể thích ứng với một thai nhi bình thường, và cuộc đẻ trong kiểu thế cằm sau thông thường giải quyết bằng mổ lấy thai

- Chỉ xảy ra đối với kiểu thế trước Cắm xuống tới khớp mu, cổ ưỡn dài để cằm tới bờ dưới khớp mu và cố định ở đó Đầu bắt đầu cúi để dần dần sổ miệng, mũi, thóp trước rồi đến trán và cuối cùng là thượng chẩm Như vậy đường kính thượng chẩm cằm 13,5 cm sổ cuối cùng, nên khi thai sổ dễ bị rách tầng sinh môn, cần cắt rộng tầng sinh môn tránh tổn thương phức tạp

- Ở kiểu thế sau, ngôi không xuống được và không lọt được, cuộc đẻ sẽ bị ngừng lại vì ngôi mắc kẹt trong tiểu khung

3.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán

Thăm khám ngoài cho dấu hiệu gợi ý đầu ngửa

- Nếu kiểu cằm sau: nắn thấy bướu chẩm to, tròn, rắn, giữa bướu chẩm và lưng có rãnh gáy gọi là dấu hiệu nhát rìu

- Nếu kiểu cằm trước nắn dễ thấy chân tay, cằm hình móng ngựa rõ, khó thấy lưng, bướu chẩm và rãnh gáy

Khám ngoài như chưa chuyển dạ nhưng khó hơn vì tử cung đã có cơn co, khó nắn thấy dấu hiệu nhát rìu

Thăm âm đạo: Phải thăm khám nhẹ nhàng, tránh chấn thương mặt, nhãn cầu Trong ngôi mặt luôn sờ thấy mũi, thậm chí con sờ thấy bướu huyết thanh nằm đối diện với cằm Cằm cứng hình móng ngựa, không bao giờ sờ thấy thóp trước

- Khi ối chưa vỡ: đầu ối phồng, ngôi cao, khó xác định chẩn đoán Phải thăm khám cẩn thận, tránh làm ối vỡ dễ sa dây rốn

- Khi ối đã vỡ, cổ tử cung xoá mở rộng sờ thấy vòm mặt, sống mũi, hai hố mắt, lỗ mũi, hàm trên, miệng, hàm dưới Nếu ối vỡ đã lâu, mặt phù nề, có thể nhầm với ngôi mông nhưng có thể phân biệt được vì hậu môn và hai ụ ngồi luôn luôn thẳng hàng trong khi miệng và hai xương gò má thì ở 3 điểm tạo thành các góc của một tam giác Cũng cần phân biệt với ngôi trán, nhưng ngôi trán không sờ thấy cằm

- Trường hợp thai vô sọ thường sổ bằng ngôi mặt, nhưng trong ngôi mặt ở thai vô sọ không sờ thấy bướu chẩm, X quang không thấy hộp sọ

- Kiểu thế của ngôi được xác định bởi vị trí cằm :

- Trường hợp nghi ngờ nên cho siêu âm hoặc chụp X quang để xác định chẩn đoán và loại trừ thai dị dạng

Tư vấn cho sản phụ và gia đình rồi chuyển lên tuyến trên

3.1.5.2 Tuyến huyện và các tuyến trên

Dựa vào nguyên tắc:nếu khung chậu bình thường, cằm sau chưa cố định, vẫn có thể hy vọng cho sinh tự nhiên được vì 2 / 3 các trường hợp cằm sau sẽ tự xoay thành cằm trước Tuy nhiên hiện nay đa số các thày thuốc đều chỉ định mổ lấy thai

CHĂM SÓC THAI PHỤ ĐẺ KHÓ DO CƠN CO TỬ CUNG

Bài 3 CHĂM SÓC THAI PHỤ ĐẺ KHÓ DO CƠN CO TỬ CUNG

1 Trình bày được đặc điểm và cách đánh giá cơn co tử cung

2 Trình bày được nguyên nhân, biểu hiện, hậu quả và hướng xử trí các loại đẻ khó do cơn co tử cung

3 Trình bày được kế hoạch chăm sóc cho sản phụ đẻ khó do cơn co tử cung

Cơn co tử cung là động lực chính của cuộc chuyển dạ.Tác dụng của cơn co tử cung làm thay đổi về phía mẹ, phía thai và phần phụ của thai, đẩy thai nhi từ buồng tử cung ra ngoài

