Nhận xét: Nồng độ CANO khơng có mối tương quan với FEV1, với r=0,05, p=0,57.
3.3.3. Mối tương quan giữa nồng độ Oxide nitric và bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi
Biểu đồ 3.13: Mối tương quan giữa FeNO với sốlượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi
Nhận xét: Nồng độ FeNO khơng có mối tương quan với số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi với r=0,14, p =0,15.
Biểu đồ 3.14: Mối tương quan giữa CANO với số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi
Nhận xét: Nồng độ CANO khơng có mối tương quan với số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi, với r=0,13, p=0,19.
Biểu đồ 3.15: Mối tương quan giữa FeNO với nồng độ IgE máu
Nhận xét: Nồng độ FeNO khơng có mối tương quan với nồng độ IgE trong máu ngoại vi; r= 0,068, p= 0,49
Biểu đồ 3.16: Mối tương quan giữa CANO với nồng độ IgE máu
Nhận xét: Nồng độ CANO khơng có mối tương quan với nồng độ IgE trong máu ngoại vi với r= 0,13, p=0,18.
3.4. Đánh giá kiểm soát hen
Diễn biến số trẻ hen tham gia nghiên cứu theo thời gian
Biểu đồ 3.17. Số trẻ tham gia nghiên cứu trong quá trình theo dõi điều trị hen
Nhận xét: Số trẻ tham gia nghiên cứu giảm dần theo thời gian. Trong số 109 trẻ hen tham gia nghiên cứu, sau 1 tháng điều trị còn 85 trẻ tham gia nghiên cứu, sau 3 tháng còn 67 trẻ tham gia nghiên cứu, sau 6 tháng còn 57 trẻ tham gia nghiên cứụ
Số lần sử dụng thuốc cắt cơn SABA trung bình trong tháng
Biểu đồ 3.18: Số lần sử dụng SABA trung bình trong một tháng
Nhận xét: Số lần sử dụng SABA giảm dần theo thời gian điều trị dự phòng. Số lần sử dụng SABA trong lần khám đầu tiên là 2±0,31 lần/tháng; sau 1 tháng điều trị là 2±0,59 lần/tháng; sau 3 tháng điều trị là 1±0,15 lần/tháng và sau 6 tháng điều trị là 1±0,43 lần/tháng. Số lần sử dụng SABA sau 3 tháng và 6 tháng giảm so với lần thăm khám ban đầu có ý nghĩa thống kê với p=0,0001 và p=0,014.
Đánh giá kiểm soát hen theo GINA
Biểu đồ 3.19: Đánh giá kiểm soát hen theo GINA 2015
Nhận xét: Theo GINA 2015, số trẻ hen kiểm sốt hồn tồn sau 1 tháng là 35,3%; sau 3 tháng là 49,3% và sau 6 tháng là 64,4% (p<0,0001).
Đánh giá kiểm soát hen theo ACT
Biểu đồ 3.20: Mức độ kiểm soát hen theo ACT trong quá trình theo dõi điều trị dự phịng
Nhận xét: Đánh giá kiểm sốt hen theo ACT, số trẻ kiểm soát hen sau 1 tháng là 82,4%, sau 3 tháng là 87% và sau 6 tháng là 91,5%. Tình trạng kiểm sốt hen hồn tồn tăng dần theo thời gian với p<0,05.
Biểu đồ 3.21: Điểm kiểm sốt hen trung bình theo ACT trong thời gian điều trị dự phòng
Nhận xét: Điểm kiểm sốt hen trung bình theo ACT ở lần đầu thăm khám là 18±3,3; sau 1 tháng là 23±2,5; sau 3 tháng là 23±2,5; sau 6 tháng là 24±2,5 (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,0001). Tình trạng kiểm soát hen cải thiện tốt theo thời gian điều trị.
