TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học khớp cùng chậu
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp cùng chậu
Khớp cùng chậu (KCC) là khớp nối giữa xương chậu và khối xương cùng cụt, có hình dạng chữ C hoặc chữ L Khớp này được hình thành từ diện khớp của xương cùng và hai xương cánh chậu, đóng vai trò như vật chêm giữa hai xương cánh chậu Mặt ngoài xương cánh chậu được chia thành ba phần: phần cánh chậu sau liên quan đến KCC, nơi bám của cơ mông lớn; phần giữa, nơi bám của cơ mông nhỡ; và phần trước, nơi bám của cơ mông bé.
Hình 1.1 Phân vùng giải phẫu mặt ngoài cánh chậu
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum [97]
Khớp có cấu trúc phức tạp, bao gồm hai phần: mặt khớp nằm ở phần thấp và phần lồi củ ở phần cao Bề mặt khớp của xương cùng có đặc điểm nhám, gồ ghề với nhiều rãnh và hõm lớn, tạo cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, tương tự như các mảnh ghép hình Diện tích trung bình của mặt khớp khoảng 17,5 cm², với độ rộng khớp từ 1 - 2 mm Cấu trúc khớp có sự thay đổi đáng kể ở người trưởng thành, bao gồm kích thước, bề mặt và đường viền, và có thể có sự khác biệt lớn giữa các khớp hai bên.
Hình 1.2 Cấu tạo khớp cùng chậu
KCC có cấu trúc độc đáo, khác biệt so với các khớp khác trong cơ thể Bề mặt khớp được bao phủ bởi hai loại sụn: sụn hyaline trong suốt và bóng như kính ở phần mặt khớp của xương, trong khi phần mặt khớp của xương chậu được bao phủ bởi sụn sợi giống như bọt biển.
Hình 1.3 Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt dọc)
Hầu hết các tác giả mô tả khớp chậu cùng (KCC) là một khớp hoạt dịch, nhưng thực tế chỉ có 1/3 phía trước của KCC là khớp hoạt dịch, trong khi phần còn lại bao gồm một hệ thống dây chằng phức tạp Phần bao khớp phía sau của KCC thường có cấu trúc thô sơ hoặc khiếm khuyết, dẫn đến việc hệ thống dây chằng KCC trải rộng ra phía sau, tạo ra sự kết nối vững chắc giữa xương cùng và xương chậu.
Hình 1.4 Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt theo mặt phẳng trán)
Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]
1.1.1.2 Mạch máu và thần kinh
KCC được cung cấp máu bởi ba nhánh từ động mạch chậu trong: ĐM mông trên, ĐM chậu lưng và ĐM cùng bên ĐM chậu trong bắt nguồn từ ĐM chậu chung tại vị trí L5 - S1 và nằm ở phía trước KCC ĐM này đi xuống, băng qua eo chậu trên, phân chia thành thân trước và thân sau tại khuyết hông lớn ĐM mông trên, nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong, đi ngang qua KCC và tạo thành vòng chữ U quanh khuyết hông lớn trước khi vào vùng mông Tổn thương mạch máu này có thể dẫn đến huyết khối lớn trong trường hợp chấn thương gây sai khớp cùng chậu hoặc gãy xương sai khớp cùng chậu, và một số trường hợp phình ĐM mông trên cũng đã được ghi nhận.
Nghiên cứu của Ebraheim N.A và cộng sự chỉ ra rằng, nhánh trước dây TK sống thắt lưng L4 và L5 nằm cách đường vòng chậu khoảng 4 cm Các cấu trúc này nằm phía trong so với KCC và cách khớp lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm Tại vị trí khuyết hông hay đường vòng chậu, các sợi này chỉ cách khe khớp khoảng 1 cm, do đó cần thận trọng khi phẫu thuật ở vùng phía trong KCC, đặc biệt là ngang mức khuyết hông.
Hình 1.5 Động mạch cấp máu cho KCC
Hình 1.6 Dây TK sống thắt lưng L4, L5
Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]
Như vậy, cùng với ĐM chậu trong và tĩnh mạch chậu trong, nhánh trước dây
TK sống thắt lưng là một trong những cấu trúc dễ bị tổn thương trong chấn thương và phẫu thuật KCC Đặc biệt, đoạn cuối của đường tiêu hóa và hệ niệu nằm ngay phía trước xương cùng cụt, làm cho chúng cũng dễ bị tổn thương khi xảy ra gãy khung chậu có di lệch.
Hình 1.7 Các cấu trúc dễ tổn thương trong phẫu thuật KCC
Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]
1.1.2 Sinh cơ học khớp cùng chậu
Khung chậu có cấu trúc vòng, và độ vững chắc của nó phụ thuộc vào tính toàn vẹn của phức hợp cùng chậu sau Phức hợp này được thiết kế đặc biệt để kháng lại các lực kéo dãn mạnh và hỗ trợ trọng lực từ cột sống đến hai chi dưới trong hầu hết các hoạt động Tổn thương phức hợp cùng chậu sau, như GXSKCC, có thể dẫn đến mất vững vòng chậu.
