(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu hiệu quả kiểm soát hen bằng oxit nitric khí thở ra ở trẻ trên 5 tuổi tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= ĐỖ THỊ HẠNH NGHI£N CứU HIệU QUả KIểM SOáT HEN BằNG OXIDE NITRIC KHí THở RA TRẻ EM TRÊN TUổI TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mó số : 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy HÀ NỘI - 2019 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thuý - người thầy hết lòng truyền đạt kiến thức, hướng dẫn giúp đỡ q trình học tập tiến hành nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Các thầy cô Bộ môn Nhi, Bộ môn Sinh lý - Trường Đại học Y Hà Nội Thầy nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tơi trình học tập - Đảng ủy, Ban Giám đốc khoa phòng Bệnh viện Nhi Trưng ương, đặc biệt Khoa Dị Ứng Miễn Dịch Khớp, Khoa Điều trị tự nguyện B tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ công tác, học tập, tiến hành nghiên cứu hoàn thành luận án - Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, giúp đỡ thời gian học tập trường - Những bệnh nhân người nhà bệnh nhân nhiệt tình giúp thực nghiên cứu, cung cấp cho số liệu vơ q giá để tơi hồn thành luận án Tôi vô biết ơn cha mẹ, gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp khích lệ, động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hoàn thành luận án Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2019 Tác giả luận án Đỗ Thị Hạnh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Thị Hạnh, nghiên cứu sinh khóa 34 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thuý Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Tôi xin cam đoan số liệu sử dụng luận án trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật với cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2019 Tác giả Đỗ Thị Hạnh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ACT Asthma Control Test Test kiểm soát hen ACQ Asthma control questionnaire Câu hỏi kiểm soát hen AI Airway inflammation Viêm đường thở AIA Aspirin-intolerant asthma Hen liên quan đến sử dụng aspirin AHR Airway hyperresponsiveness Tăng phản ứng đường thở ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Mỹ AUC Area under the curve Diện tích đường cong BC Bạch cầu BMI Body mass index Chỉ số khối thể CANO Alveolar nitric oxide Nồng độ oxide nitric phế concentration nang Closing capacity/ Total lung Dung tích khí cặn/Dung tích capacity tồn phổi CC/TLC cGMP Cyclic guanosine monophosphate Chức hô hấp CNHH The slope of the nitrogen Test kiểm tra nồng độ single breath washout test nitrogen thở EA Eosinophilic asthma Hen tăng bạch cầu toan EIB Excersice induced asthma Hen gắng sức ERS European Respiratory Society Hội hô hấp Châu Âu dN2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt EVW Episodic viral wheeze Khò khè đợt virus FEF Forced expiratory flow