BÀI 5 ÁP DỤNG PHÒNG NGỪA CHUẨN TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH

BÀI ÁP DỤNG PHỊNG NGỪA CHUẨN TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa, nguyên tắc nội dung Phòng ngừa chuẩn Nhận dạng tình cần áp dụng phịng ngừa chuẩn CSNB Thực hành quy định Phòng ngừa chuẩn phù hợp với thực tế bệnh viện (CNL 20.2) Lựa chọn sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân (Personal protective equipment) phù hợp với tình CSNB (CNL 17.4; 20.1) Phân loại chất thải rắn y tế (CNL 20.4) NỘI DUNG ĐỊNH NGHĨA NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hay gọi nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế (Healthcare Associated Infection - HAI) nhiễm khuẩn xảy q trình người bệnh (NB) chăm sóc, điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) mà khơng diện ủ bệnh nhập viện Nhìn chung, nhiễm khuẩn xảy sau nhập viện 48 (2 ngày) thường coi NKBV Thời gian nằm viện 48 t Vào viện Ra viện Nhiễm trùng bệnh viện Sơ đồ Minh họa liên quan thời gian nhập viện NKBV BẰNG CHỨNG LIÊN QUAN TỚI NKBV Theo Trung tâm kiểm soát bệnh Hoa Kỳ (CDC), khoảng 31 người bệnh bệnh viện có ca viêm nhiễm liên quan đến chăm sóc sức khỏe Mỹ Hằng năm Mỹ có 1,7 triệu người mắc NKBV, người bệnh mắc NKBV phải kéo dài thêm 17,6 ngày nằm viện gia tăng chi phí điều trị 1100 US$ /người bệnh NKBV 64  BÀI 5: ÁP DỤNG PHỊNG NGỪA CHUẨN TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH Tại Việt Nam tỷ lệ NKBV chung NB nhập viện từ 5%-10% tùy theo đặc điểm quy mô bệnh viện Các loại NKBV thường gặp viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) Số lượng vi khuẩn có cm2 da lành NB thay đổi từ 102 đến 106 vi khuẩn, nhiều vùng bẹn, vùng hố nách, vùng nếp khuỷu tay, bàn tay Có 25% da người bình thường mang S aureus, da người mắc bệnh tiểu đường, NB lọc máu chu kỳ người viêm da mạn tính có S aureus định cư cao Nhiều nghiên cứu Việt Nam cho thấy tỷ lệ NVYT tn thủ quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn (KSNK) chăm sóc NB nói chung NB phẫu thuật nói riêng thường đạt tỷ lệ 50% - 70% Các nghiên cứu chứng minh tuân thủ thực vệ sinh tay (VST) làm giảm 30% - 50% NKBV Phổ vi khuẩn vãng lai thủ phạm gây NKBV, loại bỏ dễ dàng VST thường quy (rửa tay với nước xà phòng thường chà tay dung dịch VST chứa cồn thời gian 20 giây-30 giây) PHÒNG NGỪA CHUẨN 3.1 Định nghĩa Phòng ngừa chuẩn (PNC) biện pháp phòng ngừa áp dụng cho người bệnh khơng phụ thuộc vào chẩn đốn, tình trạng nhiễm trùng thời điểm khám, điều trị, chăm sóc dựa nguyên tắc coi máu, chất tiết chất tiết người bệnh có nguy lây truyền bệnh 3.2 Nguyên tắc Phòng ngừa chuẩn  Nguyên tắc Phòng ngừa chuẩn coi tất máu, dịch sinh học, chất tiết, chất tiết (trừ mồ hôi) có nguy lây bệnh truyền nhiễm  Phịng ngừa chuẩn thực hành áp dụng lúc, nơi sở khám bệnh, chữa bệnh  Tuân thủ Phòng ngừa chuẩn chiến lược quan trọng để làm giảm nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế cho người bệnh, làm giảm phơi nhiễm nghề nghiệp cho nhân viên y tế  Áp dụng Phịng ngừa chuẩn q trình chăm sóc cho người bệnh dựa vào chất tác động qua lại cán y tế với người bệnh, khả phơi nhiễm với máu, dịch sinh học chất tiết thể để lựa chọn phương tiện phòng hộ cá nhân thực hành thích hợp 3.3 Máu chất tiết thể truyền tác nhân gây bệnh  Tất máu sản phẩm máu  Tất chất tiết nhìn thấy máu  Dịch âm đạo  Tinh dịch BÀI 5: ÁP DỤNG PHỊNG NGỪA CHUẨN TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH 65  Dịch màng phổi   Dịch màng tim Dịch não tuỷ  Dịch màng bụng  Dịch màng khớp Nước ối  Chú ý: Máu chất tiết, dịch tiết kể khơng truyền bệnh từ người bệnh mà cịn truyền bệnh từ mơi trường bị vấy máu, dịch tiết, chất tiết 3.4 Phòng ngừa bổ sung Bên cạnh phòng ngừa chuẩn áp dụng chung cho máu dịch tiết tất người bệnh Tổ chức Y tế giới Trung tâm kiểm sốt bệnh Hoa Kỳ cịn khuyến cáo biện pháp phòng ngừa bổ sung sau:  Phòng ngừa lây truyền qua đường khơng khí: áp dụng với PNC cho NB nghi ngờ có nhiễm tác nhân gây bệnh lây truyền theo đường khơng khí như: sởi, thủy đậu Herpes zoster Varicella Zoster, lao phổi, SARS, H5N1 thủ thuật tạo khí dung, cán y tế cần mang trang hô hấp đặc biệt  Phòng ngừa lây truyền qua đường giọt bắn: áp dụng với PNC cho NB nghi ngờ có nhiễm bệnh lây truyền qua giọt bắn nhiễm Haemophilus influenza type B, Neisseria meningitis, não mô, cầu ho gà, bạch hầu viêm