Lực tác động lên khung chậu thường đẩy xương cùng ra trước và xương chậu ra sau, với xương cùng rộng hơn ở phía trước và được giữ chặt bởi dây chằng, trong đó dây chằng phía sau là mạnh nhất Xương cùng hoạt động như một vật chêm chịu lực nén giữa các xương, góp phần tạo nên tính vững chắc của vòng chậu Sự tương tác giữa các xương trong phức hợp này cho phép khung chậu chuyển động với biên độ nhỏ, giúp giảm chấn động Bề mặt khớp của xương cùng có cấu trúc gồ ghề với nhiều gờ lớn và chỗ lõm, tạo cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, tương tự như các mảnh ghép hình.
Hình 1.8 Cấu trúc dạng vòng của khung chậu
Hệ thống dây chằng nội tại của khớp chậu cùng với các dây chằng liên kết và cơ quanh khớp đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tính vững của khớp chậu Dây chằng kết nối các gai xương và gai chậu giúp kháng lại chuyển động xoay ngoài của cánh chậu Dây chằng cùng ụ ngồi cũng góp phần tăng cường khả năng chống lại lực xoay ngoài và lực xé dọc Đặc biệt, các dây chằng chậu sau rất mạnh, cho phép khớp chịu đựng tốt tải trọng của cơ thể.
Hình 1.9 Xương cùng như vật chêm
Dây chằng gian xương cùng chậu là dây chằng mạnh nhất trong cơ thể, cung cấp độ vững chắc cho khớp chậu Các dây chằng này có độ bền cao hơn cả xương, đến mức trong một số trường hợp chấn thương, xương chậu có thể gãy trước khi dây chằng bị đứt Phức hợp phía sau được củng cố thêm bởi các dây chằng thắt lưng cùng, nối từ mấu ngang của đốt sống L5 đến gai chậu sau.
Kết quả tổng kết y văn của Walker J.M (1992) cho thấy KCC có khả năng xoay quanh ba trục, chủ yếu là trục trán và trục ngang Biên độ trung bình của chuyển động xoay dao động từ 1 đến 12 độ, trong khi chuyển động trượt nằm trong khoảng 0,5 đến 0,75 mm Các tác giả đã mô tả ba kiểu chuyển động chính của KCC.
- Các chuyển động phức tạp khác
KCC đóng vai trò quan trọng trong việc kết nối cột sống và xương chậu, cho phép truyền tải lực từ cột sống đến xương chậu và hai chi dưới Ngược lại, lực từ hai chi dưới cũng có thể được truyền đến cột sống thông qua xương chậu và xương cùng Mặc dù KCC có kích thước lớn, nhưng biên độ hoạt động của khớp rất nhỏ và không thể được điều khiển bằng động tác co cơ chủ động, nên không được coi là các khớp lớn khác trong cơ thể.
Hình 1.10 Chức năng khớp cùng chậu
Nguồn: Functional Anatomy of the Pelvis and the Sacroiliac Joint [55]
Khớp cột sống cùng (KCC) đóng vai trò như một khớp "giảm sốc", giúp giảm chấn giữa vùng thắt lưng cùng và khớp háng Nghiên cứu về cơ học dáng đi cho thấy KCC cung cấp độ linh hoạt cần thiết để truyền tải lực hiệu quả từ khung chậu đến cột sống thắt lưng và chi dưới Mô hình phân tích phần tử hữu hạn chỉ ra rằng sự chênh lệch chiều dài hai chân khoảng 1 cm có thể làm tăng tải trọng qua KCC lên đến 5 lần.
1.1.2.4 Mối liên quan đến độ tuổi và giới tính
Cấu trúc của khớp (KCC) thay đổi theo lứa tuổi, bắt đầu từ giai đoạn dậy thì và tiếp tục trong suốt cuộc đời Khi tuổi tác tăng lên, các khớp sẽ dần hoá sợi và có khả năng cốt hoá hoàn toàn.
[41] Sự thoái hóa của xương cùng muộn hơn sự thoái hóa của xương chậu từ 10
Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu
Tổn thương vùng genito-urinary (GXSKCC) thường xảy ra trong bối cảnh đa chấn thương, do đó cần thăm khám toàn diện theo thứ tự ưu tiên trong cấp cứu bệnh nhân đa chấn thương Các dấu hiệu lâm sàng cần chú ý bao gồm biến dạng khung chậu, bầm tím hoặc phù nề ở vùng cánh chậu, mu, bìu và đáy chậu, mất cân đối chiều dài hai chân, biến dạng xoay của chân mà không có gãy xương chi dưới, vết thương ở vùng chậu, chảy máu từ trực tràng, niệu đạo và âm đạo, cùng với các dấu hiệu bất thường về thần kinh.
Khi thực hiện các nghiệm pháp đánh giá độ vững của khung chậu, cần thận trọng do nguy cơ gia tăng tình trạng choáng và mất máu Các tác giả khuyến cáo chỉ nên tiến hành nghiệm pháp khi sinh hiệu và huyết động học của bệnh nhân ổn định Thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân đa chấn thương thường gặp khó khăn, đặc biệt khi có rối loạn tri giác, khiến việc xác định tình trạng gãy khung chậu trở nên phức tạp Do đó, việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh là cần thiết.
