Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp cùng chậu là một khớp trục lớn nhất của cơ thể, được tạo thành bởi xương cùng và xương cánh chậu, nối liền khung chậu với cột sống ở đoạn thắt lưng cùng [23], [35], [40]. Nhờ có cấu trúc và đặc tính chuyển động riêng biệt, khớp cùng chậu có vai trò đặc biệt quan trọng trong duy trì độ vững của khung chậu và chịu đựng toàn bộ tải trọng của cơ thể [21], [35]. Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu gây mất vững khung chậu và ảnh hưởng nặng nề đến cơ năng của bệnh nhân [23], [64], [86]. Gãy xương sai khớp cùng chậu thường do lực chấn thương có cường độ lớn nên tổn thương xương thường phức tạp và hay kèm theo các tổn thương phối hợp trong khung chậu. Xquang thường quy giúp chẩn đoán định hướng các tổn thương xương khớp, đặc biệt là trong các trường hợp cấp cứu, tuy nhiên phương pháp này thường không đánh giá hết được các đường gãy, mảnh gãy, cũng như không thể giúp chẩn đoán đầy đủ các tổn thương phối hợp trong khung chậu [46], [48]. Nghiên cứu của Montana M.A. và cộng sự cho thấy 35% các trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu không được phát hiện trên Xquang thường quy [87]. Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D giúp tái tạo hình ảnh khung chậu trong không gian 3 chiều, giúp khảo sát đầy đủ tổn thương khung chậu nói chung và khớp cùng chậu nói riêng, cũng như giúp đánh giá các tổn thương phối hợp để có định hướng phương pháp điều trị chuẩn mực. Theo Falker J.K.M. và cộng sự có đến 30% các trường hợp gãy xương vùng chậu phải thay đổi phương pháp điều trị sau khi được chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D [48]. Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và định hướng điều trị các trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu trên lâm sàng [46]. Trước đây, phương pháp điều trị bảo tồn bằng bó bột hoặc kéo liên tục thường được lựa chọn trong điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu. Trong nghiên cứu của Holdsworth F. (1948) cho thấy hơn 50% bệnh nhân gãy xương sai khớp cùng chậu được điều trị bảo tồn không thể quay trở lại công việc trước chấn thương do đau khớp cùng chậu kéo dài [64]. Phẫu thuật kết xương bên trong để điều trị các trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu lần đầu tiên được Borrelli J. và cộng sự thực hiện và báo cáo vào năm 1996. Kết quả nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp điều trị có biến chứng thấp với khả năng phục hồi cơ năng cao hơn hẳn so với các phương pháp điều trị bảo tồn trước đây [24]. Ứng dụng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D trong phẫu thuật kết xương bên trong sử dụng nẹp và vít qua da, Jatoi A. và cộng sự (2019) báo cáo kết quả phục hồi cơ năng ở mức tốt và rất tốt trong phẫu thuật điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu đạt mức 80% [67]. Mặc dù việc phối hợp giữa chụp Xquang thường quy và chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D được xem là phương pháp chuẩn mực khi lên kế hoạch điều trị phẫu thuật [48], [96], [98], tuy nhiên tại Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào mô tả vai trò và ý nghĩa của chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D khung chậu trong chẩn đoán, phân loại và định hướng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu. Ngoài ra, theo những tài liệu mà chúng tôi tìm được, những nghiên cứu đánh giá kết quả của phẫu thuật điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu sử dụng phương tiện kết xương bên trong cũng rất ít được tác giả trong nước đề cập đến [4], [14], hoặc được đặt trong bệnh cảnh của gãy khung chậu nói chung với số lượng bệnh nhân hạn chế [2], [9], [12], [13], [16]. Trước thực trạng đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong” với 2 mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu kín bằng phẫu thuật kết xương bên trong.

TỔNG QUAN

Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học khớp cùng chậu

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp cùng chậu

Khớp cùng chậu (KCC) là khớp nối giữa xương chậu và khối xương cùng cụt, có hình dạng chữ C hoặc chữ L Khớp này được hình thành từ diện khớp của xương cùng và hai xương cánh chậu, đóng vai trò như một vật chêm giữa hai xương cánh chậu Bề mặt ngoài của xương cánh chậu được chia thành ba phần: phần cánh chậu sau gắn liền với cơ mông lớn, phần giữa liên quan đến cơ mông nhỡ, và phần trước kết nối với cơ mông bé.

Hình 1.1 Phân vùng giải phẫu mặt ngoài cánh chậu

Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum [97]

Khớp có cấu trúc phức tạp, bao gồm hai phần: phần thấp là mặt khớp và phần cao là lồi củ Bề mặt khớp của xương cùng nhám và gồ ghề, với nhiều rãnh và hõm lớn, tạo cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, giống như các mảnh ghép hình Diện tích trung bình của mặt khớp là 17,5 cm², với độ rộng khoảng 1 - 2 mm Cấu trúc khớp có sự thay đổi đáng kể ở người trưởng thành, bao gồm kích thước, bề mặt và đường viền, và khớp hai bên có thể có sự khác biệt lớn.

Hình 1.2 Cấu tạo khớp cùng chậu

KCC có cấu trúc độc đáo, khác biệt so với các khớp khác trong cơ thể Bề mặt khớp được bao phủ bởi hai loại sụn: lớp sụn hyaline trong suốt, bóng như kính trên mặt khớp của xương, và lớp sụn sợi giống như bọt biển trên mặt khớp của xương chậu.

Hình 1.3 Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt dọc)

KCC thường được mô tả là một khớp hoạt dịch, nhưng thực tế chỉ có 1/3 phía trước của KCC là khớp hoạt dịch, trong khi phần còn lại là hệ thống dây chằng phức tạp Phần bao khớp phía sau KCC thường có cấu trúc thô sơ hoặc khiếm khuyết, dẫn đến hệ thống dây chằng KCC trải rộng về phía sau, tạo sự kết nối vững chắc giữa xương cùng và xương chậu.

Hình 1.4 Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt theo mặt phẳng trán)

Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]

1.1.1.2 Mạch máu và thần kinh

KCC được cung cấp máu bởi ba nhánh của động mạch chậu trong: ĐM mông trên, ĐM chậu lưng và ĐM cùng bên ĐM chậu trong bắt nguồn từ ĐM chậu chung tại đĩa đệm L5 - S1 và nằm ở phía trước KCC ĐM này đi xuống, băng qua eo chậu trên, và phân chia thành thân trước và thân sau tại bờ trên của khuyết hông lớn ĐM mông trên, nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong, đi ngang qua KCC và tới khuyết hông lớn, nơi nó quay ngược về cánh chậu sau, tạo thành vòng chữ U và đi vào vùng mông Tổn thương mạch máu này có thể gây huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương gây sai khớp cùng chậu hoặc gãy xương sai khớp cùng chậu, và một số tác giả đã ghi nhận trường hợp phình ĐM mông trên do chấn thương.

Nghiên cứu của Ebraheim N.A và cộng sự cho thấy nhánh trước dây TK sống thắt lưng L4 và L5 nằm cách đường vòng chậu trung bình 4 cm, đồng thời các cấu trúc này nằm phía trong so với KCC và cách khớp lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm Tại vị trí khuyết hông hay đường vòng chậu, khoảng cách của các sợi này với khe khớp chỉ còn 1 cm Do đó, cần thận trọng khi thực hiện phẫu thuật ở vùng phía trong KCC, đặc biệt là ngang mức khuyết hông.

Hình 1.5 Động mạch cấp máu cho KCC

Hình 1.6 Dây TK sống thắt lưng L4, L5

Như vậy, cùng với ĐM chậu trong và tĩnh mạch chậu trong, nhánh trước dây

TK sống thắt lưng là cấu trúc dễ bị tổn thương trong các chấn thương và phẫu thuật KCC Đoạn cuối của đường tiêu hóa và hệ niệu nằm ngay phía trước xương cùng cụt, do đó cũng dễ bị tổn thương khi có gãy khung chậu di lệch.

Hình 1.7 Các cấu trúc dễ tổn thương trong phẫu thuật KCC

1.1.2 Sinh cơ học khớp cùng chậu

Khung chậu có cấu trúc vòng và độ vững chắc của nó phụ thuộc vào tính toàn vẹn của phức hợp cùng chậu sau Phức hợp này được thiết kế đặc biệt để kháng lại các lực kéo dãn mạnh và hỗ trợ trọng lực từ cột sống đến hai chi dưới trong hầu hết các hoạt động của cơ thể Tổn thương phức hợp cùng chậu sau, như trong trường hợp GXSKCC, có thể dẫn đến mất vững vòng chậu.

Lực tác động lên khung chậu chủ yếu đẩy xương cùng ra trước và xương chậu ra sau, với xương cùng rộng hơn ở phía trước và được giữ bởi lực căng của các dây chằng, trong đó dây chằng phía sau là mạnh nhất Xương cùng hoạt động như một vật chêm chịu lực nén giữa các xương, góp phần tạo nên tính vững cho vòng chậu Sự tương tác giữa các xương trong phức hợp này cho phép khớp chậu có thể chuyển động với biên độ nhỏ, giúp giảm chấn động Bề mặt khớp của xương cùng có cấu trúc gồ ghề với nhiều gờ lớn và chỗ lõm, tạo cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, giống như các mảnh ghép hình.

Hình 1.8 Cấu trúc dạng vòng của khung chậu

Hệ thống dây chằng nội tại của khớp chậu (KCC), bao gồm dây chằng liên kết và các cơ xung quanh, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tính vững chắc của khớp Dây chằng kết nối giữa xương cùng và gai chậu giúp chống lại chuyển động xoay ngoài của cánh chậu Đồng thời, dây chằng cùng ụ ngồi tăng cường khả năng chịu lực xoay ngoài và lực xé dọc Các dây chằng chậu sau rất mạnh mẽ, cho phép khớp chịu đựng tải trọng cơ thể một cách hiệu quả.

Hình 1.9 Xương cùng như vật chêm

Dây chằng gian xương cùng chậu là dây chằng mạnh nhất trong cơ thể, cung cấp độ vững chắc cho khớp cùng chậu Những dây chằng này có độ bền vượt trội, đến mức trong một số trường hợp chấn thương, xương chậu có thể gãy trước khi các dây chằng này bị đứt Phức hợp phía sau được củng cố thêm bởi các dây chằng thắt lưng cùng, nối từ mấu ngang của đốt sống L5 đến gai chậu sau.

Kết quả nghiên cứu của Walker J.M (1992) về chuyển động của khớp cắn (KCC) cho thấy KCC có khả năng xoay quanh ba trục, chủ yếu là trục trán và trục ngang Biên độ trung bình của chuyển động xoay dao động từ 1 đến 12 độ, trong khi chuyển động trượt nằm trong khoảng 0,5 đến 0,75 mm Các tác giả đã mô tả ba kiểu chuyển động chính của KCC.

- Các chuyển động phức tạp khác

KCC kết nối cột sống với xương chậu, cho phép truyền tải lực giữa chúng và hai chi dưới Ngược lại, lực từ hai chi dưới cũng có thể tác động lên cột sống thông qua xương chậu và xương cùng Mặc dù KCC có kích thước lớn, nhưng biên độ hoạt động của khớp rất nhỏ, khiến nó không được coi là khớp lớn như các khớp khác trong cơ thể, và không thể điều khiển bằng động tác co cơ chủ động.

Hình 1.10 Chức năng khớp cùng chậu

Nguồn: Functional Anatomy of the Pelvis and the Sacroiliac Joint [55]

Khớp chậu cùng (KCC) đóng vai trò như một khớp “giảm sốc”, hoạt động như một vật đệm giữa vùng thắt lưng cùng và khớp háng Các nghiên cứu về cơ học dáng đi chỉ ra rằng KCC cung cấp độ linh hoạt cần thiết để truyền tải lực hiệu quả từ khung chậu đến cột sống thắt lưng và chi dưới Đặc biệt, mô hình phân tích phần tử hữu hạn cho thấy sự chênh lệch chiều dài chân khoảng 1 cm có thể làm tăng tải trọng qua KCC lên đến 5 lần.

1.1.2.4 Mối liên quan đến độ tuổi và giới tính

Cấu trúc của khớp nối cơ thể (KCC) thay đổi theo từng giai đoạn tuổi tác, bắt đầu từ tuổi dậy thì và tiếp tục suốt cuộc đời Khi tuổi tác tăng lên, khớp sẽ trải qua quá trình hoá sợi và có khả năng cốt hoá hoàn toàn.

[41] Sự thoái hóa của xương cùng muộn hơn sự thoái hóa của xương chậu từ 10

Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu

Tổn thương vùng xương chậu cần được thăm khám kỹ lưỡng trong bối cảnh đa chấn thương, ưu tiên theo quy trình cấp cứu Các dấu hiệu lâm sàng quan trọng bao gồm: biến dạng khung chậu, bầm tím hoặc phù nề tại vùng cánh chậu, mu, bìu và đáy chậu, mất cân đối chiều dài hai chân, biến dạng xoay chân không kèm gãy xương, vết thương vùng chậu, chảy máu từ trực tràng, niệu đạo và âm đạo, cùng với các dấu hiệu bất thường về thần kinh.