phổi Mycoplasma; số nhiễm siêu vi nặng quai bị Rubelle  Phòng ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc: áp dụng PNC Phòng ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc NB nghi ngờ có nhiễm số bệnh dễ lây truyền qua đường tiếp xúc như: nhiễm khuẩn da, đường ruột vi khuẩn đa kháng, bạch hầu, Herpes simplex virus 3.5 Các nội dung Phòng ngừa chuẩn 66   Vệ sinh tay  Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân  Vệ sinh hô hấp vệ sinh ho  Sắp xếp người bệnh  Tiêm an tồn phịng ngừa tổn thương vật sắc nhọn  Vệ sinh môi trường  Xử lý dụng cụ  Xử lý đồ vải  Xử lý chất thải BÀI 5: ÁP DỤNG PHÒNG NGỪA CHUẨN TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VỆ SINH TAY THƯỜNG QUY 4.1 Thời điểm vệ sinh tay thường quy (1) Trước tiếp xúc trực tiếp với NB (2) Trước thực thủ thuật sạch/vô khuẩn (3) Ngay sau tiếp xúc với máu, dịch thể (4) Sau tiếp xúc trực tiếp với NB (5) Sau tiếp xúc với bề mặt đồ dùng, vật dụng buồng bệnh THỜI ĐIỂM PHẢI VỆ SINH TAY Sau tiếp xúc với người bệnh Hình Minh họa thời điểm vệ sinh tay (Nguồn: Tài liệu kiểm soát nhiễm khuẩn - Cục Khoa học công nghệ Đào tạo, Bộ Y tế, 2012) BÀI 5: ÁP DỤNG PHÒNG NGỪA CHUẨN TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH 67 Ngồi ra, thời điểm chăm sóc sau cần VST:  Khi chuyển từ chăm sóc bẩn sang chăm sóc người bệnh  Trước mang găng sau tháo găng  Trước vào buồng bệnh sau khỏi buồng bệnh  Mọi NVYT buồng phẫu thuật không trực tiếp động chạm vào NB (phụ mê, chạy ngoài, học viên…) phải VST trước vào buồng phẫu thuật Trong buồng phẫu thuật, bàn tay chạm vào bề mặt thiết bị phương tiện phải VST dung dịch VST chứa cồn  NVYT làm việc buồng xét nghiệm cần tuân thủ nghiêm thời điểm VST để phòng ngừa lây nhiễm cho thân 4.2 Kỹ thuật vệ sinh tay thường quy Dù VST xà phòng nước chà tay dung dịch VST chứa cồn cần thực theo kỹ thuật bước:  Bước 1: Chà lòng bàn tay vào  Bước 2: Chà lòng bàn tay lên mu bàn tay ngược lại  Bước 3: Chà lòng bàn tay vào nhau, miết ngón tay vào kẽ ngón Bước 4: Chà mu ngón tay lên lòng bàn tay ngược lại (mu tay để khum khớp với lòng bàn tay)   Bước 5: Chà ngón bàn tay vào lịng bàn tay ngược lại (lịng bàn tay ơm lấy ngón cái)  Bước 6: Chà đầu ngón tay vào lòng bàn tay ngược lại Bước 1: Làm ướt tay nước xà phòng Chà hai lòng bàn tay vào 68  Bước 2: Chà lịng bàn tay lên mu kẽ ngồi ngón tay bàn tay ngược lại BÀI 5: ÁP DỤNG PHỊNG NGỪA CHUẨN TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH Bước 3: Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh kẽ ngón tay Bước 4: Chà mặt ngồi ngón tay vào lịng bàn tay Bước 5: Xoay ngón tay bàn tay vàol òng bàn tay ngược lại (làm ngón tay Bước 6: Xoay đầu ngón tay tay vào lịng bàn tay ngược lại Làm tay vòi nước chảy đến cổ tay lau khơ Hình Minh họa bước VST (Nguồn: Tài liệu kiểm soát nhiễm khuẩn - Cục Khoa học công nghệ Đào tạo, Bộ Y tế, 2012) 4.3 Những nội dung cần ý vệ sinh tay thường quy Nếu bàn tay nhìn rõ vết bẩn dính dịch tiết thể phải VST nước xà phòng thường  Chà tay dung dịch VST chứa cồn tay không trông rõ vết bẩn, sau tháo bỏ găng thăm khám NB   Lấy đủ 3ml -5 ml dung dịch VST cho lần VST Tuân thủ kỹ thuật VST Chà tay hóa chất VST theo trình tự từ bước tới bước 6, bước chà lần  Tuân thủ thời gian VST: Thời gian chà tay với hóa chất VST theo quy trình bước phải đạt từ 20 giây-30 giây   Tránh làm ô nhiễm lại bàn tay sau VST  Không sử dụng máy sấy tay để làm khô tay Xem xét lựa chọn loại găng tay khơng có bột talc để thuận lợi cho việc khử khuẩn tay dung dịch VST chứa cồn  BÀI 5: ÁP DỤNG PHÒNG NGỪA CHUẨN TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH 69 4.4 Một số số hóa chất vệ sinh tay Bảng Đặc điểm số hóa chất vệ sinh tay Đặc điểm Alcohol Iodine Chlorhexidine Cơ chế tác dụng Thối hóa protein VSV Oxy hóa Tăng tính thấm màng tế bào VSV Phổ diệt khuẩn Gr (+), Gr (-), lao Gr (+), Gr (-) Gr (+), Gr (-), lao Nấm Tốt Tốt Tốt Virus Vừa Yếu Tốt Nha bào Khơng Có Khơng Thời gian tác dụng Nhanh Chậm Nhanh, kéo dài Ít Nhiều Ít Khơ da Dị ứng da, gây suy giáp trẻ sơ sinh Kích ứng da Bị bất hoạt chất hữu Tác dụng phụ (Nguồn: Hướng dẫn thực hành vệ sinh tay sở khám bệnh, chữa bệnh - Bộ Y tế, 2017) SỬ DỤNG PHƯƠNG TIỆN PHÒNG HỘ CÁ NHÂN 5.1 Các loại phương tiện phòng hộ cá nhân (PTPHCN) Phương tiện phòng hộ cá nhân gồm:  Găng tay  Khẩu trang  Áo choàng cách ly  Tạp dề  