Chương 1 : TỔNG QUAN
1.6. Chẩn đoán he nở trẻ em trê n5 tuổi và người lớn
1.6.2. Khuyến cáo chẩn đoán hen theo nồng độ FeNO
1.6.2.1. Khuyến cáo của Hiệp hội hô hấp Hoa kỳ (ATS) về giá trị của nồng độ
NO khí thở ra trong chẩn đốn hen
Đo FeNO là phương pháp khơng xâm nhập, dễ thực hiện, có thể lặp lại nhiều lần. Năm 2011, ATS đã đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng NO trong việc chẩn đoán và kiểm soát hen [5]:
Khuyến cáo sử dụng FeNO trong chẩn đoán viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức trung bình).
Khuyến cáo sử dụng FeNO xác định đáp ứng với corticosteroid ở những cá thể có triệu chứng viêm đường thở mạn tính (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức thấp).
Có thể sử dụng FeNO hỗ trợ chẩn đoán hen ở những bệnh nhân chưa rõ chẩn đoán (khuyến cáo mức độ yếu, bằng chứng mức trung bình).
Có thể sử dụng giá trị điểm cắt làm giá trị tham khảo đối với nồng độ FeNO để chẩn đoán xác định HPQ (khuyến cáo mức độ yếu, bằng chứng mức thấp).
Khuyến cáo nồng độ FeNO <25 ppb (<20 ppb ở trẻ em) được sử dụng trong chẩn đốn viêm khơng tăng bạch cầu ái toan và ít đáp ứng với corticosteroid (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức trung bình).
Khuyến cáo nồng độ FeNO >25 ppb (>35 ppb ở trẻ em) được sử dụng trong viêm tăng bạch cầu ái toan và đáp ứng với corticosteroid (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức trung bình).
Khuyến cáo nồng độ FeNO từ 25-50 ppb (20-35 ppb ở trẻ em) nên xác định nguyên nhân và đánh giá các biểu hiện lâm sàng (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức thấp).
Khuyến cáo các trường hợp có phơi nhiễm với tác nhân dị ứng kéo dài/cao có tăng nồng độ FeNO (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức độ trung bình).
Khuyến cáo sử dụng FeNO trong kiểm soát viêm đường thở ở bệnh nhân hen (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức thấp).
Khuyến cáo các trường hợp đo FeNO có tăng trên giới hạn bình thường: tăng trên 20% giá trị tiên đốn hoặc trên 50 ppb hoặc tăng trên 10 ppb với những trường hợp đo dưới 50 ppb cần được khám và đo lại (khuyến cáo mức độ yếu, bằng chứng mức thấp).
Khuyến cáo khi nồng độ FeNO giảm sau điều trị chống viêm ít nhất 20% so với giá trị ban đầu hoặc giảm trên 10 ppb (chỉ số ban đầu dưới 50 ppb) so với điểm cắt xác định được cho là có đáp ứng với liệu pháp điều trị chống viêm (khuyến cáo mức độ yếu, bằng chứng mức thấp).
Trong trường hợp nghi ngờ HPQ, chưa có chẩn đốn xác định:
Các triệu chứng khơng điển hình hoặc mơ tả bệnh khơng rõ ràng (có hoặc khơng có cơ địa dịứng, có hoặc khơng có tăng đáp ứng phế quản), thì:
FeNO cao (*) giúp làm mạnh hơn chẩn đốn hen.
FeNO thấp (*) khơng cho phép loại trừ hen. Khi bệnh nhân có các triệu chứng điển hình, thì : FeNO cao làm tăng khảnăng hen dịứng
FeNO bình thường hoặc thấp làm giảm khả năng hen có mẫn cảm với
dị nguyên đang tồn tại trong môi trường sống xung quanh bệnh nhân.
1.6.2.2. Khuyến cáo của GINA 2018 về FeNO trong chẩn đoán hen
FeNO được sử dụng phổ biến ở một sốnước để chẩn đốn HPQ. FeNO có mối tương quan với sốlượng bạch cầu ái toan trong đờm và trong máụ FeNO cao thể hiện kiểu hình viêm đường thở theo hướng tế bào Th2 (Type 2) và một số bệnh lý khác như cơ địa dịứng, viêm da cơ địa, viêm mũi dịứng.
FeNO khơng có ý nghĩa trong xác định kiểu hình hen tăng bạch cầu trung tính.
