(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong

(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong

TỔNG QUAN

Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học khớp cùng chậu

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp cùng chậu

Khớp cùng chậu (KCC) là khớp nối giữa xương chậu và khối xương cùng cụt Khớp có hình chữ C hoặc chữ L, được tạo thành bởi diện khớp của xương cùng và hai xương cánh chậu, do đó được xem như vật chêm giữa hai xương cánh chậu [41], [90] Mặt ngoài xương cánh chậu được chia làm 3 phần: phần cánh chậu sau (nơi bám của cơ mông lớn) liên quan đến KCC, phần giữa (nơi bám của cơ mông nhỡ) và phần trước (nơi bám của cơ mông bé) [97]

Hình 1.1 Phân vùng giải phẫu mặt ngoài cánh chậu

Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum [97]

Khớp có cấu tạo phức tạp, được chia làm 2 phần: phần thấp là phần mặt khớp, phần cao là phần lồi củ Bề mặt khớp của xương cùng thì nhám và gồ ghề với nhiều rãnh và hõm lớn, tạo cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, giống như hình ảnh các mảnh xếp hình [41], [90], [123], [124] Diện tích trung bình của mặt khớp là 17,5 cm 2 và khớp có độ rộng khoảng 1 - 2 mm [21], [23] Có sự thay đổi khá rộng trong cấu trúc KCC ở người trưởng thành bao gồm kích thước, bề mặt và đường viền của khớp, KCC hai bên cũng có thể có sự khác biệt lớn [35]

Hình 1.2 Cấu tạo khớp cùng chậu

KCC có cấu trúc rất đặc biệt, không giống với bất kỳ khớp nào trong cơ thể, bề mặt khớp được bao phủ bởi hai loại sụn khác nhau Phần mặt khớp của xương cùng được bao phủ bởi lớp sụn hyaline trong suốt, bóng như kính; phần mặt khớp của xương chậu được bao phủ bởi lớp sụn sợi giống như bọt biển

Hình 1.3 Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt dọc)

Hầu hết các tác giả mô tả KCC là một khớp hoạt dịch, di động Nhưng thật sự chỉ 1/3 phía trước của KCC là khớp hoạt dịch, phần còn lại của khớp là hệ thống dây chằng phức tạp Phần bao khớp phía sau của KCC thường có cấu tạo thô sơ hoặc khiếm khuyết nên hệ thống dây chằng KCC trải rộng về phía sau, tạo sự kết nối vững chắc giữa xương cùng và xương chậu [35]

Hình 1.4 Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt theo mặt phẳng trán)

Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]

1.1.1.2 Mạch máu và thần kinh

KCC được cấp máu bởi 3 nhánh của thân sau động mạch (ĐM) chậu trong: ĐM mông trên, ĐM chậu lưng và ĐM cùng bên [127] ĐM chậu trong bắt nguồn từ ĐM chậu chung tại vị trí ngang với đĩa đệm L5 - S1 và nằm ở phía trước trong so với KCC cùng bên ĐM này đi hướng xuống dưới, băng qua eo chậu trên, phân chia thành thân trước và thân sau tại vị trí bờ trên của khuyết hông lớn ĐM mông trên là nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong ĐM này đi ngang KCC, tới khuyết hông lớn Tại đây ĐM quay ngược về cánh chậu sau, tạo thành vòng chữ U quanh khuyết hông lớn và đi vào vùng mông [40] ĐM mông trên đi cùng tĩnh mạch và thần kinh (TK) mông trên [6] Tổn thương mạch máu này là nguyên nhân gây nên huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương gây sai khớp cùng chậu (SKCC) hoặc gãy xương sai khớp cùng chậu (GXSKCC), một số tác giả cũng ghi nhận các trường hợp phình ĐM mông trên do chấn thương [127]

Kết quả nghiên cứu trên xác của Ebraheim N.A và cộng sự cho thấy, nhánh trước dây TK sống thắt lưng L4 và L5 nằm phía trên cách đường vòng chậu khoảng cách trung bình là 4 cm Các cấu trúc này đi xuống phía trong so với KCC và cách khớp lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm Ở vị trí ngay mức khuyết hông hay đường vòng chậu, các sợi này chỉ cách khe khớp khoảng 1 cm Do đó, cần thận trọng khi phẫu thuật ở vùng phía trong KCC, đặc biệt là ngang mức khuyết hông

Hình 1.5 Động mạch cấp máu cho KCC

Hình 1.6 Dây TK sống thắt lưng L4, L5

Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]

Như vậy, cùng với ĐM chậu trong và tĩnh mạch chậu trong, nhánh trước dây

TK sống thắt lưng là một trong những cấu trúc dễ bị tổn thương trong chấn thương và phẫu thuật KCC [93] Ngoài ra, đoạn cuối của đường tiêu hoá và hệ niệu nằm ngay phía trước xương cùng cụt nên cũng dễ tổn thương khi gãy khung chậu có di lệch

Hình 1.7 Các cấu trúc dễ tổn thương trong phẫu thuật KCC

Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]

1.1.2 Sinh cơ học khớp cùng chậu

Khung chậu có cấu trúc dạng vòng (hình 1.8), độ vững chắc của vòng chậu phụ thuộc vào tính toàn vẹn của phức hợp cùng chậu sau [117], [118] Phức hợp này là một cấu trúc được thiết kế đặc biệt, có thể kháng lại các lực kéo dãn mạnh và hỗ trợ trọng lực của cơ thể truyền từ cột sống đến hai chi dưới trong hầu hết các hoạt động của cơ thể [57] Tổn thương phức hợp cùng chậu sau như GXSKCC dẫn đến mất vững vòng chậu

Phần lớn lực tác động lên khung chậu có xu hướng đẩy xương cùng ra trước và xương chậu ra sau Xương cùng rộng hơn ở phía trước và được giữ bởi lực căng của các dây chằng, trong đó dây chằng phía sau là dây chằng mạnh nhất Ngoài ra, xương cùng như một vật chêm chịu lực nén ép giữa các xương, tạo nên tính vững của vòng chậu Sự tương tác giữa các xương của phức hợp này làm KCC có thể chuyển động với biên độ nhỏ (giảm chấn động) [68] Bề mặt khớp của xương cùng gồ ghề không đều với nhiều gờ lớn và chỗ lõm, tạo nên cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, tương tự như các mảnh xếp hình [71], [124]

Hình 1.8 Cấu trúc dạng vòng của khung chậu

Ngoài ra hệ thống dây chằng nội tại của KCC, dây chằng liên kết và các cơ bao quanh khớp cũng có vai trò hình thành tính vững của KCC Dây chằng cùng gai nối bờ ngoài của xương cùng với gai chậu và kháng lại chuyển động xoay ngoài của cánh chậu [57] Dây chằng cùng ụ ngồi giúp KCC có khả năng chống lại lực xoay ngoài và lực xé dọc [40] Các dây chằng cùng chậu sau rất mạnh, giúp khớp có khả năng chịu đựng được tải trọng của cơ thể

Hình 1.9 Xương cùng như vật chêm

Dây chằng gian xương cùng chậu là dây chằng mạnh nhất của cơ thể, tạo độ vững chắc cho KCC [40] Các dây chằng này thực sự chắc hơn xương, trong một số trường hợp chấn thương, xương chậu có thể bị gãy trước khi các dây chằng này bị đứt [21], [127] Phức hợp phía sau còn được tăng cường bởi các dây chằng thắt lưng cùng, đi từ mấu ngang của đốt sống L5 đến gai chậu sau

Kết quả tổng kết y văn của Walker J.M (1992) về chuyển động của KCC cho thấy: KCC có khả năng xoay theo ba trục, chủ yếu là quanh trục trán và trục ngang Biên độ trung bình của chuyển động xoay là 1 - 12 o và chuyển động trượt là 0,5 - 0,75 mm [125] Nhìn chung các tác giả đã mô tả 3 kiểu chuyển động chính của KCC [90]:

- Các chuyển động phức tạp khác

KCC kết nối cột sống và xương chậu, do đó có thể truyền tải lực từ cột sống đến xương chậu và hai chi dưới Ngược lại, các lực từ hai chi dưới có thể truyền đến cột sống qua xương chậu và xương cùng [55] Mặc dù KCC có kích thước tương đối lớn nhưng không được xem như các khớp lớn khác của cơ thể do biên độ hoạt động của khớp rất nhỏ và khớp không thể kiểm soát được bằng động tác co cơ chủ động

Hình 1.10 Chức năng khớp cùng chậu

Nguồn: Functional Anatomy of the Pelvis and the Sacroiliac Joint [55]

Bản chất của KCC là một khớp “giảm sốc”, hoạt động như một vật đệm giữa vùng thắt lưng cùng và khớp háng [90] Những nghiên cứu phân tích cơ học dáng đi cho thấy, KCC cung cấp đầy đủ độ linh hoạt cho các lực trong khung chậu, để các lực này được truyền tải một cánh hiệu quả đến cột sống thắt lưng và chi dưới Những mô hình nghiên cứu “phân tích phần tử hữu hạn” (Finite elements analysis) cho thấy khi chiều dài của hai chân chênh lệch khoảng 1 cm thì tải trọng qua KCC sẽ tăng lên 5 lần [122]

1.1.2.4 Mối liên quan đến độ tuổi và giới tính

Cấu trúc của KCC có sự thay đổi theo lứa tuổi, bắt đầu từ tuổi dậy thì và diễn ra suốt cuộc đời Khớp sẽ hoá sợi khi tuổi tăng dần và có thể cốt hoá hoàn toàn

[41] Sự thoái hóa của xương cùng muộn hơn sự thoái hóa của xương chậu từ 10

Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu

Tổn thương GXSKCC nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương nên cần được thăm khám đầy đủ các cơ quan theo thứ tự ưu tiên của cấp cứu BN đa chấn thương Các dấu hiệu lâm sàng cần phát hiện: § Biến dạng khung chậu § Bầm tím hoặc phù nề vùng cánh chậu, mu, bìu và đáy chậu § Mất cân đối chiều dài hai chân § Biến dạng xoay của chân (mà không có gãy xương chi dưới đi kèm) § Vết thương vùng chậu § Chảy máu trực tràng, niệu đạo và âm đạo § Dấu hiệu bất thường về TK

Cần thận trọng khi thực hiện các nghiệm pháp đánh giá độ vững của khung chậu (ép - bửa khung chậu), vì có nguy cơ làm cho tình trạng choáng và mất máu trầm trọng hơn Các tác giả khuyến cáo chỉ nên thực hiện nghiệm pháp khi sinh hiệu và huyết động học của BN ổn định Nhưng nhìn chung, thăm khám lâm sàng trên những BN đa chấn thương thường khó khăn, đặc biệt là khi BN có rối loạn tri giác và rất khó khăn để xác định tình trạng gãy khung chậu Do đó cần sử dụng các phương tiện chẩn đoán bằng hình ảnh học

Xquang là kỹ thuật chẩn đoán thường quy ở những BN chấn thương khung chậu Do đặc điểm giải phẫu của khung chậu nên Xquang tư thế nghiêng ít có giá trị Để đánh giá các thương tổn của khung chậu và theo dõi sau phẫu thuật, các tác giả đã sử dụng ba tư thế Xquang: (1) tư thế thẳng trước sau, (2) tư thế eo chậu (inlet) và (3) tư thế chụp tiếp tuyến (outlet) [68], [94]

(1) Tư thế thẳng trước sau (AP): quan sát được gãy phần cánh chậu sau, gãy ngành chậu mu và có thể phát hiện SKCC

Hình 1.11 Xquang tư thế thẳng trước sau (AP)

Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]

(2) Tư thế eo chậu (inlet): quan sát đường gãy cánh chậu, SKCC và sự mất vững xoay của 1 bên khung chậu

Hình 1.12 Xquang tư thế eo chậu

Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]

(3) Tư thế chụp tiếp tuyến (outlet): cho thấy sự mất vững dọc và gãy cánh chậu sau đi kèm SKCC

Hình 1.13 Xquang tư thế tiếp tuyến

Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]

Các phẫu thuật viên cũng sử dụng 3 tư thế Xquang (thẳng, eo chậu và tiếp tuyến) để đo biến dạng khung chậu Thaunat M (2008) tiến hành đo biến dạng khung chậu do sự di lệch lên trên Đây là biến dạng lớn nhất của khung chậu so với biến dạng do di lệch trong ngoài hay di lệch trước sau [115]

