Ebook tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong chăm sóc người bệnh (tài liệu dùng cho đào tạo liên tục điều dưỡng bệnh viện) phần 2

BÀI 3 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VI SINH HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH VÀ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN Thời gian: 4 tiết lý thuyết, 3 tiết thực hành MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học v

BÀI 3

MỘT SỐ VẤN ĐỀ VI SINH HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH

VÀ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN

Thời gian: 4 tiết lý thuyết, 3 tiết thực hành

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, học viên sẽ có khả năng trình bày được:

Vi hệ bình thường ở cơ thể người và vai trò của chúng

Nhiễm khuẩn bệnh viện và các biện pháp phòng chống

Định nghĩa và các biện pháp tiệt trùng, khử trùng

Định nghĩa kháng sinh và xếp loại thuốc kháng khuẩn

Nguồn gốc sự đề kháng kháng sinh, khả năng lan truyền và các biện pháp ngăn ngừa sự gia tăng vi khuẩn đề kháng

sinh động vật - đơn bào, nấm, vi khuẩn và virus Trong vi khuẩn lại có 2 loại:

Gram-dương (ví dụ tụ cầu, phế cầu ) và Gram -âm (ví dụ lậu cầu, trực khuẩn lỵ, trực

khuẩn mủ xanh ), dựa vào phương pháp nhuộm Gram sẽ phân biệt được Vi sinh vật tồn tại ở mọi nơi trong tự nhiên: Trong đất, trong nước và trong không khí và ngay cả trên cơ thể người khoẻ mạnh

Vi khuẩn là những vi sinh vật rất nhỏ bé nhưng lại có tốc độ sinh trưởng và phát triển rất nhanh Từ một tế bào ban đầu, trong môi trường thích hợp chỉ sau một đêm

(khoảng 12 - 16 giờ) đã phát triển thành hàng tỷ tế bào (ví dụ Escherichia coli)

Vì vậy, đối với mầm bệnh chúng ta phải áp dụng nhiều biện pháp, bao gồm cả các biện pháp vật lý như tủ sấy, lò hấp, biện pháp hoá học như cồn, dung dịch sát khuẩn

và kháng sinh để ngăn cản, hạn chế hoặc tiêu diệt vi khuẩn, nhằm mục đích phòng chống nhiễm khuẩn và chữa bệnh nhiễm khuẩn

Một số vi khuẩn có khả năng hình thành nha bào Nha bào là một trạng thái tồn tại đặc biệt của vi khuẩn vì hầu như không có chuyển hoá chất ở trong nha bào Nhờ có lớp áo đặc biệt bao bọc bên ngoài nên nha bào chống chịu được mọi tác động của môi trường như nhiệt độ cao, khô hanh, hoá chất … kể cả đun sôi và chiếu tia cực tím; vì thế nha bào rất khó tiêu diệt và có thể tồn tại được vài năm tới vài chục năm trong môi trường

1.2 Vi hệ bình thường ở cơ thể người

Số lượng các loài và số lượng cá thể của từng loài vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường

tại mỗi địa điểm thường đã không được nhìn nhận đúng Trong thực tế, ví dụ ở da có

tới 106/cm2; trong khoang miệng có tới 109/ml nước bọt; ở đại tràng có tới 1011/1gam phân khô và trong dịch âm đạo có tới 107/ml dịch Số lượng vi khuẩn trong dịch tá tràng và ruột non (jejunum) có ít hơn, chỉ khoảng 104/ml

Có một điều thoạt đầu thấy rất lạ là: Ở chỗ nào vi khuẩn kỵ khí cũng nhiều hơn vi khuẩn ưa khí Cụ thể: Tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí /vi khuẩn ưa khí là khoảng 10/1 ở da, đường sinh dục ngoài, âm đạo, đường tiểu dưới; ở niêm mạc miệng là 30/1 và 100-1000/1 ở đại tràng

Trong cuộc sống chung, các loài vi khuẩn ưa khí sử dụng oxy đã tạo ra môi trường vi khí hậu cần thiết cho các loài kỵ khí Bằng các cơ chế khác nhau, trong điều kiện bình thường các quần thể vi sinh vật sinh sống và phát triển ở trạng thái cân bằng sinh học tại nơi cư trú

1.2.2 Vai trò của vi hệ gồm những vi sinh vật có mặt thường xuyên

Những vi sinh vật luôn cư trú trên bề mặt của cơ thể là những sinh vật “vô thưởng vô phạt” (commensal = không có lợi và cũng không có hại) Chúng sinh sản nhiều hay ít phụ thuộc vào nhiều yếu tố sinh lý khác nhau như nhiệt độ, độ ẩm và một số chất dinh dưỡng hay chất ức chế nhất định Cho sự sống của cơ thể thì không quan

trọng, nhưng ở một số vùng của cơ thể thì vi hệ bình thường đóng vai trò nhất định trong việc giữ thăng bằng cho sức khoẻ và chức năng bình thường của cơ thể

Ở trong đường ruột, các thành viên của vi hệ bình thường sinh tổng hợp vitamin K

và hỗ trợ cho việc hấp thụ thức ăn Trên niêm mạc và da các vi sinh vật thuộc vi hệ thường xuyên có tác dụng ngăn cản sự cư trú và xâm lấn của các vi sinh vật gây

bệnh, có thể do cơ chế “ cạnh tranh vi sinh học ”

Tuy thế, trong một số trường hợp nhất định vi sinh vật thuộc vi hệ bình thường lại có thể trở thành tác nhân gây bệnh, đó là khi môi trường thay đổi và chúng xâm nhập