Đánh giá kiểm soát hen theo nồng độ FeNO
Biểu đồ 3.22: Mức độ kiểm soát hen theo nồng độ FeNO
Nhận xét: Đánh giá kiểm soát hen theo nồng độ FeNO theo khuyến cáo của ATS, số trẻ được kiểm soát hen sau 1 tháng là 31,8%, sau 3 tháng là 46,3%, sau 6 tháng là 49,1%, sự khác biệt giữa lần đầu thăm khám với sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng có ý nghĩa thống kê với p=0,0001.
Giá trị hơ hấp ký trong q trình theo dõi điều trị hen
Biểu đồ 3.23: Sựthay đổi một số giá trị chức năng hơ hấp trong q trình theo dõi điều trị hen
Nhận xét: Giá trị FEV1, FVC/FEV1, FEF25-75 sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng điều trịcao hơn so với lần thăm khám đầu tiên, sự khác biệt có ý nghĩa
Giá trị NO khí thở ra trong quá trình theo dõi điều trị hen
Biểu đồ 3.24: Sự thay đổi nồng độ Oxide nitric khí thở ra trong quá trình theo dõi điều trị hen
Nhận xét: Nồng độ FeNO giảm có ý nghĩa sau điều trị dự phòng. Sau 1 tháng, nồng độ FeNO là 15,3ppb (p=0,035); sau 3 tháng là 13,75 ppb (p=0,007); sau 6 tháng là 13,94 ppb (p=0,004). Nồng độ CANO giảm dần sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng điều trị, tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
So sánh mức độ kiểm sốt hen hồn tồn theo GINA, ACT, GINA+FeNO
Biểu đồ 3.25: So sánh mức độ kiểm soát hen theo GINA, ACT, FeNO
Nhận xét: Số trẻ kiểm sốt hen hồn tồn sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng điều trị đánh giá theo ACT cao hơn so với đánh giá kiểm soát hen theo GINA và theo GINA+ FeNỌ
Bảng 3.16: Đánh giá tỷlệ kiểm sốt hen hồn tồn trongthời gianđiều trị theo phân nhóm FeNO FeNO (ppb) P <20 (n=44) 20-35(n=36) >35(n=29) Sau 3 tháng KSHT (%) 60,7 43,5 38,9 0,28 Liều ICS (TB±SD) 219±155 245±166 264±154 0,63 Sau 6 tháng KSHT (%) 63,2% 48% 93,3% 0,015 Liều ICS (TB±SD) 242±154 234±147 163±104 0,21
Nhận xét: Nhóm trẻ hen có FeNO<20ppb kiểm sốt hồn tồn sau 3 tháng chiếm tỷ lệ cao hơn hai nhóm cịn lại, tuy nhiên liều ICS khơng thuyên giảm sau 6 tháng điều trị. Nhóm FeNO từ 20-35 ppb có số trẻ hen kiểm sốt hồn tồn và liều ICS khơng có sự khác biệt sau 3, 6 tháng điều trị. Nhóm FeNO>35 ppb có số trẻ hen kiểm sốt hồn tồn chiếm tỷ lệ cao nhất là 93,3% và liều ICS thuyên giảm rõ rệt sau 6 tháng điều trị.
Bảng 3.17: Đánh giá tỷ lệ kiểm sốt hen hồn tồn trong thời gian điều trị theo phân nhóm CANO CANO P <4 ppb ≥4 ppb Sau 3 tháng KSHT (%) 30 57,1 0,41 Liều ICS (TB±SD) 269±148 227±160 0,32 Sau 6 tháng KSHT (%) 52,9 69 0,24 Liều ICS (TB±SD) 263±133 201±142 0,12
Nhận xét: Khơng có sự khác biệt về tỷ lệ trẻ hen kiểm sốt hồn toàn sau 3 tháng, 6 tháng điều trị ở hai nhóm CANO<4ppb và CANO≥4 ppb.
Tuy nhiên liều ICS ở nhóm CANO≥4 ppb có xu hướng thuyên giảm sau 6
Bảng 3.18. Đánhgiá tỷ lệ kiểm sốt hen hồn tồn trong thời gian điều trị theo
phân nhóm bạch cầu ái toan máu.