Chẩn đoán ban đầu GXSKCC trên Xquang thường quy có ưu điểm là dễ thực hiện, đặc biệt là trong các trường hợp cấp cứu, có thể chẩn đoán cơ bản các tổn thương xương và khớp Tuy nhiên, khó khăn thường gặp là có sự chồng hình của các cơ quan trong khung chậu làm che lấp tổn thương, trường quan sát hạn chế gây khó khăn cho việc chẩn đoán các tổn thương phức tạp, không thể chẩn đoán các tổn thương phối hợp của các cơ quan trong khung chậu [46], [48] Tỷ lệ gãy xương cùng bị che khuất trong các nghiên cứu trước đây là 30 - 50% [58] Nghiên cứu của Schicho A và cộng sự (2016) cho thấy Xquang tư thế trước sau có độ nhạy thấp (10,5%) trong chẩn đoán gãy xương cùng ở người lớn tuổi [102] Ngoài ra, GXSKCC thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương, BN khó hợp tác hoặc tình trạng huyết động học bất ổn nên BN khó tạo tư thế chụp phù hợp và hình ảnh Xquang còn phụ thuộc nhiều vào chất lượng tia, do đó khó phát hiện hết các tổn thương hoặc các tổn thương di lệch ít nên việc đánh giá không đầy đủ Nghiên cứu của Montana M.A và cộng sự cho thấy 35% tổn thương phức hợp KCC và xương cùng bị bỏ sót khi đánh giá ban đầu trên Xquang [87], đặc biệt là khi có các tổn thương vỡ bàng quang và chấn thương bụng đi kèm, hình ảnh dịch và khí có thể che mờ các cấu trúc phía sau khung chậu Những nghiên cứu gần đây cũng cho thấy, hình ảnh Xquang thường quy có độ nhạy giới hạn trong chẩn đoán gãy khung chậu, đặc biệt là những tổn thương vòng chậu sau và khó phân biệt tổn thương khung chậu vững hay mất vững [58]

GXSKCC thường là những tổn thương phức tạp với nhiều mảnh vỡ và đường gãy tinh tế, khó phát hiện Việc chẩn đoán và đánh giá đầy đủ tổn thương sẽ giúp phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, đặc biệt là các tổn thương GXSKCC gây mất vững vòng chậu sau, cần phải được phẫu thuật kết xương để tạo lại tính ổn định vững chắc cho vòng chậu Do đó, ngày nay để chẩn đoán chính xác và đánh giá đầy đủ phạm vi tổn thương nhằm lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp người ta dùng kỹ thuật cắt lớp vi tính (CLVT) và tái tạo hình ảnh 3D với kỹ thuật dựng khối [48]

1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Kỹ thuật chụp CLVT được Hounsfield G phát minh và hoàn chỉnh tại Anh năm 1972, là phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa trên nguyên lý của tia X nên đặc biệt ưu thế trong phát hiện tổn thương xương So với Xquang, CLVT có một số ưu điểm vượt trội: (1) không bị hiện tượng chồng hình, (2) nhờ các phần mềm dựng ảnh nên có thể quan sát tổn thương ở nhiều mặt cắt khác nhau, (3) khi dựng hình 3D thì có thể quan sát khung chậu trên nhiều góc độ, có thể xoay theo mọi hướng, (4) có thể chẩn đoán các tổn thương phối hợp (như bàng quang, trực tràng, phần phụ…) Những tổn thương phát hiện được trên CLVT đôi khi làm thay đổi chiến lược điều trị

Từ những năm 1980, CLVT là kỹ thuật được lựa chọn để đánh giá nhiều tổn thương của hệ cơ xương Ngoài ra, CLVT là phương thức đánh giá nhanh và hiệu quả đối với những BN đa chấn thương Nghiên cứu của Dunn E.L cho thấy hình ảnh CLVT rất hữu ích trên 85% BN chấn thương khung chậu, đặc biệt là những trường hợp nghi ngờ tổn thương vòng chậu sau; có thể tiết kiệm thời gian chụp, cùng 1 lúc BN có thể chụp CLVT khảo sát chấn thương bụng chậu, ngực và sọ não đi kèm, đồng thời BN cũng hạn chế bị xoay trở nhiều để tạo tư thế phù hợp, gây đau đớn và có thể gia tăng chảy máu [42]

Những năm gần đây sự xuất hiện của công nghệ CLVT xoắn ốc và CLVT đa lát cắt hiện đại đã giảm thời gian chụp 2 - 5 lần, cho phép hình ảnh được xử lý nhanh hơn với độ phân giải tốt hơn, đồng thời cho phép bao phủ các vùng giải phẫu và có thể tái tạo được hình ảnh trên nhiều mặt phẳng [64] Do đó ngày nay chụp CLVT đóng vai trò quan trọng trong chấn thương khung chậu bởi vì thời gian chụp nhanh, chẩn đoán chính xác tổn thương, phát hiện chảy máu trong ổ bụng và các tổn thương đi kèm khác Trong GXSKCC, CLVT xoắn ốc có 2 vai trò quan trọng: (1) chẩn đoán xác định hoặc loại trừ các gãy xương khó xác định trên Xquang thường quy, (2) xác định đầy đủ phạm vi tổn thương ở những trường hợp gãy xương đã được xác định trên phim Xquang và định hướng phương pháp điều trị phù hợp [46] Wedegartner U và cộng sự (2003) đánh giá tổn thương trên Xquang và CLVT đa lát cắt ở 50 BN nghi ngờ gãy khung chậu, tổn thương được phân loại theo hệ thống phân loại AO Kết quả nghiên cứu cho thấy có 15 BN được loại trừ gãy xương, 7 BN được chẩn đoán thêm các vị trí gãy mà trước đó không phát hiện được trên phim Xquang thường quy và 3 BN được thay đổi phân loại gãy xương do hình ảnh trên CLVT xác định đầy đủ phạm vi tổn thương hơn

[126] Ngoài ra, hình ảnh CLVT giúp đánh giá các tổn thương ổ cối cũng như gián tiếp đánh giá hệ thống dây chằng của KCC, khớp mu [53], [68], [101], [117] Nghiên cứu của Yun S.J và cộng sự (2006) cho thấy: CLVT bụng chậu và CLVT khung chậu có độ chính xác tương đương nhau (98%) trong chẩn đoán gãy khung chậu [134]

Khung chậu là cấu trúc dạng vòng, do đó các trường hợp GXSKCC thường đi kèm với những tổn thương vòng chậu trước như gãy ngành ngồi mu và chậu mu Nếu các gãy xương di lệch nhiều thì có thể phát hiện dễ trên Xquang thường quy, nhưng những tổn thương di lệch ít hoặc những gãy xương gần ổ cối (phần thấp của trụ trước ổ cối) thường sẽ khó xác định trên Xquang (hình 1.14)

Hình 1 14 Gãy ngành chậu mu và gãy phần thấp trụ trước ổ cối trên CLVT

Trên phim CLVT cắt ngang, các đường gãy ngang thường khó xác định và không thể định hướng các đường gãy xương trong không gian một cách tối ưu

[46] Hình ảnh CLVT xoắn ốc và tái tạo đa mặt phẳng thực sự là cuộc cách mạng trong chẩn đoán và định hướng điều trị các trường hợp chấn thương khung chậu, đặc biệt là các tổn thương GXSKCC được quan sát trên nhiều mặt phẳng khác nhau

Hình 1.15 Cấu trúc vòng chậu trên CLVT

Theo Pesantez R.và Ziran B.H (2007), khung chậu có cấu tạo giải phẫu phức tạp, do đó cần phải được quan sát trong không gian 3 chiều [97] Chụp CLVT tái tạo hình ảnh khung chậu trong không gian 3 chiều (CLVT dựng hình 3D) với kỹ thuật dựng khối (volume rendering) cho phép dựng lại “khối cơ thể”, do đó có thể hình dung toàn bộ khung chậu ở bất cứ mặt phẳng nào và “bóc” khối cơ thể ra từng phần (hình 1.16) Những tổn thương xương cùng và KCC có thể được phát hiện và “sơ đồ hoá” Nghiên cứu của Somashekar R (2015) trên 22 BN chấn thương khung chậu cho thấy các trường hợp tổn thương vòng chậu sau khó phân loại được trên Xquang thường quy, có 2 BN (9%) được thay đổi phân loại do phát hiện thêm tổn thương xương cùng trên phim chụp CLVT và CLVT dựng hình 3D

Hình 1.16 Cấu trúc khung chậu trên hình ảnh CLVT dựng hình 3D

Mặc dù không phải mọi trường hợp chấn thương vùng chậu đều cần chụp CLVT và dựng hình 3D, nhưng Falchi M nhận thấy hình ảnh 3D là phương tiện chẩn đoán tốt nhất đối với những tổn thương phức tạp vùng chậu [48]

Hình 1.17 Gãy phần sau cánh chậu phạm KCC

A Trên phim Xquang thấy KCC (T) dãn rộng, cánh chậu (T) di lệch lên trên

B Trên phim CLVT dựng hình 3D thấy gãy cánh chậu sau (T)

Dựa vào phim chụp CLVT và dựng hình 3D khung chậu, Day A.C (2007) đã phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39] (hình 1.18) Ngày nay, phẫu thuật viên có xu hướng sử dụng hình ảnh CLVT dựng hình 3D trong chẩn đoán, phân loại tổn thương GXSKCC và lên kế hoạch điều trị cho từng BN như lựa chọn đường mổ, phương tiện kết xương và vị trí đặt vít Trong nhiều trường hợp kế hoạch điều trị bị thay đổi sau khi có kết quả chụp CLVT dựng hình 3D do phát hiện các mảnh gãy nhỏ, tổn thương phức tạp hoặc các tổn thương bị chẩn đoán nhầm do hình ảnh giả ánh kim loại Có đến 30% các trường hợp gãy xương vùng chậu phải thay đổi phương pháp điều trị sau khi phát hiện được nhiều tổn thương hơn trên phim chụp CLVT dựng hình, mà trước đó không phát hiện được trên CLVT [48] Tejwani N.C và cộng sự (2014) đã thực hiện kỹ thuật đặt vít KCC xuyên da cho 46 BN chấn thương mất vững khung chậu dưới hướng dẫn của CLVT Tác giả đã đề xuất vùng “an toàn” là xung quanh phía trên của lỗ liên hợp xương cùng 2 mm [113]

Hình 1.18 Phân loại GXSKCC theo Day trên CLVT dựng hình 3D

(2) Tổn thương kiểu Day II

(3) Tổn thương kiểu Day III

Các phương pháp điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu

1.3.1 Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn là phương pháp kinh điển, trước đây thường được áp dụng đối với các trường hợp GXSKCC cũng như các tổn thương gãy khung chậu khác Asley Cooper (1842) sử dụng phương pháp kéo liên tục bằng xuyên đinh qua lồi cầu đùi hoặc lồi củ chày, với lực kéo 5 - 10 kg Malgaigne J.F (1859) đưa ra phương pháp điều trị bằng băng ép quanh chu vi khung chậu tạo ra lực ép nắn chỉnh di lệch toác khớp mu Boehler W (1935) thực hiện kéo liên tục kết hợp với treo võng nâng mông lên khỏi mặt giường 1 - 2 cm, với lực kéo mỗi bên 5 kg Watson - Jones (1976) đã nắn chỉnh và bất động bằng bột spica [5] Giữa thế kỷ

20, điều trị gãy khung chậu chủ yếu là bảo tồn với nằm nghỉ trên giường, nắn kín, kéo liên tục và treo võng Theo Taylor B., phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, “một BN đang sốc không phải chịu đựng tiếp chấn thương không cần thiết do phẫu thuật” [64] Nhưng theo Lindahl J và Gansslen A phương pháp điều trị bảo tồn trong trường hợp gãy khung chậu mất vững có nhiều nhược điểm: có thể dẫn đến nhiều biến chứng và tỷ lệ tàn tật cao [76] Holdsworth F (1948) đã báo cáo hơn 50% BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau được điều trị bảo tồn, không thể lao động chân tay nặng và đau thoái hóa khớp sau chấn thương kéo dài Tác giả đề nghị làm cứng KCC để giảm đau KCC Nhưng những BN có đau nhức trầm trọng liên quan đến biến dạng muộn và mất vững KCC được xem như có chỉ định phẫu thuật [64]

Trước năm 1993, ở nước ta phương pháp điều trị gãy khung chậu và ổ cối là bảo tồn, nếu gãy có di lệch thì xuyên đinh trên lồi cầu xương đùi để kéo liên tục, nếu có toác khớp mu thì cho nằm võng Do đó các gãy khung chậu và ổ cối có di lệch gây mất vững và mất tương thích không được phục hồi nên kết quả cơ năng kém Hiện nay tại nhiều cơ sở y tế ở nước ta điều trị bảo tồn vẫn là phương pháp phổ biến

Chỉ định cố định ngoài khung chậu [88]

- Cố định trong cấp cứu và cố định tạm thời gãy khung chậu mất vững, đặc biệt trên những BN chấn thương nghiêm trọng, tổn thương mô mềm tại chỗ (chống chỉ định tương đối)

- Cố định tăng cường cho các trường hợp kết xương bên trong

- Cố định các trường hợp gãy khung chậu sau khi dụng cụ kết xương bên trong bị tháo do nhiễm trùng

- Bất động các trường hợp gãy ngành xương mu mất vững để giảm đau

Nghiên cứu của Slatis P và Huittinen V.M (1972) cho thấy trong đại chiến thế giới II cố định ngoài khung chậu là biện pháp an toàn cho BN đa chấn thương nhưng những biến dạng giải phẫu còn lại của khung chậu đã gây ra kết quả lâm sàng xấu Điều này cũng được khẳng định trong nghiên cứu sinh cơ học của Tile