Lưu lượng thở gắng sức FeNO Fraction exhaled nitric oxide Nồng độ NO khí thở FEV1 Forced expiratory volume in Thể tích thở tối đa one second giây FRC Function residual capacity Dung tích cặn chức FVC Forced vital capacity Dung tích sống tối đa GINA Global initiative for asthma Hội hen toàn cầu HDM House dust mite Mạt nhà HPQ Hen phế quản ICS Inhaled corticosteroids Corticosteroid dạng hít IgE Immunoglobulin E IgE IL Interleukin IL ISAAC The International Study Nghiên cứu Quốc tế hen of Asthma and Allergies in dị ứng trẻ em Childhood KS Kiểm soát MGA Mixed granulocytic asthma NA Neutrophitic asthma Hen tăng bạch cầu toan bạch cầu trung tính Hen tăng bạch cầu đa nhân trung tính NEA Non-Eosinophil asthma Hen không tăng bạch cầu toan NO Oxide nitric Khí NO NOS NO synthase Men tổng hợp NO PEF Peak expiratory flow Lưu lượng đỉnh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chữ viết tắt PGA Tiếng Anh Paucigranulocytic asthma Tiếng Việt Hen không tăng bạch cầu toan bạch cầu trung tính RV Residual volume Thể tích khí cặn SABA Short acting beta agonist Thuốc kích thích 2 tác dụng nhanh SARP Servere asthma reseach Chương trình nghiên cứu program hen phế quản nặng TB Tế bào Th T helper lymphocyte Tế bào T hỗ trợ Th2 T helper lymphocyte Tế bào lympho Th2 TLC Total lung capacity Dung tích tồn phổi TNF-α Tumor necrosis fator alpha Yếu tố hoại tử u WHO World Health Oganization Tổ chức y tế giới LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm hen phế quản 1.2 Dịch tễ học hen phế quản 1.3 Các yếu tố nguy gây hen phế quản 1.4 Cơ chế sinh bệnh học hen phế quản 1.4.1 Viêm đường thở 1.4.2 Hen tăng bạch cầu toan 1.4.3 Hen không tăng bạch cầu toan 1.4.4 Tăng phản ứng đường thở 1.4.5 Thay đổi trơn phế quản 1.4.6 Tắc nghẽn đường thở 1.4.7 Tái tạo lại cấu trúc đường thở 1.5 Sinh tổng hợp Oxide nitric 10 1.5.1 Nguồn gốc NO phế quản 11 1.5.2 Nguồn gốc NO phế nang 12 1.5.3 Mơ hình khí động học NO khí thở 12 1.5.4 Tác dụng sinh lý Oxide nitric 15 1.5.5 Phương pháp đo nồng độ Oxide nitric khí thở 17 1.5.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ Oxide nitric 18 1.6 Chẩn đoán hen trẻ em tuổi người lớn 20 1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo GINA 2015 20 1.6.2 Khuyến cáo chẩn đoán hen theo nồng độ FeNO 22 1.7 Kiểm soát hen 26 1.7.1 Phân mức độ kiểm soát hen theo GINA 2015 27 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.7.2 Đánh giá kiểm soát hen theo ACT 28 1.7.3 Kiểm soát hen theo nồng độ FeNO 30 1.8 Một số nghiên cứu nồng độ Oxide nitric khí thở Việt Nam 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 39 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 39 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen trẻ em tuổi người lớn 40 2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 40 2.4 Phương pháp nghiên cứu 40 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.4.3 