Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2. THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu đƣợc thực hiện từ 01/1/2009 đến 31/12/2014 đối với bệnh nhi tử vong tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An; từ 1/10/2010 - 30/9/2011 đối với nhúm bệnh nhi vận chuyển cấp cứu; từ 1/10/2012 - 30/9/2013 đối với nhúm bệnh nhi vận chuyển cấp cứu và cỏn bộ y tế tham gia vận chuyển chuyển tuyến cấp cứu, tham gia cấp cứu bệnh nhi.
2.2.2. Địa điểm nghiờn cứu
Nghiờn cứu đƣợc triển khai tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An và 8 Bệnh viện Đa khoa huyện đại diện cỏc vựng miền trong tỉnh. Lý do chọn địa điểm nghiờn cứu đƣợc trỡnh bày tại mục 2.4.2.1.
- Miền nỳi cao: BVĐK huyện Tƣơng Dƣơng; BVĐK huyện Quỳ Chõu. - Miền nỳi thấp: BVĐK huyện Thanh Chƣơng; BVĐK huyện Anh Sơn. - Vựng đồng bằng, ven biển: BVĐK huyện Nam Đàn, BVĐK huyện Diễn Chõu, BVĐK huyện Quỳnh Lƣu.
Biểu đồ 2.1. Bản đồ hành chớnh tỉnh Nghệ An 2.3. THIẾT KẾ NGHIấN CỨU 2.3. THIẾT KẾ NGHIấN CỨU
- Nghiờn cứu hồi cứu cỏc bệnh nhi tử vong từ 01/1/2009 đến 31/12/2014.
- Với mục tiờu 1 và mục tiờu 2: Phƣơng phỏp nghiờn cứu đƣợc sử dụng là nghiờn cứu mụ tả phõn tớch.
- Với mục tiờu 3: Phƣơng phỏp nghiờn cứu đƣợc sử dụng là nghiờn cứu can thiệp cộng đồng.
Thực trạng tử vong trong vũng 24 giờ sau khi nhập viện tại BV Sản Nhi Nghệ An Một số yếu tố cỏ nhõn bệnh nhi Tử vong trong vũng 24 giờ sau khi nhập viện Đỏnh giỏ kết quả can thiệp Trang thiết bị: - Hồsơ bệnh ỏn - Mỏy vi tớnh Nhõn lực: - Bỏc sỹ - Điều dƣỡng Cỏc bệnh viện huyện Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Nhõn lực:
- Đào tạo (Cấp cứu nhi khoa cơ bản, hồi sức sơ sinh) Trang thiết bị: - Tớnh sẵn sàng của trang thiết bị cấp cứu trong quỏ trỡnh cấp cứu ban đầu, vận chuyển cấp cứu Tổ chức: - Tổ chức thực hiện vận chuyển cấp cứu Can thiệp Nhõn lực Tổ chức Tử vong trong 24 giờ sau khi nhập viện Mục tiờu 1 Mục tiờu 2 Mục tiờu 3
2.3.1. Nghiờn cứu, đỏnh giỏ thực trạng
- Nhằm giải quyết mục tiờu 1 và mục tiờu 2 của của đề tài, nhúm nghiờn cứu thực hiện phƣơng phỏp nghiờn cứu mụ tả cắt ngang để thu thập dữ liệu liờn quan đến cỏc yếu tố tỏc động đến tử vong 24 giờ tại bệnh viện. Cỏc số liệu đú đƣợc thu thập cú định hƣớng với những nhận định ban đầu với mục đớch đỏnh giỏ thực trạng và những yếu tố trọng tõm để xõy dựng bộ cụng cụ can thiệp, tỏc động vào những nguyờn nhõn chớnh.
- Chọn địa điểm nghiờn cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An và 8 bệnh viện tuyến huyện trong tỉnh Nghệ An để đỏnh giỏ xỏc định thực trạng và đề xuất giải phỏp can thiệp. Xõy dựng đề cƣơng, cụng cụ và hoàn thành cỏc thủ tục thực hiện nghiờn cứu và can thiệp.