Mũ  Kính/mặt nạ  Ủng bao giầy 5.2 Lựa chọn PTPHCN Cần có lựa chọn hợp lý PTPHCN phần biện pháp phòng ngừa chuẩn Khi lựa chọn PTPHCN, nhân viên y tế nên thực việc đánh giá nguy phơi nhiễm bệnh truyền nhiễm liên quan đến quy trình kỹ thuật định làm chăm sóc người bệnh hàng ngày Việc lựa chọn PTPHCN cần ý điểm đây: 70   Loại thủ thuật  Khả phơi nhiễm với máu, dịch thể loại dịch khác BÀI 5: ÁP DỤNG PHỊNG NGỪA CHUẨN TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH  Da tay NVYT tiếp xúc có bị trầy xước khơng  Có đủ PTPHCN để sử dụng khơng  Bảng hướng dẫn lựa chọn phương tiện phòng hộ cá nhân phù hợp cho tình khác Bảng Lựa chọn phương tiện phòng hộ cá nhân Găng tay Áo chồng cách ly Các tình thực hành Vệ sinh tay Luôn sử dụng trước sau tiếp xúc với người bệnh sau tiếp xúc với môi trường nhiễm khuẩn x  Nếu tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch thể, chất tiết, đờm, dịch mũi, da không lành lặn x x  Nếu có nguy bắn dịch lên thể nhân viên y tế x x x Nếu có nguy bắn dịch lên thể mặt nhân viên y tế x x  x  Khẩu trang y tế Kính bảo hộ x x (Nguồn: Tổng hợp từ nguồn Tài liệu kiểm soát nhiễm khuẩn Cục Khoa học công nghệ Đào tạo, Bộ Y tế, 2012) 5.3 Mang găng 5.3.1 Mục đích Bảo vệ người bệnh tránh lây truyền tác nhân gây bệnh NVYT thực thao tác vô khuẩn   Bảo vệ tay nhân viên y tế cách tạo hàng rào ngăn cách không cho máu dịch người bệnh tiếp xúc với da tay NVYT, ngăn cách tác nhân hố học gây kích ứng da giữ nguyên cảm giác da tay 5.3.2 Quy trình mang găng  Vệ sinh tay  Chọn găng tay thích hợp với kích cỡ tay  Mở hộp (bao) đựng găng  Dùng tay chưa mang găng để vào mặt nếp gấp găng cổ tay để mang cho tay  Dùng ngón tay tay mang găng đặt vào nếp gấp mặt ngồi cổ găng cịn lại để mang găng cho tay BÀI 5: ÁP DỤNG PHÒNG NGỪA CHUẨN TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH 71  Chỉnh lại găng cho khít bàn tay  Chú ý: găng tay trùm ngồi cổ tay áo chồng chăm sóc người bệnh  Trong q trình mang găng vơ khuẩn, khơng đụng vào mặt ngồi găng 5.3.3 Quy trình tháo găng Tay mang găng nắm vào mặt găng phần cổ tay tay kia, kéo găng lật mặt tháo   Găng vừa tháo cầm tay mang găng Tay tháo găng luồn vào mặt găng phần cổ tay găng tay lại, kéo găng lật mặt cho găng trùm vào găng (hai một)   Cho găng bẩn vào túi chất thải lây nhiễm  Vệ sinh tay thường quy sau tháo găng a Cách mang găng b Cách tháo găng Hình Cách mang găng tháo găng (Nguồn: Tài liệu kiểm sốt nhiễm khuẩn - Cục Khoa học cơng nghệ Đào tạo, Bộ Y tế, 2012) 5.3.4 Những ý mang găng  Mang găng không thay vệ sinh tay  Mỗi đôi găng dùng cho người bệnh  Khơng khuyến khích sử dụng lại găng tay dùng lần Không cần mang găng chăm sóc thơng thường việc tiếp xúc giới hạn vùng da lành lặn  5.4 Mang trang y tế 5.4.1 Mục đích  Bảo vệ người bệnh: phòng ngừa giọt bắn từ miệng NVYT lên vết mổ, vùng da niêm mạc người bệnh cần bảo vệ vô khuẩn, NVYT nghi ngờ mắc bệnh lây theo đường hơ hấp 72  BÀI 5: ÁP DỤNG PHÒNG NGỪA CHUẨN TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH  Bảo vệ NVYT: có dịch bệnh đường hơ hấp; làm thủ thuật có nguy bắn máu từ phía người bệnh; cọ rửa dụng cụ y tế, dụng cụ chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn, thu gom đồ vải, chất thải y tế 5.4.2 Khi mang trang y tế  Dự kiến bị bắn máu dịch tiết vào mặt mũi chăm sóc người bệnh  Khi làm việc khu phẫu thuật, khu vực địi hỏi vơ khuẩn khác  Khi chăm sóc người bệnh có nghi ngờ mắc nhiễm khuẩn đường hơ hấp NVYT có bệnh đường hô hấp 5.4.3 Kỹ thuật mang trang  Bước 1: Đặt trang che kín mũi miệng cằm; kim loại để ngang qua sống mũi, nếp gấp trang theo chiều xuống, dây chun nằm phía trong, mặt thấm tiếp xúc với người đeo, mặt khơng thấm nằm bên ngồi  Bước 2: Buộc dây dây phía sau đầu quàng dây qua tai  Bước 3: Dùng ngón tay hai bàn tay miết kim loại cho ôm sát sống mũi hai bên  Bước 4: Điều chỉnh vành trang cho khít với khn mặt  Bước 5: Kiểm tra hít vào xem khơng khí có lọc qua trang hay khơng thở xem có khí ngồi qua khe hở khơng Nếu mang kính mà kính bị mờ dấu hiệu mang trang chưa kỹ thuật 5.4.4 Cách tháo trang y tế mặt nạ phòng độc Khi tháo trang khơng sờ vào mặt ngồi trang Tháo dây cột trang bỏ trang vào thùng chất thải lây nhiễm (hình 4) a Mang trang mặt nạ phòng độc b Tháo trang mặt nạ phịng độc Hình Cách mang tháo trang mặt nạ phòng độc (Nguồn: Tài liệu kiểm sốt nhiễm khuẩn - Cục