(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều các bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư nói chung có bệnh tăng sinh lympho vấn đề “nóng” sức khỏe người Việt nam Bệnh tăng sinh lympho gồm nhóm bệnh lý: u lympho tăng sản lympho Theo nghiên cứu bệnh viện K u lympho đứng hàng thứ tỷ lệ mắc, đứng hàng thứ nguyên nhân gây chết ung thư [1] U lympho phần phụ nhãn cầu thể tiên phát chiếm tới 42% loại u phần phụ nhãn cầu, tỷ lệ mù lòa khoảng từ 2- 4%, tỷ lệ chết sau năm khoảng 25% [2] Ngược lại có từ 5% đến 8% bệnh nhân bị u lympho khơng Hodgkin tồn thân sau lan tràn đến phần phụ nhãn cầu (u thứ phát) [3] Tăng sản lympho (TSLP) có gọi tăng sản lympho phản ứng (reactive lymphohyperplasia) tăng sản lympho khơng điển hình (atypical lymphohyperplasia) hay giả u lympho (pseudolymphoma), chiếm khoảng 20% tổng số trường hợp rối loạn tăng sinh lympho [4] Hình thái tổn thương chẩn đốn nhờ xét nghiệm giải phẫu - mô bệnh học Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại đại PET CT, MRI giúp bệnh nhân chẩn đoán ngày sớm Xét nghiệm nhuộm hóa mơ miễn dịch, phản ứng chuỗi men polymerase (PCR), miễn dịch tế bào miễn dịch phân tử giúp cho y học ngày tiếp cận sâu rộng với chất khối u Thuốc men, hóa chất, phương pháp chiếu xạ liên tục đời Tuy nhiên điều trị nhóm bệnh lý nhiều hạn chế Bệnh tăng sinh lympho dù vị trí thể gây tổn hại thẩm mỹ, chức năng, chí sinh mạng Phần phụ nhãn cầu vị trí hay gặp u lympho khơng Hodgkin, sau hạch bạch huyết vùng đầu mặt cổ Khi hạch chưa to, tình trạng tồn thân cịn tốt bệnh nhân chọn khám mắt việc Hỏi bệnh, thăm khám, làm xét nghiệm bổ sung sau LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com phẫu thuật sinh thiết phẫu thuật cắt bỏ u có ý nghĩa vơ quan trọng cho việc chẩn đốn xác định, phân loại mơ bệnh học, định hướng lựa chọn phương pháp điều trị, theo dõi tiên lượng bệnh nhân Phẫu thuật sinh thiết u phẫu thuật cắt bỏ u kết hợp mục đích sinh phẫu thuật bắt buộc phổ biến giúp cho bác sĩ nhãn khoa xác định chất khối u, phân độ ác tính, lựa chọn phương pháp điều trị Việc điều trị chuyên khoa khối u có hóa trị, xạ trị hay hai phải dựa chứng lâm sàng giải phẫu mô bệnh học chuyên ngành mắt Hơn nữa, điều trị bổ sung chuyên khoa mắt thuốc men phẫu thuật giúp cải thiện thẩm mỹ, giải biến chứng khối u gây nên: chèn ép thị thần kinh, hở mi, tăng nhãn áp… Để đóng góp vào vốn hiểu biết tổng thể bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu phương diện: lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, phương pháp điều trị, kết quả, biến chứng … nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu” Đề tài có mục tiêu sau đây: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu Nhận xét kết điều trị thể bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chương TỔNG QUAN 1.1 PHẦN PHỤ NHÃN CẦU [5] Cơ quan thị giác bao gồm nhãn cầu phần phụ nhãn cầu Phần phụ nhãn cầu phận nâng đỡ, che chở, bảo vệ nhãn cầu (ocular adnexa) Như vậy, phần phụ nhãn cầu bao gồm: - Mi mắt - Kết mạc tuyến liên quan - Tuyến lệ chính, đường dẫn lệ - Hốc mắt chứa: vận nhãn, mỡ, mạch máu thần kinh Các phận bao bọc quanh nhãn cầu đảm bảo cho nhãn cầu chuyển động được, gắn