Xquang là phương pháp chẩn đoán chính cho bệnh nhân chấn thương khung chậu Do cấu trúc giải phẫu đặc thù của khung chậu, Xquang ở tư thế nghiêng thường không mang lại giá trị chẩn đoán cao Để đánh giá tổn thương khung chậu và theo dõi sau phẫu thuật, các chuyên gia khuyến nghị sử dụng ba tư thế Xquang: (1) tư thế thẳng trước sau, (2) tư thế eo chậu (inlet) và (3) tư thế chụp tiếp tuyến (outlet).
(1) Tư thế thẳng trước sau (AP): quan sát được gãy phần cánh chậu sau, gãy ngành chậu mu và có thể phát hiện SKCC
Hình 1.11 Xquang tư thế thẳng trước sau (AP)
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]
(2) Tư thế eo chậu (inlet): quan sát đường gãy cánh chậu, SKCC và sự mất vững xoay của 1 bên khung chậu
Hình 1.12 Xquang tư thế eo chậu
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]
(3) Tư thế chụp tiếp tuyến (outlet): cho thấy sự mất vững dọc và gãy cánh chậu sau đi kèm SKCC
Hình 1.13 Xquang tư thế tiếp tuyến
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]
Các phẫu thuật viên áp dụng ba tư thế X-quang (thẳng, eo chậu và tiếp tuyến) để đánh giá biến dạng khung chậu Nghiên cứu của Thaunat M (2008) chỉ ra rằng biến dạng khung chậu do sự di lệch lên trên là lớn nhất, so với các loại di lệch khác như di lệch trong ngoài hay di lệch trước sau.
Chẩn đoán ban đầu gãy xương khớp chậu (GXSKCC) qua X-quang thường quy có ưu điểm dễ thực hiện, đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu, nhưng gặp khó khăn do sự chồng hình của các cơ quan trong khung chậu, làm che lấp tổn thương Tỷ lệ gãy xương cùng bị che khuất trong các nghiên cứu trước đây lên tới 30 - 50%, và độ nhạy của X-quang tư thế trước sau trong chẩn đoán gãy xương cùng ở người lớn tuổi chỉ đạt 10,5% Thêm vào đó, GXSKCC thường nằm trong bối cảnh đa chấn thương, khiến bệnh nhân khó hợp tác trong việc tạo tư thế chụp phù hợp Hình ảnh X-quang cũng phụ thuộc vào chất lượng tia, dẫn đến việc khó phát hiện các tổn thương nhỏ hoặc tổn thương di lệch ít Nghiên cứu cho thấy 35% tổn thương phức hợp KCC và xương cùng bị bỏ sót trong đánh giá ban đầu, đặc biệt khi có các tổn thương đi kèm như vỡ bàng quang và chấn thương bụng, làm mờ cấu trúc phía sau khung chậu Hơn nữa, độ nhạy của hình ảnh X-quang trong chẩn đoán gãy khung chậu là giới hạn, đặc biệt với các tổn thương vòng chậu sau, và việc phân biệt tổn thương khung chậu vững hay mất vững cũng gặp nhiều khó khăn.
GXSKCC là những tổn thương phức tạp với nhiều mảnh vỡ và đường gãy khó phát hiện Việc chẩn đoán và đánh giá tổn thương đầy đủ giúp phẫu thuật viên chọn phương pháp điều trị phù hợp, đặc biệt là khi tổn thương GXSKCC gây mất vững vòng chậu sau, yêu cầu phẫu thuật kết xương để khôi phục tính ổn định Hiện nay, kỹ thuật cắt lớp vi tính (CLVT) và tái tạo hình ảnh 3D với kỹ thuật dựng khối được sử dụng để chẩn đoán chính xác và đánh giá phạm vi tổn thương.
1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính
Kỹ thuật chụp CLVT, được phát minh và hoàn thiện bởi Hounsfield G tại Anh vào năm 1972, là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa trên tia X, đặc biệt hiệu quả trong việc phát hiện tổn thương xương So với Xquang, CLVT có nhiều ưu điểm nổi bật như không bị hiện tượng chồng hình, khả năng quan sát tổn thương ở nhiều mặt cắt khác nhau nhờ phần mềm dựng ảnh, và khả năng dựng hình 3D cho phép quan sát khung chậu từ nhiều góc độ khác nhau Ngoài ra, CLVT còn có thể chẩn đoán các tổn thương phối hợp như bàng quang, trực tràng và phần phụ, những phát hiện này đôi khi có thể làm thay đổi chiến lược điều trị.
Từ những năm 1980, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã trở thành kỹ thuật ưu tiên trong việc đánh giá tổn thương hệ cơ xương, đặc biệt hiệu quả cho bệnh nhân đa chấn thương Nghiên cứu của Dunn E.L chỉ ra rằng hình ảnh CLVT hữu ích cho hơn 85% bệnh nhân chấn thương khung chậu, đặc biệt trong các trường hợp nghi ngờ tổn thương vòng chậu sau Phương pháp này không chỉ tiết kiệm thời gian chụp mà còn cho phép bệnh nhân được khảo sát đồng thời các vùng bụng chậu, ngực và sọ não, đồng thời giảm thiểu sự di chuyển, giúp hạn chế đau đớn và nguy cơ chảy máu.
