Vị trớ u Coupland SE [4] (n=112BN) Knowles DM [9] (n= 117BN) Rosado ML [68] (n= 62BN) H.Cuong (n=64BN) Mi 23(21%) 20% _ 8(12%) Kết mạc 32(29%) 33% 26% 16(26%) Hốc mắt bao gồm cả tuyến lệ 52(46%) 74% 69% 40(63%) Cục lệ 5 _ _ 0
Trờn thực tế lõm sàng, triệu chứng học chẩn đoỏn hỡnh ảnh rồi trờn hỡnh
ảnh đại thể khi phẫu thuật chỳng tụi thấy phạm vi ảnh hưởng của khối u nhiều
khi rất khú phõn định. Phim CT chỉ cho hỡnh ảnh xương, tổ chức hốc mắt,
tả nhờ khỏm lõm sàng. Nếu cú tổn thương củng mạc hoặc phản ứng dịch viờm quanh nhón cầu lại phải trụng đợi vào kết quả siờu õm B. Một bilan chẩn đoỏn
phải dựa vào cả 3 yếu tố trờn, cỏc tiờu chớ chẩn đoỏn cũng khụng nờu cụ thể
nờn cỏc kết quả sai khỏc cũng là dễ hiểu.
Tổn thương dưới kết mạc “dạng thịt cỏ hồi” hay gặp trờn người trẻ [74].
Gala Beykin [75] cú nghiờn cứu tập trung vào nhúm bệnh nhõn thanh thiếu
niờn cú tổn thương ở vựng nếp bỏn nguyệt lan ra kết mạc gúc trong trờn 9 bệnh
nhõn. Nhúm nghiờn cứu khụng phõn biệt được bằng lõm sàng mà chỉ bằng kết
quả giải phẫu bệnh thấy cú 7 bệnh nhõn là tăng sản lympho. Nhưng khi phõn tớch tế bào học chỉ thấy cũn 5 bệnh nhõn, cú khỏng thể đa dũng, phự hợp với
chẩn đoỏn tăng sản lympho. Do vậy tổn thương ở kết mạc cho dự cho là cựng
týp MALT nhưng lại cú sai biệt về kết luận sau cựng. Nghiờn cứu trờn chứng
tỏ một lần nữa chẩn đoỏn phõn biệt giữa tăng sản lympho và u lympho đụi khi
rất khú khăn.
Với một hỡnh thỏi u đặc biệt, độ ỏc tớnh cao như u lympho tế bào B lan
tỏa (Diffuse large B-cell lymphoma- DLBCL) Jakobiec F.A [76] thấy u chiếm
30% u lympho khụng Hodgkin nhưng rất hiếm biểu hiện tại hốc mắt (8%). Cỏc
dấu hiệu lõm sàng chớnh bao gồm: sờ thấy u, cảm giỏc dị vật trong mắt, nhỡn
đụi, nhỡn mờ, hạn chế vận nhón, sụp mi, tổn hại phản xạ đồng tử hướng tõm
nếu cú chốn ộp thị thần kinh. Chỳng tụi chỉ cú một bệnh nhõn bị bệnh thể này
nờn khú cú thể so sỏnh bàn luận. Hỡnh thỏi lõm sàng“ hung hón” là cảm tưởng
chung nhất của chỳng tụi về bệnh nhõn này.
4.3. ĐẶC ĐIỂM X QUANG
Trờn cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi, u do bệnh tăng sinh
lympho PPNC cú một số đặc điểm x quang như sau:
- Thõm nhiễm dạng lan tỏa vào cỏc mụ hốc mắt, mật độ khụng đồng đều
- Bao bọc quanh nhón cầu trờn phim CT tương ứng với biểu hiện lõm
- Cú 52% khối u cú ranh giới khụng rừ và lan tỏa, 48% u cú ranh giới rừ hỡnh dạng u trũn hoặc dài. Khi đối chiếu với Forell W. [43] chỳng tụi thấy u dạng cú ranh giới rừ, trũn hoặc cú trục dọc dài (tail) cú vẻ khụng phải là đặc tớnh nổi bật của bệnh tăng sinh lympho hốc mắt [43].