Các biến số nghiên cứu 41 2.5 Xử lý số liệu 55 2.6 Đạo đức nghiên cứu 56 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 58 3.1.1 Đặc điểm chức hô hấp 61 3.1.2 Đặc điểm Oxide nitric khí thở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 62 3.2 Phân bố nhóm kiểu hình hen 68 3.3 Mối liên quan nồng độ NO đường thở (FeNO CANO) với số đặc điểm cận lâm sàng 75 3.3.1 Mối liên quan FeNO CANO 75 3.3.2 Mối tương quan nồng độ Oxide Nitric với với số FEV1 75 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3.3.3 Mối tương quan nồng độ Oxide nitric bạch cầu toan máu ngoại vi 76 3.4 Đánh giá kiểm soát hen 78 Chương 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 86 4.2 Giá trị Oxide nitric khí thở 90 4.4 Kiểu hình hen phế quản 96 4.3 Mối tương quan nồng độ Oxide nitric khí thở số đặc điểm cận lâm sàng 107 4.4 Đánh giá tình trạng kiểm soát hen trẻ em 111 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 118 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại mức độ hen theo GINA 2015 21 Bảng 1.2: Độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự đốn dương tính, âm tính test chẩn đoán hen 25 Bảng 1.3: Phân mức độ kiểm soát hen theo GINA 2015 27 Bảng 1.4: Khuyến cáo chẩn đoán kiểm soát hen theo nồng độ FeNO trẻ em Tây Ban Nha 32 Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 58 Bảng 3.2: Đặc điểm chức hô hấp đối tượng nghiên cứu 61 Bảng 3.3: Đặc điểm chức hô hấp theo mức độ nặng bệnh hen 62 Bảng 3.4: Liên quan oxit nitric với BMI 64 Bảng 3.5: Liên quan nồng độ Oxide nitric với FEV1 65 Bảng 3.6: Liên quan nồng độ Oxide nitric với số Gaensler 65 Bảng 3.7: Liên quan nồng độ Oxide nitric với số lượng bạch cầu toan máu 66 Bảng 3.8: Liên quan nồng độ Oxide nitric với nồng độ IgE máu 67 Bảng 3.9: Kiểu hình hen theo tuổi khởi phát hen 68 Bảng 3.10: Kiểu hình hen theo mức độ nặng bệnh hen 69 Bảng 3.11: Kiểu hình hen theo số lượng bạch cầu toan máu ngoại vi 70 Bảng 3.12: Kiểu hình hen phế quản theo nồng độ FeNO 71 Bảng 3.13: Kiểu hình hen phế quản theo nồng độ CANO 72 Bảng 3.14: Kiểu hình hen theo FEV1 73 Bảng 3.15: Kiểu hình hen phế quản theo nồng độ IgE máu 74 Bảng 3.16: Đánh giá tỷ lệ kiểm sốt hen hồn tồn thời gian điều trị theo phân nhóm FeNO 83 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Đánh giá mức độ kiểm sốt hen Đặc điểm Kiểm sốt hồn tồn: bao gồm đặc điểm Kiểm soát phần:≥1 đặc điểm tuần Triệu chứng ban ngày 2 lần/tuần □ Hạn chế hoạt động Khơng □ Có □ Thức giấc đêm Khơng □ Có □ Nhu cầu dùng thuốc cắt 2 lần /tuần □ Lưu lượng đỉnh Bình thường □ 80% giá trị tốt bệnh nhân □ Đợt kịch phát hen Không □ ≥ lần/năm □ Chưa kiểm soát ≥3 đặc điểm mức kiểm soát phần tuần Chẩn đoán hen lần 1: Trong □ Ngoài □ Bội nhiễm □ Hen bậc □ Kiểm sốt hồn tồn □ Kiểm số phần □ Khơng kiểm sốt Hen bậc □ Có yếu tố nguy □ Khơng có yếu tố nguy □ Hen bậc □ □ Hen bậc □ ACT TEST CHO