M và Mc-Broom (1984), nhược điểm của cố định ngoài là bất động không đủ vững cho trường hợp mất vững vòng chậu sau [119] Kết quả nghiên cứu của Lindahl J (1999) trên 62 trường hợp gãy khung chậu loại B2 theo phân loại của Tile M được điều trị bằng khung cố định ngoài cho thấy: 32,2% BN có kết quả nắn chỉnh kém và xấu trên Xquang (di lệnh còn lại > 11 mm), mức độ phục hồi cơ năng kém và xấu theo thang điểm của Majeed S.A là 25,8% Phần lớn các BN có mức độ phục hồi cơ năng kém và đau kéo dài khi có sự di lệch ngành xương mu > 10 mm [78]

Năm 1993 khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, đứng đầu là Giáo sư Ngô Bảo Khang và bác sĩ Nguyễn Vĩnh Thống, bắt đầu thực hiện phẫu thuật để nắn chỉnh và cố định các trường hợp gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài Sau đó, các tác giả như Nguyễn Văn Ninh (2017) [12] và Phạm Đăng Ninh

(2005) [13] cũng đã đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu mất vững bằng khung cố định ngoài

Nhìn chung khung cố định ngoài có ưu điểm là phương tiện dễ sử dụng, đặc biệt là có thể thực hiện ngay tại cơ sở y tế truyến trước, trong những trường hợp cấp cứu cần cố định tạm thời để ổn định huyết động học cho BN hoặc khi có nhiễm trùng các dụng cụ kết xương bên trong Nhiều mẫu khung cố định ngoài được cải tiến cho đến mẫu được sử dụng hiện nay Tuy nhiên khung cố định ngoài khung chậu có một số nhược điểm nhất định: ảnh hưởng tới hoạt động của BN như ngồi và di chuyển, có khả năng xảy ra nhiễm trùng chân đinh Ngoài ra, khó có thể nắn chỉnh phục hồi giải phẫu cho các tổn thương vòng chậu trước và sau

[76] Ngày nay cố định ngoài được xem như thiết bị cố định tạm thời, chờ đợi thời gian thích hợp để kết xương bên trong [88]

1.3.3 Nắn chỉnh mở và kết xương bên trong

Theo nghiên cứu về sinh cơ học của Gorczyca J.T thì phức hợp phía sau KCC được xem như hệ thống cầu treo với cáp treo là hệ thống dây chằng phía sau KCC (dây chằng mạnh nhất cơ thể), xương cùng xem như là thân cầu và phần gai chậu sau trên là trụ cầu (hình 1.21) Do đó bất cứ đứt gãy nào trong 3 thành phần trên đều gây mất vững phía sau khung chậu [56]

Hình 1.21 Dây chằng cùng chậu sau giống như cấu trúc cầu treo

Qua tìm hiểu y văn chúng tôi không tìm thấy chỉ định cụ thể cho phẫu thuật kết xương bên trong các GXSKCC Đây là kiểu tổn thương gây mất vững vòng chậu sau nên các tác giả phẫu thuật điều trị các tổn thương GXSKCC với mục tiêu nắn chỉnh, cố định vững vòng chậu sau và giúp cho BN có cơ hội phục hồi cơ năng tốt hơn, đặc biệt là khi có các tổn thương TK kèm theo [91]

Lindahl J và Hirvensalo E (2005) nhận thấy tất cả các tổn thương di lệch và mất vững vòng chậu sau với gãy xương cùng, SKCC, GXSKCC cần được chỉ định phẫu thuật nắn chỉnh kín hoặc mở và kết xương bên trong [77]

Gansslen A (2005) và Pallister I (2007) đề xuất cần phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong đối với các trường hợp: SKCC đơn thuần, SKCC kèm gãy cánh chậu sau, xương cùng làm mất vững xoay trong, xoay ngoài, mất vững hoàn toàn hoặc có kèm tổn thương TK Tuy nhiên, khi có nhiễm trùng tại chỗ hoặc có các yếu tố ảnh hưởng khác thì phương pháp phẫu thuật có thể thay đổi [52], [91] Day A.C (2007) chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39]:

- Loại I: sử dụng đường mổ chậu bẹn, cho phép quan sát trực tiếp KCC, xương cánh chậu gãy và tiến hành đặt nẹp, vít cố định phía trước KCC

- Loại II: sử dụng đường mổ phía sau để bắt vít cố định mảnh gãy và nẹp tăng cường

- Loại III: có thể sử dụng kỹ thuật nắn kín và cố định bằng vít KCC xuyên da, tuy nhiên kỹ thuật này có thể không thực hiện được cho những trường hợp muộn Khi đó việc sử dụng cửa sổ bên của đường mổ chậu bẹn thường cho phép nắn chỉnh chính xác và cố định bằng nẹp phía trước KCC

Trong các trường hợp có kèm tổn thương vòng chậu trước, mặc dù đã phẫu thuật, nhưng vẫn không sửa hết các di lệch, một số tác giả đưa ra quan điểm khác Muller F., Bachmann G.H (1978) gợi ý nên phối hợp cố định ngoài phía trước hay kết xương bên trong để làm vững vòng chậu trước [8], [84], [116] Durkin A

(2006) cũng đưa ra 2 yếu tố quan trọng cần chú ý khi lựa chọn phương pháp điều trị gãy khung chậu: (1) phát hiện đầy đủ các tổn thương vòng chậu sau gây mất vững khung chậu, (2) phối hợp thêm cố định vòng chậu trước, vì mặc dù vòng chậu trước nguyên vẹn chỉ đóng góp 10 - 15% độ vững của khung chậu nhưng cố định vòng chậu trước trên những BN gãy khung chậu mất vững có khả năng đóng góp và duy trì kết quả nắn chỉnh [43]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D gãy xương sai khớp cùng chậu

Là tất cả các BN được xác định có SKCC, GXSKCC kín di lệch qua chụp Xquang, và có chỉ định can thiệp điều trị phẫu thuật bằng kết xương bên trong tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy (từ tháng 01/2015 - 9/2019)

BN sẽ được đưa vào nhóm nghiên cứu hay bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu dựa theo các tiêu chuẩn sau đây:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: các trường hợp SKCC, GXSKCC có đủ các phim:

+ CLVT dựng hình 3D khung chậu

- Tiêu chuẩn loại trừ: có các tổn thương kết hợp trên phim CLVT bao gồm:

+ Gãy cánh chậu không phạm KCC

- Thiết kế nghiên cứu: là nghiên cứu tiến cứu, mô tả và không có đối chứng

- Tư thế BN: nằm ngửa, hai tay đưa lên cao trên đầu, hai chân duỗi thẳng, hai ngón chân cái chụm vào nhau Phim CLVT được chụp bằng hệ thống SOMATOM Perspective 64 của hãng Siemens Healthcare - CHLB Đức và được dựng hình 3D khung chậu dựa trên phần mềm MPR (Multiplanar reformation) Thời gian chụp: 16,65 giây Thời gian quay: 0,6 giây Độ dày lát cắt 5 mm Khoảng cách các lát cắt nhỏ hơn 5 mm

- Trên phim CLVT cắt ngang qua KCC (hình 2.1), khảo sát các chỉ số sau:

+ Vị trí đường gãy của phần xương cánh chậu tiếp giáp KCC ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới

+ Vị trí đường gãy của xương cùng so với lỗ liên hợp

+ Di lệch trước sau và trong ngoài của mảnh gãy so với phần còn lại

Hình 2 1 Phim CLVT cắt ngang qua KCC

– Trên phim CLVT dựng hình 3D khung chậu khảo sát theo trình tự:

+ Phim tư thế thẳng trước sau: Đánh giá các tổn thương phía trước và hướng di lệch của các tổn thương (hình 2.2) § Khớp cùng chậu § Xương cùng § Xương cánh chậu § Khớp mu § Ngành chậu mu § Ngành ngồi mu

+ Phim tư thế chéo chậu phải (hình 2.3) § Đánh giá đường gãy phạm KCC phải của cánh chậu phải § Phần ngoài ngành chậu mu bên trái § Phần ngoài ngành ngồi mu bên trái

+ Phim tư thế chéo chậu trái: § Đánh giá đường gãy phạm KCC trái của cánh chậu trái § Phần ngoài ngành chậu mu bên phải § Phần ngoài ngành ngồi mu bên phải

Hình 2 2 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

Hình 2 3 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế chéo chậu phải

+ Phim tư thế nghiêng bên phải: đánh giá mặt sau cánh chậu phải (hình 2.4) § Phần cánh chậu § Di lệch trước sau của mảnh gãy cánh chậu bên phải

+ Phim tư thế nghiêng bên trái: đánh giá mặt sau cánh chậu trái § Phần cánh chậu § Di lệch trước sau của mảnh gãy cánh chậu bên trái

Hình 2.4 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng phải

+ Phim tư thế thẳng sau trước (hình 2.5): § Đánh giá vị trí tổn thương của xương cùng: đường gãy ở ngoài hay trên và bên trong của các lỗ liên hợp § Đánh giá mảnh gãy của cánh chậu sau

Hình 2.5 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước

- Phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau: theo hệ thống phân loại của Day [39]

- Phân loại tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng: theo hệ thống phân loại của Denis (1988) [100]

- Đo mức độ di lệch dọc trục trên phim Xquang khung chậu: đo biến dạng lớn nhất (đơn vị milimet - mm) do sự di chuyển lên trên (về phía đầu)

- Phương pháp đo: Chọn đồng nhất hình trước và sau phẫu thuật để đo (hình 2.6)

+ Xác định trục chính giữa là trục cột sống

+ Xác định 3 vùng ở mỗi bên xương chậu: mào chậu, dấu phía dưới KCC, dấu hình chữ U bờ dưới ổ cối (tear drop)

+ Kẻ đường vuông góc với trục giữa và đo di lệch bên còn lại

+ Khoảng di lệch D là trung bình của 3 di lệch, D= (a+b+c)/3

Hình 2.6 Kỹ thuật đo di lệch trên phim Xquang

2.1.3 Các chỉ tiêu đánh giá § Đặc điểm tổn thương:

+ Hướng di lệch § Hình thái tổn thương:

+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau

+ SKCC kèm gãy xương cùng

+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau và gãy xương cùng § Phân loại tổn thương:

+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau: phân loại theo Day [39]

+ SKCC kèm gãy xương cùng: phân loại theo Denis [100]

+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng: phân loại theo Day và Denis § Các tổn thương kèm theo trên phim CLVT khung chậu:

Nghiên cứu lâm sàng

Tất cả các BN bị SKCC, GXSKCC kín được xác định trên phim Xquang, được chụp CLVT có dựng hình 3D và được điều trị phẫu thuật bằng kết xương bên trong tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy (từ tháng 01/2015 - 9/2019) với thời gian theo dõi sau phẫu thuật đủ dài là đối tượng nghiên cứu trong đề tài này Đối tượng nghiên cứu lâm sàng sẽ được đưa vào thống kê đánh giá kết quả khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn § BN có các tổn thương:

+ SKCC kín kèm gãy cánh chậu sau

+ SKCC kín kèm gãy xương cùng § Thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu là 06 tháng

2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ § BN có chống chỉ định phẫu thuật do bệnh lý toàn thân, dập nát mô mềm tại chỗ nhiều hoặc có tổn thương các cơ quan quan trọng đe dọa tính mạng § BN có tổn thương GXSKCC nhưng không được điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong § BN có phẫu thuật ổ cối kèm theo § BN có tổn thương cột sống tủy sống kèm theo

Cỡ mẫu được tính theo công thức [3]: n = ! (#$∝ & & ⁄ ) * + * (,-+)

∝∶ sai lầm loại 1, chọn ∝= 5%, d: sai số chấp nhận được, lấy ở mức 5%, d = 0,05

𝑍 (,-∝ 4 4 ⁄ ) : giá trị phân phối chuẩn tương ứng với giá trị ∝ ; bằng 1,96

P: Tỷ lệ phục hồi cơ năng đánh giá theo thang điểm Majeed ở mức rất tốt và tốt Theo tác giả Khaled S (2016) tỷ lệ phục hồi cơ năng mức rất tốt và tốt là 95% [71]

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 38 trường hợp

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp phẫu thuật, theo dõi dọc, không nhóm chứng

2.2.2.1 Cách thức phẫu thuật § Thăm khám và chuẩn bị BN

- Giải thích cho BN và gia đình về tình trạng tổn thương, kế hoạch điều trị, những biến chứng có thể gặp

- Đánh giá toàn trạng BN về lâm sàng và cận lâm sàng trước khi thực hiện phẫu thuật

- Xác định tính chất tổn thương KCC (phân loại, mức độ di lệch…) và các tổn thương đi kèm Qua đó dự kiến phương pháp phẫu thuật và phương tiện kết xương

+ Tháo khung cố định ngoài khung chậu trước khi phẫu thuật (nếu có) + Cạo lông vùng sinh dục trước phẫu thuật § Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật :

- Máy C-arm (Arcadis avantic của hãng Siemens- CHLB Đức)

- Bộ dụng cụ phẫu thuật khung chậu

Hình 2.7 Dụng cụ phẫu thuật khung chậu

- Phương tiện kết xương của hãng Synthes

+ Nẹp tạo hình 3.5, vít 3.5 (mm)

+ Vít xốp cố định KCC 6.5 – 7.2 (mm)