Khi thực hiện các nghiệm pháp đánh giá độ vững của khung chậu, cần thận trọng vì có nguy cơ làm tình trạng choáng và mất máu trở nên nghiêm trọng hơn Các tác giả khuyến cáo chỉ nên tiến hành nghiệm pháp khi sinh hiệu và huyết động học của bệnh nhân ổn định Thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân đa chấn thương thường gặp khó khăn, đặc biệt khi có rối loạn tri giác, khiến việc xác định tình trạng gãy khung chậu trở nên khó khăn Do đó, việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh là cần thiết.

Xquang là phương pháp chẩn đoán phổ biến cho bệnh nhân chấn thương khung chậu Do cấu trúc giải phẫu đặc thù của khung chậu, Xquang ở tư thế nghiêng thường không mang lại giá trị chẩn đoán cao Để đánh giá tổn thương khung chậu và theo dõi sau phẫu thuật, các chuyên gia khuyến nghị sử dụng ba tư thế Xquang: (1) tư thế thẳng trước sau, (2) tư thế eo chậu (inlet) và (3) tư thế chụp tiếp tuyến (outlet).

(1) Tư thế thẳng trước sau (AP): quan sát được gãy phần cánh chậu sau, gãy ngành chậu mu và có thể phát hiện SKCC

Hình 1.11 Xquang tư thế thẳng trước sau (AP)

Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]

(2) Tư thế eo chậu (inlet): quan sát đường gãy cánh chậu, SKCC và sự mất vững xoay của 1 bên khung chậu

Hình 1.12 Xquang tư thế eo chậu

(3) Tư thế chụp tiếp tuyến (outlet): cho thấy sự mất vững dọc và gãy cánh chậu sau đi kèm SKCC

Hình 1.13 Xquang tư thế tiếp tuyến

Các phẫu thuật viên sử dụng ba tư thế Xquang (thẳng, eo chậu và tiếp tuyến) để đo biến dạng khung chậu Nghiên cứu của Thaunat M (2008) cho thấy biến dạng khung chậu do sự di lệch lên trên là lớn nhất, vượt trội so với biến dạng do di lệch trong ngoài và di lệch trước sau.

Chẩn đoán ban đầu gãy xương khớp chậu (GXSKCC) trên Xquang thường quy dễ thực hiện, đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu, nhưng gặp khó khăn do chồng hình các cơ quan trong khung chậu, che lấp tổn thương và hạn chế trường quan sát Tỷ lệ gãy xương cùng bị che khuất trong các nghiên cứu trước đây là 30-50% Nghiên cứu của Schicho A (2016) cho thấy độ nhạy của Xquang tư thế trước sau trong chẩn đoán gãy xương cùng ở người lớn tuổi chỉ đạt 10,5% GXSKCC thường nằm trong bối cảnh đa chấn thương, khiến bệnh nhân khó hợp tác và tư thế chụp không phù hợp, cùng với chất lượng tia ảnh hưởng đến khả năng phát hiện tổn thương Nghiên cứu của Montana M.A chỉ ra rằng 35% tổn thương phức hợp KCC và xương cùng bị bỏ sót khi đánh giá ban đầu trên Xquang, đặc biệt khi có các tổn thương đi kèm như vỡ bàng quang Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy độ nhạy của hình ảnh Xquang trong chẩn đoán gãy khung chậu là hạn chế, đặc biệt đối với các tổn thương vòng chậu sau và việc phân biệt tổn thương khung chậu vững hay mất vững.

GXSKCC thường là những tổn thương phức tạp với nhiều mảnh vỡ và đường gãy khó phát hiện Việc chẩn đoán và đánh giá tổn thương đầy đủ là cần thiết để phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, đặc biệt với các tổn thương gây mất vững vòng chậu sau Phẫu thuật kết xương có thể cần thiết để tái tạo tính ổn định cho vòng chậu Hiện nay, kỹ thuật cắt lớp vi tính (CLVT) và tái tạo hình ảnh 3D với kỹ thuật dựng khối được sử dụng để chẩn đoán chính xác và đánh giá phạm vi tổn thương.

1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Kỹ thuật chụp CLVT, được phát minh và hoàn thiện bởi Hounsfield G tại Anh vào năm 1972, là phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa trên nguyên lý tia X, đặc biệt hiệu quả trong việc phát hiện tổn thương xương So với Xquang, CLVT có nhiều ưu điểm vượt trội như: không bị hiện tượng chồng hình, khả năng quan sát tổn thương từ nhiều mặt cắt khác nhau nhờ phần mềm dựng ảnh, và khả năng dựng hình 3D cho phép quan sát khung chậu từ nhiều góc độ khác nhau Ngoài ra, CLVT còn giúp chẩn đoán các tổn thương phối hợp như bàng quang, trực tràng và phần phụ, đôi khi làm thay đổi chiến lược điều trị.

Từ những năm 1980, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã trở thành kỹ thuật ưu việt trong việc đánh giá tổn thương hệ cơ xương, đặc biệt hiệu quả cho bệnh nhân đa chấn thương Nghiên cứu của Dunn E.L chỉ ra rằng hình ảnh CLVT có giá trị cao, hữu ích cho hơn 85% bệnh nhân chấn thương khung chậu, nhất là trong các trường hợp nghi ngờ tổn thương vòng chậu sau Phương pháp này không chỉ tiết kiệm thời gian chụp mà còn cho phép khảo sát đồng thời nhiều vùng như bụng, ngực và sọ não, giúp hạn chế sự xoay trở của bệnh nhân, giảm đau đớn và nguy cơ gia tăng chảy máu.

Trong những năm gần đây, công nghệ chụp CLVT xoắn ốc và CLVT đa lát cắt hiện đại đã cải thiện đáng kể thời gian chụp, giảm từ 2 đến 5 lần, đồng thời nâng cao khả năng xử lý hình ảnh với độ phân giải tốt hơn và khả năng bao phủ các vùng giải phẫu Điều này đã làm cho chụp CLVT trở thành một công cụ quan trọng trong chẩn đoán chấn thương khung chậu, nhờ vào tốc độ chụp nhanh và khả năng phát hiện chính xác các tổn thương, bao gồm cả chảy máu trong ổ bụng Trong lĩnh vực Giao tiếp sức khỏe cộng đồng, CLVT xoắn ốc đóng vai trò then chốt trong việc xác định hoặc loại trừ các gãy xương khó phát hiện trên Xquang thường quy, cũng như xác định đầy đủ phạm vi tổn thương ở những trường hợp gãy xương đã được xác nhận Nghiên cứu của Wedegartner U và cộng sự (2003) cho thấy, trong số 50 bệnh nhân nghi ngờ gãy khung chậu, có 15 bệnh nhân được loại trừ gãy xương, 7 bệnh nhân được chẩn đoán thêm các vị trí gãy chưa phát hiện trên Xquang, và 3 bệnh nhân có phân loại gãy xương được điều chỉnh nhờ hình ảnh CLVT.

Hình ảnh CLVT không chỉ giúp đánh giá tổn thương ổ cối mà còn gián tiếp đánh giá hệ thống dây chằng của khớp chậu và khớp mu Nghiên cứu của Yun S.J và cộng sự (2006) chỉ ra rằng CLVT bụng chậu và CLVT khung chậu có độ chính xác tương đương (98%) trong việc chẩn đoán gãy khung chậu.

Khung chậu có cấu trúc dạng vòng, do đó, các trường hợp gãy xương khung chậu thường đi kèm với tổn thương vòng chậu trước như gãy ngành ngồi mu và chậu mu Những gãy xương di lệch nhiều có thể dễ dàng phát hiện qua X-quang thông thường, trong khi các tổn thương di lệch ít hoặc gãy xương gần ổ cối thường khó xác định trên X-quang.

Hình 1 14 Gãy ngành chậu mu và gãy phần thấp trụ trước ổ cối trên CLVT

Trên phim CLVT cắt ngang, các đường gãy ngang thường khó xác định và không thể định hướng các đường gãy xương trong không gian một cách tối ưu

Hình ảnh CLVT xoắn ốc và tái tạo đa mặt phẳng đang cách mạng hóa chẩn đoán và điều trị các chấn thương khung chậu, đặc biệt là tổn thương GXSKCC, nhờ khả năng quan sát từ nhiều mặt phẳng khác nhau.

Hình 1.15 Cấu trúc vòng chậu trên CLVT

Khung chậu có cấu tạo giải phẫu phức tạp, vì vậy việc quan sát trong không gian 3 chiều là rất cần thiết Chụp CLVT tái tạo hình ảnh khung chậu bằng kỹ thuật dựng khối (volume rendering) giúp hình dung toàn bộ khung chậu ở mọi mặt phẳng và phân tích từng phần của khối cơ thể Nghiên cứu của Somashekar R (2015) cho thấy tổn thương vòng chậu sau khó phân loại qua Xquang thường quy, với 9% trường hợp có thay đổi phân loại nhờ phát hiện tổn thương xương cùng qua CLVT và CLVT dựng hình 3D.

Hình 1.16 Cấu trúc khung chậu trên hình ảnh CLVT dựng hình 3D

Mặc dù không phải tất cả các trường hợp chấn thương vùng chậu đều yêu cầu chụp CLVT và dựng hình 3D, nhưng Falchi M đã chỉ ra rằng hình ảnh 3D là phương pháp chẩn đoán hiệu quả nhất cho các tổn thương phức tạp ở vùng chậu.

Hình 1.17 Gãy phần sau cánh chậu phạm KCC

A Trên phim Xquang thấy KCC (T) dãn rộng, cánh chậu (T) di lệch lên trên

B Trên phim CLVT dựng hình 3D thấy gãy cánh chậu sau (T)

Dựa vào phim chụp CLVT và dựng hình 3D khung chậu, Day A.C (2007) đã phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau Hiện nay, phẫu thuật viên thường sử dụng hình ảnh CLVT 3D để chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân, bao gồm lựa chọn đường mổ, phương tiện kết xương và vị trí đặt vít Nhiều trường hợp, kế hoạch điều trị được điều chỉnh sau khi phát hiện các mảnh gãy nhỏ hoặc tổn thương phức tạp qua phim chụp CLVT 3D, với khoảng 30% trường hợp gãy xương vùng chậu phải thay đổi phương pháp điều trị Tejwani N.C và cộng sự (2014) đã thực hiện kỹ thuật đặt vít KCC xuyên da cho 46 bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu, đề xuất vùng “an toàn” là xung quanh phía trên của lỗ liên hợp xương cùng 2 mm.

Hình 1.18 Phân loại GXSKCC theo Day trên CLVT dựng hình 3D

(2) Tổn thương kiểu Day II

(3) Tổn thương kiểu Day III

Các phương pháp điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu

1.3.1 Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn là phương pháp kinh điển, trước đây thường được áp dụng đối với các trường hợp GXSKCC cũng như các tổn thương gãy khung chậu khác Asley Cooper (1842) sử dụng phương pháp kéo liên tục bằng xuyên đinh qua lồi cầu đùi hoặc lồi củ chày, với lực kéo 5 - 10 kg Malgaigne J.F (1859) đưa ra phương pháp điều trị bằng băng ép quanh chu vi khung chậu tạo ra lực ép nắn chỉnh di lệch toác khớp mu Boehler W (1935) thực hiện kéo liên tục kết hợp với treo võng nâng mông lên khỏi mặt giường 1 - 2 cm, với lực kéo mỗi bên 5 kg Watson - Jones (1976) đã nắn chỉnh và bất động bằng bột spica [5] Giữa thế kỷ

Điều trị gãy khung chậu chủ yếu là bảo tồn, bao gồm nghỉ ngơi trên giường, nắn kín, kéo liên tục và treo võng Theo Taylor B., phương pháp này đơn giản và giúp bệnh nhân không phải chịu đựng thêm chấn thương do phẫu thuật Tuy nhiên, Lindahl J và Gansslen A chỉ ra rằng phương pháp bảo tồn có thể dẫn đến nhiều biến chứng và tỷ lệ tàn tật cao, đặc biệt trong trường hợp gãy khung chậu mất vững Holdsworth F (1948) cho biết hơn 50% bệnh nhân gãy cánh chậu sau điều trị bảo tồn không thể lao động nặng và gặp đau thoái hóa khớp kéo dài Tác giả đề xuất làm cứng khung chậu để giảm đau, trong khi những bệnh nhân có đau nhức nghiêm trọng do biến dạng muộn và mất vững khung chậu nên được chỉ định phẫu thuật.

Trước năm 1993, phương pháp điều trị gãy khung chậu và ổ cối ở Việt Nam chủ yếu là bảo tồn, với việc xuyên đinh trên lồi cầu xương đùi để kéo liên tục trong trường hợp gãy có di lệch Nếu có toác khớp mu, bệnh nhân được khuyên nằm võng Tuy nhiên, phương pháp này dẫn đến tình trạng gãy khung chậu và ổ cối có di lệch không được phục hồi, gây mất vững và tương thích, từ đó ảnh hưởng đến kết quả cơ năng Hiện nay, điều trị bảo tồn vẫn là phương pháp phổ biến tại nhiều cơ sở y tế trong nước.

