Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của động kinh ở phụ nữ có thai (FULL TEXT)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là một bệnh lý thần kinh khá phổ biến ở nước ta và trên thế giới với tỷ lệ mắc 0,4 - 1% dân số; số trường hợp mới mắc mỗi năm trung bình dao động 49139 trường hợp/100.000 dân; đặc biệt có gần 80% số bệnh nhân bị động kinh hiện sinh sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [1],[2]. Lập gia đình là một việc quan trọng trong cuộc đời cũng như mang thai là thời kỳ cần được chăm sóc kĩ lưỡng về sức khoẻ của người phụ nữ. Tỷ lệ bị động kinh trong quần thể phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ là 0,5%. Tỷ lệ bị động kinh ở phụ nữ có thai cũng dao động là 0,5-1% trong các nghiên cứu quần thể, là 0,2-0,4% trong các nghiên cứu dựa trên số liệu đăng kiểm [3]. Quá trình mang thai của phụ nữ bị động kinh là giai đoạn có thể xảy ra nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và thai nhi, bao gồm: tăng tỷ lệ bệnh tật, tử vong thời kỳ chu sinh; tăng nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh của trẻ được sinh ra có mẹ sử dụng thuốc kháng động kinh; cơn co giật của mẹ gây thiếu oxy, nhiễm toan lactic có hại cho thai nhi cũng như chấn thương, bỏng do ngã cho mẹ, thậm chí nghiêm trọng là đột tử do bệnh động kinh (SUDEP); tăng nguy cơ sản phụ bị mắc các bệnh lý tâm thần phối hợp trong thai kỳ. Đồng thời, những biến đổi của cơ thể người bệnh trong thai kỳ cũng tác động lên sự phân bố và chuyển hóa thuốc gây giảm nồng độ thuốc tự do và toàn phần trong máu dẫn tới cơn giật tăng cường hoạt động. Các yếu tố được cho rằng có tác động đến hoạt động của cơn giật trong thai kỳ bao gồm: tần suất cơn trước mang thai, cắt cơn tối thiểu 9-12 tháng trước mang thai, loại cơn động kinh, loại thuốc kháng động kinh, sự tuân thủ điều trị của người bệnh và sự theo dõi định kỳ nồng độ thuốc trong máu người bệnh [3]. Nhiều nghiên cứu đã công nhận tư vấn và lập kế hoạch trước mang thai có tác động tích cực đến kiểm soát hoạt động cơn giật tiền thai kỳ từ đó giảm thiểu những nguy cơ nêu trên cho cả mẹ và thai nhi, giúp người bệnh có một quá trình mang thai an toàn [3],[4].Tư vấn thần kinh trước mang thai bao gồm cung cấp thông tin đầy đủ cho người bệnh và người nhà của họ về tình trạng bệnh động kinh, hướng điều trị, cách dùng thuốc an toàn cũng như lập kế hoạch cụ thể cho quá trình mang thai [3]. Cùng với tư vấn trước mang thai, quản lý trong thai kỳ giúp kiểm soát cơn co giật khi mang thai cũng như giảm thiểu các kết cục xấu liên quan đến thai kỳ cho bệnh nhân và thai nhi, tuy vậy, khi triển khai trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn [3],[5]. Tư vấn và quản lý người bệnh động kinh trước và trong thai kỳ được tiến hành tương đối phổ biến tại các nước phát triển, các bệnh nhân được quản lý bởi các bác sỹ chuyên ngành thần kinh, bác sỹ sản khoa và bác sỹ gia đình; các số liệu của người bệnh được thu thập theo các chương trình quản lý bệnh tật cấp quốc gia và châu lục [3],[5],[6],[7]. Tại Việt Nam, việc tư vấn cho nhóm bệnh nhân này mới chỉ đa phần do các bác sỹ chuyên ngành thần kinh đảm nhiệm, còn thiếu sự đồng thuận và thống nhất trong cùng chuyên khoa cũng như sự gắn kết với các chuyên ngành khác. Vì vậy, nhằm bổ sung các thông tin đặc thù về quá trình mang thai của phụ nữ bị động kinh từ đó góp phần nâng cao chất lượng thực hành tư vấn và điều trị động kinh cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, chúng tôi thực hiện đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của động kinh ở phụ nữ có thai” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm người bệnh động kinh được tư vấn và không tư vấn trước, trong quá trình mang thai. 