+ Vít cột sống và thanh cố định Rod

+ Khung cố định ngoài phía trước § Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân nội khí quản bằng thuốc propofol

- Kháng sinh dự phòng cefalexin 2g đường tĩnh mạch 30 phút trước khi rạch da

- Đặt ống thông tiểu Foley § Phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh và cố định xương

Tổn thương SKCC, SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day I

BN nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, kê mông bên phẫu thuật Rạch da khoảng

10 - 12 cm, đường song song phía ngoài mào chậu và cách mào chậu 1 - 2 cm (là phần trên của đường mổ chậu bẹn) (hình 2.9 - A, B) Bộc lộ mặt trong cánh chậu và mảnh gãy cánh chậu, kéo bó chậu của cơ thắt lưng chậu hướng về phía KCC bằng 2 banh Hohmann Bộc lộ phần trước KCC, vén toàn bộ nhánh trước dây TK sống thắt lưng L4 - L5 vào trong, để bộc lộ phía trước cánh xương cùng (hình 2.9

- C, D) Thực hiện nắn chỉnh: dùng kẹp KCC để nắn chỉnh KCC hoặc sử dụng 2 vít 4,5 mm, 1 vít bắt vào phần cánh chậu (sát KCC), 1 vít vào cánh xương cùng (sát KCC) và dùng kẹp (Farabeuf clamp) nắn KCC qua điểm tựa là 2 vít trên (hình 2.9 - E) Cố định KCC bằng 2 nẹp phía trước cho mảnh gãy cánh chậu (hình 2.9 - F) và KCC hoặc 2 vít nén ép KCC qua da (hình 2.10), vít cho mảnh gãy cánh chậu Đóng vết mổ đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng vết mổ theo từng lớp

Hình 2.8 Đường mổ chậu bẹn

Hình 2 9 Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía trước KCC

Nguồn: BN số 12 – Trần Vũ L

Hình 2.10 Cố định KCC, xương cùng bằng vít nén ép KCC

Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng, SKCC kèm gãy xương cùng và gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III:

BN nằm sấp trên bàn phẫu thuật Rạch da theo đường nối giữa gai chậu sau trên và sau dưới khoảng 6 - 8 cm (hình 2.12 A) Bóc tách da và mô dưới da, vén

1 phần khối cơ mông ra ngoài, thấy KCC và phía sau của xương cùng (hình 2.11)

- Day II và Day III: Nắn chỉnh phần cánh chậu sau bị gãy, cố định bằng vít nén ép hoặc nẹp tạo hình Nắn và cố định KCC bằng vít nén ép KCC

- Denis I, II và III: Nắn lại xương cùng bằng kềm khung chậu (pelvic reduction forceps) Đối với tổn thương di lệch lên trên thì sử dụng 2 đinh Schanz 6.0 mm cố định vào mỗi bên gai chậu sau trên, cố định 2 cành của kềm Jungbluth vào 2 đinh Schanz và tiến hành nắn di lệch dọc trục (hình 2.12 B, C) Rạch da phía đối bên khoảng 4 - 6 cm, đặt 1 nẹp tạo hình khung chậu 3.5 mm, dài 12 - 14 lỗ, luồn dưới lớp da cơ, nằm giữa gai sống S1, S2 để néo ép KCC bình thường và KCC bị tổn thương (hình 2.12 D) Cố định tăng cường vít KCC xuyên da trong các trường hợp tổn thương mất vững xé dọc Đối với các trường hợp khối KCC gãy di lên trên, tiến hành nắn chỉnh và cố định tăng cường bằng thanh rod vít từ L5 đến gai chậu sau trên Đóng vết mổ đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng vết mổ theo từng lớp

Hình 2.11 Đường mổ phía sau KCC

Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng và cánh chậu sau kiểu Day I: phối hợp đường mổ trước và đường mổ sau để nắn chỉnh và cố định mảnh gãy xương chậu, KCC và xương cùng

Hình 2 12 Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía sau KCC

Nguồn: BN số 10 - Nguyễn Thị Hoàng T

Hình 2.13 Cố định phía sau KCC bằng nẹp néo ép

Khi BN được can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh muộn hoặc việc nắn chỉnh KCC khó khăn và cố định vòng chậu sau không đủ vững, chúng tôi cố định tăng cường tổn thương vòng chậu trước Rạch da dài khoảng 6 - 8 cm, theo đường vòng ngang ngành trên xương mu 2 cm (đường mổ Pfannenstiel - hình 2.14 A) Tách cơ thẳng bụng theo đường giữa, bộc lộ khớp mu và ngành trên trước xương mu (hình 2.14 B) Nắn chỉnh khớp mu và tổn thương gãy xương mu (hình 2.14 C) Cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình khung chậu và vít 3.5 mm (hình 2.14 D) Đặt dẫn lưu và khâu phục hồi từng lớp

Hình 2.14 Đường mổ và nắn chỉnh cố định khớp mu

B Tách cơ thẳng bụng và bộc lộ khớp mu

C Nắn chỉnh khớp mu bằng kẹp nắn chỉnh khung chậu

D Cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình

Nguồn: Campbell's operative orthopaedics [36] Đối với những BN có mở bàng quang ra da hoặc có vết thương vùng khớp mu, chúng tôi không thể thực hiện kết xương bên trong Do đó chúng tôi cố định tăng cường phía trước bằng khung cố định ngoài với 4 đinh Schanz: 2 đinh ở 2 gai chậu trước dưới và 2 đinh còn lại ở 2 mào chậu Tuy nhiên, trên những BN cần cố định phía trước với thời gian trên 3 tháng, chúng tôi đặt thanh rod và 2 vít dưới da với vị trí đặt vít ở gai chậu trước dưới § Xử trí các tổn thương phối hợp khác

- Những BN có rối loạn huyết động được chụp DSA, nếu có phát hiện tổn thương mạch máu trên DSA sẽ được xử trí tắc mạch phối hợp

- Tổn thương các cơ quan khác kèm theo như: chấn thương sọ não, chấn thương hệ tiêu hoá, gan mật, tràn dịch - tràn khí màng phổi, tổn thương vỡ bàng quang, niệu đạo cần được xử trí và điều trị ổn định trước khi thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong KCC

- Các gãy xương ở chi thể kèm theo sẽ được thực hiện sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong KCC

2.2.2.2 Điều trị sau phẫu thuật § Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật:

+ Quan sát tình trạng vết mổ, đánh giá mức độ đau và mức độ phục hồi vận động, cảm giác, các rối loạn bàng quang, cơ tròn

+ Theo dõi trên Xquang sau phẫu thuật (24 giờ sau phẫu thuật): đánh giá chất lượng nắn và cố định xương bằng Xquang quy ước với 03 tư thế (tư thế thẳng, eo chậu, tiếp tuyến) Đo mức độ di lệch còn lại sau phẫu thuật trên phim Xquang (chọn phim giống tư thế đo di lệch trước phẫu thuật) Phương pháp đo tương tự như đo mức độ di lệch trước phẫu thuật

– Điều trị sau phẫu thuật

+ Chống nhiễm khuẩn: sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật Trường hợp nhiễm trùng có cấy khuẩn dương tính, sử dụng thuốc theo kháng sinh đồ

+ Giảm đau sau phẫu thuật: dùng các thuốc giảm đau như: Morphin 0,01g hoặc Dolargan 0,1 g được tiêm bắp 1 ống /ngày (1 - 2 ngày) Thường có sự phối hợp các thuốc này với các thuốc giảm đau không gây nghiện: paracetamol truyền tĩnh mạch hoặc uống

Thu thập và xử lý số liệu

2.3.1 Cách thức thu thập số liệu

Các số liệu, dữ kiện được nhập và lưu giữ vào máy tính trong phần mềm Excel 2016

Các số liệu được thống kê, phân tích và kiểm định bằng phần mềm thống kê SPSS 26.0 Các biến số định tính được mô tả theo tần suất và tỷ lệ Các biến số định lượng được mô tả bằng trung bình, độ lệch chuẩn

Kiểm định sự khác biệt giữa 2 trung bình bằng phép kiểm Wilcoxon Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05 Kiểm định sự khác biệt về các tỷ lệ bằng phép kiểm Fisher Exact test Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.

Vấn đề y đức

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 cho phép thực hiện

Phương pháp can thiệp phẫu thuật cũng đã được Hội đồng Y đức của bệnh viện Chợ Rẫy cho phép thực hiện

Thông tin thu thập được mã hóa, giữ bí mật, các thông tin cá nhân của BN chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu

Xử lý tổn thương kèm theo

Phẫu thuật điều trị GXSKCC Đánh giá kết quả

- Mức độ phục hồi giải phẫu

- Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu

- Mức độ phục hồi cơ năng và các yếu tố liên quan

BN chấn thương khung chậu

Khám lâm sàng và chụp Xquang định hướng tổn thương

Chụp cắt lớp vi tính, dựng hình 3D khung chậu

BN có tổn thương GXSKCC

Xác định vị trí, hình thái, phân loại tổn thương và hướng di lệch

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,75; kiểm định chi bình phương) – Tuổi:

+ Độ tuổi trung bình : 27,4 ± 10,6 tuổi § Độ tuổi trung bình ở nữ : 28 ± 11,7 tuổi § Độ tuổi trung bình ở nam : 26 ± 9,7 tuổi

Bảng 3 1: Phân bố tổn thương theo tuổi và giới tính (n = 48 BN)

Nhóm tuổi Giới tính Tổng số

Nữ Nam Số BN Tỷ lệ %

(p: kiểm định Fisher Exact test)

Nhận xét: Nhóm tuổi 21 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (64,6%) Khi so sánh nhóm tuổi bị tổn thương ở 2 giới thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p 0,756)

Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương (n = 48 BN)

Nguyên nhân chấn thương NỮ NAM

Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông (75%), đây là một loại chấn thương có cường độ lớn

Biểu đồ 3.1 Sự khác biệt nguyên nhân chấn thương theo giới tính

Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương ở nam và nữ có sự khác biệt (p = 0,035 - kiểm định Fisher Exact test) Tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ (90,4%) cao hơn nam (63%) Ngược lại, tỷ lệ chấn thương do tai nạn lao động ở nam (33,3%) cao hơn nữ (4,8%)

Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt

Bảng 3.3 Vị trí KCC bị tổn thương (n = 56 KCC)

Vị trí tổn thương 1 bên

Nhận xét: Trong 48 BN GXSKCC có 8 trường hợp tổn thương cả 2 bên KCC

Hình 3.1 Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên

Bên trái: SKCC kèm gãy xương cùng Bên phải: SKCC kèm gãy xương cùng và cánh chậu

Nguồn: BN số 29 - Nguyễn Minh Châu E

Trong nghiên cứu này có 47/48 BN có tổn thương cơ quan khác kèm theo

Bảng 3.4 Tổn thương cơ quan khác kèm theo Tổn thương kèm theo Số lượng BN Tỷ lệ % trên tổng số BN

Chấn thương tiết niệu sinh dục 19 39,6

Nhận xét: Tổn thương kèm theo chiếm tỷ lệ cao nhất là các tổn thương xương khớp khác và hệ niệu dục Có 1/48 BN tổn thương mạch máu (nhánh mông trên của ĐM chậu trong (hình 3.2))

Hình 3 2 Hình chụp mạch số hoá xoá nền

Nguồn: BN số 2 - Trần Mỹ L.