Chỉ định cố định ngoài khung chậu [88]

Cố định trong cấp cứu và cố định tạm thời gãy khung chậu mất vững là rất quan trọng, đặc biệt đối với bệnh nhân chấn thương nghiêm trọng và có tổn thương mô mềm tại chỗ Tuy nhiên, cần lưu ý rằng phương pháp này có thể có chống chỉ định tương đối.

- Cố định tăng cường cho các trường hợp kết xương bên trong

- Cố định các trường hợp gãy khung chậu sau khi dụng cụ kết xương bên trong bị tháo do nhiễm trùng

- Bất động các trường hợp gãy ngành xương mu mất vững để giảm đau

Nghiên cứu của Slatis P và Huittinen V.M (1972) chỉ ra rằng việc cố định ngoài khung chậu trong đại chiến thế giới II là biện pháp an toàn cho bệnh nhân đa chấn thương Tuy nhiên, những biến dạng giải phẫu còn lại của khung chậu đã dẫn đến kết quả lâm sàng không tốt Điều này cũng được xác nhận trong nghiên cứu sinh cơ học của Tile.

M và Mc-Broom (1984), nhược điểm của cố định ngoài là bất động không đủ vững cho trường hợp mất vững vòng chậu sau [119] Kết quả nghiên cứu của Lindahl J (1999) trên 62 trường hợp gãy khung chậu loại B2 theo phân loại của Tile M được điều trị bằng khung cố định ngoài cho thấy: 32,2% BN có kết quả nắn chỉnh kém và xấu trên Xquang (di lệnh còn lại > 11 mm), mức độ phục hồi cơ năng kém và xấu theo thang điểm của Majeed S.A là 25,8% Phần lớn các BN có mức độ phục hồi cơ năng kém và đau kéo dài khi có sự di lệch ngành xương mu > 10 mm [78]

Vào năm 1993, khoa Chấn thương chỉnh hình tại bệnh viện Chợ Rẫy, dưới sự dẫn dắt của Giáo sư Ngô Bảo Khang và bác sĩ Nguyễn Vĩnh Thống, đã khởi đầu việc thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh và cố định các trường hợp gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài Sau đó, nhiều tác giả như Nguyễn Văn Ninh (2017) và Phạm Đăng Ninh đã tiếp tục nghiên cứu và phát triển các phương pháp điều trị này.

(2005) [13] cũng đã đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu mất vững bằng khung cố định ngoài

Khung cố định ngoài là một phương tiện y tế dễ sử dụng, đặc biệt phù hợp cho các tình huống cấp cứu tại cơ sở y tế, giúp ổn định huyết động học cho bệnh nhân hoặc khi có nhiễm trùng các dụng cụ kết xương bên trong Mặc dù nhiều mẫu khung cố định ngoài đã được cải tiến, nhưng khung cố định ngoài khung chậu vẫn tồn tại một số nhược điểm, như ảnh hưởng đến khả năng ngồi và di chuyển của bệnh nhân, cùng với nguy cơ nhiễm trùng chân đinh Bên cạnh đó, việc nắn chỉnh phục hồi giải phẫu cho các tổn thương vòng chậu trước và sau cũng gặp nhiều khó khăn.

[76] Ngày nay cố định ngoài được xem như thiết bị cố định tạm thời, chờ đợi thời gian thích hợp để kết xương bên trong [88]

1.3.3 Nắn chỉnh mở và kết xương bên trong

Theo nghiên cứu của Gorczyca J.T., phức hợp phía sau KCC được coi là hệ thống cầu treo, trong đó dây chằng phía sau KCC đóng vai trò là cáp treo, xương cùng là thân cầu, và phần gai chậu sau trên là trụ cầu Bất kỳ sự đứt gãy nào trong ba thành phần này đều dẫn đến mất vững phía sau khung chậu.

Hình 1.21 Dây chằng cùng chậu sau giống như cấu trúc cầu treo

Trong nghiên cứu y văn, chúng tôi không tìm thấy chỉ định cụ thể cho phẫu thuật kết xương bên trong các gãy xương khung chậu cao cấp (GXSKCC) Những tổn thương này gây ra sự mất vững cho vòng chậu sau, do đó, các tác giả thực hiện phẫu thuật nhằm mục đích nắn chỉnh và cố định vững chắc vòng chậu sau Điều này giúp bệnh nhân có cơ hội phục hồi chức năng tốt hơn, đặc biệt trong trường hợp có tổn thương thần kinh kèm theo.

Lindahl J và Hirvensalo E (2005) chỉ ra rằng các tổn thương di lệch và mất vững vòng chậu sau liên quan đến gãy xương cùng, SKCC, và GXSKCC cần được điều trị bằng phẫu thuật nắn chỉnh kín hoặc mở, cùng với việc kết xương bên trong.

Gansslen A (2005) và Pallister I (2007) nhấn mạnh rằng phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong là cần thiết cho các trường hợp SKCC đơn thuần, SKCC kèm gãy cánh chậu sau, cũng như khi có mất vững xoay trong, xoay ngoài, hoặc tổn thương thần kinh Tuy nhiên, sự hiện diện của nhiễm trùng tại chỗ hoặc các yếu tố ảnh hưởng khác có thể dẫn đến sự thay đổi trong phương pháp phẫu thuật Day A.C (2007) cũng chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau.

- Loại I: sử dụng đường mổ chậu bẹn, cho phép quan sát trực tiếp KCC, xương cánh chậu gãy và tiến hành đặt nẹp, vít cố định phía trước KCC

- Loại II: sử dụng đường mổ phía sau để bắt vít cố định mảnh gãy và nẹp tăng cường

Loại III có thể áp dụng kỹ thuật nắn kín và cố định bằng vít KCC xuyên da, nhưng không phù hợp cho các trường hợp muộn Trong những tình huống này, việc sử dụng cửa sổ bên của đường mổ chậu bẹn giúp nắn chỉnh chính xác và cố định bằng nẹp phía trước KCC.

Trong trường hợp tổn thương vòng chậu trước, mặc dù đã phẫu thuật nhưng vẫn chưa khắc phục hoàn toàn các di lệch, một số tác giả có quan điểm khác nhau Muller F và Bachmann G.H (1978) khuyến nghị nên kết hợp cố định ngoài phía trước hoặc kết xương bên trong để tăng cường sự ổn định cho vòng chậu trước.

Năm 2006, nghiên cứu đã chỉ ra hai yếu tố quan trọng cần xem xét khi lựa chọn phương pháp điều trị gãy khung chậu: đầu tiên là phát hiện đầy đủ các tổn thương ở vòng chậu sau, điều này rất quan trọng để đảm bảo sự ổn định của khung chậu; thứ hai là cần phối hợp cố định vòng chậu trước Mặc dù vòng chậu trước nguyên vẹn chỉ đóng góp khoảng 10 - 15% vào độ vững của khung chậu, nhưng việc cố định vòng chậu trước cho những bệnh nhân gãy khung chậu mất vững có thể giúp duy trì và cải thiện kết quả điều trị.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D gãy xương sai khớp cùng chậu

Tất cả bệnh nhân được xác định có SKCC và GXSKCC kín di lệch qua chụp Xquang, đã được chỉ định can thiệp điều trị phẫu thuật bằng kết xương bên trong tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 09/2019.

BN sẽ được đưa vào nhóm nghiên cứu hay bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu dựa theo các tiêu chuẩn sau đây:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: các trường hợp SKCC, GXSKCC có đủ các phim:

+ CLVT dựng hình 3D khung chậu

- Tiêu chuẩn loại trừ: có các tổn thương kết hợp trên phim CLVT bao gồm:

+ Gãy cánh chậu không phạm KCC

- Thiết kế nghiên cứu: là nghiên cứu tiến cứu, mô tả và không có đối chứng

Bệnh nhân nằm ngửa với hai tay đưa cao trên đầu và hai chân duỗi thẳng, hai ngón chân cái chụm vào nhau Phim chụp CLVT được thực hiện bằng hệ thống SOMATOM Perspective 64 của Siemens Healthcare - CHLB Đức, với hình ảnh 3D khung chậu được tạo ra bằng phần mềm MPR (Multiplanar reformation) Thời gian chụp là 16,65 giây, thời gian quay 0,6 giây, độ dày lát cắt là 5 mm và khoảng cách giữa các lát cắt nhỏ hơn 5 mm.

- Trên phim CLVT cắt ngang qua KCC (hình 2.1), khảo sát các chỉ số sau:

+ Vị trí đường gãy của phần xương cánh chậu tiếp giáp KCC ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới

+ Vị trí đường gãy của xương cùng so với lỗ liên hợp

+ Di lệch trước sau và trong ngoài của mảnh gãy so với phần còn lại

Hình 2 1 Phim CLVT cắt ngang qua KCC

– Trên phim CLVT dựng hình 3D khung chậu khảo sát theo trình tự:

Phim tư thế thẳng trước sau giúp đánh giá các tổn thương ở vùng chậu, bao gồm khớp cùng chậu, xương cùng, xương cánh chậu, khớp mu, ngành chậu mu và ngành ngồi mu Việc phân tích các tổn thương này là cần thiết để xác định hướng di lệch và mức độ nghiêm trọng của chúng, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

Phim tư thế chéo chậu phải (hình 2.3) giúp đánh giá đường gãy phạm KCC phải của cánh chậu phải, đồng thời xem xét phần ngoài ngành chậu mu bên trái và phần ngoài ngành ngồi mu bên trái.

Phim tư thế chéo chậu trái được sử dụng để đánh giá đường gãy phạm khớp chậu trái Nó cũng cho thấy phần ngoài ngành chậu mu bên phải và phần ngoài ngành ngồi mu bên phải, giúp cung cấp cái nhìn tổng quan về tình trạng chấn thương và hướng điều trị phù hợp.

Hình 2 2 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

Hình 2 3 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế chéo chậu phải

+ Phim tư thế nghiêng bên phải: đánh giá mặt sau cánh chậu phải (hình 2.4) § Phần cánh chậu § Di lệch trước sau của mảnh gãy cánh chậu bên phải

+ Phim tư thế nghiêng bên trái: đánh giá mặt sau cánh chậu trái § Phần cánh chậu § Di lệch trước sau của mảnh gãy cánh chậu bên trái

Hình 2.4 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng phải

Phim tư thế thẳng sau trước (hình 2.5) giúp đánh giá vị trí tổn thương của xương cùng, xác định đường gãy nằm ở ngoài hay trên và bên trong của các lỗ liên hợp Đồng thời, phim cũng cho phép đánh giá mảnh gãy của cánh chậu sau.

Hình 2.5 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước

- Phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau: theo hệ thống phân loại của Day [39]

- Phân loại tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng: theo hệ thống phân loại của Denis (1988) [100]

Đo mức độ di lệch dọc trục trên phim X-quang khung chậu là quá trình xác định biến dạng lớn nhất (đơn vị milimet - mm) do sự di chuyển lên trên (về phía đầu).

- Phương pháp đo: Chọn đồng nhất hình trước và sau phẫu thuật để đo (hình 2.6)

+ Xác định trục chính giữa là trục cột sống

+ Xác định 3 vùng ở mỗi bên xương chậu: mào chậu, dấu phía dưới KCC, dấu hình chữ U bờ dưới ổ cối (tear drop)

+ Kẻ đường vuông góc với trục giữa và đo di lệch bên còn lại

+ Khoảng di lệch D là trung bình của 3 di lệch, D= (a+b+c)/3

Hình 2.6 Kỹ thuật đo di lệch trên phim Xquang

2.1.3 Các chỉ tiêu đánh giá § Đặc điểm tổn thương:

+ Hướng di lệch § Hình thái tổn thương:

+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau

+ SKCC kèm gãy xương cùng

+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau và gãy xương cùng § Phân loại tổn thương:

+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau: phân loại theo Day [39]

+ SKCC kèm gãy xương cùng: phân loại theo Denis [100]

+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng: phân loại theo Day và Denis § Các tổn thương kèm theo trên phim CLVT khung chậu:

Nghiên cứu lâm sàng

Tất cả bệnh nhân bị sẹo khớp cứng (SKCC) và gãy xương khớp cứng (GXSKCC) đã được xác định qua phim X-quang và chụp CLVT có dựng hình 3D, được điều trị phẫu thuật bằng kết xương bên trong tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2015 đến 09/2019 Đối tượng nghiên cứu lâm sàng sẽ được đưa vào thống kê đánh giá kết quả khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu.

