Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.4. Cỏch thức nghiờn cứu
2.2.4.1. Khỏm lõm sàng (theo bệnh ỏn nghiờn cứu) 2.2.4.2. Cỏc khỏm nghiệm cận lõm sàng
- Siờu õm B hốc mắt.
- Chụp ảnh đỏy mắt: nếu cú tổn thương đỏy mắt do u xõm lấn hoặc
chốn ộp.
- Đo thị trường: nếu u chốn ộp gai thị.
Phim CT scanner
- Tư thế chụp: tư thế nhón khoa- thần kinh (đường PNO). - Lỏt chụp 2mm.
- Cú bơm thuốc cản quang.
Cỏc xột nghiệm cận lõm sàng hỗ trợ khỏc: xột nghiệm thường qui
cho mổ gõy mờ, xột nghiệm cụng thức mỏu ngoại vi, xột nghiệm men LDH
nếu cần.
2.2.4.3. Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ: tất cả bệnh nhõn được phẫu thuật,
trước đú được giải thớch để bệnh nhõn hiểu và hợp tỏc, chuẩn bị mổ gõy mờ
nếu tiến hành cắt bỏ u, chuẩn bị mổ tờ tại chỗ cú theo dừi nếu là phẫu thuật
sinh thiết, chuẩn bị truyền mỏu nếu tiờn lượng mất mỏu nhiều.
2.2.4.4. Tiến hành phẫu thuật
Phẫu thuật sinh thiết u
Chỉ định:
- Phục vụ cho chẩn đoỏnxỏc định, lần đầu.
- U ở vị trớ nguy hiểm: gần thị thần kinh, trong chúp cơ.
- U thứ phỏt (do lan tràn từ hệ thống hạch vào hốc mắt, đó được chẩn
đoỏn bằng chọc hạch).
- Toàn thõn quỏ nặng hoặc quỏ già yếu.
Kỹ thuật:
- Cú thể định hướng bằng siờu õm hoặc trờn màn hỡnh X-quang. - Gõy tờ tại chỗ hoặc gõy mờ, thuốc tờ cú pha Adrenaline 1:1000.
- Sử dụng đường rạch tối thiểu và gần nhất đến trung tõm của khối u.
- Lấy mảnh tổ chức u khỏang 1cm3
, cầm mỏu.
Phẫu thuật cắt bỏ u
Chỉ định:
- Cỏc khối u thuộc phần nụng: từ xớch đạo nhón cầu trở ra.
- U dưới kết mạc dạng tảng thịt cỏ hồi.
- U cú vỏ, ranh giới rừ: tuyến lệ.
- U ngoài chúp cơ.
- U trong chúp cơ: nếu cú biểu hiện chốn ộp, gõy biến chứng: tăng nhón
ỏp, phự gai thị, giảm thị lực, teo gai.
Kỹ thuật cắt bỏ u dựng đường vào hốc mắt qua da mi:
- Gõy mờ, cú theo dừi, kiểm súat đường thở.
- Rạch da qua vào hốc mắt qua cỏc nếp tự nhiờn: nếp mớ, nếp mi- hốc mắt.
- Mở rộng phẫu trường: dựng bồ cào, chỉ kộo.
- Phẫu tớch bằng kộo đầu tự qua tổ chức dưới da, cơ vũng, mở septum.
- Vộn tổ chức mỡ hốc mắt, cú thể cắt bỏ+ cầm mỏu kỹ.
- Tiếp cận khối u, thăm dũ khối u bằng mắt và tay: đỏnh giỏ mật độ,
ranh giới, dạng nang hay cú vỏ bọc, liờn quan với tổ chức xung quanh.
- Cắt bỏ khối u toàn bộ hoặc cố gắng lấy toàn bộ: dựng chỉ kộo, pince
cú răng hoặc đầu lạnh đụng nhấc khối u lờn, dựng kộo đầu tự dài cắt vũng
quanh u, cố gắng sỏt đỏy.
- Cầm mỏu bằng đốt điện 2 cực (bipolar).
- Dẫn lưu hốc mắt nếu u ở sõu, cầm mỏu khú khăn.
- Khõu 3 lớp: septum, cơ vũng bằng chỉ Vycryl 6-0, khõu da bằng chỉ
Nylon 6-0.
Hỡnh 2.1: Đường vào hốc mắt qua da Nguồn: Rootman J. [7] Nguồn: Rootman J. [7]
Phẫu thuật cải biờn của Kersten and Kulwin: được coi là dạng tương tự của
phẫu thuật lấy u qua da nhưng cho phẫu trường thoỏng rộng hơn, giỳp phẫu
thuật viờn lấy u trực tiếp và dễ dàng hơn.
Hỡnh 2.2: Phẫu thuật cải biờn của Kersten and Kulwin, cắt mi đứng dọc Nguồn: Mclab A. [41] Nguồn: Mclab A. [41]
Kỹ thuật cắt bỏ khối u dựng đường vào hốc mắt qua kết mạc cựng đồ
- Chủ yếu ỏp dụng cho cỏc khối u ở phớa dưới trong, phớa dưới hốc mắt. - Gõy mờ, cú theo dừi, kiểm súat đường thở.