TRẺ > 11 tuổi Để trẻ tự trả lời câu hỏi sau Trong tuần qua, bệnh hen làm ảnh hưởng cháu việc học vui chơi mức độ nào? Liên tục1 Rất thường xuyên2 Thỉnh thoảng Hiếm khi4 Không lần nào5 lần/tuần4 Không lần Tổng Trong tuần qua, cháu bị khó thở lần Hơn lần/ngày1 lần/ngày2 3-6 lần/tuần3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Trong tuần qua, cháu bị thứ giấc ban đêm hen (ho, khó thở, khò khè, đau ngực)? ≥ đêm/tuần1 2-3 đêm/tuần2 đêm/tuần3 1-2 lần/ tuần Không lần nào5 4 Trong tuần qua, cháu phải sử dụng thuốc Ventolin khí dung để cắt hen? ≥ lần/ngày1 1-2 lần/ngày2 2-3 lần/tuần3 lần/tuần Không lần nào5 Cháu tự thấy việc kiểm soát hen cháu tuần qua, cháu xếp nào? Khơng kiểm sốt chút Kiểm soát kém2 Kiểm soát phần Kiểm sốt tốt4 Kiểm sốt hồn tồn5 ACT TEST CHO TRẺ 4-11 tuổi Trẻ tự trả lời câu hỏi sau Hôm bệnh hen cháu nào? Rất xấu Xấu Điểm Tốt2 Rất tốt Khi cháu chạy, vận động chơi thể thao bệnh hen gây khó khăn cho cháu nào? Bệnh hen trở ngại lớn cháu khơng làm việc theo ý Bệnh hen trở ngại cháu, cháu không thích Bệnh hen trở ngại cháu cháu không Bệnh hen không trở ngại cháu Có, thời gian Không lúc 3 Cháu có bị ho hen khơng? Có, tất thời gian Có, hầu hết thgian Cháu có bị thức giấc ban đêm hen khơng? Có, tất thời gian Có, hầu hết thgian Có, thời gian Khơng lúc LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Bố, mẹ trả lời câu hỏi sau: Trong tuần qua, trung bình có ngày tháng, bạn có triệu chứng hen ban ngày? Hàng ngày 19-24 ng/th 11-18 ng/th 4-11 ng/th 1-3 ng/th Không lúc Trong tuần qua, trung bình ngày tháng bạn khò khè ban ngày Hàng ngày 19-24 ng/th 11-18 ng/th 4-11 ng/th 1-3 ng/th Không lúc Trong tuần qua, trung bình ngày tháng bạn bị thức giấc đêm Hàng ngày 19-24 ng/th 11-18 ng/th Tổng điểm ACT:……………… 4-11 ng/th 1-3 ng/th Không lúc Cận lâm sàng Tổng phân tích máu Lần Bạch khám cầu Trung tính Lympho Ái toan Hồng cầu Hb TC CRP Nồng độ Ig E máu:…………………Bình thường □, cao □ Test lẩy da: Dị nguyên Kết Dị nguyên Kết Chứng dương ………………mm Chứng âm ……………………mm D.pter ………………mm D.farine ……………………mm Blomia ………………mm Gián ……………………mm Chó ………………mm Mèo ……………………mm Phấn hoa ……………………mm Nấm Aspegilus ………………mm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Đo chức hô hấp FENO lần đầu Chỉ số Trước test phục hồi phế quản (2 nhát ventolin qua buồng đệm) Sau test FEV1 FVC FEV1/FVC FEF 25-75% PEAK flow FENO CANO J’awNO NO nasal PiCO Thuốc điều trị STT Thuốc Liều dùng Kháng sinh Ventolin 100 mcg Flixotide 125mcg Liều thấp □, TB □, cao□ Seretide 25/50 Liều thấp □, TB □, cao□ Seretide 25/125 Liều thấp □, TB □, cao□ Kháng Leuco Corticoid mũi Giá tiền LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Thăm khám lần:…… (Ngày…… , tháng…., năm………) Thăm khám lâm sàng Chiều cao:……… cm Cân nặng:…………….kg, BMI:………… Toàn trạng: tỉnh □ Nhiệt độ:……………… Tình trạng nhiễm trùng: có □, khơng □ hồng □, Niêm mạc: Tình trạng hơ hấp: nhợt □ Nhịp thở:…… lần/phút SpO2:………….