Một cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường thì cơn co tử cung phải có diễn biến bình thường, nhịp nhàng, không quá mạnh không quá yếu Cơn co tử cung bất thường khi cơn co quá mau, mạnh, hay trương lực cơ bản tăng, hoặc cơn co tử cung quá thưa, quá yếu gây nên những bất lợi cho mẹ và thai

2 Các phương pháp đánh giá cơn co tử cung

2.1 Qua cơn đau của sản phụ

Trong cơn co tử cung, tử cung co bóp mạnh gây đau Cách đánh giá này không chính xác vì cơn co bắt đầu trước cơn đau và còn kéo dài thêm khi hết cơn đau Mặt khác tình trạng đau còn phụ thuộc vào tình trạng tâm lý của từng thai phụ 2.2.Đánh giá bằng tay Đặt lòng bàn tay lên bụng thai phụ và theo dõi độ dài của mỗi cơn co, khoảng cách giữa 2 cơn co Phương pháp này cũng không chính xác, phụ thuộc vào chủ quan người đo và không đánh giá được chính xác cường độ của cơn co tử cung

Có thể áp dụng được ở mọi tuyến điều trị, bước đầu đánh giá cơn co

2.3.Đo cơn co tử cung bằng máy Monitoring sản khoa

Giúp ta đánh giá chính xác cường độ của mỗi cơn co, tần số cơn co, trương lực của tử cung qua từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ và còn theo dõi được tim thai thay đổi khi có cơn co tử cung để phát hiện sớm suy thai Đo cơn co tử cung bằng máy Monitoring sản khoa được gọi là phương pháp ghi cơn co ngoài tử cung Phương pháp này tuy không đo được chính xác áp lực của

112 cơ tử cung ở từng phần và áp lực buồng ối nhưng tiện dụng, dễ làm nên được áp dụng rất rộng rãi

Phương pháp ghi trong: Đặt một catheter mềm vào trong buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối, trương lực cơ bản cơ tử cung, tần số, cường độ cơn co tử cung Nhược điểm của phương pháp này là cũng không xác định được áp lực riêng từng phần cơ tử cung và đặt lâu trong tử cung cũng gây nhiễm trùng ối, kỹ thuật đặt phức tạp nên ít sử dụng Chỉ sử dụng trong trường hợp tử cung có sẹo mổ cũ, ối vỡ sớm Đặt các vi bóng (Microballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của cơ tử cung (sừng, đáy, thân, đoạn dưới tử cung qua thành bụng để ghi áp lực cơn co ở các vùng khác nhau của tử cung, xác định được điểm xuất phát của cơn co tử cung, thay đổi áp lực cơn co và sự lan truyền của cơn co tử cung

3 Đặc điểm cơn co tử cung

3.1 Cơn co tử cung bình thường Áp lực cơn co tử cung tính bằng mmHg hoặc bằng Kilo Pascal(KPa) (1mmHg = 0,133 KPa) Đơn vị Montevideo (UM) bằng tính của biên độ cơn co trung bình nhân với tần số cơn co (số cơn co trong 10 phút)

Trong 30 tuần đầu của thai nghén, tử cung không có cơn co, từ 30-37 tuần các cơn co tử cung có thể nhiều hơn, đạt tới 50 UM Lúc bắt đầu chuyển dạ , cơn co tử cung 120 UM, tăng dần 250 UM lúc sổ thai

Một, hai tuần lễ trước khi chuyển dạ, tử cung có cơn co nhẹ, mau hơn trước, áp lực từ 10 - 15 mmHg gọi là các cơn co Hicks không gây đau

Cường độ cơn co tử cung là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi cơn co

Trương lực cơ bản của cơ tử cung : 5 - 15 mmHg

Hiệu lực cơn co tử cung bằng cường độ cơn co tử cung trừ đi trương lực cơ bản Độ dài của cơn co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co, đơn vị tính bằng giây

Tần số cơn co tử cung tăng dần lên về tần số và cường độ trong quá trình chuyển dạ

113 Điểm xuất phát của mỗi cơn co nằm ở 1 trong 2 sừng tử cung, ở người thường là sừng bên phải