Nghiờn cứu của Sulivan T. và Valenzuela [44] cho thấy 52% bệnh nhõn cú u ranh giới rừ, 46% u ranh giới khụng rừ hoặc khụng phõn định được. U thường
khụng gõy mũn xương, trừ 4/20 bệnh nhõn bị u lympho tế bào B lan tỏa. Nghiờn
cứu của chỳng tụi cũng tương đồng nhưng thấy tỷ lệ rộng xương gặp nhiều hơn
mũn xương. Cỏc bệnh nhõn đều bị bệnh khỏ lõu, thể bệnh nặng (1 u lympho tế bào B lớn lan tỏa, 2 bệnh nhõn phõn loại theo WF là độ 4 và 6).
Singh A.D [13] một lần nữa nhấn mạnh dấu hiệu mũn xương là đặc
tớnh của u tế bào B lớn, lan tỏa. Tỏc giả gặp tỷ lệ mũn xương ở 4/5 bệnh
nhõn. Cũng cựng với thể bệnh này Jakobiec F.A, Rebecca C [76] thấy 3/16 bệnh nhõn cú mũn xương trờn phim X-quang.
Jakobiec F.A [6] nhận xột tuy chỉ cú 27/ 353 (8%) bệnh nhõn bị u lympho tế bào B tế bào to lan tỏa và 19% là u thứ phỏt nhưng một vài bệnh
nhõn thuốc nhúm này cú biểu hiện hủy cấu trỳc, mũn xương hay lan tới xoang
và mũi. Nhúm bệnh nhõn của chỳng tụi chỉ cú một bệnh nhõn bị thể bệnh này
nhưng khụng cú dấu hiệu hủy cấu trỳc xương.
Túm lại trờn bỡnh diện xương, cỏc bệnh tăng sinh lympho PPNC được
coi là lành tớnh nờn gần như khụng thấy mũn xương hay đậm xương hoặc canxi
húa. Thành xương toàn vẹn hoặc rộng xương nếu u phỏt triển lõu năm là đặc
tớnh X-quang của RLS lympho được nhiều tỏc giả mụ tả [43], [44]. Những
trường hợp mũn xương, hủy cấu trỳc lõn cận với hốc mắt chỉ gặp với thể u tế
bào B lớn, lan tỏa nhưng rất hiếm.
4.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Mễ BỆNH HỌC4.4.1. Tăng sản lympho 4.4.1. Tăng sản lympho
Tăng sản lympho là một thuật ngữ bao hàm cỏc hỡnh thỏi như: tăng sản
lympho phản ứng (RLH- Reactive Lymphoid Hyperplasia), tăng sản lympho
đặc trưng bởi những tổn thương lan tỏa, đậm đặc cỏc tế bào nhỏ và đa hỡnh thỏi, cỏc tế bào lympho nhạt màu. Trong cỏc tõm mầm phản ứng thõm nhiễm
lan tỏa cỏc cỏc tế bào lympho kớch thước nhỏ, cú phần kộm điển hỡnh, khụng
cú bằng chứng chắc chắn của quỏ trỡnh ỏc tớnh về mặt tế bào học. Tuy vậy vẫn
cú những trường hợp khụng thể phõn định.
Coupland SE nghiờn cứu trờn 112 bệnh nhõn cho ra kết quả: tăng sản
lympho phản ứng được chẩn đoỏn là 12 ca, u lympho thực sự là 99 ca, 1 ca cũn chưa thể xỏc định tăng sản lympho lành tớnh hay ỏc tớnh. Tăng sản
lympho phản ứng RLH chiếm 10% trong tăng sinh lympho PPNC và 10% trong thể cú tổn hại kết mạc. Tỏc giả nhấn mạnh khụng thể chẩn đoỏn chớnh xỏc nếu chỉ dựa vào lõm sàng hay X-quang mà phải dựa vào hỡnh thỏi mụ
bệnh học, kiểu hỡnh miễn dịch, sinh vật học phõn tử. Hồi cứu lại cỏc thụng
tin về hỏi bệnh, triệu chứng lõm sàng và x quang trờn 64 bệnh nhõn chỳng
tụi cũng thấy rừ: khụng cú dấu hiệu nào cú thể giỳp cho định hướng chẩn đoỏn thể bệnh.