được vào máu hay vào mô Ví dụ, liên cầu cư trú ở họng và đường hô hấp trên;

nhưng khi một số lượng lớn vi khuẩn vào máu (do tổn thương tại chỗ) có thể gây viêm nội tâm mạc (Endocarditis) Trực khuẩn Bacteroides là “cư dân” ở đại tràng, nghĩa là hoàn toàn vô hại nhưng nếu chúng xâm nhập vào ổ bụng hoặc do chấn thương cùng xâm nhập với các vi khuẩn khác vào mô sẽ gây nên những nhiễm trùng

có mủ và có thể dẫn đến nhiễm trùng máu Vì vậy, các vi sinh vật thuộc vi hệ bình

thường còn được coi là những kẻ “gây bệnh cơ hội ” (opportunist)

1.2.3 Vi hệ bình thường trong cơ thể

hầu và vi khuẩn sinh nha bào có trong không khí

Các yếu tố trên da góp phần hạn chế sự cư trú của các vi sinh vật khác là: pH thấp, acid béo trong các chất tiết của tuyến bã nhờn và sự có mặt của lysozym Toát mồ hôi hay tắm, rửa không thể loại trừ và thay đổi lớn vi hệ bình thường cư trú thường xuyên trên da Số lượng vi khuẩn trên da có bị giảm đi do các biện pháp khử trùng

(ví dụ tay phẫu thuật viên) nhưng nó lại trở lại bình thường nhờ dịch tiết của các

tuyến mồ hôi và tuyến bã nhờn, ngay cả khi bàn tay không hề tiếp xúc với môi trường xung quanh (đeo găng phẫu thuật)

Vi hệ bình thường ở khoang miệng và họng

Khoang miệng có rất nhiều loại vi sinh vật: Cả vi khuẩn và nấm Candida, cả vi khuẩn

ưa khí và kỵ khí, cả vi khuẩn Gram -dương và Gram -âm, cả cầu khuẩn, trực khuẩn

và xoắn khuẩn

Khoang miệng là môi trường thuận lợi cho các quần thể vi sinh vật phát triển song song trong thế cân bằng nhưng chúng cũng dễ trở thành căn nguyên gây nhiễm khuẩn răng miệng tại chỗ hoặc đôi khi có thể gây nhiễm khuẩn toàn thân nếu xâm nhập được vào máu (do nhổ răng) Chúng còn đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành cao răng Vì vậy, vệ sinh răng miệng là việc làm cần thiết, thường xuyên

để hạn chế sự phát triển của các vi khuẩn có khả năng gây bệnh

Vi hệ ở đường hô hấp

Khi chào đời, hầu họng trẻ sơ sinh hầu hết là vô khuẩn Sau 4-12 giờ bắt đầu có liên cầu và nó sẽ tồn tại suốt đời ở hầu họng và khí quản cũng có những vi khuẩn gần như ở khoang miệng Trong khi đó, do cấu tạo và hàng rào miễn dịch, ở phế quản chỉ có rất ít vi khuẩn và ở phế nang, túi phổi bình thường là vô khuẩn

Vi khuẩn hay gặp nhất ở đường hô hấp trên, đặc biệt ở họng là các liên cầu tan máu anpha và không tan máu; các cầu khuẩn Gram -âm, tụ cầu, trực khuẩn giả bạch hầu, phế cầu, Haemophilus và Bacteroides Điều lo ngại là một số trẻ em có mang liên cầu nhóm A, tan máu bêta Đây là vi khuẩn gây viêm họng có thể gây biến chứng nguy hiểm như thấp tim, viêm cầu thận cấp (đặc biệt ở trẻ 8-10 tuổi) Vi hệ ở mũi thường gặp là các tụ cầu, liên cầu và Corynebacterium Đáng lưu ý là tụ cầu vàng vì khả năng gây bệnh và lan truyền của nó

Vi hệ ở đường ruột

Ở trẻ mới sinh, đường ruột là vô khuẩn; nhưng cùng với thức ăn, vi sinh vật sẽ nhanh chóng có mặt Chế độ ăn có ảnh hưởng rõ ràng đến thành phần vi hệ ở đường ruột và trong phân của trẻ ở người trưởng thành, thực quản có những vi sinh vật do thức ăn và nước bọt mang đến

Do độ acid ở dạ dày mà số lượng vi khuẩn tồn tại ở mức ít nhất (103-105/g) Xuống ruột, độ pH kiềm đã làm cho vi hệ phong phú hơn Ở hành tá tràng có 103-106/g; ở ruột non 105-108/g Ở phần ruột trên có nhiều cầu khuẩn đường ruột (Enterococcus)

và Lactobacillus; phần ruột dưới (manh tràng - hồi tràng, đại tràng) giống như ở phân; vi hệ ở trực tràng giống như ở phân và chiếm khoảng 10 - 20% trọng lượng phân Khi bị tiêu chảy thì lượng vi khuẩn ít hơn nhưng bị táo bón thì lượng vi khuẩn nhiều hơn

Trong vi hệ đại tràng ở người trưởng thành có tới 96 - 99% là vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridia, cầu khuẩn kỵ khí) và chỉ 1 - 4% là vi khuẩn ưa khí (gồm các

trực khuẩn đường ruột, đặc biệt là E.coli, cầu khuẩn đường ruột và một số nhỏ

Proteus, Pseudomonas, Lactobacillus, Candida và vi khuẩn khác)

Trên 100 loài vi khuẩn đã được tìm thấy trong vi hệ ở phân Những chấn thương nhỏ như soi trực tràng có thể tới 10% các trường hợp gây nên vãng khuẩn huyết

Vi hệ đường ruột có vai trò quan trọng trong việc tổng hợp vitamin K, trong chuyển đổi màu dịch mật và acid mật, trong hấp thu thức ăn và các chất chuyển hoá cũng như trong cạnh tranh chống vi sinh vật gây bệnh Vi hệ đường ruột sinh ra amoniac

và các sản phẩm khác, chúng được hấp thu và có thể góp phần dẫn đến xuất hiện hôn mê gan