2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn § BN có các tổn thương:

+ SKCC kín kèm gãy cánh chậu sau

+ SKCC kín kèm gãy xương cùng § Thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu là 06 tháng

2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ § BN có chống chỉ định phẫu thuật do bệnh lý toàn thân, dập nát mô mềm tại chỗ nhiều hoặc có tổn thương các cơ quan quan trọng đe dọa tính mạng § BN có tổn thương GXSKCC nhưng không được điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong § BN có phẫu thuật ổ cối kèm theo § BN có tổn thương cột sống tủy sống kèm theo

Cỡ mẫu được tính theo công thức [3]: n = ! (#$∝ & & ⁄ ) * + * (,-+)

∝∶ sai lầm loại 1, chọn ∝= 5%, d: sai số chấp nhận được, lấy ở mức 5%, d = 0,05

𝑍 (,-∝ 4 4 ⁄ ) : giá trị phân phối chuẩn tương ứng với giá trị ∝ ; bằng 1,96

P: Tỷ lệ phục hồi cơ năng đánh giá theo thang điểm Majeed ở mức rất tốt và tốt Theo tác giả Khaled S (2016) tỷ lệ phục hồi cơ năng mức rất tốt và tốt là 95% [71]

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 38 trường hợp

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp phẫu thuật, theo dõi dọc, không nhóm chứng

2.2.2.1 Cách thức phẫu thuật § Thăm khám và chuẩn bị BN

- Giải thích cho BN và gia đình về tình trạng tổn thương, kế hoạch điều trị, những biến chứng có thể gặp

- Đánh giá toàn trạng BN về lâm sàng và cận lâm sàng trước khi thực hiện phẫu thuật

Để xác định tính chất tổn thương khớp cắn (KCC), cần phân loại và đánh giá mức độ di lệch cũng như các tổn thương đi kèm Qua đó, chúng ta có thể dự kiến phương pháp phẫu thuật phù hợp và lựa chọn phương tiện kết xương hiệu quả.

+ Tháo khung cố định ngoài khung chậu trước khi phẫu thuật (nếu có) + Cạo lông vùng sinh dục trước phẫu thuật § Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật :

- Máy C-arm (Arcadis avantic của hãng Siemens- CHLB Đức)

- Bộ dụng cụ phẫu thuật khung chậu

Hình 2.7 Dụng cụ phẫu thuật khung chậu

- Phương tiện kết xương của hãng Synthes

+ Nẹp tạo hình 3.5, vít 3.5 (mm)

+ Vít xốp cố định KCC 6.5 – 7.2 (mm)

+ Vít cột sống và thanh cố định Rod

+ Khung cố định ngoài phía trước § Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân nội khí quản bằng thuốc propofol

- Kháng sinh dự phòng cefalexin 2g đường tĩnh mạch 30 phút trước khi rạch da

- Đặt ống thông tiểu Foley § Phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh và cố định xương

Tổn thương SKCC, SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day I

BN nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, kê mông bên phẫu thuật Rạch da khoảng

Đường mổ chậu bẹn được thực hiện ở vị trí 10 - 12 cm, song song với phía ngoài mào chậu và cách mào chậu 1 - 2 cm Trong quá trình phẫu thuật, cần bộc lộ mặt trong cánh chậu và mảnh gãy cánh chậu, đồng thời kéo bó chậu của cơ thắt lưng chậu hướng về phía KCC bằng 2 banh Hohmann Để tiếp tục, cần bộc lộ phần trước KCC và vén toàn bộ nhánh trước dây thần kinh sống thắt lưng L4 - L5 vào trong, nhằm bộc lộ phía trước cánh xương cùng.

Để thực hiện nắn chỉnh KCC, sử dụng kẹp KCC hoặc 2 vít 4,5 mm: một vít gắn vào phần cánh chậu sát KCC và một vít vào cánh xương cùng sát KCC Sử dụng kẹp Farabeuf để nắn KCC qua điểm tựa là 2 vít trên Cố định KCC bằng 2 nẹp phía trước cho mảnh gãy cánh chậu và nén ép KCC qua da bằng 2 vít Cuối cùng, đóng vết mổ và đặt dẫn lưu áp lực âm, sau đó đóng vết mổ theo từng lớp.

Hình 2.8 Đường mổ chậu bẹn

Hình 2 9 Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía trước KCC

Nguồn: BN số 12 – Trần Vũ L

Hình 2.10 Cố định KCC, xương cùng bằng vít nén ép KCC

Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng, SKCC kèm gãy xương cùng và gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III:

BN nằm sấp trên bàn phẫu thuật Tiến hành rạch da theo đường nối giữa gai chậu sau trên và gai chậu sau dưới với chiều dài khoảng 6 - 8 cm Sau đó, thực hiện bóc tách da và mô dưới da.

1 phần khối cơ mông ra ngoài, thấy KCC và phía sau của xương cùng (hình 2.11)

Vào ngày II và III, tiến hành nắn chỉnh phần cánh chậu sau bị gãy và cố định bằng vít nén ép hoặc nẹp tạo hình Đồng thời, thực hiện nắn và cố định KCC bằng vít nén ép KCC.

Để thực hiện nắn lại xương cùng bằng kềm khung chậu (pelvic reduction forceps), cần sử dụng 2 đinh Schanz 6.0 mm cố định vào mỗi bên gai chậu sau trên cho tổn thương di lệch lên trên Sau đó, cố định 2 cành của kềm Jungbluth vào các đinh Schanz và tiến hành nắn di lệch dọc trục Tiến hành rạch da phía đối bên khoảng 4 - 6 cm, đặt 1 nẹp tạo hình khung chậu 3.5 mm, dài 12 - 14 lỗ, luồn dưới lớp da cơ giữa gai sống S1, S2 để néo ép khung chậu bình thường và khung chậu bị tổn thương Cần cố định tăng cường bằng vít KCC xuyên da trong các trường hợp tổn thương mất vững xé dọc Đối với các trường hợp khối KCC gãy di lên trên, thực hiện nắn chỉnh và cố định tăng cường bằng thanh rod vít từ L5 đến gai chậu sau trên Cuối cùng, đóng vết mổ, đặt dẫn lưu áp lực âm và đóng vết mổ theo từng lớp.

Hình 2.11 Đường mổ phía sau KCC

Tổn thương xương chậu kèm gãy xương cùng và cánh chậu kiểu Day I yêu cầu sự phối hợp giữa đường mổ trước và đường mổ sau Phương pháp này nhằm nắn chỉnh và cố định các mảnh gãy xương chậu, xương cùng một cách hiệu quả.

Hình 2 12 Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía sau KCC

Nguồn: BN số 10 - Nguyễn Thị Hoàng T

Hình 2.13 Cố định phía sau KCC bằng nẹp néo ép

Khi bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh muộn hoặc gặp khó khăn trong việc nắn chỉnh khớp chậu, chúng tôi sẽ tiến hành cố định tổn thương vòng chậu trước Rạch da dài khoảng 6 - 8 cm theo đường vòng ngang cách 2 cm từ ngành trên xương mu (theo phương pháp Pfannenstiel) Sau đó, tách cơ thẳng bụng để bộc lộ khớp mu và ngành trên trước xương mu Tiếp theo, thực hiện nắn chỉnh khớp mu và tổn thương gãy xương mu, sau đó cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình khung chậu và vít 3.5 mm Cuối cùng, đặt dẫn lưu và khâu phục hồi từng lớp.

Hình 2.14 Đường mổ và nắn chỉnh cố định khớp mu

B Tách cơ thẳng bụng và bộc lộ khớp mu

C Nắn chỉnh khớp mu bằng kẹp nắn chỉnh khung chậu

D Cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình

Đối với bệnh nhân có mở bàng quang ra da hoặc vết thương vùng khớp mu, việc thực hiện kết xương bên trong là không khả thi Thay vào đó, chúng tôi sử dụng khung cố định ngoài với 4 đinh Schanz để cố định tăng cường phía trước: 2 đinh ở 2 gai chậu trước dưới và 2 đinh còn lại ở 2 mào chậu Đối với những bệnh nhân cần cố định phía trước trong thời gian trên 3 tháng, chúng tôi sẽ đặt thanh rod và 2 vít dưới da, với vị trí vít ở gai chậu trước dưới.

- Những BN có rối loạn huyết động được chụp DSA, nếu có phát hiện tổn thương mạch máu trên DSA sẽ được xử trí tắc mạch phối hợp

Tổn thương các cơ quan kèm theo như chấn thương sọ não, hệ tiêu hóa, gan mật, tràn dịch và tràn khí màng phổi, cũng như tổn thương bàng quang và niệu đạo cần được xử trí và điều trị ổn định Việc này rất quan trọng trước khi tiến hành phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong cho bệnh nhân.

- Các gãy xương ở chi thể kèm theo sẽ được thực hiện sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong KCC

2.2.2.2 Điều trị sau phẫu thuật § Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật:

+ Quan sát tình trạng vết mổ, đánh giá mức độ đau và mức độ phục hồi vận động, cảm giác, các rối loạn bàng quang, cơ tròn

Sau phẫu thuật, việc theo dõi bằng Xquang trong 24 giờ là rất quan trọng để đánh giá chất lượng nắn và cố định xương Xquang được thực hiện với ba tư thế: tư thế thẳng, eo chậu và tiếp tuyến Cần đo mức độ di lệch còn lại sau phẫu thuật trên phim Xquang, lựa chọn phim tương tự như tư thế đo di lệch trước phẫu thuật Phương pháp đo này tương tự như cách đo mức độ di lệch trước khi phẫu thuật.

– Điều trị sau phẫu thuật

+ Chống nhiễm khuẩn: sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật Trường hợp nhiễm trùng có cấy khuẩn dương tính, sử dụng thuốc theo kháng sinh đồ

Để giảm đau sau phẫu thuật, có thể sử dụng các loại thuốc giảm đau như Morphin 0,01g hoặc Dolargan 0,1g, tiêm bắp 1 ống mỗi ngày trong 1-2 ngày Thông thường, các thuốc này được phối hợp với thuốc giảm đau không gây nghiện như paracetamol, có thể dùng qua đường truyền tĩnh mạch hoặc uống.

Thu thập và xử lý số liệu

2.3.1 Cách thức thu thập số liệu

Các số liệu, dữ kiện được nhập và lưu giữ vào máy tính trong phần mềm Excel 2016

Số liệu được thống kê và phân tích bằng phần mềm SPSS 26.0 Các biến số định tính được mô tả thông qua tần suất và tỷ lệ, trong khi các biến số định lượng được thể hiện bằng trung bình và độ lệch chuẩn.

Kiểm định sự khác biệt giữa hai trung bình được thực hiện thông qua phép kiểm Wilcoxon, với ý nghĩa thống kê được xác định khi p ≤ 0,05 Đối với việc kiểm định sự khác biệt về các tỷ lệ, phép kiểm Fisher Exact test được sử dụng, cũng với tiêu chí ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.

Vấn đề y đức

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 cho phép thực hiện

Phương pháp can thiệp phẫu thuật cũng đã được Hội đồng Y đức của bệnh viện Chợ Rẫy cho phép thực hiện

Thông tin thu thập được mã hóa, giữ bí mật, các thông tin cá nhân của BN chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu

Xử lý tổn thương kèm theo

Phẫu thuật điều trị GXSKCC Đánh giá kết quả

- Mức độ phục hồi giải phẫu

- Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu

- Mức độ phục hồi cơ năng và các yếu tố liên quan

BN chấn thương khung chậu

Khám lâm sàng và chụp Xquang định hướng tổn thương

Chụp cắt lớp vi tính, dựng hình 3D khung chậu

BN có tổn thương GXSKCC

Xác định vị trí, hình thái, phân loại tổn thương và hướng di lệch

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,75; kiểm định chi bình phương) – Tuổi:

+ Độ tuổi trung bình : 27,4 ± 10,6 tuổi § Độ tuổi trung bình ở nữ : 28 ± 11,7 tuổi § Độ tuổi trung bình ở nam : 26 ± 9,7 tuổi

Bảng 3 1: Phân bố tổn thương theo tuổi và giới tính (n = 48 BN)

Nhóm tuổi Giới tính Tổng số

Nữ Nam Số BN Tỷ lệ %

(p: kiểm định Fisher Exact test)

Nhận xét: Nhóm tuổi 21 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (64,6%) Khi so sánh nhóm tuổi bị tổn thương ở 2 giới thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p 0,756)

Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương (n = 48 BN)

Nguyên nhân chấn thương NỮ NAM

Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông (75%), đây là một loại chấn thương có cường độ lớn

Biểu đồ 3.1 Sự khác biệt nguyên nhân chấn thương theo giới tính

Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về nguyên nhân chấn thương giữa nam và nữ (p = 0,035 - kiểm định Fisher Exact test) Cụ thể, tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ giới đạt 90,4%, cao hơn nhiều so với nam giới chỉ có 63% Ngược lại, chấn thương do tai nạn lao động lại phổ biến hơn ở nam giới với tỷ lệ 33,3%, trong khi nữ giới chỉ chiếm 4,8%.

Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt

Bảng 3.3 Vị trí KCC bị tổn thương (n = 56 KCC)

Vị trí tổn thương 1 bên

Nhận xét: Trong 48 BN GXSKCC có 8 trường hợp tổn thương cả 2 bên KCC

Hình 3.1 Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên

Bên trái: SKCC kèm gãy xương cùng Bên phải: SKCC kèm gãy xương cùng và cánh chậu

Nguồn: BN số 29 - Nguyễn Minh Châu E

Trong nghiên cứu này có 47/48 BN có tổn thương cơ quan khác kèm theo

Bảng 3.4 Tổn thương cơ quan khác kèm theo Tổn thương kèm theo Số lượng BN Tỷ lệ % trên tổng số BN

Chấn thương tiết niệu sinh dục 19 39,6

Tổn thương kèm theo phổ biến nhất trong nghiên cứu là các tổn thương xương khớp và hệ niệu dục Đặc biệt, có 1 trong 48 bệnh nhân gặp phải tổn thương mạch máu, cụ thể là nhánh mông trên của động mạch chậu trong.

Hình 3 2 Hình chụp mạch số hoá xoá nền

Nguồn: BN số 2 - Trần Mỹ L.

Hình ảnh cắt lớp vi tính dựng hình 3D khung chậu

Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương KCC (n = 56 KCC)

Loại tổn thương Số lượng KCC Tỷ lệ %

SKCC kèm gãy cánh chậu sau 23 41,1

SKCC kèm gãy xương cùng 17 30,4

SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng 13 23,2

Nghiên cứu cho thấy trong số 56 trường hợp tổn thương KCC, tất cả các loại hình thái của GXSKCC đều được ghi nhận Đặc biệt, tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 41,1%, trong khi tỷ lệ SKCC đơn thuần chỉ là 5,4%.

Hình 3.3 SKCC đơn thuần bên trái

Nguồn: BN số 37 - Võ Văn K

Hình 3.4 SKCC kèm gãy cánh chậu sau bên trái

A Hình CLVT dựng hình 3D tư thế trước sau

B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế ngiêng trái

Nguồn: BN số 31 - Nguyễn Thị L

3.2.2.1 SKCC kèm gãy cánh chậu sau

Trong 56 KCC tổn thương: có 23 tổn thương kiểu SKCC kèm gãy cánh chậu sau và 13 trường hợp kèm thêm gãy xương cùng Cho nên chúng tôi phân loại theo Day cho 36 tổn thương KCC này

Bảng 3.6 Phân loại theo Day (n = 36 KCC)

Vị trí tổn thương DAY I DAY II DAY III

Nhận xét: Trong nghiên cứu có đầy đủ cả 3 kiểu tổn thương Day, trong đó tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), (hình 3.5)

Hình 3.5 GXSKCC bên trái kiểu Day III

A Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước

Nguồn: BN số 04 - Phạm Việt C

Hình 3.6 GXSKCC bên phải kiểu Day I

B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước

Nguồn: BN số 07- Lê Thanh L

3.2.2.2 SKCC kèm gãy xương cùng

Trong 56 KCC tổn thương, có 17 tổn thương kiểu SKCC kèm gãy xương cùng và 13 trường hợp có kèm thêm gãy cánh chậu sau Cho nên chúng tôi phân loại theo Denis cho 30 tổn thương này

Bảng 3.7 Phân loại theo Denis (n = 30 KCC)

Vị trí KCC tổn thương Denis I Denis II Denis III

Nhận xét: Trong nghiên cứu có đầy đủ cả 3 kiểu gãy xương cùng, trong đó gãy xương cùng kiểu Denis II chiếm tỷ lệ cao nhất 60%, (hình 3.7)

Hình 3.7 SKCC bên phải kèm gãy xương cùng kiểu Denis II

B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

Nguồn: BN số 41 - Phan Văn T

3.2.2.3 SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng

Trong 56 KCC, có 13 tổn thương là SKCC kèm gãy cả cánh chậu sau và xương cùng Cho nên chúng tôi áp dụng phân loại theo cả Day và Denis:

Bảng 3.8 Đặc điểm SKCC kèm cánh chậu sau và xương cùng (n = 13 KCC)

Tổng số KCC Day I Day II Day III

Nhận xét: Trong nghiên cứu có 13 kiểu tổn thương Day phối hợp với kiểu tổn thương Denis nhưng không ghi nhận tổn thương Denis III

3.2.2.4 Tổn thương đồng thời hai bên

Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương đồng thời 2 bên (n = 8 BN)

STT BN BÊN TRÁI BÊN PHẢI

BN số 3 Day III Day III

BN số 9 Denis III Denis II

BN số 20 Day III - Denis I Day III

BN số 29 Day III - Denis II Day I - Denis II

BN số 35 Day I Denis II

BN số 48 SKCC đơn thuần Day II

Nhận xét: Có 7/8 BN tổn thương GXSKCC 2 bên và chỉ có 1 BN bị SKCC đơn thuần 1 bên và 1 bên bị GXSKCC

Hình 3.8 Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên

B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau Bên trái : GXSKCC kiểu Day III kèm gãy xương cùng Denis I Bên phải : GXSKCC kiểu Day III

Nguồn: BN số 20 - Trần Thị Thu T

Bảng 3 10 Hướng di lệch của KCC (n= 56 KCC)

Loại tổn thương Day Day -

Denis Denis SKCC Tổng số

Không di lệch lên trên

Tất cả các khối u có chứa chất (KCC) đều bị di lệch, chủ yếu là di lệch lên trên, ra sau và ra ngoài (42,8%) Có 10 tổn thương di lệch ra trước, lên trên và vào trong, trong đó đặc biệt có 3 trường hợp di lệch vào trong nhiều (BN số 12, 16 và 42) dẫn đến tình trạng kẹt KCC kiểu khóa là loại tổn thương khó và hiếm gặp.

Bảng 3 11 Hướng di lệch dọc trục của các kiểu tổn thương Day (n= 36)

Di lệch dọc trục Day I Day II Day III Tổng

Không di lệch lên trên 5 0 1 6

Trong nghiên cứu về 36 kiểu tổn thương xương chậu kèm gãy cánh chậu theo phân loại Day, phần lớn các kiểu tổn thương thuộc Day II và Day III đều thể hiện di lệch lên trên Tuy nhiên, có một trường hợp duy nhất thuộc Day III (bệnh nhân số 29) không ghi nhận di lệch lên trên.

Hình 3.9 KCC bên trái di lệch lên trên, ra sau và ra ngoài

Nguồn: BN số 36 – Nguyễn Hoà A

Hình 3.10 KCC bên trái di lệch ra trước, lên trên và vào trong

Nguồn: BN số 12- Trần Vũ L

3.2.3.2 Mức độ di lệch theo trục dọc: của 56 tổn thương /48 BN:

- Di lệch trung bình : 16,5 ± 1,7 mm

- Di lệch thấp nhất : 0 mm (8 tổn thương)

- Di lệch nhiều nhất : 56 mm

+ Mức độ di lệch < 10 mm : 19/56 tổn thương (33,9%)

+ Mức độ di lệch 11- 20 mm : 14/56 tổn thương (25%)

+ Mức độ di lệch 21 – 30 mm : 18/56 tổn thương (32,2%)

+ Mức độ di lệch > 30 mm : 5/56 tổn thương (8,9%)

Biểu đồ 3.2 Mức độ di lệch dọc trục

Hình 3.11 Di lệch dọc trục (26,7mm)

Nguồn: BN số 25 - Lê Văn T

% Mức độ di lệch dọc trục (n = 56 KCC)

3.2.4 Các tổn thương kết hợp kèm theo trên CLVT

- Gãy ngành ngồi mu : 35/48 BN (63,9%)

- Gãy ngành chậu mu : 35/48 BN (63,9%)

Kết quả nghiên cứu lâm sàng

3.3.1 Thời điểm phẫu thuật và xử lý tổn thương kết hợp

Khi tiếp nhận bệnh nhân tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân đã không còn trong tình trạng cấp cứu và các tổn thương đe dọa tính mạng đã được xử trí Do đó, thời điểm can thiệp phẫu thuật thường diễn ra muộn hơn.

- Thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình : 17 ± 11 ngày

+ Thời điểm can thiệp sớm nhất : 5 ngày

+ Thời điểm can thiệp muộn nhất : 68 ngày

- Thời điểm can thiệp phẫu thuật trên 2 nhóm BN

Bảng 3.12 Số bên tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật

Nhận xét: Phần lớn BN được phẫu thuật ở thời điểm 8 -14 ngày (tuần thứ 2) sau chấn thương (50%) Kết quả so sánh thời điểm can thiệp phẫu thuật giữa nhóm

BN tổn thương 1 bên và 2 bên KCC cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,328 - kiểm định Fisher Exact test) § Cố định tăng cường bổ sung

Bảng 3.13 Phương tiện cố định tăng cường bổ sung

Cố định tăng cường bổ sung Số lượng Tỷ lệ %

2 thanh rod vít phía trước 1 2,1

1 thanh rod vít phía trước 1 2,1

Nhận xét: Có 8/48 BN được cố định tăng cường vòng chậu trước (16,7 %)

Trong các phương tiện cố định tăng cường bổ sung, nẹp vít được sử dụng nhiều nhất (4/8 BN, hình 3.12)

Hình 3 12 Cố định tăng cường vòng chậu trước bằng nẹp vít

Nguồn BN số 37 - Võ Văn K § Xử trí các tổn thương kết hợp

Các tổn thương kết hợp đã được xử trí ổn định tại các bệnh viện tuyến trước hoặc chuyên khoa liên quan trước khi chuyển đến khoa Chấn thương chỉnh hình Những chấn thương này bao gồm chấn thương ngực, bụng, và cơ quan niệu dục, cũng như việc đặt cố định ngoài khung chậu Các tổn thương xương khớp còn lại sẽ được xử trí sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương KCC.

- Chấn thương ngực: tràn khí, tràn máu màng phổi được đặt dẫn lưu màng phổi cho đến khi ổn định

Chấn thương bụng có thể gây tổn thương nghiêm trọng đến các tạng như gan và lách, yêu cầu xử trí cấp cứu kịp thời để bảo vệ tính mạng và ổn định huyết động học Đối với các tổn thương rách đại tràng hoặc trực tràng, việc tạo hậu môn nhân tạo là cần thiết để đảm bảo sức khỏe bệnh nhân.

- Tổn thương vỡ bàng quang: BN được khâu bàng quang và đặt thông niệu đạo

Tổn thương niệu đạo là tình trạng cần được can thiệp kịp thời Bệnh nhân sẽ được dẫn lưu bàng quang qua da để giảm áp lực và sau đó thực hiện khâu niệu đạo cấp cứu hoặc tái tạo niệu đạo khi bệnh nhân đã hồi phục và có thể đi lại.

- Khung chậu sẽ được bất động tạm thời bằng khung cố định ngoài để giúp ổn định huyết động và các chấn thương khác ổn định

3.3.2 Kết quả gần sau phẫu thuật

3.3.2.1 Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu

- Liền sẹo kỳ đầu: 44 BN (91,7 %)

- Liền sẹo kỳ hai: 04 BN (8,3 %)

3.3.2.2 Kết quả nắn chỉnh § Di lệch còn lại sau phẫu thuật của 56 tổn thương KCC/ 48 BN:

- Giá trị trung vị của di lệch còn lại: 3,15 mm

Di lệch còn lại thấp nhất sau phẫu thuật là 0 mm, với tổng cộng 20 tổn thương Điều này cho thấy có thêm 12 tổn thương đã được nắn chỉnh, không còn di lệch so với mức ban đầu, trong khi trước phẫu thuật có 8 tổn thương có mức độ di lệch 0 mm.

- Di lệch còn lại nhiều nhất: 36,9 mm § So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, khoảng di lệch được cải thiện trung bình: 11,7 ± 9,5 mm (khoảng cải thiện 0 - 47 mm)

Bảng 3.14 So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật

Kết quả Số lượng tổn thương

Di lệch sau phẫu thuật < Di lệch trước phẫu thuật 48

Di lệch sau phẫu thuật > Di lệch trước phẫu thuật 0

Di lệch sau phẫu thuật = Di lệch trước phẫu thuật 8

Sau phẫu thuật, không ghi nhận tổn thương nào có sự di lệch tăng thêm Kết quả so sánh di lệch trước và sau phẫu thuật cho thấy sự khác biệt rõ rệt với p = 0,001 theo kiểm định Wilcoxon.

Hình 3.13 So sánh di lệch trước và sau phẫu thuật

Nguồn: BN số 25 - Lê Văn T

3.3.2.3 Mức độ phục hồi hình thể giải phẫu

Dựa vào di lệch còn lại sau phẫu thuật, mức độ phục hồi hình thể giải phẫu của các tổn thương Giao tiếp Xã hội và Kỹ năng Cảm xúc (GXSKCC) được đánh giá theo thang điểm của Lindahl.

- Rất tốt (0 - 5 mm) : 66,1 % (37 tổn thương)

- Trung bình (11 – 15 mm) : 7,1% (4 tổn thương)

- Kém (> 15 mm) : 5,4% (3 tổn thương) § Tương quan mức độ phục hồi giải phẫu với thời điểm phẫu thuật

So sánh mức độ phục hồi giải phẫu giữa các nhóm bệnh nhân có thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau, đặc biệt là đối với những bệnh nhân bị tổn thương hai bên Đối với những bệnh nhân này, mức độ di lệch còn lại nhiều hơn sẽ được sử dụng để đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu.

