1.5.6. Các yếu tốảnh hưởng đến nồng độ Oxide nitric khí thở ra
1.5.6.1. Các yếu tố về nhân trắc học
- Giới tính: Nhiều nghiên cứu khác nhau trên sốlượng lớn bệnh nhân của cùng một chủng tộc cho thấy khơng có mối liên quan giữa nồng độ FeNO và giới [47].Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác cho rằng nữ có nồng độ FeNO thấp hơn nam có thể do chiều cao nữ thấp hơn nam nên thể tích phổi nhỏhơn.
- Chiều cao: FeNO có mối liên quan chặt chẽ với chiều cao, ở trẻ nhỏ chiều cao là biến sốđộc lập có mối liên quan chặt chẽ với FeNỌ Sự thay đổi chiều cao từ 120 cm đến 180 cm có thể làm tăng gấp đơi nồng độ FeNO từ 7 ppb đến 14 ppb. Mối liên quan này có thể do sự tăng khẩu kính và tiết diện của niêm mạc đường dẫn khí làm tăng mức độ hình thành và khuếch tán NO ở người có chiều cao lớn [48].
- Cân nặng: Mối liên quan giữa cân nặng hoặc chỉ số khối cơ thể và FeNO vẫn chưa thống nhất. Một số nghiên cứu trên quần thể nhỏ cho thấy mối liên quan tuyến tính thuận. Trong một số trường hợp khi giảm cân ở người béo phì cũng ghi nhận sự giảm nồng độ FeNO [49].
- Tuổi: ở trẻ em nồng độ FeNO có mối tương quan tỷ lệ thuận với tuổi, do sự thay đổi kích thước đường dẫn khí theo tuổi thơng qua sự tăng chiều cao và diện tích bề mặt cơ thể [50]. Các nghiên cứu ở người trưởng thành không thấy mối liên quan giữa tuổi và nồng độ FeNO [51].
1.5.6.2. Ảnh hưởng của các yếu tố nội tại và ngoại lai
- Thuốc lá: Người đang hút thuốc lá có thể làm giảm nồng độ FeNO từ 40-60%. Có mối liên quan giữa mức độ giảm FeNO và thời gian hút thuốc lá. [52]. Theo nghiên cứu của Velasco, nhóm trẻ hen mức độ nhẹ và trung bình phơi nhiễm khói thuốc lá có nồng độ FeNO thấp hơn so với nhóm khơng phơi nhiễm khói thuốc lá [53].
- Cơ địa dị ứng: Cơ địa dị ứng thơng qua IgE có liên quan đến nguyên nhân làm tăng FeNO từ 15-60%. Có sự khác biệt lớn về mức độ gia tăng
FeNO ở người có cơ địa dị ứng. Người dị ứng với nhiều loại dị nguyên có nồng độFeNO cao hơn người dịứng với ít loại dị nguyên [54].
- Khẩu kính đường dẫn khí: Những nghiên cứu cắt ngang khơng thấy có mối liên quan hoặc liên quan rất yếu giữa nồng độ FeNO với FEV1. Nghiệm pháp gây co thắt phế quản trong chẩn đốn xác định tình trạng tăng phản ứng phế quản cũng có thể làm giảm FeNO ở người bình thường và người bị hen. Điều này gợi ý có mối liên quan giữa FeNO và khẩu kính phế quản, có thể do giảm diện tích bề mặt niêm mạc đường dẫn khí và giảm mức độ khuếch tán NỌ Việc dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng chậm kéo dài có thể làm tăng nồng độ FeNO đồng thời với cải thiện FEV1, vì vậy cần ghi nhận thời điểm dùng thuốc giãn phế quản trước đó ở người đo FeNO và có thểđo đồng thời với chức năng hơ hấp để có giá trị tham khảo [55].
- Các thủ thuật đo chức năng hô hấp: Đo chức năng hơ hấp trước khi đo FeNO có thể làm giảm nồng độ FeNỌ Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cho thấy khơng có sự ảnh hưởng của đo chức năng hô hấp trước khi đo FeNO ở người khỏe mạnh, một số nghiên cứu khác thấy có sự giảm FeNO khoảng 10% trong 5-10 phút sau khi đo chức năng hô hấp ở trẻ hen phế quản [56].
- Gắng sức: Ảnh hưởng của gắng sức đến kết quả đo FeNO chưa đạt được sự đồng thuận tuyệt đốị Một số nghiên cứu nhận thấy giảm 10% nồng độ FeNO đo được ngay sau khi gắng sức ở người khỏe mạnh và ở bệnh nhân hen. Nồng độ FeNO trở về mức bình thường trong vòng vài phút sau gắng sức ở bệnh nhân hen, cịn ở người bình thường FeNO đạt mức cao hơn khoảng 5 ppb (20%) so với ban đầu ở thời điểm 5 phút sau khi gắng sức và trở về bình thường sau 30 phút. Theo khuyến cáo, chỉ nên đo FeNO sau khi ngưng gắng sức 1 giờ [56].
