Tài liệu Giới thiệu một số trang thiết bị cải tiến và tự chế sử dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang doc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học GIỚI THIỆU MỘT BỘ TRANG THIẾT BỊ CẢI TIẾN VÀ TỰ CHẾ SỬ DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Phạm Kiên Hữu* TÓM TẮT Công trình nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sau phẫu thuật của 2 nhóm bệnh nhân: nhóm được phẩu thuật với bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang hoàn chỉnh, nhóm còn lại được phẫu thuật với bộ phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu. Mục đích khảo sát: đề xuất một bộ dụng cụ phẫu thật tối thiểu có thể trang bò ở các cơ sở tai mũi họng trong nước. SUMMARY A PROPOSITION OF A SET OF INSTRUMENT FOR ACTUAL ENDOSCOPIC SINSUS SURGERY Pham Kien Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 6 - 9 Two hundred twelve patients were evaluated after endoscopic sinus surgery which were divided into two groups: one group were operated under so called ideal instrumental condition and the other under essential surgical instrument. The goal was to recommend an essential set of endoscopic sinus surgical instruments which can be equipped in every hospital in Vietnam. MỞ ĐẦU Từ cuối thập niên 70 của thế kỷ XX, kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang ra đời và nhanh chóng được công nhận, trở nên một kỹ thuật được chọn lựa đầu tiên để điều trò mổ cho các bệnh lỳ mũi xoang ở các nước tiên tiến. Ở nước ta, kỹ thuật được du nhập vào nước ta từ đầu thập kỷ 90’ và bắt đầu phát triển rộng ra khắp tỉnh. Tuy nhiên, việc ứng dụng kỹ thuật nội soi mũi xoang hiện nay chỉ giới hạn ở các trung tâm y tế, hoặc các bệnh viện lớn do giá thành bộ trang bò khá đắt, điều kiện nhập nội còn khó khăn đã khiến việc triển khai bộ dụng cụ cần thiết để tiến hành mổ nội soi gặp nhiều khó khăn. Trong hoàn cảnh khó khăn lúc đầu với điều kiện trang thiết bò còn hạn chế, chúng tôi đã xây dựng một bộ dụng cụ phẫu thuật mũi xoang tối thiểu và dùng chúng để thực hiện các phẫu thuật nội soi. Ngày nay, chúng tôi đã được trang bò một bộ phẫu thuật mũi xoang hoàn chỉnh và vẫn đang tiếp tục tiến hành các phẫu thuật điều trò các bệnh lý mũi xoang. Qua so sánh kết quả giữa 2 lô bệnh nhân: lô được phẫu thuật bằng bộ trng bò phẫu thuật nội soi tối thiểu và lô còn lại được phẫu thuật bằng bộ dụng cụ nội soi hoàn chỉnh, qua các kinh nghiệm đúc kết trong quá trình thực hiện phẫu thuật nội soi bằng bộ trang bò cải tiến và tự chế chúng tôi đề xuất bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu để qua đây, các cơ sở tai mũi họng đã được trang bò các kiến thức cơ bản về phẫu thuật nội soi nhưng điều kiện tài chính còn hạn chế có thể triển khai được kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chọn bệnh nhân Các bệnh nhân được khám và chỉ đònh phẫu thuật được chọn vào lô nghiên cứu khi thỏa các tiêu chuẩn sau: - Có các triệu chứng cơ năng điển hình của tình trạng viêm xoang trong đó chúng tôi đặc biệt lưu ý 3 triệu chứng chính là nhức đầu, nghẹt mũi, cảm giác vướng họng. - Diễn tiến kéo dài hơn 3 tháng hoặc có ít nhất 4 lần tái phát mỗi năm. - Nội soi mũi xoang cho thấy có hình ảnh phù nề, thoái hóa niêm mạc, dòch tiết nhày đặc, nhày mủ hay toàn mủ. * Bộ môn Tai Mũi Họng - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 - Trên phim CT có hình ảnh thoái hóa dày hoặc mời đặc toàn bộ niêm mạc của mê đạo sàng. Những bệnh nhân đều được thực hiện các phẫu thuật nội soi theo một kỹ thuật thống nhất bởi cùng một phẫu thuật viên và cùng được đánh giá sau mổ theo một tiêu chuẩn thống nhất bởi các bác só của phòng khám tai mũi họng bệnh viện Nhân dân Gia Đònh. Các kết quả thu thập được tổng hợp và xử lý bằng phần mềm Epi info 6.0 sử dụng phép kiểm T test. KẾT QUẢ Bộ nội soi tối thiểu và tự chế Trang thiết bò cần thiết cho một cuộc mổ nội soi bao gồm 2 nhóm chính: Trang thiết bò cho hình ảnh: Để có thể tiến hành phẫu thuật trong điều kiện trang thiết bò còn hạn chế, từ một số trang bò sẵn có, chúng tôi đã cải tiến thành một số nguồn sáng để có thể thực hiện các phẫu thuật nội soi như sau: Dùng bóng neon Halogan hiệu SONCA 2,2 volt áp vào mặt kính ống nội soi. Dùng ống nội soi răng (dentoscope) có sẵn, cải tạo đầu day dẫn sáng để có thể dùng với ống nội soi. Thiết kế nguồn sáng cải tiến CP và sử dụng chúng cho đến ngày nay. Giới thiệu bộ dụng cụ dùng trong phẫu thuật tối thiểu Bộ dụng cụ cần thiết cho phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu phải có các dụng cụ sau: 1 spatule 1 banh mũi ngắn 1 kẹp khủyu dao liềm kìm blakesley thìa nạo xoang hàm 1 ống hút thẳng 1 ống hút cong (không có thì dùng que ống thông vòi nhó cỡ lớn để thay thế). Áp dụng trog phẫu thuật nội soi và đánh giá kết quả Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu được chia thành 2 nhóm: Nhóm 1: gồm 105 bệnh nhân được phẫu thuật bằng dụng cụ tối thiểu trong đó có 24 ca viêm xoang mạn tính có polyp, 36 ca viêm xoang mạn tính không có polyp, 45 ca viêm xoang hồi viêm, 14 ca viêm xoang tái phát phải mổ lại. Nhóm 2: gồm 107 bệnh nhân được phẫu thuật với bộ dụng cụ phẫu thuật hoàn chỉnh trong đó có 45 ca viêm xoang mạn tính có polyp, 36 ca viêm xoang mạn tính không có polyp, 26 ca viêm xoang hồi viêm, 20 ca viêm xoang tái phát phả mổ lại. Các phẫu thuật đã thực hiện Bảng 1: Các phẫu thuật đã được thực hiện Loại phẫu thuật Lô 1(N=105) Lô 2 (N=107) Mở khe giữa 107 107 Nạo sàng trước 36 30 Nạo sàng toàn bộ 12 56 Mở xoang bướm 0 10 Mở xoang trán 0 5 Chỉnh hình cuốn mũi giữa 8 12 Chỉnh hình cuốn dưới 5 5 Mở khe dưới 7 5 Tổng số 171 230 Để đánh giá kết quả phẫu thuật, chúng tôi tập trung đánh giá mức độ hết hoặc giảm các triệu chứng cơ năng cơ bản là nhức đầu, nghẹt mũi và cảm giác vướng họng sau mổ 4 tháng theo phương pháp đánh giá của giáo sư Wigand. Qua đó chúng tôi ghi nhận đươc các kết quả như sau: Sự thuyên giảm triệu chứng cơ năng sau mổ 4 tháng Bảng 2: sự thuyên giãm triệu chứng nhức đầu Triệu chứng Lô 1(N=105) Lô 2(N=107) P Hết 82 (79%) 81 (76%) 0,56 (NS) Giảm đáng kể 12 (11%) 16(15%) 0,45 (NS) Giảm không đáng kể 11(10%) 10 (10%) 0,85 (NS) Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Triệu chứng nội soi mũi sau mổ 4 tháng: Bảng 3: triệu chứng nội soi mũi sau mổ 4 tháng Tình trạng niêm mạc Lô 1(N=105) Lô 2(N=107) P Phục hồi tốt 48(46%) 55(54%) 0,21 (NS) Dính nhiều, tắc khe giữa 7 (7%) 3(2%) 0,15 (NS) Còn phù nề, sơ hóa 50(47%) 47(44%) 0,68 (NS) So sánh tỉ lệ biến chứng giữa 2 lô Bảng 4: so sánh tỉ lệ biến chứng giữa 2 lô Biến chứng Lô 1(N=105) Lô 2(N=107) P Thò giác 0 0 Chảy dòch não tủy 0 0 Chảy máu trong mổ 3 (2%) 4(2%) 0,62 (NS) Chảy máu sau rút bấc 2 (2%) 3(2%) 0,62(NS) (NS: không có ý nghóa thống kê) Như vậy sự khác biệt giữa kết quả của 2 lô nghiên cứu không có ý nghóa thống kế. BÀN LUẬN Về dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang Qua so sánh các dụng cụ đã được sử dụng, chúng tôi thấy tuy những dụng cụ cải tiến và tự chế kém hẵn về sự thuận tiện trong sử dụng, nhưng các phẫu thuật chỉ sử dụng các dụng cụ trong bộ dụng cụ tối thiểu vẫn tiến hành một cách suôn dẻ với kết quả sau mổ của 2 lô không khác biệt các về tỉ lệ thành công và biến chứng. Các dụng cụ thật sự cần thiết để có thể tiến hành phẫu thuật nội soi thường không nhiều, phần lớ có thể tận dụng từ bộ phẫu thuật mũi xoang kinh điển như kìm Pituitaire thay thế cho kìm Blakeskey, thìa nạo xoang hàm trong bộ phẫu thuật xoang kinh điển thay cho thìa nạo của bộ nội soi mũi xoang, spatula và các ống hút trong bộ phẫu thuật mũi kinh điển có thể thay thế các dụng cụ có tính năng tương tự trong bộ phẫu thuật nội soi hiện đại, riêng dao liềm có thể