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến hoạt động của cơn động kinh và kết cục thai kỳ của người bệnh động kinh trong quá trình mang thai.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH THANH BèNH ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN CủA ĐộNG KINH PHụ Nữ Có THAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Động kinh chẩn đoán động kinh ở phụ nữ có thai 1.1.1 Cơ sở sinh lý bệnh của động kinh 1.1.2 Định nghĩa và các khái niệm bản về động kinh 1.1.3 Phân loại động kinh 1.1.4 Các thăm dò chức dùng chẩn đoán động kinh ở phụ nữ có thai 12 1.2 Các nghiên cứu về động kinh ở phụ nữ có thai 21 1.2.1 Nghiên cứu về yếu tố nguy của mẹ 21 1.2.2 Nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc điều trị động kinh đối với thai nhi 25 1.2.3 Các nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc điều trị động kinh đối với thai nhi 26 1.2.4 Các nghiên cứu về ảnh hưởng lâu dài của thuốc kháng động kinh đối với trẻ bị phơi nhiễm thuốc thời kỳ bào thai 32 1.2.5 Nghiên cứu về tính di truyền của bệnh động kinh 34 1.2.6 Nghiên cứu về tác động của động kinh lên thai nhi 35 1.3 Quản lý và tư vấn bệnh nhân động kinh ở độ tuổi sinh đẻ 36 1.3.1 Quản lý trước mang thai 37 1.3.2 Quản lý trình mang thai chuyển dạ 39 1.3.3 Quản lý giai đoạn sau sinh ở phụ nữ động kinh 44 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.1 Đối tượng nghiên cứu 46 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 46 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 46 2.2 Phương pháp nghiên cứu 47 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 47 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 47 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 48 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 55 2.3 Xử lý số liệu 57 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 58 Chương KẾT QUẢ 59 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của người bệnh động kinh trình mang thai 59 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của người bệnh động kinh trình mang thai 59 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh động kinh mang thai 71 3.2 Một số yếu tố liên quan đến hoạt động của động kinh thai kỳ và kết cục thai kỳ 75 3.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của giật thai kỳ 75 3.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ 79 Chương BÀN LUẬN 84 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của người bệnh động kinh trình mang thai 84 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 84 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 108 4.2 Một số yếu tố liên quan đến hoạt động của động kinh thai kỳ kết cục thai kỳ 118 4.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của giật thai kỳ 118 4.