vào nhãn cầu vùng rìa hướng phía đồ liên tục với mặt sau sụn mi, sau kết nối với cấu trúc da niêm mạc bờ mi Về mặt mơ học: đặc tính chung cấu tạo biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa, lớp liền kề mô liên kết 1.1.1 Hốc mắt [5], [6] Hốc mắt phận phần phụ nhãn cầu với mi mắt, kết mạc, lệ Hốc mắt có cấu trúc xương bên ngồi phần mềm bên Kinh điển người ta phân chia hốc mắt thành hốc mắt xương (nơi màng xương che phủ) thành phần chứa bao gồm: nhãn cầu, vận nhãn, tuyến lệ chính, mỡ, mạch máu thần kinh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hốc mắt xương thuộc tầng mặt Nếu tính đến mối liên quan tới hộp sọ hốc mắt thuộc tầng sọ trước Hốc mắt có hình chóp nón tích trung bình khoảng 26cm3 nữ giới 28,5cm3 nam giới Kích thước trước sau khoảng 42-50mm, chiều rộng trung bình 40mm cịn chiều cao 35mm Có hai hốc mắt xương Mỗi hốc mắt có hình tháp với rộng hẹp dần đỉnh hốc mắt, trục hướng sau vào trong, trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt góc 23 o, trục hốc mắt tạo với góc 45o, hốc mắt có thành trên, trong, ngồi bờ tương ứng Hình 1.1: Giải phẫu tương quan nhãn cầu- hốc mắt Nguồn: Ducas A [5] Các thành phần hốc mắt chia thành ba vùng giải phẫu: vùng ngồi chóp vận nhãn, vùng chóp nhãn cầu Hốc mắt cịn có nhiều khe lỗ thơng với cấu trúc giải phẫu xung quanh, chứa đựng cấu trúc quan thị giác, nên có nhiều bệnh lý phức tạp liên quan đến hốc mắt LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hình 1.2: Các mô mềm liên quan đến hốc mắt Nguồn: Ducas A [5] 1.1.2 Các mơ mềm có liên quan với hốc mắt xương [7], [8] Mi mắt nếp da bám vào bờ hốc mắt Các lớp mí mắt từ trước sau là:  Da mô da: mô da mỏng thưa  Cơ vòng mắt: gồm phần ổ mắt bao quanh ổ mắt phần nằm mi Phần mi bám vào dây chằng mi (dây chằng bám vào mào lệ trước) phía ngồi hịa trộn với sợi mi đối diện vào dây chằng mi  Vách hốc mắt: phần mở rộng ngoại cốt mạc từ bờ ổ mắt vào mi, nằm phần mi vòng mắt Vách ổ mắt gắn với gân nâng mi mi với sụn mi mi  Các sụn mi: nằm phần mi vòng mắt, lớp với vách ổ mắt Các sụn bám vào mào lệ trước dây chằng mi ngồi vào củ ổ mắt xương gị má dây chằng mi Kết hợp với sụn mi nâng mi tập hợp sợi trơn từ mặt nâng mi tới bờ sụn mi (cơ sụn)  Kết mạc: phủ toàn mặt sau mi mắt trước lật lên mặt củng mạc bám vào nhãn cầu chỗ nối củng mạc-giác mạc Chỗ lật hai phần kết mạc vòm kết mạc LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Bao Tenon lớp mạc bao quanh phần lớn nhãn cầu Về phía sau bám chặt vào củng mạc quanh điểm mà thần kinh thị vào nhãn cầu Về phía trước, bám chặt vào củng mạc gần rìa giác mạc Khi tới nhãn cầu, mạc bọc quanh hòa lẫn với bao mạc qua bao mạc để tới chỗ bám vào củng mạc Phần bao mạc nhãn cầu với thẳng trong, ngoài, chéo tạo nên dây chằng treo nhãn cầu Các dây chằng phần mở rộng mạc bọc thẳng tới bám vào thành ổ mắt Dây chằng hãm từ mạc thẳng tới bám vào sau mào lệ sau Dây chằng từ mạc thẳng tới bám vào củ ổ mắt xương gò má 1.2 BỆNH TĂNG SINH LYMPHO PHẦN PHỤ NHÃN CẦU Bệnh tăng sinh lympho [9]: rối loạn phát sinh từ tế bào lympho thể (tại hạch bạch huyết quan có tổ chức bạch huyết) Trong hốc mắt khơng có tế bào lympho, da mi mắt gần khơng có Trái lại, tế bào lympho