gãy và vít nén ép KCC
Nguồn: A. BN số 02 - Trần Mỹ L.; B. BN số 38 - Nguyễn Văn Cu Đ.
Đối với các tổn thương kiểu Denis III, chúng tôi sử dụng nẹp néo ép sau và có tăng cường vịng chậu trước (BN số 09 được sử dụng nẹp néo ép sau và cố định ngồi phía trước). Trong khi đó đối với các tổn thương kiểu Denis II, việc lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào tình trạng da vùng mổ, thương tổn kèm theo và tồn trạng của BN, nên chúng tơi đã sử dụng nẹp néo ép sau hoặc vít nén ép KCC có tăng cường cố định vịng chậu trước (BN 18, 34, 35, 47) hoặc tăng cường rod- vít phía từ đốt sống L5 đến gai chậu sau trên (BN 32, 45). Suzuki T. và cộng sự (2009) cũng sử dụng nẹp vít néo ép phía sau KCC (có chiều dài 10 - 13 lỗ) cho 19 BN gãy xương cùng và cố định thêm bằng vít nén ép KCC cho 4 trường hợp [111].
Vít nén ép KCC đã được Vidal giới thiệu và ứng dụng từ năm 1973, nhanh chóng trở thành 1 kỹ thuật phổ biến để cố định các tổn thương vòng chậu sau như GXSKCC và gãy xương cùng. Kỹ thuật đặt vít được sử dụng phổ biến là mổ mở cho đến khi kỹ thuật đặt vít xuyên da được thực hiện bởi Routt [17], [19], [33]. Kết quả sử dụng 642 vít nén ép KCC xuyên da trên 448 BN của Hartensuer R. và
cộng sự (2020) cho thấy vít nén ép KCC có độ an tồn trong phẫu thuật gãy khung chậu do chấn thương. Trong đó tác giả có thể đánh giá chính xác vị trí của vít trên 422 BN (với 604 vít nén ép KCC): 385 BN (91,23%) được đặt vít đúng vị trí, 19 BN sai vị trí (4,5%), 13 BN sai vị trí nhiều (3,08%) và có 5 BN được phẫu thuật sửa lại vị trí của vít (1,18%). Tỷ lệ tổn thương TK do phẫu thuật là 2,47% và có tương quan với sai vị trí của vít [62]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Alvis-Miranda H.R. và cộng sự (2014) cho thấy, hiện nay kỹ thuật bắt vít cố định KCC xuyên da dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng C-arm làm cho người bệnh thường bị phơi nhiễm phóng xạ kéo dài, đồng thời có tỉ lệ biến chứng khá cao tổn thương mạch máu, TK và vít sai vị trí, ngay cả với các phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Đó là lý do kĩ thuật này địi hỏi được kiểm sốt với công nghệ tốt hơn nữa, tuy nhiên mất nhiều thời gian đặc biệt trong cấp cứu BN [19].
Khi so sánh kết quả và biến chứng của phương pháp sử dụng nẹp néo ép phía sau KCC và vít nén ép KCC xuyên da trên 58 BN gãy mất vững phía sau khung chậu, Chen H.W. và cộng sự (2012) nhận thấy kết quả rất tốt và tốt ở nhóm sử dụng nẹp néo ép phía sau KCC là 86,1%, ở nhóm sử dụng vít nén ép KCC xun da là 88,2%; tuy nhiên nhóm BN được sử dụng nẹp néo ép phía sau KCC ít có biến chứng tổn thương mạch máu, TK hơn nhóm sử dụng vít nén ép KCC xun da [30]. Trong 1 nghiên cứu trên 36 BN gãy mất vững khung chậu loại C theo phân loại của Tile M., Muller F.J. và cộng sự (2013) đã sử dụng 3 phương pháp cố định phía sau gồm: 20 trường hợp rod vít, 12 vít nén ép KCC, 3 nẹp néo ép phía sau KCC và 1 thanh néo ép [89].
4.3.1.4. Cố định tăng cường bổ sung
Nghiên cứu sinh cơ học của kết xương bên trong vòng chậu cho thấy nếu một nửa khung chậu bị đứt gãy được nắn chỉnh phục hồi giải phẫu tốt và được cố định cả phía trước và phía sau thì độ vững của vịng chậu được trở về bình thường [70]. Cho nên trong những trường hợp phương tiện cố định vịng chậu sau khơng đủ vững chúng tôi sẽ cố định tăng cường vòng chậu trước. Trong 48 BN GXSKCC, chúng tơi đã cố định thêm vịng chậu phía trước cho 8 trường hợp: 2
BN được cố định ngồi phía trước, 2 BN được cố định phía trước luồn dưới da (tie rod) và 4 trường hợp nẹp vít cố định vịng chậu trước.