Bảng 3.15 Tương quan mức độ kết quả nắn chỉnh với thời điểm can thiệp phẫu thuật (n = 48 BN)

Mức độ phục hồi giải phẫu

Tổng số BN p Rất tốt Tốt Trung bình Kém

Nhận xét: Mức độ phục hồi giải phẫu không có sự khác biệt giữa các nhóm

BN có thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau (p = 0,123 - kiểm định Fisher Exact test) § Tương quan mức độ phục hồi giải phẫu với kiểu tổn thương Day

Bảng 3.16 Tương quan kết quả nắn chỉnh và hình thái gãy cánh chậu

Phân loại tổn thương theo DAY Tổng số

KCC Tỷ lệ % DAY I DAY II DAY III

Phần lớn các tổn thương KCC phân loại theo Day cho thấy mức độ phục hồi giải phẫu rất tốt, đạt 75% Khi so sánh mức độ phục hồi giữa ba kiểu tổn thương, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,742 - kiểm định Fisher Exact test) Tương quan giữa mức độ phục hồi giải phẫu và kiểu tổn thương Denis cũng được thể hiện qua Bảng 3.17, cho thấy mối liên hệ giữa kết quả nắn chỉnh và hình thái gãy xương cùng.

Phân loại tổn thương theo DENIS Tổng số

KCC Tỷ lệ % Denis I Denis II Denis III

Phần lớn các kiểu tổn thương Denis cho thấy mức độ phục hồi giải phẫu tốt, đạt 56,7% Kết quả so sánh mức độ phục hồi giữa ba kiểu tổn thương không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,127 theo kiểm định Fisher Exact test.

3.3.2.4 Kết quả xử trí các biến chứng § Xử trí các biến chứng sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật có 2 loại biến chứng: biến chứng nhiễm trùng và mạch máu

(1) Biến chứng nhiễm trùng: 04/48 BN Gồm có:

- Nhiễm trùng sâu: 02 BN (trên BN tổn thương 1 bên KCC)

- Nhiễm trùng nông: 02 BN (trên 1 BN tổn thương 1 bên và 1 BN tổn thương

Hình 3.14 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ

A Hình nhiễm trùng vết mổ, lộ 1 phần nẹp vít cố định vòng chậu trước

B Hình đặt hệ thống chăm sóc vết thương áp lực âm

Nguồn: BN số 47 - Tô Quỳnh N

Bệnh nhân nhiễm trùng sâu được điều trị bằng phẫu thuật cắt lọc và áp dụng hệ thống hút chân không (VAC) để chăm sóc vết thương, kết hợp với liệu pháp kháng sinh Việc đóng vết mổ sẽ được thực hiện trong kỳ 2 khi vết thương đã ổn định, và không có trường hợp nào cần tháo dụng cụ trong quá trình điều trị.

Biến chứng mạch máu xảy ra ở 1 trên 48 bệnh nhân, với tổn thương nhánh mông trên của động mạch chậu trong Sau khi thực hiện chụp mạch máu số hóa xoá nền và can thiệp làm tắc mạch, tình trạng huyết động của bệnh nhân đã được ổn định Cần chú ý đến việc xử trí các tổn thương kết hợp.

- Tổn thương xương khớp khác: sau khi được phẫu thuật kết xương, tất cả

BN đều ghi nhận lành xương

Sau khi thực hiện tắc mạch bằng Spongel trên DSA, tình trạng huyết động của bệnh nhân đã ổn định Tiếp theo, bệnh nhân được phẫu thuật kết xương bên trong cố định KCC.

- Tổn thương TK: phần lớn các TK đều được phục hồi

Tổn thương hệ niệu dục có thể được khắc phục hiệu quả thông qua việc khâu phục hồi bàng quang, với tất cả các trường hợp đều ổn định sau can thiệp Đối với những bệnh nhân được tái tạo niệu đạo, tình trạng sức khỏe cũng ổn định, ngoại trừ một trường hợp duy nhất bị tiểu không tự chủ (BN 34).

- Chấn thương bụng: các trường hợp mở hậu môn nhân tạo ra da đều đã được phẫu thuật đóng hậu môn nhân tạo

3.3.3 Kết quả xa sau phẫu thuật

Thời gian theo dõi trung bình: 29,5 ± 13 tháng (6 - 60 tháng)

Bảng 3.18 Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi (tháng) Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Phần lớn các BN được theo dõi trong khoảng thời gian từ 13 - 24 tháng

- Tất cả các BN đều được ghi nhận liền xương trên phim Xquang khung chậu

3 tư thế (khung chậu thẳng, inlet, outlet)

- Có 25/48 BN được tháo dụng cụ Trong 25 BN được tháo dụng cụ, có 14

BN được chụp CLVT sau tháo Kết quả đều ghi nhận lành xương

3.3.3.2 Kết quả phục hồi cơ năng § Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed

- Điểm phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:

+ Điểm trung bình : 94 ± 10 điểm (Trung vị là 96 điểm)

- Phân loại mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:

Bảng 3.19 Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed

Kết quả cơ năng Tổng số Tỷ lệ %

Nhận xét: BN có kết quả phục hồi cơ năng rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất: 42 BN

Trong nghiên cứu, tỷ lệ phục hồi cơ năng đạt 87,5%, với 1 bệnh nhân phục hồi trung bình và 2 bệnh nhân phục hồi kém Đánh giá tương quan giữa mức độ phục hồi cơ năng và hình thái tổn thương cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa các kiểu tổn thương trong nhóm bệnh nhân.

BN tổn thương 1 bên KCC Trong 40 BN tổn thương 1 bên, có 25 trường hợp phân loại được theo Day

Bảng 3.20 Mức độ phục hồi cơ năng theo hình thái tổn thương Day (n = 25)

Kiểu tổn thương Day Mức độ phục hồi cơ năng

Tổng số BN p Rất tốt Kém

BÀN LUẬN

Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu này bao gồm 48 bệnh nhân với tỷ lệ nam và nữ tương đương (p > 0,05) Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 27,4 ± 10,6 tuổi, với bệnh nhân trẻ nhất là 14 tuổi và lớn nhất là 64 tuổi Cả hai giới đều có sự phân bố độ tuổi tương tự trong nhóm bệnh nhân.

Đối tượng từ 21 đến 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong các vụ tai nạn giao thông, với 63% và 67% Đây là độ tuổi lao động chủ yếu, tham gia giao thông nhiều, dẫn đến nguy cơ cao mắc tai nạn do các lực chấn thương mạnh, gây ra những tổn thương phức tạp như Gãy xương, sứt khớp và chấn thương sọ não.

Tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây chấn thương khung chậu, chiếm tỷ lệ cao nhất với 75% Nghiên cứu tại Hà Lan cho thấy 80% bệnh nhân gãy khung chậu do tai nạn giao thông, trong khi tại Đức, tỷ lệ này dao động từ 60% đến 78,9%, tùy thuộc vào loại chấn thương Tại Brazil, chấn thương khung chậu do tai nạn giao thông chiếm 45,3%, với 25,7% từ tai nạn ô tô và 19,6% từ tai nạn xe máy Các nguyên nhân khác như té ngã cũng đóng góp đáng kể, chiếm 39,2% tại Brazil.

Nghiên cứu của Leach S.E.T và cộng sự (2019) tại Anh chỉ ra rằng nguyên nhân chính gây chấn thương khung chậu là do té ngã, chiếm 61% trường hợp, trong đó 22% là té từ độ cao trên 2 mét và 38% từ độ cao dưới 2 mét Sự khác biệt về nguyên nhân chấn thương có thể liên quan đến mô hình giao thông khác nhau giữa các quốc gia và thời điểm thực hiện nghiên cứu.

Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về nguyên nhân chấn thương giữa hai giới (p < 0,05) Tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ giới (90,5%) cao gấp 1,5 lần so với nam giới (63%) Ngược lại, chấn thương do tai nạn lao động ở nam giới (33,3%) lại cao gấp 8 lần so với nữ giới (4,8%) Điều này phản ánh thực tế rằng nam giới trong độ tuổi 21 - 40 thường làm những công việc nặng và có nguy cơ té ngã cao Tuy nhiên, nghiên cứu của Pereira G.J.C và cộng sự (2017) cho thấy 81% bệnh nhân chấn thương khung chậu do té ngã là nữ giới.

4.1.2 Các tổn thương phối hợp

Trong nghiên cứu ghi nhận 47/48 BN có tổn thương kèm theo Chỉ duy nhất

Bệnh nhân (BN) số 31 không có tổn thương đi kèm, trong khi nghiên cứu của Borrelli J.J và cộng sự (1996) cho thấy 64% bệnh nhân bị gãy cánh chậu sau có các tổn thương đi kèm, trong đó 23% có chấn thương sọ não Tổn thương gãy xương cánh chậu thường do lực chấn thương mạnh gây ra, dẫn đến nhiều tổn thương nghiêm trọng ảnh hưởng đến tính mạng, từ đó tác động đến thời gian can thiệp phẫu thuật và phục hồi chức năng sau chấn thương.

Các tổn thương đi kèm thường gặp bao gồm chấn thương sọ não, tổn thương hệ tiết niệu sinh dục, tổn thương thần kinh và mạch máu, trong đó tổn thương hệ tiết niệu sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,6% Điều này phản ánh đặc điểm giải phẫu học, khi các cơ quan như bàng quang, niệu đạo màng ở nam và tử cung ở nữ nằm trong chậu hông bé, dễ bị tổn thương trong các trường hợp chấn thương khung chậu, đặc biệt là khi có gãy ngành chậu mu Hơn 60% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có dấu hiệu sai khớp mu và gãy ngành chậu mu, khẳng định sự liên quan giữa chấn thương khung chậu và tổn thương hệ tiết niệu sinh dục.

Chấn thương khung chậu thường đi kèm với tổn thương hệ niệu dục, với tỷ lệ khác nhau Nghiên cứu của Calafi L.A và Routt M.L (2013) cho thấy, trong 100 trường hợp gãy cánh chậu sau, tổn thương hệ niệu chiếm 17% ở kiểu tổn thương Day II và 5% ở kiểu Day III Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Lê Linh Phương và cộng sự cũng đã chỉ ra những tỷ lệ tương tự trong các trường hợp chấn thương khung chậu.

Từ năm 1998 đến 2001, tại bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu trên 280 bệnh nhân gãy xương chậu cho thấy 25,3% trong số họ có tổn thương đường niệu dưới Nguyên nhân chủ yếu của các chấn thương này là do tai nạn giao thông, chiếm đến 90% Các tài liệu y học cũng chỉ ra rằng khi có tổn thương đến sàn chậu, có khả năng gây ra các thương tổn cho hệ tiết niệu và các cơ quan khác trong tiểu khung.

Tổn thương TK: nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 11 BN có tổn thương

Trong nghiên cứu về tổn thương thần kinh ở bệnh nhân gãy xương khung chậu, có 19 trường hợp được ghi nhận, trong đó tổn thương thần kinh mác chiếm ưu thế với 11 trường hợp Hầu hết các bệnh nhân đều có tổn thương gãy xương khung chậu di lệch về phía trước, đặc biệt cả 3 bệnh nhân có kiểu di lệch khoá đều bị tổn thương thần kinh Nhánh trước dây thần kinh sống thắt lưng nằm ở vị trí gần khớp, với khoảng cách lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm Ngược lại, tại mức khuyết hông, các sợi thần kinh chỉ cách khe khớp khoảng 1 cm, dẫn đến nguy cơ cao khi khung chậu di lệch ra trước và vào trong Nghiên cứu của Suzuki T và cộng sự (2009) trên 19 bệnh nhân gãy xương cùng cũng cho thấy có 5 trường hợp tổn thương thần kinh.

Nghiên cứu cho thấy có 10 trường hợp tổn thương thần kinh ở 2 bên, theo báo cáo [111] Choy W.S và cộng sự (2011) ghi nhận 6/32 bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu có tổn thương thần kinh [33] Tương tự, Tejwani N.C và cộng sự (2014) cũng phát hiện 6 trường hợp tổn thương thần kinh trong số 46 bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu.

Jatoi A và cộng sự (2019) đã ghi nhận một trường hợp tổn thương rễ thần kinh L5 trong nghiên cứu trên 15 bệnh nhân bị chấn thương khung chậu kèm gãy cánh chậu sau Việc thăm khám và đánh giá tổn thương thần kinh ở những bệnh nhân chấn thương khung chậu là rất cần thiết Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy việc đánh giá tổn thương thần kinh trong các trường hợp này có thể gặp khó khăn, đặc biệt là ở những bệnh nhân đa chấn thương tại khoa cấp cứu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các trường hợp tổn thương thần kinh hồi phục sau 6-12 tháng, tuy nhiên, thần kinh mác hồi phục chậm và để lại di chứng như dị cảm ở mặt ngoài mu chân và yếu duỗi ngón I Hai bệnh nhân (BN 42 và 46) có tình trạng hồi phục kém Kết quả nghiên cứu theo dõi sự phục hồi thần kinh ở bệnh nhân gãy khung chậu trong 2 năm của Majeed S.A và cộng sự cho thấy tổn thương thần kinh là những tổn thương nghiêm trọng không hồi phục hoàn toàn Nghiên cứu của Chiu F.Y và cộng sự (2012) cũng chỉ ra rằng ở những bệnh nhân tổn thương khung chậu loại C, tỷ lệ tổn thương thần kinh cao.

