1.3. Các phương pháp điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu
1.3.3 Nắn chỉnh mở và kết xương bên trong
1.3.3.1. Chỉ định phẫu thuật
Theo nghiên cứu về sinh cơ học của Gorczyca J.T. thì phức hợp phía sau KCC được xem như hệ thống cầu treo với cáp treo là hệ thống dây chằng phía sau KCC (dây chằng mạnh nhất cơ thể), xương cùng xem như là thân cầu và phần gai chậu sau trên là trụ cầu (hình 1.21). Do đó bất cứ đứt gãy nào trong 3 thành phần trên đều gây mất vững phía sau khung chậu [56].
Hình 1.21. Dây chằng cùng chậu sau giống như cấu trúc cầu treo
Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57]
Qua tìm hiểu y văn chúng tơi khơng tìm thấy chỉ định cụ thể cho phẫu thuật kết xương bên trong các GXSKCC. Đây là kiểu tổn thương gây mất vững vòng chậu sau nên các tác giả phẫu thuật điều trị các tổn thương GXSKCC với mục tiêu nắn chỉnh, cố định vững vòng chậu sau và giúp cho BN có cơ hội phục hồi cơ năng tốt hơn, đặc biệt là khi có các tổn thương TK kèm theo [91].
Lindahl J. và Hirvensalo E. (2005) nhận thấy tất cả các tổn thương di lệch và mất vững vòng chậu sau với gãy xương cùng, SKCC, GXSKCC cần được chỉ định phẫu thuật nắn chỉnh kín hoặc mở và kết xương bên trong [77].
Gansslen A. (2005) và Pallister I. (2007) đề xuất cần phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong đối với các trường hợp: SKCC đơn thuần, SKCC kèm gãy cánh chậu sau, xương cùng làm mất vững xoay trong, xoay ngồi, mất vững hồn tồn hoặc có kèm tổn thương TK. Tuy nhiên, khi có nhiễm trùng tại chỗ hoặc có các yếu tố ảnh hưởng khác thì phương pháp phẫu thuật có thể thay đổi [52], [91].
Day A.C. (2007) chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39]:
- Loại I: sử dụng đường mổ chậu bẹn, cho phép quan sát trực tiếp KCC, xương cánh chậu gãy và tiến hành đặt nẹp, vít cố định phía trước KCC.
- Loại II: sử dụng đường mổ phía sau để bắt vít cố định mảnh gãy và nẹp tăng cường.
- Loại III: có thể sử dụng kỹ thuật nắn kín và cố định bằng vít KCC xuyên da, tuy nhiên kỹ thuật này có thể khơng thực hiện được cho những trường hợp muộn. Khi đó việc sử dụng cửa sổ bên của đường mổ chậu bẹn thường cho phép nắn chỉnh chính xác và cố định bằng nẹp phía trước KCC.
Trong các trường hợp có kèm tổn thương vịng chậu trước, mặc dù đã phẫu thuật, nhưng vẫn không sửa hết các di lệch, một số tác giả đưa ra quan điểm khác. Muller F., Bachmann G.H. (1978) gợi ý nên phối hợp cố định ngồi phía trước hay kết xương bên trong để làm vững vòng chậu trước [8], [84], [116]. Durkin A. (2006) cũng đưa ra 2 yếu tố quan trọng cần chú ý khi lựa chọn phương pháp điều trị gãy khung chậu: (1) phát hiện đầy đủ các tổn thương vòng chậu sau gây mất vững khung chậu, (2) phối hợp thêm cố định vịng chậu trước, vì mặc dù vịng chậu trước nguyên vẹn chỉ đóng góp 10 - 15% độ vững của khung chậu nhưng cố định vòng chậu trước trên những BN gãy khung chậu mất vững có khả năng đóng góp và duy trì kết quả nắn chỉnh [43].