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ 120 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Thang điểm Morisky đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc 49 Bảng 2.2 Protocol chụp MRI sọ động kinh ngoài thùy thái dương 54 Bảng 2.3 Protocol chụp MRI sọ động kinh thùy thái dương 54 Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu đối với mục tiêu 55 Bảng 2.5 Các biến số nghiên cứu đối với mục tiêu 56 Bảng 3.1 Phân bố lượt bệnh nhân nghiên cứu 59 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng chung của người bệnh nghiên cứu 60 Bảng 3.3 Đặc điểm động kinh trước mang thai 61 Bảng 3.4 Đặc điểm về dùng thuốc kiểm soát trước mang thai 62 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng của giật thai kỳ 63 Bảng 3.6 Đặc điểm về tần suất có động kinh thai kỳ 63 Bảng 3.7 Đặc điểm về hoạt động của giật thai kỳ 64 Bảng 3.8 So sánh hoạt động động kinh thai kỳ 65 Bảng 3.9 Mức độ hoạt động của động kinh thai kỳ 66 Bảng 3.10 Hoạt động của động kinh theo phân loại lâm sàng 66 Bảng 3.11 Đặc điểm về thuốc điều trị động kinh thai kỳ 67 Bảng 3.12 So sánh sử dụng thuốc điều trị động kinh thai kỳ giữa hai nhóm người bệnh 69 Bảng 3.13 Các đặc điểm lâm sàng của mẹ trình chuyển dạ 70 Bảng 3.14 Biến cố với mẹ thai nhi trình mang thai 70 Bảng 3.15 Đặc điểm cộng hưởng từ não và điện não đồ 71 Bảng 3.16 Các nhóm nguyên nhân tổn thương MRI sọ não 72 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa hoạt động động kinh lâm sàng hình ảnh MRI não 73 Bảng 3.18 Các bất thường điện não đồ 74 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa hoạt động động kinh lâm sàng và điện não đồ 74 Bảng 3.20 Các yếu tố ảnh hưởng đến co giật hoạt động thai kỳ 76 Bảng 3.21 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động tăng cường giật thai kỳ 77 Bảng 3.22 Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là giật xuất thai kỳ 78 Bảng 3.23 Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là giật tăng cường hoạt động thai kỳ 79 Bảng 3.24 Phân tích yếu tố tác động đến biến cố của mẹ 80 Bảng 3.25 Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc có biến cố xảy với mẹ 81 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa việc kiểm soát co giật của bệnh nhân phương pháp đẻ 82 Bảng 3.27 Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc mẹ đẻ mổ 83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Số lần mang thai của bệnh nhân nghiên cứu 59 Biểu đồ 3.2 Phân bố độ tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 60 Biểu đồ 3.3 Diễn biến kết cục sản khoa của bệnh nhân nghiên cứu 71 Biểu đồ 3.4 Các vị trí não tổn thương phim chụp MRI 72 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân loại động kinh của ILAE 2017 12 Hình 1.2 Hình ảnh của loại kịch phát dạng động kinh EEG 14 Hình 1.3 Kịch phát có chu kỳ toàn thể (GPDs) 15 Hình 1.4 Kịch phát có chu kỳ bên ở bên phải (LPDs) 15 Hình 1.5 Điện não động kinh co cứng - co giật tồn thể 16 Hình 1.6 Điện não động kinh cục khởi phát thái dương trán bên phải 16 Hình 1.7 Xơ hóa hồi hải mã trái kèm teo thùy thái dương bên trái 18 Hình 1.8 Loạn sản vỏ não khu trú hồi cạnh hải mã hồi chẩm thái dương trái 18 Hình 1.9 Dị dạng u mạch thể hang tính chất gia đình 19 Hình 1.10 Tổn thương não sau chấn thương sọ não dạng nang dịch và tăng sinh thần kinh đệm khu trú 19 Hình 1.11 Tổn thương thùy trán phải viêm não Ramussen 19 Hình 1.12 Các tổn thương não xơ cứng củ 20 Hình 1.13 Tổn thương não hội chứng Sturge-Weber 20 Hình 1.14 Tổn thương não huyết khối tĩnh mạch não 21 Hình 4.1 Điện não đồ ngưng hành vi 109 Hình 4.2 Điện não đồ co giật toàn thân 110 Hình 4.3 Điện