Vi hệ ở đường sinh dục - tiết niệu

Ngay sau khi trẻ sinh ra, các Lactobacillus đã tới âm đạo và ở lại đó Các Lactobacillus chuyển hoá, tạo ra môi trường acid; đây là cơ chế quan trọng để hạn chế sự xâm nhập của các vi sinh vật có hại ở đường âm đạo Vì vậy, khi dùng kháng sinh làm tiêu diệt Lactobacillus sẽ tạo điều kiện cho nấm Candida và các vi khuẩn khác có cơ hội phát triển gây kích thích và viêm

Vi hệ bình thường ở âm đạo bao gồm Lactobacillus (trực khuẩn Doderlein), giả bạch hầu, Clostridium, Bacteroides, cầu khuẩn kỵ khí (Peptostreptococcus), liên cầu và một số vi khuẩn khác

Ở một số phụ nữ, lối vào âm đạo có thể có những “cư dân” giống như ở vùng hậu môn Đây là yếu tố thuận lợi tạo điều kiện gây nên nhiễm trùng đường tiểu

Ở đường niệu đạo trên (cả hai giới) có rất ít vi khuẩn

Ở người bình thường, chỉ bên ngoài bộ phận sinh dục và ống niệu đạo dưới cùng

mới có vi khuẩn Đó là những vi khuẩn có mặt ở da như tụ cầu (S.epidermidis, S.aureus), Corynebacterium, liên cầu và Mycoplasma

2 Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection)

2.1 Khái niệm cơ bản

Nhiễm trùng (infection) là khái niệm chung chỉ sự nhiễm vi sinh vật Các vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện có thể là vi khuẩn, virus, nấm hoặc ký sinh trùng Căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn thì gọi là nhiễm khuẩn (bacterial infection); căn

nguyên là virus thì gọi là nhiễm virus Hay gặp và đóng vai trò quan trọng là các căn nguyên vi khuẩn

Một cách sơ lược có thể nói, nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng mà người bệnh mắc phải khi nằm điều trị trong bệnh viện

Theo Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ (Center for Diseae Control and Prevention USA) thì nhiễm trùng bệnh viện được định nghĩa như sau:

Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân do phản ứng với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố của nó) mà nó chưa có mặt hoặc chưa được ủ bệnh lúc nhập viện

Hầu hết các nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra sau khi nhập viện đã 48 giờ hoặc lâu hơn (48 giờ là thời gian đặc trưng cho giai đoạn ủ bệnh) Tuy thế, mỗi loài vi khuẩn gây bệnh lại có thời kỳ ủ bệnh khác nhau; hơn nữa còn phụ thuộc vào sức đề kháng của người bệnh, nên mỗi trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện cần được đánh giá riêng rẽ bằng các chứng cứ có liên quan với việc điều trị trong bệnh viện

Để kết luận là nhiễm khuẩn bệnh viện phải dựa trên 2 cơ sở:

Thứ nhất: Những căn cứ để xác nhận sự có mặt và xếp loại nhiễm khuẩn bệnh viện

phải là phối hợp của những bằng chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm

Chứng cứ lâm sàng được chia ra thành: Quan sát trực tiếp vị trí nhiễm khuẩn hoặc

là tập họp của các dữ liệu như bệnh án

Kết quả xét nghiệm bao gồm: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn, test phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể hay quan sát bằng kính hiển vi Thông tin hỗ trợ là kết quả các xét nghiệm khác như X -quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết

Thứ hai: Chẩn đoán của bác sĩ lâm sàng hay bác sĩ phẫu thuật hoặc kết luận sau hội

chẩn

Không được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện nếu:

Chỉ có hiện tượng vi khuẩn nhập cư và có mặt trên da, niêm mạc hay ở vết thương

hở mà không gây triệu chứng lâm sàng nào

Hoặc hiện tượng viêm do mô phản ứng với tổn thương hay phản ứng với hoá chất

2.2 Vai trò của nhiễm trùng bệnh viện

Nhiễm trùng bệnh viện là một trong những vấn đề lớn của truyền nhiễm học trên toàn thế giới Nó có ý nghĩa to lớn và luôn đặt ra yêu cầu đối với mọi cán bộ y tế Một nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới ở 47 bệnh viện của 14 nước có nguồn nhân lực hạn chế (từ 1983 đến 1985) cho biết, tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện là 3 - 21%, tức

là có 3 - 21 người trong số 100 người bệnh đã ra viện bị nhiễm trùng bệnh viện Tỷ lệ

mắc là khác nhau ở mỗi nước và mỗi bệnh viện Các bệnh viện ở Trung Đông và Đông Nam Á có tỷ lệ mắc cao hơn các bệnh viện ở châu Âu

Nhiễm trùng bệnh viện gây ra hậu quả:

Kéo dài thời gian nằm điều trị tại bệnh viện (cùng các hậu quả do nó gây ra cho gia đình và xã hội)

Tăng chi phí chăm sóc và thuốc, nhất là kháng sinh

Tăng nguy cơ tử vong (gấp 2 - 4 lần, nếu nhiễm trùng bệnh viện là viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn máu)

Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện không đúng sẽ càng làm thúc đẩy việc chọn lọc vi khuẩn đề kháng và làm gia tăng sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn có khả năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xảy ra lẻ tẻ (từng khoa, phòng) nhưng cũng có thể

xảy ra thành dịch trong một bệnh viện hay nhiều bệnh viện (ví dụ do cùng sử dụng

một sản phẩm bị nhiễm trùng như dịch truyền …)

2.3 Đối tượng

Những đối tượng có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng bệnh viện là những người bệnh

có suy giảm sức đề kháng và có chịu những can thiệp y học Thường hay gặp ở: Người bị bệnh nặng

Người cao tuổi hoặc trẻ đẻ non

Người bị bệnh suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch

Người bệnh được thở máy, đặt sonde, catether tĩnh mạch …Vì vậy, tỷ lệ mắc hay gặp ở các khoa hồi sức cấp cứu, khoa ngoại, phụ sản, tiết niệu…