có nhiều kết mạc, đặc biệt kết mạc đồ Dòng bạch huyết từ đổ hạch trước tai Do hiểu tế bào lympho có mặt tăng sinh nơi bình thường khơng có chúng đáng gọi bệnh lý Bệnh tăng sinh lympho (lymphoproliferative disorders-LD) mắt biểu nhãn cầu phần phụ nhãn cầu Tuy nhiên, biểu nhãn cầu (nội nhãn) Tại trung tâm ung thư lớn giới có báo cáo phát trường hợp bệnh tăng sinh lympho nội nhãn, chủ yếu u lympho nguyên phát với biểu kép nội nhãn-thần kinh trung ương, thời gian sống tính tháng Ngược lại, u lympho phần phụ nhãn cầu (Ocular Adnexa Lymphoid tumors- OAL) gặp nhiều lâm sàng, có nhiều cơng trình nghiên cứu nhiều năm với cỡ mẫu lớn, công bố LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.2.1 Tình hình dịch tễ bệnh tăng sinh lympho PPNC Tỷ lệ mắc bệnh tăng sinh lympho cao tăng nhanh thập niên gần đây, nước châu Á [10] Tại Nhật theo nghiên cứu hồi cứu Kenji Ohtsuka 244 bệnh nhân từ năm 1981 đến năm 2002 bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu hay gặp khối u hốc mắt, chiếm tới 42,5% tổng số u hốc mắt, u hỗn hợp tuyến lệ u máu thể hang Cũng theo nghiên cứu tỷ lệ u lympho ác tính tăng sản lành tính PPNC 24,1% 18,4% nước Âu Mỹ 515% 4-10% [4], [11] Bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu có xu hướng “ bùng nổ dịch tễ” nước châu Á Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan với tỷ lệ mắc tăng trung bình năm từ 1,5% đến 2,5% [12] Tại Mỹ có tới 45.000 ca mắc mắc năm, tỷ lệ mắc tăng trung bình năm khoảng 6,2% [13] Trên khám nghiệm tử thi 1.269 bệnh nhân chết u lympho người ta thấy 1,3% có biểu bệnh PPNC Tỷ lệ nhóm bệnh nhân u lympho khơng Hodgkin 5% cịn với u lympho ngoại hạch 8% [11] U lympho PPNC nguyên nhân gây 10% khối u hốc mắt người trưởng thành 1,5% khối tân sản kết mạc [14] Trong chuyên ngành nhãn khoa Việt Nam, đặc điểm lâm sàng mô bệnh học u lympho không Hodgkin PPNC lần tác giả Hồng Anh Tuấn Lê Đình Hịe báo cáo hội nghị ung thư quốc gia năm 2006 với 37 bệnh nhân [15] Do bác sĩ nhãn khoa nên nghiên cứu tập trung vào phân tích týp mô bệnh học theo phân loại công thức thực hành dùng cho lâm sàng (WF), có bảng tổng kết đặc điểm bệnh nhân tuổi, giới vị trí u Sau đó, thời điểm chưa có nghiên cứu đủ sâu rộng để đưa số thống kê bệnh tăng sinh lympho PPNC 1.2.2 Sinh lý bệnh bệnh tăng sinh lympho PPNC Các luận thuyết gần cho nhiều loại u lympho xuất từ trình đáp ứng bình thường tế bào lympho với nhiễm trùng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com viêm nhiễm hay đột biến yếu tố sinh lympho Có hai chế bệnh sinh chứng minh Một u lympho liên quan tới viêm mạn tính, nhiễm trùng, q trình ức chế miễn dịch hay bệnh tự miễn Hai mơ lympho nội thể phát triển thành u lympho đáp ứng với viêm mạn tính H.pylori u lympho tuýp MALT hay u ngoại hạch vùng rìa dày [16], [17] Với u lympho PPNC việc tìm thấy DNA hay phân lập C.psittaci mơ bệnh phẩm u minh chứng vai trò gây bệnh viêm nhiễm mạn tính vi khuẩn U lympho không Hodgkin tuýp MALT u tế bào lympho B ngoại hạch, độ ác tính thấp, hay biểu phần phụ nhãn cầu Ngoài ra, hệ thống niêm mạc có chứa nốt lympho có tổn thương như: da, niêm mạc dày, phổi tuyến giáp, tuyến nước bọt Nhiều bệnh nhân có tổn thương ngồi mắt liên