Khoa học cơng nghệ Đào tạo, Bộ Y tế, 2012) 5.5 Sử dụng kính bảo hộ, mạng che mặt 5.5.1 Khi sử dụng kính bảo hộ Mang kính bảo hộ, mạng che mặt làm thủ thuật có nguy bắn toé máu dịch vào mắt như: đỡ đẻ, phá thai, đặt nội khí quản, hút dịch, nhổ BÀI 5: ÁP DỤNG PHỊNG NGỪA CHUẨN TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH 73  Can thiệp phụ thuộc, người Điều dưỡng thực theo mệnh lệnh hay hướng dẫn Tuy nhiên người Điều dưỡng phải sử dụng khả phán đoán nghề nghiệp thi hành nhiệm vụ, phải có khả nhận định y lệnh có thích hợp khơng trước thực Ví dụ: Kiểm tra liều lượng thuốc theo y lệnh, không thực y lệnh cách thụ động, đơn giản bác sĩ viết y lệnh Người Điều dưỡng phải hiểu tác dụng mong chờ tác dụng phụ tất thuốc sử dụng cho người bệnh yêu cầu có hành động chăm sóc, theo dõi để đảm bảo an tồn cho người bệnh  Nếu mệnh lệnh điều trị hay thuốc khơng thích hợp hay khơng đúng, người Điều dưỡng phải kiểm tra y lệnh với người viết y lệnh trước tiến hành hành động Điều dưỡng theo yêu cầu   Thực tất y lệnh cách đơn giản mà khơng kiểm tra tính hợp lệ cẩu thả Tính cẩu thả dẫn đến hậu người Điều dưỡng gây nên tổn hại trầm trọng cho người bệnh * Can thiệp chủ động: Can thiệp chủ động bao trùm khía cạnh cụ thể thực hành Điều dưỡng pháp luật cho phép yêu cầu không cần giám sát hay dẫn nhân viên y tế khác ví dụ: Chăm sóc da để phịng tránh viêm da, thay băng vết thương, giáo dục sức khoẻ, vệ sinh cho người bệnh… * Can thiệp phụ thuộc lẫn Can thiệp phụ thuộc lẫn can thiệp Điều dưỡng nhằm đáp lại kế hoạch điều trị bác sĩ số hoàn cảnh đặc biệt  Can thiệp cần thiết tiến hành không cần tham khảo với người viết mệnh lệnh Kiểu can thiệp thường phổ biến số sở cấp cứu, ví dụ: thực thuốc với liều cụ thể người bệnh có rối loạn nhịp tim, sốt cao co giật  2.4.2 Các bước q trình thực kế hoạch chăm sóc Trong trình thực kế hoạch người Điều dưỡng cần phải qua bước sau: Nhận định lại người bệnh, xem xét lại thay đổi kế hoạch chăm sóc, nhận biết điểm cần hỗ trợ, truyền đạt kế hoạch chăm sóc với Điều dưỡng khác với người bệnh gia đình họ * Nhận định lại người bệnh Trong q trình chăm sóc Điều dưỡng có trình nhận định nhận định lại người bệnh Những nhu cầu vật chất, tri thức, xúc cảm, xã hội tinh thần người bệnh, hoạt động họ thường trở thành điểm trọng Điều dưỡng  142  BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH Quá trình nhận định lại người bệnh kiểm tra đắn việc nhận định ban đầu, để xác định thay đổi tình trạng người bệnh Ví dụ: có vấn đề đặc biệt hay tình người bệnh thay đổi cần có phải thay đổi kế hoạch khơng?  Một chẩn đốn Điều dưỡng cần thiết để đảm bảo việc chăm sóc tiến hành thích hợp Bất sửa đổi, bổ sung huỷ bỏ kế hoạch chăm sóc phải ghi lại hồ sơ người bệnh  * Xem xét sửa đổi kế hoạch chăm sóc Sự xem xét sửa đổi kế hoạch chăm sóc nên làm ngày lần có thể, trường hợp đặc biệt thay đổi có diễn biến tình trạng sức khoẻ người bệnh để bảo đảm kế hoạch chăm sóc mang tính thời * Truyền đạt kế hoạch chăm sóc Truyền đạt kế hoạch chăm sóc lập cho Điều dưỡng khác, cho gia đình người bệnh nâng cao chấp hành kế hoạch chăm sóc đề Trong q trình truyền đạt kế hoạch chăm sóc cần giải thích với người bệnh gia đình họ kế hoạch chăm sóc hội tốt người Điều dưỡng người bệnh hiểu biết 2.5 Đánh giá Phần đánh giá qui trình Điều dưỡng sử dụng để đo lường đáp ứng người bệnh việc chăm sóc người Điều dưỡng mà họ tiếp nhận  Đánh giá nhận định tiến triển bệnh hướng tới việc đáp ứng mục tiêu kế hoạch chăm sóc Sự đáp ứng người bệnh so với kế hoạch vạch đánh giá dựa mục tiêu đề Những tiến hay thất bại xảy so với kết mong chờ mục tiêu  Cách đánh giá sử dụng để đánh giá mục tiêu trước mắt lâu dài để xác định rõ người bệnh có vấn đề sức khoẻ phát sinh Quá trình xem xét đánh giá xác định cần phải có thay đổi kế hoạch chăm sóc   Q trình đánh giá gồm bước:  Thiết lập tiêu chuẩn đánh giá  So sánh đáp ứng người bệnh với tiêu chuẩn đánh giá  Kiểm tra xem có khác việc hoàn thành mục tiêu đề mà làm ảnh hưởng tới kết mong chờ  Thay đổi kế hoạch chăm sóc BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH 143 THỰC HÀNH DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG 3.1 Khái niệm Thực hành dựa chứng (EBP) yêu cầu định chăm sóc y tế dựa chứng tốt nhất, tại, hợp lệ có liênquan Các định nên bệnh nhân đưa ra, thông báo nhân viên y tế người có kiến thức chun