A. Hình nhiễm trùng vết mổ, lộ 1 phần nẹp vít cố định vịng chậu trước B. Hình đặt hệ thống chăm sóc vết thương áp lực âm
Nguồn: BN số 47 - Tô Quỳnh N.
Các BN nhiễm trùng sâu được phẫu thuật cắt lọc, đặt hệ thống hút chân khơng (VAC) chăm sóc vết thương, điều trị kháng sinh. Tiến hành đóng vết mổ kỳ 2 khi vết thương ổn định. Khơng có trường hợp nào phải tháo dụng cụ.
(2) Biến chứng mạch máu: 01/48 BN, tổn thương nhánh mông trên của ĐM chậu
trong. Sau khi được chụp mạch máu số hóa xố nền và làm tắc mạch thì tình trạng huyết động của BN ổn định.
§ Xử trí các tổn thương kết hợp
- Tổn thương xương khớp khác: sau khi được phẫu thuật kết xương, tất cả BN đều ghi nhận lành xương
- Tổn thương mạch máu: sau khi được làm tắc mạch bằng Spongel trên DSA, tình trạng huyết động của BN ổn định và sau đó được phẫu thuật kết xương bên trong cố định KCC.
- Tổn thương TK: phần lớn các TK đều được phục hồi.
- Tổn thương hệ niệu dục: các trường hợp tổn thương bàng quang đều ổn định sau khi được khâu phục hồi bàng quang. Các BN sau khi được tái tạo niệu đạo đều có tình trạng ổn định, chỉ có 1 BN tiểu khơng tự chủ (BN 34). - Chấn thương bụng: các trường hợp mở hậu môn nhân tạo ra da đều đã được
phẫu thuật đóng hậu mơn nhân tạo.
3.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
Thời gian theo dõi trung bình: 29,5 ± 13 tháng (6 - 60 tháng).
Bảng 3.18. Thời gian theo dõi
Thời gian theo dõi (tháng) Số lượng Tỷ lệ %
6 - 12 8 16,6 13 - 24 15 31,3 24 - 36 6 12,5 37 - 48 16 33,3 > 48 3 6,3 Tổng số BN 48 100
Nhận xét: Phần lớn các BN được theo dõi trong khoảng thời gian từ 13 - 24 tháng
(31,3%).
3.3.3.1. Kết quả liền xương
- Tất cả các BN đều được ghi nhận liền xương trên phim Xquang khung chậu 3 tư thế (khung chậu thẳng, inlet, outlet).
- Có 25/48 BN được tháo dụng cụ. Trong 25 BN được tháo dụng cụ, có 14 BN được chụp CLVT sau tháo. Kết quả đều ghi nhận lành xương.
3.3.3.2. Kết quả phục hồi cơ năng
§ Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed
- Điểm phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:
+ Điểm trung bình : 94 ± 10 điểm (Trung vị là 96 điểm)
+ Điểm thấp nhất : 53 điểm
+ Điểm cao nhất : 100 điểm
- Phân loại mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:
Bảng 3.19. Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed
Kết quả cơ năng Tổng số Tỷ lệ %
Rất tốt 42 87,5 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tốt 3 6,3
Trung bình 1 2,1
Kém 2 4,2
Tổng số BN 48 100
Nhận xét: BN có kết quả phục hồi cơ năng rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất: 42 BN
(87,5%). Có 1 BN phục hồi cơ năng trung bình và 2 BN phục hồi cơ năng kém.
§ Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với hình thái tổn thương
Đánh giá mức độ phục hồi cơ năng giữa các kiểu tổn thương Day trên nhóm BN tổn thương 1 bên KCC. Trong 40 BN tổn thương 1 bên, có 25 trường hợp phân loại được theo Day.
Bảng 3.20. Mức độ phục hồi cơ năng theo hình thái tổn thương Day (n = 25)
Kiểu tổn thương Day Mức độ phục hồi cơ năng Tổng số BN p
Rất tốt Kém Day I 5 0 5 0,333 Day II 8 2 10 Day III 10 0 10 Tổng số BN 23 2 25
Nhận xét: Trong 25 BN tổn thương 1 bên KCC được phân loại theo Day, BN
so sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các kiểu tổn thương này nhận thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,333 - kiểm định Fisher Exact test).
§ Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với số bên tổn thương
- Điểm trung bình ở 2 nhóm BN:
+ Tổn thương 1 bên (40 BN): trung vị 96 điểm (khoảng điểm 53 - 100).
+ Tổn thương 2 bên (8 BN): trung vị 96 điểm (khoảng điểm 84 - 100).
