SINH LÝ BỆNH QUÁ TRÌNH VIÊM
1 Trình bày được cơ chế phản ứng tuần hoàn tại ổ viêm
2 Trình bày được cơ chế phản ứng tế bào tại ổ viêm
3 Giải thích được cơ chế hình thành dịch rỉ viêm
4 Phân tích được mối quan hệ giữa phản ứng viêm và cơ thể
Viêm được xem là một phản ứng phức tạp của cơ thể khởi phát sau khi bị tổn thương gây chết hoặc không gây chết tế bào Viêm có thể được khởi phát khi có sự hiện diện của tế bào chết của túc chủ, vi khuẩn hoặc tế bào chết của ký sinh trùng, song dù do bất cứ nguyên nhân nào, viêm cũng có các biểu hiện lâm sàng: sưng, nóng, đỏ, đau và kèm theo các rối loạn chức năng của cơ quan bị viêm Đứng trên góc độ lâm sàng, người ta thường coi viêm như là đáp ứng có hại cho cơ thể vì viêm gây đau, nóng sốt Nhưng đứng trên quan điểm sinh lý bệnh học, viêm là một đáp ứng bảo vệ nhằm đưa cơ thể trở lại tình trạng trước khi bị tổn thương để duy trì hằng định nội môi Tuy nhiên, cũng giống như miễn dịch, khi đáp ứng viêm không phù hợp hoặc có sự gia tăng quá mức, viêm sẽ trở thành có hại cho túc chủ như đau đớn, tổn thương mô lành, rối loạn các chức năng
- Cơ học: từ xây xát nhẹ đến chấn thương nặng
- Vật lý: nhiệt, điện, tia xạ…
- Hóa học: các acid, kiềm mạnh, các chất hóa học khác
- Sinh học: là nguyên nhân phổ biến nhất gồm virus, vi khuẩn, kí sinh trùng,…
Như thiếu oxy tại chỗ, hoại tử mô, xuất huyết, rối loạn thần kinh dinh dưỡng như tắc mạch Ngoài ra, viêm có thể bị gây ra do phản ứng kết hợp kháng nguyên-kháng thể
2 NHỮNG BIẾN ĐỔI CHỦ YẾU TRONG VIÊM
2.1 Rối loạn tuần hoàn tại ổ viêm
Thường sớm, dễ thấy nhất, xảy ra ngay khi yếu tố gây viêm tác động lên cơ thể Conheim đã mô tả hiện tượng này khi ông gây viêm thực nghiệm trên mạc treo ruột ếch, hoặc màng chân ếch Theo ông, có thể nhìn thấy 4 hiện tượng sau đây của rối loạn tuần hoàn: Rối loạn vận mạch; Tạo dịch rỉ viêm; Bạch cầu xuyên mạch; Hiện tượng thực bào
Ngay khi yếu tố gây viêm tác động, tại chỗ lần lượt có các hiện tượng:
- Co mạch: xảy ra rất sớm và rất ngắn, có tính phản xạ, do thần kinh co mạch hưng phấn làm các tiểu động mạch co lại
Xảy ra ngay sau co mạch, thoạt đầu do cơ chế thần kinh và sau đó được duy trì và phát triển bằng cơ chế thể dịch Ở giai đoạn này, động mạch vi tuần hoàn giãn rộng, tăng cả lưu lượng lẫn áp lực máu, các mao mạch nghỉ trở lại hoạt động, chứa đầy máu
Biểu hiện bên ngoài của sung huyết động mạch có thể quan sát bằng mắt thường: màu đỏ tươi, sự căng phồng (phù cứng do áp lực thủy tĩnh), đau nhức và nóng Sung huyết động mạch tạo điều kiện cho thực bào và chỉ mất đi khi kết thúc quá trình thực bào
Nhờ sung huyết động mạch, bạch cầu được cung cấp oxy và glucose để tạo ra năng lượng (ATP) chỉ dùng cho quá trình thoát mạch, di chuyển và thực bào, do vậy nhiệt độ tại ổ viêm tăng lên
Các tác nhân giãn mạch tích lại làm tăng thấm mạch, thoát huyết tương khiến bổ thể, kháng thể, fibrinogen và bạch cầu dễ dàng ra khỏi lòng mạch Song tình trạng thoát nhiều huyết tương, máu đặc quánh cộng với hiện tượng bạch cầu bám mạch và phồng to của tế bào nội mạc làm dòng máu chuyển dịch khó khăn góp phần dẫn đến xung huyết tĩnh mạch
Khi đã thanh toán về cơ bản các đối tượng thực bào, quá trình thực bào bắt đầu yếu đi đưa đến giảm sung huyết động mạch, chuyển dần sang xung huyết tĩnh mạch Cơ chế là thần kinh vận mạch bị tê liệt, các chất gây giãn mạch ứ lại nhiều hơn tại ổ viêm Trên lâm sàng, thầy thuốc xác định xung huyết tĩnh mạch bằng các dấu hiệu bên ngoài: ổ viêm bớt nóng, từ màu đỏ tươi của thời kỳ sung huyết động mạch chuyển sang màu tím sẫm, phù chủ yếu do tăng thấm nên độ căng giảm; cảm giác đau giảm, chuyển sang đau âm ỉ chủ yếu do hóa chất trung gian và ion K+, H+ tích lại Vai trò sinh lý của sung huyết tĩnh
19 mạch là dọn sạch ổ viêm, chuẩn bị cho quá trình sửa chữa và cô lập ổ viêm, ngăn cản sự lan rộng của tác nhân gây bệnh
Hình 2.1 Mạch máu trong viêm cấp
Sau sung huyết tĩnh mạch là giai đoạn ứ máu, có vai trò cô lập ổ viêm, khiến yếu tố gây bệnh không thể lan rộng, đồng thời tăng quá trình sửa chữa
2.1.2 Hình thành dịch viêm a Cơ chế hình thành dịch viêm
- Do tăng áp lực thủy tĩnh trong các mạch máu tại ổ viêm, có vai trò chủ yếu ở giai đoạn sung huyết động mạch, khiến ổ viêm phù nhưng dịch chứa nhiều protein
- Do tăng tính thấm thành mạch: các chất có hoạt tính như ion H+, NO, histamine,
PG, TNF… tác động vào thành mạch làm giãn các khe ở giữa các tế bào nội mô của thành mạch, làm tăng thấm mạch, gây thoát protein (và cả các thành phần hữu hình) Có vai trò rất lớn ở giai đoạn sung huyết tĩnh mạch và làm cho dịch rỉ viêm giàu protein
- Do tăng áp lực thẩm thấu trong ổ viêm, hậu quả của sự tích lại các ion và các chất phân tử nhỏ Có vai trò gây phù rất quan trọng trong giai đoạn ứ máu b Thành phần và tính chất dịch rỉ viêm
Tùy theo nguyên nhân gây viêm và giai đoạn viêm mà tính chất, màu sắc và thành phần dịch rỉ viêm có khác nhau Nói chung, dịch rỉ gồm hai thành phần chủ yếu:
- Các thành phần bình thường từ máu thoát ra như nước, muối, protein huyết tương, các thành phần hữu hình của máu tích lại ổ viêm Thành phần hữu hình gồm hồng cầu,
20 tiểu cầu và chủ yếu là bạch cầu Do những thành phần trên mà đậm độ protein trong dịch rỉ viêm rất cao (trên 25g/l) Tùy theo thành phần trong dịch rỉ mà người ta phân biệt dịch rỉ thanh huyết, trong suốt, hơi vàng không có hoặc rất ít thành phần hữu hình (tương tự như huyết thanh), dịch rỉ tơ huyết cũng trong nhưng vàng hơn do có cả fibrinogen (tương tự như huyết tương); dịch giả màng do fibrinogen đông lại thành màng; dịch máu khi có nhiều hồng cầu; và dịch mủ khi nhiều xác bạch cầu; hoặc lẫn lộn như dịch tơ mủ
- Thành phần thứ 2 bao gồm các chất mới được hình thành do rối loạn chuyển hóa và tổn thương mô như histamin, serotonin, acetylcholine, các enzyme…
SINH LÝ BỆNH ĐIỀU HÒA THÂN NHIỆT
1 Trình bày được các yếu tố gây sốt và cơ chế tác động của chúng
2 Phân tích được cơ chế phát sinh cơn sốt
3 Nêu được các rối loạn cơ thể trong sốt và ý nghĩa của sốt
Cơ chế chung để người và động vật cấp cao duy trì ổn định thân nhiệt là sự cân bằng giữa quá trình tạo nhiệt (sinh nhiệt) và quá trình thải nhiệt (mất nhiệt) Một quá trình thay đổi sẽ làm cho quá trình thứ hai thay đổi theo Nếu chúng tăng giảm đồng biến và cân bằng thì thân nhiệt được giữ ổn định, bất kể sự thay đổi của từng quá trình là nguyên phát hay thứ phát
Sản nhiệt được thực hiện bằng biện pháp hoá học và tăng hay giảm phụ thuộc vào tình trạng cơ thể nghỉ hay hoạt động (gồm cả chống lạnh) và có những giới hạn nhất định
Dù trong trạng thái hoàn toàn nghỉ, cơ thể vẫn cần chi dùng năng lượng, do vậy vẫn có sự chuyển hoá chất và vẫn sinh ra một lượng nhiệt tối thiểu Sự duy trì chuyển hoá cơ bản tạo ra khoảng 1400 hay 1500 Kcal/ngày (đối với một cơ thể trung bình) Lúc này gan là cơ quan chủ yếu sinh nhiệt của cơ thể Khi cần sử dụng năng lượng ở mức cao, cơ thể sẽ oxy hoá các chất ờ cường độ tối đa (chủ yếu ở hệ cơ) do vậy cũng sinh ra lượng nhiệt tối đa (như trường hợp leo núi tốc độ hay trượt tuyết) Nói cách khác, mỗi cơ thể có một giới hạn tối thiểu và tối đa trong tạo nhiệt Trong trạng thái không hoạt động cơ bắp, nếu cần tạo nhiệt khẩn cấp để bù đắp lượng nhiệt mất quá lớn thì nơi tạo nhiệt vẫn là cơ, với sự kích thích của thyroxin và noradrenalin và lúc này, sự oxy hóa các chất trực tiếp tạo ra nhiệt mà không qua khâu tích lũy vào ATP Riêng ở trẻ nhỏ, thyroxin chưa có vai trò đáng kể trong tạo nhiệt mà chủ yếu là nor-adrenalin (trẻ không run khi nhiễm lạnh)
Cơ thể thải nhiệt bằng các biện pháp vật lý, gồm: truyền nhiệt, bức xạ nhiệt (khuếch tán nhiệt) và qua bốc hơi nước
- Truyền nhiệt: Biện pháp thải nhiệt bằng truyền nhiệt của cơ thể sẽ càng hiệu quả nếu các vật tiếp xúc (không khí, quần áo, vật dụng ) có nhiệt độ thấp so với thân nhiệt; nhờ vậy nhiệt khồng tích luỹ trong cơ thể (đe dọa tăng thân nhiệt)
- Bức xạ nhiệt: là sự phát các tia nhiệt từ một vật ra môi trường xung quanh, không cần qua tiếp xúc, qua đó mà vật này mất bớt nhiệt Nhiệt của mặt trời tải xuống trái đất dưới dạng tia nhiệt (cùng bản chất với ánh sáng, tia X ), chính là sự bức xạ nhiệt Một vật phát ra số tia nhiệt nhiều hay ít tùy thuộc vào nhiệt độ và khối lượng của bản thân nó, đồng thời nó cũng nhận các tia nhiệt của các vật xung quanh Cơ thể ta thải nhiệt (hoặc mất nhiệt) ở mức dương hay âm cũng tùy thuộc vào nhiệt độ các vật quanh ta (không tiếp xúc)
- Bốc hơi nước: là biện pháp thải nhiệt do bốc hơi nước qua da và niêm mạc đường hô hấp (mồ hôi, hơi thở) và chiếm khoảng 30% số nhiệt thải ra hàng ngày, nếu nhiệt độ môi trường 25-30°C(l g nước khi bốc hơi lấy khoảng 0,6 Kcal nhiệt) Do vậy, khi nhiệt độ môi trường xung quanh cao hơn nhiệt độ cơ thể thì thải nhiệt bằng phương thức bốc hơi nước trở thành chủ yếu, có thể chiếm tới 80 hay trên 90% tổng số nhiệt thải ra Nếu độ ẩm không khí cao khiến mồ hôi tiết ra khó bốc hơi thì hiệu quả thải nhiệt sẽ giảm sút
Cơ thể có khả năng điều chỉnh mức độ thải/mất nhiệt cho phù hợp với mức sản nhiệt
1.3 Trung tâm điều hoà nhiệt
Hình 3.1 Sơ đồ về sự cân bằng thân nhiệt
Nằm ở phần trước của vùng dưới đồi, gồm hai phần:
- Phẩn chỉ huy tạo nhiệt: khi bị kích thích thì làm tăng chuyển hoá và tạo nhiệt thông qua hệ giao cảm, tuỷ thượng thận và tuyến giáp
- Phần chỉ huy thải nhiệt: khi bị kích thích thì làm tăng thải nhiệt thông qua hệ phó giao cảm, giãn mạch da và tiết mồ hôi; khi bị tổn thương gây tăng thân nhiệt
