NHỮNG ĐƯỜNG RẠCH sử DỤNG TRONG PHẪU THUẬT XƯƠNG hàm

MỤC LỤC PHẦN I NGUYÊN TẮC CHUNG CHO CÁC ĐƯỜNG RẠCH ĐI VÀO KHỐI XƯƠNG MẶT PHẦN II CÁC ĐƯỜNG RẠCH QUANH HỐC MẮT Đường Rạch Mi Dưới Đường Rạch Xuyên Kết Mạc Đường Rạch Đuôi Mày Đường Rạch Mi Trên 36 49 53 PHẦN III ĐƯỜNG RẠCH VÀNH Đường Rạch Vành 59 PHẦN IV ĐƯỜNG RẠCH XUYÊN MIỆNG Đường Rạch Ngách Lợi Hàm Trên Đường Rạch Ngách Lợi Hàm Dưới 89 90 102 PHẦN V CÁC ĐƯỜNG RẠCH XUYÊN MẶT ĐI VÀO XƯƠNG HÀM DƯỚI Đường Rạch Dưới Hàm 10 Đường Rạch Sau Hàm 11 Đường Rạch Căng Da Mặt 117 119 141 156 PHẦN VI ĐƯỜNG RẠCH ĐI VÀO KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM 12 Đường Rạch Trước Tai 163 164 PHẦN I NGUYÊN TẮC CHUNG CHO CÁC ĐƯỜNG RẠCH ĐI VÀO KHỐI XƯƠNG MẶT CHƯƠNG I NGUYÊN TẮC CHUNG CHO CÁC ĐƯỜNG RẠCH ĐI VÀO KHỐI XƯƠNG MẶT NGUYÊN TẮC CHUNG: a Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn đường rạch phẫu thuật Kết tối ưu phẫu thuật phụ thuộc vào việc lựa chọn đường rạch thích hợp việc bộc lộ đầy đủ phẫu trường Phẫu thuật trở nên đơn giản phẫu trường chuẩn bị đầy đủ Trong phẫu thuật chỉnh trực, đặc biệt xương phụ, nguyên tắc lựa chọn đường rạch trực tiếp xương bên Đường rạch, đó, đặt sát với vùng cần phẫu thuật mạch lớn dây thần kinh có kéo banh Do không liên quan nhiều đến vấn đề thẩm my,õ nên PTV chỉnh trực có nhiều linh hoạt việc lựa chọn vị trí, hướng độ dài đường rạch Tuy nhiên, phẫu thuật xương hàm mặt hoàn toàn khác với phẫu thuật chỉnh trực tổng quát nhiều phương diện quan trọng Trứơc hết, yếu tố tiên việc lựa chọn đừơng rạch phẫu thuật xương hàm mặt thuận tiện cho phẫu thuật, mà bảo đảm cho khía cạnh thẩm mỹ Gương mặt nơi người nhìn vào Một vết sẹo phẫu thuật để lại lộ liểu mặt làm cho bệnh nhân lo lắng phiền muộn không vấn đề mà họ cần giải phẫu thuật Do đó, tất đừơng rạch sử dụng mặt cần phải đặt vị trí kín đáo, cách xa vị trí xương cần phẫu thuật bên Chẳng hạn đừơng rạch miệng vừa cho phép bộc lộ đầy đủ phần lớn xương hàm mặt vừa hoàn toàn dấu sẹo Yếu tố khác biệt thứ đừơng rạch vùng hàm mặt với vị trí khác thể diện dây VII biểu cảm mặt Các nhánh dây VII thần kinh vận động biểu cảm da bị tổn thương đừơng rạch ngang qua chúng Điều dẫn đến liệt mặt, biến chứng nghiêm trọng thẩm mỹ lẫn chức Ví dụ: mắt không nhắm kín gây tổn thương giác mạc lam( ảnh hưởng đến thị lực Do đó, cần phải bảo đảm vị trí đừơng rạch việc phẫu tích phẫu trường sau không gây tổn thương dây VII Nhiều trường hợp phẫu tích bộc lộ xương , cần phải dùng đến dụng cụ kích thích thần kinh ( nerve stimulator) để phát bảo toàn dây VII Khi đường da, cần ý đến bám da, đặc biệt ổ mắt nơi có vòng mi bao quanh Việc khâu đóng đừơng rạch ảnh hưởng đến biểu cảm Chẳng hạn khâu đóng đừơng rạch nghách lợi trên, không tái định hướng quanh mũi cánh mũi bị rộng Yếu tố thứ diện nhiều dây thần kinh cảm giác thoát khỏi hộp sọ nhiều vị trí khác Phần mềm hàm mặt có nhiều nhánh cảm giác tính đơn vị giải phẫu vùng thể Mất cảm giác