FeNO thấp hơn ở người hút thuốc và giảm khi co thắt phế quản; tăng khi có nhiễm virus đường hơ hấp.
Vai trị của Oxide nitric khí thở ra trong chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em
Phương pháp đo FeNO giúp đánh giá trực tiếp tình trạng viêm đường dẫn khí liên quan đến bạch cầu ái toan. Đo nồng độ NO trong khí thở ra có thể giúp chẩn đốn hen khi các triệu chứng lâm sàng khơng điển hình và đo chức năng hơ hấp bình thường.
Các giá trị của hô hấp ký chỉ đánh giá được khảnăng thơng khí của phổi, các chỉ số này thay đổi muộn khi đã có sự thay đổi cấu trúc đường thở. Sự thay đổi nồng độ FeNO biểu hiện sớm trong 1-2 tuần so với sựthay đổi FEV1 sau nhiều tháng [7]. Giá trị dự đoán của FeNO trong chẩn đoán hen là tương đương với các test kích thích phế quản [61].
Năm 2003, Smith và cộng sự nghiên cứu trên 47 bệnh nhân hen từ 8-76 tuổi tại New Zealand, tiến hành đo hô hấp ký, FeNO, số lượng bạch cầu ái toan trong đờm để chẩn đoán hen. Kết quả nghiên cứu cho thấy độ nhậy của các giá trị hô hấp ký dao động từ 0-47% thấp hơn so với FeNO là 88%, số lượng bạch cầu ái toan trong đờm là 86% [7].
Hình 1.8: So sánh độ nhậy và độđặc hiệu của FeNO với hô hấp ký và số lượng bạch cầu ái toan trong đờm.
Như vậy đo FeNO được xem là một cơng cụ có giá trịđối với chẩn đoán xác định bệnh hen phế quản.
Nghiên cứu cũng cho kết quả về độ nhậy, độđặc hiệu, giá trị dựđốn âm tính, dương tính của các test chẩn đoán hen như sau:
Bảng 1.2: Độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự đốn dương tính, âm tính của mỗi test chẩn đốn hen Hen (n=17) Khơng hen (n=30) Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị dựđốn dương tính (%) Giá trị dựđốn âm tính (%) Có Khơng Có Khơng Test phục hồi phế quản >12% 7 10 0 30 - - - - Tăng phản ứng phế quản<20 ml 15 2 0 30 - - - -
Thay đổi lưu lượng
đỉnh trên 20% 0 17 0 29 0 100 NA 70
Cải thiện PEF sau
steroid >15% 4 13 0 29 24 100 100 69 FEV1<80% giá trị dựđoán 5 12 0 30 29 100 100 71 FEV1<90% giá trị dự đoán 6 11 2 28 35 93 75 72 FEV1/FVC <70% 6 11 0 30 35 100 100 73 FEV1/FVC<80% 8 9 6 24 47 80 57 73
FEV1 cải thiện sau
dùng steroid >15% 2 15 0 29 12 100 100 66 Bạch cầu ái toan
trong đờm >3% 12 2 3 23 86 88 80 92
FeNO>20 ppb 14 2 6 22 88 79 70 92
Như vậy, giá trị chẩn đoán hen của FeNO với độ nhậy là 88% và độđặc hiệu là 79%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Dupont tiến hành trên 160 bệnh nhân HPQ cho kết quả độ đặc hiệu của FeNO trong chẩn đoán hen là trên 90%, giá trị dựđốn dương tính là trên 90% với nồng độ FeNO là 16 ppb [62].
Vai trị của FeNO trong phân loại kiểu hình hen
Hen phế quản là bệnh lý khơng đồng nhất có cơ chế bệnh sinh phức tạp và kiểu hình đa dạng. Ngày nay bác sỹ không chỉ dựa vào kiểu hình lâm sàng để quyết định lựa chọn thuốc điều trị hen nhằm đạt hiệu quả tối đa, giảm bớt tác dụng phụ của thuốc mà còn dựa vào kiểu hình sinh lý bệnh học của hen để lựa chọn thuốc điều trị. Để phân loại kiểu hình hen cần dựa vào một nhóm các dấu hiệu như tuổi khởi phát hen, cơ địa dịứng, sốđợt kịch phát hen, đáp ứng điều trị, giá trị FEV1 và một số chất chỉ điểm viêm đường thở như số lượng bạch cầu ái toan trong đờm, periostin trong đờm, nồng độ NO khí thở rạ...