Như vậy, trung tâm điều hoà nhiệt chi phối cả hai quá trình, dựa đồng thời vào hai nguồn thông tin:
(1) Nhiệt độ môi trường tác động lên bộ phận thụ cảm ở da (và ở trong sâu) truyền lên trung tâm
(2) Nhiệt độ dòng máu đi qua trung tâm
Rối loạn thân nhiệt là hậu quả của mất cân bằng giữa hai quá trình sản nhiệt và thải nhiệt Sự mất cân bằng này có thể gây nên hai trạng thái khác nhau: giảm thân nhiệt (khi mất nhiệt > sản nhiệt); và tăng thân nhiệt (khi thải nhiệt < tạo nhiệt)
Cơ chế chung của giảm thân nhiệt là sản nhiệt < mất nhiệt, tức tỷ số sản nhiệt/thải nhiệt thải nhiệt
Là tình trạng tăng thân nhiệt do cơ thể tiếp xúc với môi trường có nhiệt độ và độ ẩm cao
Khi nhiễm nóng, do trung tâm điều nhiệt vẫn bình thường nên vận dụng cơ chế tăng thải nhiệt bằng cách giãn mạch, vã mồ hôi, thở nhanh, kèm trạng thái thờ ơ bất động, tiểu nhiều và chán ăn
Nếu vẫn tiếp tục tiếp xúc với nóng thì thân nhiệt sẽ gia tăng Khi thân nhiệt tăng lên đến 41 – 42 0 C thì sẽ có các biểu hiện như ù tai, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, thở nhanh nông, nhiễm toan, sau đó co giật, hôn mê và tử vong
Làm việc đầu trần dưới nắng gắt có thể bị say nắng nhưng cũng có thể chỉ là say nóng Say nắng xuất hiện do các tế bào thần kinh của các trung tâm ở trung não và hành não (vốn nhạy cảm với nhiệt độ và tia sóng ngắn) bị kích thích mạnh và sau đó rối loạn chức năng: điều nhiệt, hô hấp, tuần hoàn, thăng bằng
Sốt là trạng thái cơ thể chủ động tăng thân nhiệt do trung tâm điều hòa nhiệt bị tác dụng bởi các nhân tố gọi là chất gây sốt, đưa đến kết quả tăng sản nhiệt kết hợp với giảm thải nhiệt
RỐI LOẠN CÂN BẰNG NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI
1 Giải thích được cơ chế của các trường hợp mất nước thường gặp
2 Nêu được 3 cách phân loại mất nước
3 Trình bày được sơ đồ cơ chế bệnh sinh dẫn đến vòng xoắn bệnh lý trong tiêu chảy cấp
4 Phân tích được cơ chế gây phù
1.1 Vai trò của nước trong cơ thể
Nước là tối cần thiết cho cơ thể con người, mọi quá trình sinh học và hóa học của tế bào và tổ chức đều liên quan mật thiết với đặc tính của nước Cơ thể không thể phát triển và tồn tại nếu không có nước.Thiếu nước hoặc rối loạn phân bố nước giữa các khu vực trong cơ thể có thể đưa đến tử vong nếu không điều chỉnh một cách kịp thời
Nước chiếm khoảng 50% trọng lượng cơ thể ở phụ nữ và 60% trọng lượng cơ thể ở đàn ông Sự khác biệt này là do tỉ lệ mô mỡ ở phụ nữ cao hơn đàn ông Nghĩa là tăng thành phần mỡ sẽ làm giảm tỉ lệ phần trăm nước trong cơ thể Tỷ lệ nước cũng thay đổi theo quá trình sống: Ở trẻ em nước chiếm 75% trọng lượng cơ thể, người già chỉ còn 50% Nước trong cơ thể được chia thành 2 khu vực chủ yếu: Khu vực nội bào nước chiếm 55 - 75%, ngoại bào: 25 - 45% Khu vực ngoại bào bao gồm nước trong lòng mạch (huyết tương) và ngoài lòng mạch với tỉ lệ 1/3
Bảng 4.1 Bilan nước cơ thể người trong 24 giờ
Nước uống : 1000 - 1500ml Nước tiểu: 1000-1500ml h
Nước trong thức ăn: 700ml Nước qua da và hô hấp: 900ml
Nước nội sinh( do oxy hóa): 300ml
Tổng cộng: 2000-2500ml Tổng cộng: 2000-2500ml
1.4 Điều hòa cân bằng nước
1.4.1 Điều hòa giữa nội và ngoại bào
Sự di chuyển của nước qua lại hai bên màng tế bào tuân theo cân bằng Donnan nghĩa là nước sẽ đi từ nơi có áp lực thẩm thấu thấp sang nơi có áp lực thẩm thấu cao và
1.4.2 Điều hòa giữa nội và ngoại mạch
Sự di chuyển của nước qua lại hai bên màng mạch máu tuân theo cân bằng Starling, cân bằng này gồm hai áp lực:
+ Áp lực thủy tĩnh (Ptt) có tác dụng đẩy nước ra ngoài mạch
+ Áp lực thẩm thấu keo (Pk) có tác dụng giữ và kéo nước trở lại nội mạch
Bình thường có sự cân bằng giữa hai áp lực đó, nghĩa là lượng nước bị đẩy khỏi nội mạch do áp lực thủy tĩnh thì bằng với lượng nước được hút trở về bởi áp lực keo
1.4.3 Điều hòa giữa nội và ngoại môi
Sự nhập và bài xuất nước giữa khu vực nội và ngoại môi tuân theo hai cơ chế thần kinh và thể dịch:
- Cơ chế thần kinh: khi ngoại bào ưu trương, kéo nước từ nội bào ra làm cho nội bào bị mất nước Nội bào mất nước, tế bào xẹp lại phát những xung động thần kinh lên trung tâm khát ở nhân bụng giữa của hạ khâu não khi đó xuất hiện cảm giác khát và cơ thể sẽ uống vào một lượng nước vừa đủ để làm nhược trương ngoại bào, nước lúc này sẽ đi vào tế bào làm cho tế bào trở về bình thường, hết cảm giác khát
- Cơ chế thể dịch: khi ngoại bào ưu trương (mất nước, tăng natri máu) sẽ tác động lên thụ thể nhạy cảm về thể tích và trương lực ở xoang cảnh và ở quai động mạch chủ, khi đó chúng sẽ kích thích thùy sau tuyến yên gia tăng bài tiết ADH ADH gây tăng tái hấp thu nước ở ống xa và ống góp để tăng thể tích nước giảm ưu trương ngoại bào
2.1 Vai trò của điện giải trong cơ thể
- Natri là ion chính của dịch ngoại bào, nó quyết định thể tích ngoại bào Natri huyết thanh từ 138-143 mEq/l hoặc mmol/l Nó chiếm 95% cation ngoại bào, do vậy nó liên hệ trực tiếp đến chuyến hóa nước
- Kali là cation chính của dịch nội bào Kali nội bào chiếm 98% lượng Kali của toàn cơ thể, do đó Kali huyết thanh rất thấp từ 3,5-4,5 mEq/l hoặc mmol/l Nó tham gia duy trì trương lực dịch nội bào và cân bằng thẩm thấu giữa nội và ngoại bào Kali cần thiết cho đời sống tế bào, đặc biệt là cho hoạt động của màng tế bào Trong thục tế lâm sàng điện tâm đồ có thể phản ảnh tốt tình trạng Kali máu
- Các cation khác đều có vai trò quan trọng: ví dụ Ca ++ , Mg ++ tham gia vào sự dẫn truyền thần kinh và điện thế tế bào
Ngoại bào gồm 2 khu vực huyết tương và dịch gian bào (dịch kẽ)
- Huyết tương: chứa trung bình 155 mEq/L cation và một lượng anion tương đương phát huy một áp lực thẩm thấu là 310 mOsmol
- Dịch gian bào: có nồng độ ion hơi thấp hơn trong huyết tương (thấp hơn khoảng
15 – 16 mEq/L) vì hầu như protein huyết tương không đi qua thành mạch
Nội bào cũng chứa một lượng tương đương cation và anion như ngoại bào
Bảng 4.1 Nồng độ các ion trong dịch nội bào và ngoại bào
Cation Na+ là lực lượng thẩm thấu chính của ngoại bào, K+ là lực lượng thẩm thấu chính của nội bào Vì hai cation này có tác dụng thẩm thấu tương đương nhau nên khi Na+ ngoại bào giảm, nước sẽ đi vào tế bào và ngược lại Do đó, những thay đổi nồng độ Natri ngoại bào là nguyên nhân đồng thời cũng là triệu chứng chỉ dẫn cho ta biết các thay đổi về cân bằng nước trong khu vực nội bào
Hình 4.1 Di chuyển của nước theo nồng độ ion Natri ở ngoại bào
Na+ và Cl- là các ion quan trọng nhất của ngoại bào, chiếm 80% số ion trong một lít dịch Do đó mất điện giải thì chủ yếu và đầu tiên là mất Na+ và Cl-
2.3 Điều hòa cân bằng điện giải
Natri được nhập vào cơ thể dưới dạng muối khô Nhu cầu thật sự về muối khoảng 1g mỗi ngày nhưng thông thường người ta ăn vào nhiều hơn, khoảng 6 g(hay110 mEq/24g) Nhu cầu Natri có thể tăng gấp 3-4 lần nhu cầu bình thường ở những miền khí hậu nóng
Natri được lọc qua cầu thận và tái hấp thu đến 60-70% qua ống lượn gần tùy theo quá trình trung hòa điện tích và đẳng thẩm thấu Ơ ống lượn xa và quai Henle, Aldosteron và ANP sẽ chịu trách nhiệm về sự bài tiết hay tái hấp thu Natri theo nhu cầu hiện tại của cơ thể 25-30% tái hấp thu ở quai Henle bởi yếu tố đồng vận chuyển đầu ngọn Na+K+2Cl- (apical co- transportor), 5% tái hấp thu ở ống lượn xa bởi yếu tố đồng vận chuyển nhậy cảm Thiazide Na+Cl-
Nhu cầu Kali khoảng 3 g hay 50-100 mEq/24g Kali được bài tiết chủ yếu qua nước tiểu (80-90%) Chú ý: không nhập cơ thể vẫn cứ xuất khoảng từ 30-50 mEq/24g qua nước tiểu
Hình 4.2 Mối liên quan giữa điều hòa thẩm thấu và điều hòa thể tích
Tóm lại, cơ chế điều hòa thể tích (nước) và trương lực (điện giải) liên quan chăt chẽ với nhau Thay đổi về trương lực (nhược hay ưu trương) sẽ làm thay đổi sự hấp thu (nước, điện giải) và do đó ảnh hưởng đến thể tích Ngược lại, những thay đổi về thể tích sẽ làm thay đổi quá trình hấp thu và bài tiết để duy trì trương lực Cần lưu ý sự hấp thu và bài tiết các chất điện giải xảy ra chậm hơn sự hấp thu và bài tiết nước, do đó khi uống nhiều nước thì có tăng tiết niệu ngay nhưng ăn nhiều muối thì có cảm giác khát và thiểu niệu trước khi việc tăng thải muối thừa có hiệu lực
- Chuyển hóa glucid: kali cần thiết cho quá trình tạo glycogen nên khi có quá trình hủy glycogen sẽ làm kali máu tăng
- Chuyển hóa protid: đồng hóa protid làm giảm và dị hóa gây tăng kali máu
- Vỏ tuyến thượng thận: các corticosteroid làm tăng kali niệu qua đó làm giảm kali của máu và tế bào
- Cân bằng axit -base: nhiễm kiềm gây giảm, nhiễm acid gây tăng kali máu
+ Bài xuất kali qua thận không có ngưỡng nên sự bài xuất vẫn tiếp diễn mặc dù kali máu giảm
+ Bài xuất qua đường tiêu hóa có thể từ 5-10 mEq/L tăng lên 100 mEq/L trong trường hợp ỉa lỏng
+ Bài xuất kali qua da không đáng kể, tuy nhiên có thể tăng lên trong các trường hợp stress, tăng năng vỏ thượng thận
3 RỐI LOẠN CÂN BẰNG NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI
3.1 Rối loạn chuyển hoá nước
- Căn cứ lượng điện giải mất kèm theo nước, người ta chia ra
+ Mất nước ưu trương: khi mất nước nhiều hơn mất điện giải, gây ra tình trạng ưu trương cho cơ thể
+ Mất nước đẳng trương: thường do nôn, ỉa lỏng, mất máu, mất huyết tương (bỏng) ở những trường hợp này người bệnh mất đồng thời cả nước và các chất điện giải
+ Mất nước nhược trương: khi lượng điện giải mất nhiều hơn mất nước, làm cho dịch cơ thể thành nhược trương, mà hậu quả là nước ngoại bào xâm nhập vào tế bào, gây phù tế bào b Một số trường hợp mất nước
RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID – BASE
1 Trình bày được ý nghĩa của pH máu
2 Giải thích được cơ chế hoạt động điều hòa pH của hệ đệm, phổi và thận
3 Nêu được nguyên nhân và các cơ chế bù trừ khi nhiễm acid
4 Nêu được nguyên nhân và cơ chế bù trừ khi nhiễm base
Hầu hết các phản ứng chuyển hóa xảy ra trong cơ thể luôn đòi hỏi một pH thích hợp, trong khi đó phần lớn các sản phẩm chuyển hóa của nó lại có tính acid làm cho pH có khuynh hướng giảm xuống.Ví dụ: Sự oxy hóa hoàn toàn chất hydrat carbon và mỡ, mỗi ngày sinh ra khoảng 22.000 mEq CO2 CO2 hóa hợp với nước hình thành acid carbonic (H2CO3) Mặt khác còn có khoảng 70 mEq chất axid cố định (acid không bay hơi) hình thành từ các nguồn chuyển hóa khác: các axid hữu cơ (acid lactic, acid pyruvic, aceton) sinh ra từ sự oxy hóa không hoàn toàn chất hydrat carbon và mỡ và các acid cố định dưới dạng sulfat (từ oxy hóa các acid amin có chứa sulfua), nitrat và photphat (từ oxy hóa các phosphoprotein)
Tuy các chất chuyển hóa acid được hình thành một cách liên tục như vậy nhưng pH của các dịch hữu cơ vẫn ít thay đổi là nhờ cơ thể tự duy trì pH bằng các hệ đệm trong và ngoài tế bào, sự đào thải acid của phổi và thận:
- Bằng hệ thống đệm huyết tương: Bao gồm hệ đệm HCO3-/H2CO3 , hệ đệm proteine/proteinate và hệ đệm H2PO4-/HPO42- Các hệ đệm này đảm nhiệm 47% khả năng đệm của toàn cơ thể
- Bằng hệ thống đệm của hồng cầu: Bao gồm hệ đệm Hemoglobinate/ Hemoglobine, hệ đệm HCO3-/H2CO3 và hệ đệm phosphate hữu cơ Các hệ đệm này đảm nhiệm 53 % khả năng đệm còn lại của toàn cơ thể
- Đào thải acid bay hơi (CO2) qua phổi
- Đào thải acid không bay hơi qua thận
Bởi vậy pH huyết tương tương đối hằng định và bằng 7,4 ± 0,05
1.2 Khái niệm về pH và ion H +
Trong Y học và Sinh học người ta mô tả sự trao đổi chất acid và base theo khái niệm của Bronstedt Acid được định nghĩa như là một chất có thể giải phóng ion H+, còn chất base là chất có thể tiếp nhận ion H+ Độ acid của một dung dịch được biểu thị bằng giá trị pH và bằng nghịch dấu logarit của hoạt tính proton: pH = - logH+
Sự duy trì cân bằng acid-base trong giới hạn bình thường cũng chính là sự duy trì nồng độ ion H+ trong giới hạn bình thường Dung dịch acid chứa một lượng ion H+ cao hơn so với lượng ion OH-, dung dịch base thì ngược lại, còn dung dịch trung tính lượng ion H+ và OH- tương dương nhau và bằng 10-7 Chỉ số nồng độ ion H+ và OH- trong dung dịch là một hằng số: [ H+] [OH-] = 10-14 Đối với nước nguyên chất, mức phân ly của ion H+ và OH- bằng nhau Nồng độ ion H+ tính ra mEq/L là bằng 10-7 ở nhiệt độ 23oC Vậy pH của nước nguyên chất hay của các dung dịch trung tính bằng 7
Tuy nhiên trong y học, thuật ngữ acid-base không được hiểu theo nghĩa hóa học tuyệt đối vì các dịch của cơ thể đều hơi kiềm Nồng độ ion H+(aH+) trong huyết tương khoảng 0,0004 mEq/L = 4.10-5 mEq/L = 4.10 - 8 Eq/L
Suy ra: pH máu = - log [H+]= -(log 4.10-8 ) = 7,398 hay theo phương trình Henderson- Haselbach: pH = pK + log [HCO3-/H2CO3]= 6,1 + log 20/1 ≈ 6,1 + 1,3 ≈ 7,4
Trong cơ thể ion H+ tuần hoàn dưới hai hình thức:
- Các ion H+ liên kết với các anion bay hơi (HCO3- ) chịu trách nhiệm chính về những rối loạn cân bằng acid-base kiểu hô hấp
- Các ion H+ liên kết với các anion cố định, không bay hơi (SO42-, PO43-, lactat, ) chịu trách nhiệm chính về những rối loạn cân bằng acid- base kiểu chuyển hóa
1.3 Các hệ thống điều hòa pH
1.3.1 Điều hòa do hệ thống đệm a Nguyên tắc hoạt động
Một hệ thống có khả năng giữ cho pH của dung dịch ít thay đổi khi cho thêm vào dung dịch ion H+ hoặc OH- thì gọi là hệ thống đệm Hệ thống này bao giờ cũng có đủ hai thành phần: một acid yếu và một muối của base mạnh hoặc một base yếu với muối của nó với một acid mạnh Ví dụ hệ đệm bicarbonat gồm H2CO3/ NaHCO3 (acid yếu: H2CO3)
/muối của base mạnh: NaOH), hệ đệm NH4OH/NH4Cl (base yếu: NH4OH/muối của acid mạnh: HCl)
Tính chất hoạt động của hệ đệm phụ thuộc vào mức độ phân ly của nó trong dung dịch Mỗi hệ thống đệm đều có một hằng số phân ly riêng và được thể hiện bằng logarit trái dấu tức pK PK càng nhỏ thì càng dễ phân ly và ngược lại, hệ đệm nào có pK càng gần pH thì hoạt động càng có hiệu quả
Trong một hệ thống đệm nhất định khi lượng ion H+ phân ly và lượng ion H+ kết hợp bằng nhau và bằng 50% thì người ta nhận thấy pH của hệ đệm không thay đổi nên gọi là pK của hệ thống ấy (tức pH = pK)
Theo phương trình Henderson - Hassenbach: pH = pK + log [ A- / A- H+ ] A- là hình thái kết hợp
A- H+ là hình thái phân ly của hệ đệm b Các hệ thống đệm chính
- Hệ đệm bicarbonat: NaHCO3/H2CO3 = HCO3- / HCO3- H+
Hệ đệm này đảm nhiệm 43% khả năng đệm của toàn cơ thể, trong đó ngoại bào 33% và nội bào 10% Đây là một hệ đệm rất quan trọng và rất linh hoạt, là hệ đệm chính của ngoại bào vì:
+ Nồng độ ion bicarbonat dưới hình thái kết hợp NaHCO3 trong huyết tương cao Bình thường nó được thận đào thải hoặc tái hấp thu thường xuyên để có nồng độ ổn định trong huyết tương là 27 mEq/L (còn gọi là dự trữ kiềm)
+ Acid carbonic là một acid bay hơi có thể tăng giảm nồng độ một cách nhanh chóng nhờ hoạt động của phổi (tăng hoặc giảm thông khí) để có nồng độ ổn định trong huyết tương là 1,35 mEq/L
Theo phương trình Henderson-Haselbach: pH = pK + log [ NaHCO3/H2CO3] = pK + log HCO3-/aPCO2
Như vậy, sau khi hệ bicarbonat đã đệm rồi thì pH của dịch ngoại bào cũng chỉ giao động chung quanh 7,4 mà thôi
- Hệ đệm photphat: Na2HPO4/NaH2PO4 = NaHPO4-/NaHPO4-H+
46 Đảm nhiệm 7% khả năng đệm của cơ thể, là một hệ đệm của nội bào (PO43- nội bào = 140 mEq/L) và của nước tiểu, có hiệu suất lớn vì pK bằng 6,8 gần với pH sinh lý
RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA PROTID
1 Hiểu được vai trò và nhu cầu protid của cơ thể
2 Biết tính toán được cân bằng nitơ và các rối loạn cân bằng nitơ
3 Phân tích được nguyên nhân hậu quả của các rối loạn protid huyết tương
1.1 Vai trò của protid trong cơ thể
Protid cung cấp 10-15% năng lượng cơ thể Mọi trường hợp cơ thể phải tăng đốt protid để tạo thêm năng lượng đều lãng phí và bất đắc dĩ, như khi đói ăn hoặc ăn đủ protid nhưng khẩu phần thiếu năng lượng (thiếu glucid và lipid) Một người cân nặng 70kg nhịn đói trong 24 giờ, với mức tiêu hao năng lượng trong ngày là 1800 kcal phải huy động 160 g lipid dự trữ và 75g protein cơ (Cahill, 1970) Gọi là lãng phí vì:
(1) Lượng protid dự trữ ít,
(2) Giá protid đắt trong khi mỗi gam protit chỉ cung cấp 4,1kcal,
(3) Quá trình tái tạo protid chậm và phức tạp hơn huy động
Protid tham gia chủ yếu cấu trúc tế bào Ðặc biệt cơ là một thỏi protein, hồng cầu là một đĩa protein Do vậy khi thiếu protein thì cơ thể trẻ em chậm phát triển
Protid mang mã thông tin di truyền và là bản chất của nhiều hoạt chất sinh học quan trọng như enzym, kháng thể, bổ thể, hormon peptid, yếu tố đông máu, protein vận chuyển hoặc điều hòa
1.2 Nhu cầu về protid Ở người trưởng thành, nhu cầu về lượng protid là 0,8 g/kg cân nặng mỗi ngày, về chất phải đủ 9 acid amin cần thiết (histidin, isoleucin, leucin, lysin, methionin, phenylalanin, threonin, tryptophan và valin; riêng trẻ em cần thêm arginin) Nhu cầu về mỗi loại acid amin này thay đổi từ 250mg đến 1100mg/ngày
1.3.1 Chuyển hóa protid thức ăn
Protein thức ăn chịu sự giáng hóa đầu tiên tại dạ dày do tác dụng của pepsin dịch vị, nhưng sự thủy phân hoàn toàn protein phần lớn do tác dụng của trypsin và chymotrypsin
57 của dịch tụy và của các endopeptidase và exopeptidase khác như carboxypeptidase Cuối cùng thành oligopeptid, dipeptid và acid amin
Dipeptid được hấp thu nhanh hơn acid amin do cơ chế hấp thu khác nhau Acid amin được hấp thu nhanh tại tá tràng và hổng tràng, chậm tại hồi tràng
Mỗi nhóm acid amin được hấp thu theo một cơ chế vận chuyển khác nhau: (1) nhóm dipeptid, (2) nhóm acid amin trung tính (alanin, tryptophan,); (3) nhóm có hai gốc NH3 (arginin, lysin và ornithin); riêng cystein là acid amin trung tính nhưng được vận chuyển theo cơ chế này; (4) nhóm imino (prolin và hydroxyprolin), (5) nhóm có hai gốc COOH (acid glutamic và acid aspartic) Riêng glycin được vận chuyển theo cả nhóm (2) và nhóm (4)
Cơ chế hấp thu theo nhóm giải thích một số rối loạn di truyền như trong chứng cystin niệu không những chỉ có rối loạn tái hấp thu cystin mà cả arginin, lysin và ornithin
Các acid nucleic giáng hóa thành các base purin và pyrimidin rồi được hấp thu, nhưng trong cơ thể các base này chủ yếu được tổng hợp mới
Trẻ bú mẹ có thể hấp thu immunoglobulin theo cơ chế ẩm bào
Một số người có thể do tăng tính thấm tại lòng ruột làm dễ hấp thu các chuỗi polypeptid dẫn đến tình trạng dị ứng thức ăn Chỉ khoảng 25% trường hợp rối loạn dung nạp thức ăn là do cơ chế dị ứng
Cứ 6,25g protid giáng hóa tạo ra 1g nitơ Nitơ bài tiết chủ yếu dưới dạng urê trong nước tiểu, phần còn lại được đào thải qua phân, mồ hôi và nitơ khác không thuộc urê nước tiểu, trong đó nitơ trong phân khoảng 2g, lượng nitơ khác bằng khoảng 20% lượng nitơ thuộc urê nước tiểu Ở người bình thường trọng lượng cơ thể ổn định, quá trình đồng hóa và dị hóa protein như vậy cân bằng nhau, phản ảnh qua cân bằng nitơ:
Nitơ tiêu thụ (g/ngày) = [Nitơ thuộc urê nước tiểu (g)/ngày + 20%] + 2g
Ví dụ nitơ thuộc urê trong nước tiểu 6g/ngày thì lượng nitơ tiêu thụ là:
Từ đó có thể tính nhu cầu về protid: 9,2g/ngày x 6,25 = 57,5g/ngày
Nếu protid thức ăn tăng thì lượng acid amin thừa bị khử amin rồi thải dưới dạng urê, duy trì cân bằng nitơ Khi cơ thể đang phát triển, hoặc hồi phục sau bệnh nặng, nếu cung cấp đủ nhu cầu protid thì cân bằng nitơ dương tính
Ngược lại, trong nhiều trường hợp bênh lý như sốt, ưu năng tuyến giáp, đói, bất động kéo dài có thể dẫn đến cân bằng nitơ âm tính do thiếu cung cấp hoặc tăng dị hóa
2 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA PROTID
2.1 Rối loạn chuyển hóa axid amin
Hiếm gặp, phần này chỉ nêu một vài nét minh họa
2.1.1.Tăng acid amin niệu do rối loạn tái hấp thu tại ống thận
Hiếm gặp và ít quan trọng
2.1.2 Rối loạn chuyển hóa acid amin do thiếu enzym
Có một vài bệnh lý di truyền gây rối loạn chuyển hoá acid amin do thiếu enzym như thiếu phenylalanin hydroxylase gây tăng phenylalanin máu, thiếu fumarylacetoacetat hydrolase gây tăng tyrosin máu Ðiển hình là chứng tăng phenylalanin máu Trẻ em bị bệnh chậm phát triển về trí tuê, lúc mới sinh còn bình thường, sau đó trở nên đần độn Xét nghiệm sàng lọc phenylalanin máu cho trẻ sơ sinh có thể phát hiện sớm chứng này và giúp điều trị hiệu quả bằng chế độ ăn giảm phenylalanin
2.2 Rối loạn protid huyết tương
Protid trong huyết tương vào khoảng 70 80g/L với hơn 100 chất khác nhau, trong đó chủ yếu là albumin (40-50g/L) và globulin (20- 30g/L) Nguồn gốc chủ yếu của protid huyết tương là gan Gan tạo 95% albumin, 85% globulin và các loại khác như fibrinogen, yếu tố đông máu, bổ thể Một phần protid huyết tương có nguồn gốc từ các mô khác như kháng thể, hormon
Vai trò của protid huyết tương:
(1) Tạo áp lực thẩm thấu keo (pk) trong lòng mạch Vai trò này chủ yếu do albumin quyết định nhờ có nồng độ cao và tạo áp lực mạnh (mỗi gam albumin tạo một áp lực là 5,54 mmHg trong khi một gam globulin chỉ tạo 1,43 mmHg) Do vậy khi giảm protid huyết tương sẽ gây ra triệu chứng phù toàn thân (phù do giảm pk máu)
(2) Tham gia điều hòa cân bằng acid bazơ (hệ protein/proteinat)
(3) Tham gia bảo bệ cơ thể chống nhiễm trùng (kháng thể, bổ thể)
(4) Vận chuyển nhiều chất trong máu (ceruloplasmin vận chuyển đồng, transferrin vận chuyển sắt)
(5) Tham gia cơ chế đông máu (các yếu tố đông máu)
(6) Chứa nhiều hoạt chất quan trọng khác như enzym, hormon
RỐI LOẠN CÂN BẰNG GLUCOSE MÁU
1 Nêu được các nguyên nhân gây hạ đường huyết
2 Giải thích được cơ chế của các triệu chứng trong hạ đường huyết
3 Trình bày được bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh tiểu đường typ I và typ II
4 Nêu được biến chứng và hậu quả của bệnh tiểu đường
1 NHẮC LẠI SINH LÝ, SINH HÓA
1.1 Vai trò của glucose trong cơ thể
- Nguồn năng lượng chủ yếu và trực tiếp của cơ thể, được dự trữ ở gan dưới dạng glycogen
- Thành phần tham gia vào cấu trúc của tế bào (ARN và ADN) và một số chất đặc biệt khác (mucopolysaccharid,héparin, acid hyaluronic,chondroitin )
Hình 7.1 Cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ glucose 1.2.1 Nguồn cung cấp a Thức ăn
Tất cả các loại glucid đều được chuyển thành đường đơn trong ống tiêu hóa và được hấp thu theo thứ tự ưu tiên như sau: galactose, glucose, fructose và pentose b Sinh đường mới (gluconeogenesis)
Các acid amin khác như: glycin, serin, cystein, threonin, valin, glutamic cũng đều có khả năng sinh đường c Hủy glycogen
Glycogen ở gan là dạng dự trữ glucid đủ để điều hòa bổ sung lượng glucose máu trong 5 đến 6 giờ (độ 100g, chiếm 3-5 % khối lượng gan)
Glycogen của cơ (độ 250g, chiếm 0,3-0,9 % khối lượng cơ) không phải là nguồn bổ sung trực tiếp mà gián tiếp qua sự co cơ cung cấp acid lactic, chất nầy được đưa về gan để tái tổng hợp thành glucose
1.2.2 Nguồn tiêu thụ a Tạo năng lượng
Glucose được sử dụng để tạo năng lượng cần thiết cho sự sống, quá trình nầy diễn ra trong tế bào Việc sử dụng glucose của tế bào phụ thuộc vào hoạt động của màng tế bào dưới tác dụng của insuline (ngoại trừ các tế bào não, tổ chức thần kinh, tế bào máu, tủy thận và thủy tinh thể) b Tạo glycogen, lipid, acid amin
Tạo glycogen xảy ra chủ yếu tại gan, gan là cơ quan quan trọng bậc nhất trong chuyển hóa glucose Ngoài ra, việc tạo lipid cũng là cách dự trữ năng lượng lớn nhất và tiết kiệm nhất của cơ thể c Thải qua thận
Khi glucose máu vượt quá ngưỡng thận (1,8g/l hay 10mmol/l), chúng sẽ bị đào thải vào trong nước tiểu
1.3 Điều hòa cân bằng glucose máu
Chuyển hóa glucid có thể theo hướng tổng hợp hay giáng hóa tùy theo yêu cầu hoạt động của cơ thể Yêu cầu nầy hoạt động được là nhờ hệ thống điều hòa, chủ yếu là các hormon của các tuyến nội tiết Nội tiết có 2 hệ thống điều hòa glucose máu:
1.3.1 Hệ làm giảm glucose máu
Insulin do tế bào bêta của tuyến tụy tiết ra khi có tăng nồng độ glucose trong máu động mach tụy Các acid amin, các thể ketone (ketone body), các acid béo tự do của huyết tương, dây thần kinh X bị kích thích cũng gây tăng tiết insulin Insulin tác động làm:
- Tăng sử dụng glucose bằng cách giúp cho glucose dễ thấm qua màng tế bào, hoạt hóa glucokinase làm tăng phosphoryl hóa và làm tăng tạo glycogen, tăng tạo lipid từ glucid
- Giảm cung cấp glucose bằng cách ức chế hủy glycogen, ức chế sự sinh đường mới từ protid, lipid
1.3.2 Hệ làm tăng glucose máu
Gồm có các hormon như: adrenalin, glucagon, glucocorticoid, ACTH, STH, insulinase và kháng thể kháng insulin (trong trường hợp bệnh lý)
Hình 7.2 Hệ thống điều hòa cân bằng glucose máu
2 RỐI LOẠN CÂN BẰNG GLUCOSE MÁU
Giảm glucose máu là một tình trạng mà trong đó, nồng độ glucose máu hạ thấp một cách bất thường Do nồng độ glucose trong máu lúc đói thay đổi tùy theo từng lứa tuổi (ở trẻ con thấp hơn ở người lớn, đặc biệt ở trẻ sơ sinh thì lại càng thấp nhất là ở những trẻ đẻ non) cho nên các trị số glucose máu giảm dưới 80mg% chỉ được xem là hạ đường huyết về mặt sinh hóa học Các trị số glucose máu thấp chỉ có ý nghĩa thực sự khi nào chúng kèm theo với những biểu hiện lâm sàng đặc trưng, khi đó mới cần đến sự can thiệp của người thầy thuốc
Giảm glucose máu có thể do: a Giảm cung cấp
- Do kém hấp thu glucose ở ruột: gặp trong các trường hợp như: đói ăn dài ngày, thiếu men tiêu hóa, giảm diện tích hấp thu của ruột, Trong đói dài ngày, giảm glucose máu có biểu hiện lâm sàng trung bình sau khoảng 50 ngày (đối với người khỏe mạnh) do kiệt cơ chất cần cho sinh đường mới
- Do giảm tiết glucose từ gan vào máu: Gặp trong các trường hợp sau:
+ Thương tổn gan: do các tác nhân như: độc chất (rượu), tế bào ác tính, viêm nhiễm, xơ hóa, Cơ chế gây hạ glucose máu là hậu quả của giảm dự trữ glycogen trong gan, giảm tiết glucose từ gan vào máu và giảm tạo glucose từ các nguồn khác
+ Các bệnh gây ứ đọng glycogen ở gan: giảm glucose máu chỉ xuất hiện ở các bệnh gây ứ glycogen tiên phát ở gan còn các bệnh gây ứ glycogen tiên phát ở cơ thì không gây hạ glucose máu Cơ chế chung là do thiếu men giáng hóa glycogen
+ Bệnh galactose máu: Giảm glucose máu xuất hiện sau khi ăn sữa, cơ chế có lẽ do tăng galactose 1 phosphat trong máu cản trở sự phóng thích glucose từ gan bằng cách ức chế men photpho-glucozamutase và men glucose 6 photphatase
+ Bệnh fructose máu: Là những bệnh không dung nạp frutose di truyền, cơ chế do thiếu men aldolase dẫn đến tích lũy fructose 1 photphate có thể gây ức chế các enzym liên quan đến sự phóng thích glucose từ gan vào máu
- Do quá trình tân tạo glucose ở gan bị hạn chế trên cơ địa của một bệnh suy dinh dưỡng (bệnh Kwashiorkor) b Tăng tiêu dùng
- Do tăng quá trình oxy hóa trong tế bào: gặp trong sốt, liên tục gắng sức quá mạnh và lao động nặng nhọc, các khối u ác tính
- Do tăng sử dụng quá mức glucose vào nhiều đường chuyển hóa khác nhau: Gặp trong các trường hợp tăng insulin thực thể do u tế bào bêta của tuyến tụy
- Do thiếu men tổng hợp glycogen nên dễ xảy ra giảm glucose máu nặng nhất là sau một đêm nhịn ăn
- Do mất qua thận: cơ chế do thiếu bẩm sinh photphatase cần thiết ở ống thận nên ngưỡng thận đối với glucose bị giảm gây đái đường thận c Do điều hòa cân bằng glucose máu bị rối loạn
RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID
1 Trình bày được vai trò của lipid đối với cơ thể
2 Trình bày được cơ chế và hậu quả của béo phì
3 Phân tích được các cơ chế gây tăng lipoprotein máu
4 Giải thích được cơ chế gây nhiễm mỡ gan
1.1 Vai trò của lipid trong cơ thể
Lipid là nguồn năng lượng trực tiếp cho cơ thể Với khẩu phần ăn hợp lý lipid tham gia cung cấp 25-30 % năng lượng cơ thể Lipid được đốt để tạo năng lượng tại các tế bào cơ thể dưới dạng các mẫu acetyl coenzym A từ sự thoái biến acid béo Riêng tại gan, một lượng nhỏ acetyl coenzym A được chuyển thành các thể ketone (acetoacetate, β- hydroxybutyrate và acetone) Các thể ketone một phần được các tế bào não, thận và cơ tim đốt, phần còn lại được thải qua phổi (acetone) và ra nước tiểu Bình thường nồng độ các thể ketone trong máu rất thấp vào khoảng 30 mg/L Một số trường hợp bệnh lý như trong bệnh đái đường, đôi khi có thể bị nhiễm toan máu do các thể ketone
Lipid là nguồn năng lượng dự trữ lớn nhất trong cơ thể Dạng dự trữ là triglycerid (mỡ trung tính) tại mô mỡ Mô mỡ chiếm khoảng 15-20% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành Bình thường khối lượng mỡ thay đổi theo tuổi, giới và chủng tộc Nhìn chung khối lượng mỡ ở nữ giới cao hơn nam giới và tăng dần theo tuổi Nếu cơ thể tích trữ quá nhiều lipid sẽ bị béo phì