làm cho bệnh nhân khó chịu Do đó, đường rạch đường vào phải tránh không gây tổn thương dây cảm giác Chẳng hạn phải tách dây thần kinh ổ mắt (supraorbital n.) khỏi lổ (hoặc khuyết ) ổ mắt thực đường rạch vành bên Những yếu tố quan trọng khác bao gồm : tuổi tác, đặc thù giải phẫu, kỳ vọng bệnh nhân Tuổi tác yếu tố quan trọng xuất nếp nhăn Các nếp nhăn da dùng đừơng hướng dẫn, theo đừơng rạch đặt song song trùng lên chúng Các đặc điểm giải phẫu có sẵn hữu ích cho việc đặt đừơng rạch Ví dụ : sử dụng rạch kéo dài thêm vết rách da có từ trước để bộc lộ phẫu trường xương bên Tuy nhiên cần lưu ý: vị trí, hướng độ sâu vết thương rách da định tính hữu ích chúng Sẹo cũ giúp định hướng cho đường rạch Có thể cắt bỏ sẹo cũ qua làm đường vào cho phẫu thuật xương bên Tuy nhiên số trừơng hợp, sẹo cũ dùng làm đừơng vào mà làm cho đường rạch phải đặt vị trí lẽ cần phải tránh Sự phân bố tóc ảnh hưởng đến vị trí đừơng rạch Ví dụ: vị trí đừơng rạch vành định chủ yếu đừơng chân tóc.Các đặc điểm sắc tộc ảnh hưởng đến việc đặt hay không đặt đường rạch vùng dễ nhận thấy Tiền sử bệnh đặc điểm sắc tộc có liên quan đến vấn đề sẹo lồi, sẹo phì đại, tăng giảm sắc tố làm thay đổi định vị trí đặt đừơng rạch Khi định vị trí đường rạch, luôn phải xem xét đến kỳ vọng nguyện vọng bệnh nhân Ví dụ: bệnh nhân cần phải phẫu thuật nhiều lần vùng mũi-hốc mắt- sàng thường quan tâm đến đường rạch da chỗ so với bệnh nhân khác Như vậy, việc lựa chọn đường vào phẫu thuật phụ thuộc phần vào bệnh nhân b Các nguyên tắc thực đừơng rạch: Nên đặt đừơng rạch vùng khó nhận thấy hốc miệng, sau đừơng chân tóc vùng không liên quan đến thẩm mỹ.Khi phải thực đừơng rạch vùng phơi bày mặt, cần tuân thủ số nguyên tắc để thấy sẹo Tránh cấu trúc mạch máu-thần kinh quan trọng Cho dù điều quan trọng hợp lý, việc thực đường rạch vị trí tránh gây rủi ro cho cấu trúc giải phẫu quan trọng xếp vị trí ưu tiên thứ Ưu tiên hàng đầu đừơng rạch phải đặt vị trí chấp nhận thẩm mỹ Các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng gặp phải đừơng xử lý thông qua phẫu tích banh kéo Thực đường rạch đủ dài Nhiều PTV có khuynh hướng thực đừơng rạch ngắn Khi đó, mô mềm quanh đừơng rạch ngắn phải kéo căng để bộc lộ đủ phẫu trường Sang chấn kéo giãn mức dẫn đến sẹo xấu đừơng rạch dài Một đừơng rạch dài đặt vị trí tốt đường rạch ngắn đặt không chỗ kéo căng mức Thời gian lành thương đừơng rạch dài hay ngắn Hình 1-1 Đừơng căng tối thiểu ( đừơng căng da thư giãn) dễ thấy gương mặt người lớn tuổi Đặt đừơng rạch theo đường nhăn tốt sẹo khó thấy Rạch thẳng góc bề mặt da (vùng tóc) Trừ số vùng đặc biệt, rạch thẳng góc với bề mặt da giúp bờ vết mổ khâu đóng chuẩn xác theo lớp Rạch nghiêng góc với bề mặt da dễ dẫn đến hoại tử mép vết mổ mép vết mổ dễ chồng phủ lên khâu đóng Khi rạch vùng da có tóc râu, nên rạch song song với hướng tóc râu để hạn chế cắt ngang nang lông bên Đừơng rạch nghiêng dao đòi hỏi phải khâu đóng tỉ mỉ mép có khuynh hướng chồng phủ Các mũi da cần khâu sâu để tránh gây hoại tử cạnh vát bờ vết mổ Đặt đường rạch da đừơng căng tối thiểu Đừơng căng tối thiểu ( lines of minimal tension) hay gọi đường căng da trạng thái thư giãn ( relaxed skin tension lines) kết thích ứng chức da liên quan đến tính chất đàn hồi lớp bì (dermis) bên Việc co thắt ngắt quãng lâu dài biểu cảm tạo nên nếp lõm da mặt Các nếp nhăn lúc dễ thấy hằn sâu xuống lớn tuổi.Ví dụ: nếp nhăn hốc mắt nếp nhăn nằm ngang trán co thắt trán bám vào phần bên da trán Ở mi trên, có nhiều dải sợi nhỏ cân nâng mi nằm theo hướng thẳng góc bám tận vào lớp bì da dọc sụn mi hình thành nên rãnh mi (supratarsal fold) Những chỗ bám tương tự mi tạo nên đừơng nằm ngang rõ lên vòng mi co thắt Nên thực đường rạch theo đường căng tối thiểu Rạch theo song song với đường nếp nhăn vậy, sẹo khó thấy khâu đóng cẩn thận Ngược kại, đường rạch ngang qua nếp nhăn dễ nhìn thấy Tìm kiếm vị trí thuận lợi khác để đặt đường rạch Nếu rạch theo đường căng tối thiểu, thực bên lổ tự nhiên hốc miệng, mũi, mắt, vùng có lông tóc ranh giới đơn vị thẩm mỹ mặt PHẦN CÁC ĐƯỜNG RẠCH QUANH HỐC MẮT Một loạt đường rạch sử dụng rộng rãi để tiếp cận với bờ bờ ổ mắt Đường rạch đặt vị trí thích đáng cung cấp đường vào tốt với sẹo thương tổn Các đường vào phổ biến đường thực mặt mi dưới, mặt kết mạc mi dưới, da đuôi mày Phần mô tả đường vào Còn có đường vào khác chúng hữu ích Các đường rách da dài 2cm sử dụng để tiếp cận ổ mắt CHƯƠNG ĐƯỜNG RẠCH MI DƯỚI (LOWER EYELID APPROACH) Đường vào qua mặt mi cung cấp phẫu trường tuyệt hảo cho bờ ổ mắt, sàn ổ mắt, hốc mắt ngoài, phần bên bờ thành hốc mắt Đường vào có nhiều tên gọi khác tuỳ thuộc vị trí đường rạch da ( đường rạch tạo hình mi mắt, đường rạch mi, đøng rạch mi dưới, đường rạch sụn mi, đường rạch hốc mắt) Nhờ nếp nhăn độ mỏng mi dưới, sẹo mổ khó thấy với thời gian Mô liên kết lỏng lẻo làm cho mi khả hình thành sẹo lồi Tuy nhiên, số đường rạch kể trên, đường rạch ổ mắt (infraorbital incision) có sẹo dễ thấy Giải phẫu phẫu thuật Mi Trên thiết đồ dọc giữa, mi có lớp: - da tổ chức da, vòng mi, sụn mi vách ổ mắt, kết mạc mắt ( hình 2-1) Da Lớp da, gồm có lớp thượng bì lớp bì mỏng Da mi mắt mỏng thể có nhiều sợi đàn hồi giúp cho kéo giãn trình phẫu tích banh kéo Lớp da dính lỏng lẻo với lớp bên dưới; vậy, khác với vùng khác mặt, lớp mô liên kết lỏng lẻo da chứa lượng lớn dịch Da cung cấp máu từ tónh mạch xuyên bên Cơ Cơ vòng mi, thắt vòng mi mắt, nằm bên dính chặt với da Cơ bao phủ hoàn toàn khe mi (là khoảng trống bờ mi) phủ lên phần xương hốc mắt Do chia vòng mi làm phần: phần mi mắt phần ổ mắt Phần mi mắt chia thêm : phần trước sụn (pretarsal portion) nằm sụn mi phần trứơc vách (preseptal p.) nằm vách ổ mắt Phần mi mắt vòng mi mỏng, chỗ nối phần trước sụn phần trước vách Phần ổ mắt vòng mi bên xuất phát từ bờ ổ mắt dây chằng mi trong( medial canthal tendon) Các sợi phía chạy ngang qua mi