(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu thực trạng và đánh giá kết quả thực hiện một số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi trước 24 giờ tại bệnh viện sản nhi nghệ an

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tử vong trẻ em vấn đề đƣợc nhà quản lý y tế quan tâm Để đạt đƣợc mục tiêu thiên niên kỷ thứ 4, Đảng Nhà nƣớc cần thực nhiều giải pháp đồng giảm đƣợc tỷ suất tử vong nhƣ mục tiêu đề Tỷ suất tử vong trẻ em dƣới tuổi Việt Nam vào năm 1995 44,2‰, năm 2010 15,8‰, năm 2012 15,4‰ năm 2014 14,9‰ [1] Tỷ suất tử vong trẻ em dƣới tuổi giảm từ 55,4‰ vào năm 1995 xuống 46‰ năm 2000 [2] Tử vong bệnh viện tình trạng ngƣời bệnh tử vong sau nhập viện đƣợc CBYT thực cấp cứu tích cực nhƣng không cứu sống đƣợc ngƣời bệnh Tỷ lệ tử vong vòng 24 bệnh viện chiếm tỷ lệ lớn so với tỷ lệ tử vong chung, 39% năm 2000, 23% năm 2004 tỷ lệ giảm không đáng kể ba năm 2005, 2006 2007 [3] Trong năm qua, số cơng trình nghiên cứu tử vong bệnh viện cho thấy, tử vong chung trẻ em có giảm nhƣng tỷ lệ tỷ lệ tử vong trẻ em vòng 24 sau nhập viện lại có xu hƣớng gia tăng trƣớc bệnh nhi đến muộn thƣờng nhập viện tình trạng bệnh nặng Các nghiên cứu nhiều nguyên nhân yếu tố ảnh hƣởng dẫn tới tình trạng tử vong trẻ em, bao gồm điều kiện kinh tế - xã hội, bệnh tật, đặc điểm địa, phát triển dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ Dịch vụ khám chữa bệnh chƣa đáp ứng kịp với nhu cầu thực tiễn, đặc biệt cấp cứu hồi sức cấp cứu, phƣơng tiện, nhân vận chuyển ngƣời bệnh; mơ hình chuyển tuyến bệnh viện tuyến dƣới; điều kiện giao thông, liên lạc;…[3],[4],[5],[6] Hệ thống cấp cứu Nhi khoa yếu thiếu tính đồng [7],[8],[9] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Nghệ An địa bàn đơng dân cƣ, địa hình phức tạp, có đầy đủ hình thái địa lý nƣớc Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Nhạn cs (2001) tỷ lệ tử vong vòng 24 sau nhập viện Bệnh viện Nhi Nghệ An (1998 - 1999) 55,6% [10], Nguyễn Thị Minh Phƣơng nghiên cứu tử vong trẻ em điều trị Bệnh viện Nhi Nghệ An năm 2000 2002 [11], thực trạng hệ thống cấp cứu nhi khoa năm 2004 [12] có khuyến cáo để giảm tỷ lệ tử vong cho trẻ cần phải nâng cấp hệ thống trang thiết bị cấp cứu, trình độ kỹ CBYT Tuy nhiên qua thập kỷ vừa qua, chƣa có nghiên cứu đề cập đến tử vong trẻ em đặc biệt tử vong vòng 24 đầu nhập viện Nghệ An Để góp phần xây dựng thực số giải pháp việc giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi 24 đầu sau nhập viện, qua tăng khả sống trẻ, góp phần giảm tỷ lệ tử vong chung trẻ, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thực trạng đánh giá kết thực số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi trƣớc 24 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An”, với mục tiêu: Khảo sát thực trạng tử vong bệnh nhi 24 đầu nhập viện Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ 2009 - 2014 Nhận xét số yếu tố liên quan đến tử vong trẻ em 24 đầu nhập viện Đánh giá kết thực số giải pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong trẻ em 24 đầu nhập viện LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỬ VONG Ở TRẺ EM 1.1.1 Tử vong trẻ em giới 1.1.1.1 Tử vong trẻ sơ sinh Lần lịch sử, nguyên nhân tử vong hàng đầu trẻ em bệnh truyền nhiễm mà nguyên nhân đẻ non Mỗi năm, có 1,09 triệu trẻ em dƣới tuổi chết