Lipid tham gia cấu trúc cơ thể và là bản chất của một số hoạt chất sinh học quan trọng như: phospholipid tham gia cấu trúc màng tế bào và là tiền chất của prostaglandin và leucotrien; cholesterol cần cho sự tổng hợp acid mật, các hormon steroid thượng thận và sinh dục; mô mỡ đệm dưới da và bọc quanh các phủ tạng
1.2.1 Nhu cầu về lượng lipid
Nhu cầu về lượng chưa được xác định chính xác, vào khoảng 1g/kg thể trọng/ngày Tăng nhu cầu khi cần chống lạnh 1g lipid cung cấp đến 9,1 kcal (cao hơn hẳn so với glucid và protid)
Cần đủ acid béo chưa bảo hòa (trong công thức có dấu nối đôi giữa hai carbon), nhất là acid linoleic Khuyên nên dùng lượng lipid cung cấp dưới 30% nhu cầu năng lượng cơ thể với tỉ lệ dầu thực vật là 2/3 và mỡ động vật là 1/3, trong đó lượng cholesterol phải dưới 300mg/ngày Hiện nay các nước phương tây có thói quen dùng nhiều lipid hơn nhu cầu Lipid bao gồm nhiều chất: acid béo, cholesterol, phospholipid, triglycerid Mỡ động vật chứa nhiều acid béo bảo hòa như acid palmitic (C15), acid stearic (C17) với công thức chung là CnH2n+1COOH Cholesterol có nhiều trong lòng đỏ trứng và dầu gan cá, có liên quan đến chứng xơ vữa động mạch Ăn nhiều acid béo bảo hòa làm dễ xơ vữa động mạch Mỡ thực vật chứa nhiều acid béo chưa bảo hòa như acid oleic (C18), acid linoleic (C18) với công thức tổng quát là CnH2n-1COOH khi có một dấu nối đôi, CnH2n-3COOH khi có hai dấu nối đôi Ăn nhiều acid béo chưa bảo hòa làm hạn chế sự gia tăng cholesterol máu và do đó làm giảm tỉ lệ chế biến chứng xơ vữa động mạch
Mỡ ăn vào chủ yếu là triglycerid Dưới tác dụng của acid mật và lipase dịch tụy, triglycerid bị thủy phân thành acid béo và monoglycerid Tại tế bào niêm mạc ruột, hầu hết acid béo và monoglycerid được tái tổng hợp thành triglycerid rồi kết hợp với apo- B48, phospholipid và cholesterol để tạo thành hạt dưỡng trấp (chylomicron)
Hạt dưỡng trấp được hấp thu vào mạch bạch huyết rồi qua ống ngực đổ vào tuần hoàn chung Riêng acid béo chuỗi ngắn (dưới 12 carbon) và glycerol được hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch cửa
Hạt dưỡng trấp chứa nhiều triglycerid, khi vào máu thì nhận thêm apo-CII từ HDL (lipoprotein tỷ trọng cao) Apo-CII là cofactor của lipoprotein lipase thủy phân triglycerid đưa axid béo đến các tế bào ngoại vi để tiêu thụ Sau đó hạt dưỡng trấp được bổ sung apo-E rồi được gan thu nhận (qua trung gian thụ thể của LDL và thụ thể của apo-
E trên bề mặt tế bào gan với apo-E trên hạt dưỡng trấp)
Tế bào gan thu nhận acid béo từ hạt dưỡng trấp và mô mỡ, tổng hợp thêm acid béo từ các mẫu acetyl coenzym A, kết hợp acid béo với glycerolphosphat để tạo triglycerid
Sau đó tế bào gan kết hợp triglycerid với apo-B100, phospholipid và cholesterol đưa vào máu dưới dạng VLDL (lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
VLDL cũng chứa nhiều triglycerid, được HDL chuyển apo-CII qua để kích hoạt lipoprotein lipase nhằm thủy phân triglycerid đưa acid béo đến các tế bào ngoại vi tiêu thụ
Sau đó, VLDL do giảm tỉ lệ triglycerid chuyển thành IDL (lipoprotein tỷ trọng trung gian) IDL chịu hai khả năng chuyển hóa: (1) chuyển trở lại tế bào gan (qua trung gian thụ thể của LDL và thụ thể của apo-E trên bề mặt tế bào gan với apo-B100 và apo-E trên IDL), (2) chuyển thành LDL (lipoprtein tỉ trọng thấp) nhờ tác dụng của HTGL (hepatic triglycerid lipase) thủy phân bớt triglycerid trên IDL
LDL không có các apo nào khác ngoài apo-B100, chứa nhiều cholesterol nhất, được vận chuyển trong máu, đến cung cấp cholesterol cho những tế bào có thụ thể của LDL, đặc biệt là tại tuyến thượng thận và tuyến sinh dục để tổng hợp các hormon steroid
HDL do gan và ruột tạo Vai trò của HDL là thu nhận cholesterol thừa từ các tế bào ngoại vi (vai trò của HDL3) Khi cholesterol được hấp phụ vào bề mặt HDL3 thì được chuyển thành este cholesterol nhờ tác dụng của LCAT (lecithin cholesterol acyl transferase) Khi este cholesterol di chuyển vào bên trong lõi HDL thì HDL3 trở thành HDL2
Sau đó HDL2 được thu nhận trở lại vào gan hoặc chuyển este cholesterol qua VLDL để trở thành HDL3 Sự chuyển este cholesterol từ HDL2 qua VLDL cần tác dụng của CETP (cholesterol ester transfer protein)
Apo(a) do gan tạo, kết hợp với apo-B100 trên LDL hình thành lipoprotein(a) Vai trò của lipoprotein (a) chưa rõ, nhưng khi tăng thì làm dễ nguy cơ xơ vữa động mạch
GIỚI THIỆU MÔN HỌC MIỄN DỊCH HỌC
1 Trình bày được đặc điểm của đáp ứng miễn dịch tự nhiên
2 Trình bày được đặc điểm của đáp ứng miễn dịch thu được
3 Phân biệt được sự khác nhau giữa viêm đặc hiệu và viêm không đặc hiệu
Chức năng sinh lý của hệ thống miễn dịch là bảo vệ một cơ thể chống lại các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể đó Tuy nhiên, những chất lạ không gây bệnh xâm nhập vào cơ thể cũng gây ra đáp ứng miễn dịch Hơn nữa, cơ chế bảo vệ bình thường còn có khi gây ra một số thương tổn cho cơ thể Do đó, người ta đã đưa ra một định nghĩa bao hàm hơn đối với tính miễn dịch là phản ứng đối với các chất lạ, bao gồm cả vi khuẩn và các đại phân tử như protein, các polysaccharide, không kể phản ứng đó là sinh lý hay bệnh lý Với ý nghĩa rộng này, miễn dịch học là môn học nghiên cứu tính miễn dịch đối với các hoạt động phân tử và tế bào xảy ra sau khi các vi sinh vật và đại phân tử xâm nhập vào cơ thể
Khi bị yếu tố gây bệnh (miễn dịch học gọi là kháng nguyên) xâm nhập, trước tiên cơ thể vận hành ngay một số tế bào và phân tử sẵn có để kip thời ngăn chặn, xử lý, sau đó tạo ra các tế bào và phân tử đặc hiệu tương ứng với từng loại kháng nguyên khác nhau để loại trừ chúng Trong cơ thể, tất cả các tế bào và phân tử hoá học chịu trách nhiệm về tính miễn dịch hợp thành hệ thống miễn dịch, và toàn bộ những đáp ứng của chúng tạo ra đối với những chất lạ xâm nhập vào cơ thể được gọi là đáp ứng miễn dịch Đáp ứng miễn dịch ở người được chia làm 2 loại: Đáp ứng miễn dịch tự nhiên (còn gọi là miễn dịch không đặc hiệu) và miễn dịch thu được (còn gọi là miễn dịch đặc hiệu)
2 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TỰ NHIÊN
Miễn dịch tự nhiên (MDTN) hay miễn dịch bẩm sinh, còn gọi là miễn dịch không đặc hiệu, được hình thành trong quá trình tiến hoá của động vật để chống lại sự xâm nhập gây nhiễm của các vi sinh gây bệnh
2.1 Đặc điểm của miễn dịch tự nhiên
- Là miễn dịch sẵn có của cơ thể từ khi mới sinh ra, được hình thành sớm trong quá trình tiến hoá của động vật với vai trò chống lại sự xâm nhập của các VSV gây bệnh, là khả năng nhận biết và phân biệt cái gì là của mình cái gì là không phải của mình MDTN không để lại trí nhớ, khá ổn định và ít bị sai sót
- Có tính di truyền, khác nhau giữa các loài và các cá thể trong cùng một loài
- Các yếu tố thuộc MDTN là phương tiện là phương tiện chung dùng để chống lại sự xâm nhiễm của các VSV gây bệnh không phân biệt đó là vi khuẩn hay kí sinh trùng hoặc virus
2.2 Các mô, tế bào, phân tử tham gia vào đáp úng miễn dịch tự nhiên
Da và niêm mạc là hàng rào đầu tiên có tác dụng ngăn cản sự xâm nhập của các VSV gây hại
Da có nhiều lớp tế bào, đặc biệt là tế bào sừng hoá ở ngoài cùng luôn đổi mới, khi bong ra kéo theo vi sinh bám rên đó Do chứa nhiều acid béo và acid lactic nên pH của da nghiêng về toan làm cho vi khuẩn không tồn tại được lâu
Niêm mạc tuy chỉ có một lớp tế bào nhưng được bao phủ bởi một lớp chất nhầy (niêm dịch) che chở bảo vệ, không cho các yếu tố gây bệnh bám vào gây tổn thương và tiến vào sâu Niêm mạc có diện tích gấp khoảng 200 lần so với diện tích da, nơi tiếp xúc nhiều chất lạ theo đường tiêu hoá và hô hấp, nên đã hình thành một tổ chức đề kháng phong phú và hiệu quả Dịch tiết của niêm mạc có tác dụng vừa làm loãng vừa rửa sạch Dịch tiết của niêm mạc còn chứa nhiều lysozyme có tác dụng tiêu vỏ của một số vi khuẩn Một protein khác của niêm dịch có tác dụng làm tăng tính thấm của vi khuẩn: BPI (Bacterial Permeability Increasing Protein) có thể liên kết với lipoplysacharid vách vi khuẩn để rồi chọc thủng vi khuẩn Niêm mạc đường hô hấp còn có các vi khuẩn nhung mao có tác dụng ngăn cản bụi, vi khuẩn; phản xạ ho, hắt hơi có tác dụng tống các chất lạ ra ngoài
Các tế bào tham gia đáp ứng MDTN gồm: tế bào thực bào (đại thực bào, tiểu thực bào), tế bào NK, một số tế bào tham gia trong phản ứng viêm như BC ái toan, BC ái kiềm, tế bào mast…
Là các tế bào có khả năng nuốt, tiêu các VSV Thực bào bao gồm hai loại: Tiểu thực bào là các BCTT và đại thực bào bao gồm BC đơn nhân to ở máu và tế bào của hệ thống võng ở một số mô
- Tiểu thực bào: BCTT làm nhiệm vụ ăn các đối tượng có kích thước nhỏ, là loại BC nhiều nhất ở máu ngoại vi Trên bề mặt BCT có các thụ thể đối với các chất hoá hướng động giúp chúng di chuyển, thụ thể với Fc của IgA, IgG, thụ thể với C3b của bổ thể, thụ
87 thể với các yếu tố sinh trưởng Trong viêm, ĐTB tiết ra TNF, IL-6 cùng với một số phân tử kết dính bề mặt tiết ra từ BCTT giúp chúng bám vào thành mạch và chui ra ngoài tới ổ viêm
- Đại thực bào: ĐTB là tế bào có khả năng nuốt và xử lý các vật lạ kích thước lớn theo cơ chế thực bào hoặc ẩm bào Tuỳ theo nơi cư trú mà ĐTB có các tên gọi khác nhau Đối với một số chất, sau khi nuốt và xử lý thì ĐTB sẽ trình diện các peptid KN để hoạt hoá các tế bào lympho, do vậy chúng còn có tên: Tế bào trình diện kháng nguyên (APC)
2.2.2.2 Bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, tế bào mast