Trong những năm gần đây, công nghệ chụp CLVT xoắn ốc và CLVT đa lát cắt hiện đại đã cải thiện đáng kể thời gian chụp, giảm từ 2 đến 5 lần, cho phép xử lý hình ảnh nhanh hơn với độ phân giải cao và khả năng bao phủ các vùng giải phẫu, tái tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng Ngày nay, chụp CLVT đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán chấn thương khung chậu nhờ vào thời gian chụp nhanh, khả năng phát hiện chính xác tổn thương và chảy máu trong ổ bụng Trong lĩnh vực GXSKCC, CLVT xoắn ốc có hai vai trò chính: xác định hoặc loại trừ các gãy xương khó phát hiện trên Xquang thông thường và xác định đầy đủ phạm vi tổn thương ở những trường hợp gãy xương đã được xác định Nghiên cứu của Wedegartner U và cộng sự (2003) về tổn thương trên Xquang và CLVT đa lát cắt ở 50 bệnh nhân nghi ngờ gãy khung chậu cho thấy 15 bệnh nhân được loại trừ gãy xương, 7 bệnh nhân phát hiện thêm các vị trí gãy không thấy trên Xquang, và 3 bệnh nhân có sự thay đổi phân loại gãy xương nhờ vào hình ảnh CLVT.
Hình ảnh CLVT đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tổn thương ổ cối và gián tiếp kiểm tra hệ thống dây chằng của khớp chậu Nghiên cứu của Yun S.J và cộng sự (2006) chỉ ra rằng độ chính xác của CLVT bụng chậu và CLVT khung chậu trong chẩn đoán gãy khung chậu đạt 98%, cho thấy hiệu quả tương đương của cả hai phương pháp này.
Khung chậu có cấu trúc vòng, do đó, các trường hợp gãy xương khung chậu thường đi kèm với tổn thương ở vùng chậu trước như gãy ngành ngồi mu và chậu mu Những gãy xương di lệch nhiều có thể dễ dàng phát hiện qua X-quang thông thường, nhưng các tổn thương di lệch ít hoặc gãy xương gần ổ cối thường khó xác định trên X-quang.
Hình 1 14 Gãy ngành chậu mu và gãy phần thấp trụ trước ổ cối trên CLVT
Trên phim CLVT cắt ngang, các đường gãy ngang thường khó xác định và không thể định hướng các đường gãy xương trong không gian một cách tối ưu
Hình ảnh CLVT xoắn ốc và tái tạo đa mặt phẳng đã mang đến một cuộc cách mạng trong chẩn đoán và định hướng điều trị cho các trường hợp chấn thương khung chậu Đặc biệt, công nghệ này giúp quan sát các tổn thương GXSKCC trên nhiều mặt phẳng khác nhau, nâng cao độ chính xác trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân.
Hình 1.15 Cấu trúc vòng chậu trên CLVT
Khung chậu có cấu trúc giải phẫu phức tạp và cần được quan sát trong không gian ba chiều (Theo Pesantez R.và Ziran B.H., 2007) Việc sử dụng chụp CLVT dựng hình 3D với kỹ thuật dựng khối cho phép tái tạo hình ảnh khung chậu, giúp hình dung toàn bộ cấu trúc ở mọi mặt phẳng và phân tích từng phần của cơ thể Các tổn thương xương cùng và khung chậu có thể được phát hiện và sơ đồ hóa rõ ràng Nghiên cứu của Somashekar R (2015) trên 22 bệnh nhân chấn thương khung chậu cho thấy rằng các tổn thương vòng chậu sau thường khó phân loại trên X-quang thông thường, với 9% bệnh nhân có thay đổi phân loại nhờ phát hiện thêm tổn thương xương cùng qua chụp CLVT và CLVT dựng hình 3D.
Hình 1.16 Cấu trúc khung chậu trên hình ảnh CLVT dựng hình 3D
Mặc dù không phải mọi trường hợp chấn thương vùng chậu đều yêu cầu chụp CLVT và dựng hình 3D, nhưng Falchi M đã chỉ ra rằng hình ảnh 3D là phương tiện chẩn đoán hiệu quả nhất cho các tổn thương phức tạp ở vùng chậu.
Hình 1.17 Gãy phần sau cánh chậu phạm KCC
A Trên phim Xquang thấy KCC (T) dãn rộng, cánh chậu (T) di lệch lên trên
B Trên phim CLVT dựng hình 3D thấy gãy cánh chậu sau (T)
Dựa vào phim chụp CLVT và dựng hình 3D khung chậu, Day A.C (2007) đã phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau Hiện nay, phẫu thuật viên thường sử dụng hình ảnh CLVT 3D để chẩn đoán và phân loại tổn thương GXSKCC, từ đó lên kế hoạch điều trị cho từng bệnh nhân, bao gồm lựa chọn đường mổ, phương tiện kết xương và vị trí đặt vít Kế hoạch điều trị có thể thay đổi sau khi có kết quả chụp CLVT 3D, do phát hiện các mảnh gãy nhỏ hoặc tổn thương phức tạp mà trước đó không được nhận diện, với khoảng 30% trường hợp gãy xương vùng chậu phải điều chỉnh phương pháp điều trị Tejwani N.C và cộng sự (2014) đã áp dụng kỹ thuật đặt vít K
Hình 1.18 Phân loại GXSKCC theo Day trên CLVT dựng hình 3D
(2) Tổn thương kiểu Day II
(3) Tổn thương kiểu Day III
Các phương pháp điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu
1.3.1 Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn là phương pháp kinh điển, trước đây thường được áp dụng đối với các trường hợp GXSKCC cũng như các tổn thương gãy khung chậu khác Asley Cooper (1842) sử dụng phương pháp kéo liên tục bằng xuyên đinh qua lồi cầu đùi hoặc lồi củ chày, với lực kéo 5 - 10 kg Malgaigne J.F (1859) đưa ra phương pháp điều trị bằng băng ép quanh chu vi khung chậu tạo ra lực ép nắn chỉnh di lệch toác khớp mu Boehler W (1935) thực hiện kéo liên tục kết hợp với treo võng nâng mông lên khỏi mặt giường 1 - 2 cm, với lực kéo mỗi bên 5 kg Watson - Jones (1976) đã nắn chỉnh và bất động bằng bột spica [5] Giữa thế kỷ
Điều trị gãy khung chậu chủ yếu là bảo tồn, bao gồm nằm nghỉ trên giường, nắn kín, kéo liên tục và treo võng Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, giúp bệnh nhân không phải chịu đựng thêm chấn thương do phẫu thuật Tuy nhiên, trong trường hợp gãy khung chậu mất vững, phương pháp bảo tồn có thể dẫn đến nhiều biến chứng và tỷ lệ tàn tật cao Hơn 50% bệnh nhân SKCC kèm gãy cánh chậu sau điều trị bảo tồn không thể lao động chân tay nặng và gặp đau thoái hóa khớp sau chấn thương kéo dài Do đó, việc làm cứng khung chậu được đề xuất để giảm đau, trong khi những bệnh nhân có đau nhức trầm trọng do biến dạng muộn và mất vững khung chậu thường được xem xét chỉ định phẫu thuật.
Trước năm 1993, phương pháp điều trị gãy khung chậu và ổ cối tại Việt Nam chủ yếu là bảo tồn, với các biện pháp như xuyên đinh trên lồi cầu xương đùi để kéo liên tục khi có di lệch, và nằm võng khi có toác khớp mu Tuy nhiên, phương pháp này dẫn đến tình trạng gãy khung chậu và ổ cối có di lệch không được phục hồi, gây mất vững và tương thích, ảnh hưởng đến kết quả cơ năng Hiện nay, mặc dù có sự phát triển trong y học, điều trị bảo tồn vẫn là phương pháp phổ biến tại nhiều cơ sở y tế trong nước.
Chỉ định cố định ngoài khung chậu [88]
Cố định trong cấp cứu là biện pháp quan trọng để xử lý gãy khung chậu mất vững, đặc biệt ở những bệnh nhân chấn thương nghiêm trọng Việc thực hiện cố định tạm thời giúp giảm thiểu tổn thương mô mềm tại chỗ, mặc dù có thể coi đây là chống chỉ định tương đối trong một số trường hợp.
- Cố định tăng cường cho các trường hợp kết xương bên trong
- Cố định các trường hợp gãy khung chậu sau khi dụng cụ kết xương bên trong bị tháo do nhiễm trùng
- Bất động các trường hợp gãy ngành xương mu mất vững để giảm đau
Nghiên cứu của Slatis P và Huittinen V.M (1972) chỉ ra rằng việc cố định ngoài khung chậu trong đại chiến thế giới II là một biện pháp an toàn cho bệnh nhân đa chấn thương Tuy nhiên, những biến dạng giải phẫu còn lại của khung chậu đã dẫn đến kết quả lâm sàng không khả quan Điều này cũng được xác nhận trong nghiên cứu sinh cơ học của Tile.
M và Mc-Broom (1984), nhược điểm của cố định ngoài là bất động không đủ vững cho trường hợp mất vững vòng chậu sau [119] Kết quả nghiên cứu của Lindahl J (1999) trên 62 trường hợp gãy khung chậu loại B2 theo phân loại của Tile M được điều trị bằng khung cố định ngoài cho thấy: 32,2% BN có kết quả nắn chỉnh kém và xấu trên Xquang (di lệnh còn lại > 11 mm), mức độ phục hồi cơ năng kém và xấu theo thang điểm của Majeed S.A là 25,8% Phần lớn các BN có mức độ phục hồi cơ năng kém và đau kéo dài khi có sự di lệch ngành xương mu > 10 mm [78]
Năm 1993, khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, dưới sự dẫn dắt của Giáo sư Ngô Bảo Khang và bác sĩ Nguyễn Vĩnh Thống, đã tiên phong thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh và cố định các trường hợp gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài Phương pháp này sau đó đã được phát triển và ứng dụng rộng rãi hơn trong các nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Văn Ninh (2017) và Phạm Đăng Ninh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và phục hồi cho bệnh nhân.
(2005) [13] cũng đã đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu mất vững bằng khung cố định ngoài
Khung cố định ngoài là một phương tiện dễ sử dụng, đặc biệt phù hợp cho các trường hợp cấp cứu tại cơ sở y tế, giúp ổn định huyết động học cho bệnh nhân hoặc khi có nhiễm trùng các dụng cụ kết xương bên trong Mặc dù nhiều mẫu khung cố định ngoài đã được cải tiến, nhưng khung cố định ngoài khung chậu vẫn có một số nhược điểm, như ảnh hưởng đến khả năng ngồi và di chuyển của bệnh nhân, cũng như nguy cơ nhiễm trùng tại chân đinh Hơn nữa, việc nắn chỉnh phục hồi giải phẫu cho các tổn thương vòng chậu trước và sau cũng gặp nhiều khó khăn.
[76] Ngày nay cố định ngoài được xem như thiết bị cố định tạm thời, chờ đợi thời gian thích hợp để kết xương bên trong [88]
1.3.3 Nắn chỉnh mở và kết xương bên trong
Theo nghiên cứu của Gorczyca J.T., phức hợp phía sau KCC được coi như một hệ thống cầu treo, trong đó dây chằng phía sau KCC đóng vai trò là cáp treo, xương cùng là thân cầu và phần gai chậu sau trên là trụ cầu Bất kỳ đứt gãy nào trong ba thành phần này đều dẫn đến mất vững phía sau khung chậu.
Hình 1.21 Dây chằng cùng chậu sau giống như cấu trúc cầu treo
Qua nghiên cứu y văn, không có chỉ định cụ thể cho phẫu thuật kết xương bên trong các gãy xương sau khối u (GXSKCC) Đây là loại tổn thương có thể dẫn đến mất vững vòng chậu sau Các tác giả tiến hành phẫu thuật nhằm mục đích nắn chỉnh và cố định vòng chậu sau, từ đó giúp bệnh nhân có cơ hội phục hồi chức năng tốt hơn, đặc biệt khi có các tổn thương thần kinh kèm theo.
Lindahl J và Hirvensalo E (2005) nhấn mạnh rằng tất cả các tổn thương di lệch và mất vững vòng chậu sau liên quan đến gãy xương cùng, SKCC và GXSKCC cần được điều trị bằng phẫu thuật nắn chỉnh kín hoặc mở, kết hợp với kết xương bên trong.
Theo Gansslen A (2005) và Pallister I (2007), phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong là cần thiết cho các trường hợp SKCC đơn thuần, SKCC kèm gãy cánh chậu sau, và các tình huống mất vững xoay trong, xoay ngoài, hoặc hoàn toàn, đặc biệt khi có tổn thương thần kinh kèm theo Tuy nhiên, phương pháp phẫu thuật có thể thay đổi nếu có nhiễm trùng tại chỗ hoặc các yếu tố ảnh hưởng khác Day A.C (2007) cũng chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau.
- Loại I: sử dụng đường mổ chậu bẹn, cho phép quan sát trực tiếp KCC, xương cánh chậu gãy và tiến hành đặt nẹp, vít cố định phía trước KCC
- Loại II: sử dụng đường mổ phía sau để bắt vít cố định mảnh gãy và nẹp tăng cường
Loại III có thể áp dụng kỹ thuật nắn kín và cố định bằng vít KCC xuyên da, nhưng không khả thi cho các trường hợp muộn Trong những tình huống này, việc sử dụng cửa sổ bên của đường mổ chậu bẹn thường cho phép nắn chỉnh chính xác và cố định bằng nẹp phía trước KCC.
Trong trường hợp có tổn thương vòng chậu trước, việc phẫu thuật có thể không hoàn toàn khắc phục các di lệch Một số tác giả, như Muller F và Bachmann G.H (1978), đề xuất rằng cần kết hợp cố định ngoài phía trước hoặc kết xương bên trong để gia tăng sự ổn định cho vòng chậu trước.
Khi lựa chọn phương pháp điều trị gãy khung chậu, cần chú ý đến hai yếu tố quan trọng: (1) phát hiện đầy đủ các tổn thương vòng chậu sau gây mất vững khung chậu, và (2) phối hợp thêm cố định vòng chậu trước Mặc dù vòng chậu trước nguyên vẹn chỉ đóng góp 10 - 15% độ vững của khung chậu, nhưng việc cố định vòng chậu trước trên những bệnh nhân gãy khung chậu mất vững có khả năng cải thiện và duy trì kết quả nắn chỉnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D gãy xương sai khớp cùng chậu
Tất cả bệnh nhân được xác định có sẹo khớp cổ chân kín qua chụp X-quang và đã chỉ định can thiệp điều trị phẫu thuật bằng kết xương bên trong tại khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 9/2019.