não đồ ngoài 110 Hình 4.4 Điện não đồ ngoài 111 Hình 4.5 Điện não đồ ngoài 113 Hình 4.6 Hình ảnh AVM trán trái 115 Hình 4.7 Khuyết não trán đỉnh bên trái sau chấn thương sọ não 115 Hình 4.8 AVM bán cầu phải sau nút mạch 02 lần 116 Hình 4.9 Loạn sản vỏ não thái dương bên phải 117 Hình 4.10 Khuyết não thái dương bên phải sau phẫu thuật u não 117 ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh bệnh lý thần kinh phổ biến ở nước ta thế giới với tỷ lệ mắc 0,4 - 1% dân số; số trường hợp mới mắc năm trung bình dao động 49139 trường hợp/100.000 dân; đặc biệt có gần 80% số bệnh nhân bị động kinh sinh sống ở các nước có thu nhập thấp trung bình [1],[2] Lập gia đình là việc quan trọng đời mang thai thời kỳ cần được chăm sóc kĩ lưỡng về sức khoẻ của người phụ nữ Tỷ lệ bị động kinh quần thể phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ 0,5% Tỷ lệ bị động kinh ở phụ nữ có thai dao động 0,5-1% nghiên cứu quần thể, 0,2-0,4% nghiên cứu dựa số liệu đăng kiểm [3] Quá trình mang thai của phụ nữ bị động kinh giai đoạn xảy nhiều nguy ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ thai nhi, bao gồm: tăng tỷ lệ bệnh tật, tử vong thời kỳ chu sinh; tăng nguy mắc dị tật bẩm sinh của trẻ được sinh có mẹ sử dụng thuốc kháng động kinh; co giật của mẹ gây thiếu oxy, nhiễm toan lactic có hại cho thai nhi chấn thương, bỏng ngã cho mẹ, chí nghiêm trọng là đột tử bệnh động kinh (SUDEP); tăng nguy sản phụ bị mắc các bệnh lý tâm thần phối hợp thai kỳ Đồng thời, những biến đổi của thể người bệnh thai kỳ tác động lên sự phân bố chuyển hóa thuốc gây giảm nồng độ thuốc tự và toàn phần máu dẫn tới giật tăng cường hoạt động Các yếu tố được cho có tác động đến hoạt động của giật thai kỳ bao gồm: tần suất trước mang thai, cắt tối thiểu 9-12 tháng trước mang thai, loại động kinh, loại thuốc kháng động kinh, sự tuân thủ điều trị của người bệnh và sự theo dõi định kỳ nồng độ thuốc máu người bệnh [3] Nhiều nghiên cứu đã công nhận tư vấn và lập kế hoạch trước mang thai có tác động tích cực đến kiểm soát hoạt động giật tiền thai kỳ từ đó giảm thiểu những nguy nêu cho cả mẹ và thai nhi, giúp người bệnh có quá trình mang thai an toàn [3],[4].Tư vấn thần kinh trước mang thai bao gồm cung cấp thông tin đầy đủ cho người bệnh và người nhà của họ về tình trạng bệnh động kinh, hướng điều trị, cách dùng thuốc an toàn lập kế hoạch cụ thể cho quá trình mang thai [3] PHỤ LỤC Bảng Phân loại Quốc tế động kinh năm 1981 Cơn động kinh toàn - Các vắng + Đặc hiệu + Không đặc hiệu - Các giật - Các co giật - Các tăng trương lực - Các tăng trương lực – co giật - Các mất trương lực Các động kinh cục - Các động kinh cục đơn giản + Với những dấu hiệu vận động + Với những dấu hiệu cảm giác thân thể giác quan + Với những dấu hiệu thần kinh tự chủ + Với những dấu hiệu tâm thần - Các động kinh cục phức tạp + Khởi đầu cục đơn giản tiếp theo là những rối loạn về ý thức và/hoặc các động tác tự động + Rối loạn ý thức bắt đầu có cơn, có không có động tác tự động kèm theo - Các động kinh cục toàn hóa thứ phát - Các động kinh cục đơn giản toàn hóa thứ phát - Các động kinh cục phức tạp toàn hóa thứ phát - Các động kinh cục đơn giản tiến triển thành các động kinh cục phức tạp sau đó toàn hóa thứ phát Các không phân loại Bảng 2: Phân loại động kinh ILAE 2017 Cơn động kinh khởi phát toàn thể (Generalized seizures) Vận động Không vận động (cơn vắng) Co