- Xỏc định cỏc yếu tố liờn quan đến tử vong trong vũng 24 giờ sau khi nhập viện để thực hiện khảo sỏt để từ đú xõy dựng cỏc chỉ số đỏnh giỏ chủ yếubao gồm:
+ Nhõn khẩu học + Tỡnh trạng bệnh tật + Xử lý ở truyến trƣớc
+ Quỏ trỡnh vận chuyển, cấp cứu
2.3.2. Triển khai một số biện phỏp can thiệp
- Nhằm đỏnh giỏ việc thực hiện mục tiờu 3 của đề tài, phƣơng phỏp đƣợc sử dụng của nhúm nghiờn cứu là phƣơng phỏp nghiờn cứu can thiệp cộng đồng cú đối chứng trƣớc sau. Trong đú cú đỏnh giỏ kết quả triển khai thực hiện một số giải phỏp can thiệp của đối tƣợng can thiệp trực tiếp và giỏn tiếp trƣớc và sau khi can thiệp.
2.3.2.1. Đào tạo cỏn bộ y tế
Đào tạo cho toàn bộ CBYT đang và dự kiến sẽ tham gia vào cụng tỏc cấp cứu, hồi sức và vận chuyển cấp cứu của cả tuyến huyện và tuyến tỉnh (BVSN Nghệ An).
Về đào tạo Hồi sức sơ sinh thiết yếu, sốlƣợng dự kiến đào tạo là 180 - 200 ngƣời, chia thành 8 - 10 lớp. Đào tạo Cấp cứu nhi khoa cơ bản dự kiến tổ chức khoảng từ 12 - 14 lớp, mỗi lớp dự kiến từ 20 - 24 ngƣời.
Nội dung chƣơng trỡnh và quy chuẩn đào tạo, giỏo trỡnh đào tạo sử dụng tài liệu sẵn cú của Bệnh viện Nhi Trung ƣơng đó đƣợc Bộ Y tế phờ duyệt.Chƣơng trỡnh đào tạo cấp cứu nhi khoa cơ bản đƣợc Hiệp hội cỏc nƣớc sử dụng tiếng Anh biờn soạn, trong đú phiờn bản đƣợc sử dụng đào tạo tại Việt Nam đƣợc Bệnh viện Nhi Hoàng gia Úc soạn thảo, trực tiếp đào tạo giảng viờn cấp quốc gia cho Việt Nam. Chƣơng trỡnh Hồi sức cấp cứu sơ sinh (Neonatal Resuscitation Program – NRP) theo phiờn bản của Hiệp hội Nhi khoa - Tim mạch Hoa Kỳ đƣợc Bệnh viện Nhi Trung ƣơng và Bệnh viện Nhi Đồng I - Thành phố Hồ Chớ Minh triển khai tại Việt Nam, đội ngũ giảng viờn cấp tỉnh đƣợc Bệnh viện Nhi Trung ƣơng đào tạo và cấp chứng chỉ.
Hỡnh thức đào tạo: Lờn lớp giảng bài lý thuyết và thực hành lõm sàng trờn mụ hỡnh. Trƣớc và sau cỏc phần học sẽ thực hiện đỏnh giỏ kết quả.
Sử dụng cơ sở vật chất đào tạo hiện cú của cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh trong danh sỏch can thiệp và đội ngũ giảng viờn cấp cứu nhi khoa cấp quốc gia của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, Bệnh viện Nhi Trung ƣơng; giảng viờn hồi sức sơ sinh thiết yếu của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.
Trong quỏ trỡnh thực hiện can thiệp việc giỏm sỏt kết quả sau đào tạo tại cỏc tuyến đƣợc thực hiện kế hoạch theo từng đợt. Đoàn giỏm sỏt sẽ thực hiện thụng qua hoạt động chỉ đạo tuyến của hệ thống cỏc bệnh viện theo kế hoạch.
2.3.2.2. Tổ chức vận chuyển cấp cứu
Xõy dựng mụ hỡnh vận chuyển cấp cứu dựa trờn thực tế và những yếu tố tỏc động từ kết quả nghiờn cứu tại địa phƣơng đa dạng về vựng miền, điều kiện tự nhiờn, dõn số đụng, mụ hỡnh bệnh tật đa dạng, điều kiện kinh tế trong mức bỡnh quõn của cả nƣớc.