- Chế độ ăn: Đồ ăn thức uống giàu nitrat sẽ làm tăng FeNO một cách có ý nghĩạ FeNO có thể tăng gấp 1,5 lần sau khi ăn 200 gram cải bó xơi và kéo dài khoảng 15 giờ, rau xà lách làm tăng FeNO cao nhất 2 giờ sau khi ăn và
kéo dài nhiều giờ sau đó. Người bệnh khơng sử dụng thức ăn, đồ uống giàu nitrat một ngày trước khi đo NỌ Nếu đã sử dụng thức ăn giàu nitrat nên xúc miệng bằng chlohexidine để hạn chế ảnh hưởng của nitrat. Nên đo FeNO sau khi ăn một giờ [57].
- Nhịp sinh học: Một số nghiên cứu khơng thấy có sự thay đổi FeNO trong ngày ở người khỏe mạnh và ở bệnh nhân hen. Một số nghiên cứu khác trên người bình thường thấy tăng FeNO khoảng 15% vào buổi chiều so với buổi sáng. Vì vậy khi thực hiện nghiên cứu hoặc theo dõi bệnh nhân nên đo FeNO vào một thời điểm nhất định trong ngày [58].
- Nhiễm trùng: Nhiễm virus đường hô hấp trên hoặc dưới đều làm tăng nồng độ FeNO ở bệnh nhân hen, chỉ nên đo FeNO khi tình trạng nhiễm virus hồi phục hồn tồn [59].
1.6. Chẩn đốn hen ở trẻ em trên 5 tuổi và người lớn
1.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn hen theo GINA 2015 [60]:
Tiền sử có các triệu chứng của đường hô hấp.
Triệu chứng điển hình là ho, khị khè, thở nhanh và nặng ngực.
-Bệnh nhân hen thường có nhiều hơn một trong số các triệu chứng trên -Các triệu chứng thường thay đổi theo thời gian và khác nhau vềcường độ. -Các triệu chứng thường xảy ra và nặng lên vào ban đêm hoặc khi tỉnh giấc. -Các yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp là gắng sức, cười to, tiếp xúc với dịứng, khơng khí lạnh.
-Triệu chứng của bệnh thường xảy ra và nặng hơn khi bị nhiễm virus
Bằng chứng của sự giới hạn luồng khí thở ra
- Có ít nhất một lần trong suốt q trình chẩn đốn bệnh có FEV1 thấp, chỉ số FEV1/FVC giảm.
- Có bằng chứng của thay đổi chức năng phổi so với người khỏe mạnh: + FEV1 tăng trên 12% so với giá trịban đầu sau dùng thuốc giãn phế quản.
+ FEV1 tăng > 12% so với giá trị ban đầu sau 4 tuần điều trị thuốc kháng viêm (khơng có nhiễm khuẩn đường hơ hấp).
- Test kiểm tra có thể nhắc lại khi có triệu chứng vào buổi sáng hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
Tiền sử bản thân và gia đình
Tiền sử trẻ có các triệu chứng của đường hô hấp tái đi tái lại, trẻ có thể bịviêm mũi dị ứng hoặc eczemạ
Tiền sử gia đình có người bị hen, cơ địa dị ứng làm tăng khả năng trẻ mắc hen phế quản. Tuy nhiên các dấu hiệu này không đặc hiệu cho hen và khơng phải gặp ở tất cả các kiểu hình hen.
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng bệnh nhân hen thường khơng phát hiện triệu chứng gì trừ khi bệnh nhân đang trong cơn hen cấp. Khị khè có thể khơng nghe thấy ở cơn hen nặng do lưu thơng khí bị giảm nặng (phổi câm) nhưng sẽ thấy các dấu hiệu thực thể của suy hô hấp. Nếu trẻ bị hen kéo dài, lồng ngực có thể bị biến dạng.
Bảng 1.1. Phân loại mức độ hen theo GINA 2015 [60]
Mức độ hen Tần suất xuất hiện triệu chứng Chức năng phổi (% giá trị dựđoán) Nhẹ ngắt quãng <2 ngày/tuần <2 đêm/tháng <3 đợt/năm FEV1≥ 80% Nhẹ dai dẳng ≥2 ngày/tuần ≥2 đêm/tháng ≥3 đợt/năm FEV1>80% Trung bình Hàng ngày 1 đêm/tuần FEV1 80-60%
1.6.2. Khuyến cáo chẩn đoán hen theo nồng độ FeNO
1.6.2.1. Khuyến cáo của Hiệp hội hô hấp Hoa kỳ (ATS) về giá trị của nồng độ
NO khí thở ra trong chẩn đốn hen
Đo FeNO là phương pháp khơng xâm nhập, dễ thực hiện, có thể lặp lại nhiều lần. Năm 2011, ATS đã đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng NO trong việc chẩn đoán và kiểm soát hen [5]:
Khuyến cáo sử dụng FeNO trong chẩn đoán viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức trung bình).