Cơn co tử cung gây đau khi áp lực 25-30 mmHg

Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm Cơn co tử cung từ buồng tử cung lan toả ra đáy và thân đến đoạn dưới và cổ tử cung

Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, áp lực cơn co tử cung giảm dần đi từ trên xuống dưới

3.2 Cơn co tử cung trong chuyển dạ

Cơn co xuất hiện một cách tự nhiên, ngoài ý muốn của thai phụ Điểm xuất phát của cơn co nằm ở một trong 2 sừng của tử cung Thông thường chỉ có một điểm xuất phát hoạt động và khống chể điểm kia Tất cả các cơn co đều xuất phát từ một điểm Cơn co hay xuất phát từ sừng phải tử cung lan sang trái, tốc độ lan truyền 2-3cm/s

Cơn co có tính chất chu kỳ và đều đặn Cơn co mau dần lên, thời gian cơn co dài dần ra, cường độ cũng tăng dần

Cơn co tử cung gây đau Ngưỡng đau tuỳ thuộc từng thai phụ, thường đau khi áp lực cơn co đạt đến 25-30 mmHg, thai phụ cảm thấy đau Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh, thời gian co dài thì càng đau nhiều hơn Khi có tình trạng lo lắng sợ sệt, cảm giác đau càng tăng

Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm: Áp lực giảm dần từ trên xuống dưới, tốc độ lan toả xuống phần cơ theo qui luật 3 giảm, cao nhất ở sừng tử cung, khi đến lỗ ngoài cổ tử cung áp lực bằng không , co bóp của cơ tử cung cũng giảm dần, ở thân tử cung co bóp dài hơn ở đoạn dưới và ở đoạn dưới co bóp dài hơn ở cổ tử cung, áp lực giảm từ trên xuống dưới, cường dọ ở trên cao hơn ở dưới

Khi bắt đầu chuyển dạ

Khi cổ tử cung mở hết

Tần số (cơn co/10 phút) 3 4-5-6

Trương lực cơ tử cung 8 mmHg 10-12 mmHg

4 Bất thường cơn co tử cung

4.1 Cơn co tử cung tăng

4.1.1 Tăng cường độ cơn co tử cung

Thời gian cơn co dài hơn, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường, nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh, quá mau

- Thường gặp nhất là những nguyễn nhân gây đẻ khó cơ giới thuộc về người mẹ như khung chậu bất thường, u tiền đạo Thuộc về thai như thai to toàn bộ, các ngôi bất thường, thai dị dạng, đa thai

- Một số trường hợp do sử dụng thuốc tăng co bóp tử cung trong trường hợp tử cung có nhân xơ, dị dạng, tử cung kém phát triển

- Không ít trường hợp do thần kinh, tâm lý củasản phụ hay lo lắng, sợ sệt

Thường tăng cường độ cơn co kèm theo tăng trương lực cơ tử cung

Có nhiều hậu quả xấu cho cả mẹ và thai Tăng cơn co có thể làm cổ tử cung mở chậm, nguy nhiểm nhất là gây doạ vỡ tử cung hoặc vỡ tử cung, đe doạ đến tính mạng cả mẹ và thai Đối với thai, giảm sút tuần hoàn tử cung rau dẫn đến tình trạng suy thai, hoặc chết thai Sau đẻ có thể dễ bị đờ tử cung

Trước hết cần giải thích động viên sản phụ, hướng dẫn các biện pháp giảm đau không dùng thuốc, đồng thời tìm nguyên nhân

CHĂM SÓC THAI PHỤ

Bài 4 CHĂM SÓC THAI PHỤ

CÓ NGUYÊN NHÂN ĐẺ KHÓ DO PHẦN PHỤ CỦA THAI

1 Trình bày nguyên nhân, biểu hiện, hậu quả và hướng xử trí các loại đẻ khó do phần phụ của thai

2 Trình bày kế hoạch chăm sóc thai phụ đẻ khó do phần phụ của thai

Túi ối được tạo ra khoảng ngày thứ 12 sau khi trứng thụ tinh Trong quý đầu của thai kỳ, nước ối có tính đẳng trương và tương tự như huyết tương của người mẹ Sang quý hai và nửa sau của thai kỳ, dịch ối dần trở nên nhược trương Thành phần trong nước ối luôn thay đổi bao gồm: Một số axit amin, gluxit, lipit, các chất khoáng, điện giải và các mảnh mô, chất gây của thai