biến chứng trực tiếp đẻ non Điều có nghĩa có 3.000 trẻ em tử vong ngày nguyên nhân bao gồm biến chứng hô hấp phổi chƣa trƣởng thành, hạ thân nhiệt yếu tố dinh dƣỡng, 44% tử vong trẻ em toàn giới tử vong sơ sinh (28 ngày sau sinh) [13] Tỷ lệ TVTSS ngày giảm nhƣng tử vong vòng 24 đầu sau đẻ cao ƣớc tính khoảng 65% TVTE dƣới tuổi Việc giảm thấp TVTSS phụ thuộc chủ yếu vào dự phịng trẻ cân nặng thấp, chẩn đốn trƣớc sinh điều trị sớm bệnh mang thai nhƣ sinh đẻ [14],[15] 1.1.1.2 Tử vong trẻ từ 28 ngày đến tuổi Về phƣơng diện lịch sử, tỷ lệ TVTE dƣới tuổi khác nƣớc phát triển phát triển, gánh nặng bệnh tật tử vong rơi vào trẻ em nhỏ nƣớc phát triển Thống kê tử vong hàng năm WHO, vào năm 1978, Anh Mỹ cho thấy tỷ lệ TVTE dƣới tuổi 17‰ Zambia Afganistan 182‰ 258‰ [16] Vào năm 1994, tỷ lệ TVTE dƣới tuổi khác nƣớc, thấp nƣớc phát triển nhƣ Singapore Nhật Bản 3,8‰, cao nƣớc phát triển từ 30‰ đến 150‰ [17] Trong thập niên gần đây, tỷ lệ TVTE dƣới tuổi trung bình toàn giới giảm đáng kể, giảm từ 97‰ năm 1970 xuống 60‰ năm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1995 Tuy cịn 24 nƣớc có tỷ lệ TVTE dƣới tuổi 100‰, chủ yếu nƣớc châu Phi, cao Sierra Leone 169,3‰, Afganistan 154,4‰ [18] Theo số liệu trung tâm thống kê y tế quốc gia Mỹ, tỷ lệ TVTE dƣới tuổi giảm đáng kể vào nửa sau kỷ 19: 75‰ năm 1925; 47‰ vào năm 1940; 10,1‰ vào năm 1987 7,2‰ năm 1996 [19],[20] Quá trình giảm tử vong nhờ có tiến điều trị bệnh lý chu sinh bệnh hơ hấp tiêu hố Tuy nhiên số TVTE chung, tỷ lệ TVTE dƣới tuổi chiếm 70,3% phần lớn xảy lứa tuổi sơ sinh [14] Tỷ lệ tử vong trẻ em số nƣớc giới theo thống kê vào năm 2013 nhƣ sau: Afganistan: 187,5‰, Anh: 13,93‰, Úc: 4,49‰, Cambodia: 52,70‰, Lào: 56,13‰, Malaysia 14,12‰, Ai cập: 23,30‰, Ethiopia: 58,28‰, Ghana: 39,70‰, Ấn Độ 42,00‰, Iraq 38,96‰, Việt Nam 19,61‰ [21] Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ tử vong trẻ em tuổi số nước giới LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.1.1.3 Tử vong trẻ em từ đến tuổi Trong vài thập niên gần tỷ lệ TVTE dƣới tuổi giới giảm đáng kể Có khoảng 10 triệu tử vong nhƣ vào năm 1997 so với 21 triệu vào năm 1955 [22] Tỷ lệ TVTE dƣới tuổi trẻ sống 210‰ vào năm 1955 giảm xuống 78‰ vào năm 1995 Tuy nhiên, theo thống kê y tế hàng năm UNICEF tỷ lệ TVTE dƣới tuổi thay đổi từ 200‰ nƣớc phát triển đến 9‰ nƣớc phát triển [23] Thống kê nƣớc Anh vào năm 1996 có khoảng 7.500 TVTE, tỷ lệ TVTE từ đến tuổi chiếm 11,65% lại TVTE dƣới tuổi 1.1.1.4 Tử vong trẻ em đến 15 tuổi Theo thống kê WHO năm 2000 có 12,3 triệu TVTE từ đến 14 tuổi, 1,4 triệu TVTE từ đến 14 tuổi chiếm tỷ lệ 13% Tử vong lứa tuổi khác khu vực giới, cao châu Á (536.000 trƣờng hợp) thấp châu Âu (48.000 trƣờng hợp) [22] Tỷ lệ TVTE từ đến dƣới 15 tuổi so với TVTE chung tƣơng đối thấp, nhƣ Anh năm 1997 chiếm 15,7% Mỹ năm 1987 16,0% 1.1.2 Tử vong trẻ em Việt Nam 1.1.2.1 Tình hình thời gian gần Trƣớc năm 1990, nƣớc ta xếp theo tổng sản phẩm quốc nội (GDP) thuộc mƣời nƣớc có thu nhập bình qn đầu ngƣời thấp (200 USD/năm) nhƣng số sức khoẻ nói chung trẻ em nói riêng lại thuộc loại trung bình giới (xếp thứ 70/129 nƣớc) [24] Tổng sản phẩm quốc nội (GDP) yếu tố định sức khỏe trẻ em Tuy nhiên GDP thấp hạ thấp tỷ lệ tử vong trẻ em dƣới tuổi nhờ: thực tốt việc tiêm chủng phòng bệnh; tiếp cận tốt hệ thống dịch vụ y tế