quan đến nhiễm trùng phụ, dẫn đến hình thành kháng nguyên hướng tăng sinh lympho (antigen driven lymphomagenesis) Một nhiễm trùng mạn tính thường kích động lympho B sản xuất kháng thể, sau tăng sinh lympho đơn dịng [18] Khi khơng kiểm sóat q trình tăng sinh tế bào B, dấu hiệu ác tính xuất hiện.Vi khuẩn Borrelia Burgdorferi Campylobacter jejuni thường có mặt u lympho vùng rìa da ruột non Quan trọng xác suất có mặt cao Helicobacter Pylori u lympho dày tới 90% [19].Vi khuẩn gây viêm dày mạn tính, tiền đề thuận lợi để phát sinh u lympho tuýp MALT dày Điều thú vị u nhỏ ta dùng thuốc diệt H.Pylori với tỷ lệ thành công 60% [20] Sự kết nối dẫn tới suy diễn nữa: phải H.Pylori gây u lympho PPNC Một số tác giả kết luận kháng sinh diệt H.Pylori tỏ không hiệu với u lympho tuýp MALT Trên nghiên cứu qui mô nhỏ ca 15 ca cho thấy kết khác biệt nhiều có mặt H.Pylori u lympho PPNC tuýp MALT [16] Sự chênh lệch LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com lý giải khác biệt tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật làm PCR, cách chọn gen mồi làm PCR [17], [21], [22] Nhiễm virus Adeno, Herpes simplex, Chlamydia [23], [24] nguyên nhân gây viêm kết mạc mạn tính giai đoạn sớm u lympho tuýp MALT [2], [25] Trên nhiều bệnh phẩm u lympho tuýp MALT người ta không thấy DNA Herpes Adeno virus, không phân lập Chlamydia trachomatis C pneumonea Thế việc nhiễm vi sinh vật gây bệnh chắn có liên quan đến u lympho phần phụ nhãn cầu Vi khuẩn C psittaci gây bệnh psittacosis, gây sốt, mệt mỏi, viêm phổi, cịn gây viêm kết mạc có hột Thể sống tế bào thường tìm thấy mèo, chim, lợn Con người bị nhiễm bệnh tiếp xúc với vật lây bệnh Sau báo cáo Ferri trường hợp u lympho tuýp MALT tìm thấy H.Psittaci Ý [26], nghiên cứu Hàn Quốc Mỹ phân lập H.Psittaci bệnh phẩm OAL MALT tương ứng 80% 78% [27] Chanudet cho thấy tương quan tỷ lệ mắc u lympho tuýp MALT với tỷ lệ nhiễm H.Psittaci theo vùng địa lý khác Ở Châu Âu tỷ lệ nhiễm H.Psittaci cao Đức- 47%, thấp Anh- 12% [28] Koch công bố nghiên cứu quan trọng vấn đề Trong tác giả cho biết: khả phân lập H.Psittaci u lympho tuýp MALT 24% tổng số mẫu bệnh phẩm Vi khuẩn có vai trị quan trọng việc khởi phát u hình thái viêm kết mạc có hột, với 38% bệnh nhân dương tính với vi khuẩn giai đoạn sớm Trên động vật, người ta gây bệnh chủ động u lympho tuýp MALT cho chúng cách gây nhiễm trùng với H.Psittaci Theo luận thuyết trên, Abramson [29] có thử nghiệm điều trị quan sát kết cho bệnh nhân u lympho tuýp MALT Doxycycline tuần Kết tốt với nghiên cứu tương ứng 3/5 bệnh nhân 4/9 bệnh nhân LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 Với dẫn chứng trên, với kết nghiên cứu đa trung tâm 27 bệnh nhân với tỷ lệ phân lập H.Psittaci 80% 66% đáp ứng với điều trị Doxycycline chứng gây bệnh H.Psittaci với u lympho PPNC rõ ràng [30], [31] Tuy nhiên, với chế nào, tỷ lệ mắc thực bao nhiêu, đáp ứng thực với kháng sinh cần nghiên cứu bổ sung Nhiễm HPV bắt đầu gặp nhiều phần phụ nhãn cầu Tuy nhiên chưa thấy liên quan đến bệnh tăng sinh lympho PPNC mà có liên quan với xuất u HPV u tế bào vảy kết mạc Trong yếu tố tiên lượng quan trọng p53- loại protein xuất tăng sinh thái tế bào [32], [33] 1.2.3 Phân loại bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu [34] Về phương diện mô bệnh học, bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu gồm dạng tổn thương sơ đồ sau: Bệnh tăng sinh lympho PPNC (kết mạc – tuyến lệ - hốc mắt) U lym PPNC (Ác tính, không Hodgkin) U lympho Hodgkin PPNC (gần không gặp lâm sàng) Tăng sản lympho PPNC (tăng sản lành tính, tăng sản phản ứng, giả u lympho) Sơ đồ 1.1: Phân loại bệnh tăng sinh lympho 1.2.3.1 U lympho phần phụ nhãn cầu (ocular adnexal lymphoid tumor-OAL) [6] Dạng tổn thương có nhiều cách chia nhóm Các nhà huyết học chia thành: u lympho Hodgkin u lympho không Hodgkin Biểu mắt u LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI ====== HONG CNG Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh tăng sinh lympho phÇn phơ nh·n cÇu Chun ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên PGS.TS Nguyễn Văn Hưng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com HÀ NỘI - 2015 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CẢM ƠN Để hồn thành cơng trình nghiên cứu này, tơi nhận nhiều giúp đỡ quí báu quan, đơn vị cá nhân Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Sau Đại học Phòng, Ban nhà trường tạo điều kiện thuận lợi để học tập nghiên cứu Trường Tôi xin gửi tới Thầy, Cô, Anh, Chị công tác Bộ môn Mắt, trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Mắt Trung ương lời cám ơn chân thành sâu sắc Trong suốt thời gian qua, Bộ môn Bệnh viện hết lòng giúp đỡ tạo điều kiện cho học tập, dành cho tình cảm thân thiết nhất, tạo động lực hứng khởi cho học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cám ơn tới phòng Quản lý Khoa học Đào tạo, Khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương giúp tơi có số liệu khoa học phục vụ cho trình nghiên cứu Để tham gia khoá học nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Hà Nội, nhận giúp đỡ cho phép Đảng uỷ, Ban Giám đốc bệnh viện Tôi nhận giúp đỡ đặc biệt bác sĩ kỹ thuật viên phòng Giải Phẫu Bệnh khoa Xét nghiệm Khoa Chẩn đốn hình ảnh, bệnh viện Mắt TW động viên, khuyến khích nhiệt tình cộng tác với tơi suốt q trình học tập cơng tác Để đạt kết hôm nay, công lao trước hết thuộc hai Thầy hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên, nguyên trưởng khoa Chấn thương, bệnh viện Mắt Trung ương PGS.TS Nguyễn Văn Hưng, chủ nhiệm môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Hà nội Các Thầy tận tình hướng dẫn, bảo giúp đỡ suốt thời gian nghiên cứu Tôi học tập Thầy không kiến thức mà học phương pháp nghiên cứu phẩm chất cần có người làm khoa học Trong năm qua, nhận động viên, hỗ trợ kịp thời mặt gia đình, người thân, bạn bè đồng chí, thường xuyên bên cạnh, giúp đỡ vượt qua khó khăn để có thành cơng hơm Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2015 HOÀNG CƯƠNG LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CAM ĐOAN Tơi HỒNG CƯƠNG, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên PGS.TS Nguyễn Văn Hưng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2015 HOÀNG CƯƠNG LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT GPB : Giải phẫu bệnh HMMD : Hóa mơ miễn dịch RLTS : Rối loạn tăng sinh PPNC : Phần phụ nhãn cầu TSLP : Tăng