Thể tích nước ối tăng dần cho đến đầu của 3 tháng cuối thai kỳ và từ đó hằng định cho đến khi thai đủ tháng Trong giai đoạn tuần thứ 37 đến tuần thứ 41, thể tích nước ối giảm đi 10% Từ tuần thứ 42 trở đi, thể tích nước ối giảm đi rất nhanh, khoảng 33% trong một tuần

Cơ chế sản sinh và tiêu thụ nước ối rất phức tạp và chưa thực sự rõ ràng, người ta thấy rằng đồng thời (1) thai uống nước ối và nôn vào buồng ối, (2) các dịch tiết đường hô hấp, (3) thai tiểu vào buồng ối và đặc biệt là (4) màng nội sản mạc, bánh rau bài tiết và hấp thụ nước ối Trong vòng một giờ có khoảng 350 - 375 ml nước ối được thay thế

Nước ối có vai trò:

Bảo vệ thai khỏi các sang chấn trực tiếp lên tử cung Điều hòa thân nhiệt cho thai nhi

Cho phép thai cử động tự do trong tử cung

Trao đổi nước, điện giải giữa thai nhi và mẹ

Giúp cho sự bình chỉnh của thai nhi

Trong chuyển dạ, đầu ối giúp cho sự xoá mở cổ tử cung

Bình thường lượng nước ối khoảng 300 - 800ml

Thiểu ối khi lượng nước ối dưới 200ml

Dư ối khi lượng nước ối từ 800 -1500ml Đa ối khi lượng nước ối vượt quá trên 2000ml

Số lượng này ít có ý nghĩa vì trên thực tế lâm sàng không thể ước lượng chính xác được lượng nước ối Chẩn đoán được thực hiện bằng siêu âm và cho kết quả ước lượng gián tiếp về thể tích nước ối

Thiểu ối khi chỉ số ối dưới 30

Dư ối khi chỉ số ối trên 60 Đa ối khi chỉ số ối vượt quá trên 80

Tỷ lệ đa ối khoảng 0,2 - 1,6 %, thiểu ối khoảng 0,4 - 3,9 %

1.2.1.1 Nguyên nhân về phía mẹ

Tiểu đường trước hoặc trong khi mang thai là nguyên nhân thường gặp Kháng thể kháng Rh và các bệnh tán huyết thứ phát do kháng thể bất thường có thể gây tình trạng thiếu máu thai nhi trầm trọng hoặc phù thai nhi có liên quan đến tình trạng đa ối

Loạn dưỡng tăng trương lực cơ (ít gặp)

U mạch máu màng đệm có thể gây suy tim thai nhi và dẫn đến tình trạng đa ối Các bệnh lý viêm nội mạc tử cung hoặc gây thương tổn bánh rau (giang mai) 1.2.1.3 Nguyên nhân do thai

Bất thường hệ thống thần kinh trung ương thai nhi (thai vô sọ, khuyết tật nơron ống thần kinh)

Khuyết tật cấu trúc hệ thống tiêu hoá (tắc ống thực quản hoặc ống tiêu hoá) Bất thường nhiễm sắc thể thai nhi

Phù thai không do yếu tố miễn dịch: có tiên lượng rất xấu và thường liên quan đến đa ối Trường hợp điển hình có tình trạng phù rau thai

Hội chứng truyền máu song thai: là một rối loạn có tiên lượng xấu, xuất hiện với tỷ lệ 15% trong thai nghén song thai một màng đệm, hai túi ối, là biến chứng do đa ối ở thai nhận máu

Bệnh lý của người mẹ có ảnh hưởng đến tính thấm của màng ối và chức năng của rau thai gây thai kém phát triển và chức năng tái tạo nước ối như: bệnh cao huyết áp, tiền sản giật, bệnh về lý về gan, thận

1.2.2.2 Nguyên nhân do thai và phần phụ thai Ở mọi giai đoạn của thai kỳ, nguyên nhân thường gặp nhất của thiểu ối là ối vỡ non, vỡ sớm ( hoặc rỉ ối)