mắt bên bờ ổ mắt tạo thành vòng đồng tâm, sợi bên tạo thành vòng tròn thực Ở mi dưới, phần ổ mắt phủ bên bờ ổ mắt kéo dài xuống tận má, phủ lên chỗ bám nâng môi cánh mũi (the elevator muscle of the upper lip and nasal ala) Phần ổ mắt vòng mi chịu trách nhiệm đóng kín mắt Phần trước vách vòng mi bắt nguồn từ dây chằng mi lệ ngang qua mi mắt tạo thành hình vành cung bám tận dây chằng mi Phần trước sụn tạo thành dây chằng mi dài khoảng 7mm tính từ điểm bám lồi củ ổ mắt ( lateral orbital tubercle) Ở bên nối với tạo thành dây chằng mi bám vào bờ ổ mắt Phần mi mắt vòng mi có chức đóng mắt không gắng sức, chớp mắt Ngoài có chức trì tiếp xúc mi mắt nhãn cầu Thần kinh vận động vòng mi nhánh dây VII đến từ phía phía Cơ nuôi dưỡng nhánh động mạch góc (là nhánh tận động mạch mặt) nhánh động mạch mắt Các nhánh làm thành vòng cung nằm dọc theo bờ mi, chạy lớp sụn mi đồng thời cho nhánh xuyên qua cơ, vách ổ mắt sụn mi Hình 2-1 Thiết đồ dọc qua ổ mắt nhãn cầu C=kết mạc mi mắt; IO=cơ chéo dưới; IR=cơ trực dưới; OO=cơ vòng mi; OS=vách ổ mắt; P=màng xương; TP=tấm sụn mi Ở rễ tiếp, đường rạch xuyên qua nông cân thái dương lẫn màng xương cung tiếp Dùng đầu bén tách bóc màng xương lách qua đường rạch cân xuống nông thực động tác quét qua quét lại để tách tổ chức khỏi tổ chức mỡ lỏng lẻo bên (hình 12-9) Hình 12-9 Luồn tách bóc màng xương xuống nông cân thái dương để tách màng xương khỏi mặt cung tiếp, tiếp tục tách bóc xuống cung tiếp mặt bao khớp thái dương hàm 174 Tiếp tục tách bóc xuống phía cung tiếp, dùng đầu bén tách bóc màng xương tách chỗ bám màng xương chỗ nối mặt mặt cung tiếp để giải phóng màng xương khỏi mặt cung tiếp Sau đó, dùng đầu tù tách bóc tiếp tục tách bóc xuống với động tác tới-lui, ý không tách bóc vào phía vào bao khớp (hình 12-10) Cũng dùng kéo đầu tù tách bóc xuống đến cung tiếp Một tách xuống cung tiếp khoảng 1cm, dùng dao kéo giải phóng tổ chức tách bóc phía sau dọc theo mặt phẳng đường rạch da (hình 12-11) Toàn vạt kéo trước, tiến hành tách bóc tù độ sâu trước toàn lồi khớp bộc lộ Đến đây, thấy toàn bao khớp Do phẫu tích màng xương dọc theo mặt cung tiếp, nên nhánh thái dương dây VII nằm vạt da kéo trước (hình 12-10) Để giúp xác định vị trí khoang khớp, dùng tay đóng mở xương hàm Hình 12-10 Thiết đồ mặt phẳng trán cho thấy mặt phẳng tách bóc Vị trí nhánh thái dương (VII) trình tách bóc 175 Hình 12-11 Rạch dọc lên tổ chức vừa tách bóc trước ống tai đến tách bóc màng xương bên 176 Hình 12-12 Sau kéo căng tổ chức bên bao khớp, dùng kéo vào bao khớp Điểm vào cung tiếp, sau song song với đường viền bao quanh ổ chảo 177 Bước Bộc lộ khoang khớp Bằng cách kéo căng vạt, vào khoang khớp Bằng cách mở miệng để hạ đầu lồi cầu xuống, dùng kéo mũi nhọn vào phía trước khoang (khớp) dọc theo sườn sau lồi khớp (hình 12-12) Mở rộng lổ vào cách rạch bao khớp theo chiều trước sau dọc theo mặt lồi khớp ổ chảo Đường rạch tiếp tục xuống dọc theo phần sau