Trong đó, muốn tiếp cận tốt hệ thống dịch vụ y tế cần có nguồn nhân lực thiết yếu; hợp lí hóa với lồng ghép chăm sóc sức khỏe ban đầu; phân bố kinh phí hợp lí có tham gia cộng đồng [24] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Theo niên giám thống kê Bộ Y tế năm 1995 [25]: + Tỷ suất chết trẻ dƣới tuổi chiếm 42,2‰ + Tỷ suất chết trẻ dƣới tuổi chiếm 55,4‰ - Theo niên giám thống kê Bộ Y tế năm 2014 [26]: + Tỷ suất chết trẻ dƣới tuổi chiếm 14,9‰ + Tỷ suất chết trẻ dƣới tuổi chiếm 22,4‰ Nhƣ vậy, 20 năm gần tỷ suất TVTE Việt Nam giảm xuống tƣơng đối nhanh so với nƣớc có bình quân thu nhập đầu ngƣời thấp nhƣ nƣớc ta Bảng 1.1 Tỷ suất tử vong trẻ em dƣới tuổi Theo số liệu niên giám thống kê năm 2014 [27] Đơn vị tính: Trẻ em dƣới tuổi tử vong/1000 trẻ sinh sống 2010 2011 2012 15,8 15,5 15,4 Sơ 2014 15,3 14,9 Nam 17,9 17,5 17,5 17,4 16,9 Nữ 13,6 13,4 13,3 13,2 12,9 Thành thị 9,2 8,5 8,9 8,9 8,7 Nông thôn 18,2 18,1 18,3 18,3 17,9 Đồng sông Hồng 12,3 12,5 12,3 12,2 11,9 Trung du miền núi phía Bắc 24,3 23,0 23,5 23,2 22,4 Bắc Trung Bộ duyên hải miền Trung 17,1 17,1 17,1 17,0 16,6 Tây Nguyên 26,8 24,3 26,4 26,1 25,9 9,6 9,3 9,2 9,1 8,8 12,6 12,2 12,0 12,0 11,6 Cả nƣớc 2013 Phân theo giới tính Phân theo thành thị, nông thôn Phân theo vùng Đông Nam Bộ Đồng sông Cửu Long LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Nhƣ vậy, tỷ suất tử vong trẻ em dƣới tuổi vùng Bắc Trung Bộ duyên hải miền Trung cao so với tỷ suất tử vong trẻ em dƣới tuổi chung nƣớc Bảng 1.2 Tỷ suất tử vong trẻ em dƣới năm tuổi Theo số liệu niên giám thống kê năm 2014 [27] Đơn vị tính: Trẻ em dƣới tuổi tử vong/1000 trẻ sinh sống 2010 2011 2012 2013 Sơ 2014 23,8 23,3 23,2 23,1 22,4 Nam 30,7 30,2 30,1 29,9 29,1 Nữ 16,3 16,0 15,9 15,8 15,4 Thành thị 13,7 12,8 13,4 13,3 13,1 Nông thôn 27,4 27,2 27,6 27,5 26,9 Đồng sông Hồng 18,4 18,7 18,4 18,3 17,7 Trung du miền núi phía Bắc 36,9 34,9 35,7 35,2 33,9 Bắc Trung Bộ duyên hải miền Trung 25,7 25,8 25,8 25,5 24,9 Tây Nguyên 40,9 37,0 40,2 39,8 39,5 Đông Nam Bộ 14,3 13,9 13,7 13,5 13,1 Đồng sông Cửu Long 18,9 18,3 18,0 17,9 17,4 Cả nƣớc Phân theo giới tính Phân theo thành thị, nông thôn Phân theo vùng Tỷ suất tử vong trẻ em dƣới năm tuổi vùng Bắc Trung Bộ duyên hải miền Trung cao so với tỷ suất tử vong trẻ em dƣới năm tuổi chung nƣớc LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.1.2.2 Tình hình tử vong bệnh viện Có nhiều cơng trình nghiên cứu tử vong trẻ em bệnh viện đƣợc thực Kết cơng trình nghiên cứu phần lớn cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ em bệnh viện có giảm rõ rệt năm gần Theo công trình nghiên cứu đƣợc cơng bố thống kê tỷ lệ TVTE số bệnh viện từ tuyến tỉnh đến trung ƣơng năm 19981999 có kết nhƣ sau: + Tại Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội 1,65% - 1,34% [28] + Tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ƣơng Huế 2,15% - 2,29% [29] + Tỷ lệ tử vong chung toàn Viện BVSKTE Hà Nội trƣớc năm 1980 15 - 16% đến năm 1998 2,73%, năm 1999 2,36% [10] Nhƣ vậy, tử vong Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giảm đáng kể, nhƣng khoa nhi bệnh viện tỉnh chƣa giảm Tuy nhiên, so sánh tỷ lệ tử vong trẻ em ngƣời lớn bệnh viện đa khoa tỷ lệ TVTE cịn cao, nhƣ bệnh viện Xanh Pôn [28] chiếm gần 40% tổng số tử vong chung tồn viện Đáng quan tâm tỷ lệ TVTE ngày