% có □, khơng □ RLLN: độ □, độ □, độ □ Suy hô hấp: Không suy hơ hấp □ Phổi : ral rít □, ngáy □, ẩm □, thơ □, khơng ral □ Tuần hồn: Nhịp tim:…… lần/phút bình thường □,nhanh □, chậm □ Tai mũi họng: Ngạt mũi, chảy mũi có □, khơng □ Viêm họng: có □, khơng □ Viêm Amydal, VA có □,khơng □ Viêm niêm mạc mũi, chảy mũi: có □, khơng □ Hắt hơi, ngứa mũi có □, khơng □ Trong đến tháng qua Trong ngày đến tháng qua Trong ngày qua Viêm mũi dị ứng Cơn hen cấp Sốt LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Số lần trẻ phải khám bác sỹ HPQ ……………………….(lần) Số lần trẻ phải nhập viện điều trị ……………………….(lần) HSCC ……………………….(lần) Cấp cứu ……………………….(lần) Số ngày trẻ phải nghỉ học HPQ ………………………(ngày) Số ngày trẻ phải dùng thuốc giãn PQ ………………………(ngày) Số ngày trẻ phải sử dụng kháng sinh ………………………(ngày) Thuốc sử dụng Tên thuốc sử dụng Sử dụng Sử dụng qua đến tháng qua Sử dụng đến tháng qua Kháng sinh uống Kháng sinh TM Giảm ho ICS Corticoid uống Corticoid TM LABA Kháng Leucotrien Ventolin Pulmicort Combivent LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Flixotide 125 mcg:……………………………… ICS Seretide 25/50:………………………………… Seretide 25/125:………………………………… Cao □, trung bình □, thấp □ Liều dùng Tăng bậc □, giảm bậc □, trì □ Theo định bác sỹ Có □ , khơng □ Dùng hàng ngày Có □ , khơng □ Tự ý giảm liều Có □ , khơng □ Tự ý tăng liều Có □ , khơng □ Dùng ngắt qng Có □ , khơng □ Dùng kỹ thuật Có □ , không □ Đánh giá mức độ nặng hen Bậc hen □ Nhẹ, ngắt quãng □ Nhẹ, dai dẳng Triệu chứng ban đêm Ảnh hưởng hoạt động FEV1 80% ≤ 20% >1 lần/tuần >2 lần/tháng Có thể ảnh hưởng hoạt động thể lực 80% 2030% Hàng ngày > lần/tuần Ảnh hưởng hoạt động thể lực 6080% > 30% Thường xuyên, liên tục Thường có Giới hạn hoạt động thể lực ≤ 60% > 30% □ Trung bình □ Nặng Dao động Triệu chứng ban ngày FEV1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Đánh giá mức độ kiểm sốt hen Đặc điểm Kiểm sốt hồn Kiểm sốt tồn: bao gồm phần:≥1 đặc điểm đặc điểm tuần Triệu chứng ban ngày 2 lần/tuần □ Hạn chế hoạt động Khơng □ Có □ Thức giấc đêm Khơng □ Có □ Nhu cầu dùng thuốc cắt 2 lần /tuần □ Lưu lượng đỉnh Bình thường □ 80% giá trị tốt bệnh nhân □ Đợt kịch phát hen Không □ ≥ lần/năm □ Chưa kiểm soát ≥3 đặc điểm mức kiểm soát phần tuần Chẩn đoán HPQ: Bậc □, Bậc □, Bậc □, Bậc □ Kiểm sốt hen: Hồn toàn □, KS phần □, Trong □; Ngoài □ Chưa kiểm sốt □ Đo chức hơ hấp đo NO khí thở FEV1 FVC FEV1/FVC PEAK flow FEF 25-75% NO lưu lượng CANO NO mũi PiCO LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ACT TEST CHO TRẺ > 11 tuổi Để trẻ tự trả lời câu hỏi sau Trong tuần qua, bệnh hen làm ảnh hưởng cháu việc học vui chơi mức độ nào? Rất thường xuyên2 Liên tục1 Thỉnh thoảng Hiếm khi4 Không lần nào5 lần/tuần Không lần Tổng Trong tuần qua, cháu bị khó thở lần Hơn lần/ngày 1 lần/ngày 3-6 lần/tuần Trong tuần qua, cháu bị thứ giấc