được thay thế bằng dao rạch mành nhó hay đơn giản hơn bằng một spatula được mài sắc một đầu. Về những trang thiết bò cho hình ảnh Một bộ nội soi hoàn chỉnh bao gồm: nguồn sáng, day dẫn và ống nội soi; torng đó ống nội soi là thành phần có cấu tạo tinh tế phức tạp không thể thay thế được, phải mua. Giá thành của một bộ nguồn sáng và dây dẫn hiện đại khoảng 50-60 triệu đồng việt Nam trong khi đó giá thành của một bộ nguồn sáng cải tiến của chúng tôi chỉ có giá thành khoảng 3.500.000 đồng Việt Nam nhưng vẫn bảo đảm chiếu sáng phẫu trường, bảo đảm cho cuộc mổ, phù hợp với tình hình trang thiết bò nói chung còn hạn chế ở nước ta. Dưới nay là bảng so cánh sơ bộ giá thành giữa 2 bộ trang thiết bò: tối thiểu và đầy đủ hiện đại. Tên trang bò DC tối thiểu, tự chế Giá tiền DC hoàn chỉnh, nhập ngoại Giá tiến ng nội soi Phải mua 30 triệu (1 ống) Phải mua 30 triệu (1 ống) Đèn SONCA 300 ngàn Nguồn sáng Dây dẫn Nguồn sáng CP 3,5 triệu Mua 30 triệu Dụng cụ PTNS Tối thiểu 3triệu Mua 60 triệu Tổng cộng 33,3-36,5 triệu 120 triệu Về hiệu quả sử dụng của bộ PTNSMX tối thiểu và tự chế Nguồn sáng tự chế của chúng tôi đảm bảo độ chiếu sáng phẫu trường đủ để tiến hành các phẫu thuậtnội soi mũi xoang không quá phức tạp như mở khe giữa, nạo sàng trước, chỉnh hình vách ngăn, chỉnh hình các cuốn. Tuy vậy, do nguồn sáng của chúng tôi vẫn không thể nào sáng bằng nguồn sáng hiện đại, đặc biệt là nguồn sáng Xenon nên gặp nhiều hạn chế khi phẫu thuật trong những phẫu trường sâu như phẫu thuật nạo sàng bướm, mở phễu trán; chỉ nên thực hiện khi phẫu thuật viên đã có rất nhiều kinh nghiệm trong PTNSMX. Mặt khác bộ dụng cụ còn hạn chế ở khả năng lưu lại các hình ảnh làm tư liệu giảng dạy và nghiên cứu khoa học về sau. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 8 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 KẾT LUẬN Để có thể triển khai PTNSMX trong điều kiện kinh phí còn hạn chế, chúng tôi đề xuất giải pháp sau: Ống nội soi cứng: không thể tự chế được, phải mua Nguồn sáng: có thể chế tạo với giá thành chỉ bằng 1/10 giá thành nguồn sáng nguyên thủy của bộ nội soi. Bộ PTNSMX tối thiểu có thể được tập hợp trên cơ sở tận dụng một số dụng cụ trong bộ nội soi mũi xoang kinh điển. Trong điều kiện còn khó khăn về kinh phí và đièu kiện trang bò, việc trang bò bộ dụng cụ nội soi mũi xoang tối thiểu và tự chế như trên vẫn có thể triển khai phẫu thuật nội soi mũi xoang với điều kiện các phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản về kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang và nắ vững các mốc giải phẫu dưới nội soi. Sau cùng chúng tôi muốn đề nghò các phẫu thuật viên mũi xoang nên bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi bằng các phẫu thuật đơn giản như mở khe giữa, chỉnh hình vách ngăn. Khi đảy có nhiều kinh nghiệm hãy tiến hành những phẫu thuật mở rộng hơn như nạo xoang sàng, mở xoang bướm, mở phễu trán . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hoffmann DR, May M, Mester RTR. FESS experience with the 100 patients Am J Rhinol 4: 129, 1990 2. Lawson W. the intranasal ethmoidectomy: an experience with 1,077procedures. Laryngoscope 101: 367, 1986 3. Stammberger H: Endoscopic endonasal surgery concepts in treatment of recurring rhinosinusitis; Part II. Surgical technique, Otolaryngol head Neck Surg 94: 147, 1986 4. Wigand ME. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control, Rhinology 19:7, 1981. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 9 . 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học GIỚI THIỆU MỘT BỘ TRANG THIẾT BỊ CẢI TIẾN VÀ TỰ CHẾ SỬ DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Phạm Kiên Hữu*. hiện phẫu thuật nội soi bằng bộ trang bò cải tiến và tự chế chúng tôi đề xuất bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu để qua đây, các cơ sở tai mũi