Sốlượng bạch cầu ái toan trong máu
(bc/µl) P <300 300-500 500-1000 >1000 n=19 n=20 n=44 n=19 Sau 3 tháng KSHT (%) 73,3 10 50 40 0,02 Liều ICS (TB±SD) 192±156 263±190 221±126 325±197 0,18 Sau 6 tháng KSHT (%) 58,3 75 66,79 55,6 0,81 Liều ICS (TB±SD) 206±125 169±95 188±118 361±170 0,005
Nhận xét: Nhóm trẻ hen có bạch cầu ái toan máu <300 bc/µl và >1000 bc/µl có xu hướng tăng liều ICS sau 6 tháng điều trị, các nhóm cịn lại có xu hướng giảm liều ICS sau 6 tháng điều trị.
Liều ICS trung bình của 109 trẻ hen trong thời gian điều trị
Biểu đồ 3.26: Liều ICS trung bình trong quá trình điều trị.
Nhận xét: Liều ICS trung bình được chỉ định tại lần khám đầu tiên là 297±146 µg, sau 1 tháng là 301±146 µg, sau 3 tháng là 262±139 µg, sau 6 tháng là 219±141 µg. Liều ICS tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng điều trị dự phòng thấp hơn so với lần thăm khám ban đầu với p=0,038 và p=0,02.
Mối tương quan giữa nồng độ FeNO, CANO với ACT
Biểu đồ 3.27: Mối tương quan giữa nồng độ FeNO, CANO với ACT
Nhận xét: Khơng có mối tương quan giữa nồng độ FeNO với điểm kiểm soát hen ACT (r=0,165; p=0,086). Tương tự, khơng có mối tương quan giữa nồng độ CANO với ACT (r=0,097; p=0,32).
Chương 4BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu từ 01/01/2016 đến 31/12/2018, chúng tôi thu thập được 109 bệnh nhân HPQ chưa điều trị dự phòng và 30 trẻ khỏe mạnh từ 6 -17 tuổi tham gia nghiên cứụ
Tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tơi, trẻ HPQ có độ tuổi trung bình là 10±1,8 tuổi; tỷ lệ nam/nữ là 1,7:1. Theo nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh và Nguyễn Văn Đoàn năm 2011 về thực trạng hen phế quản tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc hen ở nam là 4,6% cao hơn so với giới nữ là 3,62%; tỷ lệ nam/nữ là 1,63:1 [17]. Bong Seok Choi tiến hành đo nồng độ FeNO trên 118 trẻ hen tại Hàn Quốc với độ tuổi trung bình là 8,4 tuổi; tỷ lệ nam/nữ là 1,79:1 [76]. Với chủ đích lựa chọn trẻ HPQ có thể đo được chức năng hơ hấp và FeNO nên chúng tôi chủ động chọn các trẻ trên 5 tuổi, vì vậy độ tuổi trung bình của trẻ HPQ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác.
Đặc điểm dị ứng của trẻ HPQ
Cơ địa dị ứng được xem là một yếu tố dự báo cho sự tiến triển của bệnh hen ở trẻ em, cũng như kiểu hình hen dị ứng. Trẻ HPQ thường có tiền sử dị ứng như viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn… [77]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, trẻ hen có cơ địa dị ứng chiếm tỷ lệ rất cao là 93,6%, trong đó số trẻ mắc các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng là 91%, viêm da cơ địa là 32,2%; viêm kết mạc mắt là 28,4%; dị ứng thức ăn là 14,8%; dị ứng thuốc là 11%; shock phản vệ là 1,9%.