Hình ảnh cắt lớp vi tính dựng hình 3D khung chậu

Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương KCC (n = 56 KCC)

Loại tổn thương Số lượng KCC Tỷ lệ %

SKCC kèm gãy cánh chậu sau 23 41,1

SKCC kèm gãy xương cùng 17 30,4

SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng 13 23,2

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 56 KCC bị tổn thương có đầy đủ các loại hình thái của GXSKCC, trong đó kiểu tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau chiếm tỷ lệ cao nhất (41,1%) (hình 3.4), chỉ có 5,4% SKCC đơn thuần (hình 3.3)

Hình 3.3 SKCC đơn thuần bên trái

Nguồn: BN số 37 - Võ Văn K

Hình 3.4 SKCC kèm gãy cánh chậu sau bên trái

A Hình CLVT dựng hình 3D tư thế trước sau

B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế ngiêng trái

Nguồn: BN số 31 - Nguyễn Thị L

3.2.2.1 SKCC kèm gãy cánh chậu sau

Trong 56 KCC tổn thương: có 23 tổn thương kiểu SKCC kèm gãy cánh chậu sau và 13 trường hợp kèm thêm gãy xương cùng Cho nên chúng tôi phân loại theo Day cho 36 tổn thương KCC này

Bảng 3.6 Phân loại theo Day (n = 36 KCC)

Vị trí tổn thương DAY I DAY II DAY III

Nhận xét: Trong nghiên cứu có đầy đủ cả 3 kiểu tổn thương Day, trong đó tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), (hình 3.5)

Hình 3.5 GXSKCC bên trái kiểu Day III

A Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước

Nguồn: BN số 04 - Phạm Việt C

Hình 3.6 GXSKCC bên phải kiểu Day I

A Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước

Nguồn: BN số 07- Lê Thanh L

3.2.2.2 SKCC kèm gãy xương cùng

Trong 56 KCC tổn thương, có 17 tổn thương kiểu SKCC kèm gãy xương cùng và 13 trường hợp có kèm thêm gãy cánh chậu sau Cho nên chúng tôi phân loại theo Denis cho 30 tổn thương này

Bảng 3.7 Phân loại theo Denis (n = 30 KCC)

Vị trí KCC tổn thương Denis I Denis II Denis III

Nhận xét: Trong nghiên cứu có đầy đủ cả 3 kiểu gãy xương cùng, trong đó gãy xương cùng kiểu Denis II chiếm tỷ lệ cao nhất 60%, (hình 3.7)

Hình 3.7 SKCC bên phải kèm gãy xương cùng kiểu Denis II

A Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

Nguồn: BN số 41 - Phan Văn T

3.2.2.3 SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng

Trong 56 KCC, có 13 tổn thương là SKCC kèm gãy cả cánh chậu sau và xương cùng Cho nên chúng tôi áp dụng phân loại theo cả Day và Denis:

Bảng 3.8 Đặc điểm SKCC kèm cánh chậu sau và xương cùng (n = 13 KCC)

Tổng số KCC Day I Day II Day III

Nhận xét: Trong nghiên cứu có 13 kiểu tổn thương Day phối hợp với kiểu tổn thương Denis nhưng không ghi nhận tổn thương Denis III

3.2.2.4 Tổn thương đồng thời hai bên

Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương đồng thời 2 bên (n = 8 BN)

STT BN BÊN TRÁI BÊN PHẢI

BN số 3 Day III Day III

BN số 9 Denis III Denis II

BN số 20 Day III - Denis I Day III

BN số 29 Day III - Denis II Day I - Denis II

BN số 35 Day I Denis II

BN số 48 SKCC đơn thuần Day II

Nhận xét: Có 7/8 BN tổn thương GXSKCC 2 bên và chỉ có 1 BN bị SKCC đơn thuần 1 bên và 1 bên bị GXSKCC

Hình 3.8 Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên

A Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau Bên trái : GXSKCC kiểu Day III kèm gãy xương cùng Denis I Bên phải : GXSKCC kiểu Day III

Nguồn: BN số 20 - Trần Thị Thu T

Bảng 3 10 Hướng di lệch của KCC (n= 56 KCC)

Loại tổn thương Day Day -

Denis Denis SKCC Tổng số

Không di lệch lên trên

Nhận xét: Tất cả KCC đều bị di lệch, phần lớn là di lệnh lên trên, ra sau, ra ngoài (42,8%) (hình 3.9), có 10 tổn thương di lệch ra trước, lên trên và vào trong, đặc biệt có 3 trường hợp di lệch vào trong nhiều (BN số 12, 16 và 42) dẫn đến kẹt KCC kiểu khoá, là loại tổn thương khó và hiếm gặp (hình 3.10)

Bảng 3 11 Hướng di lệch dọc trục của các kiểu tổn thương Day (n= 36)

Di lệch dọc trục Day I Day II Day III Tổng

Không di lệch lên trên 5 0 1 6

Nhận xét: Trong 36 kiểu tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu được phân loại theo Day, hầu hết kiểu tổn thương Day II và Day III đều có di lệch lên trên, chỉ có duy nhất 1 trường hợp Day III (BN số 29) không có di lệch lên trên

Hình 3.9 KCC bên trái di lệch lên trên, ra sau và ra ngoài

A Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

Nguồn: BN số 36 – Nguyễn Hoà A

Hình 3.10 KCC bên trái di lệch ra trước, lên trên và vào trong

A Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

Nguồn: BN số 12- Trần Vũ L

3.2.3.2 Mức độ di lệch theo trục dọc: của 56 tổn thương /48 BN:

- Di lệch trung bình : 16,5 ± 1,7 mm

- Di lệch thấp nhất : 0 mm (8 tổn thương)

- Di lệch nhiều nhất : 56 mm

+ Mức độ di lệch < 10 mm : 19/56 tổn thương (33,9%)

+ Mức độ di lệch 11- 20 mm : 14/56 tổn thương (25%)

+ Mức độ di lệch 21 – 30 mm : 18/56 tổn thương (32,2%)

+ Mức độ di lệch > 30 mm : 5/56 tổn thương (8,9%)

Biểu đồ 3.2 Mức độ di lệch dọc trục

Hình 3.11 Di lệch dọc trục (26,7mm)

Nguồn: BN số 25 - Lê Văn T

% Mức độ di lệch dọc trục (n = 56 KCC)

3.2.4 Các tổn thương kết hợp kèm theo trên CLVT

- Gãy ngành ngồi mu : 35/48 BN (63,9%)

- Gãy ngành chậu mu : 35/48 BN (63,9%)

Kết quả nghiên cứu lâm sàng

3.3.1 Thời điểm phẫu thuật và xử lý tổn thương kết hợp

Khi chúng tôi tiếp nhận BN tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy thì BN không còn trong tình trạng cấp cứu, các tổn thương đe doạ tính mạng đã được xử trí, nên thời điểm can thiệp phẫu thuật thường muộn § Thời điểm can thiệp phẫu thuật

- Thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình : 17 ± 11 ngày

+ Thời điểm can thiệp sớm nhất : 5 ngày

+ Thời điểm can thiệp muộn nhất : 68 ngày

- Thời điểm can thiệp phẫu thuật trên 2 nhóm BN

Bảng 3.12 Số bên tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật

Nhận xét: Phần lớn BN được phẫu thuật ở thời điểm 8 -14 ngày (tuần thứ 2) sau chấn thương (50%) Kết quả so sánh thời điểm can thiệp phẫu thuật giữa nhóm

BN tổn thương 1 bên và 2 bên KCC cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,328 - kiểm định Fisher Exact test) § Cố định tăng cường bổ sung

Bảng 3.13 Phương tiện cố định tăng cường bổ sung

Cố định tăng cường bổ sung Số lượng Tỷ lệ %

2 thanh rod vít phía trước 1 2,1

1 thanh rod vít phía trước 1 2,1

Nhận xét: Có 8/48 BN được cố định tăng cường vòng chậu trước (16,7 %)

Trong các phương tiện cố định tăng cường bổ sung, nẹp vít được sử dụng nhiều nhất (4/8 BN, hình 3.12)

Hình 3 12 Cố định tăng cường vòng chậu trước bằng nẹp vít

Nguồn BN số 37 - Võ Văn K § Xử trí các tổn thương kết hợp

Các tổn thương kết hợp đã được xử trí ổn định tại các bệnh viện tuyến trước hoặc tại các chuyên khoa có liên quan trước khi chuyển đến khoa Chấn thương chỉnh hình như: chấn thương ngực, bụng, cơ quan niệu dục, đặt cố định ngoài khung chậu Các tổn thương xương khớp còn lại được xử trí sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương KCC

- Chấn thương ngực: tràn khí, tràn máu màng phổi được đặt dẫn lưu màng phổi cho đến khi ổn định

- Chấn thương bụng: BN có tổn thương các tạng như gan, lách được xử trí cấp cứu để cứu tính mạng và ổn định huyết động học Tổn thương rách đại tràng hay trực tràng được làm hậu môn nhân tạo

- Tổn thương vỡ bàng quang: BN được khâu bàng quang và đặt thông niệu đạo

- Tổn thương niệu đạo: BN được dẫn lưu bàng quang qua da và khâu niệu đạo cấp cứu hoặc tái tạo niệu đạo sau khi BN đã đi lại được

- Khung chậu sẽ được bất động tạm thời bằng khung cố định ngoài để giúp ổn định huyết động và các chấn thương khác ổn định

3.3.2 Kết quả gần sau phẫu thuật

3.3.2.1 Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu

- Liền sẹo kỳ đầu: 44 BN (91,7 %)

- Liền sẹo kỳ hai: 04 BN (8,3 %)

3.3.2.2 Kết quả nắn chỉnh § Di lệch còn lại sau phẫu thuật của 56 tổn thương KCC/ 48 BN:

- Giá trị trung vị của di lệch còn lại: 3,15 mm

- Di lệch còn lại thấp nhất: 0 mm (20 tổn thương) Như vậy có thêm 12 tổn thương được nắn chỉnh không còn di lệch so với ban đầu (trước phẫu thuật có 8 tổn thương có mức độ di lệch 0 mm)

- Di lệch còn lại nhiều nhất: 36,9 mm § So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, khoảng di lệch được cải thiện trung bình: 11,7 ± 9,5 mm (khoảng cải thiện 0 - 47 mm)

Bảng 3.14 So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật

Kết quả Số lượng tổn thương

Di lệch sau phẫu thuật < Di lệch trước phẫu thuật 48

Di lệch sau phẫu thuật > Di lệch trước phẫu thuật 0

Di lệch sau phẫu thuật = Di lệch trước phẫu thuật 8

Nhận xét: Sau phẫu thuật, không có tổn thương nào có di lệch tăng thêm Kết quả so sánh di lệch trước và sau phẫu thuật cho thấy có sự khác biệt giữa di lệch trước và sau phẫu thuật (p = 0,001 - kiểm định Wilcoxon)

Hình 3.13 So sánh di lệch trước và sau phẫu thuật

Nguồn: BN số 25 - Lê Văn T

3.3.2.3 Mức độ phục hồi hình thể giải phẫu

Dựa vào di lệch còn lại sau phẫu thuật, mức độ phục hồi hình thể giải phẫu của các tổn thương GXSKCC được đánh giá theo thang điểm của Lindahl:

- Rất tốt (0 - 5 mm) : 66,1 % (37 tổn thương)

- Trung bình (11 – 15 mm) : 7,1% (4 tổn thương)

- Kém (> 15 mm) : 5,4% (3 tổn thương) § Tương quan mức độ phục hồi giải phẫu với thời điểm phẫu thuật

So sánh mức độ phục hồi giải phẫu ở những nhóm BN có thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau (đối với các BN bị tổn thương 2 bên, lấy bên tổn thương có mức độ di lệch còn lại nhiều hơn để đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu cho BN đó)

Bảng 3.15 Tương quan mức độ kết quả nắn chỉnh với thời điểm can thiệp phẫu thuật (n = 48 BN)

Mức độ phục hồi giải phẫu

Tổng số BN p Rất tốt Tốt Trung bình Kém

Nhận xét: Mức độ phục hồi giải phẫu không có sự khác biệt giữa các nhóm

BN có thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau (p = 0,123 - kiểm định Fisher Exact test) § Tương quan mức độ phục hồi giải phẫu với kiểu tổn thương Day

Bảng 3.16 Tương quan kết quả nắn chỉnh và hình thái gãy cánh chậu

Mức độ phục hồi giải phẫu

Phân loại tổn thương theo DAY Tổng số

KCC Tỷ lệ % DAY I DAY II DAY III

Nhận xét: Phần lớn các tổn thương KCC phân loại theo Day có mức độ phục hồi giải phẫu rất tốt (75%) Khi so sánh mức độ phục hồi giải phẫu giữa 3 kiểu tổn thương này nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,742 - kiểm định Fisher Exact test) § Tương quan giữa mức độ phục hồi giải phẫu và kiểu tổn thương Denis Bảng 3.17 Tương quan kết quả nắn chỉnh với hình thái gãy xương cùng

Mức độ phục hồi giải phẫu

Phân loại tổn thương theo DENIS Tổng số

KCC Tỷ lệ % Denis I Denis II Denis III

Nhận xét: Phần lớn các kiểu tổn thương Denis có mức độ phục hồi giải phẫu rất tốt (56,7%) Kết quả so sánh mức độ phục hồi giải phẫu giữa 3 kiểu tổn thương này cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,127 - kiểm định Fisher Exact test)

3.3.2.4 Kết quả xử trí các biến chứng § Xử trí các biến chứng sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật có 2 loại biến chứng: biến chứng nhiễm trùng và mạch máu

(1) Biến chứng nhiễm trùng: 04/48 BN Gồm có:

- Nhiễm trùng sâu: 02 BN (trên BN tổn thương 1 bên KCC)

- Nhiễm trùng nông: 02 BN (trên 1 BN tổn thương 1 bên và 1 BN tổn thương

Hình 3.14 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ

A Hình nhiễm trùng vết mổ, lộ 1 phần nẹp vít cố định vòng chậu trước

B Hình đặt hệ thống chăm sóc vết thương áp lực âm

Nguồn: BN số 47 - Tô Quỳnh N

Các BN nhiễm trùng sâu được phẫu thuật cắt lọc, đặt hệ thống hút chân không (VAC) chăm sóc vết thương, điều trị kháng sinh Tiến hành đóng vết mổ kỳ 2 khi vết thương ổn định Không có trường hợp nào phải tháo dụng cụ

(2) Biến chứng mạch máu: 01/48 BN, tổn thương nhánh mông trên của ĐM chậu trong Sau khi được chụp mạch máu số hóa xoá nền và làm tắc mạch thì tình trạng huyết động của BN ổn định § Xử trí các tổn thương kết hợp

- Tổn thương xương khớp khác: sau khi được phẫu thuật kết xương, tất cả

BN đều ghi nhận lành xương

- Tổn thương mạch máu: sau khi được làm tắc mạch bằng Spongel trên DSA, tình trạng huyết động của BN ổn định và sau đó được phẫu thuật kết xương bên trong cố định KCC