Khuyến cáo sử dụng FeNO xác định đáp ứng với corticosteroid ở những cá thể có triệu chứng viêm đường thở mạn tính (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức thấp).
Có thể sử dụng FeNO hỗ trợ chẩn đoán hen ở những bệnh nhân chưa rõ chẩn đoán (khuyến cáo mức độ yếu, bằng chứng mức trung bình).
Có thể sử dụng giá trị điểm cắt làm giá trị tham khảo đối với nồng độ FeNO để chẩn đoán xác định HPQ (khuyến cáo mức độ yếu, bằng chứng mức thấp).
Khuyến cáo nồng độ FeNO <25 ppb (<20 ppb ở trẻ em) được sử dụng trong chẩn đốn viêm khơng tăng bạch cầu ái toan và ít đáp ứng với corticosteroid (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức trung bình).
Khuyến cáo nồng độ FeNO >25 ppb (>35 ppb ở trẻ em) được sử dụng trong viêm tăng bạch cầu ái toan và đáp ứng với corticosteroid (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức trung bình).
Khuyến cáo nồng độ FeNO từ 25-50 ppb (20-35 ppb ở trẻ em) nên xác định nguyên nhân và đánh giá các biểu hiện lâm sàng (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức thấp).
Khuyến cáo các trường hợp có phơi nhiễm với tác nhân dị ứng kéo dài/cao có tăng nồng độ FeNO (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức độ trung bình).
Khuyến cáo sử dụng FeNO trong kiểm soát viêm đường thở ở bệnh nhân hen (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức thấp).
Khuyến cáo các trường hợp đo FeNO có tăng trên giới hạn bình thường: tăng trên 20% giá trị tiên đoán hoặc trên 50 ppb hoặc tăng trên 10 ppb với những trường hợp đo dưới 50 ppb cần được khám và đo lại (khuyến cáo mức độ yếu, bằng chứng mức thấp).
Khuyến cáo khi nồng độ FeNO giảm sau điều trị chống viêm ít nhất 20% so với giá trị ban đầu hoặc giảm trên 10 ppb (chỉ số ban đầu dưới 50 ppb) so với điểm cắt xác định được cho là có đáp ứng với liệu pháp điều trị chống viêm (khuyến cáo mức độ yếu, bằng chứng mức thấp).
Trong trường hợp nghi ngờ HPQ, chưa có chẩn đốn xác định:
Các triệu chứng khơng điển hình hoặc mô tả bệnh không rõ ràng (có hoặc khơng có cơ địa dịứng, có hoặc khơng có tăng đáp ứng phế quản), thì:
FeNO cao (*) giúp làm mạnh hơn chẩn đoán hen.
FeNO thấp (*) không cho phép loại trừ hen. Khi bệnh nhân có các triệu chứng điển hình, thì : FeNO cao làm tăng khảnăng hen dịứng
FeNO bình thường hoặc thấp làm giảm khả năng hen có mẫn cảm với
dị nguyên đang tồn tại trong môi trường sống xung quanh bệnh nhân.
1.6.2.2. Khuyến cáo của GINA 2018 về FeNO trong chẩn đoán hen
FeNO được sử dụng phổ biến ở một sốnước để chẩn đoán HPQ. FeNO có mối tương quan với sốlượng bạch cầu ái toan trong đờm và trong máụ FeNO cao thể hiện kiểu hình viêm đường thở theo hướng tế bào Th2 (Type 2) và một số bệnh lý khác như cơ địa dịứng, viêm da cơ địa, viêm mũi dịứng.
FeNO khơng có ý nghĩa trong xác định kiểu hình hen tăng bạch cầu trung tính.
FeNO thấp hơn ở người hút thuốc và giảm khi co thắt phế quản; tăng khi có nhiễm virus đường hơ hấp.
Vai trị của Oxide nitric khí thở ra trong chẩn đốn hen phế quản ở trẻ em
Phương pháp đo FeNO giúp đánh giá trực tiếp tình trạng viêm đường dẫn khí liên quan đến bạch cầu ái toan. Đo nồng độ NO trong khí thở ra có thể giúp chẩn đoán hen khi các triệu chứng lâm sàng khơng điển hình và đo chức năng hơ hấp bình thường.