mơn rõ ràng cân nhắc kỹ lưỡng, bối cảnh nguồn lực sẵn có Dawes M Summerskill W Glasziou P CartabellottaA Martin J Hopayian K Porzsolt F Burls A Osborne J Second International Conference of EvidenceBased Health Care Teachers and Developers Sicily statement on evidence-based practice BMC Medical Education 5(1):1, 2005 3.2 Ý nghĩa Giúp điều dưỡng không ngừng cập nhật kiến thức vào thực hành chăm sóc, đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, độ tin cậy thông tin Bằng chứng bổ sung điều dưỡng chưa học, chứng khiến điều dưỡng thay đổi phương pháp, kể phương pháp họ dùng nhiều năm, có chứng mẫu thuẫn với họ học trường thực hành chuẩn nhiều năm Với kết chứng minh, chứng cải thiện kết chăm sóc bệnh nhân, giúp điều dưỡng tiết kiệm thời gian, làm việc hiệu 3.3 Các bước áp dụng thực hành dựa chứng Thực hành dựa chứng gồm bước thực  Đặt câu hỏi (có thể trả lời được) dựa vấn đề lâm sàng Tìm kiếm chứng: Bằng chứng khoa học thường thu thập đúc kết từ nghiên cứu khoa học công bố tập san khoa học có hệ thống bình duyệt nghiêm chỉnh   Đánh giá mức độ chứng phát biểu chuyên gia kết nghiên cứu khoa học ví dụ Thử nghiệm Đối chứng Ngẫu nhiên (RCT) tương tự  Phân tích chứng: dựa độ tin cậy tính xác thực phương pháp nghiên cứu, kết quả… Áp dụng chứng vào thực hành chăm sóc có xem xét đến mức độ chứng, trình độ chun mơn ưu tiên, lợi ích bệnh nhân   144  Đánh giá hiệu sau áp dụng chứng vào thực hành chăm sóc BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẦN 2: THỰC HÀNH Các bước thực hành Áp dụng Quy trình điều dưỡng vào chăm sóc người bệnh TT Các bước thực hành Lý Mẫu ghi tập giúp HV ghi chép Chuẩn bị - Phương tiện để khám bệnh: HA kế, nhiệt nội dung học (nhận định, KHCS), trình bày thảo luận với nhóm học kế, ống nghe, - Các phương tiện/dụng cụ chăm sóc người tập, nộp cho người hướng dẫn bệnh - tuỳ theo nội dung chăm sóc chuẩn yêu cầu bị dụng cụ phù hợp - Mẫu ghi tập tình huống/ca bệnh lâm sàng (Phụ lục cuối bài) Tiếp xúc NB: Chào, tự giới thiệu -Thu thập thông tin chủ quan; rèn Nhận định: luyện kỹ hỏi bệnh - Hỏi NB/gia đình NB - Thu thập thơng tin khách quan; rèn - Nhận định thực thể: khám - Nhận định tâm thần cảm xúc: Hỏi khám luyện kỹ khám bệnh - Nhận định tình trạng kinh tế, văn hoá, xã hội: Hỏi NB GĐ - Nhận định yếu tố môi trường: Hỏi NB/ GĐ vấn đề liên quan/ảnh hưởng tới người bệnh Xác định vấn đề CS ưu tiên để Xác định vấn đề CS/ Chẩn đoán CS - Xác định vấn đề chăm sóc người thực chăm sóc phù hợp tình trạng bệnh thời điểm sau khám bệnh; người bệnh, đáp ứng kịp thời tình trạng cấp cứu (nếu có) - Xắp xếp vấn đề CS theo thứ tự ưu tiên Lập KHCS Đưa mục tiêu, kế hoạch cho vấn đề Xác định rõ mục tiêu cần đạt KHCS chăm sóc phù hợp Thực KHCS - Liệt kê chi tiết hoạt động chăm sóc cho vấn đề chăm sóc theo KH CS Đảm bảo chăm sóc theo thứ tự, liên - Thực hoạt động CS NB tục, không bị bỏ sót Đánh giá - Đánh giá sau thực hoạt Nhận biết hợp tác NB/GĐ động chăm sóc người bệnh CS; nhận biết kết quả/ - Đánh giá hợp tác NB, kết quả/ diễn diễn biến tốt chưa tốt, đáp biến tốt chưa tốt NB sau thực ứng bất thường NB sau thực KHCS KHCS cho vấn đề chăm sóc Ghi chép tập tình huống/ca bệnh lâm - Rèn luyện kỹ viết, tư sàng: theo mẫu ghi (phụ lục 3) - Lưu lại thông tin nộp cho người hướng dẫn (khi yêu cầu) Trình bày tập tình huống/ca bệnh lâm Thảo luận nhóm học tập, rèn sàng luyện kỹ thuyết trình BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH 145 Bảng kiểm thực hành Áp dụng Quy trình điều dưỡng vào chăm sóc người bệnh Mức độ đạt TT Nội dung Chuẩn bị Tiếp xúc NB Nhận định: - Hỏi bệnh - Nhận định thực thể - Nhận định tâm thần cảm xúc - Nhận định tình trạng kinh tế, văn hố, xã hội Nhận định yếu tố mơi trường: Xác định vấn đề CS/Chẩn đoán CS Lập KHCS Thực KHCS Đánh giá Ghi chép tập tình huống/ca bệnh Trình bày tập tình huống/ca bệnh Đạt Khơng đạt Ghi Ví dụ tình thực hành; Áp dụng quy trình điều dưỡng vào lập kế hoạch thực kế hoạch chăm sóc người bệnh (ghi chép theo mẫu ghi tập tình huống) 3.1 Tình thực hành Người bệnh Nguyễn Văn Việt, 62 tuổi, chủ quán Phở, địa - Số 15, ngõ 8, Trần Phú, Ba Đình, Hà Nội Ơng Việt bị ngã xe máy đưa vào bệnh viện điều trị ngày 24/11/2018 Bác sỹ khám chẩn đốn ơng bị gãy xương đùi bên trái, Ông Việt phẫu thuật kết nối xương ngày 25/11/2018 Ngày 28/11/2018 ngày thứ sau phẫu thuật; ơng hồn tồn tỉnh táo, Ơng trả lời điều dưỡng chăm sóc tới thăm:  “Thỉnh thoảng cảm thấy đau!”  “Đêm hôm qua, tự vệ sinh!”  “Hôm ngày nắng đẹp, Tôi muốn xuống căng tin uống cà phê!”  “Tơi muốn nhà hàng tơi vắng mặt lâu rồi”  “Tơi chưa tắm sợ ướt gây nhiễm khuẩn vết mổ”  “Tơi ăn uống bình thường, thấy ngon miệng” Giường bệnh nhân cạnh cửa, gần ban công Vợ ông người chăm sóc ông ngày từ hôm vào viện, trơng bà mệt mỏi 146  BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH Chỉ số sinh tồn ngày 28/11/2018: Nhiệt độ 36.80C, Mạch 80 lần/phút, HA 123/65 mmHg, SpO2 96% Vết mổ khơng tấy đỏ, khơng nóng, khơng sưng, đau Chỉ định điều trị: truyền nhỏ giọt kháng sinh lần/ngày uống thuốc giảm đau Bắt đầu từ ngày mai (29/11/2018) tiến hành phục hồi chức Gạc có tượng thấm dịch Người bệnh yêu cầu nghỉ ngơi giường phòng bệnh, hạn chế lại, di chuyển phải có hỗ trợ điều dưỡng người nhà phải sử dụng nạng Câu hỏi: Áp dụng quy trình điều dưỡng để nhận định, lập kế hoạch thực chăm sóc người bệnh theo tình (ghi chép kế hoạch theo mẫu ghi tập tình (xem phụ lục cuối bài) 3.2 Kế hoạch chăm sóc Nội dung kế hoạch chăm sóc cho người bệnh tình 3.1 ghi chép theo mẫu sau: MẪU GHI BÀI TẬP TÌNH HUỐNG Họ tên học viên: Hồng Th Nga Lớp: Điều dưỡng viên khố năm 2018 Môn học: Thực hành Điều dưỡng 3.2.1 Thơng tin hành (của người bệnh)  Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Việt Tuổi : 62  Giới tính: Nam  Dân tộc: Kinh  Địa chỉ: Số 15, ngõ 8, Trần Phú, Ba Đình, Hà Nội  Nghề nghiệp: Chủ quán Phở  Người chăm sóc /liên hệ cần: Vợ: Phạm Thị Hoa, số ĐT: 0904125356  Ngày vào viện: 24 tháng 11 năm 2018  Khoa: Phẫu thuật chỉnh hình 3.2.2 Thơng tin Y tế (của người bệnh)  Lý vào viện: Tai nạn giao thơng  Chẩn đốn y khoa: Gãy xương đùi (bên trái)  Phương pháp điều trị: Phẫu thuật Thuốc định: truyền nhỏ giọt kháng sinh lần/ngày uống thuốc giảm đau  BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH 147 3.2.3 Nhận định  Bệnh sử (tóm tắt): Khi giao Phở xe máy trời mưa, ông Việt bị ngã, Ông đưa vào viện ngày 24/11 Bác sĩ khám, chẩn đoán: gãy xương đùi; định phẫu thuật, phẫu thuật tiến hành ngày 25/11/ 2018  Tiền sử: Bệnh tiểu đường, huyết áp cao  Thông tin chủ quan (hỏi người bệnh): * Người bệnh tỉnh táo trả lời câu hỏi điều dưỡng  “Thỉnh thoảng cảm thấy đau!”  “Đêm hôm qua, tự vệ sinh!”  “Hôm ngày nắng đẹp, Tôi muốn xuống căng tin uống cà phê!”  “Tôi muốn nhà hàng, tơi vắng mặt lâu rồi”  “Tơi chưa tắm sợ ướt gây nhiễm khuẩn vết mổ”  “Tơi ăn uống bình thường, thấy ngon miệng”  Thông tin khách quan: (khám lâm sàng, kết xét nghiệm liên quan) * Thực trạng người bệnh  Người bệnh gãy xương đùi (bên trái), phẫu thuật kết hợp xương  Hôm ngày thứ sau phẫu thuật Chỉ số sinh tồn: Nhiệt độ 36.80C, Mạch 80/phút, HA 123/65 mmHg, SpO2 96%   Vết thương khơng tấy đỏ, khơng nóng, khơng sưng, đau  Gạc có tượng thấm dịch * Chỉ định điều trị  Truyền nhỏ giọt kháng sinh lần/ngày uống giảm đau  Bắt đầu từ ngày mai (29/11/2018) tiến hành phục hồi chức  Người bệnh yêu cầu nghỉ ngơi giường phòng bệnh, hạn chế lại, di chuyển phải có hỗ trợ điều dưỡng người nhà phải sử dụng nạng Tóm tắt nhận định: * Nhận định thực thể  Thông tin chủ quan:  Người bệnh 62 tuổi, xe máy bị ngã; có tiền sử tiểu đường HA cao  Thỉnh thoảng đau! 148  BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH  Thơng tin khách quan:  Gãy xương đùi (bên trái), phẫu thuật ngày  Chỉ số sinh tồn: Nhiệt độ 36.80C, Mạch 80/phút, HA 123/65 mmHg, SpO2 96%  Vết thương khơng tấy đỏ, khơng nóng, khơng sưng, đau, gạc thấm dịch  Chỉ định điều trị: truyền thuốc kháng sinh lần/ngày, uống giảm đau, nghỉ ngơi giường phòng bệnh, hạn chế lại, di chuyển phải có hỗ trợ phải sử dụng nạng, phục hồi chức từ ngày mai * Nhận định tâm thần cảm xúc   Người bệnh tự vệ sinh, muốn ngồi Khơng muốn tắm * Nhận định tình trạng kinh tế, văn hố, xã hội Tình trạng gia đình: Vợ bệnh nhân chăm sóc ngày (24h), mệt mỏi * Nhận định yếu tố mơi trường  Vị trí giường bệnh nhân cạnh cửa, gần ban công Qua thông tin khai thác được, vấn đề bệnh nhân là: Có thể chưa hiểu rõ tình trạng nên người bệnh tự vệ sinh, cịn muốn ngồi; Có thể chưa hiểu rõ khơng vệ sinh tốt có nguy nhiễm khuẩn vết mổ; …… 3.2.4 Kế hoạch chăm sóc Vấn đề chăm sóc Lập kế hoạch chăm sóc (kế hoạch, kết mong đợi) Thực chăm sóc Đánh giá chăm sóc/ kết 8:30 : Nguy ngã - Kiểm tra vết thương - Đã