Thường có một số bất thường bẩm sinh của thai kỳ kèm theo thiểu ối Các bất thường của thai kết hợp với thiểu ối hay gặp là:

- Hệ thần kinh: Mặc dù các bất thường chính của hệ thần kinh có thể có liên quan tới lượng nước ối bình thường và sự tăng lượng nước ối, nhưng chỉ trong một số trường hợp là có liên quan tới thiểu ối

+ Thoát vị não màng não

- Hệ tiêu hóa : hiếm gặp, thường thì tắc nghẽn đường tiêu hoá là nguyên nhân gây đa ối

+ Dò thực quản - khí quản

- Hệ hô hấp: giảm sản phổi

- Hệ tiết niệu: tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc không có thận Các bệnh lý thường gặp là bất sản thận, nghịch sản thận, thận đa nang

- Thiểu ối trong thai chậm phát triển trong tử cung xảy ra sau một tình trạng thiếu oxy của bào thai, giảm tưới máu phổi và giảm tiết dịch

- Nhiễm trùng thai cũng có thể là một nguyên nhân của thiểu ối Một số thuốc kháng prostaglandin hay hóa trị liệu ung thư có thể gây thiểu ối

- Khoảng 30 % trường hợp không tìm thấy nguyên nhân

Trên lâm sàng ta có thể gặp 2 hình thái, đó là đa ối cấp và đa ối mạn, đa ối cấp ít gặp hơn

1.3.3.1 Đa ối cấp Đa ối cấp thường xảy ra vào tuần thứ 16 - 20 của thai kỳ, thường gây chuyển dạ trước tuần thứ 28 hoặc do các triệu chứng quá trầm trọng nên phải đình chỉ thai nghén Những triệu chứng chủ yếu gây ra do nước ối phát triển nhanh làm tử cung to nhanh chèn ép vào cơ hoành gây khó thở Hình ảnh lâm sàng phụ thuộc vào mức độ của đa ối và mức độ nhanh chóng của giai đoạn khởi bệnh:

- Bụng lớn nhanh và căng cứng

- Tử cung căng cứng và ấn đau

- Không sờ được các phần thai nhi, khám kỹ có thể có dấu hiệu cục đá nổi

- Tim thai khó nghe hoặc nghe xa xăm

- Thăm âm đạo thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung hé mở, đầu ối căng

- Phù và giãn tĩnh mạch đặc biệt là chi dưới do tĩnh mạch chủ dưới bị chèn ép

- Tình trạng khó thở ở bà mẹ và tiếp theo có thể xảy ra suy hô hấp

- Dị dạng cấu trúc thai nhi cần được loại trừ bằng siêu âm trong tình huống này vì đa ối cấp tính có thể kèm theo dị dạng thai nhi như tắc nghẽn thực quản hoặc đoạn cao của ống tiêu hoá, quái thai vô sọ, tật nứt cột sống (spina bifida)

1.3.1.2 Đa ối mạn Đa ối mạn chiếm 95% các trường hợp đa ối và thường xảy ra vào những tháng cuối của thai kỳ Bệnh tiến triển chậm nên thai phụ dễ thích nghi với các triệu chứng hơn Thai phụ không đau nhiều và không khó thở nhiều như trong đa ối cấp Thai phụ đến khám trong ba tháng cuối vì cảm thấy nặng bụng, bụng căng, khó thở, tim đập nhanh Các triệu chứng thường phát triển từ từ Nước ối tăng dần đến một lượng lớn làm tử cung căng to gây khó thở, mệt mỏi

- Tử cung lớn hơn so với tuổi thai

- Có dấu hiệu sóng vỗ

- Sờ nắn khó thấy các cực của thai nhi và có dấu hiệu cục đá nổi

- Thăm âm đạo thấy đoạn dưới căng phồng

- Siêu âm: Siêu âm không những có vai trò giúp chẩn đoán xác định mà còn giúp phát hiện sớm những bất thường của thai nhi và phần phụ

- Xét nghiệm nước ối: định lượng Feto – protein, Acetylcholinestease, làm nhiễm sắt đồ để phát hiện các khuyết tật ống thần kinh

- Các xét nghiệm tổng quát khác để tìm các bệnh có thể có của mẹ như giang mai, đái đường, nhiễm Toxoplasma, nhóm máu và sàng lọc kháng thể