bao khớp bao khớp hoà lẫn với mô sau đóa Kéo bao khớp cho phép vào khoang khớp Mở vào khoang khớp cách rạch lên đóa khớp dọc theo chỗ bám phía vào lồi cầu giới hạn nghách khoang khớp (hình 12-13) Có thể kéo dài đường rạch sau vào mô sau đóa Sau vào khoang khớp Bước Khâu đóng Bơm rữa thật kỹ khoang khớp cầm máu thật kỹ trước khâu đóng Khoang khớp khâu không tiêu tiêu chậm, khâu trở lại đóa khớp với phần bám dính bên lồi cầu (hình 12-14) Đóng khoang khớp cách khâu mép đường rạch với bao khớp lại dính vào phần thái dương khớp thái dương hàm(hình 12-15) Nếu không tổ chức bao khớp dính vào xương, khâu bao khớp phủ mặt cung tiếp treo vào cân thái dương 178 Hình 12-13 cắt ngang qua chỗ bám phía đóa khớp để vào khoang khớp 179 Hình 12-14 Khâu đóng khoang khớp mũi khâu liên tục chỗ bám phía đóa khớp bao khớp 180 Hình 12-15 Khâu đóng khoang khớp mũi khâu liên tục phần lai bao khớp dính cung tiếp với bao khớp bên 181 Khâu da tiêu Không cần khâu lớp sâu lớp da Sau đóng da Có thể đóng da mũi khâu liên tục da Mũi khâu làm cho khâu cắt trở nên đơn giản cho phép cắt muộn cần(hình 12-16) Thường băng ép, cẩn thận đặt gối gạc sau tai Hình 12-16 Đóng da trước tai mũi khâu liên tục da 182 CÁC ĐƯỜNG RẠCH THAY THẾ Một số đừơng rạch vào khớp thái dương hàm khác mô tả sử dụng lâm sàng Đường rạch trước tai kéo dài phía thái dương tương tự đường rạch trước tai, phần kéo dài trước-sau ( hình gậy khúc côn cầu) thực vùng da thái dương có tóc (hình 12-17) Một số phẫu thuật viên đưa đường rạch trước tai sau gờ bình tai (đường rạch tai_endaural incision) để che dấu phần đường rạch (hình 12-18) Sự lựa chọn hữu ích bệnh nhân trẻ nếp nhăn da trước tai rõ.Đường rạch sau tai dấu sẹo xa giúp bảo vệ dây tai thái dương Đường rạch thực đường rạch hình vành cung sau tai (hình 12-19) ng tai phải cắt ngang phần lớn để ngăn ngừa chít hẹp sau Lổ tai kéo phía trước để tạo lối vào khớp Phần tách bóc sâu tất đường rạch 183 Hình 12-17 Đường rạch trước tai với phần kéo dài chếch nghiêng theo chiều trước sau (hình gậy khúc côn cầu) 184 185 Hình 12-18 A B Đường rạch trước tai với phần sau gờ bình tai 186 187 Hình 12-19 Đường rạch sau tai vào khớp thái dương hàm A, Đừơng rạch cong theo nếp nhăn sau tai B, Cắt ngang qua ống tai C, Kéo tai trước, bộc lộ khớp thái dương hàm 188 ... CÁC ĐƯỜNG RẠCH ĐI VÀO KHỐI XƯƠNG MẶT PHẦN II CÁC ĐƯỜNG RẠCH QUANH HỐC MẮT Đường Rạch Mi Dưới Đường Rạch Xuyên Kết Mạc Đường Rạch Đuôi Mày Đường Rạch Mi Trên 36 49 53 PHẦN III ĐƯỜNG RẠCH VÀNH Đường. .. Đường Rạch Vành 59 PHẦN IV ĐƯỜNG RẠCH XUYÊN MIỆNG Đường Rạch Ngách Lợi Hàm Trên Đường Rạch Ngách Lợi Hàm Dưới 89 90 102 PHẦN V CÁC ĐƯỜNG RẠCH XUYÊN MẶT ĐI VÀO XƯƠNG HÀM DƯỚI Đường Rạch Dưới Hàm. .. Hàm 10 Đường Rạch Sau Hàm 11 Đường Rạch Căng Da Mặt 117 119 141 156 PHẦN VI ĐƯỜNG RẠCH ĐI VÀO KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM 12 Đường Rạch Trước Tai 163 164 PHẦN I NGUYÊN TẮC CHUNG CHO CÁC ĐƯỜNG RẠCH ĐI