- Tổn thương TK: phần lớn các TK đều được phục hồi

- Tổn thương hệ niệu dục: các trường hợp tổn thương bàng quang đều ổn định sau khi được khâu phục hồi bàng quang Các BN sau khi được tái tạo niệu đạo đều có tình trạng ổn định, chỉ có 1 BN tiểu không tự chủ (BN 34)

- Chấn thương bụng: các trường hợp mở hậu môn nhân tạo ra da đều đã được phẫu thuật đóng hậu môn nhân tạo

3.3.3 Kết quả xa sau phẫu thuật

Thời gian theo dõi trung bình: 29,5 ± 13 tháng (6 - 60 tháng)

Bảng 3.18 Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi (tháng) Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Phần lớn các BN được theo dõi trong khoảng thời gian từ 13 - 24 tháng

- Tất cả các BN đều được ghi nhận liền xương trên phim Xquang khung chậu

3 tư thế (khung chậu thẳng, inlet, outlet)

- Có 25/48 BN được tháo dụng cụ Trong 25 BN được tháo dụng cụ, có 14

BN được chụp CLVT sau tháo Kết quả đều ghi nhận lành xương

3.3.3.2 Kết quả phục hồi cơ năng § Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed

- Điểm phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:

+ Điểm trung bình : 94 ± 10 điểm (Trung vị là 96 điểm)

- Phân loại mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:

Bảng 3.19 Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed

Kết quả cơ năng Tổng số Tỷ lệ %

Nhận xét: BN có kết quả phục hồi cơ năng rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất: 42 BN

(87,5%) Có 1 BN phục hồi cơ năng trung bình và 2 BN phục hồi cơ năng kém § Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với hình thái tổn thương Đánh giá mức độ phục hồi cơ năng giữa các kiểu tổn thương Day trên nhóm

BN tổn thương 1 bên KCC Trong 40 BN tổn thương 1 bên, có 25 trường hợp phân loại được theo Day

Bảng 3.20 Mức độ phục hồi cơ năng theo hình thái tổn thương Day (n = 25)

Kiểu tổn thương Day Mức độ phục hồi cơ năng

Tổng số BN p Rất tốt Kém

BÀN LUẬN

Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong nghiên cứu này có 48 BN với tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau (p > 0,05) Độ tuổi trung bình 27,4 ± 10,6 tuổi, trong đó BN nhỏ tuổi nhất là 14 tuổi và BN lớn tuổi nhất là 64 tuổi Ở cả hai giới nam và nữ thì nhóm BN có độ tuổi

21 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (63% và 67%) Đây là lứa tuổi lao động và tham gia giao thông nhiều nhất, cũng chính vì thế có nguy cơ mắc tai nạn do các lực chấn thương có cường độ lớn, gây ra những tổn thương phức tạp như GXSKCC

Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (75%) Nhiều nghiên cứu trong y văn cũng cho thấy tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra các chấn thương khung chậu Tuy nhiên tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông có sự khác biệt giữa các quốc gia Calafi L.A và Routt M.L (2013) thực hiện hồi cứu 2583 BN gãy khung chậu tại Hà Lan cho thấy chấn thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), ngoài ra 13% do té cao và 7% do cưỡi ngựa [29] Nghiên cứu của Pieske O và cộng sự (2015) tại CHLB Đức cho thấy tỷ lệ tổn thương do chấn thương năng lượng cao như tai nạn xe mô tô chiếm tỷ lệ cao nhất (78,9%), té ngã từ trên cao (19,7%), chấn thương thể thao (11,3%) và các nguyên nhân khác (4,2%) [98] Trong khi đó cũng tại CHLB Đức thì nghiên cứu của Schmal H và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ chấn thương khung chậu do tai nạn giao thông là 60% [103] Tại Brazil, nghiên cứu của Pereira G.J.C và cộng sự (2017) trên 66 BN bị chấn thương khung chậu cho thấy tỷ lệ chấn thương khung chậu do tai nạn giao thông là 45,3% (25,7% do tai nạn ô tô, 19,6% do tai nạn xe máy), do té ngã là 39,2% (25,7% tự té, 6% té từ độ cao hơn 1 m và 7,5% té ngựa)

[95] Nhưng trong nghiên cứu của Leach S.E.T và cộng sự (2019) tại Anh lại cho thấy, nguyên nhân chấn thương khung chậu chủ yếu là té ngã 61% (22% té từ độ cao > 2 m, 38% té từ độ cao < 2 m) [74] Sự khác biệt về nguyên nhân chấn thương có thể do sự khác biệt về mô hình giao thông của từng quốc gia và thời điểm thực hiện nghiên cứu khác nhau

Nguyên nhân chấn thương ở hai giới có sự khác biệt nhau (p < 0,05) Tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ giới (90,5%) cao hơn 1,5 lần so với nam giới (63%) Ngược lại, tỷ lệ chấn thương do tai nạn lao động ở nam (33,3%) lại cao hơn gấp 8 lần so với nữ giới (4,8%) Điều này cũng phù hợp với trên thực tế, ở độ tuổi 21 - 40 nam giới thường làm những công việc nặng, liên quan đến độ cao nên dễ xảy ra nguy cơ té ngã, gây chấn thương nghiêm trọng Tuy nhiên trong nghiên cứu của Pereira G.J.C và cộng sự (2017) cho thấy trong nhóm BN chấn thương khung chậu do té ngã, 81% BN là nữ giới [95]

4.1.2 Các tổn thương phối hợp

Trong nghiên cứu ghi nhận 47/48 BN có tổn thương kèm theo Chỉ duy nhất

1 BN (BN số 31) không có tổn thương đi kèm Borrelli J.J và cộng sự (1996) cũng đã báo cáo 64% BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau có các tổn thương đi kèm, trong đó 23% chấn thương sọ não [24] Tổn thương GXSKCC thường do lực chấn thương có cường độ lớn gây ra, nên BN thường có nhiều tổn thương kèm theo đe đọa tính mạng, ảnh hưởng đến thời điểm can thiệp phẫu thuật kết xương bên trong và phục hồi cơ năng sau chấn thương

Các tổn thương kèm theo bao gồm chấn thương sọ não, tổn thương hệ tiết niệu sinh dục, tổn thương TK và mạch máu… Trong đó tổn thương hệ tiết niệu sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất (39,6%) Điều này cũng phù hợp với đặc điểm giải phẫu học, các cơ quan của hệ tiết niệu sinh dục như bàng quang, niệu đạo màng ở nam giới, tử cung ở nữ giới nằm trong chậu hông bé, xuyên qua hoành niệu dục (niệu đạo màng ở nam), do đó khi có chấn thương khung chậu nói chung và KCC nói riêng các cơ quan này thường dễ tổn thương, hơn 60% BN trong nhóm nghiên cứu có sai khớp mu và gãy ngành chậu mu Các nghiên cứu khác cũng cho thấy

BN chấn thương khung chậu thường đi kèm tổn thương hệ niệu dục với tỷ lệ khác nhau Nghiên cứu của Calafi L.A và Routt M.L (2013) trên 100 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau cho thấy, tổn thương hệ niệu chiếm tỷ lệ 17% ở các trường hợp tổn thương kiểu Day II và 5% ở kiểu tổn thương Day III [29] Trong khi đó tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Lê Linh Phương và cộng sự

(2003) trên 280 BN gãy xương chậu từ 1998 - 2001 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy có 71 BN (25,3%) có tổn thương đường niệu dưới Phần lớn nguyên nhân chấn thương là do tai nạn giao thông (90%) [15] Điều này cũng được ghi nhận trong y văn, khi có tổn thương đến sàn chậu thì có thể gây ra các thương tổn hệ tiết niệu và cơ quan khác trong tiểu khung

Tổn thương TK: nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 11 BN có tổn thương

TK với 19 TK bị tổn thương, trong đó tổn thương TK mác là nhiều nhất (11 trường hợp) Phần lớn các BN này đều có tổn thương GXSKCC di lệch về phía trước, đặc biệt cả 3 BN SKCC di lệch ra trước kiểu khoá (di lệch ra trước, lên trên và vào trong) đều bị tổn thương TK Nhánh trước dây TK sống thắt lưng đi xuống phía trong so với KCC và cách khớp lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm Trong khi đó ngay mức khuyết hông hay đường vòng chậu, các sợi này chỉ cách khe khớp khoảng 1 cm [44], [90] Do đó khi KCC di lệch ra trước và vào trong thì dễ làm tổn thương cấu trúc này Các nghiên cứu trên BN tổn thương khung chậu đều có ghi nhận tổn thương TK với tỷ lệ khác nhau Kết quả nghiên cứu của Suzuki T và cộng sự (2009) trên 19 BN gãy xương cùng cho thấy: có 5 BN tổn thương cả

2 bên và có 10 trường hợp ghi nhận tổn thương TK [111] Nghiên cứu của Choy W.S và cộng sự (2011) cũng có 6/32 BN chấn thương mất vững khung chậu ghi nhận tổn thương TK [33] Tejwani N.C và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 46 BN chấn thương mất vững khung chậu cũng ghi nhận có 6 trường hợp tổn thương TK

[113] Jatoi A và cộng sự (2019) ghi nhận 1 trường hợp tổn thương rễ TK L5 khi nghiên cứu trên 15 BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau [67] Do đó cần thăm khám và đánh giá các tổn thương TK trên những BN chấn thương khung chậu Tuy nhiên các nghiên cứu đều nhận thấy việc đánh giá tổn thương TK trong những trường hợp này có thể gặp khó khăn đặc biệt trên các BN đa thương tại khoa cấp cứu [17], [43]

Phần lớn các trường hợp tổn thương TK trong nghiên cứu của chúng tôi hồi phục sau 06 - 12 tháng TK mác hồi phục chậm và còn để lại di chứng như dị cảm mặt ngoài mu chân và duỗi ngón I yếu, hai BN hồi phục kém (BN 42 và 46) Kết quả nghiên cứu theo dõi sự phục hồi TK của các BN gãy khung chậu trong 2 năm của Majeed S.A và cộng sự cũng cho thấy tổn thương TK là những tổn thương nghiêm trọng không hồi phục hoàn toàn [81] Nghiên cứu của Chiu F.Y và cộng sự (2012) nhận thấy ở những BN tổn thương khung chậu loại C tỷ lệ tổn thương

TK không hồi phục là 24,6% Tổn thương rễ TK L5 ít có khả năng phục hồi hoàn toàn nhất [32]

Tổn thương mạch máu là một trong những tổn thương nặng nề và nguy hiểm trên BN chấn thương khung chậu nói chung Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN bị tổn thương mạch máu BN số 2 có tổn thương kiểu Day II bên trái do bánh xe ô tô nổ văng trúng (hình 4.2) Tình trạng lúc nhập viện có choáng chấn thương, hình ảnh chụp CLVT bụng chậu có dập cơ và thoát mạch vùng hố chậu Chụp mạch số hóa xóa nền thấy có giả phình từ nhánh mông trên của ĐM chậu trong bên trái và được làm tắc hoàn toàn (hình 4.2) Sau thủ thuật tình trạng BN ổn định Số lượng máu truyền trước mổ 2000ml ĐM mông trên là nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong, đi ngang KCC, tới khuyết hông lớn [40] Do đó mạch máu này dễ tổn thương khi có chấn thương KCC Một số tác giả cũng ghi nhận các trường hợp phình ĐM mông trên do chấn thương và tổn thương mạch máu này là nguyên nhân gây nên huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương gây SKCC hoặc gãy xương phạm KCC [127] Nghiên cứu của Calafi L.A và Routt M.L

(2013) cho thấy tổn thương mạch máu, TK chiếm tỷ lệ 6% ở các trường hợp tổn thương kiểu Day I và 2% ở kiểu tổn thương Day II [29]

Năm 1964, các tác giả đã sử dụng phương pháp thắt ĐM chậu trong để kiểm soát chảy máu trong những trường hợp chấn thương khung chậu có huyết động học không ổn định [105] Tuy nhiên, khả năng kiểm soát chảy máu của phương pháp thắt mạch không tốt, do có nhiều nhánh thông nối giữa 2 ĐM chậu trong và trong những trường hợp chấn thương khung chậu phức tạp có nhiều mảnh xương vỡ làm xuất huyết ở nhiều vị trí khác nhau Một số tác giả đề xuất phương pháp cố định khung chậu ngay lập tức, ngay cả khi BN có huyết động học không ổn định Tuy nhiên, kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và dụng cụ hỗ trợ định hướng, do đó khó thực hiện rộng rãi ở các bệnh viện

Hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D

Hình 4 2 Chụp mạch số hóa xóa nền trước và sau khi làm tắc ĐM mông trên

Nguồn: BN số 02 - Trần Mỹ L

4.2 Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT dựng hình 3D

Kết quả nghiên cứu trên 48 BN với 56 KCC bị tổn thương cho thấy, phần lớn BN bị tổn thương GXSKCC 1 bên (40 BN - 83,3%) và có 8 BN tổn thương cả 2 bên KCC (16,7%) Trong các BN bị tổn thương 2 bên thì có 7/8 BN chấn thương do tai nạn giao thông và 5/7 BN này có từ 2 - 3 tổn thương đi kèm Điều này cũng phù hợp với thực tế, chấn thương do tai nạn giao thông thường do lực tác động có cường độ lớn, do đó tổn thương thường phức tạp và có nhiều tổn thương đi kèm

Tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất là GXSKCC (53 KCC - 94,6%) Trong đó, kiểu tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau chiếm tỷ lệ cao nhất (44,6%) Khi đó KCC bị tổn thương một phần hay toàn bộ, nhưng phần dây chằng phía sau còn dính vào mảnh gãy cánh chậu sau nên khi phẫu thuật cần phải cố định mảnh gãy cánh chậu sau và KCC để tạo vững chắc cho phần phía sau cho KCC Nhiều tác giả nhận thấy rằng kết quả sau phẫu thuật các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau thì tốt hơn các trường hợp SKCC đơn thuần, vì trong SKCC đơn thuần toàn bộ hệ thống dây chằng trước và sau KCC đều bị đứt

Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 3 tổn thương SKCC đơn thuần (5,4%), trong đó có 2 trường hợp SKCC đơn thuần một bên: BN 37 (14 tuổi, hình 4.3) và

BN 39 (16 tuổi), cả 2 BN đều rất trẻ Điều này cũng được ghi nhận trong các báo cáo của Bouguennec N (2011) [26], Hungerer S (2007) [65] và Wright V (2004)

[128] Các tác giả đều nhận thấy đây là tổn thương hiếm gặp và thường là trên BN trẻ tuổi Nhưng chưa có tác giả nào giải thích được nguyên nhân tại sao SKCC đơn thuần thường gặp ở những BN trẻ tuổi

Nguồn: BN số 37 - Võ Văn K

Tất cả các tổn thương KCC trong nghiên cứu của chúng tôi đều bị di lệch, hướng di lệch chủ yếu là di lệch ra sau, lên trên và ra ngoài (42,9%) Điều này cũng phù hợp với đặc điểm tổn thương GXSKCC trong nghiên cứu: SKCC đơn thuần và SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu Ở 3 kiểu tổn thương này KCC bị tổn thương gần như hoàn toàn và hệ thống dây chằng cố định KCC chỉ còn dính lại với mảnh gãy cánh chậu sau hoặc bị đứt gần như hoàn toàn, gây nên sự lỏng lẻo của khớp, do đó phần cánh chậu bị khối cơ thắt lưng chậu kéo lên trên, khối cơ mông kéo ra ngoài và ra sau Di lệch lên trên là di lệch rất khó nắn chỉnh vì cần có điểm tựa thì mới có thể kéo phần cánh chậu xuống dưới để phục hồi giải phẫu KCC Trong các trường hợp được phẫu thuật muộn, khối cơ thắt lưng chậu, cơ lưng co rút nhiều và mô xơ dính, do đó việc nắn chỉnh trở nên rất khó khăn Kết quả nghiên cứu này bước đầu giúp phẫu thuật viên định hướng kế hoạch nắn chỉnh và chuẩn bị phương tiện kết xương đối với các trường hợp GXSKCC

Trong nghiên cứu có 10 tổn thương di lệch theo hướng ra trước, lên trên và vào trong Đối với kiểu tổn thương này, chúng tôi sử dụng đường mổ phía trước để có thể tiếp cận, giải phóng và nắn chỉnh KCC, cho dù là kiểu tổn thương là Day

II, Day III (BN số 12, 16, 42, 48) hay Denis II, Denis III (BN số 9, 11, 32, 35) Trong khi đó y văn khuyến cáo sử dụng đường mổ sau để tiếp cận và cố định kiểu tổn thương này [24], [39] Đặc biệt có 3 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau di lệch ra trước và vào trong nhiều, tạo ra tổn thương SKCC ra trước kiểu khoá (BN số 12, 16 và 42) Đây là kiểu tổn thương nghiêm trọng hơn so với các trường hợp GXSKCC di lệch ra sau, do có khả năng làm dập nhánh trước dây TK sống thắt lưng L5, nên cần phải được phẫu thuật để giải phóng TK và cố định lại KCC [121] SKCC ra trước được ghi nhận lần đầu trong báo cáo ca “case report” của Lewis M.M và Arnold W.D vào năm 1974, BN nam 36 tuổi bị tai nạn xe mô tô với tổn thương SKCC ra trước, gãy ổ cối cùng bên, tổn thương TK L4, L5 [75] Trong vòng 35 năm sau đó, không có trường hợp SKCC ra trước được ghi nhận thêm và cho đến năm 2010, Feinblatt J.S và cộng sự đã báo cáo thêm 2 trường hợp SKCC ra trước ở người trưởng thành do chấn thương năng lượng cao (1 trường hợp SKCC đơn thuần và 1 trường hợp GXSKCC), BN chịu nhiều biến chứng nặng nề từ các tổn thương (không lành vết thương, dị cảm và liệt nhẹ L5 - S1) [49] Kết quả hồi cứu y văn của Shillito M và cộng sự (2014) cho thấy: tính đến thời điểm nghiên cứu trên toàn thế giới chỉ ghi nhận 4 trường hợp SKCC ra trước ở người lớn và 6 trường hợp trẻ em [106] Sau đó các trường hợp SKCC ra trước cũng được ghi nhận riêng lẻ trong các báo cáo ca ở cả người lớn và trẻ em

Khi quan sát tổn thương trên Xquang của 3 BN SKCC ra trước chúng tôi nhận thấy khó đánh giá đầy đủ các đặc điểm tổn thương do hình ảnh cánh chậu và xương cùng bị chồng lắp lên nhau (hình 4.4 A) Trong khi đó, khi quan sát trên phim CLVT và phim dựng hình 3D chúng tôi nhận thấy mặt gãy của phần cánh chậu chồng lên phần trước cánh xương cùng nơi có TK L4, L5 và S1 đi ngay trước cánh xương cùng, nên nguy cơ tổn thương TK rất cao (hình 4.4 B, C, D), đồng thời quan sát được mảnh gãy cánh chậu sau và kích thước, để có hướng nắn chỉnh, giải phóng thần kinh và chọn phương pháp cố định Trikha V và cộng sự (2015) đã báo cáo 4 trường hợp SKCC ra trước, tác giả cũng nhận thấy đánh giá tổn thương trên Xquang thường quy gặp nhiều khó khăn Hầu hết các tác giả đều sử dụng CLVT và CLVT có dựng hình 3D để mô tả kiểu tổn thương này

Hình 4 4 GXSKCC di lệch ra trước vào trong kiểu khoá

A Hình Xquang khung chậu tư thế thẳng trước sau

B Hình CLVT ngang qua KCC

C Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

D Hình CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng trái

Nguồn: BN số 42 – Bùi Quang D

Ngoài ra Liu Y và cộng sự (2017) cũng đã báo cáo 1 trường hợp tổn thương tĩnh mạch chậu ngoài bị che khuất ở BN SKCC ra trước do tai nạn giao thông tại Trung Quốc Tại thời điểm nhập viện BN có khối bầm máu lớn vùng hạ vị, được chẩn đoán là SKCC ra trước, được phẫu thuật kết xương bên trong và xử trí các tổn thương đi kèm Vào ngày thứ 10, BN có rối loạn huyết động học (huyết áp 50/30 mmHg) và được mổ mở, ghi nhận có 4000ml máu không đông trong ổ bụng Mặc dù hiện tại các trường hợp SKCC ra trước chỉ mới được ghi nhận các báo cáo ca bệnh, nhưng tác giả cũng cho rằng các trường hợp SKCC ra trước có thể gia tăng trong thời gian tới do mật độ giao thông dày đặc Do đó, tác giả khuyến cáo rằng các bác sĩ cấp cứu và phẫu thuật viên chỉnh hình cần phát hiện và xử trí đầy đủ các tổn thương kèm theo, đặc biệt lưu ý các trường hợp tổn thương tĩnh mạch tiềm ẩn [79] Điều này cho thấy SKCC di lệch ra trước kiểu khoá là tổn thương hiếm gặp và BN thường có nhiều biến chứng nặng nề Do đó cần chẩn đoán chính xác tổn thương để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và hạn chế biến chứng cho BN

Khi sử dụng bảng phân loại của Day A.C để phân loại cho 56 KCC bị tổn thương, chúng tôi nhận thấy có 20 tổn thương GXSKCC không phân loại được theo hệ thống phân loại này, bao gồm 3 tổn thương SKCC đơn thuần và 17 trường hợp SKCC kèm gãy xương cùng Năm 2007, dựa trên mức độ tổn thương và vị trí của KCC trên phim chụp CLVT và CLVT có dựng hình 3D, Day A.C và cộng sự đã mô tả hệ thống phân loại cho các tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau

[39], [86] Các tác giả nhận thấy hệ thống phân loại này thuận lợi cho việc lựa chọn đường mổ, phương pháp phẫu thuật mở và kết xương bên trong Tuy nhiên, các nghiên cứu đều có số lượng BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau khá ít, nghiên cứu của Day A.C và cộng sự (2007) trên 118 trường hợp gãy khung chậu cho thấy chỉ có 14 trường hợp (12%) SKCC kèm gãy cánh chậu sau, do đó không thể mô tả đầy đủ đặc điểm dịch tễ học hoặc chiến lược điều trị phù hợp cho từng kiểu tổn thương [39]

Tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, một số tác giả cũng đã báo cáo những khó khăn khi sử dụng hướng dẫn của Day A.C trong phân loại và điều trị các BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau [29], [85], [92] Calafi L.A và Routt M.L

(2013) đã nghiên cứu 129 tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau trên 128 BN trong 7 năm Đây có thể là nghiên cứu có số lượng BN lớn nhất trong hàng loạt nghiên cứu về kiểu tổn thương này Kết quả nghiên cứu cho thấy có 12% BN không thể sử dụng bảng phân loại của Day A.C [29] Kết quả nghiên cứu Menon K.V và cộng sự (2017) trên 10 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau cũng cho thấy có 3 trường hợp rất khó để phân loại theo bảng phân loại của Day A.C Tác giả nhận thấy bảng phân loại Day có thể không áp dụng được cho 1/3 số BN gãy cánh chậu sau, đặc biệt ở những trường hợp mảnh cánh chậu sau gãy chéo

[85] Tile M cũng thấy rằng hầu hết các bảng phân loại các tổn thương gãy khung chậu đều dựa trên các yếu tố độ vững, hướng của lực tác động và giải phẫu bệnh học, tuy nhiên không có bảng phân loại nào có thể đáp ứng toàn bộ đánh giá cho những tổn thương đặc biệt Do đó, nhìn chung các tác giả nên sử dụng các bảng phân loại để định hướng điều trị chung, tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nên tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể [118]

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 36 trường hợp GXSKCC được phân loại theo hệ thống phân loại của Day: tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), Day II 30,6% và Day I 27,8%; trong đó có 13 trường hợp (36,1%) có tổn thương xương cùng kèm theo Tỷ lệ các kiểu tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác Nghiên cứu đầu tiên của Day A.C (2007) trên 16 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau cho thấy tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (50%) [39] Nghiên cứu của Elkady R.H và cộng sự (2020) trên 30 BN GXSKCC cũng cho thấy tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (60%) và không ghi nhận tổn thương kiểu Day I [45] Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác cho thấy GXSKCC kiểu Day II thường chiếm tỷ lệ cao nhất, như trong nghiên cứu của Calafi L.A và Routt M.L (2013) thực hiện trên 129 tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau, tác giả phân loại theo hệ thống phân loại của Day A.C cho 100 tổn thương, tổn thương Day II chiếm tỷ lệ cao nhất 47%, Day I chiếm tỷ lệ thấp nhất (16%) và có 42% các trường hợp có gãy xương cùng kèm theo [29] Nghiên cứu của Khaled S và cộng sự (2016) trên 43

BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau (với 44 tổn thương) tại bệnh viện Đại học Cairo

- Ai Cập từ năm 2000 - 2010 cho thấy kiểu tổn thương Day II chiếm tỷ lệ cao nhất 40,9% [71] Kết quả nghiên cứu của Jatoi A và cộng sự (2019) trên 15 BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau (tuổi từ 20 - 60) từ năm 2016 - 2018 tại Pakistan cũng cho thấy kiểu tổn thương Day II chiếm tỷ lệ cao nhất 47% [67] Điều này có thể do đối tượng và mẫu nghiên cứu không đồng nhất giữa các công trình

Bảng 4.1 Tỷ lệ tổn thương phân loại theo phân loại Day trong y văn Tác giả Số trường hợp Day I Day II Day III

Kết quả lâm sàng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu

4.3.1 Phẫu thuật kết xương bên trong

4.3.1.1 Chỉ định và phương pháp phẫu thuật

Theo y văn, những tổn thương gây mất vững vòng chậu sau như SKCC kèm với gãy cánh chậu sau và xương cùng hoặc SKCC đơn thuần có chỉ định phẫu thuật kết xương bên trong Trong nghiên cứu chúng tôi gặp đầy đủ các hình thái tổn thương: SKCC đơn thuần (3 BN), SKCC kèm gãy cánh chậu sau (23 BN), SKCC kèm gãy xương cùng (17 BN), SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng (13 BN) Chúng tôi xét chỉ định phẫu thuật cho từng loại tổn thương riêng biệt:

SKCC đơn thuần: có 2 BN SKCC đơn thuần 1 bên (BN 37, 49) và 1 BN tổn thương 2 bên (BN 48: bên trái SKCC đơn thuần và bên phải GXSKCC kiểu Day I) Cả 2 BN SKCC đơn thuần 1 bên đều rất trẻ (14 tuổi, 16 tuổi), tổn thương gây mất vững hoàn toàn KCC, nhưng được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ

18 và 40 sau chấn thương), do đó không có chỉ định nắn kín nên chúng tôi đã nắn mở và kết xương bên trong bằng 2 nẹp tạo hình phía trước KCC Trường hợp SKCC đơn thuần 1 bên trên BN tổn thương 2 bên cũng được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ 26 sau chấn thương) nên chúng tôi chọn đường mổ trước để nắn chỉnh 2 bên KCC, cánh chậu và cố định bằng nẹp vít phía trước KCC

SKCC kèm gãy cánh chậu sau: nếu được phân loại là Day I, chúng tôi chọn đường mổ trước để nắn chỉnh KCC và cố định bằng ít nhất 2 nẹp tạo hình mỗi nẹp ít nhất 4 lỗ với 4 vít 3.5 mm tùy thuộc vào độ lớn của phần gãy cánh chậu Đối với tổn thương được phân loại Day II, Day III chúng tôi vẫn ưu tiên chọn đường mổ trước vì phần lớn các trường hợp được can thiệp phẫu thuật muộn (sau chấn thương 2 - 3 tuần), do đó việc nắn chỉnh, cố định KCC qua đường mổ trước sẽ thuận lợi hơn và mảnh gãy cánh chậu sau được cố định bằng vít nén ép (hình 4.8) Mears D.C và Durbkhakula S.M cũng nhận thấy sử dụng đường mổ trước thì dễ dàng hơn đường mổ sau trong nắn chỉnh KCC [84] Kết quả hồi cứu y văn cũng cho thấy có sự khác biệt trong việc lựa chọn đường mổ giữa các nghiên cứu Borrelli J.J và cộng sự (1996) đã sử dụng đường mổ sau bên và cố định bằng vít rỗng và nẹp cho những trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau đầu tiên [24],

[25] Jatoi A và cộng sự (2019) đã sử dụng đường mổ trước cho kiểu tổn thương Day I và Day II, đường mổ sau ngoài cho kiểu tổn thương Day III; sử dụng nẹp cố định phía trước KCC cho kiểu tổn thương Day I, nẹp cố định phía sau kết hợp với vít cùng chậu qua da cho kiểu tổn thương Day II và Day III [67]

Hình 4.8 Đường mổ phía trước, nẹp cố định phía trước KCC, cánh chậu sau cho tổn thương Day II

Nguồn: BN số 31 - Nguyễn Thị L Đối với các trường hợp SKCC ra trước: hầu hết các báo cáo đều mô tả sự cần thiết của phẫu thuật nắn chỉnh mở và ghi nhận sự khó khăn trong phẫu thuật nắn chỉnh với thời gian phẫu thuật kéo dài [106] Tuy nhiên, Shillito M và cộng sự (2014) đã báo cáo 1 trường hợp SKCC ra trước được phẫu thuật nắn chỉnh kín thành công, bằng cách sử dụng đinh Schanz [106] Trong khi đó, Feinblatt J.S và cộng sự (2010) đã ghi nhận thất bại trong việc nắn chỉnh kín cho 2 trường hợp SKCC ra trước BN chịu nhiều biến chứng nặng nề từ các tổn thương (không lành vết thương; dị cảm và liệt nhẹ dây TK L5 - S1) [49] Ngoài ra, các trường hợp SKCC ra trước có tổn thương TK dù đến muộn vẫn có chỉ định phẫu thuật để giải áp phục hồi TK BN 42 trong nghiên cứu bị GXSKCC bên trái kiểu Day II, di lệch ra trước kiểu khoá, có thời điểm can thiệp phẫu thuật khá muộn (ngày 68 sau chấn thương) Do BN có nhiều tổn thương kèm theo đe doạ tính mạng (vỡ niệu đạo sau, tràn khí tràn máu màng phổi 2 bên) nên BN được đặt cố định ngoài khung chậu, di lệch còn lại trên Xquang là 26,8 mm, BN có các dấu hiệu tổn thương TK và kết quả điện cơ có tổn thương TK đùi, mác chung bên trái Nên chúng tôi tiến hành phẫu thuật vào ngày thứ 68 sau chấn thương Kết quả theo dõi cho thấy TK đùi hồi phục hoàn toàn và TK mác chung hồi phục 1 phần

Mặc dù sau khi phân loại các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau theo bảng phân loại Day A.C., phẫu thuật viên có thể chọn lựa đường mổ và kỹ thuật phù hợp Tuy nhiên, phẫu thuật viên cũng nên linh động trong việc lựa chọn đường mổ, đặc biệt đối với các trường hợp có tổn thương mô mềm đi kèm, nhiễm trùng vị trí đặt chân đinh của khung cố định ngoài hoặc các trường hợp bị trì hoãn phẫu thuật [39] Theo Abou-Khalil S và cộng sự (2020) [17], Calafi L.A và Routt M.L

(2013) [29], việc lựa chọn đường mổ và phương tiện cố định tùy thuộc vào loại gãy và tổng trạng của BN

SKCC kèm gãy xương cùng được phân loại theo Denis, chúng tôi chọn đường mổ sau để nắn chỉnh KCC và xương cùng, sử dụng nẹp néo ép sau và tăng cường vít nén ép KCC Tuy nhiên chúng tôi có 2 BN (27, 43) tổn thương Denis I và 3 BN tổn thương Denis II (21, 34 và 35) được sử dụng đường mổ phía trước Nguyên nhân là do xương cùng của 2 BN tổn thương Denis I gãy mảnh ngang, phần cánh xương cùng còn nguyên vẹn và thời điểm phẫu thuật vào ngày thứ 11 và 30 sau chấn thương, nên có thể bắt vít để vừa cố định mảnh gãy trước cánh xương cùng, đồng thời làm điểm tựa để nắn KCC (hình 4.9) Còn đối với 3 BN phân loại Denis II, chúng tôi không thể can thiệp qua đường mổ phía sau do có tổn thương mô mềm phía sau mông và vùng cùng cụt nên Nên đã tiến hành nắn chỉnh KCC, xương cùng từ phía trước và cố định bằng vít nén ép KCC qua da và cố định tăng cường vòng chậu trước

Hình 4.9 SKCC kèm gãy xương cùng Denis I được cố định phía trước

Nguồn BN số 43 - Vi Văn T Đối với các trường hợp SKCC kèm gãy mảnh cánh chậu và xương cùng chúng tôi lựa chọn đường mổ sau mở rộng ra bên để nắn KCC, xương cùng và mảnh gãy cánh chậu sau, cố định bằng nẹp néo ép phía sau và cố định mảnh gãy cánh chậu bằng nẹp vít hoặc vít nén ép KCC Nhưng có 5 BN (6, 14, 26, 41 và

47) chúng tôi phải lựa chọn đường mổ phía trước để nắn chỉnh, vì mảnh gãy xương cùng là ở mặt phẳng trán phía trước của cánh xương cùng nên chúng tôi cố định mảnh gãy và nắn chỉnh KCC qua đường mổ phía trước (hình 4.10) Mears D.C.và Durbkhakula S.M sử dụng đường mổ chậu bẹn để nắn chỉnh đồng thời các tổn thương trước và sau thì sẽ hiệu quả hơn, hạn chế sử dụng 2 đường mổ đồng thời (đường mổ trước và đường mổ sau) [84]

Hình 4.10 SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng

Nguồn: BN số 14 - Đỗ Thị L

4.3.1.2 Thời điểm can thiệp phẫu thuật

Chúng tôi can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong cho các trường hợp GXSKCC khi các tổn thương đe doạ tính mạng BN đã được xử trí, tổn thương các cơ quan khác cũng như tổn thương phần mềm tại vùng phẫu thuật đã được điều trị ổn định, BN đủ yêu cầu để phẫu thuật chương trình Các tổn thương phối hợp đã được xử trí tại các bệnh viện tuyến trước hoặc tại các chuyên khoa trước khi chuyển đến khoa Chấn thương chỉnh hình như: chấn thương ngực, bụng, cơ quan niệu dục, đặt cố định ngoài khung chậu Do đó, phần lớn các BN được can thiệp phẫu thuật ở tuần thứ 2 sau chấn thương Thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình là 17 ngày sau chấn thương (từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 68) Trong khi đó, trên thế giới, các tác giả đều tiến hành phẫu thuật rất sớm, các tổn thương KCC được nắn chỉnh kín và cố định bằng vít nén ép KCC qua da dưới hướng dẫn của C-arm, CLVT và một số tác giả còn sử dụng cả hệ thống định vị

“Navigation” ngay tại phòng mổ cấp cứu Nghiên cứu của Choy W.S (2011) trên

32 BN chấn thương mất vững khung chậu cho thấy, thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình là 4,2 ngày (từ ngày đầu tiên đến ngày thứ 11) Phần lớn các trường hợp được phẫu thuật trong 10 ngày (69%), có 6% được phẫu thuật vào ngày thứ

11 [33] Tejwani N.C và cộng sự (2014) đã thực hiện phẫu thuật nắn kín và cố định KCC bằng vít nén ép qua da dưới hướng dẫn của CLVT cho 46 BN chấn thương mất vững khung chậu, với thời điểm phẫu thuật trung bình là ngày thứ 4 sau chấn thương [113] Thời điểm phẫu thuật trung bình của 19 BN gãy xương cùng trong nghiên cứu của Suzuki T và cộng sự (2009) là 6,4 ngày (từ ngày thứ

1 đến ngày thứ 18) [111] Một số tác giả còn thực hiện phẫu thuật ngay trong 24 giờ đầu Nghiên cứu của Muller F.J và cộng sự (2013) có 21/36 BN (58,3%) được phẫu thuật trong 24 giờ đầu sau chấn thương, các trường hợp còn lại được thực hiện trước 18 ngày [89] Nghiên cứu của Choy W.S và cộng sự (2011) có 25% các trường hợp được phẫu thuật trong 24 giờ đầu [33] Đặc biệt là những trường hợp có di lệch nhiều, các tác giả cũng can thiệp rất sớm và sử dụng khung cố định ngoài để cố định tạm thời Nghiên cứu của Pieske O và cộng sự trên 71 BN có tổn thương vòng chậu sau mất vững cho thấy có 24 BN (33,3%) có di lệch nghiêm trọng (≥ 20 mm) phải được phẫu thuật thì đầu để nắn chỉnh khung chậu cầm máu và để chỉnh di lệch xuống dưới 20 mm Những BN này được sử dụng khung cố định ngoài khung chậu trước khi thực hiện đặt vít nén ép KCC xuyên da dưới hướng dẫn của CLVT [98] Chúng tôi cũng đã sử dụng khung cố định ngoài để nắn chỉnh và cố định tạm thời cho các BN bị rối loạn huyết động học đe dọa tính mạng hoặc BN có nhiều tổn thương phối hợp, không thể can thiệp phẫu thuật sớm để nắn chỉnh và kết xương bên trong Đối với những BN được can thiệp phẫu thuật sớm, phương pháp nắn kín KCC và bắt vít hay đặt nẹp qua da sẽ thuận lợi hơn là mổ mở Tuy nhiên việc lựa chọn kỹ thuật nắn chỉnh còn tuỳ thuộc vào loại tổn thương, dụng cụ, trang thiết bị và phẫu thuật viên Những BN SKCC ra trước trong nghiên cứu của Trikha V và cộng sự (2015) được can thiệp rất sớm (3 - 7 ngày sau chấn thương), nhưng tác giả vẫn sử dụng phương pháp nắn chỉnh mở Có thể do SKCC ra trước có nguy cơ tổn thương TK cao hơn các trường hợp SKCC ra sau do đó tác giả sử dụng phương pháp mổ mở [121] Trong khi đó 3 BN SKCC ra trước của chúng tôi được can thiệp khá muộn BN 12 (ngày thứ 11), BN 16 (ngày thứ 28) và BN 42 (ngày thứ 68) do có nhiều tổn thương kèm theo, nên việc nắn chỉnh gặp nhiều khó khăn Đặc biệt là BN 42, chúng tôi không thể nắn KCC nên phải tiến hành cắt phần cánh chậu di lệch để nắn và đặt lại KCC

4.3.1.3 Lựa chọn phương tiện kết xương

Tổn thương SKCC đơn thuần và GXSKCC kiểu Day I: do mảnh gãy cánh chậu sau lớn nên chúng tôi sử dụng 2 nẹp vít phía trước KCC để cố định KCC và mảnh xương cánh chậu, tùy thuộc vào kích thước mảnh gãy để chọn chiều dài nẹp vít phù hợp Nghiên cứu thực nghiệm của Chen W và cộng sự (2009) trên các trường hợp gãy khung chậu loại C theo phân loại của Tile cho thấy nhóm sử dụng

2 nẹp 3 lỗ với góc hợp bởi 2 nẹp 60 0 - 90 0 cho độ vững chắc tốt nhất [31] Khaled