2 trường hợp cố định ngồi phía trước:
- BN số 09: SKCC kèm gãy xương cùng 2 bên, bên trái là Denis III, bên phải là
Denis II. BN được phẫu thuật cố định bằng nẹp néo ép phía sau KCC và tăng cường thêm 1 nẹp xương cùng bên trái. Kết quả chụp Xquang khung chậu sau phẫu thuật cho thấy di lệch thứ phát là 18,6 mm. Do đó, BN được phẫu thuật tăng cường khung cố định ngồi phía trước (hình 4.12). Xquang kiểm tra sau phẫu thuật lần 2 cho thấy di lệch còn lại 7,5 mm. Sau 03 tháng, BN đã được tháo cố định ngồi.
Hình 4. 12. Tăng cường vòng chậu trước bằng khung cố định ngồi phía trước
Nguồn: BN số 09 - Nguyễn Duy T.
- BN số 13: GXSKCC bên phải kiểu Denis II kèm với gãy ngành chậu mu, ngồi
mu 2 bên, gây đứt niệu đạo sau và mảnh xương làm rách bàng quang. BN được phẫu thuật cấp cứu mở bàng quang ra da và đặt cố định ngồi phía trước khung chậu. Sau 19 ngày, BN được phẫu thuật cố định thêm bằng nẹp néo ép phía sau KCC.
02 trường hợp cố định phía trước luồn dưới da (thanh rod vít):
- BN số 34: GXSKCC bên phải kiểu Denis II, đi kèm với gãy ngành ngồi mu,
tổn thương phối hợp bao gồm vết thương tầng sinh môn, rách trực tràng, âm đạo, niệu đạo sau, tràn dịch màng phổi 2 bên. BN được phẫu thuật cấp cứu đặt cố định ngoài khung chậu, cắt lọc vết thương, mở bàng quang ra da, làm hậu môn nhân tạo và được điều trị ở khoa săn sóc đặc biệt. Sau đó để có thể xoay trở và chăm sóc vết thương vùng mơng và cùng cụt, BN được tháo cố định ngoài và phẫu thuật cố định bằng 2 vít nén ép KCC qua da và tăng cường vịng chậu trước bằng 2 thanh rod vít cố định phía trước luồn dưới da. Vết thương ổn định và BN được ghép da sau 1 tháng.
- BN số 35: GXSKCC bên trái kiểu Day I, bên phải kiểu Denis II, kèm với gãy
ngành chậu mu, ngồi mu cả 2 bên, rách thanh mạc đại tràng sigma, vết thương vùng bẹn và vùng mu. BN được phẫu thuật cố định cánh chậu và KCC bên trái bằng nẹp vít, cố định xương cùng bên phải bằng 1 vít nén ép KCC qua da. Do BN có vết thương vùng bẹn và mu không thể đặt nẹp bên trong cố định vòng chậu trước nên chúng tơi phải dùng 1 thanh rod vít cố định luồn dưới da để tăng cường vòng chậu trước.
04 trường hợp nẹp vít cố định vịng chậu trước:
- BN số 03: GXSKCC kiểu Day III cả 2 bên, BN được sử dụng nẹp vít để cố định
phía trước KCC 2 bên. Nhưng do BN có di lệch nhiều (28,9 mm), kèm gãy ngành ngồi mu, chậu mu cả 2 bên và thời điểm can thiệp muộn (ngày thứ 30 sau chấn thương) nên chúng tơi sử dụng nẹp vít cố định tăng cường vịng chậu trước.
- BN số 18: GXSKCC kiểu Denis II bên phải kèm sai khớp mu và rách niệu đạo
sau. Chúng tơi sử dụng vít nén ép cố định xương cùng và KCC. Nhưng do BN có kèm sai khớp mu và được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ 27 sau chấn thương) nên chúng tôi cố định tăng cường khớp mu bằng nẹp cố định.
- BN số 37: SKCC đơn thuần bên trái kèm sai khớp mu. Phương pháp phẫu thuật
bao gồm đặt nẹp cố định phía trước KCC và nẹp cố định khớp mu.
- BN số 47: GXSKCC bên phải kiểu Day III - Denis II. Tuy nhiên BN còn rất trẻ
(14 tuổi) kèm các tổn thương phức tạp (gãy ngành ngồi mu, chậu mu cả 2 bên) và được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ 34) nên chúng tôi sử dụng 2 vít nén ép KCC qua da và tăng cường vịng chậu trước bằng nẹp vít.