ban đêm hen (ho, khó thở, khị khè, đau ngực)? ≥ đêm/tuần 2-3 đêm/tuần đêm/tuần 1-2 lần/ tuần Không lần Trong tuần qua, cháu phải sử dụng thuốc Ventolin khí dung để cắt hen? ≥ lần/ngày 1-2 lần/ngày 2-3 lần/tuần lần/tuần Không lần Cháu tự thấy việc kiểm soát hen cháu tuần qua, cháu xếp nào? Khơng kiểm sốt chút Kiểm soát Kiểm soát phần Kiểm sốt tốt Kiểm sốt hồn tồn Tổng điểm ACT:…………… ACT TEST CHO TRẺ 4-11 tuổi Trẻ tự trả lời câu hỏi sau Hôm bệnh hen cháu nào? Rất xấu Xấu Điểm Tốt2 Rất tốt Khi cháu chạy, vận động chơi thể thao bệnh hen gây khó khăn cho cháu nào? Bệnh hen trở ngại lớn cháu không làm việc theo ý Bệnh hen trở ngại cháu, cháu khơng thích Bệnh hen trở ngại cháu cháu không Bệnh hen khơng trở ngại cháu Có, thời gian Khơng lúc Có, thời gian Khơng lúc Cháu có bị ho hen khơng? Có, tất thời gian Có, hầu hết thgian Cháu có bị thức giấc ban đêm hen khơng? Có, tất thời gian Có, hầu hết thgian LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Bố, mẹ trả lời câu hỏi sau: Trong tuần qua, trung bình có ngày tháng, bạn có triệu chứng hen ban ngày? Hàng ngày 19-24 ng/th 11-18 ng/th 4-11 ng/th 1-3 ng/th Không lúc Trong tuần qua, trung bình ngày tháng bạn khò khè ban ngày Hàng ngày 19-24 ng/th 11-18 ng/th 4-11 ng/th 1-3 ng/th Không lúc Trong tuần qua, trung bình ngày tháng bạn bị thức giấc đêm Hàng ngày 19-24 ng/th 11-18 ng/th 4-11 ng/th 1-3 ng/th Không lúc Tổng điểm ACT:…………… Thuốc điều trị: Thuốc Flixotide 125mcg:…………………… Seretide 25/50:……………………… Seretide 25/125:……………………… ICS Liều cao □, trung bình □, thấp □ Tăng bậc □, giảm bậc □, trì □ Kháng leuco có□, khơng □ Corticoid uống có□, khơng □ Corticoid TM có□, khơng □ Corticoid xịt mũi có□, khơng □ Ventolin xịt họng có□, khơng □ Khí dung Combivent có□, khơng □ Ventolin + Pulmicort có□, khơng □ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Phụ lục 1.Tiêu chuẩn chẩn đoán hen người lớn, thiếu niên, trẻ em từ 6-11 tuổi theo GINA 2015 Hen bệnh khơng đồng nhất, đặc trưng tình trạng viêm mạn tính Tiền sử có triệu chứng đường hơ hấp khò khè, thở nhanh, tức ngực, ho thay đổi theo thời gian cường độ với hạn chế thơng khí thở Triệu chứng lâm sàng Tiêu chuẩn chẩn đốn hen Tiền sử có triệu chứng hơ hấp thay đổi Khị khè, thở nhanh, tức ngực ho Có nhiều triệu chứng Trẻ em có biểu thở nặng đường hơ hấp Triệu chứng thay đổi theo thời gian cường độ Triệu chứng thường nặng lên đêm buổi sáng Triệu chứng thường khởi phát sau gắng sức, cười to, tiếp xúc với dị nguyên cảm lạnh Triệu chứng xuất nặng nhiễm virus Xác định có giới hạn dịng khí thở Trong hồ sơ bệnh án có biến đổi Có biến đổi lớn nhiều lần, giới chức hô hấp (một nhiều hạn lưu thơng khí Có một lần làm test) Có giới hạn lần q trình chẩn đốn có lưu thơng khí FEV1 thấp, có FEV1/FVc giảm (giá trị bình thường >70-80% người lớn >90% trẻ em) Test phục hồi phế quản dương tính Người lớn tăng FEV1>12% >200 ml so với giá