cứng-co giật Điển hình Giật rung Khơng điển hình Tăng trương lực Giật Giật Giật mi mắt Giật cơ-giật cứng-giật rung Mất trương lực Co thắt động kinh Cơn động kinh khởi phát cục (Focal onset seizures) Khởi phát vận động Khởi phát không liên quan đến vận động Nhận thức Nhận thức Tỉnh Tỉnh Rối loạn nhận thức Rối loạn nhận thức Không rõ rối loạn nhận thức Không rõ rối loạn nhận thức Động tác tự động Rối loạn thần kinh tự động Mất trương lực Ngừng hành vi Giật rung Nhận thức Co thắt động kinh Cảm xúc Tăng vận động Cảm giác Giật Tăng trương lực Cơn động kinh ổ tiến triển thành co Cơn động kinh ổ tiến triển thành co cứng co giật hai bên cứng co giật hai bên Cơn động kinh không rõ khởi phát Vận động Không vận động Co cứng-co giật Không vận động Co thắt động kinh Ngừng hành vi Cơn động kinh không phân loại Bảng Đánh giá biến đổi điện não đồ động kinh [123],[124] - Điện não đồ ngoài cơn: ✓ Phụ thuộc vào tần số các động kinh: ở bệnh nhân bị động kinh thường xuyên các dấu hiệu biến đổi bệnh lý rõ, ngược lại nếu lên hai lần/ năm điện não đồ ngoài của bệnh nhân có thể bình thường ✓ Các dạng hình ảnh kịch phát điện não đồ có giá trị là biến đổi đặc trưng của động kinh gồm: nhọn (20-70 ms), nhọn sóng (70-200 ms), sóng chậm delta, theta, các phức hợp nhọn - sóng, nhọn sóng - chậm, đa - nhọn sóng ✓ Các hình ảnh kịch phát dạng động kinh điện não đồ cần thỏa mãn tiêu chuẩn: Hình dạng gai/nhọn hay pha Thời khoảng sóng khác với hoạt động nền (ngắn/dài hơn) Bất đối xứng: pha lên dốc và pha xuống tù hơn, hay ngược lại Sóng chậm theo sau Hoạt động nền xung quanh bị xáo trộn Phân bố hoạt động điện dạng lưỡng cực (dipole) - Điện não cần thỏa mãn tiêu chuẩn: ✓ Hoạt động dạng động kinh (IEDs) >2 chu kỳ/giây và/ ✓ Dạng điện não có tiến triển về thời gian –không gian (thay đổi về tần số, biên độ, hình dạng và vị trí), kéo dài vài giây (thường kéo dài 10 giây) ✓ Hai dạng EEG ngắn (dưới 10 giây): dạng giảm sút điện trở (electrodecrement) và hoạt động nhanh điện thế thấp (low voltage fast activity) ✓ Electrographic hay co giật dưới lâm sàng (subclinical seizures): dạng điện não không kèm theo biểu lâm sàng - Điện não đồ co cứng co giật: xuất rất nhiều nhiễu của điện xen lẫn với các điện thế kịch phát và sóng chậm Tuần tự biến đổi điện não tương tự về thời gian biến đổi lâm sàng Trước vài giây xuất rải rác các sóng chậm, biên độ thấp chuyển nhanh thành các sóng nhọn, gai, biên độ cao, tần số nhanh tất cả các kênh (tương ứng giai đoạn co cứng); tiếp theo là sóng đa nhọn đa nhọn - sóng chậm Ở giai đoạn sau cơn, các sóng chậm có thể xuất điện não đồ nhiều ngày - Điện não đồ động kinh cục bộ: Có biến đổi khu trú điện não là hình ảnh sóng kịch phát khu trú diện giới hạn ở vùng vỏ não bị xâm phạm, có khơng lan rộng đến các vùng cịn lại của não Bảng Protocol chụp MRI sọ động kinh thùy thái dương [30],[125] Độ dày lát cắt Xung Hướng mặt cắt T1 ≤3mm Axial và coronal 3D-T1 mm đẳng hướng 3D FLAIR ≤3mm Axial và coronal góc 3D FLAIR mm đẳng hướng 3D DIR(3D) mm 3D DWI/ADC ≤3mm Axial SWI T2** ≤3mm Axial Bảng Protocol chụp MRI sọ động kinh thùy thái dương [30],[125] Xung Độ dày lát cắt Hướng mặt cắt Góc mặt cắt 3D-T1 1mm đẳng hướng 3D Mép trước-mép sau T2/STIR ≤3mm Axial và coronal Vùng hải mã FLAIR ≤3mm Axial và coronal Vùng hải mã 3D FLAIR 1mm đẳng hướng 3D Mép trước-mép sau DWI/ADC ≤3mm Axial Vùng hải mã SWI T2* ≤3mm Axial Vùng hải mã Bảng