Vị trí thường hay gặp là đường tiết niệu, vết mổ, viêm phổi và nhiễm trùng máu

2.4 Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus hoặc nấm và ký sinh trùng nhưng phần lớn là vi khuẩn (>90%), trong đó đa số là vi khuẩn gây bệnh cơ hội Các vi khuẩn hay gặp là:

Cầu khuẩn Gram -dương:

Tụ cầu (tụ cầu vàng, tụ cầu da)

Liên cầu đường ruột

Trực khuẩn Gram -âm:

Trực khuẩn đường ruột: E coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella

Trực khuẩn Pseudomonas (hay gặp Pseudomonas aeruginosa)

Và nhiều vi khuẩn khác như liên cầu, phế cầu; não mô cầu, Moraxella catarrhalis (cầu khuẩn Gram -âm); trực khuẩn Gram -dương kỵ khí (Clostridium perfringens)

Các vi khuẩn là căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện đều kháng kháng sinh cao vì được tiếp xúc và được chọn lọc thường xuyên trong môi trường bệnh viện

Căn nguyên virus có thể gặp là các virus lây truyền qua đường hô hấp (virus cúm, sởi, quai bị, Adenovirus ), virus lây truyền qua đường máu như virus viêm gan B, HIV

Một số ký sinh trùng gây nhiễm trùng bệnh viện có thể gặp như nấm Candida albicans, Cryptococcus neoformans, đơn bào Pneumocystis carinii và amip Entamoeba histolytica

2.5 Nguồn gốc

Trên cơ địa người bệnh đã bị suy giảm sức đề kháng hoặc /và do can thiệp, cấu trúc giải phẫu bình thường và hàng rào bảo vệ tự nhiên (da, niêm mạc) bị tổn thương, vi khuẩn có thể từ chính cơ thể người bệnh (nội sinh) hoặc từ bên ngoài (ngoại sinh) xâm nhập vào mô

2.5.1 Nội sinh (endogenous)

Các vi sinh vật gây nhiễm trùng cơ hội thuộc vi hệ bình thường trên da, niêm mạc hoặc từ đường tiêu hoá Hay gặp là tụ cầu, liên cầu trên da và các trực khuẩn đường

ruột hoặc trực khuẩn hoại thư sinh hơi (C.perfringens )

Vi sinh vật trên da có thể gây nhiễm trùng vết mổ hoặc từ da gây nhiễm trùng máu

Vi sinh vật ở lỗ niệu đạo ngoài có thể theo ống thông gây viêm niệu đạo, bàng quang; từ đó có thể ngược dòng gây viêm đài bể thận

Những người bệnh nằm lâu ngày và suy giảm sức đề kháng dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới do hít phải dịch đường hô hấp trên (hầu, họng) trong đó có vi khuẩn gây

bệnh cơ hội như phế cầu, Haemophilus influenzae, Klebsiella; hoặc do thủ thuật đặt

nội khí quản để thở máy hay nội soi phế quản

2.5.2 Ngoại sinh (exogenous)

Vi sinh vật từ môi trường, từ người bệnh khác hay từ nhân viên y tế hoặc người đến thăm qua tiếp xúc trực tiếp (qua da) hoặc gián tiếp (qua không khí, thức ăn, nước,

dụng cụ thăm khám, côn trùng) xâm nhập vào người bệnh Ví dụ những vi sinh vật

bám trên những giọt nước nhỏ hoặc hạt bụi theo không khí vào người bệnh; trực khuẩn mủ xanh nhiễm trong nguồn nước; vi khuẩn Acinetobacter trong máy thở không được khử trùng tốt; vi khuẩn từ bàn tay cán bộ y tế

Hỡnh 1 Lan truyền vi sinh vật từ bờn ngoài (ngoại sinh) qua tiếp xỳc

trực tiếp (1) hoặc giỏn tiếp qua khụng khớ (2, 3, 4)

2.6 Đường lan truyền:

Bằng nhiều đường khỏc nhau:

Qua tiếp xỳc với vật bị nhiễm: Cỏc đồ dựng vật dụng, quần ỏo, đồ vải, thiết bị vệ sinh

…

Khụng khớ

Bàn tay

Đường tiờm, truyền tĩnh mạch, đặt sonde, catheter

Cỏc cụn trựng như giỏn, ruồi, kiến …

Sơ đồ tổng quỏt về nhiễm trựng bệnh viện

Vi hệ bình thường

Nhập cư và phát triển

(colonisation)

Nhân viên y tế Người đến thăm

Máy móc, vật liệu,

đồ vật, môi trường (không khí, nước,…)

Tạo luồng khí Tiếp xúc

Can thiệp

(Sonde, thông khí…)

Người bệnh (bệnh nặng, giảm miễn dịch…)

Nhiễm trùng bệnh viện

2.7 Các biện pháp phòng chống nhiễm trùng bệnh viện

Nguyên tắc chung là cắt đứt đường lan truyền, giảm thiểu nguồn tác nhân gây bệnh bằng cách:

Thực hiện triệt để các nguyên tắc tiệt trùng và khử trùng

Tất cả các vật dụng đưa vào cơ thể người bệnh đều phải được tiệt trùng; ví dụ dụng

cụ phẫu thuật, bơm và kim tiêm, dây và dịch truyền, dụng cụ thăm dò (nội soi ) Tuân thủ tuyệt đối các nguyên tắc về thao tác vô trùng trong phẫu thuật và các thủ

thuật khác, ví dụ đặt sonde, tiêm truyền

Khử trùng đúng kỹ thuật các máy móc, vật dụng không thể tiệt trùng được (ví dụ máy

thở)

Thực hiện tốt các biện pháp vệ sinh đối với môi trường bệnh viện (nước, không khí, sàn nhà)