sản Lympho LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com THUẬT NGỮ SỬ DỤNG, TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG VÀ VIẾT TẮT NẾU CĨ Q sản lympho khơng điển hình Atypycal Lympho Hyperplasia U lympho tế bào B lớn, lan tỏa Diffuse Large B-cell Lymphoma U lympho vùng rìa hạch Extranodal Marginal Zone Lymphoma U lympho nang Follicular Lymphoma U lympho thể áo nang Mantle Cell Lymphoma U lympho phối hợp niêm mạc Mucosa Associated Lympho Tissue U lympho vùng rìa Marginal Zone Lymphoma ALH DLBCL EMZL FL MALT MZL U lympho týp lympho tương bào Lymphoplasmocytic Lymphoma U lympho tế bào lympho nhỏ Small lymphocytic Lymphoma U lympho không Hodgkin Non Hodgkin Lymphoma NHL U lympho phần phụ nhãn cầu Ocular Adnexal Lymphoma OAL Tăng sản lympho phản ứng Reactive Lympho Hyperplasia RLH Phản ứng chuỗi Polymerase Chain Reaction PCR Phản ứng hóa mơ miễn dịch Immunohistochemistry Reaction U lympho Âu Mỹ Revised European-American sửa đổi Lymphoma Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization REAL WHO LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 PHẦN PHỤ NHÃN CẦU 1.1.1 Hốc mắt 1.1.2 Các mô mềm có liên quan với hốc mắt xương 1.2 BỆNH TĂNG SINH LYMPHO PHẦN PHỤ NHÃN CẦU 1.2.1 Tình hình dịch tễ bệnh tăng sinh lympho PPNC 1.2.2 Sinh lý bệnh bệnh tăng sinh lympho PPNC 1.2.3 Phân loại bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu 10 1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 13 1.3.1 Hỏi bệnh khai thác tiền sử 13 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán 14 1.4 CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 16 1.4.1 Siêu âm B 16 1.4.2 Chụp CT Scanner 17 1.4.3 Trên phim MRI 19 1.4.4 PET CT 20 1.4.5 Giải phẫu mô bệnh học bệnh tăng sinh lympho PPNC 21 1.5 ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG SINH LYMPHO PPNC 27 1.5.1 Hóa trị 27 1.5.2 Xạ trị 29 1.5.3 Liệu pháp miễn dịch 29 1.5.4 Điều trị kháng thể kháng lympho bào 29 1.5.5 Không điều trị 30 1.5.6 Điều trị phẫu thuật 30 1.6 TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI 33 1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH TĂNG SINH LYMPHO PHẦN PHỤ NHÃN CẦU Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 35 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Cỡ mẫu 38 2.2.2 Phương pháp chọn bệnh nhân 39 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 39 2.2.4 Cách thức nghiên cứu 39 2.3 THU THẬP SỐ LIỆU 46 2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 46 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 47 2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 48 2.3.4 Đánh giá kết điều trị 51 2.3.5 Phân tích số liệu 53 2.3.6 Khống chế sai số 53 2.3.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 53 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NHÓM NGHIÊN CỨU 54 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới 54 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh 56 3.1.3 Đặc điểm bệnh sử 57 3.1.4 Thể lâm sàng 57 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH TĂNG SINH LYMPHO PPNC 57 3.2.1 Lý đến khám 57 3.2.2 Tổn thương theo mắt 58 3.2.3 Khám lâm sàng 59 3.3 CẬN LÂM SÀNG 63 3.3.1 Đặc trưng X quang 