1.3.3.2. Thế giới
Judet R. và Letournel E. (1964) đã báo cáo kết quả phẫu thuật kết xương bên trong để điều trị gãy ổ cối và khung chậu, từ đó đã khuyến khích các phẫu thuật viên cố định các gãy khung chậu mất vững [119]. Kết quả nghiên cứu của Hesp W.L. (1985) trên 111 trường hợp gãy khung chậu mất vững cho thấy nhóm BN được phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xương bên trong có tỷ lệ tử vong là 8,3%, thấp hơn so với nhóm khơng phẫu thuật (21,8 %) [63], [117].
Borrelli J.J. (1996) lần đầu can thiệp phẫu thuật kết xương bên trong cho 22 BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau. Tác giả đã sử dụng đường mổ sau bên để tiếp cận KCC, sử dụng vít nén ép và nẹp trung tính để kết xương bên trong. Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả BN đều lành xương trên lâm sàng và trên hình ảnh học trong 3 tháng sau phẫu thuật. Theo tác giả, KCC có nguy cơ viêm khớp sau chấn
thương, nguyên nhân có thể là do tổn thương sụn nguyên phát, mất toàn vẹn khớp hoặc là mất vững khớp kéo dài. Do đó, chỉ có can thiệp phẫu thuật mới phục hồi độ tồn vẹn của khớp và độ vững của vịng chậu, hạn chế viêm khớp sau chấn thương [24], [25].
Tornetta P. và Matta J.M. (1996) đã phân tích kết quả kết xương bên trong các trường hợp SKCC, GXSKCC và gãy xương cùng mất vững. Thời gian theo dõi trung bình 44 tháng (từ 12 đến 101 tháng). Kết quả nghiên cứu cho thấy 45,5% BN gãy xương cùng khơng cịn đau, 18,2% BN cịn đau nhẹ và 63,6% BN trở lại công việc trước chấn thương. Đối với BN tổn thương SKCC: 61,5% BN khơng cịn đau, 7,7% chỉ còn đau nhẹ và 46% BN làm lại được cơng việc trước chấn thương. Trong nhóm BN tổn thương GXSKCC: 45,8% BN khơng cịn đau, 12,5% chỉ còn đau nhẹ và 79,2% có thể làm lại được cơng việc trước chấn thương [120]. Starr A.J. và cộng sự (2002) đã phẫu thuật nắn chỉnh kín điều trị cho 27 BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau. Tất cả các BN có thể đi lại mà khơng cần nẹp hỗ trợ, nhưng chỉ có 59% trở lại cơng việc [109].
Lindahl J. và Hirvensalo E. (2005) đã phân tích kết quả xa của 101 BN gãy khung chậu loại C theo phân loại của Tile M., trong đó có 98 BN điều trị bằng phương pháp cố định phía sau, 78 BN được cố định thêm phía trước và chỉ có 3 BN được cố định đơn thuần phía trước. Thời gian theo dõi trung bình là 23 tháng (từ 12 đến 85 tháng). Kết quả phục hồi giải phẫu trên Xquang rất tốt là 65% (di lệch còn lại < 5mm), tốt là 24,8%. (di lệch còn lại 5 - 10mm). Đánh giá mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm của Majeed S.A.: phục hồi cơ năng mức độ tốt và rất tốt là 83% [77].
Suzuki T. và cộng sự (2009) đã báo cáo 19 BN gãy xương cùng, trong đó có 5 BN tổn thương cả 2 bên. Tác giả đã phân loại gãy xương cùng theo Denis: 2 tổn thương kiểu Denis I, 20 tổn thương kiểu Denis II, 2 tổn thương kiểu Denis III và đã ghi nhận có 10 trường hợp tổn thương TK. Thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình 6,4 ngày (từ 01 đến 18 ngày). Các BN được điều trị kết xương bằng nẹp vít (vít có chiều dài 10 - 13 lỗ) néo ép phía sau KCC và có 4 trường hợp được cố định thêm bằng vít KCC. Tác giả cũng cố định tăng cường vịng chậu trước
cho 8 trường hợp. Sau phẫu thuật, có 2 BN nhiễm trùng sâu, phải phẫu thuật cắt lọc và xoay cơ mông lớn che phủ. Mức độ phục hồi cơ năng được đánh giá theo thang điểm của Majeed S.A.: kết quả tốt và rất tốt là 72,2%. Kết quả trên Xquang cho thấy: 50% tổn thương có di lệch cịn lại < 5 mm và 39% tổn thương có di lệch cịn lại 5 - 10 mm [111].