Một số tác giả cũng đã cố định tăng cường vòng chậu trước cho các BN tổn thương KCC, xương cùng. Suzuki T. và cộng sự (2009) sử dụng nẹp vít néo ép phía sau KCC cho 19 BN gãy xương cùng và có 8 trường hợp được cố định tăng cường vòng chậu trước [111]. Choy W.S. và cộng sự (2011) sử dụng 1 vít qua da cho tất cả các BN GXSKCC (Denis I, II), tổn thương KCC khác và cố định tăng cường bằng nẹp phía trước [33]. Muller F.J. và cộng sự (2013) đã cố định tăng cường vòng chậu trước cho 36 BN gãy mất vững khung chậu loại C theo phân loại của Tile sau khi đã cố định vịng chậu sau. Trong đó có 31 BN được thực hiện 1 bộ cố định (thanh rod vít) dưới da phía trước, 5 BN được cố định với 2 bộ [89].
4.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật
Trước phẫu thuật, chúng tôi đo di lệch của tổn thương KCC cho 56 tổn thương. Kết quả đo cho thấy di lệch đo được ít nhất là 0 mm, nhiều nhất là 56 mm và trung bình là 16,5 ± 12,4 mm. Sau phẫu thuật chúng tôi đo mức độ di lệch còn lại trên phim Xquang. Khoảng cải thiện di lệch sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương trung bình là 11,7 mm (0 - 47 mm). Kết quả so sánh cho thấy có sự khác biệt đáng kể giữa di lệch trước và sau phẫu thuật (p < 0,05). Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Thaunat M. và cộng sự (2008). Biến dạng đo được trung bình trên 24 gãy khung chậu loại C là 16,7 mm (khoảng di lệch 1,6 - 42,6 mm). Mức độ cải thiện trung bình sau khi nắn chỉnh là 13 mm (0 - 42 mm) và có sự khác biệt với di lệch trước phẫu thuật [115].
Dựa vào di lệch cịn lại, chúng tơi đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu theo tiêu chuẩn của Lindal (1999): rất tốt (0 - 5 mm), tốt (6 - 10 mm), trung bình (11 - 15 mm) và kém > 15 mm. Mức độ phục hồi giải phẫu rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (tỷ lệ lần lượt là 66,7%; 21,4%). Tuy nhiên, chúng tơi cũng ghi nhận 3 tổn thương có mức độ nắn chỉnh kém (5,4%). Kết quả của chúng tôi khá khác biệt với Choy W.S. và cộng sự (2012), mức độ di lệch trước phẫu thuật của 32 BN chấn thương mất vững khung chậu trong nghiên cứu của Choy tối đa là 15,8 mm, sau phẫu thuật khoảng di lệch đã được cải thiện tới 5,3 mm và khơng có trường hợp nào phục hồi giải phẫu mức độ kém, các trường hợp phục hồi giải phẫu rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (16/32 trường hợp - 50%), 9 trường hợp phục hồi tốt và 7
trường hợp trung bình [33].
Khi đánh giá sự liên quan của mức độ phục hồi giải phẫu với các yếu tố như hình thái tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy mức độ phục hồi giải phẫu khơng có sự khác biệt giữa những nhóm BN có hình thái tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau. Tuy nhiên theo Thaunat M. và cộng sự (2008), mức độ nắn chỉnh có liên quan đến thời điểm can thiệp phẫu thuật, những BN can thiệp phẫu thuật từ sau chấn thương 5 ngày có mức độ phục hồi giải phẫu kém, những BN này khơng nên sử dụng vít cùng chậu xuyên da, vì có thể gây nên các biến chứng tổn thương TK và mạch máu [115]. Loupasis G. và cộng sự (2005) cũng báo cáo 1 trường hợp SKCC đơn thuần 2 bên khơng đi kèm với tổn thương vịng chậu trước, nhưng BN có tổn thương mơ mềm vùng mơng kèm sốc nên được phẫu thuật khá muộn (ngày thứ 21 sau chấn thương), do đó mức độ nắn chỉnh phục hồi giải phẫu khơng tốt (di lệch cịn lại sau phẫu thuật > 10 mm). Tuy nhiên KCC được nắn chỉnh mở thơng qua đường mổ phía trước và cố định bằng 2 nẹp phía trước KCC cho mỗi bên nên BN có mức độ phục hồi cơ năng tốt và trở lại công việc trước chấn thương [80]. Matta J.M. và Tornetta P. (1996) nhận thấy những BN tổn thương mất vững khung chậu được nắn chỉnh mở và kết xương bên trong trong vịng 21 ngày sau chấn thương có kết quả nắn chỉnh tốt hơn so với nhóm BN được nắn chỉnh sau 21 ngày (70% so với 55%) [83]. 3 BN có mức độ nắn chỉnh phục hồi giải phẫu kém trong nghiên cứu đều được can thiệp phẫu thuật sau chấn thương hơn 21 ngày: BN 18 (ngày thứ 27), BN 34 (ngày thứ 25) và BN 47 (ngày thứ 35).