giảm thấp, tỷ lệ TVTSS TVCS cao, đồng thời TVTE vòng 24 sau nhập viện có xu hƣớng gia tăng Thống kê TVTE năm 1998 - 1999 bệnh viện tỉnh đến trung ƣơng cho thấy nhƣ sau: Bảng 1.3 Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh so với tử vong trẻ em chung toàn bệnh viện [2],[28],[30],[31] Tỷ lệ tử vong sơ sinh (%) Năm nghiên cứu Xanh Pôn Hà Nội 83,30 1998 - 1999 Nhi Nghệ An 52,94 1997 - 2000 Trẻ em Hải Phòng 51,20 1990 - 1999 Tỷ lệ Bệnh viện Viện BVSKTE Hà Nội Trung ƣơng Huế 52,5- 59,5 1998 - 1999 60,25 1998 - 1999 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Theo bảng tỷ lệ TVTSS chiếm khoảng 50% - Tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng, nghiên cứu TVTE 10 năm (1990 1999) cho thấy tỷ lệ TVTE vòng 24 sau nhập viện 51,58% [2] - Theo nghiên cứu Đinh Văn Thức, số TVTE dƣới tuổi cộng đồng huyện ngoại thành Hải Phòng năm 1995 - 1999, TVTE dƣới tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, đứng đầu TVTSS (36,12% vào năm 1995 45,39% vào năm 1999) Tỷ lệ TVTE dƣới tuổi trƣớc 24 vào viện Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng bệnh huyện chiếm 59,86% [32] 1.2 NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG Ở TRẺ EM 1.2.1 Trên giới 1.2.1.1 Nguyên nhân bệnh gây tử vong trẻ sơ sinh Nguyên nhân tử vong có khác nƣớc phát triển phát triển Theo khảo sát năm (1985 - 1990) nƣớc phát triển nhƣ Indonesia, Bangladesh, Myanma, Philipine đẻ non nhiễm trùng nguyên nhân gây TVSS xếp theo thứ tự nhƣ sau [33]: 1) Đẻ non 2) Uốn ván 3) Sang chấn đẻ 4) Nhiễm trùng hô hấp 5) Các nhiễm trùng khác 6) Tiêu chảy 7) Các bất thƣờng bẩm sinh Ở nƣớc phát triển nhƣ: Úc, Nhật Bản, Đài Loan, Hồng Kông, nguyên nhân tử vong trẻ sơ sinh theo thứ tự nhƣ sau [34]: 1) Các bất thƣờng bẩm sinh 2) Đẻ ngạt/Thiếu ô xy máu 3) Đẻ non LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 4) Các bất thƣờng nhiễm sắc thể 5) Các nhiễm trùng chu sinh 6) Hội chứng suy hô hấp 7) Chấn thƣơng não/ tuỷ 8) Hít ối, phân su 9) Các tai nạn/Hội chứng tử vong đột ngột 10) Nhiễm trùng 11) Viêm phổi Theo Owa-JA; Osinaike-A; nghiên cứu tử vong trẻ sơ sinh Nigeria (1981 - 1990) cho thấy nguyên nhân gây TVTSS hàng đầu bao gồm [35]: 1) Đẻ non cân nặng thấp 42,8% 2) Vàng da 14,1% 3) Uốn ván rốn 12,8% 4) Nhiễm trùng 12,4% 5) Đẻ ngạt 11,6% Nhƣ đẻ non cân nặng thấp nguyên nhân TVTSS hàng đầu nƣớc phát triển nhƣ nƣớc phát triển 1.2.1.2 Nguyên nhân bệnh gây tử vong sau sơ sinh (từ 28 ngày đến 12 tháng tuổi) Nguyên nhân tử vong lứa tuổi khác nƣớc phát triển phát triển [22],[33] Ở nƣớc phát triển nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ nhũ nhi xếp theo thứ tự nhƣ sau [36]: 1) Bệnh chu sinh 2) Dị tật bẩm sinh 3) Bệnh nhiễm trùng 4) Bệnh tim mạch chấn thƣơng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 97 Bộ Y tế (2005) "Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT việc Ban hành Quy định Phân tuyến kỹ thuật Danh mục kỹ thuật khám chữa bệnh" 98 Bộ Y tế (2013) "Thông tƣ số 43/2013/TT-BYT Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật hệ thống sở khám bệnh, chữa bệnh" 99 Đinh Thị Liên, Lê Thị Hồn (2000) "Nhận xét tình hình tử vong bệnh nhân đƣợc điều trị khoa nhi bệnh viện Bạch Mai từ 1994-1999", Cơng trình nghiên cứu khoa học, Nhà xuất Y học, tr 482- 487 100 Nguyễn Phú Lộc (2004) "Đặc điểm dịch tễ học