Bảng 3.21. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với số bên bị tổn thương Số bên Số bên
tổn thương
Mức độ phục hồi cơ năng Tổng
số BN p Rất tốt Tốt Trung bình Kém 1 bên 35 2 1 2 40 0,687 2 bên 7 1 0 0 8 Tổng số BN 42 3 1 2 48
Nhận xét: Mức độ phục hồi cơ năng không phụ thuộc vào số bên bị tổn thương (p = 0,687 - kiểm định Fisher Exact test). Ở cả 2 nhóm, BN có mức độ phục hồi cơ năng rất tốt đều chiếm tỷ lệ cao nhất.
§ Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với thời điểm can thiệp phẫu thuật
Bảng 3.22. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với thời điểm phẫu thuật
(n = 48 BN)
Thời điểm
(ngày)
Mức độ phục hồi cơ năng Tổng
số BN p Rất tốt Tốt Trung bình Kém ≤ 7 2 0 0 0 2 0,475 8 - 14 20 3 0 1 24 15 - 21 10 0 0 0 10 22 - 28 5 0 1 0 6 > 28 5 0 0 1 6 Tổng số 42 3 1 2 48
Nhận xét: So sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa 5 nhóm BN có thời điểm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
can thiệp phẫu thuật khác nhau: chúng tôi nhận thấy mức độ phục hồi cơ năng khơng có sự khác biệt giữa các thời điểm can thiệp phẫu thuật (p = 0,475 - kiểm định Fisher Exact test).
§ Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với mức độ phục hồi giải phẫu
So sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các nhóm BN có mức độ phục hồi giải phẫu khác nhau (đối với các BN bị tổn thương 2 bên: lấy bên tổn thương có mức độ di lệch nhiều hơn để đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu cho BN đó).
Bảng 3.23. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với phục hồi giải phẫu
(n = 48 BN)
Mức độ phục hồi cơ năng
Mức độ phục hồi giải phẫu Tổng
số BN Rất tốt Tốt Trung bình Kém Rất tốt 27 10 3 2 42 Tốt 1 2 0 0 3 Trung bình 0 0 0 1 1 Kém 1 0 1 0 2 Tổng số BN 29 12 4 3 48 p 0,086
Nhận xét: Kết quả so sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các nhóm BN có
mức độ phục hồi giải phẫu khác nhau cho thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê: mức độ phục hồi cơ năng khơng có sự khác biệt giữa các mức độ phục hồi giải phẫu (p = 0,086 - kiểm định Fisher Exact test).
Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong nghiên cứu này có 48 BN với tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau (p > 0,05). Độ tuổi trung bình 27,4 ± 10,6 tuổi, trong đó BN nhỏ tuổi nhất là 14 tuổi và BN lớn tuổi nhất là 64 tuổi. Ở cả hai giới nam và nữ thì nhóm BN có độ tuổi 21 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (63% và 67%). Đây là lứa tuổi lao động và tham gia giao thơng nhiều nhất, cũng chính vì thế có nguy cơ mắc tai nạn do các lực chấn thương có cường độ lớn, gây ra những tổn thương phức tạp như GXSKCC.
4.1.1. Nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (75%). Nhiều nghiên cứu trong y văn cũng cho thấy tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra các chấn thương khung chậu. Tuy nhiên tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thơng có sự khác biệt giữa các quốc gia. Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) thực hiện hồi cứu 2583 BN gãy khung chậu tại Hà Lan cho thấy chấn thương do tai nạn giao thơng chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), ngồi ra 13% do té cao và 7% do cưỡi ngựa [29]. Nghiên cứu của Pieske O. và cộng sự (2015) tại CHLB Đức cho thấy tỷ lệ tổn thương do chấn thương năng lượng cao như tai nạn xe mô tô chiếm tỷ lệ cao nhất (78,9%), té ngã từ trên cao (19,7%), chấn thương thể thao (11,3%) và các nguyên nhân khác (4,2%) [98]. Trong khi đó cũng tại CHLB Đức thì nghiên cứu của Schmal H. và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ chấn thương khung chậu do tai nạn giao thông là 60% [103]. Tại Brazil, nghiên cứu của Pereira G.J.C. và cộng sự (2017) trên 66 BN bị chấn thương khung chậu cho thấy tỷ lệ chấn thương khung chậu do tai nạn giao thông là 45,3% (25,7% do tai nạn ô tô, 19,6% do tai nạn xe máy), do té ngã là 39,2% (25,7% tự té, 6% té từ độ cao hơn 1 m và 7,5% té ngựa) [95]. Nhưng trong nghiên cứu của Leach S.E.T. và cộng sự (2019) tại Anh lại cho thấy, nguyên nhân chấn thương khung chậu chủ yếu là té ngã 61% (22% té từ độ cao > 2 m, 38% té từ độ cao < 2 m) [74]. Sự khác biệt về nguyên nhân chấn thương có thể do sự khác biệt về mơ hình giao thơng của từng quốc gia và thời điểm thực hiện nghiên cứu khác nhau.