Bàn tay sạch (ví dụ rửa tay sạch và xoa dung dịch cồn sát khuẩn trước và sau khi

thăm khám hoặc chăm sóc người bệnh)

Nâng cao thể trạng người bệnh, chăm sóc và dinh dưỡng tốt

Sử dụng kháng sinh hợp lý

3 Các biện pháp chống nhiễm khuẩn

3.1 Tiệt trùng

3.1.1 Định nghĩa

Tiệt trùng (sterilization) là tiêu diệt tất cả các vi sinh vật và bất hoạt virus hoặc tách

bỏ chúng hoàn toàn ra khỏi vật cần tiệt trùng

Tất cả các vật liệu đưa vào trong cơ thể người bệnh đều phải đảm bảo là đã được

tiệt trùng, ví dụ bơm kim tiêm, thuốc tiêm, chỉ khâu vết mổ, catheter, dịch truyền,

mảnh ghép

3.1.2 Biện pháp kỹ thuật

Để tiêu diệt tất cả vi sinh vật thì khó khăn nhất là tiêu diệt được nha bào Trong bệnh viện có 2 kỹ thuật tiệt trùng bằng nhiệt độ luôn được ứng dụng là sấy khô và hấp ướt

Luôn luôn phải kiểm tra chất lượng tiệt trùng bằng các chỉ điểm chuyên biệt, thường xuyên bằng chỉ điểm hoá học (mỗi lần sấy) và định kỳ bằng chỉ điểm sinh học (nha bào vi khuẩn)

Khí nóng khô thường được áp dụng để tiệt trùng các vật dụng chịu nhiệt như kim loại, đồ gốm, thuỷ tinh,

Hơi nước căng ở áp suất cao

Tiệt trùng bằng cách sử dụng lò hấp (autoclave) Tác dụng diệt vi sinh vật là nhờ hơi nước căng và bão hoà ở nhiệt độ trên 1000C; nhờ hơi nước mà tác dụng diệt vi sinh vật tăng lên

Thông thường để tiệt trùng các đồ vật nhiễm khuẩn cần phải duy trì ở 1200C (1at) trong 30 phút

Kiểm tra chất lượng tiệt trùng thường xuyên bằng chỉ điểm hoá học và định kỳ bằng chỉ điểm sinh học chuyên biệt (chủng vi khuẩn có sinh nha bào)

Tiệt trùng bằng lò hấp thường được áp dụng cho các dụng cụ kim loại, đồ vải, cao

su, một số chất dẻo và dung dịch lỏng Vận hành nồi hấp là làm việc với thiết bị tạo

áp suất cao nên phải nghiêm chỉnh chấp hành qui định bảo đảm an toàn lao động

Khử trùng quần áo, chăn màn, các dụng cụ đã dùng của người bệnh

Pasteur hoá sữa 750C/15 giây hoặc Pasteur hoá đồ uống khác 620C/30 phút

Tia cực tím (UV)

Sóng điện từ với bước sóng 13,6 - 400 nm (gọi là tia cực tím – UV), nhất là 257nm,

có tác dụng khử trùng Liều sử dụng 100 - 500 Wsec/cm2 diệt được 90% hầu hết các loài vi khuẩn, nhưng không diệt được nha bào và bào tử nấm Tia UV chỉ dùng để khử trùng không khí hay nước sạch; nó có thể gây viêm kết mạc và giác mạc

Các bóng đèn UV chỉ có tuổi thọ 1 - 2 năm Cường độ chiếu xạ ((Wsec/cm2) cần được theo dõi để kiểm tra hiệu lực và ngăn ngừa ảnh hưởng đến con người.Trong đời sống hàng ngày, việc phơi nắng các dụng cụ (như chăn, màn ) là một cách sử

dụng tia UV trong ánh sáng mặt trời Các phòng ở của người bệnh nên có nhiều ánh sáng tự nhiên, nhất là người bệnh lao

3.2.3 Biện pháp hoá học

Cồn

Thường được dùng là dung dịch ethanol 80%, isopropanol 70% và n -propanol 60% Những dung dịch đặc hơn do hút nước trong tế bào ra mạnh nên hiệu quả kém hơn Cồn không diệt được nha bào Tác dụng diệt virus có nhiều ý kiến khác nhau

Áp dụng: Khử trùng da, nhất là khử trùng bàn tay trong phẫu thuật và vệ sinh phòng

bệnh Ưu điểm là thời gian tác dụng ngắn, có khả năng thấm vào da kể cả lỗ chân lông và tuyến mồ hôi, nhưng nhược điểm là bay hơi và dễ cháy

Phenol và dẫn xuất của nó

Thường sử dụng dung dịch 0,5 - 4%; không diệt được nha bào và virus nhưng vững bền so với các chất sát khuẩn khác Phenol có thể "ăn" da, niêm mạc và còn có thể gây độc thần kinh

Người ta dùng chỉ số phenol để đánh giá tác dụng sát khuẩn của một hoá chất Chỉ

số phenol là tỷ số giữa nồng độ phenol thấp nhất và nồng độ chất sát khuẩn thấp nhất cùng có tác dụng như nhau lên một loài vi khuẩn trong một thời gian nhất định Nhóm halogen

Tác dụng sát khuẩn do phản ứng oxy hoá và halogen hoá các chất hữu cơ Những phản ứng này xảy ra với nhiều chất hữu cơ khác nhau, do đó sẽ làm giảm hoạt tính sát khuẩn trong những dung dịch có nhiều chất bẩn hữu cơ hay các chất oxy hoá và halogen hoá khác, nhất là amoniac

Halogen có phổ tác dụng rộng và thời gian tác dụng ngắn

Clo: được sử dụng nhiều ở cả dạng khí nguyên chất và dạng hợp chất hữu cơ hay

vô cơ

Clo dùng để thanh khuẩn nước ăn (nồng độ 0,1 - 0,3 mg/lít), nước bể bơi (0,5 mg/lít) HClO có hoạt tính giải phóng oxy, nhưng không giết được các vi khuẩn lao và virus đường ruột