Các biến chứng sau phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tơi có 5 BN có biến chứng trong và sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 10,4%. Trong đó có 1 BN có biến chứng tổn thương mạch máu trong phẫu thuật (2,1%) và 4 BN biến chứng nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật (8,3%).
Tổn thương mạch máu trong phẫu thuật xảy ra trên BN số 42. Mạch máu bị tổn thương là ĐM mông trên - nhánh của động mạch chậu trong. BN bị sai cũ KCC ra trước đến muộn (68 ngày sau chấn thương) có nhiều mơ xơ dính, cal non và đang kẹt nhánh TK L5, S1 giữa phần cánh chậu bị trật ra trước và cánh xương
cùng, nên không thể nắn chỉnh và đặt lại KCC như các trường hợp tổn thương sai khớp mới. Do đó phải cắt phần cánh chậu gần để giải phóng TK và đặt lại KCC. Q trình theo dõi sau phẫu thuật cho thấy BN có tình trạng mất máu tiếp diễn. BN được chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) làm bít tắc nhánh mơng trên của ĐM chậu trong bằng spongel. Sau thủ thuật tình trạng BN ổn định. Điều này cũng phù hợp với đặc điểm giải phẫu học: ĐM chậu trong bắt nguồn từ ĐM chậu chung tại vị trí ngang với đĩa đệm L5 - S1 và nằm ở phía trước trong so với KCC cùng bên. ĐM mông trên là nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong, đi ngang KCC, tới khuyết hơng lớn. Do đó, nhánh mơng trên của ĐM chậu trong là một trong những cấu trúc dễ bị tổn thương khi GX SKCC hay trong phẫu thuật KCC và là nguyên nhân gây nên huyết khối lớn [40]. Cho nên có thể trong lúc thao tác cắt phần xương cánh chậu sát KCC để đặt lại khớp đã làm tổn thương ĐM mông trên. Một số tác giả cũng ghi nhận các trường hợp phình ĐM mơng trên do chấn thương [127].
Nhiều nghiên cứu cho thấy đặt vít nén ép KCC xuyên da là kỹ thuật ít xâm lấn hơn so với sử dụng nẹp, tuy nhiên thường đi kèm với nguy cơ tổn thương mạch máu. Ngoài ra BN thường phải sử dụng C - arm trong phẫu thuật, do đó khả năng phơi nhiễm tia X nhiều hơn. Kết quả nghiên cứu của Zhang R. và cộng sự (2017) trên 38 BN tổn thương KCC cho thấy, nhóm BN được đặt vít cùng chậu xun da có tỷ lệ biến chứng là 15,79% (6/38 BN), cao hơn hẳn so với nhóm sử dụng nẹp phía trước (9,38%). Trong đó, tổn thương TK chỉ xuất hiện trong nhóm BN sử dụng vít nén ép KCC xun da (3/6 BN) [135]. Chen H.W. và cộng sự (2012) tiến hành so sánh phương pháp sử dụng nẹp tạo hình và vít nén ép KCC xuyên da trên 58 BN gãy mất vững phía sau khung chậu trong 5 năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm BN được sử dụng nẹp tạo hình qua da ít có biến chứng tổn thương mạch máu, TK hơn nhóm sử dụng vít nén ép KCC xun da [30].
Chúng tơi có 04 trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật (8,3%), gồm 02 trường hợp nhiễm trùng nông và 02 trường hợp nhiễm trùng sâu. Nhiễm trùng vết mổ nông xảy ra trên cả BN có đường mổ sau (BN số 09) và đường mổ trước (BN số 12). Hai BN này được điều trị kháng sinh và chăm sóc vết thương. Nhiễm trùng vết mổ sâu xảy ra ở BN có đường mổ sau (BN số 17) và BN có
đường mổ khớp mu (BN số 47). Hai BN nhiễm trùng vết mổ sâu được điều trị kháng sinh, phẫu thuật cắt lọc và đặt hệ thống hút áp lực âm VAC (vaccum assisted closure). Sau 03 lần, BN được khâu vết mổ và ổn định. Abou - Khalil S. và cộng sự (2020) cũng ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trên các BN phẫu thuật mở và kết xương bên trong là 7,1% [17]. Nghiên cứu của Jatoi S. và cộng sự (2019) trên 15 BN tuổi từ 20 - 60 SKCC kèm gãy cánh chậu sau từ năm 2016 - 2018 cho thấy có 01 BN sử dụng đường mổ sau có biến chứng nhiễm trùng vết mổ [67].
Tất cả 04 trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật của chúng tôi đều không cần phải tháo dụng cụ và làm vạt che phủ. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như một vài nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Choy W.S. và cộng sự (2012) trên 32 BN chấn thương mất vững khung chậu, cũng chỉ có 1 trường hợp nhiễm trùng phải phẫu thuật cắt lọc và không cần tháo dụng cụ [33]. Nghiên cứu