Shield C.L và cộng sự [34] cũng cho tỷ lệ tăng sản lympho phản ứng:
14/160 bệnh nhõn (9%). Johansen S nghiờn cứu trờn 122 bệnh phẩm OAL [77]
người ta chỉ chẩn đoỏn được 25 cas là RLH hay ALH. Một nghiờn cứu khỏc
với 175 tiờu bản AOL [78] người ta chỉ phõn biệt được 7% là RLH hoặc ALH.
Trờn kết mạc người ta dễ dàng xỏc định được RLH do chlamydia, virus hay dị
ứng nếu cú cỏc hột khụng đỳc nhập, ranh giới rừ. Chỳng tụi cú một bệnh nhõn
cú biểu hiện như một viờm kết mạc hột, chẩn đoỏn giải phẫu mụ bệnh học
cũng là tăng sản lympho.
Demerci H. [34] trờn 160 bệnh nhõn thống kờ được:
- Tăng sản lympho phản ứng: 14 (9%)
- Tăng sản lympho khụng điển hỡnh: 21 (13%)
Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng như cỏc tỏc giả trờn đồng nhất một kết
luận là tăng sản lympho cú tỷ lệ nhỏ hơn 20%, nếu phõn tỏch được tăng sản
lympho phản ứng hay tăng sản lympho khụng điển hỡnh thỡ tỷ lệ này sẽ dưới
10%. Điều này đồng nghĩa với tiờn lượng tốt, bệnh nhõn cú thể sống thoải
mỏi sau phẫu thuật nếu điều trị tiệt căn cỏc bệnh lý khởi tạo ra quỏ trỡnh
tăng sản này bằng khỏng sinh và corticoide. Trước đú, tất cả bỏc sĩ khối u,
nhón khoa hay chẩn đoỏn hỡnh ảnh đều khụng thể phõn định được đõu là một bệnh nhõn u lympho thực thụ hay chỉ là tăng sản lympho bằng kỹ năng chuyờn khoa của mỡnh.
Một vài nghiờn cứu khỏc cho thấy trong thời gian theo dừi 31,3 thỏng, khụng thấy dấu hiệu lan tràn toàn thõn của RLH. Cú khoảng 27- 29% RLH và 45% ALH thể khụng xỏc định diễn biến thành bệnh toàn thõn. Để thấy rừ khả
năng này cần xem u lympho là đơn dũng hay đa dũng. U cú xu hướng lan tràn
nếu phỏt hiện được globuline miễn dịch chuỗi nhẹ đơn dũng hoặc biểu hiện
chuỗi nặng (p<0,05%). Với thời gian theo dừi ngắn chỳng tụi chưa thấy bệnh
nhõn nghiờn cứu nào cú dấu hiệu chuyển dạng hay thăng cấp ỏc tớnh.
4.4.2. U lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin PPNC
Demerci H. [34] thống kờ được u lympho ỏc tớnh 125/160 bệnh
nhõn(78%). Tỏc giả cho rằng cỏc dạng bệnh tăng sinh lympho là tổn thương
hay gặp nhất trong nhúm u hốc mắt ở người lớn tuổi và cú thể xuất hiện ở bất
kỳ lứa tuổi nào. Cỏc tỏc giả khỏc, trong cỏc nghiờn cứu cú cỡ mẫu lớn, cụng bố
tỷ lệ u lympho hốc tại hốc mắt từ 67 đến 90%. Nghiờn cứu chỳng tụi cú 53/64
bệnh nhõn bị u lympho (83%), thuộc tỷ lệ thường gặp và đồng nhất với cỏc tỏc
giả khỏc. Theo phõn loại mới nhất của WHO u lympho PPNC cú 4 phõn nhúm:
1.U lympho tế bào nhỏ
2.U lympho niờm mạc (MALT) trong đú cú u lym- phụ vựng bờ ngoại
hạch (EMZL)
3.U lympho tế bào ỏo nang (Mantle Cell Lymphoma) 4.U lympho B tế bào lớn-lan tỏa [15], [48].