- Gõy tờ bổ sung dưới kết mạc bằng Lidocaine cú pha Adrenaline.
- Phẫu tớch kết mạc cựng đồ dưới, kết mạc gúc trong sỏt cục lệ (đường
Lynch), mở rộng mộp mổ về hai phớa.
- Cắt dõy chằng mi ngoài nếu thấy cần mở rộng phẫu trường.
- Phẫu tớch bằng kộo đầu tự qua cơ vũng, septum, vào tổ chức hốc mắt.
- Cỏc thỡ tiếp theo giống như trờn. - Khụng cần khõu kết mạc.
- Khõu lại dõy chằng mi ngoài nếu cú cắt đứt.
Hỡnh 2.3: Đường vào hốc mắt qua kết mạc Nguồn: Rootman J. [7]
Hỡnh 2.4: Đường mổ của Lynch cải biờn Nguồn: Mclab A. [41]
Phẫu thuật cú mở thành xương hoặc mở màng xương phớa thỏi dương:
- Gõy mờ, cú theo dừi, kiểm soỏt đường thở
- Rạch da theo đường chữ S cỏch gúc ngoài của mắt 2,5cm
- Phẫu tớch qua da, tổ chức dưới da, khối cơ thỏi dương nụng và sõu
- Gạt bỏ khối cơ thỏi dương sõu ra sau, tiếp cận cung xương thỏi dương
-gũ mỏ.
- Rạch qua màng xương, phẫu tớch màng xương ra khỏi xương.
- Cắt một đoạn xương dài 03 cm bằng khoan cắt.
- Dựng chỉ luồn qua thõn cơ trực ngoài, nõng cơ này lờn.
- Tiếp cận dễ dàng khối u phớa ngũai và trờn ngoài của hốc mắt, thăm
dũ được cả trong hoặc ngoài chúp cơ.
- Xử lý u như phần 4.5.1.
- Đặt lại xương vào vị trớ cũ, khõu màng xương, cõn cơ và da.
Hỡnh 2.5: Phẫu thuật mở thành xương hốc mắt, lấy u hốc mắt thuộc thành ngoài và thành trờn của hốc mắt
Hỡnh 2.6: Kỹ thuật mở màng xương phớa trờn ngoài cú phẫu tớch cơ trực ngoài
Nguồn: Mclab A. [41]
Thuốc và chăm súc sau mổ:
-Dựng khỏng sinh toàn thõn: nhúm Macrolid hoặc Oxytetracycline, hiện
tại đang dựng Caricine (azythromycine) 250 mg/ 2 viờn ngày trong 3 tuần.
-Dựng chống viờm, giảm phự nhúm steroide: Medrol 16 mg 2 viờn/ ngày trong 10 ngày, 1 viờn/16mg trong 10 ngày tiếp theo.
-Thay băng hàng ngày, tra nhỏ tại chỗ bằng Maxitrol và mỡ khỏng sinh.
-Uống tam thất 20 gam một ngày.
-Rỳt ống dẫn lưu nếu cú, sau 5 ngày. Cắt chỉ da mi sau 7 ngày.
Cỏc biến chứng và cỏch xử lý: Trong mổ:
- Tai biến gõy tờ, gõy mờ: bỏc sĩ gõy mờ xử lý.
- Chảy mỏu: tiờm vitamin K hoặc Transamine nếu thấy cú bất thường về
đụng mỏu. Dựng kẹp cầm mỏu, sau đú tiến hành khõu cầm mỏu nếu là mạch
lớn, đốt cầm mỏu nếu là mạch nhỏ, truyền mỏu nếu cần thiết.
Sau mổ:
- Tụ mỏu hốc mắt gõy lồi mắt, sụp mi hoặc chốn ộp: thỏo mỏu tụ, cú thể
nhờ chuyờn khoa TMH dẫn lưu qua xoang- mũi.
- Tụ mỏu mi, xuất huyết dưới kết mạc: uống nước, dựng tam thất.
- Song thị, liệt vận nhón: do cơ hoặc dõy thần kinh bị chấn thương khi
mổ, điều trị nội khoa trước, phẫu thuật sau.
- Nhiễm trựng: ớt xảy ra.
- Tổn hại thị thần kinh: giảm thị lực hoặc mự khú cứu vón, nờn tiờn
lượng phẫu thuật và giải thớch cho bệnh nhõn kỹ càng về nguy cơ này.
Cỏc phẫu thuật điều trị di chứng: cũ mi, khõu phủ kết mạc, mỳc nội
nhón, phẫu thuật sụp mi, phẫu thuật lỏc... được chỉ định trờn những trường hợp
cụ thể, tiến hành như thường qui.
2.2.4.5. Theo dừi và đỏnh giỏ kết quả điều trị
- Cỏc tiờu chớ theo dừi: kết quả chức năng, hiệu quả thẩm mỹ và toàn trạng. - Khỏm lại sau mổthỏng đầu tiờn: sau 1 tuần, 1 thỏng.
- Lịch theo dừi: năm đầu tiờn 3 thỏng/1 lần, năm thứ 2: 6 thỏng /1 lần.