trị dự đoán, thời gian từ 10-15 phút sau xịt albuterol thuốc giãn phế quản tương đương (Độ tin cậy cao tăng >15% >400 ml) Trẻ em: tăng 12% so với giá trị dự đoán Thay đổi PEF hai lần đo Người lớn: thay đổi PEF trung bình ngày tuần hàng ngày >10% LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chức phổi cải thiện rõ rệt sau tuần sử dụng thuốc chống viêm Test gắng sức dương tính Test kích thích phế quản dương tính (chỉ thực người lớn) Sự thay đổi mức chức hô hấp lần thăm khám (Ít có độ tin cậy) Trẻ em: thay đổi PEF trung bình hàng ngày >13% Người lớn: Tăng FEV1>12% >200ml (hoặc PEF tăng >20%) so với ban đầu sau tuần điều trị, biểu nhiễm khuẩn đường hơ hấp Người lớn: giảm FEV1 >10% >200 ml so với ban đầu Trẻ em: giảm FEV1>12% so với giá trị dự đoán PEF>15% Giảm FEV1 20% với liều methacholine histamin bản, giảm ≥15% sau khí dung nước muối ưu trương manitol Người lớn: thay đổi FEV1 >12% >200 ml lần thăm khám, có biểu nhiễm khuẩn đường hơ hấp Trẻ em: Chẩn đoán phân biệt Tuổi 6-11 tuổi Chẩn đoán phân biệt Triệu chứng lâm sàng Hội chứng ho đường hơ hấp Ngạt mũi, tắc mũi, đau mạn tính họng Dị vật đường thở Triệu chứng khởi phát đột ngột, khò khè Nhiễm khuẩn tái diễn, ho đờm Nhiễm khuẩn tái diễn, ho đờm, viêm xoang Bệnh tim bẩm sinh Tim có tiếng thổi Đẻ non, triệu chứng có từ sinh Bệnh xơ hóa Ho mức, tăng tiết đờm, triệu chứng đường tiêu hóa LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2.Phác đồ điều trị hen trẻ tuổi theo GINA 2015 Điều trị kiểm soát ban đầu Để việc điều trị đạt hiệu nhất, điều trị kiểm soát điều đặn hàng ngày nên bắt đầu sớm sau hen phế quản chẩn đốn vì: • Điều trị sớm với ICS liều thấp giúp cải thiện chức hô hấp tốt triệu chứng hen kéo dài 2-4 năm • Bệnh nhân khơng dùng ICS có kịch phát nặng có chức hô hấp lâu dài bệnh nhân bắt đầu sử dụng ICS • Đối với bệnh hen nghề nghiệp, loại bỏ việc phơi nhiễm điều trị sớm làm tăng khả hồi phục Định kỳ sử dụng ICS liều thấp khuyến cáo cho bệnh nhân có vấn đề sau: ệu chứng hen lần tháng ức giấc hen lần tháng ất kỳ triệu chứng hen kèm yếu tố nguy cho đợt kịch phát (như cần sử dụng corticoid uống cho bệnh hen 12 tháng qua; FEV1 thấp; phải nằm hồi sức hen) Xem xét việc bậc cao (ví dụ ICS liều trung bình/cao, ICS/LABA) bệnh nhân có triệu chứng hen khó dứt nhiều ngày; bị thức thức giấc hen lần lần tuần, đặc biệt có yếu tố nguy kịch phát Nếu biểu hen ban đầu hen nặng khơng kiểm sốt, với đợt kịch phát điều trị ngắn hạn với corticoid uống (OCS) bắt đầu điều trị kiểm soát đặn (như ICS liều cao, ICS/LABA liều trung bình) Phân định liều thấp, trung bình cao thuốc ICS khác Trước bắt đầu điều trị kiểm sốt ban đầu • Ghi lại chứng cho việc chẩn đốn hen, LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com • Ghi nhận việc kiểm soát triệu chứng yếu tố nguy • Đánh giá chức hơ hấp, • Tập cho bệnh nhân sử dụng ống thuốc hít cách xác kiểm tra kỹ thuật