U lympho hốc mắt nhỡn chung cú độ ỏc tớnh thấp, cú bản chất là u lympho tế bào B vựng rỡa. Chỳng tụi cú 64/64 bệnh nhõn cú u bản chất là u tế
bào lympho B, cú cỏc phõn nhúm sau đõy:
U lim-phụ vựng rỡa (U lympho ngoại hạch vựng rỡa-EMZL)
Sau 2 lần đọc tiờu bản, cú nhuộm HMMD hỗ trợ, chỳng tụi cú 25/32 ca u thuộc nhúm này, chiếm tỷ lệ 78%. Tỷ lệ này cũng tương đồng với nghiờn cứu
của Demerci H và một số tỏc giả khỏc với tỷ lệ u lympho tuýp MALT là
khoảng 40-70%. Rosado M.L và cộng sự [68] phỏt hiện 89% bệnh nhõn bị
EMZL trong số 62 trường hợp OAL (53% tại hốc mắt, 26% ở kết mạc, 19% ở
tuyến lệ). Cho dự cú thể tiến triển nhưng u khụng gõy đau đớn và tuổi thọ gần
như khụng bị ảnh hưởng.
Trước khi xuất hiện kỹ thuật chẩn đoỏn kiểu hỡnh miễn dịch bẳng
HMMD và miễn dịch phõn tử, cỏc u lympho MALT thường bị chẩn đoỏn
nhầm là tăng sản lympho phản ứng hoặc “giả u” do tớnh khụng đồng nhất về tế
bào của tổn thương và cú tõm mầm phản ứng [79]. Đó cú một số bỏo cỏo về
tổn thương lỳc đầu được cho là quỏ sản lympho phản ứng của PPNC, sau đó
phỏt triển thành u lympho ỏc tớnh rải rỏc toàn thõn (ngồi nhón cầu) [20], [62].
Với quỏ nhiều tiờu chớ chẩn đoỏn đó nờu sự “quỏ vờnh” về kết quả giữa 2
người đọc là cú thể xảy ra. Nú cũng cho thấy tầm quan trọng của việc nghiờn
cứu kỹ bệnh sử, sử dụng HMMD để chẩn đoỏn phõn biệt EMZL và quỏ sản lympho phản ứng.
Nhận xột về mặt tế bào học:
Cỏc tỏc giả đều nhấn mạnh: dấu hiệu giỳp ta phõn biệt u lympho vựng rỡa (marginal zone) với u lympho vựng vỏ (mantle cell) hoặc u lympho dạng
phản ứng nang bị xúa hoặc phần thẩm lậu cỏc cấu trỳc biểu mụ (tổn thương
biểu mụ lymphoepithelial lesions) [48], [49], [69].
Tế bào lympho trong u lympho vựng rỡa [80] cú một tỷ lệ hỡnh dạng
nhõn khụng đồng đều, bào tương khụng rộng lắm và cú hỡnh dỏng giống tõm
bào, kớch cỡ to hơn tế bào lympho trưởng thành 1,2 đến 1,5 lần. Hỡnh dạng nhõn kộm đều đặn, chất nhiễm sắc khỏ phõn tỏn khụng giống với tế bào đa nhõn. Bào tương khỏ rộng, một số trường hợp khỏ giống với tế bào đơn nhõn.
Phần lớn cỏc u vựng rỡa (marginal zone) là của cỏc tổ chức lympho
khụng tõn tạo, liờn quan đến vũng bạch huyết Waldeyer của chuyờn khoa tai-
mũi-họng, mảng Payer của đường tiờu húa, nang lỏch, hiếm gặp hay khụng cú
mặt trong thể u tại hạch. Amyloid cú thể lắng đọng ở u lympho vựng rỡa, đi
kốm với tương bào, lympho tương bào, cú hoặc khụng cú thể Ducher, rải rỏc
cú tế bào đa nhõn.