Bên cạnh việc khai thác tiền sử mắc các bệnh dị ứng, trẻ hen được làm test lẩy da với một số dị nguyên hô hấp thường gặp. Tỷ lệ trẻ hen dương tính
với các loại mạt nhà chiếm tỷ lệ cao nhất, trong đó D.pter gặp ở 66,5%; D.far gặp ở 63,2%; ngồi ra dị ngun gián chiếm 20%; lơng chó là 11,6%; lông mèo là 14,8%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu Elham trên 100 trẻ hen từ 1-7 tuổi, tỷ lệ dị ứng với D.pter và D.far cao hơn so với các loại mạt nhà khác như Lepidoglyphus destructor, Tyrophagus putrescentiae, và Acarus [78]. Theo nghiên cứu của Li trên 6304 bệnh nhân hen Trung Quốc thì những bệnh nhân hen mức độ trung bình và nặng có tăng kích thước nốt sẩn với D.pter và D.far khi làm test lẩy da. Đây là hai dị ngun chính có liên quan đến mức độ nặng của hen. Tăng số lượng dị nguyên mẫn cảm ở bệnh nhân hen làm tăng mức độ nặng của bệnh hen [79].
Nồng độ IgE máu trung bình của nhóm trẻ hen là 757 (14,15-6217) IU/ml, cao hơn rất nhiều so với trẻ khơng có cơ địa dị ứng. Như vậy các trẻ hen trong nghiên cứu của chúng tơi chủ yếu là trẻ hen có cơ địa dị ứng, đây là yếu tố quan trọng giúp bác sỹ phân loại kiểu hình hen dị ứng, giúp đánh giá tiên lượng đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid.
Tình trạng phơi nhiễm khói thuốc lá (ETS)
Khói thuốc lá là một trong những tác nhân có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe con người, là nguyên nhân gây ra các bệnh lý đường hơ hấp mạn tính, bệnh lý tim mạch, ung thư…, là nguy cơ gây tử vong đặc biệt ở trẻ em. Theo WHO ước tính có khoảng 175 triệu người trên tồn thế giới tử vong do khói thuốc lá tình từ nay cho đến năm 2030 [80]. Khói thuốc lá cũng là một trong nhiều nguyên nhân gây ảnh hưởng đến khởi phát hen và kiểm soát hen. Trong nghiên cứu của chúng tơi, số trẻ hen có phơi nhiễm thuốc lá từ bố, ơng và người thân trong gia đình chiếm tỷ lệ là 50,3%; phơi nhiễm khói thuốc lá trong nhà chiếm 30,3%. Hasim Boyaci nghiên cứu tình trạng phơi nhiễm khói thuốc lá trên 188 trẻ em trong lứa tuổi học đường thấy rằng tỷ lệ phơi nhiễm khói thuốc lá là 72,3%; trong đó số trẻ phơi
nhiễm khói thuốc hàng ngày chiếm 34,6% [81]. Phơi nhiễm khói thuốc lá ở trẻ em, nhất là trẻ HPQ dẫn đến tình trạng cơn hen nặng, dai dẳng và khó kiểm sốt [82]. Hút thuốc lá cả chủ động và bị động đều dẫn tới kiểu hình hen khơng tăng bạch cầu ái toan, tiên lượng kém đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid. Với kết quả nghiên cứu trên 50% trẻ HPQ có phơi nhiễm với khói thuốc lá, đây là con số cần được cảnh báo các bậc cha mẹ về thói quen hút thuốc lá khi có trẻ em, nhất là trẻ HPQ.