Chen W. và cộng sự (2012) nghiên cứu 58 BN gãy mất vững vòng chậu sau trong 5 năm, thời gian theo dõi 12 - 36 tháng. Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông (38 BN), té cao (17 BN) và đè ép (3 BN). Tác giả sử dụng 2 phương pháp kết xương bên trong khác nhau: (1) nẹp tạo hình qua da phía sau cho 20 BN nam và 9 BN nữ (tuổi trung bình 37,3 ± 11,3), (2) vít KCC xuyên da cho 21 BN nam và 9 BN nữ (tuổi trung bình 39,3 ± 10,4). Kết quả phục hồi cơ năng rất tốt và tốt ở nhóm sử dụng nẹp tạo hình qua da là 86,1%, ở nhóm sử dụng vít KCC xun da là 88,2%. Tuy nhiên, nhóm BN được sử dụng nẹp tạo hình qua da ít có biến chứng tổn thương mạch máu, TK hơn nhóm sử dụng vít KCC xuyên da [30]. Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) thực hiện hồi cứu 2583 BN gãy khung chậu (điều trị từ 01/2000 đến 12/2007), có 129 tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau (128 BN), trong đó chỉ có 100 BN được theo dõi sau 3 tháng. Về nguyên nhân chấn thương: 80% BN chấn thương do tai nạn giao thông, 13% do té cao và 7% do cưỡi ngựa. Phân loại theo Day: có 16 tổn thương kiểu Day I (phân loại theo Tile M.: 6 loại B, 10 loại C), 47 tổn thương kiểu Day II (21 loại B, 26 loại C) và 37 tổn thương kiểu Day III (19 loại B, 18 loại C). Trong đó 6% tổn thương kiểu Day I và 2% kiểu Day II có tổn thương mạch máu, TK; 17% tổn thương kiểu Day II và 5% tổn thương kiểu Day III có tổn thương hệ niệu và 42% các trường hợp có gãy xương cùng kèm theo. Có 3 BN biến chứng nhiễm trùng sâu phải cắt lọc (1 BN tổn thương kiểu Day I và 2 BN tổn thương kiểu Day II) và có 6 BN bị gãy nẹp và vít [29].
Shui X. và cộng sự (2015) nghiên cứu hồi cứu trên 117 BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau từ năm 2003 - 2013. Kết quả cho thấy nhóm BN được nắn kín và sử dụng vít KCC xuyên da có kết quả phục hồi cơ năng tốt hơn nhóm BN được phẫu thuật mở và kết xương bên trong (p < 0,01) [107].
Nghiên cứu của Khaled S. và cộng sự (2017) trên 43 BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau (với 44 tổn thương) tại bệnh viện Đại học Cairo - Ai Cập từ năm 2000 - 2010 cho thấy: kiểu tổn thương Day I chiếm 31,8%, Day II 40,9% và Day III 27,3%. Tác giả sử dụng vít KCC xuyên da đơn thuần cho 20 tổn thương, nẹp đơn thuần cho 22 tổn thương, sử dụng đồng thời cả vít và nẹp cho 2 tổn thương. Thời gian phẫu thuật cho nhóm sử dụng vít trung bình là 40 phút (từ 30 - 60 phút) ngắn hơn nhóm sử dụng nẹp, trung bình 100 phút (từ 60 - 150 phút), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Tỷ lệ lành xương là 100%. Khơng có biến chứng TK và nhiễm trùng vết thương. Sau thời gian theo dõi trung bình 53 tháng, điểm cơ năng trung bình theo thang điểm Majeed S.A. là 86,2 điểm (53 - 100 điểm), 26 BN (65%) có kết quả rất tốt, 12 BN (30%) có kết quả tốt, và 2 BN (5%) có mức độ phục hồi cơ năng kém [72].