Sử dụng hệ thống, tổ chức, nguồn lực sẵn cú của đội ngũ giảng viờn cấp cứu quốc gia của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, cỏn bộ của cỏc bệnh viện đƣợc hƣởng lợi từ cỏc hoạt động can thiệp, chớnh quyền để giảm thiểu chi phớ ở mức tối đa.
Triển khai VCCC nhi khoa, theo dừi, giỏm sỏt, đỏnh giỏ việc VCCC theo cỏc tiờu chớ vận chuyển bệnh nhi an toàn.
2.4. CỠ MẪU VÀ PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU
2.4.1. Cỡ mẫu nghiờn cứu của mục tiờu 1 và mục tiờu 2
Chọn toàn bộ đối tƣợng trẻ em tử vong trong vũng 24 giờ đầu sau khi nhập viện tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ 01/1/2009 đến 31/12/2014, đảm bảo tiờu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiờn cứu.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu của mục tiờu 3 Cỏc cuộc vận chuyển cấp cứu Cỏc cuộc vận chuyển cấp cứu Chọn mẫu ngẫu nhiờn theo cụng thức: ) 1 ( ) 1 ( * ) 1 ( 2 ) 2 / 1 ( 2 2 ) 2 / 1 ( p p Z N d N p p Z n
N = 4.600: kớch thƣớc quần thể nghiờn cứu, nghiờn cứu của chỳng tụi đƣợc tiến hành từ 6/2010 đến thỏng 6/2011, do vậy chỳng tụi sử dụng số liệu tham khảo số chuyển viện cấp cứu với cựng kỳ năm 2009 - 2010, tức là từ thời điểm thỏng 6/2009 đến thỏng 6 năm 2010 cú 4.600 bệnh nhi vận chuyển cấp cứu đến bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.
p = 27,8% = 0,278 là tỷ lệ vệ chuyển khụng an toàn, tham khảo từ nghiờn cứu vận chuyển chuyển tuyến cấp cứu từ bệnh viện tuyến tỉnh đến Bệnh viện Nhi Đồng II, nghiờn cứu đƣợc thực hiện từthỏng 3/2003 đến thỏng 2/2004 của tỏc giả Hoàng Trọng Kim và cộng sự.
Z = 1,96 (α = 0,05, độ tin cậy 95%, thu từ bảng Z) d = 0,045 là sai số tuyệt đối, lấy mức 0,045
Cỡ mẫu cần nghiờn cứu: Với cỏc giỏ trị trờn, số bệnh nhi vận chuyển cấp cứu đến Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, thay số ta đƣợc số bệnh nhi tối thiểu cần cho nghiờn cứu là n = 122 bệnh nhi, chỳng tụi thu thập số liệu với 218 trƣờng hợp bệnh nhi vận chuyển cấp cứu đến Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An và 210 bệnh nhi từ Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đến cỏc Bệnh viện tuyến trung ƣơng trong thời gian nghiờn cứu 1/10/2010 - 30/9/2011 và 260 trƣờng hợp bệnh nhi vận chuyển cấp cứu đến Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An và 210 bệnh nhi từ Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đến cỏc Bệnh viện tuyến trung ƣơng trong thời gian nghiờn cứu 1/10/2012 - 30/9/2013.
- Nhúm bệnh nhi trong cỏc cuộc vận chuyển cấp cứu
- Quần thể so sỏnh trong nghiờn cứu: Toàn bộ cỏc trƣờng hợp bệnh nhi tử vong tại Bệnh viện Sản Nhi NghệAn đƣợc xem xột hồsơ bệnh ỏn.
2.5. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIấN CỨU 2.5.1. Nội dung nghiờn cứu 2.5.1. Nội dung nghiờn cứu
Mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu đƣợc thiết kế dựa trờn mẫu điều tra tử vong trẻ em của Tổ chức y tế thế giới (WHO). cú bổ sung cho phự hợp với mục tiờu đề tài, gồm một số chỉ tiờu nghiờn cứu nhƣ sau:
* Phần hành chớnh
+ Ghi rừ họ tờn, tuổi (tuổi vào viện theo giờ, ngày, thỏng, năm tuổi là cơ sởđể tớnh tuổi khi tử vong của bệnh nhi). giới, ngày giờ vào viện và tử vong.