tính an tồn trƣờng hợp chuyển viện đến khoa cấp cứu BVNĐ1 năm 2003", Luận văn chuyên khoa 2, ĐH Y Dược TP HCM 101 Tô Thanh Hƣơng Nguyễn Kim Nga (1994) Nhận xét tình hình tử vong khoa sơ sinh viện bảo vệ sức khỏe trẻ em năm 1992-1993, Tóm tắt kỷ yếu cơng trình nhi khoa, Hội nghị nhi khoa lần thứ 16 - Hà Nội, 35-36 102 Nguyễn Thị Nga Nguyễn Thị Phúc (1997) "Nhận xét số yếu tố nguy gây tử vong trẻ đẻ non", Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em, tr 58-62 103 Lê Thị Nga cs (2009) "Đánh giá kết cấp cứu bệnh nhân nặng 24 nhập viện khoa Nhi bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Ngun", Tạp chí Khoa học & Cơng nghệ 51(3) tr 3-7 104 Warren J et al ( 2004) "American College of Critical Care Medicine Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients", Crit Care Med 32, tr 256-62 105 Bộ Y tế (2000) Tổ chức, quản lý mạng lưới cấp cứu hồi sức bệnh viện vấn đề cấp cứu ngoại viện, Chuyên ngành hồi sức cấp cứu chống độc LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN CNG Nghiên cứu thực trạng đánh giá kết thực số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi tr-ớc 24 Bệnh viện Sản Nhi NghÖ An LUẬN ÁN TIẾN S Y HỌC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com HÀ NỘI – 2017 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN CƢƠNG Nghiªn cøu thùc trạng đánh giá kết thực số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi tr-ớc 24 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Chuyờn ngành: Nhi khoa Mã số : 62720135 LUẬN ÁN TIẾN S Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học PGS.TS Lê Thanh Hải PGS.TS Phạm Văn Thắng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com HÀ NỘI – 2017 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Văn Cương, nghiên cứu sinh khóa 28, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn Thầy: - Hƣớng dẫn 1: PGS.TS Lê Thanh Hải - Hƣớng dẫn 2: PGS.TS Phạm Văn Thắng Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Thế giới Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng 02 năm 2017 Ngƣời viết cam đoan Trần Văn Cƣơng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CÁC TỪ VIẾT TẮT ABC Airway Brearhing Circulation (Đƣờng thở, Nhịp thở, Tuần hoàn) BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BV Bệnh viện BVĐKKV Bệnh viện đa khoa khu vực CBYT Cán y tế CBYTCS Cán y tế sở CC Cấp cứu CNĐD Cử nhân điều dƣỡng CSSKBĐ Chăm sóc sức khoẻ ban đầu ĐDTH Điều dƣỡng trung học HSCC Hồi sức cấp cứu ICD 10 Phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 NHS Nữ hộ sinh NKHHC Nhiễm khuẩn hô hấp cấp NKQ Nội khí quản TCYTTG Tổ chức y tế giới TLTVSS Tỉ lệ tử vong sơ sinh TM Tĩnh mạch TTB Trang thiết bị TV Tử vong UNICEF Qũy nhi đồng liên hợp quốc VCCC Vận chuyển cấp cứu XV Xin YS Y sỹ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỬ VONG Ở TRẺ EM 1.1.1 Tử vong trẻ em giới 1.1.2 Tử vong trẻ em Việt Nam 1.2 NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG Ở TRẺ EM 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam 13 1.3 TỬ VONG TRONG 24 GIỜ ĐẦU NHẬP VIỆN 15 1.3.1 Quan điểm, số đo lƣờng số nghiên cứu tử vong 24 đầu nhập viện 15 1.3.