Thang điểm Morisky đánh giá tuân thủ điều trị thuốc (MMAS-8) [122] Bạn có thỉnh thoảng qn uống thuốc khơng? Có/khơng(1) 10 Mọi người thỉnh thoảng khơng uống thuốc vài lý khác thay họ quên, tuần trở lại đây, có ngày nào bạn thế khơng? Có/khơng(1) 11 Có bao giờ bạn giảm liều dừng thuốc điều trị bạn cảm thấy tệ dùng thuốc mà khơng thơng báo với bác sỹ? Có/khơng(1) 12 Khi du lịch cơng tác, bạn có thỉnh thoảng qn khơng mang thuốc theo? Có/khơng(1) 13 Ngày hơm qua, bạn có uống đủ loại thuốc của khơng?Khơng/Có(1) 14 Khi bạn cảm thấy triệu chứng về bệnh của đã được kiểm sốt, bạn có thỉnh thoảng bỏ thuốc khơng? Có/Khơng(1) 15 Việc phải uống thuốc hàng ngày thực sự là điều khơng thoải mái với vài người, bạn có bao giờ cảm thấy phiền nhiễu với việc phải tuân thủ điều trị không? Có/khơng(1) 16 Tần śt khó khăn mà bạn gặp phải cần nhớ đến việc uống đủ loại thuốc: f) Chưa bao giờ(1) g) Hầu không bao giờ(0) h) Thỉnh thoảng(0) i) Thường xuyên(0) j) Luôn (0) Đánh giá : Dưới điểm: không tuân thủ điều trị 6-7 điểm: tuân thủ tương đối điều trị điểm: tuân thủ tuyệt đối điều trị Bảng Quy trình tư vấn trước thai kỳ cho bệnh nhân dựa khuyến cáo ILAE 2019 [3] Thời điểm Trước mang thai Nội dung tư vấn bệnh nhân thăm Nội dung dùng Nội dung trao đổi bác sỹ thần kinh khám lâm sàng thuốc động kinh sản khoa ✓ Xem lại tiền sử, hình ảnh học và điện ✓ Lựa chọn liệu pháp tránh thai tối ưu não đồ để khẳng định chẩn đoán và ✓ Lựa chọn thời điểm ngừng thuốc chuẩn xác định chắn hội chứng bị thụ thai (nếu bệnh nhân có giật kiểm động kinh soát tốt năm) ✓ Tư vấn về nguy mắc dị tật bẩm ✓ Chế độ chỉnh liều thuốc tương lai dựa sinh, những bất lợi gây cho trẻ sơ loại và lượng thuốc động kinh để giảm sinh trình phát triển tâm thần thiểu tối đa nguy cho thai mà không ảnh vận động của trẻ của loại liều thuốc hưởng đến việc kiểm soát giật dùng ✓ Cần tránh valproat; dùng valproat không lựa chọn thuốc khác thay thế ✓ Cân nhắc dùng đơn trị liệu với liều thấp nhất của thuốc có tác dụng kiểm soát tốt Cân nhắc dừng thuốc nếu Thời điểm Nội dung tư vấn bệnh nhân thăm Nội dung dùng Nội dung trao đổi bác sỹ thần kinh khám lâm sàng thuốc động kinh sản khoa giật đã được kiểm soát tốt năm ✓ Tư vấn tầm quan trọng của việc kiểm soát giật trước mang thai ✓ Tư vấn về các nguy giật tăng cường nặng thêm trình mang thai đặc biệt nếu ngừng thuốc điều trị đột ngột (chấn thương ngã tăng nguy sảy thai, thai lưu, giảm trình cung cấp oxy cho thai, tăng suy thai, đột tử có liên quan đến động kinh) ✓ Cung cấp thông tin về nguy mang thai ý muốn biện pháp phòng ngừa.Tư vấn bổ sung acid folic trước thai kỳ cho tất cả phụ nữ bị động kinh độ tuổi sinh đẻ Thảo luận về liều acid folic cần bổ Thời điểm Nội dung tư vấn bệnh nhân thăm Nội dung dùng Nội dung trao đổi bác sỹ thần kinh khám lâm sàng thuốc động kinh sản khoa sung với bệnh nhân Quý ✓ Theo dõi nồng độ thuốc máu với Chỉnh liều thuốc ✓ Duy trì nồng độ thuốc điều trị (có thể lấy thuốc có độ thải thay đổi giật xuất máu định lượng thuốc ở lần thăm khám nhiều thai kỳ (levetiracetam, tác dụng sản khoa) oxcarbazepine,lamotrigine)(nếu có thể) phụ của thuốc nhằm ✓ Khi không định lượng được nồng độ trì nồng độ thuốc (như ở nghiên cứu này) cần thuốc máu ở chỉnh liều thuốc giật tăng mức có tác dụng cường thuốc gây tác dụng kiểm soát phụ nhằm trì nồng độ thuốc ổn trước mang thai định ngang mức trước mang thai ✓ Uống bù liều thuốc điều trị nếu nôn xuất sớm sau uống thuốc ✓ Phát kiểm soát tình trạng trầm cảm lo âu của người bệnh Thời điểm Quý Nội dung tư vấn bệnh nhân thăm Nội dung dùng Nội dung trao đổi bác sỹ thần kinh khám lâm sàng thuốc động kinh sản khoa ✓ Tiếp tục theo dõi sự thay đổi nồng độ Chỉnh liều thuốc thuốc hàng tháng (nếu có thể) giật xuất ✓ Chỉnh liều thuốc điều trị để trì nồng tác dụng độ thuốc có tác dụng kiểm soát cơn, phụ của thuốc để ✓ Duy trì nồng độ thuốc điều trị ✓ Thông báo kết quả sàng lọc (xét nghiệm máu siêu âm) cho bệnh nhân sau đã xem xét kỹ giật tăng cường thuốc có trì nồng độ tác dụng phụ không mong muốn thuốc máu ở ✓ Đánh giá lại kết quả sàng lọc trước mức có tác dụng sinh kiểm soát ✓ Nếu bệnh nhân có dấu hiệu gây trước mang thai tác dụng phụ của thuốc, cần đánh giá lại tiền sử bệnh và thăm khám lâm sàng thần kinh ✓ Phát kiểm sốt tình trạng trầm cảm lo âu của người bệnh Quý ✓ Khả tăng nguy giật tăng Chỉnh liều thuốc cường trước đẻ giật xuất ✓ Đề xuất kế hoạch sinh dựa diễn ✓ Duy trì nồng độ thuốc điều trị ✓ Thống nhất tiến hành kế hoạch chuyển Thời điểm Nội dung tư vấn bệnh nhân thăm Nội dung dùng Nội dung trao đổi bác sỹ thần kinh khám lâm sàng thuốc động kinh sản khoa biến về thần kinh của người bệnh tác dụng dạ và đẻ tại bệnh viên.Tư vấn thêm với bác ✓ Dựa chứng về lợi ích của phụ của thuốc để nuôi sữa mẹ đối với trẻ, cần trì nồng độ sỹ sơ sinh những trường hợp cụ thể lập kế hoạch dinh dưỡng cho trẻ mới thuốc máu ở sinh mức có tác dụng ✓ Chiến lược trẻ được bú sữa mẹ đồng thời vẫn cần đảm bảo giấc ngủ đầy đủ cho mẹ ✓ Kế hoạch giảm liều thuốc kháng động kinh sau đẻ (dựa vào nồng độ thuốc kháng động kinh ở tuần thứ 34-37 của thai kỳ) hoạt động của giật ở cuối quý ✓ Tư vấn về sự an toàn của trẻ sơ sinh và dấu hiệu cảnh báo trẻ đói thiếu nước q trình ni sữa mẹ ✓ Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ tác dụng phụ của thuốc, cần đánh giá kiểm soát trước mang thai dựa xét nghiệm trước sinh Thời điểm Nội dung tư vấn bệnh nhân thăm Nội dung dùng Nội dung trao đổi bác sỹ thần kinh khám lâm sàng thuốc động kinh sản khoa lại tiền sử bệnh và thăm khám lâm sàng thần kinh ✓ Phát kiểm sốt tình trạng trầm cảm lo âu của người bệnh Hậu sản (sau đẻ 4-6 tuần) ✓ Đánh giá lại giật tăng cường Xem xét giảm liều chuyển dạ tác dụng phụ đối với thuốc kháng không mong muốn của thuốc động kinh cần theo ✓ Đánh giá tình trạng trầm cảm lo âu dõi chỉnh liều sau sinh theo lâm sàng của ✓ Đánh giá chất lượng giấc ngủ chiến bệnh nhân lược cải thiện giấc ngủ ✓ Theo dõi quá trình dinh dưỡng phát triển của trẻ sơ sinh ✓ Đánh giá lại tiền sử bệnh và thăm khám lâm sàng thần kinh nếu bệnh nhân có triệu chứng tác dụng phụ của thuốc Bác sỹ thần kinh sản khoa phối hợp: ✓ Lập kế hoạch tránh thai ngắn hạn dài hạn cho bệnh nhân ✓ Thảo luận về kế hoạch mang thai lần tiếp theo lựa chọn thời điểm lý tưởng cho người bệnh PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Nhóm 1/2 Mã số bệnh án: STT: I Họ tên BN: Năm sinh: Địa chỉ: ĐT: II.Tiền sử Tiền sử gia đình Tiền sử cá nhân Tiền sử sản khoa: Số lần mang thai 1/2/3/4/5 Số tuần tuổi của thai khám lần đầu Số lượng thai Tiền sử biến cố sản khoa lần mang thai trước: có/không Nếu chọn có: Chảy máu sau sinh Nhiễm trùng Đẻ non Sản giật Các biến chứng khác Số lần thăm khám thần kinh mang thai: III Hoạt động co giật Thời gian không có trước mang thai: Tối thiểu năm/ Dưới năm (ghi rõ số tháng) Nếu BN trước mang thai vòng năm→ Tần suất giật trước mang thai(số cơn/tháng) Tần số giật mang thai (cơn/tháng) Quý Tăng lên ( ) Không đổi ( ) Giảm ( ) Quý Quý Phân loại động kinh Số loại BN có: loại/ nhiều Thời gian kéo dài cơn: Dưới phút 1-3 phút Rối loạn ý thức 3-5 phút phút hoàn toàn/ phần/không mất ý thức Khởi phát cơn: cục bộ/ toàn thể/ không xác định Có co giật co cứng tồn thân: có/khơng Loại động kinh phù hợp Cơn co cứng co giật toàn thân Cơn khởi phát cục không kèm rối loạn nhận thức Cơn khởi phát cục có kèm suy giảm nhận thức Cơn khởi phát cục toàn thể hóa Có nhiều loại Cơn không phân loại được IV.Tuân thủ điều trị thuốc kháng động kinh dùng 1.Có dùng thường xuyên 2.Dùng không thường xuyên→ tuân thủ điều trị: Có/Khơng 3.Khơng dùng /8 Điểm MMAS-8 Nếu dùng thuốc Dùng VPA trước mang thai Dùng VPA mang thai Có/Khơng → liều dùng Có/Khơng → liều dùng Các loại thuốc khác 1.Phenobarbital 2.Phenytoin 5.Gabapentine 6.Lamotrigine 3.Carbamazepine 4.Valproic acid 7.Oxcarbazepine 8.Topiramate 9.Levetiracetam Liều dùng hàng ngày loại thuốc Bổ sung acid folic trước mang thai Bổ sung acid folic mang thai Chỉnh thuốc thai kỳ Số lần chỉnh thuốc Có/Khơng Có/Khơng Có/Khơng Liều dùng mg /ngày Liều dùng mg /ngày V.Dấu hiệu chung Mạch: l/phút; Nhiệt độ: Chiều cao: o C; Nhịp thở: lần/phút; HA: mmHg cm Cân nặng trước mang thai: kg BMI trước mang thai Cân nặng trước đẻ: kg BMI trước đẻ Số cân tăng quá trình mang thai Điểm GCS: E: Rối loạn ngôn ngữ: Có Liệt nửa người: kg V: M: = đ Không Không đánh giá được Mức độ: (P / T) /5 VI CHT sọ não: Vị trí tổn thương: trái/phải 1.Trán 2.Trung tâm 3.Đỉnh 4.Thái dương 5.Chẩm Lan tỏa Tính chất tổn thương: cũ/ mới VII.ĐNĐ Thời điểm làm ĐNĐ Trong Hoạt động kịch phát sóng động kinh Sau < 24h Sau >24h Có/Khơng Nếu có mơ tả 1.Gai nhọn 3.Phức hợp nhọn – sóng 2.Nhọn sóng Phức hợp nhọn sóng-chậm 5.Phức hợp đa - nhọn sóng Vị trí kịch phát 1.Trán 2.Trung tâm 3.Đỉnh 4.Thái dương Hoạt động sóng chậm 5.Chẩm Lan tỏa Có/Khơng Nếu có mơ tả - Một bên bán cầu hay bên bán cầu - Khu trú hay lan tỏa - Liên tục hay ngắt qng Vị trí sóng chậm 1.Trán 2.Trung tâm 3.Đỉnh 4.Thái dương 5.Chẩm Nhiều vị trí Các xét nghiêm cận lâm sàng Công thức máu: Bạch cầu Hồng cầu Hgb Xét nghiệm sinh hóa máu: CK Đường máu Urê Cholesterol Cholesterol LDL Trigycerid MCV Tiểu cầu Creatinin GOT GPT Cholesetol HDL Định lượng protein nước tiểu 24 giờ : g/l VIII Quá trình chuyển Cơn động kinh xuất q trình chuyển dạ Có/Khơng Cơn động kinh x́t vịng 24h chuyển dạ Có/Khơng Cân nặng trẻ lúc sinh (gram): Dị tật của trẻ phát lúc mới sinh: Có/Khơng Trẻ đẻ có khóc ngay, có tím, có cần chăm sóc đặc biệt tại đơn vị cấp cứu sơ sinh Có/Khơng Cách thức đẻ : Đẻ thường/Đẻ mổ ... trị động kinh cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, thực đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan động kinh phụ nữ có thai? ?? với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm. .. mang thai 59 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của người bệnh động kinh trình mang thai 59 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh động kinh mang thai 71 3.2 Một số yếu tố liên. .. cục thai kỳ 79 Chương BÀN LUẬN 84 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của người bệnh động kinh trình mang thai 84 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 84 4.1.2 Đặc điểm cận