TK không hồi phục là 24,6% Tổn thương rễ TK L5 ít có khả năng phục hồi hoàn toàn nhất [32]

Tổn thương mạch máu là một trong những tổn thương nghiêm trọng ở bệnh nhân chấn thương khung chậu Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ ghi nhận một bệnh nhân bị tổn thương mạch máu, cụ thể là tổn thương kiểu Day II bên trái do bánh xe ô tô nổ Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng choáng chấn thương, với hình ảnh chụp CLVT cho thấy có dập cơ và thoát mạch vùng hố chậu Chụp mạch số hóa xóa nền đã phát hiện giả phình từ nhánh mông trên của động mạch chậu trong bên trái, được can thiệp tắc hoàn toàn Sau thủ thuật, tình trạng bệnh nhân ổn định và đã truyền 2000ml máu trước mổ Động mạch mông trên, nhánh lớn nhất của động mạch chậu trong, dễ bị tổn thương trong chấn thương khung chậu, và nhiều tác giả đã ghi nhận phình động mạch này do chấn thương, dẫn đến huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương nghiêm trọng.

(2013) cho thấy tổn thương mạch máu, TK chiếm tỷ lệ 6% ở các trường hợp tổn thương kiểu Day I và 2% ở kiểu tổn thương Day II [29]

Vào năm 1964, các tác giả đã áp dụng phương pháp thắt động mạch chậu trong để kiểm soát chảy máu trong các trường hợp chấn thương khung chậu có huyết động học không ổn định Tuy nhiên, phương pháp này gặp khó khăn trong việc kiểm soát chảy máu do sự hiện diện của nhiều nhánh thông nối giữa hai động mạch chậu Trong các trường hợp chấn thương khung chậu phức tạp với nhiều mảnh xương vỡ, việc xuất huyết có thể xảy ra ở nhiều vị trí khác nhau Một số tác giả đã đề xuất phương pháp cố định khung chậu ngay lập tức, ngay cả khi bệnh nhân có huyết động học không ổn định Tuy nhiên, kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và các dụng cụ hỗ trợ định hướng, dẫn đến khó khăn trong việc áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện.

Hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D

Hình 4 2 Chụp mạch số hóa xóa nền trước và sau khi làm tắc ĐM mông trên

Nguồn: BN số 02 - Trần Mỹ L

4.2 Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT dựng hình 3D

Nghiên cứu trên 48 bệnh nhân với 56 khối cơ cấu bị tổn thương cho thấy 83,3% bệnh nhân chỉ bị tổn thương một bên khối cơ cấu, trong khi 16,7% bị tổn thương cả hai bên Đặc biệt, trong số 8 bệnh nhân bị tổn thương hai bên, có 7 bệnh nhân gặp chấn thương do tai nạn giao thông, và 5 trong số này có từ 2 đến 3 tổn thương đi kèm Điều này phản ánh thực tế rằng chấn thương do tai nạn giao thông thường liên quan đến lực tác động lớn, dẫn đến tổn thương phức tạp và nhiều tổn thương đồng thời.

Tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp gãy xương chậu là gãy xương chậu sau kèm tổn thương khớp cùng chậu (GXSKCC), với tỷ lệ 53 ca, đạt 94,6% Trong đó, gãy xương chậu sau kèm theo tổn thương khớp cùng chậu chiếm tỷ lệ cao nhất, lên đến 44,6% Khi xảy ra tình trạng này, khớp cùng chậu (KCC) có thể bị tổn thương một phần hoặc toàn bộ, nhưng dây chằng phía sau vẫn còn dính vào mảnh gãy xương chậu sau Do đó, trong phẫu thuật, việc cố định mảnh gãy xương chậu sau và KCC là rất quan trọng để đảm bảo tính ổn định cho phần phía sau của KCC Nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả phẫu thuật ở những trường hợp gãy xương chậu sau kèm tổn thương khớp cùng chậu thường tốt hơn so với các trường hợp chỉ có tổn thương khớp cùng chậu đơn thuần, vì trong trường hợp đơn thuần, toàn bộ hệ thống dây chằng trước và sau của KCC đều bị đứt.

Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 3 tổn thương SKCC đơn thuần (5,4%), trong đó có 2 trường hợp SKCC đơn thuần một bên: BN 37 (14 tuổi, hình 4.3) và

BN 39 (16 tuổi), cả 2 BN đều rất trẻ Điều này cũng được ghi nhận trong các báo cáo của Bouguennec N (2011) [26], Hungerer S (2007) [65] và Wright V (2004)

Tổn thương hiếm gặp này thường xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi, tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào giải thích nguyên nhân tại sao SKCC đơn thuần lại phổ biến hơn ở nhóm đối tượng này.

Nguồn: BN số 37 - Võ Văn K

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các tổn thương KCC đều bị di lệch, chủ yếu theo hướng ra sau, lên trên và ra ngoài (42,9%) Điều này tương ứng với đặc điểm tổn thương GXSKCC, trong đó SKCC đơn thuần và SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III chiếm tỷ lệ cao Các tổn thương này thường làm KCC bị tổn thương gần như hoàn toàn, hệ thống dây chằng cố định KCC chỉ còn dính với mảnh gãy cánh chậu sau hoặc bị đứt gần như hoàn toàn, dẫn đến sự lỏng lẻo của khớp Kết quả là, phần cánh chậu bị kéo lên trên bởi khối cơ thắt lưng chậu và kéo ra ngoài, ra sau bởi khối cơ mông Di lệch lên trên là rất khó nắn chỉnh do cần điểm tựa để kéo phần cánh chậu xuống dưới nhằm phục hồi giải phẫu KCC Trong các trường hợp phẫu thuật muộn, khối cơ thắt lưng chậu và cơ lưng co rút nhiều, cùng với mô xơ dính, làm cho việc nắn chỉnh trở nên khó khăn hơn Kết quả nghiên cứu này giúp phẫu thuật viên định hướng kế hoạch nắn chỉnh và chuẩn bị phương tiện kết xương cho các trường hợp GXSKCC.

Trong nghiên cứu, chúng tôi đã ghi nhận 10 tổn thương di lệch theo hướng ra trước, lên trên và vào trong Để xử lý kiểu tổn thương này, chúng tôi áp dụng đường mổ phía trước nhằm tiếp cận, giải phóng và nắn chỉnh KCC, bất kể kiểu tổn thương là Day.

Trong nghiên cứu về tổn thương SKCC, các trường hợp như BN số 12, 16, 42, 48 (Denis II, Denis III) cho thấy sự cần thiết của việc sử dụng đường mổ sau để tiếp cận và cố định tổn thương Đặc biệt, ba trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau di lệch ra trước và vào trong đã tạo ra tổn thương nghiêm trọng hơn, với khả năng làm dập nhánh trước dây TK sống thắt lưng L5, yêu cầu phẫu thuật để giải phóng TK và cố định lại KCC Tổn thương SKCC ra trước lần đầu tiên được ghi nhận vào năm 1974 qua báo cáo của Lewis M.M và Arnold W.D về một bệnh nhân 36 tuổi bị tai nạn xe máy Trong 35 năm tiếp theo, không có thêm trường hợp nào được ghi nhận cho đến năm 2010, khi Feinblatt J.S và cộng sự báo cáo hai trường hợp SKCC ra trước do chấn thương năng lượng cao, kèm theo nhiều biến chứng nghiêm trọng Theo nghiên cứu của Shillito M và cộng sự (2014), chỉ có bốn trường hợp SKCC ra trước ở người lớn và sáu trường hợp ở trẻ em được ghi nhận trên toàn thế giới, với các trường hợp sau đó cũng được báo cáo riêng lẻ.

Khi quan sát tổn thương trên Xquang của ba bệnh nhân SKCC, chúng tôi nhận thấy khó khăn trong việc đánh giá đầy đủ đặc điểm tổn thương do sự chồng lắp của hình ảnh cánh chậu và xương cùng Tuy nhiên, qua phim CLVT và phim dựng hình 3D, chúng tôi phát hiện mặt gãy của phần cánh chậu chồng lên phần trước cánh xương cùng, nơi có các dây thần kinh L4, L5 và S1, dẫn đến nguy cơ tổn thương thần kinh rất cao Đồng thời, chúng tôi cũng quan sát được mảnh gãy cánh chậu sau và kích thước của nó, từ đó có thể xác định hướng nắn chỉnh, giải phóng thần kinh và chọn phương pháp cố định phù hợp Trikha V và cộng sự (2015) cũng đã báo cáo về các trường hợp SKCC ra trước, cho thấy việc đánh giá tổn thương trên Xquang thường quy gặp nhiều khó khăn, và hầu hết các tác giả đều sử dụng CLVT cùng với dựng hình 3D để mô tả kiểu tổn thương này.

Hình 4 4 GXSKCC di lệch ra trước vào trong kiểu khoá

A Hình Xquang khung chậu tư thế thẳng trước sau

B Hình CLVT ngang qua KCC

C Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

D Hình CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng trái

Nguồn: BN số 42 – Bùi Quang D

Liu Y và cộng sự (2017) đã báo cáo một trường hợp tổn thương tĩnh mạch chậu ngoài bị che khuất ở bệnh nhân SKCC ra trước do tai nạn giao thông tại Trung Quốc Bệnh nhân nhập viện với khối bầm máu lớn vùng hạ vị, được chẩn đoán là SKCC ra trước và đã trải qua phẫu thuật kết xương bên trong cùng với việc xử trí các tổn thương kèm theo Vào ngày thứ 10, bệnh nhân gặp rối loạn huyết động học với huyết áp 50/30 mmHg và được phẫu thuật mở, phát hiện 4000ml máu không đông trong ổ bụng Mặc dù các trường hợp SKCC ra trước hiện chỉ được ghi nhận qua các báo cáo ca bệnh, nhưng tác giả dự đoán rằng số lượng trường hợp này có thể gia tăng do mật độ giao thông dày đặc Do đó, các bác sĩ cấp cứu và phẫu thuật viên chỉnh hình cần chú ý phát hiện và xử trí đầy đủ các tổn thương đi kèm, đặc biệt là các tổn thương tĩnh mạch tiềm ẩn SKCC di lệch ra trước kiểu khoá là tổn thương hiếm gặp, thường đi kèm với nhiều biến chứng nặng nề, do đó cần chẩn đoán chính xác để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và hạn chế biến chứng cho bệnh nhân.

Khi áp dụng bảng phân loại của Day A.C cho 56 trường hợp tổn thương KCC, chúng tôi phát hiện 20 tổn thương GXSKCC không thể phân loại theo hệ thống này, bao gồm 3 tổn thương SKCC đơn thuần và 17 trường hợp SKCC kèm gãy xương cùng Năm 2007, dựa trên mức độ tổn thương và vị trí của KCC trên phim CLVT và CLVT 3D, Day A.C và cộng sự đã phát triển một hệ thống phân loại cho các tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau.

Hệ thống phân loại được đề xuất bởi các tác giả hỗ trợ trong việc lựa chọn đường mổ, phương pháp phẫu thuật mở và kết xương bên trong Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân (BN) mắc hội chứng gãy cánh chậu sau (SKCC) còn hạn chế, với nghiên cứu của Day A.C và cộng sự (2007) chỉ ghi nhận 14 trường hợp (12%) SKCC kèm gãy cánh chậu sau trong tổng số 118 trường hợp gãy khung chậu Điều này cho thấy sự thiếu hụt trong việc mô tả đầy đủ đặc điểm dịch tễ học và chiến lược điều trị phù hợp cho từng kiểu tổn thương.

Nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các tác giả khác đã chỉ ra những khó khăn trong việc áp dụng hướng dẫn của Day A.C cho việc phân loại và điều trị bệnh nhân bị gãy cánh chậu sau kèm theo các vấn đề sức khỏe khác [29], [85], [92] Calafi L.A và Routt M.L cũng đã nhấn mạnh những thách thức này.

Nghiên cứu năm 2013 đã khảo sát 129 tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau trên 128 bệnh nhân trong 7 năm, có thể là nghiên cứu lớn nhất về loại tổn thương này Kết quả cho thấy 12% bệnh nhân không thể áp dụng bảng phân loại của Day A.C Tương tự, nghiên cứu của Menon K.V và cộng sự vào năm 2017 trên 10 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau cũng chỉ ra rằng có 3 trường hợp rất khó phân loại theo bảng phân loại này Tác giả nhận định rằng bảng phân loại Day có thể không phù hợp với 1/3 số bệnh nhân gãy cánh chậu sau, đặc biệt là trong các trường hợp gãy chéo mảnh cánh chậu sau.