63 3.3.2 Đặc điểm giải phẫu mô bệnh học 64 3.3.3 Đặc điểm hóa mơ miễn dịch 68 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 69 3.4.1 Phẫu thuật 69 3.4.2 Xạ trị 71 3.4.3 Hóa trị 71 3.5 ĐIỀU TRỊ CHUYÊN KHOA BỔ SUNG 72 3.6 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 73 3.6.1 Kết chức mắt 73 3.6.2 Kết thẩm mỹ 74 3.6.3 Kết toàn thân 74 3.7 THEO DÕI DI CHỨNG, TÁI PHÁT VÀ TỬ VONG 75 Chương 4: BÀN LUẬN 77 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 77 4.1.1 Về tuổi giới 77 4.1.2 Đặc điểm bệnh sử tiền sử 78 4.1.3 Thể lâm sàng 79 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 81 4.2.1 Thời gian lý đến khám 81 4.2.2 Kiểm tra chức mắt 82 4.2.3 Khám lâm sàng 83 4.2.4 Vị trí tổn thương 85 4.3 ĐẶC ĐIỂM X QUANG 88 4.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MÔ BỆNH HỌC 89 4.4.1 Tăng sản lympho 89 4.4.2 U lympho ác tính khơng Hodgkin PPNC 91 4.4.3 Mối tương quan giải phẫu mô bệnh học biểu lâm sàng 95 4.4.4 Tiên lượng sinh mạng liên quan đến phân loại giải phẫu mô bệnh học thị miễn dịch 96 4.5 NHẬN XÉT VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG SINH LYMPHO PPNC 98 4.5.1 Nhận xét kết điều trị phẫu thuật 98 4.5.2 Nhận xét số phương pháp phẫu thuật cải biên 100 4.5.3 Nhận xét đại thể khối u bệnh tăng sinh lympho PPNC 100 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4.5.4 Nhận xét biến chứng phẫu thuật 101 4.5.5 Điều trị tia xạ 102 4.5.6 Điều trị hóa chất 103 4.5.7 Điều trị chuyên khoa mắt bổ xung 104 4.6 NHẬN XÉT CHUNG VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI 106 4.6.1 Nhận xét chung kết điều trị 106 4.6.2 Cải thiện thẩm mỹ 106 4.6.3 Đánh giá toàn thân 107 4.6.4 Theo dõi 107 KẾT LUẬN 109 GIÁ TRỊ CỦA ĐỀ TÀI VÀ NHỮNG DỰ KIẾN NGHIÊN CỨU TIẾP THEO .111 KIẾN NGHỊ 112 CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại nhóm u lympho dấu ấn miễn dịch theo WHO 24 Bảng 2.1: Các tiêu chí đánh giá phim CT 49 Bảng 2.2: Phân loại theo công thức thực hành cho u lympho không Hodgkin 50 Bảng 3.1: Bệnh sử toàn thân 56 Bảng 3.2: Thời gian có u mắt 57 Bảng 3.3: Đánh giá chức thị lực 59 Bảng 3.4: Nhãn áp nhập viện 59 Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể 60 Bảng 3.6: Vị trí giải phẫu u 61 Bảng 3.7: Đặc điểm phim CT Scanner 64 bệnh nhân/79 mắt 63 Bảng 3.8: Phân loại theo WF cho u lympho không Hodgkin 65 Bảng 3.9: Phân loại nhóm theo phân loại W.H.O 67 Bảng 3.10: Tập hợp kết giải phẫu mô bệnh học BN nghiên cứu 68 Bảng 3.11: Liệt kê thị miễn dịch bệnh nhân khó chẩn đốn 68 Bảng 3.12: Kiểu phẫu thuật 69 Bảng 3.13: Phương pháp phẫu thuật 70 Bảng 3.14: Biến chứng phẫu thuật 70 Bảng 3.15: Công thức điều trị bệnh nhân kết 71 Bảng 3.16: Liên quan tuýp mô bệnh học đáp ứng điều trị 72 Bảng 3.17: Điều trị sau phẫu thuật 72 Bảng 3.18: Kết chức mắt 74 Bảng 3.19: Đánh giá hoạt động thường ngày 75 Bảng 3.20: Di chứng 75 Bảng 3.21: Tái phát tử vong 76 Bảng 4.1: So sánh nghiên cứu vị trí giải phẫu u hốc mắt 86 Bảng 4.2: Vị trí giải phẫu u bệnh tăng sinh lympho PPNC 87 Bảng 4.3: Kết giải phẫu mô bệnh học nhóm bệnh nhân nghiên cứu 95 Bảng 4.4: Tỷ lệ tái phát tử vong liên quan tới phân loại giải phẫu mô bệnh học 97 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 54 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 55 Biểu đồ 3.3: Lý đến khám bệnh nhân nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.4: Tổn thương theo mắt 58 Biểu đồ 3.5: Vị trí giải phẫu u bệnh tăng sinh lympho PPNC 62 Biểu đồ 3.6: Đặc tính X quang 64 Biểu đồ 3.7: Đọc kết lần I khoa Xét nghiệm, bệnh viện Mắt T.