+ Họ, tờn, tuổi, địa chỉ, học vấn, nghề nghiệp của bố mẹ bệnh nhõn.
* Phần thụng tin về bệnh
+ Thời gian khởi phỏt bệnh, ghi theo ngày, giờ. Thời gian từ khi vào viện đến khi tử vong ghi theo giờ.
+ Cỏc thụng tin về tuyến trƣớc:
- Cú đƣợc xử trớ ở tuyến trƣớc khụng? nếu cú thỡ ở y tế tƣ, y tế cụng, nhà riờng, hay ởnơi khỏc.
- Thuốc đó dựng trƣớc khi đến bệnh viện, chẩn đoỏn bệnh, biện phỏp xử trớ, thời gian xử trớ ở tuyến trƣớc (dựa theo giấy chuyển viện hoặc nhõn viờn y tếđi kốm nếu cú).
- Cỏc thụng tin về quỏ trỡnh vận chuyển trờn đƣờng tới bệnh viện: - Phƣơng tiện vận chuyển bằng xe cấp cứu, ụ tụ, xe mỏy... Dụng cụ cấp cứu kốm theo, nhõn viờn y tế đi kốm, biện phỏp cấp cứu khi vận chuyển, thời gian vận chuyển (thụng qua nhõn viờn y tế đi kốm).
- Tiền sử sản khoa: Cõn nặng, tuổi thai, quỏ trỡnh đẻ, bệnh tật của trẻ, đẻ ngạt (theo điểm apgar) và bệnh của bà mẹ nếu cú.
- Đỏnh giỏ chức năng sống: + Đỏnh giỏ suy hụ hấp + Đỏnh giỏ suy tuần hoàn + Đỏnh giỏ suy thần kinh + Đỏnh giỏ mức độ bệnh nặng - Một số dấu hiệu nặng nguy kịch khỏc kốm theo: + Hạ nhiệt độ + Co giật + Suy dinh dƣỡng nặng. - Chẩn đoỏn nguyờn nhõn, bệnh:
+ Chẩn đoỏn nguyờn nhõn/bệnh khiến trẻ phải nhập viện bao gồm nguyờn nhõn chớnh/bệnh chớnh và nguyờn nhõn khỏc kốm theo.
+ Bệnh chớnh gõy tử vong bệnh trực tiếp gõy tử vong và cỏc tai biến điều trị nếu cú theo chẩn đoỏn của bệnh viện.
* Phần đỏnh giỏ về tuyến trước:
+ Đỏnh giỏ về chẩn đoỏn và điều trị của tuyến trƣớc và khi vận chuyển bệnh nhi đến bệnh viện cú thớch hợp; khụng thớch hợp.
- Đỏnh giỏ dựa trờn cỏc thụng tin đó thu thập đƣợc từ hỏi bệnh, khỏm bệnh, giấy chuyển viện, chẩn đoỏn cuối cựng của bệnh viện. Những trƣờng hợp khú cú tham khảo ý kiến cỏc chuyờn gia của bệnh viện
- Chẩn đoỏn thớch hợp là đỳng với bệnh chớnh, mức độ nặng và bệnh kốm theo nếu cú.
- Chẩn đoỏn khụng thớch hợp là chẩn đoỏn khụng đầy đủ nhƣ trờn để cú cơ sởcho điều trịvà tiờn lƣợng hoặc chẩn đoỏn sai.
- Điều trị thớch hợp là đỳng với mức độ bệnh, bệnh chớnh, bệnh kốm theo (nếu cú).
- Điều trị khụng thớch hợp là khụng điều trị đầy đủ theo mức độ bệnh, bệnh chớnh, bệnh kốm theo nếu cú hoặc điều trị sai.
+ Đỏnh giỏ vềphƣơng tiện vận chuyển: [46],[63]
- Thớch hợp là cú đủ dụng cụ và thuốc cấp cứu phự hợp với tỡnh trạng bệnh nhi (dụng cụ giữ ấm, nội khớ quản cho trẻ sơ sinh, ụ xy, kim luồn, dịch truyền tĩnh mạch, cỏc thuốc thiết yếu cho cụng tỏc cấp cứu tuần hoàn, hụ hấp, thần kinh, để hạn chế bệnh bị trầm trọng thờm).