kiểm tra vết - Các dấu hiệu bình liên quan đến cử động khớp thương không tấy đỏ, thường thiếu kiến thức khơng nóng, khơng - Theo dõi tiếp sưng, đau, cử động yêu cầu nghỉ ngơi cần thiết khớp bình thường sau phẫu thuật 10:00: - Kiểm tra việc di - Đã kiểm tra việc di - Điều chỉnh nạng chuyển NB chuyển NB Nạng quan trọng để di bệnh nhân cao chuyển dễ dàng an nạng có hỗ trợ nên tư bị treo toàn Sau điều Đã đề nghị đổi cỡ nạng chỉnh, NB dễ chịu phù hợp với NB Phải tiếp tục theo dõi BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH 149 - Kiểm tra độ cao - Đã kiểm tra điều giường chỉnh đội cao giường phù hợp với NB - Điểm đánh giá nguy - Nguy ngã: Vừa - Kiểm tra mức nguy cơ ngã:11 (tuổi: 1; tiền ngã bảng điểm đánh sử ngã: 0; Phân/ nước giá tiểu: 0; dùng thuốc: 1; thiết bị chăm sóc: 1; vận động: 4; nhận thức: 4) - Người bệnh uống - Đã cho người bệnh - Thực y lệnh dùng uống thuốc giảm đau thuốc theo hướng dẫn điều dưỡng thuốc giảm đau cho người theo định bệnh 14:00: - Kế hoạch tư vấn Trao đổi với BN vợ bệnh nhân yêu cầu hỗ trợ cần - Giải thích việc NB cần hỗ trợ, phải sử dụng nạng di chuyển, NB cần hạn chế lại Nguy nhiễm - Kiểm tra số sinh tồn, khuẩn vết đau vết mổ thương liên quan đến thiếu kiến thức chăm sóc vệ sinh - Kiểm tra vết thương - Đã giải thích yêu cầu nghỉ ngơi cần thiết, hạn chế lại sau phẫu thuật nguy ngã cho NB vợ ơng ấy; giải thích BN muốn vệ sinh khơng ngại gọi hỗ trợ từ điều dưỡng - Đã giải thích với vợ NB cần phải nghỉ ngơi - BN /vợ NB tiếp thu tư vấn - BN e ngại yêu cầu hỗ trợ từ người khác 8:30: - Đã kiểm tra số sinh - Dấu hiệu bình tồn: Thân nhiệt: 36.50C, thường; theo dõi tiếp mạch: 76/phút, HA: 110/60 mmHg, SpO2 97% - Đã kiểm tra vết thương khơng tấy đỏ, khơng nóng, khơng sưng, đau, gạc có tượng thấm dịch - Vệ sinh chưa tốt, - Đã hỏi NB vệ sinh: - Hỏi người bệnh tự NB sợ tắm làm ướt - Có nguy nhiễm chăm sóc vệ sinh băng gây nhiễm khuẩn khuẩn vết mổ vết mổ! 150  BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH giờ: - Thực thay băng, sát khuẩn vết mổ, sau băng lai băng vô khuẩn - Thực định truyền - Thực truyền thuốc kháng sinh ngày thuốc kháng sinh sau thay băng vết mổ lần - Thay băng vết mổ - Vết mổ không tấy đỏ, không sưng, khơng có dịch - Người bệnh hợp tác dùng thuốc; tình trạng ổn định - Trao đổi giải thích với NB vợ NB cần thiết phải đảm bảo vệ sinh vô khuẩn vùng vết mổ vệ sinh tồn thân, để phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ - Giải thích với NB việc cần hỗ trợ tắm - Đã giải thích với - BN gia đình tiếp người bệnh vợ ông thu tư vấn cần thiết phải giữ vệ sinh vùng có vết mổ - Ơng cần hỗ trợ vợ tắm … … … … … … … … Ngày 28 Tháng 11 Năm 2018 Ý kiến học viên Em cảm thấy khó khăn giải thích nguy ngã, chưa tự tin tư vấn với người bệnh vệ sinh Từ ngày mai, em muốn quan sát chia sẻ thêm với người nhà BN Nhận xét/phản hồi xác nhận người hướng dẫn Em lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh tương đối chi tiết, có trải nghiệm thu nhiều kinh nghiệm chăm sóc người bệnh Kỹ giải thích tư vấn vấn đề khó, phải nắm thơng tin xác tình trạng bệnh nhân nâng cao kỹ giao tiếp Ngày mai, xem bệnh nhân có thực hiểu hết thơng qua hành vi BN LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI Chọn đáp án câu sau: Câu Nguồn thông tin điều dưỡng nhận định người bệnh gồm: A Người bệnh, người nhà, người thân B Người bệnh, người nhà, nhân viên y tế BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH 151 C Người bệnh, người thân, nhân viên y tế, hồ sơ bệnh án D Người bệnh, người nhà người thân khác, nhân viên y tế, hồ sơ bệnh án Câu Người điều dưỡng thu thập thông tin từ người bệnh cách: A Hỏi bệnh, khám bệnh kết xét nghiệm B Hỏi bệnh khám C Hỏi người bệnh, người thân, nhân viên y tế D Hỏi tham khảo hồ sơ bệnh án Câu Vai trị Quy trình điều dưỡng chăm sóc NB A Giúp hoạt động chăm sóc BN tồn diện B Giúp hoạt động chăm sóc bệnh nhân tồn diện, liên tục khơng bỏ sót C Giúp cho việc chăm sóc NB đảm bảo an toàn D Giúp cho việc CSNB liên tục khơng bỏ sót Câu Đánh giá thực Quy trình điều dưỡng là: A Đánh giá đáp ứng người bệnh với việc chăm sóc Điều dưỡng mà họ tiếp nhận B Đánh giá tiến triển người bệnh chăm sóc C Đánh giá đáp ứng NB với việc chăm sóc Điều dưỡng mà họ tiếp nhận; Bao gồm hợp tác, diễn biến NB sau chăm sóc D Đánh giá đáp ứng người bệnh với việc chăm sóc Điều