- BCAK và tế bào mast: BCAK có mặt chủ yếu trong máu, tế bào mast có mặt chủ yếu trong các mô Trong nguyên sinh chất của chúng có các hạt chứa các chất có hoạt tính sinh học: histamine, heparin, arylsulfat, glucuronidase Trên bề mặt của 2 loại tế bào này có thụ thể với Fc của IgE, do đó hầu hết IgE của cơ thể đều gắn trên bề mặt của chúng Khi có các KN đặc hiệu kết hợp với IgE, tế bào bị mất hạt và giải phóng ra các chất trung gian nói trên gây ra các hiện tượng dãn mạch, tăng tính thấm trong viêm, dị ứng BACK còn tiết ra chất hoạt hoá tiểu cầu PAF làm tiểu cầu mất hạt gải phóng serotonin Khi hoạt hoá, tế bào mast tiết nhiều prostaglandin, leucotrien là những chất vận mạch trong viêm
- BCAT: Trong nguyên sinh chất có các hạt chức protein kiềm (MBP), protein mang điện âm (MCP), có tác dụng gây độc tế bào đặc biệt với ấu trùng KST
Là những tế bào dạng lympho to, không có các thụ thể của lympho B hoặc T nhưng có hạt chứa perforin và granzym, nên gọi là LGL (Large granular lymphocyte) Với thụ thể KAR, tế bào NK sản xuất perforin gây tan tế bào, nhờ vậy mà NK có khả năng tiêu diệt các tế bào nhiễm virus, tế bào ung thư khi các tế bào này không hoặc ít biểu lộ MHC
TỔ CHỨC VÀ TẾ BÀO CỦA HỆ MIỄN DỊCH
VÀ PHỨC HỢP HÒA HỢP HÒA HỢP TỔ CHỨC CHÍNH
1 Trình bày được định nghĩa kháng nguyên và những đặc tính của nó
2 Trình bày hệ thống kháng nguyên nhóm máu
3 So sánh cấu trúc, sự phân bố của MHC lớp I và lớp II
4 Phân tích chức năng của hệ thống MHC
Kháng nguyên (Antigen) là những chất có khả năng:
- Kích thích được cơ thể tạo ra đáp ứng miễn dịch, khả năng này được gọi là tính sinh miễn dịch của kháng nguyên (KN)
- Kết hợp đặc hiệu với kháng thể (KT) tương ứng, khả năng này gọi là tính đặc hiệu của kháng nguyên
Khi vào cơ thể KN kích thích tạo KT bằng hai cách tương ứng với hai loại KN được gọi là KN không phụ thuộc tuyến ức và KN phụ thuộc tuyến ức
- KN không phụ thuộc tuyến ức: là những KN kích thích trực tiếp tế bào B tạo ra đáp ứng miễn dịch mà không cần sự có mặt của tế bào T
- KN phụ thuộc tuyến ức: là những KN cần có sự giúp đỡ của Th mới kích thích được tế bào B tạo ra đáp ứng miễn dịch
1.1.2 Kháng nguyên không hoàn toàn (bán KN = Hapten)
Hapten là phân tử nhỏ (tự nhiên hay nhân tạo) một mình không có khả năng gây ra đáp ứng miễn dịch nhưng vẫn được nhận biết bởi các sản phẩm của đáp ứng này (nếu có) Như vậy hapten có tính đặc hiệu nhưng không có tính sinh miễn dịch
Khi hapten gắn với một protéin tải thành một phức hợp thì phức hợp này có tính sinh miễn dịch Điều đó có nghĩa là nếu chỉ đưa hapten vào cơ thể thì không có đáp ứng miễn dịch đặc hiệu xảy ra, nhưng nếu đưa phức hợp Protéin-hapten vào thì cơ thể sẽ đáp ứng bằng cách sản xuất KT chống lại cả protéin lẫn hapten
Kháng thể chống hapten do phức hợp kích thích tạo ra có thể phản ứng cả với hapten tự do.Trong trường hợp này ta có thể xem hapten như là một quyết định KN được thêm vào bên cạnh những quyết định KN khác đã có mặt trên phân tử protein
1.2 Các đặc tính của kháng nguyên
1.2.1 Tính sinh miễn dịch của KN
Tính sinh miễn dịch của một KN phụ thuộc vào các yếu tố sau : a Tính “lạ” của KN
Một KN có tính sinh miễn dịch càng cao khi sự khác biệt giữa cơ thể nhận và KN càng nhiều hay nói cách khác KN càng “lạ” với cơ thể nhận bao nhiêu thì khả năng kích thích tạo KT càng mạnh bấy nhiêu
Ví dụ: Albumin của gà hay chim có tính sinh miễn dịch cao hơn albumin bò khi cùng đưa vào cơ thể loài dê b Cấu tạo hóa học của kháng nguyên
Các KN thuộc loại protein và polysaccharid có tính sinh miễn dịch cao khi dùng dưới dạng hòa tan và cả khi chúng nằm trong một cấu trúc phức hợp Ví dụ vỏ vi khuẩn
Các KN là lipid, steroid và acid nucleic có tính sinh miễn dịch yếu hoặc không có tính sinh miễn dịch
KN càng phức tạp về cả cấu tạo lẫn kích thước thì chúng càng có thể kích thích một đáp ứng miễn dịch mạnh Ví dụ: các KN hữu hình (vi khuẩn, virus ,các tế bào) Các phân tử protéin lớn (hemoxyamin) cũng có tính KN mạnh
Trên cấu trúc của KN có những vị trí chịu trách nhiệm chính trong việc kích thích tạo KT và kết hợp với KT khi xảy ra phản ứng kết hợp KN-KT Những vị trí này được gọi là những quyết định KN (antigen determinant ) hay épitop KN càng phức tạp càng có nhiều épitop, do đó tính sinh miễn dịch càng cao c Cách gây miễn dịch và liều kháng nguyên
Hầu hết các KN hữu hình (vi khuẩn, hồng cầu, virus hoặc các polymer lớn) khi đưa vào cơ thể nhận bằng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp với liều khác nhau đều có thể dễ dàng kích thích tạo KT d Khả năng đáp ứng của cơ thể Đây là một yếu tố quan trọng: cùng một KN nhưng các cơ thể khác nhau có những đáp ứng ở nhiều mức độ khác nhau Vì thế Landsteiner đã phân biệt hai khái niệm: tính kháng nguyên và tính sinh miễn dịch, trong đó:
Tính sinh miễn dịch = Tính KN + Khả năng đáp ứng của cơ thể nhận
1.2.2 Tính đặc hiệu của kháng nguyên
Tính đặc hiệu của một đáp ứng miễn dịch là do:
- Mỗi KN có một cấu trúc đặc hiệu riêng
- Khả năng nhận biết một cách đặc hiệu của các lympho bào do có thụ thể cho từng loại KN
Tính đặc hiệu của KN không phải do toàn bộ cấu trúc của cả phân tử KN quyết định mà do những quyết định kháng nguyên (épitop ) quyết định
Epitop có hai chức năng:
- Kích thích cơ thể tạo ra đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với KN đó
- Làm vị trí để KT hoặc lympho T mẫn cảm có thể gắn vào một cách đặc hiệu
* Phản ứng chéo (Cross - reaction): Tính đặc hiệu của KN rất cao tuy vậy trong thực tế hai KN khác nhau có thể có phản ứng chéo với nhau Nguyên nhân của phản ứng chéo là do trên hai KN này có hai epitop giống nhau hoặc ít nhất là tương tự nhau
Phản ứng chéo dễ xảy ra với các KN polysaccharid và cũng xảy ra với các KN protein (ví dụ: albumin trứng gà và albumin trứng vịt )
Trong thực nghiệm chúng ta có thể loại trừ phản ứng chéo bằng phương pháp hấp thụ Ví dụ: ta biết kháng huyết thanh kháng A thường cho phản ứng chéo với KN B nên khi làm phản ứng tìm KN A thì kết quả dễ sai lạc do tìm nhầm cả B Như vậy trước khi tìm A ta cho ủ kháng huyết thanh kháng A với KN B, những phần tử nào cho phản ứng chéo sẽ tạo phức hợp với B Sau đó loại bỏ phức hợp này bằng ly tâm ta sẽ có kháng huyết thanh kháng A tinh khiết không còn phản ứng chéo với B
Ngoài hai đặc tính chính kể trên, KN còn có thể có một vài đặc tính phụ Những đặc tính phụ này không thường xuyên nhưng cũng mang lại những thay đổi về chất lượng và số lượng trong đáp ứng miễn dịch a Tính gây dị ứng
Một số KN dễ gây sản xuất IgE hơn do đó tạo ra dị ứng tức khắc Ví dụ như: phấn hoa, nọc của một số sâu bọ Đáp ứng miễn dịch chuyển thẳng từ IgM sang IgE Tính chất này phụ thuộc vào cơ địa của cá thể nhận b Tính gây dung nạp
KHÁNG NGUYÊN VÀ PHỨC HỢP HÒA HỢP TỔ CHỨC CHÍNH
1 Trình bày được cấu trúc chức năng của đơn vị kháng thể
2 Nêu được các chức năng sinh học của các globulin miễn dịch
Kháng thể là một loại glycoprotein do kháng nguyên kích thích tạo ra và có thể kết hợp một cách đặc hiệu với kháng nguyên ấy
Kháng thể dịch thể còn được gọi là globulin miễn dịch, viết tắt là Ig, vì khi chạy điện di miễn dịch thì kháng thể nằm ở vùng globulin
2 SỰ TẠO KHÁNG THỂ DỊCH THỂ
2.1 Mối quan hệ kháng nguyên chọn lọc một lympho B tạo kháng thể
Hiện nay người ta thừa nhận rằng cơ thể có sẵn khuôn tạo kháng thể trước khi tiếp xúc với kháng nguyên, khuôn này là kháng thể bề mặt có sẵn trên tế bào B
Mỗi tế bào lympho B đã được Chương trình hóa để sản xuất một loại kháng thể khác nhau Khi tiếp xúc với kháng nguyên, tế bào B nào có kháng thể bề mặt khớp với cấu trúc của quyết định kháng nguyên thì mới chuyển thành tương bào sản xuất kháng thể dịch thể, kháng thể dịch thể này có cấu trúc giống như kháng thể bề mặt 1 tế bào B nào đó
Dựa trên cấu trúc, loại và trình tự các acid amin của các quyết định kháng nguyên, ước lượng khoảng 10 7 – 10 9 loại quyết định kháng nguyên khác nhau trong thiên nhiên Như vậy cũng có khoảng 10 7 – 10 9 loại tế bào B tương ứng trong cơ thể
2 Mỗi tế bào B khi tiếp xúc với quyết định kháng nguyên thì tăng sinh và biệt hóa thành nhiều tương bào
Sau khi tiếp xúc lần đầu với kháng nguyên, tế bào lympho B tăng sinh nhiều đợt rồi chuyển thành tương bào sản xuất kháng thể Khoảng vài ngày sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, kháng thể xuất hiện trong máu và đạt nồng độ cao nhất vào khoảng tuần lễ thứ hai Đó là đáp ứng tiên phát
Do vậy trên lâm sàng các xét nghiệm tìm kháng thể đặc hiệu thường được thực hiện vào khoảng sau một tuần khởi phát bệnh, lúc mà hiệu giá kháng thể đủ cao để có thể cho kết quả dương tính
Trong quá trình tăng sinh và biệt hóa của tế bào lympho B, một số tế bào con cháu của chúng không chuyển thành tương bào, vẫn ở dạng tế bào B gọi là tế bào B nhớ Các tế bào B nhớ này có đời sống dài, khi gặp lại kháng nguyên lần thứ hai sẽ sản xuất kháng thể nhanh và nhiều hơn Đó là đáp ứng thứ phát Đáp ứng thứ phát là một cơ sở tiêm chủng nhắc lại: trong đa số các trường hợp sau đáp ứng tiên phát nồng độ kháng thể giảm dần theo thời gian, sự tiêm chủng nhắc lại có tác dụng tạo ra một đáp ứng miễn dịch mạnh và kéo dài hơn
Kháng thể đơn dòng là kháng thể được tạo ra từ một dòng tương bào biệt hóa từ tế bào lympho B ban đầu sau khi được kích thích bởi một quyết định kháng nguyên Kháng ther đơn dòng do quyết định kháng nguyên nào kích thích thì chỉ kết hợp đặc hiệu với quyết định kháng nguyên ấy mà thôi