Theo Tile M., hầu hết các bảng phân loại tổn thương gãy khung chậu dựa trên độ vững, hướng lực tác động và giải phẫu bệnh học Tuy nhiên, không có bảng phân loại nào đáp ứng đầy đủ cho các tổn thương đặc biệt Do đó, các tác giả nên sử dụng bảng phân loại để định hướng điều trị chung, nhưng việc chọn phương pháp phẫu thuật cần dựa vào từng trường hợp cụ thể.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 36 trường hợp gãy xương khung chậu (GXSKCC) được phân loại theo hệ thống của Day, với tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), tiếp theo là Day II (30,6%) và Day I (27,8%) Trong số đó, 13 trường hợp (36,1%) có tổn thương xương cùng kèm theo Tỷ lệ các kiểu tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Day A.C (2007) với 16 trường hợp cho thấy tổn thương kiểu Day III chiếm 50% Nghiên cứu của Elkady R.H (2020) trên 30 bệnh nhân cũng ghi nhận tỷ lệ Day III cao nhất (60%) mà không có tổn thương kiểu Day I Ngược lại, một số nghiên cứu khác, như của Calafi L.A và Routt M.L (2013) trên 129 tổn thương, cho thấy Day II chiếm tỷ lệ cao nhất (47%), trong khi Day I chỉ chiếm 16% và có 42% trường hợp có gãy xương cùng kèm theo.

BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau (với 44 tổn thương) tại bệnh viện Đại học Cairo

Từ năm 2000 đến 2010, Ai Cập ghi nhận tỷ lệ tổn thương Day II cao nhất với 40,9% [71] Nghiên cứu của Jatoi A và cộng sự (2019) trên 15 bệnh nhân SKCC kèm gãy cánh chậu sau (tuổi từ 20 - 60) tại Pakistan từ năm 2016 đến 2018 cũng cho thấy tổn thương Day II chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 47% [67] Sự khác biệt này có thể do đối tượng và mẫu nghiên cứu không đồng nhất giữa các công trình.

Bảng 4.1 Tỷ lệ tổn thương phân loại theo phân loại Day trong y văn Tác giả Số trường hợp Day I Day II Day III

Kết quả lâm sàng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu

4.3.1 Phẫu thuật kết xương bên trong

4.3.1.1 Chỉ định và phương pháp phẫu thuật

Theo y văn, các tổn thương gây mất vững vòng chậu sau như SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng, hoặc SKCC đơn thuần thường chỉ định phẫu thuật kết xương bên trong Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận đầy đủ các hình thái tổn thương, bao gồm SKCC đơn thuần (3 bệnh nhân), SKCC kèm gãy cánh chậu sau (23 bệnh nhân), SKCC kèm gãy xương cùng (17 bệnh nhân) và SKCC kèm gãy cánh chậu sau cùng xương cùng (13 bệnh nhân) Chúng tôi đã xem xét chỉ định phẫu thuật cho từng loại tổn thương một cách riêng biệt.

Bài viết đề cập đến ba bệnh nhân (BN) mắc SKCC, trong đó có hai BN SKCC đơn thuần một bên (BN 37 và 49) và một BN tổn thương hai bên (BN 48: bên trái SKCC đơn thuần và bên phải GXSKCC kiểu Day I) Cả hai BN SKCC đơn thuần một bên đều là trẻ tuổi (14 và 16 tuổi), với tổn thương gây mất vững hoàn toàn KCC, tuy nhiên, việc can thiệp phẫu thuật diễn ra muộn.

Sau chấn thương ở vị trí 18 và 40, do không có chỉ định nắn kín, chúng tôi đã tiến hành nắn mở và kết xương bên trong bằng 2 nẹp tạo hình phía trước KCC Đối với trường hợp SKCC đơn thuần 1 bên nhưng bệnh nhân có tổn thương 2 bên, phẫu thuật muộn đã được thực hiện vào ngày thứ 26 sau chấn thương Chúng tôi đã chọn đường mổ phía trước để nắn chỉnh 2 bên KCC và cánh chậu, đồng thời cố định bằng nẹp vít phía trước KCC.

Trong trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau, nếu được phân loại là Day I, chúng tôi ưu tiên chọn đường mổ trước để nắn chỉnh KCC và cố định bằng ít nhất 2 nẹp tạo hình, mỗi nẹp có ít nhất 4 lỗ với 4 vít 3.5 mm, tùy thuộc vào kích thước của phần gãy Đối với tổn thương phân loại Day II và Day III, đường mổ trước vẫn được ưu tiên do hầu hết các trường hợp phẫu thuật muộn (sau chấn thương 2 - 3 tuần), giúp việc nắn chỉnh và cố định KCC thuận lợi hơn Mảnh gãy cánh chậu sau được cố định bằng vít nén ép Nghiên cứu của Mears D.C và Durbkhakula S.M cho thấy rằng sử dụng đường mổ trước dễ dàng hơn so với đường mổ sau trong việc nắn chỉnh KCC Hơn nữa, kết quả hồi cứu y văn cho thấy sự khác biệt trong lựa chọn đường mổ giữa các nghiên cứu Borrelli J.J và cộng sự (1996) đã áp dụng đường mổ sau bên và sử dụng vít rỗng cùng nẹp cho những trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau đầu tiên.

Jatoi A và cộng sự (2019) đã áp dụng đường mổ trước cho tổn thương Day I và Day II, trong khi đường mổ sau ngoài được sử dụng cho tổn thương Day III Đối với tổn thương Day I, nẹp cố định phía trước KCC được sử dụng, còn tổn thương Day II và Day III thì áp dụng nẹp cố định phía sau kết hợp với vít qua da.

Hình 4.8 Đường mổ phía trước, nẹp cố định phía trước KCC, cánh chậu sau cho tổn thương Day II

Các trường hợp SKCC ra trước thường yêu cầu phẫu thuật nắn chỉnh mở do khó khăn trong quy trình phẫu thuật và thời gian phẫu thuật kéo dài [106] Một nghiên cứu của Shillito M và cộng sự (2014) ghi nhận thành công trong phẫu thuật nắn chỉnh kín bằng đinh Schanz cho một trường hợp SKCC ra trước, trong khi Feinblatt J.S và cộng sự (2010) báo cáo thất bại trong hai trường hợp tương tự Bệnh nhân gặp nhiều biến chứng nghiêm trọng như không lành vết thương, dị cảm và liệt nhẹ dây TK L5 - S1 [49] Đối với các trường hợp SKCC ra trước có tổn thương TK, phẫu thuật giải áp phục hồi TK vẫn được chỉ định, ngay cả khi đến muộn Bệnh nhân 42 trong nghiên cứu bị GXSKCC bên trái kiểu Day II, di lệch ra trước kiểu khoá, đã được phẫu thuật muộn (ngày 68 sau chấn thương) do có nhiều tổn thương kèm theo đe doạ tính mạng Sau phẫu thuật, kết quả theo dõi cho thấy TK đùi hồi phục hoàn toàn và TK mác chung hồi phục một phần.

Mặc dù phẫu thuật viên có thể lựa chọn đường mổ và kỹ thuật phù hợp sau khi phân loại các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu theo bảng phân loại Day A.C., nhưng cần linh hoạt trong việc lựa chọn đường mổ, đặc biệt với các trường hợp có tổn thương mô mềm, nhiễm trùng vị trí đặt chân đinh của khung cố định ngoài hoặc những trường hợp bị trì hoãn phẫu thuật.

(2013) [29], việc lựa chọn đường mổ và phương tiện cố định tùy thuộc vào loại gãy và tổng trạng của BN

Chúng tôi phân loại SKCC và gãy xương cùng theo hệ thống Denis, lựa chọn đường mổ sau để nắn chỉnh KCC và xương cùng, sử dụng nẹp néo ép sau và vít nén ép KCC Tuy nhiên, trong số 5 bệnh nhân, 2 bệnh nhân (27, 43) mắc tổn thương Denis I và 3 bệnh nhân (21, 34, 35) mắc tổn thương Denis II được phẫu thuật qua đường mổ phía trước Nguyên nhân là do xương cùng của 2 bệnh nhân Denis I gãy ngang, phần cánh xương cùng còn nguyên vẹn và thời điểm phẫu thuật vào ngày thứ 11 và 30 sau chấn thương cho phép bắt vít để cố định mảnh gãy Đối với 3 bệnh nhân Denis II, chúng tôi không thể can thiệp qua đường mổ phía sau do tổn thương mô mềm, do đó đã thực hiện nắn chỉnh KCC và xương cùng từ phía trước, cố định bằng vít nén ép KCC qua da và tăng cường vòng chậu trước.

Hình 4.9 SKCC kèm gãy xương cùng Denis I được cố định phía trước

Nguồn BN số 43 - Vi Văn T Trong các trường hợp SKCC kèm gãy mảnh cánh chậu và xương cùng, chúng tôi đã chọn phương pháp phẫu thuật mở rộng ra bên để nắn chỉnh KCC, xương cùng và mảnh gãy cánh chậu sau Phương pháp này bao gồm việc cố định bằng nẹp néo ép phía sau, cùng với việc cố định mảnh gãy cánh chậu bằng nẹp vít hoặc vít nén ép KCC Tuy nhiên, có 5 BN (6, 14, 26, 41) cần lưu ý trong quá trình điều trị.

47) chúng tôi phải lựa chọn đường mổ phía trước để nắn chỉnh, vì mảnh gãy xương cùng là ở mặt phẳng trán phía trước của cánh xương cùng nên chúng tôi cố định mảnh gãy và nắn chỉnh KCC qua đường mổ phía trước (hình 4.10) Mears D.C.và Durbkhakula S.M sử dụng đường mổ chậu bẹn để nắn chỉnh đồng thời các tổn thương trước và sau thì sẽ hiệu quả hơn, hạn chế sử dụng 2 đường mổ đồng thời (đường mổ trước và đường mổ sau) [84]

Hình 4.10 SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng

Nguồn: BN số 14 - Đỗ Thị L

4.3.1.2 Thời điểm can thiệp phẫu thuật

Chúng tôi thực hiện can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong cho bệnh nhân có tổn thương nguy hiểm đến tính mạng đã được xử trí, với các tổn thương khác và phần mềm tại vùng phẫu thuật đã ổn định Bệnh nhân cần đủ điều kiện phẫu thuật và đã được điều trị các tổn thương phối hợp tại bệnh viện tuyến trước hoặc chuyên khoa Thời gian can thiệp phẫu thuật thường diễn ra vào tuần thứ 2 sau chấn thương, với thời điểm trung bình là 17 ngày (từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 68) Trong khi đó, trên thế giới, phẫu thuật thường được thực hiện sớm hơn, với các tổn thương được nắn chỉnh kín và cố định bằng vít nén ép qua da dưới sự hướng dẫn của C-arm và CLVT.

“Navigation” ngay tại phòng mổ cấp cứu Nghiên cứu của Choy W.S (2011) trên

Nghiên cứu về 32 bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu cho thấy thời gian can thiệp phẫu thuật trung bình là 4,2 ngày, với khoảng thời gian từ ngày đầu tiên đến ngày thứ 11 Đáng chú ý, 69% trường hợp được phẫu thuật trong vòng 10 ngày, trong khi chỉ có 6% bệnh nhân được phẫu thuật vào ngày thứ 11.

Tejwani N.C và cộng sự (2014) đã tiến hành phẫu thuật nắn kín và cố định khung chậu bằng vít nén ép qua da cho 46 bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu, với thời điểm phẫu thuật trung bình là ngày thứ 4 sau chấn thương Trong khi đó, nghiên cứu của Suzuki T và cộng sự (2009) ghi nhận thời điểm phẫu thuật trung bình của 19 bệnh nhân gãy xương cùng là 6,4 ngày.

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật sớm trong 24 giờ đầu sau chấn thương có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân, với 58,3% trường hợp được phẫu thuật trong khoảng thời gian này Đối với những bệnh nhân có di lệch nghiêm trọng (≥ 20 mm), việc can thiệp sớm và sử dụng khung cố định ngoài là cần thiết để ổn định khung chậu Các phương pháp nắn kín và đặt nẹp qua da thường thuận lợi hơn so với mổ mở, tuy nhiên, lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào loại tổn thương và điều kiện cụ thể của bệnh nhân Một số trường hợp cần can thiệp muộn do tổn thương phối hợp, dẫn đến khó khăn trong việc nắn chỉnh.

4.3.1.3 Lựa chọn phương tiện kết xương

Tổn thương SKCC đơn thuần và GXSKCC kiểu Day I thường gặp do mảnh gãy cánh chậu sau lớn Để cố định KCC và mảnh xương cánh chậu, chúng tôi áp dụng 2 nẹp vít phía trước KCC, lựa chọn chiều dài nẹp vít phù hợp dựa trên kích thước mảnh gãy Nghiên cứu thực nghiệm của Chen W và cộng sự (2009) trên các trường hợp gãy khung chậu loại C theo phân loại của Tile đã chỉ ra những kết quả quan trọng trong điều trị.

2 nẹp 3 lỗ với góc hợp bởi 2 nẹp 60 0 - 90 0 cho độ vững chắc tốt nhất [31] Khaled

Tiêu đề	Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong
Tác giả	Lê Đình Hải
Trường học	Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Luận án Tiến sĩ Y học
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	176
Dung lượng	3,25 MB