Ư 65 Biểu đồ 3.8: Theo dõi di chứng, tái phát tử vong 76 Biểu đồ 4.1: Thời gian bị bệnh 81 Biểu đồ 4.2: Lý đến khám bệnh nhân 82 Biểu đồ 4.3: So sánh biểu lâm sàng 83 Biểu đồ 4.4: Tổn thương phận lân cận 87 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu tương quan nhãn cầu- hốc mắt Hình 1.2: Các mơ mềm liên quan đến hốc mắt Hình 1.3: Phù nề, có khối u mi dưới, cương tụ kết mạc 14 Hình 1.4: U lymphơ mi- kết mạc 15 Hình 1.5: U kết mạc đồ 16 Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm B u phần sau hốc mắt bệnh tăng sinh lympho 16 Hình 1.7: U đám vữa rải rác hốc mắt phim CT 17 Hình 1.8: U có dài đặc trưng bệnh tăng sinh lympho 17 Hình 1.9: U tuyến lệ mắt phải bệnh tăng sinh lympho 18 Hình 1.10: U lan tỏa phần trước hốc mắt phải 18 Hình 1.11: U quanh thị thần kinh mắt trái 18 Hình 1.12: U lympho phần sau hốc mắt phim MRI T2 19 Hình 1.13: U phần sau hốc mắt phim MRI T1 19 Hình 1.14: Phim PET CT CT bệnh nhân u lympho tuyến lệ, hạch to nhiều vị trí 20 Hình 1.15: U lympho bào nhỏ với nhân nhỏ, bở nhân tròn, chất màu nhân rõ Rải rác tế bào lớn có hạt nhân rõ 23 Hình 1.16: U lympho tế bào áo nang: đồng tế bào dạng lympho kích thước nhỏ, bờ nhân không 23 Hình 1.17 CD30(+): U lympho tế bào lớn biệt hóa 25 Hình 1.18 Nhuộm số dấu ấn miễn dịch u lympho Hodgkin 25 Hình 1.19: Đường mổ hốc mắt qua mi hướng đứng dọc Kersten and Kulwin 33 Hình 1.20: Đường vào hốc mắt qua xoang hàm chuyên khoaTai-Mũi-Họng 33 Hình 2.1: Đường vào hốc mắt qua da 42 Hình 2.2: Phẫu thuật cải biên Kersten and Kulwin, cắt mi đứng dọc 42 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hình 2.3: Đường vào hốc mắt qua kết mạc 43 Hình 2.4: Đường mổ Lynch cải biên 43 Hình 2.5: Phẫu thuật mở thành xương hốc mắt, lấy u hốc mắt thuộc thành thành hốc mắt 44 Hình 2.6: Kỹ thuật mở màng xương phía ngồi có phẫu tích trực ngồi 45 Hình 2.7: Đo độ lồi nhãn cầu thước Hertel nghiên cứu 47 Hình 2.8: Đánh giá độ lồi phim CT-Scanner 48 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Phân loại bệnh tăng sinh lympho 10 Sơ đồ 1.2: Định hướng chẩn đoán bệnh tăng sinh lympho 21 Sơ đồ 1.3: Tóm tắt sử dụng kháng thể chẩn đoán phân biệt u lympho 26 Sơ đồ 4.1: Các vị trí tổn thương theo mặt phẳng trán chóp 85 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... nghiên cứu tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu? ?? Đề tài có mục tiêu sau đây: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tăng. .. tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu Nhận xét kết điều trị thể bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chương TỔNG QUAN 1.1 PHẦN PHỤ NHÃN CẦU... 1992 Hiển nhiên kết nghiên cứu bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu đề cập tới nghiên cứu chung u tăng sinh lympho Bên cạnh có nghiên cứu chuyên biệt Trong phải kể đến nghiên cứu kinh điển Lauer