- Khụng thớch hợp là chƣa đủ cỏc phƣơng tiện, thuốc cấp cứu theo tỡnh trạng bệnh hoặc khụng cú dụng cụ và thuốc cấp cứu kốm theo.
+ Đỏnh giỏ về lý do đến muộn: dựa vào thời gian khởi phỏt và biện phỏp điều trị ở tuyến trƣớc, quỏ trỡnh cấp cứu vận chuyển bệnh nhõn và mức độ nặng khi đến bệnh viện kết hợp với chẩn đoỏn cuối cựng của bệnh viện.
+ Đỏnh giỏ về nguyờn nhõn tử vong cuối cựng do: khả năng và phƣơng tiện cấp cứu, đƣợc chuyển đến muộn, do tai biến điều trị hay do bệnh khụng thể chữa đƣợc. Những trƣờng hợp khú cú tham khảo ý kiến cỏc chuyờn gia của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An và Bệnh viện Nhi Trung ƣơng.
2.5.2. Phõn loại biến số
* Tỷ lệ tử vong trong vũng 24 giờ sau khi nhập viện
- Số trẻ tử vong trong vũng 24 giờđầu sau khi nhập viện
- Tổng số trẻ tử vong chung toàn bệnh viện trong cựng một thời điểm - Tổng số trẻ tử vong trờn đƣờng vận chuyển
- Tỷ lệ tử vong chung tại bệnh viện đƣợc xỏc định: Tỷ lệ tử vong chung (%) = Số BN tử vong x 100 Số BN nhập viện điều trị
nội trỳ cựng thời điểm
- Tỷ lệ tử vong trong vũng 24 giờ sau khi nhập viện đƣợc xỏc định:
Tỷ lệ tử vong trong vũng 24 giờ sau khi nhập viện (%) =
Số BN tử vong trong vũng 24 giờ đầu sau khi nhập viện
x 100
Số BN tử vong cựng thời điểm
* Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong vũng 24 giờ sau khi nhập viện
Tuổi của bệnh nhõn được phõn theo 5 nhúm, từ 0 –15 tuổi
- Nhúm tuổi sơ sinh từ0 đến < 1 thỏng. - Nhúm tuổi từ1 thỏng đến < 12 thỏng. - Nhúm tuổi từ12 thỏng đến < 5 tuổi. - Nhúm tuổi từ 5 tuổi đến <10 tuổi. - Nhúm tuổi từ 10 tuổi đến < 15 tuổi.
Nhúm nguyờn nhõn nhậpviện dựa vào phõn loại ICD 10.
Nhúm bệnh theo nguyờn nhõn tử vong phõn loại ICD 10.
Nguyờn nhõn bệnh của cỏc nhúm bệnh chớnh
Chẩn đoỏn bệnh dựa vào chẩn đoỏn của bệnh viện, cú xem xột lại chẩn đoỏn của ngƣời thực hiện nghiờn cứu, trƣờng hợp khú tham khảo ý kiến của chuyờn gia.
Đỏnh giỏ suy hụ hấp phõn thành 3 mức độ
- Mức độ 1 - Mức độ 2 - Mức độ 3
Đỏnh giỏ suy tuần hoàn chia thành 5 nhúm:
- Khụng sốc - Sốc cũn bự - Sốc mất bự
- Sốc khụng hồi phục - Tim ngừng đập
Đỏnh giỏ suy thần kinh được chia làm 4 nhúm theo phõn loại tri giỏc theo cỏc mức độ AVPU như sau:
- A: Tỉnh tỏo
- V: Đỏp ứng với lời núi
- P: Đỏp ứng với kớch thớch đau - U: Khụng đỏp ứng
Xử trớ ban đầu của cỏc tuyến
- Khụng đƣợc xử trớ trong khi đến viện - Cú đƣợc xử trớ: + Thớch hợp
Dựa vào nhận xột của nhúm chuyờn gia - Xử trớ ở cơ sở y tếtƣ nhõn
- Xử trớ tại nhà.
Khoảng cỏch chuyển viện
Dựa vào khoảng cỏch địa lý từ cơ sở y tế nơi chuyển bệnh nhõn đến Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An hoặc từ Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đến bệnh