Nguyên nhân chấn thương ở hai giới có sự khác biệt nhau (p < 0,05). Tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ giới (90,5%) cao hơn 1,5 lần so với nam giới (63%). Ngược lại, tỷ lệ chấn thương do tai nạn lao động ở nam (33,3%) lại cao hơn gấp 8 lần so với nữ giới (4,8%). Điều này cũng phù hợp với trên thực tế, ở độ tuổi 21 - 40 nam giới thường làm những công việc nặng, liên quan đến độ cao nên dễ xảy ra nguy cơ té ngã, gây chấn thương nghiêm trọng. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Pereira G.J.C. và cộng sự (2017) cho thấy trong nhóm BN chấn thương khung chậu do té ngã, 81% BN là nữ giới [95].
4.1.2. Các tổn thương phối hợp
Trong nghiên cứu ghi nhận 47/48 BN có tổn thương kèm theo. Chỉ duy nhất 1 BN (BN số 31) khơng có tổn thương đi kèm. Borrelli J.J. và cộng sự (1996) cũng đã báo cáo 64% BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau có các tổn thương đi kèm, trong đó 23% chấn thương sọ não [24]. Tổn thương GXSKCC thường do lực chấn thương có cường độ lớn gây ra, nên BN thường có nhiều tổn thương kèm theo đe đọa tính mạng, ảnh hưởng đến thời điểm can thiệp phẫu thuật kết xương bên trong và phục hồi cơ năng sau chấn thương.
Các tổn thương kèm theo bao gồm chấn thương sọ não, tổn thương hệ tiết niệu sinh dục, tổn thương TK và mạch máu… Trong đó tổn thương hệ tiết niệu sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất (39,6%). Điều này cũng phù hợp với đặc điểm giải phẫu học, các cơ quan của hệ tiết niệu sinh dục như bàng quang, niệu đạo màng ở nam giới, tử cung ở nữ giới nằm trong chậu hông bé, xuyên qua hoành niệu dục (niệu đạo màng ở nam), do đó khi có chấn thương khung chậu nói chung và KCC nói riêng các cơ quan này thường dễ tổn thương, hơn 60% BN trong nhóm nghiên cứu có sai khớp mu và gãy ngành chậu mu. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy BN chấn thương khung chậu thường đi kèm tổn thương hệ niệu dục với tỷ lệ khác nhau. Nghiên cứu của Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) trên 100 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau cho thấy, tổn thương hệ niệu chiếm tỷ lệ 17% ở các trường hợp tổn thương kiểu Day II và 5% ở kiểu tổn thương Day III [29]. Trong khi đó tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Lê Linh Phương và cộng sự (2003) trên 280 BN gãy xương chậu từ 1998 - 2001 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho
thấy có 71 BN (25,3%) có tổn thương đường niệu dưới. Phần lớn nguyên nhân chấn thương là do tai nạn giao thông (90%) [15]. Điều này cũng được ghi nhận trong y văn, khi có tổn thương đến sàn chậu thì có thể gây ra các thương tổn hệ tiết niệu và cơ quan khác trong tiểu khung.
Tổn thương TK: nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 11 BN có tổn thương TK với 19 TK bị tổn thương, trong đó tổn thương TK mác là nhiều nhất (11 trường hợp). Phần lớn các BN này đều có tổn thương GXSKCC di lệch về phía trước, đặc biệt cả 3 BN SKCC di lệch ra trước kiểu khoá (di lệch ra trước, lên trên và vào trong) đều bị tổn thương TK. Nhánh trước dây TK sống thắt lưng đi xuống phía trong so với KCC và cách khớp lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm. Trong khi đó ngay mức khuyết hơng hay đường vòng chậu, các sợi này chỉ cách khe khớp khoảng 1 cm [44], [90]. Do đó khi KCC di lệch ra trước và vào trong thì dễ làm tổn thương cấu trúc này. Các nghiên cứu trên BN tổn thương khung chậu đều có ghi nhận tổn thương TK với tỷ lệ khác nhau. Kết quả nghiên cứu của Suzuki T. và cộng sự (2009) trên 19 BN gãy xương cùng cho thấy: có 5 BN tổn thương cả 2 bên và có 10 trường hợp ghi nhận tổn thương TK [111]. Nghiên cứu của Choy W.S. và cộng sự (2011) cũng có 6/32 BN chấn thương mất vững khung chậu ghi nhận tổn thương TK [33]. Tejwani N.C. và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 46 BN chấn thương mất vững khung chậu cũng ghi nhận có 6 trường hợp tổn thương TK [113]. Jatoi A. và cộng sự (2019) ghi nhận 1 trường hợp tổn thương rễ TK L5 khi nghiên cứu trên 15 BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau [67]. Do đó cần thăm khám và đánh giá các tổn thương TK trên những BN chấn thương khung chậu. Tuy nhiên các nghiên cứu đều nhận thấy việc đánh giá tổn thương TK trong những trường hợp này có thể gặp khó khăn đặc biệt trên các BN đa thương tại khoa cấp cứu [17], [43].