Chlorua vôi thường được sử dụng nhất để khử trùng chất nôn, chất thải và dụng cụ thô (pha 1/15 với nước) hoặc rắc hố xí

Chloramin tinh khiết pha loãng 1% có khả năng khử trùng bàn tay trong 5 phút tác dụng; để khử trùng cho dụng cụ phải ngâm 20 phút Khử trùng đồ vải và tẩy uế, dùng dung dịch 1,5 - 2,5% trong thời gian 2 - 12 giờ

Chloramin thô được dùng để tẩy uế như chlorua vôi

Iod: Dung dịch cồn iod (gồm 7% I, 3% KI, 90% cồn) và các dẫn xuất (ví dụ povidone

iodine – bêtadin) được sử dụng nhiều để sát trùng da

Nhược điểm của halogen là phản ứng không đặc hiệu xảy ra rất nhanh với nhiều chất hữu cơ khác nhau, khí clo còn có tính độc và có thể có dị ứng với iod

Muối kim loại nặng

Hoạt tính kháng khuẩn theo thứ tự Hg, Ag, Cu, Zn Chủ yếu có tác dụng chế khuẩn, không diệt được nha bào, virus và khả năng diệt các vi khuẩn kháng acid yếu

Aldehyd

Quan trọng nhất là formaldehyd Dung dịch 0,5 - 5,0% và khí 5gam/cm3 thường được dùng và có tác dụng tiêu diệt được cả vi khuẩn, nấm và virus; nếu đủ thời gian

và ở nhiệt độ cao còn diệt được cả nha bào

Áp dụng: Dung dịch nước để lau chùi sàn nhà và đồ dùng; khí dùng để khử trùng

không khí và máy móc lớn

Formaldehyd kích thích da và viêm mạc, có thể dẫn tới dị ứng và nghi ngờ có thể gây ung thư Do làm tủa protein nên không dùng để khử trùng chất thải Để trung hoà formaldehyd, dùng amoniac, sulfit hoặc histidin

Các chất oxy hoá (H202, KMnO4) và thuốc nhuộm (ví dụ xanh methylen): Được

pha thành dung dịch lỏng dùng làm chất sát khuẩn

Acid và bazơ

Acid và bazơ có tác dụng diệt khuẩn vì tính điện phân thành H + và OH − mạnh

Tóm lại, chất sát khuẩn là những chất hoá học khác nhau, phá huỷ vi khuẩn nhanh chậm khác nhau, bằng cách tác động trực tiếp lên toàn bộ cấu trúc tế bào vi khuẩn, thông qua quá trình lý học hay lý hoá làm cho vi khuẩn vỡ ra hay nguyên tương ngưng tụ lại Vì cơ chế như vậy nên sau khi chịu tác dụng của chất sát khuẩn vi

khuẩn không thể sống lại (irreversible) được Nồng độ chất sát khuẩn được sử dụng rất gần với liều độc cho cơ thể con người, vì vậy chỉ dùng chất sát khuẩn

để điều trị tại chỗ

3.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng tác dụng của chất sát khuẩn

Nguồn gốc những sai sót ảnh hưởng đến hiệu quả khử trùng gồm nhiều yếu tố nhưng quan trọng nhất là:

Nồng độ hoá chất

Thời gian tác dụng

Ngoài ra, cần chú ý tới một số yếu tố khác là:

Mật độ vi sinh vật tại nơi khử trùng

Nhiệt độ (có liên quan tới thời gian tác dụng)

Môi trường xung quanh có thể cản trở thuốc ngấm tới vi sinh vật hoặc làm bất hoạt

thuốc (ví dụ: vi khuẩn lao trong đờm)

Khả năng đề kháng của vi sinh vật (ví dụ: virus có lớp vỏ lipid sẽ nhạy cảm với chất

hoà tan như cồn, phenol hơn là những virus không có vỏ)

Vì vậy, để phát huy hiệu quả của các chất sát khuẩn cần sử dụng đúng loại thuốc, đủ nồng độ và thời gian cần thiết tuỳ theo từng loại dụng cụ hoặc vật cần khử trùng

4 Kháng sinh, sự đề kháng kháng sinh và sử dụng kháng sinh hợp lý

Chất kháng vi sinh vật (antimicrobial agents) là khái niệm để chỉ những chất có tác dụng chống lại sự phát triển của vi sinh vật nói chung, nó bao gồm kháng sinh chống

vi khuẩn (antibacterial), chống nấm (antifungi), chống nguyên sinh động vật - đơn bào (antiprotozoal) và chống virus (antiviral) Trong bài này chỉ giới thiệu về kháng sinh chống vi khuẩn (thuốc kháng khuẩn – antibacterial agents)

4.1 Kháng sinh

4.1.1 Định nghĩa

Kháng sinh (antibiotic) là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật một cách đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học ở tầm phân tử

4.1.2 Xếp loại thuốc kháng khuẩn

Mỗi thuốc kháng sinh chỉ có tác dụng tốt trên một số vi khuẩn nhất định Dựa vào phổ tác dụng người ta chia kháng sinh thành 2 loại: Kháng sinh có hoạt phổ rộng và hoạt phổ chọn lọc

Thuốc kháng sinh có hoạt phổ rộng

Hoạt phổ rộng nghĩa là một kháng sinh có thể tác dụng trên cả Gram -dương và Gram -âm, bao gồm:

Nhóm aminoglycosid (aminozid): Streptomicin, kanamicin, gentamicin, amikacin Nhóm tetracyclin: Tetracyclin, doxycyclin