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến tử vong 24 đầu nhập viện 18 1.3.3 Đặc điểm nguyên nhân tử vong 24 đầu nhập viện 24 1.4 GIẢI PHÁP GIẢM TỬ VONG TRONG 24 GIỜ ĐẦU NHẬP VIỆN 26 1.4.1 Nâng cao chất lƣợng chăm sóc cấp cứu nhi tuyến, đặc biệt tuyến huyện, tỉnh 26 1.4.2 Ƣu tiên chăm sóc cấp cứu sơ sinh, trẻ nhỏ 26 1.4.3 Cải thiện hiệu cấp cứu hơ hấp, thần kinh, tuần hồn, nhiễm khuẩn, tai nạn, ngộ độc, ngoại khoa 28 1.4.4 Tăng cƣờng cơng tác Chăm sóc cấp cứu cộng đồng 29 1.4.5 Củng cố hệ thống vận chuyển cấp cứu 30 1.5 CÔNG TÁC VẬN CHUYỂN CẤP CỨU 33 1.5.1 Vận chuyển cấp cứu nƣớc giới 33 1.5.2 Vận chuyển cấp cứu Việt Nam 35 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Bệnh nhi tử vong 24 đầu nhập viện Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 37 2.1.2 Nhóm bệnh nhi vận chuyển cấp cứu 37 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2.2 THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 38 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 38 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 39 2.3.1 Nghiên cứu, đánh giá thực trạng 40 2.3.2 Triển khai số biện pháp can thiệp 41 2.4 CỠ MẪU VÀ PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU 43 2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu mục tiêu mục tiêu 43 2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu mục tiêu 43 2.5 NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 44 2.5.1 Nội dung nghiên cứu 44 2.5.2 Phân loại biến số 47 2.6 TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 50 2.6.1 Tiêu chuẩn đánh giá chức sống, bệnh tật 50 2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá trang thiết bị, nhân lực tổ chức cấp cứu 51 2.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá kỹ kiến thức chuyên môn CBYT 52 2.7 PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 53 2.7.1 Thiết kế mẫu phiếu điều tra 53 2.7.2 Thử nghiệm phiếu điều tra 54 2.7.3 Tập huấn điều tra viên 54 2.7.4 Thu thập số liệu từ hồ sơ, bệnh án 54 2.7.5 Theo dõi, giám sát phiếu điều tra 55 2.8 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 55 2.8.1 Nhập số liệu 55 2.8.2 Phân tích số liệu 55 2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 57 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 THỰC TRẠNG TỬ VONG TRONG 24 GIỜ ĐẦU NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN 58 3.1.1 Phân bố theo thời gian từ nhập viện đến tử vong trẻ 58 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3.1.2 Phân bố theo độ tuổi trẻ 58 3.1.3 Tình hình trẻ tử vong theo thời gian 59 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TỬ VONG TRONG 24 GIỜ ĐẦU NHẬP VIỆN 60 3.2.1 Nhân học 60 3.2.2 Xử trí trƣớc vận chuyển ngƣời bệnh 61 3.2.3 Chức sống thời điểm nhập viện 62 3.2.4 Bệnh ngƣời bệnh lúc nhập viện 64 3.3 TỬ VONG TRONG QUÁ TRÌNH CẤP CỨU, HỒI SỨC VÀ VẬN CHUYỂN 65 3.3.1 Thực trạng tử vong trình cấp cứu vận chuyển cấp cứu 65 3.3.2 Nguồn nhân lực thực cấp cứu tham gia vận chuyển cấp cứu 66 3.3.3 Phƣơng tiện tham gia vận chuyển cấp cứu 68 3.3.4 Trang thiết bị, thuốc dịch truyền phục vụ vận chuyển cấp cứu 69 3.3.5 Công tác vận hành hệ thống vận chuyển cấp cứu 70 3.4 KẾT QUẢ CAN THIỆP VÀO QUÁ TRÌNH VẬN CHUYỂN CẤP CỨU VÀ ĐÀO TẠO CBYT 72 3.4.1 Vận chuyển cấp cứu nhi khoa 72 3.4.2 Đào tạo cấp cứu 76 3.4.3 Đào tạo hồi sức sơ sinh 79 3.5 TỬ VONG TRƢỚC VÀ SAU THỰC HIỆN CAN THIỆP 80 3.5.1 Thực trạng tử vong 24 đầu nhập viện huyện can thiệp không can thiệp 80 3.5.2 Tử vong 