Do cơ thể tiếp xúc với nhiều loại kháng nguyên, mỗi kháng nguyên lại có nhiều quyết định kháng nguyên khác nhau, nên kháng thể được tạo ra trong huyết thanh bao gồm nhiều loại kháng thể đơn dòng khác nhau
Các kit test chẩn đoán miễn dịch hiện nay dựa vào các kháng thể đơn dòng nên có độ nhạy cảm và tính đặc hiệu cao Phương pháp tạo kháng thể đơn dòng là một tiếng bộ quan trọng trong miễn dịch học, được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực nghiên cứu khoa học và lâm sàng
3 CẤU TRÚC CỦA KHÁNG THỂ DỊCH THỂ
Kháng thể là một phân tử đối xứng, cấu tạo bởi 2 chuỗi nặng và 2 chuỗi nhẹ giống nhau đôi một
Mỗi chuỗi nhẹ là một chuỗi polypeptide cấu tạo bởi khoảng 214 acid amin được đánh số thứ tự từ đầu NH2 đến đầu COOH và được chia thành 2 vùng:
- Vùng hằng định C: nằm ở sau, có loại và trình tự acid không thay đổi
- Vùng thay đôi V: nằm phía trước, có loại và trình tự acid amin thay đổi tùy theo từng loại kháng thể Đặc biệt trong vùng V có 1 vùng mà loại và trình tự acid amin rất hay thay đổi gọi là vùng siêu biến Mỗi loại kháng thể đơn dòng có một vùng siêu biến khác nhau
Có hai loại chuỗi nhẹ khác nhau: chuỗi kappa và chuỗi lamda Trong phân tử kháng thể hai chuỗi nhẹ giống nhau
Chuỗi nặng có cấu tạo tương tự chuỗi nhẹ: chuỗi polypeptide gồm khoảng 440 acid amin, được đánh số thứ tự từ đầu NH2 đến đầu COOH và được chia thành 3 hoặc 4 vùng tùy theo từng chuỗi nặng: các vùng C gồm CH1, CH2, CH3 và CH4, vùng V và vùng siêu biến Mỗi loại kháng thể đơn dòng có một vùng siêu biến khác nhau
Có 5 loại chuỗi nặng khác nhau: chuỗi gamma, chuỗi alpha, chuỗi muy, chuỗi delta và chuỗi epsilon Trong phân tử kháng thể hai chuỗi nặng giống nhau
3.1.3 Sự liên kết giữa các chuỗi
Hai chuỗi nặng nối với nhau bằng các cầu nối disulfua (S-S), số cầu nối disulfua thay đổi tùy từng chuỗi Chuỗi nhẹ nối với chuỗi nặng cũng bằng các cầu nối disulfua
Trên chuỗi nặng, giữa CH1 và CH2 là vùng bản lề Nhờ vùng bản lề này mà phân tử kháng thể có thể khép lại hoặc mở ra 0 – 180 độ làm cho phân tử kháng thể dễ dàng gắn với các quyết định kháng nguyên tương ứng
3.1.4 Vị trí kết hợp kháng nguyên, hóa trị kháng thể
Hình 14.1 Cấu trúc của một phân tử kháng thể
Hai vùng siêu biến của chuỗi nặng và chuỗi nhẹ của phân tử kháng thể tạo thành vị trí kết hợp với quyết định kháng nguyên tương ứng Mỗi phân tử kháng thể nguyên vẹn có 2 vị trí kết hợp, gọi là hóa trị hai Mảnh Fab có 1 hóa trị, mảnh F(a’b’) 2 có hóa trị hai
Do phân tử kháng thể có hóa trị hia, kháng nguyên có nhiều quyết định kháng nguyên nên phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể có thể tạo thành mạng lưới gồ nhiều kháng nguyên và kháng thể kết hợp lại với nhau gọi là mạng lưới Marrack
3.1.5 Các mảng của kháng thể
KHÁNG THỂ
VÀ MIỄN DỊCH TRUNG GIAN TẾ BÀO
1 Hiểu được sự sắp xếp các gen qua các giai đoạn biệt hóa của tế bào lympho B và tính đa dạng của phân tử kháng thể
2 Trình bày được vai trò của tế bào lympho TCD4 trong đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào và miễn dịch dịch thể
3 Hiểu được vai trò gây độc của lympho TCD8 và khả năng diệt của tế bào NK Đáp ứng miễn dịch chủ yếu gồm hai phương thức là miễn dịch dịch thể trung gian với kháng thể là các globulin miễn dịch và miễn dịch tế bào trung gian với nhiệm vụ của các tế bào lympho T Những tế bào lympho trưởng thành chỉ biệt hóa tiếp tục khi nó gặp được kháng nguyên, khi đó chúng sẽ tiếp tục tăng sinh thành một số lớn tế bào lympho đặc hiệu kháng nguyên với mục đích để loại bỏ chính kháng nguyên đã gây nên đáp ứng đó Tế bào lympho T có thể trực tiếp giết chết tế bào nhiễm hoặc hoạt hóa đại thực bào để đại thực bào tiêu diệt các vi sinh vật gây bệnh trong túi nội bào Mặt khác tế bào lympho
T còn có vai trò quan trọng trong việc kích thích tế bào lympho B biệt hóa thành tương bào sản xuất kháng thể chống lại hầu hết các kháng nguyên; ngoài ra đáp ứng này có vai trò quan trọng chống lại các tác nhân gây bệnh nội bào
1 ĐÁP ỨNG TẠO KHÁNG THỂ Đáp ứng miễn dịch dịch thể được thực hiện qua trung gian kháng thể là các globulin miễn dịch (immunoglobuline) gọi tắt là Ig, được sản xuất từ tế bào lympho B Tất cả các immunglobulin được tổng hợp từ một clon tế bào B riêng biệt thì có tính đặc hiệu kháng nguyên như nhau, nhưng tùy thuộc giai đoạn chín mà có thể có một isotype immunglobulin khác nhau Những Ig nầy thể hiện như là cấu trúc nhận biết kháng nguyên của tế bào lympho B nhưng đồng thời nó cũng thể hiện như là những phân tử hiệu lực cơ bản
1.1 Các giai đoạn biệt hóa của tế bào lympho B
Người ta phân biệt sự chín không phụ thuộc kháng nguyên trong tủy xương và gan ở thời kỳ bào thai và sự chín phụ thuộc kháng nguyên ở cơ quan lympho ngoại biên (các nang nguyên phát và thứ phát của hạch lympho, mảng Peyer, v.v )
1.1.1 Khi chưa gặp kháng nguyên
- Tế bào mầm tạo máu (hematopoietic stem cell) phát triển thành tiền tế bào B (pre -
B cell), có ở gan bào thai và tủy xương người Tiền tế bào B chỉ tổng hợp những chuỗi nặng typ à (muy), nhưng chưa tổng hợp được những chuỗi nhẹ và cú thể chớnh vỡ vậy mà chưa có khả năng nhận dạng kháng nguyên (chưa có các thụ thể (chất tiếp nhận)
- Tiếp theo là giai đoạn phát triển thành tế bào lympho non (immature B lymphocyte), vẫn còn nằm trong tổ chức lympho bào thai và tủy xương người, đã có IgM trên bề mặt (chuỗi nhẹ κ - kappa hoặc λ - lamda) nhưng tiếp xúc với kháng nguyên hình như vẫn còn dẫn đến một sự dung thứ
- Tiếp theo tế bào lympho B chưa chín biệt hóa thành tế bào lympho B chín (mature
B lymphocyte) và cũng trình diện IgD lên bề mặt tế bào bên cạnh IgM và có cùng tính đặc hiệu kháng nguyên (có cùng vùng V do cùng sử dụng bộ gen V.D.J ) Nếu ở giai đoạn nầy nó không gặp kháng nguyên thì nó cũng sớm bị hủy vì thời gian bán hủy khoảng tù 3 - 4 ngày Mỗi tế bào lympho B có khoảng 105 phân tử IgM và IgD trên màng tế bào Nó hoạt động như những chất tiếp nhận (receptor) kháng nguyên đặc hiệu và đóng vai trò quan trọng đối với sự kích thích cảm ứng kháng nguyên của tế bào lympho B Song song với sự bộc lộ IgM, IgD lên màng tế bào thì những chất tiếp nhận đối với mảnh
Fc của IgG, đối với mảnh bổ thể, lymphokin, vi rut Epstein Barr v.v cũng được bộc lộ
Tế bào lympho B chín có thể được kích thích qua sự liên kết của kháng nguyên lên IgM bề mặt hoặc IgD với sự phối hợp tế bào lympho T hổ trợ và những tế bào được kích thích này sẽ tăng sinh thành một clon tế tế bào lympho B với hai con đường sau:
- Hầu hết phát triển thành một clon tương bào sản xuất kháng thể có vai trò quyết định trong đáp ứng miễn dịch dịch thể
- Một số ít tế bào lympho B được kích thích khác chuyển thành tế bào lympho B nhớ có đời sống lâu (có thể sống đến 6 năm) Những tế bào lympho này có vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch thứ phát
1.2 Sự sắp xếp các gen mã cho kháng thê trên tế bào mầm
Sự tổng hợp các vùng thay đổi của chuối nặng và chuỗi nhẹ ở vị trí kết hợp kháng nguyên diễn ra qua sự phối hợp của những gene Immunglobulin của tế bào lympho trong khi phát triển từ tế bào mầm đến tế bào B chín
Những gene cần cho sự sản xuất kháng thể được khu trú trên 3 nhiễm sắc thể khác nhau:
- Gene tổng hợp chuỗi nặng (H) nằm trên nhiễm sắc thể số 14
- Gene tổng hợp chuỗi nhẹ (L) typ kappa nằm trên nhiễm sắc thể số 2
- Gene tổng hợp chuỗi nhẹ (55 L) typ lamda nằm trên nhiễm sắc thể số 22
Vùng thay đổi của chuỗi nhẹ L sẽ được mã qua 2 đoạn DNA tách biệt, hai đoạn nầy tập trung trong tế bào B qua sự sắp xếp DNA Đoạn đầu tiên mã 95 hoặc 96 axit amin đầu tiên của chuỗi nhẹ và được coi là đoạn V (Variable) Đoạn DNA thứ 2 mã khoảng 12-14 axit amin cuối cùng của vùng thay đổi và có tên là đoạn gen J (Joining) Vùng thay đổi của chuỗi nặng được khóa trong 3 đoạn gene rời Bổ sung vào những đoạn V và J có một đoạn gene thứ 3 mã các axit amin giữa những đoạn Vh và Jh, đoạn bổ sung nầy gọi là đoạn gen D (diversity ) Có nhiều gene cho các đoạn thay đổi Đối với chuỗi L kappa thì có khoảng 250 đoạn Vk và 4 đoạn Jk hoạt động Đối với chuỗi nặng thì lớn hơn nhiều nhưng chưa xác định được chắc chắn , ước tính khoảng từ 200 - 1000 đoạn Vh, khoảng 12-15 đối với Dh và 4-6 đối với Jh Mỗi gene V luôn có chuỗi L (leader ) đi trước Đối với phần hằng định của Immunglobulin cua mỗi lớp hoặc lớp phụ thì có một gene hằng định C (constant) Sự hình thành một gene hoạt động chịu trách nhiệm cho sự tổng hợp một kháng thể đặc hiệu diễn ra qua sự tái phối gene như H.1 và H.2
Sự tái phối hợp ngẫu nhiên của những đoạn V với 15 đoạn Dh và 4 - 6 đoạn Jh cho ta một khả năng phối hợp theo tính toán là khoảng 109 đến 1011
- Locus chuỗi nặng trên nhiễm sắc thể 14:
5’ - L1 - Vh1 - // - Ln - VHn - // - Dh1 - // - DHn - J 1, 2, 3 ,4 ,5 ,6 - Cà - Cδ - Cγ3 - Cγ1 - Cε2 Cα1 - Cγ2 - Cγ4 - Cε1 - Cα2 - 3’
(trong đó có khoảng 200 -1000 gen mã cho Vh, 15 gen cho D và 4 gen J)
- Locus chuỗi nhẹ typ kappa trên nhiễm sắc thể 2:
Sự tái phối hợp gen chuỗi L tương ứng với sự tái phối hợp chuỗi H, bắt đầu bằng sự sắp xếp locus chuỗi kappa qua sự tái phối hợp của một trong nhiều đoạn gen V với 1 trong 5 đoạn gen J
- Locus chuỗi nhẹ typ lamda trên nhiễm sắc thể số 22 :
(Trong đó khoảng 200 gen mã cho vùng V lamda)
1.3 Sự tái sắp xếp các gien qua các giai đoạn biệt hóa của tế bào lympho B
1.31 Sự sắp xếp gien ở tế bào mầm
5’ - L - V - D - J - CH - 3’ ( NST số 14 từ bố )
5’ - L - V - D - J - CH - 3’ ( NST số 14 từ mẹ )
1.3.2 Sự sắp xếp gien ở tế bào tiền B sớm
5’ - L - V - DJ - CH - 3’ ( Sắp xếp DJ trên cả 2 NST )
1.3.3 Sự sắp xếp gien ở tế bào tiền B muộn
Sự tái tổ hợp VDJ ở nhiễm sắc thể thứ nhất sẽ ức chế sự tái tổ hợp trong nhiễm sắc thể thứ hai; đó là sự loại trừ alen Nếu sự tái tổ hợp VDJ trên nhiễm sắc thể thứ nhất không thành thì sẽ tiếp tục tái tổ hợp trên nhiễm sắc thể thứ hai Nếu nhiễm sắc thể thứ hai cũng không thành thì tế bào sẽ bị hủy trong giai đoạn này Nếu được thì ARN thông tin sẽ mang V.D.J.C muy để tổng hợp chuỗi muy, do đó trong bào tương có chuỗi muy
1.3.4 Sự sắp xếp gien ở tế bào tiền lympho B đến tế bào lympho B non
5’ - L - VJ - Cκ- 3’ ( locus chuỗi L kappa trên NST thứ nhất bộ nhiễm sắc thể thứ hai) 5’ - L - V - J - Cκ - 3’ (locus chuỗi L kappa trên NST thứ hai)
Sự tái tổ hợp VJ trong nhiễm sắc thể thứ nhất sẽ ức chế sự tái tổ hợp trong nhiễm sắc thể thứ hai, đó là sự loại trừ isotyp chuỗi nhẹ ARN thông tin sẽ mang V.J.Ck để tổng hợp chuỗi nhẹ kappa, do đó trên bề mặt tế bào lympho B non có IgM với chuỗi H là muy và chuỗi L là kappa Nếu sự tái tổ hợp VJ trong NST thứ nhất của bộ NST số hai không thành thì sẽ được tái sắp xếp trên nhiễm sắc thể thứ hai; nếu sự tái tổ hợp VJ trong nhiễm sắc thể thứ hai cũng không thành thì locus chuỗi nhẹ lamda ở nhiễm sắc thể số 22 lại tái sắp xếp theo một cách tương tự Nếu tổ hợp thành công thì sẽ có IgM bề mặt chuỗi nặng muy và chuỗi nhẹ lamda Nếu một tái tổ hợp lần lượt không thành thì tế bào sẽ bị hủy
1.3.5 Sự sắp xếp gene ở tế bào lympho B trưởng thành
Trên bề mặt tế bào lympho B trưởng thành có IgM bề mặt và cả IgD Nếu không gặp kháng nguyên thì tế bào sẽ bị hủy Nếu gặp kháng nguyên thì tế bào sẽ tăng sinh và biệt hóa thành nhiều tương bào sản xuất kháng thể Đối với đáp ứng nguyên phát bộ gen VDJ sẽ được sao chộp với một gene à nờn khỏng thể được tạo thành là IgM Sự chuyển đổi sang một lớp globulin khác diễn ra trong vùng S (switch), tại đây gene muy sẽ bị thất lạc do chuyển đổi và được thay gene gamma 3 để tổng hợp IgG3 Tiếp theo lại có sự chuyển đổi lớp, đú là sự thay đổi chuỗi à, chuỗi delta bằng gamma, alpha và epsilon vv
ĐÁP ỨNG TẠO KHÁNG THỂ VÀ MIỄN DỊCH QUA TRUNG GIAN TẾ BÀO
1 Trình bày được các tác nhân hoạt hoá và ức chế bổ thể
2 Hiểu được tác dụng sinh học của hoạt hoá bổ thể
3 Phân biệt được 3 con đường hoạt hoá bổ thể: cổ điển, alternative, lectin
Bổ thể (complement), viết tắt là C, là yếu tố làm tan vi khuẩn sau khi bị kháng thể làm ngưng kết Bổ thể hoạt đọng không có tính đặc hiệu loài, bổ thể của bất cứ loài nào cũng có khả năng làm tan vi khuẩn sau khi ngưng kết với KT của loài khác Bất cứ tế bào nào sau khi bị KT làm ngưng kết cũng có thể bị tan do bổ thể, vì vậy bổ thể được xếp vào miễn dịch không đặc hiệu
Về thành phần, bổ thể là một hệ thống gồm nhiều protein Người ta phân lập được 9 thành phần sau: C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, C9 Thực tế, các thành phần của bổ thể hoạt hoá không hoàn toàn theo thứ tự đã được đặt tên Trong đường cổ điển, bổ thể hoạt hoá theo thứ tự: C1-C4-C2-C3-C5-C6-C7-C8-C9
Gan là nơi sản xuất mọi thành phần bổ thể cho máu, trừ C1 là do biểu mô đường tiêu hoá và tiết niệu sản xuất
Các ký hiệu quy ước
Bổ thể có ký hiệu chung là C’, mỗi thành phần của hệ thống bổ thể được kèm theo
1 con số: C1, C2,…C9 Riêng C1 gồm 3 bán đơn vị và có tên: C1q, C1r, C1s Một số chất tham gia vào con đường alternative gọi là yếu tố: B, D, P… Khi một thành phần, một phức hợp được hoạt hoá thì được thêm một gạch ngang ở trên, ví dụ C1,4,2 ; nếu bị ức chế hoạt hoá thì thêm chữ i (inactivated) ở phía trước, ví dụ iC3b Các chất ức chế, chất kìm hãm có ký hiệu riêng: INH (inhibitor), INA (inactivator) hoặc được ký hiệu bằng các chữ cái như H, S
Khi bị hoạt hoá, một số thành phần bổ thể bị tách thành 2 mảnh ký hiệu a và b ở cuối, ví dụ C3a, C5b Mảnh a nhỏ, được phóng thích vào môi trường, và có hoạt tính sinh học Mảnh b lớn hơn và vẫn còn gắn vào bề mặt tế bào Nếu còn bị tách nhỏ thêm nữa thì dung c, d,…
132 Đến nay, có 3 con đường hoạt hoá bổ thể ở người đã được biết:
- Đường cổ điển (classical pathway): được phát hiện trước tiên, nhưng về tiến hoá thì con đường này được hình thành sau các con đường khác Yếu tố mở màn của đường cổ điển là phức hợp KN-KT (nghĩa là cơ thể phải có thời gian để sản xuất ra KT chống lại KN ấy) Đây là sự tiến hoá của hoạt hoá bổ thể, chỉ hình thành khi ở động vật cáp cao đã có miễn dịch đặc hiệu
- Đường khác (alternative pathway): Về tiến hoá, nó có trước đường cổ điển, phát triển từ đường nguyên thuỷ của động vật cấp thấp
- Đường lectin gắn mannose (mannose binding lectin: MB-lectin): được phát hiện gần đây
Ba đường trên chỉ khác nhau ở chặng đầu, giao nhau ở điểm C3 và giống nhau ở các chặng cuối (gọi là cái thân chung)
2.1 Hoạt hoá bổ thể theo con đường cổ điển
- Các phân tử IgG, IgM, IgA nếu ở dạng vón tụ
- Một số vi sinh và một số chất khác: virus, vi khuẩn, plasmin, thrombin, …
- Đầu tiên, phải có phức hợp KN-KT để mở màn, ký hiệu là EA Khi kết hợp với
KN, phần Fc của KT thay đổi cấu hình để bộc lọ ra một vị trí cho C1q gắn vào và khởi phát cho chuỗi phản ứng sau đó Như vậy, trong cơ thể C1q thường xuyên tiếp xúc với
KT, nhưng chưa có KN nên sự hoạt hoá bổ thể đường cổ điển không xảy ra
- Gắn C1: Trước tiên, C1q được gắn vào phức hợp EA
Phân tử C1q gồm 6 tiểu đơn vị giống nhau, được hình dung như một bó hoa tulip gồm 6 cành bó lại với nhau và 6 bông hoa toả ra các phía Mỗi tiểu đơn vị gồm 3 chuỗi polipeptid xoắn cuộn với nhau, đầu tận cùng COOH tự do tạo thành một khối bầu dục, chính là nơi gắn vào phần Fc của phân tử Ig, phần còn lại được bó lại với nhau
Hình 14.1 Cấu trúc phức hợp C1qrs
Sau khi C1q được gắn thì 2 phân tử C1r và 2 phân tử C1s liên kết lại với nhau thành nhóm và gắn vào C1q, tạo thành phức hợp C1qrs với sự có mặt của Ca ++ Cả phức hợp này là một protein có hoạt tính enzyme gọi là C1- esterase tác động tiếp lên C4
- Hoạt hoá C4, C2: EAC1qrs phân cắt đặc hiệu C4 thành 2 mảnh: C4a có trọng lượng phân tử nhỏ rơi ra môi trường, C4b có trọng lượng phân tử lớn hơn, gắn vào phức hợp Tổ hợp EAC1,4b mới hình thành có hoạt tính mạnh mẽ lên C2 làm C2 tách ra 2 mảnh: C2a có trọng lượng phân tử nhỏ, C2b có trọng lượng phân tử lớn hơn, gắn vào phức hợp EAC1,4b thành tổ hợp EAC1,4b,2b là một enzym đặt hiệu phân cắt C3, gọi là C3-convertase
- Hoạt hoá C3: Với sự có mặt của Mg ++ , phức hợp EAC1,4b,2b phân cắt C3 thành
2 mảnh: C3a có hoạt năng phản vệ, thải ra môi trường; C3b gắn vào phức hợp tạo ra EAC1,4b,2b,3b Đây là C5 convertase tác dụng đặc hiệu lên C5
- Hoạt hoá C5: C5 convertase phân cắt C5 thành: C5a thải ra môi trường, có tác dụng tăng thấm mạch, hấp dẫn bạch cầu; C5b gắn vào phúc hợp
Từ đây cho đến kết thúc chặng đường hoạt hoá bổ thể của đường cổ điển và đường alternative hoàn toàn giống nhau
- Hoạt hoá C6,7,8,9: C6, 7 và 8 tự động gắn vào phức hợp, bắt đầu làm thủng màng tế bào, sau đó C9 gắn thêm vào có tác dụng khuếch đại thêm
2.2 Hoạt hoá bổ thể theo con đường alternative
Một số KN trực tiếp gây được hoạt hoá bỏ thể ngay khi cơ thể chưa kịp sinh kháng thể đặc hiệu chống lại, nghĩa là chưa có phức hợp miễn dịch, do vậy còn gọi là đường không đặc hiệu Từ đó, có thể suy ra:
- Đường alternative có trước đường cỏ điển, tiến hoá phát triển của đường nguyên thuỷ ở động vật cấp thấp
- Khi một vi khuẩn vào cơ thể, phải có thời gian để hoàn thành đáp ứng đặc hiệu, trong khi chờ đợi thì đường này (và thực bào) là yếu tố bảo vệ cơ thể
2.2.1 Sự hoạt hoá C3 thường trực
C3 có sẵn với nồng độ rất cao trong huyết thanh và thường xuyên bị các protease phân giải, tạo ra C3b (nồng độ rất thấp) Với sự tham gia của yếu tố B và yếu tố D, C3b tạo ra một phức hợp có tính enzyme phân cắt C3 mạnh hơn, tạo ra nhiều phân tử C3b mới bổ sung Quá trình xảy ra như sau: Thoạt đầu, C3b có sẵn kết hợp với B để thành BC3b Dưới tác dụng của D và Mg ++ , phức hợp BC3b loại ra cấu phần Ba của B, chỉ đẻ lại Bb, tạo ra phức hợp BbC3b có hoạt tính phân cắt C3 mạnh hơn Nhờ đó, sự hoạt hoá có thể tự duy trì
Khi có mặt vi khuẩn, các phân tử C3b mới được tạo ra gắn thêm vào phức hợp BbC3b và bám lên màng vi khuẩn tạo ra phức hợp Bb(C3b)n có hoạt tính enzyme phân cắt C5, gọi là C5 convertase Khi được gắn thêm P (properdin) thì phức hợp này được ổn định và kéo dài thời gian bán huỷ 30 phút
Vòng thường trực được khuếch đại khi có các tác nhân:
- Bề mặt các vi khuẩn gram (-) và (+), ký sinh trùng, nấm candida, virus;
- Một số chất: Polysaccarid tự nhiên hoặc nhân tạo, chất cao phân tử (màng lọc thận nhân tạo), một số chế phẩm dung làm thuốc cản quang có chứa iod, độc tố vi khuẩn,
- IgA vón tụ, sự tan hoá huyết thanh… cũng có thể đóng vai trò tác nhân hoạt hoá
2.3 Hình thành phức hợp tấn công màng Đây là đoạn đường tiếp nối chung của cả 2 con đường, từ C5 và kết thúc ở C9 C5 convertase của đường cổ điển cũng như của đường alternative có hoạt năng cắt C5 thành C5a và C5b Mảnh C5a phóng thích ra môi trường, mảnh C5b gắn vào phức hợp được tạo ra trước đó và bám vào màng tế bào, kéo C6, C7, C8, C9 gắn tiếp vào, tạo thành một phức hợp có tác dụng chọc thủng màng tế bào mang kháng nguyên Màng tế bào bị tổn thương, nước ở ngoài vào làm tan tế bào
2.4 Hoạt hoá theo đường lectin gắn mannose