Nhóm cloramphenicol

Nhóm sulfamid và trimethoprim

Thuốc kháng sinh có hoạt phổ chọn lọc

Hoạt phổ chọn lọc nghĩa là một kháng sinh chỉ có tác dụng trên một hoặc một số loại

vi khuẩn nhất định

Các dẫn xuất của axit isonicotinic, như INH chỉ dùng để chữa lao

Nhóm macrolid như erythromycin, spiramycin có tác dụng lên vi khuẩn Gram dương và một số vi khuẩn Gram -âm

-Nhóm polymyxin chỉ có tác dụng trên trực khuẩn Gram -âm

Thuốc kháng sinh nhóm bêta -lactam

Đây là nhóm kháng sinh gồm nhiều dẫn xuất khác nhau nên phổ tác dụng cũng khác nhau Trong đó:

Có tác dụng trên vi khuẩn Gram -dương: Gồm

Penicilin (penicilin G, penicilin V ): Bị penicilinase phân huỷ

Methicilin, oxacilin, cloxacilin : Không bị phân huỷ bởi penicilinase

Có hoạt phổ rộng: Gồm

Ampicilin, amoxicilin: Bị penicilinase phân huỷ

Cephalosporin gồm các thế hệ I, II, III và IV (ví dụ cephalexin, cefuroxim,

ceftazidim ); các cephalosporin không bị phân huỷ bởi penicilinase

4.1.3 Tác dụng của thuốc kháng sinh

Thuốc kháng sinh thấm vào được tế bào vi khuẩn sẽ ức chế hoặc làm rối loạn quá trình sinh tổng hợp chất cần thiết, làm ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào (xem thêm phụ lục 1 Cơ chế tác dụng của kháng sinh trên tế bào vi khuẩn)

Nếu vi khuẩn đã bị ức chế nhưng không bị nắm bắt (thực bào) hoặc bị ly giải (tiêu diệt) thì khi không còn tác dụng của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn

sẽ sống trở lại và sinh sản tiếp tục; tức là sẽ gây bệnh trở lại Đây là sự khác

nhau cơ bản giữa thuốc kháng khuẩn (antibacterial agents) và chất sát khuẩn (disinfectants)

Kháng sinh có tác dụng giết chết vi khuẩn gọi là diệt khuẩn (bactericidal) ví dụ nhóm

bêta -lactam, polymyxin ; kháng sinh chỉ ức chế vi khuẩn gọi là chế khuẩn

(bacteriostatic) ví dụ cloramphenicol, tetracyclin, Trong thực tế, thuốc có tác dụng

diệt khuẩn nhưng ở nồng độ thấp lại chỉ có tác dụng chế khuẩn và ngược lại, thuốc

có tác dụng chế khuẩn nhưng ở nồng độ cao lại có tác dụng diệt khuẩn Nhưng cao

là bao nhiêu thì kháng sinh phát huy tác dụng và cơ thể con người còn chịu đựng được (liều độc) thì tuỳ theo từng loại thuốc và cơ địa từng người bệnh cụ thể

Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh phải được bác sĩ kê đơn và theo dõi cẩn thận

4.2 Sự đề kháng kháng sinh

Thuốc kháng sinh ức chế được sự phát triển của vi khuẩn, nhưng một khi trong môi trường có kháng sinh mà vi khuẩn vẫn phát triển thì được coi là sự đề kháng kháng sinh Trong lâm sàng, đó là: Khi người bệnh bị nhiễm khuẩn, đã điều

trị bằng kháng sinh mà không khỏi bệnh Liệu có phải do vi khuẩn kháng kháng sinh hay còn vì lý do nào khác?

Khi người bị bệnh nhiễm khuẩn phải dùng kháng sinh để điều trị; như vậy có 3 yếu

tố cần phải xem xét và mối quan hệ qua lại giữa 3 yếu tố này:

Kh¸ng sinh

Vi khuÈn C¬ thÓ

Có thể do kháng sinh Ví dụ: Thuốc kém chất lượng, chọn không đúng, không đủ liều

lượng, tương kỵ với các thuốc cùng dùng

Có thể do cơ thể: Suy giảm miễn dịch hoặc bị ức chế miễn dịch

Có thể do vi khuẩn đề kháng Nếu do vi khuẩn thì: Có thật sự là vi khuẩn đề kháng hay chỉ là đề kháng giả?

4.2.1 Đề kháng giả

Đề kháng giả nghĩa là chỉ có biểu hiện đề kháng khi ở trong một môi trường nhất định; vì thực chất vi khuẩn không đề kháng nên khi thay đổi môi trường sống vi

khuẩn lại nhạy cảm với kháng sinh

Ví dụ về biểu hiện đề kháng giả của vi khuẩn: Khi nằm trong các ổ áp xe nung mủ

lớn hoặc có tổ chức hoại tử bao bọc; người bệnh có được dùng kháng sinh, nhưng

do kháng sinh bị các tổ chức viêm, tế bào hoại tử ngăn cản, không thấm tới được ổ viêm và tới vi khuẩn gây bệnh nên không phát huy được tác dụng Vì thế, trong

trường hợp này, nếu giải phóng các tổ chức viêm hay tế bào hoại tử (ví dụ bằng tiểu

phẫu), kháng sinh thấm tới được ổ vi khuẩn thì sẽ phát huy tác dụng

Hoặc khi vi khuẩn ở trạng thái nghỉ (không có chuyển hoá và nhân lên) thì không

chịu tác dụng của những thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp chất Ví dụ khi vi

khuẩn lao nằm trong hang lao; tuy vậy khi vi khuẩn lao trở lại trạng thái hoạt động (có chuyển hoá, sinh sản) thì lại chịu tác dụng của kháng sinh

4.2.2 Đề kháng thật

Vi khuẩn không chịu tác dụng của kháng sinh; đề kháng thật bao gồm đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được:

Đề kháng tự nhiên

Ngay từ khi sinh ra một số vi khuẩn đã không chịu tác động của một số kháng sinh

nhất định, ví dụ tụ cầu không chịu tác dụng của colistin hoặc Pseudomonas không

chịu tác dụng của penicilin

Các vi khuẩn không có vách như Mycoplasma sẽ không chịu tác dụng của kháng

sinh ức chế sinh tổng hợp vách như bêta -lactam Ví dụ, viêm phổi không điển hình

do M.pneumoniae mà điều trị bằng các cephalosporin, thậm chí thế hệ 3, 4 cũng sẽ

không thành công

Đề kháng thu được

Do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng mà vi khuẩn đang từ không có trở nên có gen đề kháng Các gen đề kháng có thể nằm trên những thành phần khác nhau mang chất liệu di truyền trong tế bào vi khuẩn, đó là nhiễm sắc thể hay plasmid hoặc trên transposon (xem thêm phụ lục 1 Plasmid và transposon mang gen đề kháng)

4.3 Sự lan truyền vi khuẩn đề kháng

Một vi khuẩn có gen đề kháng, gen đó sẽ được truyền dọc qua các thế hệ trong quá

trình nhân lên (phân chia) của tế bào (ví dụ đời ông sang cha, cha sang đời con, con

sang đời cháu ); ngoài ra, thông qua các hình thức vận chuyển di truyền, gen đề

kháng có thể được truyền ngang từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác

Điều đáng quan tâm là vai trò chọn lọc của kháng sinh: Khi kháng sinh được dùng

rộng rãi và nhất là không đủ liều lượng thì chính kháng sinh lại là yếu tố chọn lọc, loại trừ (tiêu diệt) các vi khuẩn nhạy cảm và giữ lại những vi khuẩn đề kháng kháng sinh Những cá thể (tế bào) đề kháng sẽ phát triển thành những dòng vi khuẩn đề kháng trong quần thể vi sinh vật Khi kháng sinh được dùng rộng rãi và nhất là không

đủ liều lượng thì chính kháng sinh cũng lại là yếu tố kích thích vi khuẩn, gây ra

những thay đổi (đột biến cảm ứng) để thích ứng với môi trường

Thông qua sự truyền nhiễm (qua không khí, bụi, thức ăn, nước, dụng cụ, ) vi khuẩn

đề kháng lây truyền từ người này sang người khác hoặc từ súc vật sang người

Phối hợp giữa sự xuất hiện cùng nhiều khả năng lan truyền vi khuẩn đề kháng và

chọn lọc vi khuẩn đề kháng như đã nêu ở trên, số lượng và mức độ vi khuẩn kháng kháng sinh trong cộng đồng ngày càng gia tăng

Trong cuộc chạy đua giữa những nỗ lực phát minh ra kháng sinh mới của con người

và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thì cho đến nay vi khuẩn vẫn luôn giành phần thắng Vì vậy, để giữ gìn sức mạnh của kháng sinh và ngăn ngừa sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, chúng ta phải thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý

4.4 Biện pháp hạn chế gia tăng vi khuẩn kháng kháng sinh

Chỉ dùng kháng sinh để điều trị những bệnh nhiễm khuẩn (những kháng sinh nêu trong bài này không có tác dụng trên virus) Nên cân nhắc khi dùng kháng sinh dự phòng và phối hợp kháng sinh

Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ (xem thêm phụ lục 3); nên ưu tiên kháng sinh có hoạt phổ hẹp, tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn gây bệnh và khuếch tán tốt nhất đến ổ vi khuẩn

Dùng kháng sinh đủ liều lượng và thời gian (cho một đợt điều trị)

Đề cao các biện pháp khử trùng và tiệt trùng nhằm ngăn ngừa sự lan truyền vi khuẩn

Do nhiễm nhiều loại vi khuẩn, cả ưa khí và kỵ khí (ví dụ viêm phúc mạc sau phẫu

thuật đường ruột) thì phối hợp một kháng sinh diệt vi khuẩn ưa khí với một kháng sinh diệt vi khuẩn kỵ khí

Phối hợp nhằm tăng khả năng tiêu diệt một loài vi khuẩn, ví dụ một bêta -lactam với

một aminozid, đặc biệt ở bệnh nặng hoặc người bệnh giảm sức đề kháng

Phối hợp nhằm hạ tần suất xuất hiện một vi khuẩn đột biến kháng nhiều kháng sinh, điển hình là việc điều trị bệnh lao

Không nên phối hợp kháng sinh bừa bãi, đặc biệt là các kháng sinh có hoạt phổ rộng; vì sẽ càng tạo ra áp lực chọn lọc lớn và tiêu diệt tất cả các vi khuẩn nhạy cảm thuộc vi hệ bình thường của cơ thể Thêm vào đó là các phản ứng không mong muốn do kháng sinh gây ra cũng tăng lên, chưa kể tới chúng có tác dụng tương tác hoặc tương kỵ với nhau hoặc với các thuốc cùng được sử dụng khác

Tóm lại, khi đã có hiểu biết về vi khuẩn, kháng sinh, sự kháng kháng sinh và nhiễm

khuẩn bệnh viện chúng ta sẽ có thái độ đúng, tạo thói quen tốt: Thực hiện đầy đủ các biện pháp chống nhiễm khuẩn, tránh lây lan vi khuẩn gây bệnh; chống nhiễm khuẩn bệnh viện là biện pháp tích cực để hạn chế việc sử dụng kháng sinh và sử dụng kháng sinh hợp lý để ngăn ngừa sự gia tăng vi khuẩn kháng kháng sinh; làm như vậy là chúng ta góp phần gìn giữ sức mạnh của kháng sinh cho thế hệ tương lai

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu hỏi đúng sai

Trên da người bình thường luôn luôn có tụ cầu

Những vi khuẩn cư trú trên da và niêm mạc (ví dụ hầu họng, niệu đạo) người bình

thường có thể là vi khuẩn gây bệnh cơ hội