sử dụng người bệnh • Lên lịch khám theo dõi Sau bắt đầu điều trị kiểm soát ban đầu • Xem lại đáp ứng sau 2-3 tháng, theo mức độ cấp thiết lâm sàng • Xem Bảng cho việc điều trị liên tục vấn đề xử lý quan trọng khác • Xem xét hạ bậc hen kiểm soát tốt tháng TIẾP CẬN TỪNG BẬC ĐỂ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ Khi trình điều trị hen bắt đầu, định đưa dựa chu trình để đánh giá, điều chỉnh điều trị xem lại đáp ứng bệnh nhân BẬC 1: SABA cần thiết, khơng có thuốc kiểm sốt (được định có triệu chứng, khơng thức dậy ban đêm hen, khơng có đợt kịch phát vào năm trước FEV1 bình thường) Các chọn lựa khác: dùng đặn ICS liều thấp cho bệnh nhân có nguy kịch phát BẬC 2: ICS liều thấp phối hợp thêm SABA cần thiết Các chọn lựa khác: LTRA hiệu ICS; ICS/LABA cải thiện triệu chứng FEV1 nhanh ICS đơn chi phí đắc tỷ lệ đợt kịch phát giống Đối với bệnh hen dị ứng túy theo mùa, bắt đầu ICS ngưng tuần sau hết tiếp xúc BẬC 3: ICS/LABA liều thấp cho điều trị trì phối hợp với SABA cần, trì ICS/formoterol thuốc điều trị cắt LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Đối với bệnh nhân có kịch phát ≥1 lần năm trước liều thấp BDF/formoterol BUD/formoterol trì chiến lược giảm hiệu trì ICS/LABA với dùng SABA cần thiết Các chọn lựa khác: ICS liều trung bình Trẻ em (6-11 tuổi): ICS liều trung bình Chọn lựa khác: ICS/LABA liều thấp BẬC 4: Duy trì ICS/formoterol liều thấp điều trị cắt cơn, trì ICS/LABA liều trung bình SABA cần thiết Các lựa chọn khác: Thêm tiotropium dạng phun sương cho bệnh nhân ≥12 tuổi với tiền đợt kịch phát; ICS/LABA liều cao, tác dụng phụ nhiều có thêm lợi ích nhỏ thêm vào, thêm thuốc kiểm sốt khác kháng thụ thể leucotrien (LTRA) theophyline phóng thích chậm (cho người lớn) Trẻ em (6-11 tuổi): tham khảo ý kiến đánh giá chuyên gia BẬC 5: Tham khảo đánh giá chuyên gia điều trị thêm vào Thêm điều trị gồm tiotropium dạng phun sương cho bệnh nhân có tiền sử kịch phát (≥ 12 tuổi), omalizumab (kháng-lgE) cho hen dị ứng nặng, mepolizumab (kháng IL-5) cho hen nặng tăng bạch cầu toan (≥12 tuổi) Điều trị theo dẫn đàm nhằm cải thiện kết Các chọn lựa khác: số bệnh nhân hiệu với liều thấp corticoid uống (OCS) có tác dụng phụ toàn thân dùng lâu dài LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... Hen khơng kiểm sốt N=27 Hen khơng kiểm soát N=27 Hen kiểm soát N =53 Hen kiểm soát N=62 Hen khơng kiểm sốt N= 25 Hen khơng kiểm sốt N=27 Hình 1.9: Nồng độ FeNO hai nhóm trẻ hen kiểm sốt khơng kiểm. .. nghiên cứu tình trạng viêm đường thở xa trẻ HPQ 1.8 Một số nghiên cứu nồng độ Oxide nitric khí thở Việt Nam Năm 2010, Phạm Thị Hòa nghiên cứu đo nồng độ NO gián tiếp khí thở cho 75 trẻ HPQ, trẻ. .. NO khí thở 12 1 .5. 4 Tác dụng sinh lý Oxide nitric 15 1 .5. 5 Phương pháp đo nồng độ Oxide nitric khí thở 17 1 .5. 6 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ Oxide nitric 18 1.6 Chẩn đoán hen