- Chiều cao tử cung thường nhỏ hơn so với tuổi thai rõ, số đo thường thấp và có chiều hướng đi xuống so với đường chuẩn

- Thai thường cử động yếu Khi thực hiện 4 thủ thuật của Leopol có cảm giác thấy rõ các phần thai nằm sát dưới bàn tay mà không cảm thấy có nước ối, khó làm động tác di động đầu thai nhi

CHĂM SÓC THAI PHỤ CÓ CÁC BIẾN CỐ TRONG CHUYỂN DẠ

Bài 5 CHĂM SÓC THAI PHỤ CÓ CÁC BIẾN CỐ TRONG CHUYỂN DẠ

1 Trình bày được nguyên nhân, dấu hiệu, hậu quả và hướng xử trí các biến cố trong chuyển dạ

2 Trình bày được kế hoạch chăm sóc cho sản phụ có các biến cố trong chuyển dạ NỘI DUNG

1 Chuyển dạ kéo dài, đình trệ

Chuyển dạ kéo dài là cuộc chuyển dạ tiến triển dài hơn bình thường tùy theo từng giai đoạn khác nhau, trên biểu đồ chuyển dạ nằm bên phải đường báo động Chuyển dạ đình trệ là cuộc chuyển dạ ngừng lại do các yếu tố cơ giới gây đẻ khó 1.2 Nguyên nhân

Chuyển dạ kéo dài thường gặp ở các nhóm nguyên nhân cơ năng, Chuyển dạ đình trệ thường gặp ở nhóm nguyên nhân cơ giới với các nhóm nguyên nhân sau: Rối loạn cơn co tử cung: cơn co tử cung thưa, yếu, không đồng bộ hoặc ngược lại quá mau, mạnh

Tình trạng cổ tử cung không thuận lợi như xơ cứng, phù nề, quá đổ ra sau hoặc ra trước

Tình trạng ối: màng ối dày dính, đa ối, thiểu ối, ối vỡ non, vỡ sớm

Khung chậu người mẹ: khung chậu hẹp, giới hạn, không cân đối, bất cân xứng đầu chậu

Thai nhi: Thai to, ngôi bất thường, ngôi chỏm cúi không tốt

Tâm lý thai phụ: tình trạng lo âu, sợ hãi, tính cách yếu

Do mẹ: Khung chậu hẹp, u tiền đạo

- Xuất hiện nguy cơ vỡ tử cung

- Tăng nguy cơ chảy máu, đờ tử cung sau đẻ

-Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

-Tăng nặng các bệnh khác, tăng nguy cơ tử vong

- Tăng tỷ lệ, mức độ suy thai, ngạt thai, thai chết

-Tăng tỷ lệ mắc bệnh khác, di chứng

Biểu đồ chuyển dạ: kéo dài trên 8h với pha tiềm tàng, trên 7h với pha tích cực

Thăm âm đạo thấy độ lọt của ngôi không tiến triển, có bướu huyết thanh, chồng khớp sọ Độ mở của cổ tử cung cắt sang phải đường báo động theo biểu đồ chuyển dạ

Cổ tử cung ngừng ( không) tiến triển luôn là dấu hiệu của chuyển dạ đình trệ

Các dấu hiệu của suy thai

Cơn co tử cung thưa yếu hoặc mau mạnh

Các dấu hiệu cơ giới của gây đẻ khó

Tại tuyến cơ sở, cần được chuyển tuyến kịp thời, an toàn

Các tuyến có phẫu thuật cần tìm xử trí theo nguyên nhân:

+ Điều chỉnh cơn co tử cung

1.6 Chăm sóc chuyển dạ kéo dài – chuyển dạ đình trệ

- Tuổi, nghề nghiệp, văn hoá, tín ngưỡng, mức sống, hôn nhân của thai phụ…

- Tiền sử bản thân và gia đình:

+ Toàn thân : đã mắc bệnh nội, ngoại, truyền nhiễm, ? Gia đình và chồng có mắc bệnh truyền nhiễm, di truyền ?