dưỡng mà họ tiếp nhận; Bao gồm hợp tác, diễn biến NB sau chăm sóc ĐÁP ÁN: Câu 1: D; Câu 2: A; Câu 3: B; Câu 4: C Bài tập giải tình thực hành Tình Bệnh nhi Vũ Thanh Hà, tuổi, vào khoa Nhi điều trị ngày Chẩn đốn bệnh: Sốt virus; tình trạng bệnh nhi (ngày 5/12/2018 - lúc sáng): Bé tỉnh táo, cân nặng 22 kg, thân nhiệt 390C, mạch quay 130 lần/phút, nhịp thở 28 lần/phút; không ho, không khó thở; đái ít, đại tiện bình thường; mẹ bé người thường xuyên chăm sóc bé bệnh viện, chị cho biết bé thường ăn ít, khơng muốn uống nước Oresol thích ngậm kẹo 152  BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH Chỉ định bác sĩ  Thuốc hạ sốt: Efferagan 250 mg x 3gói – uống sáng, trưa, tối; lần 01 gói  Oresol baby x gói, pha với nước nguội (1 gói pha với 200 ml nước), uống Câu hỏi: Vận dụng quy trình điều dưỡng để nhận định, lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch chăm sóc bệnh nhi Tình Người bệnh Phạm Thị N, 32 tuổi, giáo viên; vào viện (ngày 14/12/2018) chẩn đoán tắc ruột; Người bệnh phẫu thuật, nằm khoa Ngoại điều trị sau phẫu thuật ngày thứ Người bệnh có tiền sử mổ đẻ lần, thứ chị 24 tháng Tình trạng người bệnh: Cân nặng 58 kg, cao 1m56 Người bệnh tỉnh táo; da, niêm mạc bình thường; dấu hiệu sinh tồn: mạch 80 lần/ phút; HA 120/80 mmHg; nhiệt độ 37.20C; nhịp thở 18 lần/phút   Bụng chướng, chưa trung tiện, vết mổ đường trắng dài khoảng 12 cm, có 03 mũi sưng nề, đỏ; khơng có dịch thấm băng  Người bệnh kêu đau vết mổ, đau tồn thân, khơng dám cử động sợ bục vết mổ  Người bệnh gia đình chăm sóc chu đáo, tiểu giường Y lệnh điều trị: truyền dịch, thuốc kháng sinh đường tiêm (tiêm lần/ ngày), thay băng hàng ngày  Câu hỏi: Vận dụng quy trình điều dưỡng để nhận định, lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch chăm sóc người bệnh Bài tập giải tình lâm sàng/ca bệnh lâm sàng: Thực học viên học lâm sàng khoa Người hướng dẫn chọn người bệnh khoa (ít 01 người bệnh/ tuần, bao gồm loại bệnh có khoa lâm sàng - tuỳ theo thời gian học viên học khố học mà chọn NB có mức độ dễ - khó/phức tạp tăng dần), yêu cầu học viên /nhóm học viên thực bước quy trình điều dưỡng NB Khi HV/nhóm HV thực bước: hỏi bệnh, khám bệnh thực KHCS HV khác quan sát, người hướng dẫn giám sát hỗ trợ (nếu cần) Sau HV/nhóm HV yêu cầu trình bày KHCS chuẩn bị (theo mẫu ghi tập tình huống) - Cả nhóm đưa nhận xét thảo luận hỗ trợ người hướng dẫn (Dành cho mục tiêu 1, 2, 3) BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH 153 Bảng kiểm đánh giá lực thực hành áp dụng quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh Mức độ đạt TT Nội dung Giải thích bước QTĐD Trình bày khái niệm, ý nghĩa thực hành dựa chứng; bước áp dụng thực hành dựa chứng vào chăm sóc người bệnh Vận dụng QTĐD vào lập KHCS thực chăm sóc người bệnh Sử dụng chứng chăm sóc người bệnh Làm độc lập, Làm được, Không làm không cần cần có hỗ làm hỗ trợ (2) trợ (1) sai (0) TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế - Đỗ Đình Xuân & Trần Thị Thuận, (2010), Kỹ thực hành điều dưỡng, tập I, II, Nhà xuất Y học Bộ Y tế - Đỗ Đình Xuân, (2007), Điều dưỡng - dành cho Cao đẳng điều dưỡng, tập I, Nhà xuất Y học Bộ Y tế - Trần Thị Thuận, (2008), Điều dưỡng bản- dành cho Cử nhân điều dưỡng, tập I, Nhà xuất Y học Phạm Đức Mục - Hội Điều dưỡng Việt Nam, (2012), Nghiên cứu Điều Dưỡng, Nhà xuất Y học Perry, A.G., & Potter, P.A., (2006), Clinical nursing skills & techniques, Ed 6th, Elsevier Mosby, Philadelphia 154  BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH Phụ lục MẪU GHI BÀI TẬP TÌNH HUỐNG /(CA BỆNH TRONG LÂM SÀNG) Họ tên học viên: Lớp: Môn học Thông tin hành  Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới tính: Nam / Nữ  Dân tộc:  Địa chỉ:  Nghề nghiệp:  Người chăm sóc/liên hệ cần  Ngày vào viện: Khoa:  Thông tin Y tế  Lý vào viện:  Chẩn đoán y khoa:  Phương pháp điều trị  Thuốc định Nhận định o Bệnh sử (tóm tắt): o Tiền sử o Thông tin chủ quan (hỏi bệnh) BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH 155 o Thông tin khách quan: (khám lâm sàng, kết xét nghiệm liên quan) Kế hoạch chăm sóc Vấn đề chăm sóc/ Chẩn đoán CS Lập kế hoạch chăm sóc (kế hoạch, kết mong Thực chăm sóc đợi) Đánh giá chăm sóc/ kết Ngày ……….Tháng……… Năm…………… Ý kiến học viên Nhận xét/phản hồi xác nhận người hướng dẫn 156  BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH