4.3. Kết quả lâm sàng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu 4.3.1. Phẫu thuật kết xương bên trong 4.3.1. Phẫu thuật kết xương bên trong
4.3.1.1. Chỉ định và phương pháp phẫu thuật
Theo y văn, những tổn thương gây mất vững vòng chậu sau như SKCC kèm với gãy cánh chậu sau và xương cùng hoặc SKCC đơn thuần có chỉ định phẫu thuật kết xương bên trong. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp đầy đủ các hình thái tổn thương: SKCC đơn thuần (3 BN), SKCC kèm gãy cánh chậu sau (23 BN), SKCC kèm gãy xương cùng (17 BN), SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng (13 BN). Chúng tôi xét chỉ định phẫu thuật cho từng loại tổn thương riêng biệt:
SKCC đơn thuần: có 2 BN SKCC đơn thuần 1 bên (BN 37, 49) và 1 BN tổn thương 2 bên (BN 48: bên trái SKCC đơn thuần và bên phải GXSKCC kiểu Day I). Cả 2 BN SKCC đơn thuần 1 bên đều rất trẻ (14 tuổi, 16 tuổi), tổn thương gây mất vững hoàn toàn KCC, nhưng được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ 18 và 40 sau chấn thương), do đó khơng có chỉ định nắn kín nên chúng tơi đã nắn mở và kết xương bên trong bằng 2 nẹp tạo hình phía trước KCC. Trường hợp SKCC đơn thuần 1 bên trên BN tổn thương 2 bên cũng được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ 26 sau chấn thương) nên chúng tôi chọn đường mổ trước để nắn chỉnh 2 bên KCC, cánh chậu và cố định bằng nẹp vít phía trước KCC.
SKCC kèm gãy cánh chậu sau: nếu được phân loại là Day I, chúng tôi chọn đường mổ trước để nắn chỉnh KCC và cố định bằng ít nhất 2 nẹp tạo hình mỗi nẹp ít nhất 4 lỗ với 4 vít 3.5 mm tùy thuộc vào độ lớn của phần gãy cánh chậu. Đối với tổn thương được phân loại Day II, Day III chúng tôi vẫn ưu tiên chọn đường mổ trước vì phần lớn các trường hợp được can thiệp phẫu thuật muộn (sau chấn thương 2 - 3 tuần), do đó việc nắn chỉnh, cố định KCC qua đường mổ trước sẽ thuận lợi hơn và mảnh gãy cánh chậu sau được cố định bằng vít nén ép (hình 4.8). Mears D.C. và Durbkhakula S.M. cũng nhận thấy sử dụng đường mổ trước thì dễ dàng hơn đường mổ sau trong nắn chỉnh KCC [84]. Kết quả hồi cứu y văn cũng cho thấy có sự khác biệt trong việc lựa chọn đường mổ giữa các nghiên cứu. Borrelli J.J. và cộng sự (1996) đã sử dụng đường mổ sau bên và cố định bằng vít
rỗng và nẹp cho những trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau đầu tiên [24], [25]. Jatoi A. và cộng sự (2019) đã sử dụng đường mổ trước cho kiểu tổn thương Day I và Day II, đường mổ sau ngoài cho kiểu tổn thương Day III; sử dụng nẹp cố định phía trước KCC cho kiểu tổn thương Day I, nẹp cố định phía sau kết hợp với vít cùng chậu qua da cho kiểu tổn thương Day II và Day III [67].
Hình 4.8. Đường mổ phía trước, nẹp cố định phía trước KCC, cánh chậu sau
cho tổn thương Day II
Nguồn: BN số 31 - Nguyễn Thị L.
Đối với các trường hợp SKCC ra trước: hầu hết các báo cáo đều mô tả sự cần thiết của phẫu thuật nắn chỉnh mở và ghi nhận sự khó khăn trong phẫu thuật nắn chỉnh với thời gian phẫu thuật kéo dài [106]. Tuy nhiên, Shillito M. và cộng sự (2014) đã báo cáo 1 trường hợp SKCC ra trước được phẫu thuật nắn chỉnh kín thành cơng, bằng cách sử dụng đinh Schanz [106]. Trong khi đó, Feinblatt J.S. và cộng sự (2010) đã ghi nhận thất bại trong việc nắn chỉnh kín cho 2 trường hợp SKCC ra trước. BN chịu nhiều biến chứng nặng nề từ các tổn thương (không lành
vết thương; dị cảm và liệt nhẹ dây TK L5 - S1) [49]. Ngoài ra, các trường hợp SKCC ra trước có tổn thương TK dù đến muộn vẫn có chỉ định phẫu thuật để giải áp phục hồi TK. BN 42 trong nghiên cứu bị GXSKCC bên trái kiểu Day II, di lệch ra trước kiểu khố, có thời điểm can thiệp phẫu thuật khá muộn (ngày 68 sau chấn thương). Do BN có nhiều tổn thương kèm theo đe doạ tính mạng (vỡ niệu đạo sau, tràn khí tràn máu màng phổi 2 bên) nên BN được đặt cố định ngoài khung chậu, di lệch còn lại trên Xquang là 26,8 mm, BN có các dấu hiệu tổn thương TK và kết quả điện cơ có tổn thương TK đùi, mác chung bên trái. Nên chúng tôi tiến hành phẫu thuật vào ngày thứ 68 sau chấn thương. Kết quả theo dõi cho thấy TK đùi hồi phục hoàn toàn và TK mác chung hồi phục 1 phần.
Mặc dù sau khi phân loại các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau theo bảng phân loại Day A.C., phẫu thuật viên có thể chọn lựa đường mổ và kỹ thuật phù hợp. Tuy nhiên, phẫu thuật viên cũng nên linh động trong việc lựa chọn đường mổ, đặc biệt đối với các trường hợp có tổn thương mơ mềm đi kèm, nhiễm trùng vị trí đặt chân đinh của khung cố định ngồi hoặc các trường hợp bị trì hỗn phẫu thuật [39]. Theo Abou-Khalil S. và cộng sự (2020) [17], Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) [29], việc lựa chọn đường mổ và phương tiện cố định tùy thuộc vào loại gãy và tổng trạng của BN.
SKCC kèm gãy xương cùng được phân loại theo Denis, chúng tôi chọn đường mổ sau để nắn chỉnh KCC và xương cùng, sử dụng nẹp néo ép sau và tăng cường vít nén ép KCC. Tuy nhiên chúng tơi có 2 BN (27, 43) tổn thương Denis I và 3 BN tổn thương Denis II (21, 34 và 35) được sử dụng đường mổ phía trước. Nguyên nhân là do xương cùng của 2 BN tổn thương Denis I gãy mảnh ngang, phần cánh xương cùng còn nguyên vẹn và thời điểm phẫu thuật vào ngày thứ 11 và 30 sau chấn thương, nên có thể bắt vít để vừa cố định mảnh gãy trước cánh xương cùng, đồng thời làm điểm tựa để nắn KCC (hình 4.9). Cịn đối với 3 BN phân loại Denis II, chúng tôi khơng thể can thiệp qua đường mổ phía sau do có tổn thương mơ mềm phía sau mơng và vùng cùng cụt nên. Nên đã tiến hành nắn chỉnh KCC, xương cùng từ phía trước và cố định bằng vít nén ép KCC qua da và cố định tăng cường vịng chậu trước.
Hình 4.9. SKCC kèm gãy xương cùng Denis I được cố định phía trước.
Nguồn BN số 43 - Vi Văn T.
Đối với các trường hợp SKCC kèm gãy mảnh cánh chậu và xương cùng
chúng tôi lựa chọn đường mổ sau mở rộng ra bên để nắn KCC, xương cùng và mảnh gãy cánh chậu sau, cố định bằng nẹp néo ép phía sau và cố định mảnh gãy cánh chậu bằng nẹp vít hoặc vít nén ép KCC. Nhưng có 5 BN (6, 14, 26, 41 và 47) chúng tơi phải lựa chọn đường mổ phía trước để nắn chỉnh, vì mảnh gãy xương cùng là ở mặt phẳng trán phía trước của cánh xương cùng nên chúng tơi cố định mảnh gãy và nắn chỉnh KCC qua đường mổ phía trước (hình 4.10). Mears D.C.và Durbkhakula S.M. sử dụng đường mổ chậu bẹn để nắn chỉnh đồng thời các tổn thương trước và sau thì sẽ hiệu quả hơn, hạn chế sử dụng 2 đường mổ đồng thời (đường mổ trước và đường mổ sau) [84].
Hình 4.10. SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng
Nguồn: BN số 14 - Đỗ Thị L.
4.3.1.2. Thời điểm can thiệp phẫu thuật
Chúng tôi can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong cho các trường hợp GXSKCC khi các tổn thương đe doạ tính mạng BN đã được xử trí, tổn thương các cơ quan khác cũng như tổn thương phần mềm tại vùng phẫu thuật đã được điều trị ổn định, BN đủ yêu cầu để phẫu thuật chương trình. Các tổn thương phối hợp đã được xử trí tại các bệnh viện tuyến trước hoặc tại các chuyên khoa trước khi chuyển đến khoa Chấn thương chỉnh hình như: chấn thương ngực, bụng, cơ quan niệu dục, đặt cố định ngồi khung chậu. Do đó, phần lớn các BN được can thiệp phẫu thuật ở tuần thứ 2 sau chấn thương. Thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình là 17 ngày sau chấn thương (từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 68). Trong khi đó, trên thế giới, các tác giả đều tiến hành phẫu thuật rất sớm, các tổn thương KCC được nắn chỉnh kín và cố định bằng vít nén ép KCC qua da dưới hướng dẫn của C-arm, CLVT và một số tác giả còn sử dụng cả hệ thống định vị
“Navigation” ngay tại phòng mổ cấp cứu. Nghiên cứu của Choy W.S. (2011) trên 32 BN chấn thương mất vững khung chậu cho thấy, thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình là 4,2 ngày (từ ngày đầu tiên đến ngày thứ 11). Phần lớn các trường hợp được phẫu thuật trong 10 ngày (69%), có 6% được phẫu thuật vào ngày thứ 11 [33]. Tejwani N.C. và cộng sự (2014) đã thực hiện phẫu thuật nắn kín và cố định KCC bằng vít nén ép qua da dưới hướng dẫn của CLVT cho 46 BN chấn thương mất vững khung chậu, với thời điểm phẫu thuật trung bình là ngày thứ 4 sau chấn thương [113]. Thời điểm phẫu thuật trung bình của 19 BN gãy xương cùng trong nghiên cứu của Suzuki T. và cộng sự (2009) là 6,4 ngày (từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 18) [111]. Một số tác giả còn thực hiện phẫu thuật ngay trong 24 giờ đầu. Nghiên cứu của Muller F.J. và cộng sự (2013) có 21/36 BN (58,3%) được phẫu thuật trong 24 giờ đầu sau chấn thương, các trường hợp còn lại được thực hiện trước 18 ngày [89]. Nghiên cứu của Choy W.S. và cộng sự (2011) có 25% các trường hợp được phẫu thuật trong 24 giờ đầu [33]. Đặc biệt là những trường hợp có di lệch nhiều, các tác giả cũng can thiệp rất sớm và sử dụng khung cố định ngoài để cố định tạm thời. Nghiên cứu của Pieske O. và cộng sự trên 71 BN có tổn thương vịng chậu sau mất vững cho thấy có 24 BN (33,3%) có di lệch nghiêm trọng (≥ 20 mm) phải được phẫu thuật thì đầu để nắn chỉnh khung chậu cầm máu và để chỉnh di lệch xuống dưới 20 mm. Những BN này được sử dụng khung cố định ngoài khung chậu trước khi thực hiện đặt vít nén ép KCC xuyên da dưới hướng dẫn của CLVT [98]. Chúng tơi cũng đã sử dụng khung cố định ngồi để nắn chỉnh và cố định tạm thời cho các BN bị rối loạn huyết động học đe dọa tính mạng hoặc BN có nhiều tổn thương phối hợp, khơng thể can thiệp phẫu thuật sớm để nắn chỉnh và kết xương bên trong.
Đối với những BN được can thiệp phẫu thuật sớm, phương pháp nắn kín KCC và bắt vít hay đặt nẹp qua da sẽ thuận lợi hơn là mổ mở. Tuy nhiên việc lựa chọn kỹ thuật nắn chỉnh còn tuỳ thuộc vào loại tổn thương, dụng cụ, trang thiết bị và phẫu thuật viên. Những BN SKCC ra trước trong nghiên cứu của Trikha V. và cộng sự (2015) được can thiệp rất sớm (3 - 7 ngày sau chấn thương), nhưng tác giả vẫn sử dụng phương pháp nắn chỉnh mở. Có thể do SKCC ra trước có nguy
cơ tổn thương TK cao hơn các trường hợp SKCC ra sau do đó tác giả sử dụng phương pháp mổ mở [121]. Trong khi đó 3 BN SKCC ra trước của chúng tơi được can thiệp khá muộn BN 12 (ngày thứ 11), BN 16 (ngày thứ 28) và BN 42 (ngày thứ 68) do có nhiều tổn thương kèm theo, nên việc nắn chỉnh gặp nhiều khó khăn. Đặc biệt là BN 42, chúng tôi không thể nắn KCC nên phải tiến hành cắt phần cánh chậu di lệch để nắn và đặt lại KCC.
4.3.1.3. Lựa chọn phương tiện kết xương
Tổn thương SKCC đơn thuần và GXSKCC kiểu Day I: do mảnh gãy cánh chậu sau lớn nên chúng tơi sử dụng 2 nẹp vít phía trước KCC để cố định KCC và mảnh xương cánh chậu, tùy thuộc vào kích thước mảnh gãy để chọn chiều dài nẹp vít phù hợp. Nghiên cứu thực nghiệm của Chen W. và cộng sự (2009) trên các trường hợp gãy khung chậu loại C theo phân loại của Tile cho thấy nhóm sử dụng 2 nẹp 3 lỗ với góc hợp bởi 2 nẹp 600 - 900 cho độ vững chắc tốt nhất [31]. Khaled S. và cộng sự (2017) cũng sử dụng nẹp vít cho tổn thương GXSKCC kiểu Day I. Trong khi đó hầu hết các tổn thương Day II và Day III được cố định bằng vít KCC xuyên da [72].
Đối với các tổn thương được phân loại Day II, Day III có kèm tổn thương xương cùng chúng tơi sử dụng dùng nẹp néo ép phía sau 12 - 14 lỗ và tăng cường nẹp cho phần hình cánh chậu bị gãy (BN số 02 (hình 4.11A) và số 05) hoặc vít nén ép KCC xuyên da (BN số 29 và 38 (hình 4.11B)). Vì lúc này phần cánh xương cùng đã gãy khơng cịn chỗ để đặt nẹp vít. Day A.C. cũng đề xuất phương pháp sử dụng vít KCC xuyên da cho các tổn thương kiểu Day III [39]. Cai L. và cộng sự (2020) nghiên cứu các phương tiện kết xương bên trong trên mơ hình mơ phỏng tổn thương khung chậu kiểu Day II, với 5 loại mơ hình khác nhau. Mơ hình A: 1 nẹp tạo hình 4 lỗ cố định phía trước KCC và 1 nẹp 5 lỗ cố định phía trước cho phần gãy cánh chậu. Mơ hình B: 1 nẹp tạo hình 5 lỗ cố định phía sau cho phần cánh chậu gãy và tăng cường 1 vít rỗng nhưng khơng cố định KCC. Mơ hình C: 1 vít rỗng cố định KCC, nhưng khơng cố định mảnh gãy xương chậu. Mơ hình D: 1 vít rỗng cố định KCC và 1 vít khác cố định mảnh gãy cánh chậu. Mơ hình E: 1 vít cố định KCC và 2 vít cố định phần cánh chậu gãy. Kết quả nghiên cứu cho
thấy: mơ hình E và D cung cấp độ vững cho khung chậu hơn các mơ hình cịn lại, do đó để can thiệp tối thiểu và đủ vững chắc về sinh cơ học thì vít rỗng được khuyến cáo sử dụng để cố định đồng thời KCC và mảnh gãy cánh chậu sau trong điều trị GXSKCC kiểu Day II. Nhưng nếu khó khăn trong việc cố định cả hai thì ưu tiên cố định KCC [28].