BN sẽ được đưa vào nhóm nghiên cứu hay bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu dựa theo các tiêu chuẩn sau đây:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: các trường hợp SKCC, GXSKCC có đủ các phim:
+ CLVT dựng hình 3D khung chậu
- Tiêu chuẩn loại trừ: có các tổn thương kết hợp trên phim CLVT bao gồm:
+ Gãy cánh chậu không phạm KCC
- Thiết kế nghiên cứu: là nghiên cứu tiến cứu, mô tả và không có đối chứng
Bệnh nhân nằm ngửa với hai tay giơ cao trên đầu, hai chân duỗi thẳng và hai ngón chân cái chụm vào nhau Phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) được thực hiện bằng hệ thống SOMATOM Perspective 64 của Siemens Healthcare, CHLB Đức, và được dựng hình 3D khung chậu thông qua phần mềm MPR (Multiplanar reformation) Thời gian chụp là 16,65 giây, với thời gian quay là 0,6 giây, độ dày lát cắt là 5 mm và khoảng cách các lát cắt nhỏ hơn 5 mm.
- Trên phim CLVT cắt ngang qua KCC (hình 2.1), khảo sát các chỉ số sau:
+ Vị trí đường gãy của phần xương cánh chậu tiếp giáp KCC ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới
+ Vị trí đường gãy của xương cùng so với lỗ liên hợp
+ Di lệch trước sau và trong ngoài của mảnh gãy so với phần còn lại
Hình 2 1 Phim CLVT cắt ngang qua KCC
– Trên phim CLVT dựng hình 3D khung chậu khảo sát theo trình tự:
Phim tư thế thẳng trước sau giúp đánh giá các tổn thương ở vùng khung ch pelvis, bao gồm khớp cùng chậu, xương cùng, xương cánh chậu, khớp mu, ngành chậu mu, và ngành ngồi mu Việc xác định hướng di lệch của các tổn thương này là rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị.
Phim tư thế chéo chậu phải (hình 2.3) được sử dụng để đánh giá đường gãy phạm KCC phải của cánh chậu phải, đồng thời xem xét phần ngoài ngành chậu mu bên trái và phần ngoài ngành ngồi mu bên trái.
Phim tư thế chéo chậu trái giúp đánh giá đường gãy phạm khớp chậu trái, đồng thời cung cấp thông tin về phần ngoài ngành chậu mu bên phải và phần ngoài ngành ngồi mu bên phải.
Hình 2 2 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
Hình 2 3 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế chéo chậu phải
+ Phim tư thế nghiêng bên phải: đánh giá mặt sau cánh chậu phải (hình 2.4) § Phần cánh chậu § Di lệch trước sau của mảnh gãy cánh chậu bên phải
+ Phim tư thế nghiêng bên trái: đánh giá mặt sau cánh chậu trái § Phần cánh chậu § Di lệch trước sau của mảnh gãy cánh chậu bên trái
Hình 2.4 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng phải
Phim tư thế thẳng sau trước (hình 2.5) giúp đánh giá vị trí tổn thương của xương cùng, xác định đường gãy ở ngoài hay trên và bên trong của các lỗ liên hợp Ngoài ra, phim cũng hỗ trợ trong việc đánh giá mảnh gãy của cánh chậu sau.
Hình 2.5 Phim CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước
- Phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau: theo hệ thống phân loại của Day [39]
- Phân loại tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng: theo hệ thống phân loại của Denis (1988) [100]
Đo mức độ di lệch dọc trục trên phim Xquang khung chậu là quá trình xác định biến dạng lớn nhất (đơn vị milimet - mm) do sự di chuyển lên trên (về phía đầu).
- Phương pháp đo: Chọn đồng nhất hình trước và sau phẫu thuật để đo (hình 2.6)
+ Xác định trục chính giữa là trục cột sống
+ Xác định 3 vùng ở mỗi bên xương chậu: mào chậu, dấu phía dưới KCC, dấu hình chữ U bờ dưới ổ cối (tear drop)
+ Kẻ đường vuông góc với trục giữa và đo di lệch bên còn lại
+ Khoảng di lệch D là trung bình của 3 di lệch, D= (a+b+c)/3
Hình 2.6 Kỹ thuật đo di lệch trên phim Xquang
2.1.3 Các chỉ tiêu đánh giá § Đặc điểm tổn thương:
+ Hướng di lệch § Hình thái tổn thương:
+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau
+ SKCC kèm gãy xương cùng
+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau và gãy xương cùng § Phân loại tổn thương:
+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau: phân loại theo Day [39]
+ SKCC kèm gãy xương cùng: phân loại theo Denis [100]
+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng: phân loại theo Day và Denis § Các tổn thương kèm theo trên phim CLVT khung chậu:
Nghiên cứu lâm sàng
Tất cả bệnh nhân bị SKCC và GXSKCC kín được xác định qua phim X-quang và chụp CLVT 3D, đã được điều trị phẫu thuật bằng kết xương bên trong tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2015 đến 09/2019, với thời gian theo dõi sau phẫu thuật đủ dài, sẽ là đối tượng nghiên cứu trong đề tài này Các đối tượng lâm sàng sẽ được thống kê và đánh giá kết quả khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn đã đề ra.
