Tình huống xử lý vi phạm sử dụng nhầm thuốc cho bệnh nhân

Bộ NỘI VỤ TRƯỜNG ĐẠI HỌC NỘI vụ HÀ NỘI TIỂU LUẬN XỬ LÝ TÌNH HUỐNG LỚP BỒI DƯỠNG NGHIỆP vụ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC NGẠCH CHUYÊN VIÊN Tình huống: Xử lý vi phạm sử dụng nhầm thuốc cho bênh nhân Học viên: Trần Văn Vang Chức vụ: Phó Trưởng khoa cấp cứu Đơn vị công tác: Bệnh vỉện đa khoa tỉnh Lào Cai Lào Cai, tháng 10 nãm 2020 Lịi nói đầu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai BV Đa khoa hạng I tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y tế Lào Cai, sáp nhập từ bệnh viện Bệnh viện Đa khoa số I Bệnh viện Đa khoa số II, quy mô ban đầu 500 giường bệnh, thức vào hoạt động từ ngày 13/3/2013 Hiện Bệnh viện giao 700 giường kê hoạch, thực kê 835 giường, với 37 khoa, phòng (22 khoa lâm sàng, 08 khoa cận lâm sàng, 07 phòng chức năng) đáp ứng tốt cho nhiệm vụ chuyên môn Bệnh viện Hoạt động chuyên môn: Là bệnh viện thực cao chun mơn tỉnh với nhiệm vụ khám chữa bệnh cho toàn nhân dân địa bàn tỉnh công tác đào tạo, đạo tuyến, hợp tác quốc tế, phòng chống dịch bệnh Bản thân tơi với nhiệm vụ giao Phó khoa, nhận thấy kỹ lãnh đạo, quản lý thân hạn chế nên cần trang bị đầy đủ kiến thức, kỹ lãnh đạo, quản lý kiến thức, kỹ quản lý theo ngành, lĩnh vực Được quan tâm Sở nội vụ tỉnh Lào Cai Trung tâm kỹ thuật tổng hợp, hướng nghiệp dạy nghề giáo dục thưởng xuyên tỉnh Lào Cai cho phép lãnh đạo BVĐK tỉnh, tham gia Lớp Bôi dưỡng nghiệp vụ quản lý nhà nước nghạch chuyên viên tạo cán lãnh đạo, quản lý có kỹ để đáp ứng nhu cầu công việc đặt Qua thời gian học tập nghiên cứu tài liệu nhận thức nội dung vơ bổ ích cần thiết cho viên chức thực lãnh đạo, quản lý cấp khoa - phòng việc thực thi nhiệm vụ đơn vị công tác Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy giáo, giáo truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm cho chúng tơi q trình học tập Xin trân trọng cảm ơn thầy cô giáo, Ban giám đốc BVĐK tỉnh cho tham dự lớp tập huấn, bồi dưỡng Mặc dù cố gắng trình học tập, nghiên cứu để viết thu hoạch, cịn thiếu sót, khiếm khuyết Kính mong góp ý, bảo thầy, đồng chí học viên Xin trân trọng cảm ơn! TÌNH HUỐNG THAM GIA GIẢI QUYẾT TẠI QUAN Trong thời gian tham gia khóa học, tơi nhận thấy chuyên đề quan trọng cần thiết cán lãnh đạo trình thực nhiệm vụ đuợc giao có gắn kết hài hịa, hợp lý q trình cơng tác người Tơi xin mơ tả tình mà lãnh đạo tham gia giải Nội dung Điều dưỡng Trần Xuân T - khoa cấp Cứu bệnh viện ĐK tỉnh z nhân viên trẻ, nhiệt tình cơng việc, năm cơng tác khoa chưa để xảy sai sót nào, người bệnh nhân viên khoa q men giao tiếp ứng xử tốt hồn cảnh gia đình khó khăn, ni bố mẹ già khơng có lương hưu Ngày 15/3/2020 phân cơng chăm sóc điều trị thêm bệnh nhân phịng cấp cứu (Vì ĐD B chăm sóc điều trị BN phịng bị ốm nằm viện nên xin nghỉ) Phịng cấp cứu có bệnh nhân tên H 50 tuổi, bệnh nhân Nguyễn Vãn H bị sock nhiễm khuẩn-viêm phổi, có định dùng kháng sinh CeFaZidine , truyền dịch Trần văn H chần đoán xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản phải truyền dịch dùng Omeprazole Vì khơng hỏi kỹ nên ĐD T tiêm nhầm K/s CeFaZidine cho BN Trần Văn H, sau tiêm xong ĐD T phát tiêm nhầm BN báo cáo cho Trưởng khoa Bs Đ biết Bs Đ muốn biết lỷ bị nhầm BN (vì từ trước đến ĐD T chưa bị lần nào), lúc ĐD T trình bày mẹ bị ốm điều trị nhà đêm hôm trước phải thức thâu đêm chăm mẹ ốm Đứng trước tình bác sỹ trưởng khoa giải quyết: Giải theo qui chế BV, đề nghị Đ D T viết kiểm điểm gửi Hội đồng kỷ luật bệnh viện (Theo qui chế với vi phạm bị nhẹ khiển trách, chậm tăng lương tháng đặc biệt bị cắt thu nhập tăng thêm tối thiểu 12 tháng), thông báo cho BN Trần Vãn H biết để theo dõi sát Vì ĐD T lần đầu vi phạm, hồn cảnh khó khăn, thân biết lỗi nên bao che cách sửa chẩn đoán BN Trần Văn H viêm phổi nặng để sử dụng kháng sinh cefazidine cho họp lý hóa Theo trình sau Trả lời: Để đảm bảo tính hướng thiện, tính tơn trọng tính cơng trưởng khoa Đ phải họp xử lý sau: lựa chọn phương án Giải theo đứng qui chế BV, đề nghị Đ D T viết kiểm điểm gửi Hội đồng kỷ luật bệnh viện Phân tích : Điều dưỡng T mắc lỗi nhiều nguyên nhân: A Lỗi hệ thống Lỗ hổng môi trường làm việc: tải, áp lực điều dưỡng T ngồi làm phần việc phịng bệnh phân cơng lại cịn phải kiêm nhiệm thêm phịng bệnh khác điều dưỡng B , công việc q tải cộng thêm cơng việc gia đình nên khơng tập trung dễ mắc sai sót Quy trình thiết kế khơng hợp lý trùng điểm quan trọng dễ sai sót: trùng buồng, trùng tên Chưa chương trình đào tạo huấn luyện kiểm tra giám sát thường xuyên để trì nguồn nhân lực chất lượng Quản lý nhân lực, quản lý hành vi, thói quen tập thể khoa không phát nguy tiềm ẩn: Trùng tên khơng nên xếp vào phịng Khi xảy cố điều dưỡng T phát kịp thời báo cáo cho trưởng khoa điều dưỡng trưởng biết để xử lý kịp thời Khoa cử bác sỹ trực tiếp điều trị với trưởng khoa xuống buồng bệnh giải thích cho bệnh nhân tình trạng bệnh nguy xảy với bệnh nhân, đồng thời theo dõi sát bệnh nhân ổn định tâm lý Quá tải công việc, căng thẳng việc riêng mà trường khoa điều dưỡng trưởng không biết: Gia đình có việc riêng điều dưỡng q tải việc gia đình lại cịn bị phân thêm buồng điều trị Tuy nhiên có ý thức thơng báo cho bác sỹ biết việc Để theo dõi xử ký kịp thời có vấn đề xảy Xong xét phần chuyên môn đạo đức nghề nghiệp tính mạng bệnh nhân nên chọn phương án xử lí kỷ luật, để dãn đe làm gương cho trường hợp khác hợp khác, phần lỗi hệ thống nên xem xét lại hồn cảnh điều dưỡng T hơm trước có người thân bị bệnh lãnh đạo khoa phải có phương án cho người khác thay công việc Đây lỗi hệ thống ko phải riêng điều dưỡng B Lỗi cá nhân: Điều dưỡng T không tuân theo quy trình chun mơn nên xảy sai sót sai sót y khoa gây hậu nghiêm trọng đến tính mạng bệnh nhân Khi gia đình có việc biết sức khỏe khơng đảm bảo khơng báo cáo cho trưởng khoa điều dưỡng trưởng biết để điều chỉnh nhân lực kịp thời Mà nhận thêm phịng điều kiện áp lực gia đình cơng việc q tải nên dễ sai sót Hướng giải quyết: Kỷ luật theo quy định bệnh viện để đảm bảo tính cơng với bệnh nhân diều dưỡng khác: Giải theo qui chế BV, đề nghị Đ D T viết kiểm điểm gửi Hội đồng kỷ luật bệnh viện (Theo qui chế với vi phạm bị nhẹ khiển trách, chậm tăng lương tháng đặc biệt bị cắt thu nhập tăng thêm tối thiểu 12 tháng), thông báo cho BN Trần Văn H biết để theo dõi sát Đe nghị cơng đồn khoa giúp đỡ đồng chí hỗ trợ gia đình có người bị bệnh (Mẹ ốm) Đe nghị tổ điều dưỡng xây dựng quy trình phân buồng phịng khoa để không nhầm lẫn, người tên không nên xếp chung phòng Sau việc khoa cho tập huấn lại: thơng tư hướng dẫn phịng ngừa cố y khoa y tế tập huấn lại quy trình dán buồng tiêm buồng bệnh nhân : "ĐÚNG" THỰC HÀNH sử DỰNG THUỐC cùa ĐÍỀU DƯỠNG 0iing dấu hiệu nhận biết Đúng NGƯỞI BỆNH Hỏibinh nhản đếhoiự nhàn dạng WHĨPmW Nẽu có sử dụng cóng nghệ (như barcođe) Kiếm trạ nhẫrt thuốc, đíì chỉếu vởí V lệnh Klểm-Bệ Ịựgng đé tránh cốc thuốc dè nhăm íẫn Kỉếmlra^Bl: Đúng THUỐC Trước cho thuốc thỗrìịí ỉín bệ«h nhần W4i'thưốc AKSHTKàCATIOM- dMg.«to4ềiàm4u Kiêm tra -ệ&h; kiểm tra lfâu dùng Nân sử dung tài liêu tham khéo thuốc cần, Mũ đwíi ^httìáh iéu vâ nhửđỀu duỡng khẳc tỉnh ĐúnglỀỤ itơrtỉdểmtíạlíSt MK3MT BOSÍ ' Dúing Thèri : : Lên kế hoạch thời gian cho thuốc cho bênh nhân theo Y lệnh Đứng THỜI GIAN ; ítiGHTÌig Kỉểm W’ y lệnh dựỗrngdỈỊRg ỉhoổc Xẳc nhận íậỉ người bệnh cỏ tM ỉử chmg theo dường dung đẫ chl dinh :0ổngm/ỜNG ĐÙHG àhị ¥&õ ttị sơ Ịh& g£ạw đựỜGg dùưg vẳ thfiag tin cy tb^t-khđc