Jatoi A. và cộng sự (2019) nghiên cứu trên 15 BN (từ 20 - 60 tuổi) SKCC kèm gãy cánh chậu sau từ năm 2016 - 2018. Trong đó, kiểu tổn thương Day I chiếm 33%, Day II 47%, Day III 20%. Tác giả sử dụng đường mổ trước cho kiểu tổn thương Day I và Day II, đường mổ sau ngoài cho kiểu tổn thương Day III. Tất cả BN đều được sử dụng nẹp tạo hình và vít KCC xun da: nẹp cố định phía trước KCC cho kiểu tổn thương Day I, nẹp cố định phía sau kết hợp với vít KCC xuyên da cho kiểu tổn thương Day II và Day III. Kết quả đánh giá cơ năng theo thang điểm Majeed S.A. cho thấy 60% BN có kết quả phục hồi rất tốt, 20% phục hồi tốt và 20% phục hồi kém. Có 1 trường hợp tổn thương nhánh trước dây TK sống thắt lưng L5 và có 1 BN sử dụng đường mổ sau có biến chứng nhiễm trùng vết mổ. Tất cả BN đều lành xương [67].
Một số tác giả đã nghiên cứu thực nghiệm sinh cơ học đánh giá độ vững của vòng chậu khi sử dụng dụng cụ và kỹ thuật kết xương khác nhau. Kết quả nghiên cứu của Yinger K. và cộng sự (2003) trên 9 mơ hình cố định vịng chậu sau khác nhau cho thấy: sử dụng thêm 1vít KCC sẽ làm gia tăng độ vững cho vòng chậu sau, sử dụng 2 vít KCC hoặc phối hợp 1 vít và 1 nẹp cố định phía trước KCC mang lại hiệu quả cố định tốt nhất [133]. Chen H.W. và cộng sự (2009) nghiên cứu thực nghiệm 3 nhóm dụng cụ kết xương bên trong điều trị các trường hợp gãy
khung chậu loại C theo phân loại của Tile. Nhóm A: 2 nẹp 2 lỗ cố định phía trước KCC với 1 vít cánh xương cùng và 1 vít cánh chậu. Nhóm B: 2 nẹp 3 lỗ với 1 vít cánh xương cùng và 2 vít cánh chậu. Nhóm C: 2 vít KCC với 1 vít vị trí S1 và 1 vít vị trí S2. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng 2 nẹp 3 lỗ với góc hợp bởi 2 nẹp 600 - 900 cho độ vững chắc tốt nhất [31]. Wu T. và cộng sự (2019) nghiên cứu thực nghiệm 3 phương pháp cố định trong GXSKCC: (1) sử dụng dụng cụ MIAP; (2) sử dụng 2 vít xốp 7,3 mm, cố định KCC; (3) sử dụng nẹp néo ép phía sau KCC. Cả 3 phương pháp đều được tăng cường cố định vòng chậu trước bằng vít 5 lỗ. Kết quả cho thấy mơ hình sử dụng MIAP (hình 1.23) có độ vững chắc tương đương với phương pháp sử dụng 2 vít KCC và có độ vững hơn mơ hình sử dụng nẹp néo ép [129].
Hình 1.22. Cấu tạo dụng cụ thực nghiệm
Nguồn: Wu T. [129]
Hình 1.23: Mơ hình thực nghiệm
Hiện nay, cố định bên trong khung chậu là phương pháp được lựa chọn trong điều trị gãy khung chậu mất vững [76]. Tuy nhiên kết quả điều trị sau cùng vẫn còn tùy thuộc vào đặc điểm của tổn thương cũng như các biến chứng đi kèm.