Các giá trị của hô hấp ký chỉ đánh giá được khảnăng thơng khí của phổi, các chỉ số này thay đổi muộn khi đã có sự thay đổi cấu trúc đường thở. Sự thay đổi nồng độ FeNO biểu hiện sớm trong 1-2 tuần so với sựthay đổi FEV1 sau nhiều tháng [7]. Giá trị dự đoán của FeNO trong chẩn đoán hen là tương đương với các test kích thích phế quản [61].
Năm 2003, Smith và cộng sự nghiên cứu trên 47 bệnh nhân hen từ 8-76 tuổi tại New Zealand, tiến hành đo hô hấp ký, FeNO, số lượng bạch cầu ái toan trong đờm để chẩn đoán hen. Kết quả nghiên cứu cho thấy độ nhậy của các giá trị hô hấp ký dao động từ 0-47% thấp hơn so với FeNO là 88%, số lượng bạch cầu ái toan trong đờm là 86% [7].
Hình 1.8: So sánh độ nhậy và độđặc hiệu của FeNO với hô hấp ký và số lượng bạch cầu ái toan trong đờm.
Như vậy đo FeNO được xem là một cơng cụ có giá trịđối với chẩn đốn xác định bệnh hen phế quản.
Nghiên cứu cũng cho kết quả về độ nhậy, độđặc hiệu, giá trị dựđốn âm tính, dương tính của các test chẩn đốn hen như sau:
Bảng 1.2: Độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự đốn dương tính, âm tính của mỗi test chẩn đốn hen Hen (n=17) Không hen (n=30) Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị dựđốn dương tính (%) Giá trị dựđốn âm tính (%) Có Khơng Có Khơng Test phục hồi phế quản >12% 7 10 0 30 - - - - Tăng phản ứng phế quản<20 ml 15 2 0 30 - - - -
Thay đổi lưu lượng
đỉnh trên 20% 0 17 0 29 0 100 NA 70
Cải thiện PEF sau
steroid >15% 4 13 0 29 24 100 100 69 FEV1<80% giá trị dựđoán 5 12 0 30 29 100 100 71 FEV1<90% giá trị dự đoán 6 11 2 28 35 93 75 72 FEV1/FVC <70% 6 11 0 30 35 100 100 73 FEV1/FVC<80% 8 9 6 24 47 80 57 73
FEV1 cải thiện sau
dùng steroid >15% 2 15 0 29 12 100 100 66 Bạch cầu ái toan
trong đờm >3% 12 2 3 23 86 88 80 92
FeNO>20 ppb 14 2 6 22 88 79 70 92
Như vậy, giá trị chẩn đoán hen của FeNO với độ nhậy là 88% và độđặc hiệu là 79%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Dupont tiến hành trên 160 bệnh nhân HPQ cho kết quả độ đặc hiệu của FeNO trong chẩn đoán hen là trên 90%, giá trị dựđốn dương tính là trên 90% với nồng độ FeNO là 16 ppb [62].
Vai trò của FeNO trong phân loại kiểu hình hen
Hen phế quản là bệnh lý khơng đồng nhất có cơ chế bệnh sinh phức tạp và kiểu hình đa dạng. Ngày nay bác sỹ khơng chỉ dựa vào kiểu hình lâm sàng để quyết định lựa chọn thuốc điều trị hen nhằm đạt hiệu quả tối đa, giảm bớt tác dụng phụ của thuốc mà cịn dựa vào kiểu hình sinh lý bệnh học của hen để lựa chọn thuốc điều trị. Để phân loại kiểu hình hen cần dựa vào một nhóm các dấu hiệu như tuổi khởi phát hen, cơ địa dịứng, sốđợt kịch phát hen, đáp ứng điều trị, giá trị FEV1 và một số chất chỉ điểm viêm đường thở như số lượng bạch cầu ái toan trong đờm, periostin trong đờm, nồng độ NO khí thở rạ...
1.7. Kiểm sốt hen
Mục đích của điều trị hen
-Đạt và duy trì kiểm soát được các triệu chứng (hạn chế thấp nhất hoặc khơng cịn xuất hiện triệu chứng ban ngày cũng như ban đêm của bệnh hen)
-Bảo đảm duy trì hoạt động sinh hoạt bình thường của trẻ -Duy trì chức năng phổi càng gần bình thường càng tốt -Phịng ngừa, ngăn chặn được cơn hen kịch phát
-Tránh tác dụng phụ do dùng nhiều thuốc điều trị hen -Ngăn ngừa tử vong do hen (hạn chếđến mức thấp nhất)
Nguyên tắc điều trị và kiểm soát hen:
Điều trị và dự phòng hen ở trẻ em cần tuân theo một qui trình chặt chẽ và nghiêm túc bao gồm:
- Đánh giá mức độ kiểm soát hen của mỗi người bệnh. - Điều trịđể kiểm soát hen tốt.
Đánh giá mức độ kiểm soát hen
Hen là bệnh viêm mạn tính đường thở, mục tiêu của điều trị là duy trì