Phần lớn các trường hợp tổn thương TK trong nghiên cứu của chúng tôi hồi phục sau 06 - 12 tháng. TK mác hồi phục chậm và còn để lại di chứng như dị cảm mặt ngồi mu chân và duỗi ngón I yếu, hai BN hồi phục kém (BN 42 và 46). Kết quả nghiên cứu theo dõi sự phục hồi TK của các BN gãy khung chậu trong 2 năm của Majeed S.A. và cộng sự cũng cho thấy tổn thương TK là những tổn thương
nghiêm trọng khơng hồi phục hồn tồn [81]. Nghiên cứu của Chiu F.Y. và cộng sự (2012) nhận thấy ở những BN tổn thương khung chậu loại C tỷ lệ tổn thương TK không hồi phục là 24,6%. Tổn thương rễ TK L5 ít có khả năng phục hồi hồn toàn nhất [32].
Tổn thương mạch máu là một trong những tổn thương nặng nề và nguy hiểm trên BN chấn thương khung chậu nói chung. Trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ có 1 BN bị tổn thương mạch máu. BN số 2 có tổn thương kiểu Day II bên trái do bánh xe ô tơ nổ văng trúng (hình 4.2). Tình trạng lúc nhập viện có chống chấn thương, hình ảnh chụp CLVT bụng chậu có dập cơ và thốt mạch vùng hố chậu. Chụp mạch số hóa xóa nền thấy có giả phình từ nhánh mơng trên của ĐM chậu trong bên trái và được làm tắc hồn tồn (hình 4.2). Sau thủ thuật tình trạng BN ổn định. Số lượng máu truyền trước mổ 2000ml. ĐM mông trên là nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong, đi ngang KCC, tới khuyết hơng lớn [40]. Do đó mạch máu này dễ tổn thương khi có chấn thương KCC. Một số tác giả cũng ghi nhận các trường hợp phình ĐM mơng trên do chấn thương và tổn thương mạch máu này là nguyên nhân gây nên huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương gây SKCC hoặc gãy xương phạm KCC [127]. Nghiên cứu của Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) cho thấy tổn thương mạch máu, TK chiếm tỷ lệ 6% ở các trường hợp tổn thương kiểu Day I và 2% ở kiểu tổn thương Day II [29].
Năm 1964, các tác giả đã sử dụng phương pháp thắt ĐM chậu trong để kiểm soát chảy máu trong những trường hợp chấn thương khung chậu có huyết động học khơng ổn định [105]. Tuy nhiên, khả năng kiểm soát chảy máu của phương pháp thắt mạch khơng tốt, do có nhiều nhánh thơng nối giữa 2 ĐM chậu trong và trong những trường hợp chấn thương khung chậu phức tạp có nhiều mảnh xương vỡ làm xuất huyết ở nhiều vị trí khác nhau. Một số tác giả đề xuất phương pháp cố định khung chậu ngay lập tức, ngay cả khi BN có huyết động học khơng ổn định. Tuy nhiên, kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và dụng cụ hỗ trợ định hướng, do đó khó thực hiện rộng rãi ở các bệnh viện [59]. Margolies M.N và cộng sự (1975) đã thực hiện kỹ thuật chụp ĐM để xác định vị trí chảy máu và cầm máu cho 2 BN chấn thương khung chậu có tổn thương
nhánh ĐM bịt [82]. Nhiều năm gần đây, kỹ thuật chụp ĐM phối hợp bơm chất thuyên tắc mạch để điều trị các trường hợp tổn thương mạch máu do chấn thương khung chậu trở nên phổ biến hơn [103].
Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy tắc mạch điều trị cho BN gãy khung