1.3.3.3. Việt Nam
Ở Việt Nam, kỹ thuật này mới chỉ thực hiện ở một vài cơ sở y tế tuyến cuối, có chuyên khoa sâu về chấn thương chỉnh hình. Trần Phương (2013) đã báo cáo kết quả nắn chỉnh 34 BN gãy khung chậu không vững (7/1998 đến tháng 12/2004): 20/34 BN có kết quả tốt, có 8/34 BN cịn di lệch KCC và 4/34 BN còn di lệch cả KCC, khớp mu. Về cơ năng: có 18/34 BN phục hồi tốt, 10/34 BN chấp nhận, và 4/34 BN phục hồi kém [16]. Lê Văn Tuấn (2015) đã báo cáo 92 trường hợp gãy khung chậu được điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong (1/2013 đến tháng 9/2014), kiểu gãy khung chậu thường gặp là B1 (17,4%), B2 (20,7%) và C1 (16,3%), có tỷ lệ chống chấn thương cao (> 60%). Các tổn thương kèm theo như: tiết niệu và sinh dục (47,8%), chấn thương bụng (30,4%), gãy xương, khớp khác (41,3%). Kết quả phục hồi cơ năng rất tốt và tốt đạt 88,5 %, trung bình 6,6 % và kém 4,9% [2]. Nguyễn Ngọc Thư (2012) nghiên cứu 43 trường hợp GXSKCC đơn thuần hoặc kết hợp với các gãy khung chậu, ổ cối khác. Tác giả phân loại tổn thương theo hệ thống phân loại gãy khung chậu của Tile M., đánh giá kết quả Xquang sau nắn chỉnh theo bảng đánh giá nắn chỉnh ổ cối của Matta, đánh giá cơ năng khớp háng theo thang điểm Merle D’aubigné [4]. Phạm Thế Sinh (2016) đã nghiên cứu 36 trường hợp GXSKCC, không phân biệt gãy kín hay hở, có gãy khung chậu và ổ cối khác. Tác giả đã sử dụng bảng phân loại của Tile M., đánh giá kết quả Xquang sau nắn chỉnh theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy ổ cối của Matta (1996), đánh giá chức năng khớp háng theo Majeed S.A. [14].
Mặc dù phương pháp phẫu thuật trong điều trị GXSKCC có nhiều ưu điểm và cho kết quả phục hồi cơ năng tốt, nhưng kiểu tổn thương này chiếm tỷ lệ thấp trong chấn thương khung chậu nói chung [39] và các cơ sở y tế thực hiện được kỹ thuật này không nhiều, chủ yếu là các bệnh viện tuyến cuối, có chuyên khoa sâu. Cho đến nay chúng tôi chưa nghi nhận nghiên cứu chuyên biệt trong nước về điều trị phẫu thuật trong GXSKCC.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D gãy xương sai khớp cùng chậu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Là tất cả các BN được xác định có SKCC, GXSKCC kín di lệch qua chụp Xquang, và có chỉ định can thiệp điều trị phẫu thuật bằng kết xương bên trong tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy (từ tháng 01/2015 - 9/2019). BN sẽ được đưa vào nhóm nghiên cứu hay bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu dựa theo các tiêu chuẩn sau đây:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: các trường hợp SKCC, GXSKCC có đủ các phim:
+ Xquang khung chậu. + CLVT khung chậu.
+ CLVT dựng hình 3D khung chậu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: có các tổn thương kết hợp trên phim CLVT bao gồm:
+ Gãy cánh chậu không phạm KCC. + Gãy trượt đốt sống L5, S1.
+ Gãy ổ cối.
2.1.2. Cách thức tiến hành
- Thiết kế nghiên cứu: là nghiên cứu tiến cứu, mơ tả và khơng có đối chứng. - Tư thế BN: nằm ngửa, hai tay đưa lên cao trên đầu, hai chân duỗi thẳng, hai
ngón chân cái chụm vào nhau. Phim CLVT được chụp bằng hệ thống SOMATOM Perspective 64 của hãng Siemens Healthcare - CHLB Đức và được dựng hình 3D khung chậu dựa trên phần mềm MPR (Multiplanar reformation). Thời gian chụp: 16,65 giây. Thời gian quay: 0,6 giây. Độ dày lát cắt 5 mm. Khoảng cách các lát cắt nhỏ hơn 5 mm.
Trình tự tiến hành
- Trên phim CLVT cắt ngang qua KCC (hình 2.1), khảo sát các chỉ số sau:
+ Vị trí đường gãy của phần xương cánh chậu tiếp giáp KCC ở 1/3 trên, 1/3