U lympho tế bào ỏo nang (11%).
Cú 3 trường hợp người đọc I kết luận là u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin
WF I được người đọc II chẩn đoỏn là u lympho tế bào ỏo nang.
Nhận xột về mặt tế bào học: sự biến mất của cấu trỳc nang và tõm mầm là hỡnh ảnh tổn thương quan trọng [13], [52], [81]. Thẩm lậu đồng nhất tế bào lympho nhỏ, chất nhõn thụ, rất ớt tương bào và đại thực bào. Tế bào lympho trong u lympho vựng vỏ cú một tỷ lệ hỡnh dạng nhõn khụng đồng đều, bào
tương khụng rộng lắm và cú hỡnh dỏng giống tõm bào. Vựng phụi (blastoid)
chứa cỏc tế bào lớn là biểu hiện khụng tốt trong thể u lympho vựng vỏ [80].
Ferry J.A và cộng sự [71] nghiờn cứu trờn 353 bệnh nhõn thấy u lympho vỏ
hạch chiếm 5% cũn Jakobiec F.A [6] cho rằng u lympho vỏ hạch chiếm tỷ lệ
là 11% nhưng là nghiờn cứu cú cỡ mẫu rất nhỏ. Nếu xột tới thời gian sống
trong thỡ u lympho thể ỏo nang luụn là hiểm họa, khụng thể tiờn lượng được gỡ. Rừ ràng là so với u dạng EMZL thỡ u lympho vựng vỏ ỏc tớnh hơn nhiều [68].
U lymp-phụ B, tế bào lớn mất biệt húa (Anaplastic large B cell lymphoma):
Trong 32 bệnh nhõn chỉ cú 1 trường hợp u loại này, chiếm tỷ lệ 1/29= 3%.
Nhận xột về mặt tế bào học: khụng thấy tõm mầm, tế bào nhõn nhỏ và 2-3 nhõn nằm xen kẽ với nhau, chất nhiễm sắc thụ, nhiều hạt nhõn. Tổn thương khỏ giống với u lympho Hodgkin. Khuyến cỏo chung là muốn chẩn đoỏn u lympho B lan tỏa tế bào lớn cần xỏc định chỉ số tăng sinh và sự cú mặt của
khỏng nguyờn CD25 và CD 40 [82]. Cỏc tỏc giả nước ngoài cụng bố cỏc tỷ
lệ phõn nhúm này rất khỏc biệt từ 16 đến 30% [59]. Cú tới 71% biểu hiện
bệnh ngoài hạch, phần lớn ở giai đoạn I và II. Thời gian sống trờn 5 năm là 46%. Đõy là thể rất hiếm gặp nhưng lại hung hón nhất trong cỏc bệnh tăng
sinh lympho PPNC.
U lympho tế bào T và T giết tự nhiờn:
U lympho T PPNC đặc biệt hiếm và thường là giai đoạn cuối của u
lympho toàn thõn lan tràn đến mắt thường đi kốm với xõm nhiễm vào nội
nhón [62, 83, 84]. Tiờn lượng toàn thõn theo chỉ số IPI (International Prognostic Index) khoảng 1-2, thuộc mức tiờn lượng tốt, tỷ lệ sống sau 5
năm là 55% [32, 49]. U tế bào giết tự nhiờn – natural killer thường phối hợp
với nhiễm virus Epstein Barr. Cả hai nhúm bệnh lý trờn hay gặp trờn cộng
đồng da màu, tuổi từ 45-63 đặc biệt là nhúm bệnh nhõn AIDS. Nhúm nghiờn
cứu khụng gặp u lympho T, u tế bào giết tự nhiờn hay bệnh Hodgkin cú biểu
4.4.3. Mối tương quan giải phẫu mụ bệnh học và biểu hiện lõm sàng