A. B.
Hình 4.11. Nẹp néo ép phía sau KCC có tăng cường nẹp phần cánh chậu sau bị
gãy và vít nén ép KCC
Nguồn: A. BN số 02 - Trần Mỹ L.; B. BN số 38 - Nguyễn Văn Cu Đ.
Đối với các tổn thương kiểu Denis III, chúng tôi sử dụng nẹp néo ép sau và có tăng cường vịng chậu trước (BN số 09 được sử dụng nẹp néo ép sau và cố định ngồi phía trước). Trong khi đó đối với các tổn thương kiểu Denis II, việc lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào tình trạng da vùng mổ, thương tổn kèm theo và tồn trạng của BN, nên chúng tơi đã sử dụng nẹp néo ép sau hoặc vít nén ép KCC có tăng cường cố định vịng chậu trước (BN 18, 34, 35, 47) hoặc tăng cường rod- vít phía từ đốt sống L5 đến gai chậu sau trên (BN 32, 45). Suzuki T. và cộng sự (2009) cũng sử dụng nẹp vít néo ép phía sau KCC (có chiều dài 10 - 13 lỗ) cho 19 BN gãy xương cùng và cố định thêm bằng vít nén ép KCC cho 4 trường hợp [111].
Vít nén ép KCC đã được Vidal giới thiệu và ứng dụng từ năm 1973, nhanh chóng trở thành 1 kỹ thuật phổ biến để cố định các tổn thương vòng chậu sau như GXSKCC và gãy xương cùng. Kỹ thuật đặt vít được sử dụng phổ biến là mổ mở cho đến khi kỹ thuật đặt vít xuyên da được thực hiện bởi Routt [17], [19], [33]. Kết quả sử dụng 642 vít nén ép KCC xuyên da trên 448 BN của Hartensuer R. và
cộng sự (2020) cho thấy vít nén ép KCC có độ an tồn trong phẫu thuật gãy khung chậu do chấn thương. Trong đó tác giả có thể đánh giá chính xác vị trí của vít trên 422 BN (với 604 vít nén ép KCC): 385 BN (91,23%) được đặt vít đúng vị trí, 19 BN sai vị trí (4,5%), 13 BN sai vị trí nhiều (3,08%) và có 5 BN được phẫu thuật sửa lại vị trí của vít (1,18%). Tỷ lệ tổn thương TK do phẫu thuật là 2,47% và có tương quan với sai vị trí của vít [62]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Alvis-Miranda H.R. và cộng sự (2014) cho thấy, hiện nay kỹ thuật bắt vít cố định KCC xuyên da dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng C-arm làm cho người bệnh thường bị phơi nhiễm phóng xạ kéo dài, đồng thời có tỉ lệ biến chứng khá cao tổn thương mạch máu, TK và vít sai vị trí, ngay cả với các phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Đó là lý do kĩ thuật này địi hỏi được kiểm sốt với cơng nghệ tốt hơn nữa, tuy nhiên mất nhiều thời gian đặc biệt trong cấp cứu BN [19].
Khi so sánh kết quả và biến chứng của phương pháp sử dụng nẹp néo ép phía sau KCC và vít nén ép KCC xuyên da trên 58 BN gãy mất vững phía sau khung