+ Kinh nguyệt của thai phụ như thế nào ? thai phụ đã mắc viêm nhiễm đường sinh dục, các bệnh phụ khoa khác chưa ? nếu có mắc đã điều trị chưa và kết quả điều trị như thế nào ?

+ Sản khoa: số lần có thai, đặc điểm các lần có thai Thai phụ có tiền sử đẻ thai to, đẻ nhiều lần, mắc bệnh tiểu đường không?

+ Ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng

+ Dấu hiệu nghén như thế nào, thai máy tháng thứ mấy…?

+ Số lần khám thai, các vắc xin đã được tiêm như thế nào?

+ Trong quá trình mang thai có bị ra huyết, phù, cao huyết áp… và mắc bệnh gì không?

- Nhận định về sự hiểu biết của thai phụ về tình trạng bất thường của cơn co tử cung, của thai hoặc khung xương chậu

- Nhận định về mức độ lo lắng hoặc không phải thoải mái của thai phụ làm ảnh hưởng đến khả năng tiếp nhận thông tin của thai phụ

- Nhận định về sự hiểu biết của thai phụ đối với các can thiệp Y học và ĐD sẽ phải tiến hành đối với thai phụ

+ Đau bụng, ra nhầy, ra huyết, ra nước âm đạo từ bao giờ và như thế nào? Đến thời điểm hiện tại đã chuyển dạ bao lâu hoặc nhập viện thời gan bao lâu ? Tham khảo biểu đồ chuyển dạ xem thời gian chuyển dạ pha tiềm tàng kéo dài bao lâu hoặc đã chuyển pha tích cực bao nhiêu thời gian, đường xóa mở cổ tử cung sang phía phải của đường báo động hoặc cắt đường hành động không

+ Toàn thân: tình trạng thần kinh- tâm lý, thể trạng, các thông số sống Nhận định thai phụ có sốt, toan hóa, thiếu máu không Đại tràng và bàng quang của thai phụ có bị căng phình không ?Lượng nước tiểu trong 24h và trong 4h

* Kích thước khung xương chậu: đo và đánh giá các đường kính của khung xương chậu , thai nhi có tương xứng với khung chậu không?

* Đặc điểm âm hộ- âm đạo: có bị hẹp, có sẹo cứng, tổ chức có lỏng lẻo không?

* Cơn co tử cung: theo dõi CCTC có mau và mạnh hoặc thưa và yếu không, trương lực cơ có tăng không? CCTC có đồng bộ không? Nếu có bất thường xác định nguyên nhân

* Trọng lượng thai, tim thai, ngôi thai, độ lọt: đánh giá trọng lượng thai, tim thai Ngôi thai có bất thường không, độ lọt có phù hợp với các dấu hiệu chuyển dạ khác không?

(Cơn co tử cung với tần số 3 cơn/10 phút mà sau 4 giờ không có tiến triển về độ lọt là bất thường), đầu có hiện tượng chồng xương, bướu thanh huyết không ?

* Sự xoá mở cổ tử cung: Độ mở, tính chất cổ tử cung để tiên lượng sự xoá mở cổ tử cung có phù hợp với tiến triển cuộc chuyển dạ không?

- Tình trạng ối: ối còn hay đã vỡ (ối vỡ non hay vỡ sớm), đầu ối như thế nào, lượng nước ối như thế nào để phát hiện sớm tình trạng bất thường

- Cận lâm sàng: tham khảo ngôi thai, tim thai, khối u tiền đạo nếu có

- Thai phụ mệt mỏi và lo lắng, sang trấn tâm lý do chuyển dạ đẻ khó và thiếu năng lượng

- Nguy cơ dọa vỡ tử cung,vỡ tử cung, nhiễm khuẩn ối do chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ đình trệ

- Nguy cơ suy thai, ngạt thai, thai chết do chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ đình trệ

- Nguy cơ chảy máu, nhiễm khuẩn sau đẻ do chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ đình trệ

- Theo dõi các dấu hiệu khác

1.6.3.Lập kế hoạch chăm sóc

1.6.3.1 Thai phụ mệt mỏi và lo lắng, sang trấn tâm lý do chuyển dạ đẻ khó và thiếu năng lượng

Giảm mệt mỏi và lo lắng cho thai phụ:

- Động viên để thai phụ yên tâm, giải thích về diễn biến của cuộc chuyển dạ

- Thông báo kết quả thăm khám, các can thiệp có thể làm ở thai phụ: mục đích, tầm quan trọng, kết quả có thể đạt được và thời điểm tiến hành

- Theo dõi toàn trạng: màu sắc da, niêm mạc, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở 1giờ/lần

- Chế độ ăn giàu năng lượng, loãng, ăn ít một, ăn nhiều bữa

- Phòng nghỉ cần sạch sẽ, thoáng, yên tĩnh, thai phụ nằm nghiêng thoải mái

1.6.3.2 Nguy cơ dọa vỡ tử cung,vỡ tử cung, nhiễm khuẩn ối do chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ đình trệ

Giảm nguy cơ dọa vỡ tử cung,vỡ tử cung nhiễm khuẩn ối: theo dõi chuyển dạ:

- Theo dõi cơn co tử cung: tần số, cường độ, nhịp độ

+ Pha tiềm tàng: 1 giờ/ lần

+ Pha tích cực: 30 phút/ lần

-Theo dõi sự xoá mở cổ tử cung:

+ Pha tiềm tàng: 4 giờ/ lần

+ Pha tích cực: 2- 4 giờ/ lần

Chú ý: phát hiện sớm dấu hiệu dọa vỡ tử cung, các dấu hiệu bất thường do chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ đình trệ gây ra

Theo dõi ối: thời gian theo dõi như theo dõi cổ tử cung Đa ối, thiểu ối phải kết hợp với siêu âm, nếu rỉ ối, ối vỡ xác định thời điểm rỉ ối, vỡ ối, màu sắc, mùi nước ối để phát hiện bất thường

-Theo dõi ngôi thai, độ lọt: chủ yếu qua khám ngoài Khám trong 2-4 giờ / lần

+ Pha tiềm tàng: 1 giờ/ lần

+ Pha tích cực: 30 phút/ lần

-Thực hiện y lệnh thuốc giảm co, đẻ chỉ huy hoặc chuẩn bị mổ lấy thai

1.6.3.3 Nguy cơ suy thai, ngạt thai, thai chết do chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ đình trệ

Giảm nguy cơ suy thai:

- Theo dõi tim thai 15- 30 phút/ lần

- Hướng dẫn thai phụ theo dõi dấu hiệu thai máy thường xuyên

- Theo dõi màu sắc, mùi nước ối để phát hiện bất thường

- Động viên, hướng dẫn thai phụ nghỉ ngơi, thở sâu, ăn thức ăn giàu năng lượng

- Truyền dịch, thở Oxy nếu có chỉ định

1.6.3.4 Nguy cơ chảy máu, nhiễm khuẩn sau đẻ do chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ đình trệ

- Theo dõi phát hiện sớm tình trạng mất nước, toan hóa và báo cáo bác sĩ xử trí kịp thời

- Thực hiện các y lệnh truyền đẻ chỉ huy, rút ngắn cuộc chuyển dạ hoặc chuẩn bị cho thai phụ mổ lấy thai

1.6.3.5 Theo dõi các dấu hiệu khác

- Tình trạng phù, đau đầu, hoa mắt…

- Tình trạng đại tiểu tiện…

- Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm đầy đủ

- Trợ giúp thầy thuốc làm thủ thuật

- Chuẩn bị thai phụ, chuyển thai phụ lên phòng mổ khi có chỉ định

1.6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

1.6.4.1 Giảm mệt mỏi và lo lắng cho thai phụ

- Động viên để thai phụ yên tâm, giải thích về diễn biến của cuộc chuyển dạ: thai phụ đang ở giai đoạn nào của chuyển dạ, các dấu hiệu bình thường ở giai đoạn này, bất thường hiện nay của thai phụ là gì,động viên thai phụ cố gắng chịu đựng cơn đau nếu cơn co tử cung tăng, diễn biến sắp tới của chuyển dạ và tiên lượng cuộc chuyển dạ

- Thông báo kết quả thăm khám, các can thiệp có thể tiến hành ở thai phụ: mục đích, tầm quan trọng, kết quả có thể đạt được và thời điểm tiến hành

- Theo dõi toàn trạng: màu sắc da, niêm mạc, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở 1giờ/lần, ghi vào phiếu chăm sóc