24 đầu nhập viện trƣớc sau thời gian can thiệp 92 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 95 4.1 THỰC TRẠNG TỬ VONG TRONG 24 GIỜ ĐẦU NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 95 4.1.1 Tỷ lệ tử vong 24 đầu nhập viện 95 4.1.2 Một số yếu tố liên quan 96 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4.1.3 Đặc điểm trẻ tử vong 24 đầu nhập viện 101 4.1.4 Một số nguyên nhân 104 4.2 THỰC HIỆN GIẢI PHÁP CAN THIỆP CÔNG TÁC VẬN CHUYỂN CẤP CỨU VÀ ĐÀO TẠO KIẾN THỨC CHO CÁN BỘ Y TẾ 112 4.2.1 Đặc điểm, tính ổn định bệnh nhi 112 4.2.2 Nguồn lực cho công tác chuyển tuyến cấp cứu 113 4.2.3 Xử trí cán y tế chuyển tuyến cấp cứu 118 4.3 VẬN CHUYỂN KHƠNG AN TỒN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG 123 4.3.1 Tính an toàn bệnh nhi chuyển tuyến 123 4.3.2 Nhân lực, TTB vận chuyển chuyến tuyến cấp cứu nhi 126 4.3.3 Kỹ xử trí vận chuyển chuyển viện cấp cứu 128 4.4 TÍNH KHẢ THI VÀ KHẢ NĂNG DUY TRÌ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP 129 4.4.1 Tính khả thi giải pháp can thiệp 129 4.4.2 Khả trì áp dụng giải pháp can thiệp 129 4.5 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 130 4.5.1 Hạn chế thiết kế nghiên cứu 130 4.5.2 Hạn chế địa bàn thực nghiên cứu 130 KẾT LUẬN 131 KIẾN NGHỊ 133 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ suất tử vong trẻ em dƣới tuổi Bảng 1.2 Tỷ suất tử vong trẻ em dƣới năm tuổi .7 Bảng 1.3 Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh so với tử vong trẻ em chung toàn bệnh viện .8 Bảng 1.4 Mƣời nguyên nhân TVTE hàng đầu bệnh viện nhi khoa nhi toàn quốc năm 1998 - 1999 14 Bảng 1.5 Xếp loại bệnh cần vận chuyển đến khoa điều trị tích cực .21 Bảng 1.6 Tử vong bệnh viện Nhi trung ƣơng qua theo thời gian 24 Bảng 1.7 Tử vong 24 đầu nhập viện Bệnh viện Nhi Trung ƣơng25 Bảng 1.8: Bệnh phổ biến nhóm trẻ sơ sinh 27 Bảng 1.9 Nguyên nhân tử vong nhóm trẻ sơ sinh 27 Bảng 1.10: Nhóm bệnh gây tử vong 24 đầu 28 Bảng 1.11 Bệnh gây tử vong nhiều vòng 24 đầu 29 Bảng 2.1 Đánh giá số suy tuần hoàn 51 Bảng 3.1 Phân bố tử vong trƣớc sau 24 58 Bảng 3.2 Độ tuổi trẻ tử vong theo thời gian nhập viện 58 Bảng 3.3 Tình hình trẻ tử vong so với bệnh nhân điều trị nội trú 59 Bảng 3.4 Phân bố theo nhân học theo giới 60 Bảng 3.5 Xử trí bệnh nhi trƣớc vận chuyển đến bệnh viện nhóm bệnh nhi tử vong 24 đầu nhập viện 61 Bảng 3.6 Quá trình vận chuyển đến bệnh viện 61 Bảng 3.7 Đánh giá chức hô hấp thời điểm nhập viện .62 Bảng 3.8 Đánh giá chức tuần hoàn thời điểm nhập viện 62 Bảng 3.9 Đánh giá chức thần kinh thời điểm nhập viện 63 Bảng 3.10 Các tình trạng kèm theo khác 63 Bảng 3.11 Chẩn đoán lúc nhập viện trẻ tử vong .64 Bảng 3.12 Số nguyên nhân khiến trẻ phải nhập viện .64 Bảng 3.13 Phân bố tử vong đƣờng vận chuyển theo tuổi, giới 65 Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân tử vong theo nhóm bệnh 66 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Bảng 3.15 Cán VCCC tuyến tỉnh 66 Bảng 3.16 Thực trạng kỹ CBYT thực kỹ thuật cấp cứu .67 Bảng 3.17 Phƣơng tiện tham gia vận chuyển cấp cứu .68 Bảng 3.18 Trang thiết bị, thuốc dịch truyền VCCC 69 Bảng 3.19 Thực trạng tổ chức vận chuyển cấp cứu tuyến .70 Bảng 3.20 Cơ chế vận hành VCCC tuyến 71 Bảng 3.21 Kết đánh giá thực VCCC nhi khoa 72 Bảng 3.22 Chuyển bệnh nhân chức sống bệnh nhân chƣa ổn định 73 Bảng 3.23 Kết