Chỉ số khối cơ thể (BMI) theo tuổi
Tình trạng thừa cân béo phì được xem là một yếu tố nguy cơ của hen phế quản. Theo WHO, tần suất người thừa cân béo phì trên tồn thế giới tăng gấp đôi vào năm 2008 so với năm 1980 và số người mắc hen cũng tăng nhanh trong những thập niên gần đâỵ Các nghiên cứu chỉ ra rằng có mối tương quan giữa chỉ số BMI với tiến triển của HPQ. Béo phì gây giảm sự đàn hồi của phổi, giảm thể tích phổi, làm tăng nồng độ hormone tại các mô mỡ là các tiền chất của quá trình viêm dẫn đến thúc đẩy quá trình viêm tại đường thở [83]. Béo phì là một trong các nguyên nhân dẫn đến kiểm soát hen kém hơn so với những trẻ hen có cân nặng bình thường. Béo phì có liên quan đến sự tăng mức độ nặng của bệnh hen [84]. Béo phì gặp ở kiểu hình hen khơng dị ứng nhiều hơn so với kiểu hình hen dị ứng [85].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ trẻ thừa cân béo phì chiếm 24,8%. Trong số 27 trẻ hen thừa cân béo phì, hen mức độ trung bình chiếm 44,4%; hen mức độ nặng chiếm 11,1%. Như vậy trên 50% trẻ hen thừa cân béo phì biểu hiện mức độ hen trung bình và nặng. Năm 2015, trung tâm dự phịng và kiểm sốt bệnh của Hoa Kỳ đã cơng bố béo phì là một yếu tố nguy cơ của bệnh HPQ ở trẻ hen [86]. Hen ở trẻ béo phì là một kiểu hình hen khó kiểm sốt, mức độ hen nặng và thường đáp ứng kém với điều trị ICS. Do vậy chiều
cao và cân nặng và chỉ số khối được xem một yếu tố quan trọng trong đánh giá, phân loại kiểu hình của trẻ hen phế quản.
Tuổi khởi phát hen
Tuổi khởi phát hen khác nhau ở từng cá thể mắc hen, đây là một đặc điểm lâm sàng giúp phân loại kiểu hình hen. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số trẻ hen khởi phát sớm trước 5 tuổi là 54,2%, khởi phát muộn sau 5 tuổi là 45,8%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Lê Thị Hồng Hanh với tuổi khởi phát hen của trẻ trước5 tuổi chiếm tỷ lệ 59% [87]. Hen là bệnh hình thành do có sự tương tác qua lại giữa cơ địa dị ứng và yếu tố môi trường. Hen khởi phát sớm thường liên quan đến tiền sử gia đình, bản thân mắc các bệnh dị ứng trong khi hen khởi phát muộn thường liên quan nhiều đến yếu tố mơi trường như khói thuốc lá, ơ nhiễm môi trường hay thay đổi cảm xúc, biến đổi nội tiết. Tuổi khởi phát hen cũng giúp phân loại kiểu hình hen cũng như tiên lượng tiến triển của bệnh.
Đặc điểm chức năng hô hấp
Phế dung ký là một phương pháp dùng để đánh giá chức năng hô hấp được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý hô hấp ở người lớn và trẻ em. Phế dung ký giúp chẩn đoán hen với độ đặc hiệu là 100% thông qua chỉ số FEV1, FEV1/FVC và giúp phân loại được mức độ nặng của bệnh hen [7], [88]. Trẻ HPQ có chức năng hơ hấp thấp hơn so với trẻ khỏe mạnh.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, giá trị trung bình của FEV1 nhóm trẻ hen nhẹ là 93±8 (%giá trị dự đốn); hen mức độ trung bình là 85±14 (% giá trị dự đoán ) và hen mức độ nặng là 66±24 (% giá trị dự đoán). Giá trị FEV1 ở nhóm hen nặng thấp hơn so với nhóm hen nhẹ dai dẳng và hen mức độ trung bình có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Giá trị FEF25-75 đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở tại các đường thở xa, ở nhóm hen nhẹ dai dẳng là
78±17(% giá trị dự đốn); nhóm hen trung bình là 69±21(%giá trị dự đốn) và nhóm hen nặng là 50±28(%giá trị dự đốn); FEF25-75 ở nhóm hen nặng thấp hơn hai nhóm cịn lại có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
Stout tiến hành nghiên cứu trên nhóm trẻ hen từ 8-11 tuổi sống trong thành phố ở hai giai đoạn là từ 1992-1994 (cohort 1) và từ 1998-2001 (cohort 2). Với những trẻ được chẩn đoán hen nhẹ ngắt quãng dựa vào lâm sàng, sau