thực vận chuyển cấp cứu nhi khoa trƣớc sau can thiệp tuyến tỉnh 73 Bảng 3.24 Kết thực vận chuyển cấp cứu nhi khoa trƣớc sau can thiệp tuyến huyện 74 Bảng 3.25 Kết thực kỹ cấp cứu CBYT tham gia VCCC tuyến tỉnh trƣớc sau can thiệp .75 Bảng 3.26 Kết thực kỹ cấp cứu CBYT tham gia VCCC tuyến huyện trƣớc sau can thiệp 75 Bảng 3.27 Đánh giá kiến thức lý thuyết cấp cứu nhi khoa trƣớc sau đào tạo 76 Bảng 3.28 Đánh giá kiến thức lý thuyết cấp cứu nhi khoa trƣớc sau đào tạo theo trình độ 76 Bảng 3.29 Kết trƣớc sau đào tạo cấp cứu tuyến tỉnh .77 Bảng 3.30: Kết trƣớc sau đào tạo cấp cứu tuyến huyện 78 Bảng 3.31: Kết đào tạo hồi sức sơ sinh .79 Bảng 3.32 Phân bố tình hình tử vong trƣớc sau 24 80 Bảng 3.33 Ảnh hƣởng yếu tố dịch tễ học đến tử vong 81 Bảng 3.34 Ảnh hƣởng số yếu tố đến tử vong 24 đầu nhập viện huyện nhóm can thiệp 81 Bảng 3.35 Ảnh hƣởng yếu tố dịch tễ học đến tử vong 24 đầu nhập viện huyện không can thiệp 82 Bảng 3.36 Ảnh hƣởng việc xử trí tuyến trƣớc đến thời gian tử vong .83 Bảng 3.37 Ảnh hƣởng trình vận chuyển đến tử vong 84 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Bảng 3.38 Ảnh hƣởng trình vận chuyển đến tử vong vịng 24 trẻ nhóm can thiệp 84 Bảng 3.39 Ảnh hƣởng trình vận chuyển đến tử vong vịng 24 trẻ nhóm khơng can thiệp 85 Bảng 3.40 Ảnh hƣởng kết đánh giá chức sống đến tử vong vòng 24 86 Bảng 3.41 Ảnh hƣởng kết đánh giá chức sống đến tử vong vịng 24 nhóm can thiệp 87 Bảng 3.42 Ảnh hƣởng kết đánh giá chức sống đến tử vong vịng 24 nhóm khơng can thiệp 88 Bảng 3.43 Ảnh hƣởng số nguyên nhân chẩn đoán ban đầu nhập viện đến tử vong 24 đầu nhập viện 89 Bảng 3.44 Ảnh hƣởng số nguyên nhân tử vong đến tử vong 24 đầu nhập viện trẻ .90 Bảng 3.45 Phân tích đa biến mơ hình hồi qui Logistic số yếu tố liên quan đến tử vong 24 đầu nhập viện 91 Bảng 3.46 Phân bổ tỷ lệ tử vong 24 đầu nhập viện theo thời gian92 Bảng 3.47: So sánh tỷ lệ tử vong vòng 24 sau nhập viện trƣớc sau can thiệp .93 Bảng 3.48: Tử vong đƣờng vận chuyển từ Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An lên tuyến 93 Bảng 3.49: Tử vong đƣờng vận chuyển từ huyện có can thiệp 94 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ tử vong trẻ em dƣới tuổi số nƣớc giới Biểu đồ 1.2: Chăm sóc cấp cứu cộng đồng gắn liền CSSKBĐ 30 Biểu đồ 2.1: Bản đồ hành tỉnh Nghệ An 39 Biểu đồ 3.1: Tình hình trẻ vào viện tử vong theo tháng 59 Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ tử vong vòng 24 sau nhập viện theo tháng đến Bệnh viện Sản nhi Nghệ An 94 4,30,39,59,60 1-3,5-29,31-38,40-49,50-58,61-175,177- LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... giá kết thực số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi trƣớc 24 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An? ??, với mục tiêu: Khảo sát thực trạng tử vong bệnh nhi 24 đầu nhập viện Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ 2009... số giải pháp việc giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi 24 đầu sau nhập viện, qua tăng khả sống trẻ, góp phần giảm tỷ lệ tử vong chung trẻ, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu thực trạng đánh giá kết. .. Tỷ lệ tử vong vòng 24 sau nhập viện đƣợc xác định: Tỷ lệ tử vong vòng 24 sau nhập viện (%) Số BN tử vong vòng 24 đầu nhập viện = x 100 Số BN tử vong thời điểm Tỷ lệ tử vong vòng 24 sau nhập viện