2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn § BN có các tổn thương:
+ SKCC kín kèm gãy cánh chậu sau
+ SKCC kín kèm gãy xương cùng § Thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu là 06 tháng
2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ § BN có chống chỉ định phẫu thuật do bệnh lý toàn thân, dập nát mô mềm tại chỗ nhiều hoặc có tổn thương các cơ quan quan trọng đe dọa tính mạng § BN có tổn thương GXSKCC nhưng không được điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong § BN có phẫu thuật ổ cối kèm theo § BN có tổn thương cột sống tủy sống kèm theo
Cỡ mẫu được tính theo công thức [3]: n = ! (#$∝ & & ⁄ ) * + * (,-+)
∝∶ sai lầm loại 1, chọn ∝= 5%, d: sai số chấp nhận được, lấy ở mức 5%, d = 0,05
𝑍 (,-∝ 4 4 ⁄ ) : giá trị phân phối chuẩn tương ứng với giá trị ∝ ; bằng 1,96
P: Tỷ lệ phục hồi cơ năng đánh giá theo thang điểm Majeed ở mức rất tốt và tốt Theo tác giả Khaled S (2016) tỷ lệ phục hồi cơ năng mức rất tốt và tốt là 95% [71]
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 38 trường hợp
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp phẫu thuật, theo dõi dọc, không nhóm chứng
2.2.2.1 Cách thức phẫu thuật § Thăm khám và chuẩn bị BN
- Giải thích cho BN và gia đình về tình trạng tổn thương, kế hoạch điều trị, những biến chứng có thể gặp
- Đánh giá toàn trạng BN về lâm sàng và cận lâm sàng trước khi thực hiện phẫu thuật
Xác định tính chất tổn thương khớp cổ chân (KCC) bao gồm phân loại và mức độ di lệch, cùng với các tổn thương đi kèm, là bước quan trọng để dự kiến phương pháp phẫu thuật và lựa chọn phương tiện kết xương phù hợp.
+ Tháo khung cố định ngoài khung chậu trước khi phẫu thuật (nếu có) + Cạo lông vùng sinh dục trước phẫu thuật § Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật :
- Máy C-arm (Arcadis avantic của hãng Siemens- CHLB Đức)
- Bộ dụng cụ phẫu thuật khung chậu
Hình 2.7 Dụng cụ phẫu thuật khung chậu
- Phương tiện kết xương của hãng Synthes
+ Nẹp tạo hình 3.5, vít 3.5 (mm)
+ Vít xốp cố định KCC 6.5 – 7.2 (mm)
+ Vít cột sống và thanh cố định Rod
+ Khung cố định ngoài phía trước § Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân nội khí quản bằng thuốc propofol
- Kháng sinh dự phòng cefalexin 2g đường tĩnh mạch 30 phút trước khi rạch da
- Đặt ống thông tiểu Foley § Phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh và cố định xương
Tổn thương SKCC, SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day I
BN nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, kê mông bên phẫu thuật Rạch da khoảng
Đường mổ chậu bẹn được xác định cách mào chậu 1 - 2 cm và song song với mào chậu, với chiều dài 10 - 12 cm (hình 2.9 - A, B) Quá trình này bao gồm việc bộc lộ mặt trong cánh chậu và mảnh gãy cánh chậu, đồng thời kéo bó chậu của cơ thắt lưng chậu về phía KCC bằng hai banh Hohmann Tiếp theo, cần bộc lộ phần trước KCC bằng cách vén toàn bộ nhánh trước dây TK sống thắt lưng L4 - L5 vào trong, nhằm bộc lộ phía trước cánh xương cùng (hình 2.9).
Để thực hiện nắn chỉnh KCC, sử dụng kẹp KCC hoặc 2 vít 4,5 mm, trong đó 1 vít gắn vào phần cánh chậu sát KCC và 1 vít vào cánh xương cùng Sử dụng kẹp Farabeuf để nắn KCC qua điểm tựa là 2 vít đã gắn Cố định KCC bằng 2 nẹp phía trước cho mảnh gãy cánh chậu và sử dụng 2 vít nén ép KCC qua da, đồng thời gắn vít cho mảnh gãy cánh chậu Cuối cùng, đóng vết mổ và đặt dẫn lưu áp lực âm, sau đó đóng vết mổ theo từng lớp.
Hình 2.8 Đường mổ chậu bẹn
Hình 2 9 Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía trước KCC
Nguồn: BN số 12 – Trần Vũ L
Hình 2.10 Cố định KCC, xương cùng bằng vít nén ép KCC
Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng, SKCC kèm gãy xương cùng và gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III:
BN nằm sấp trên bàn phẫu thuật, tiến hành rạch da theo đường nối giữa gai chậu sau trên và gai chậu sau dưới với chiều dài khoảng 6 - 8 cm Sau đó, thực hiện bóc tách da và mô dưới da.
1 phần khối cơ mông ra ngoài, thấy KCC và phía sau của xương cùng (hình 2.11)
Vào ngày II và III, tiến hành nắn chỉnh phần cánh chậu sau bị gãy và cố định bằng vít nén ép hoặc nẹp tạo hình Đồng thời, thực hiện nắn và cố định khớp chậu bằng vít nén ép để đảm bảo tính ổn định cho vùng tổn thương.
Denis I, II và III sử dụng kềm khung chậu để nắn lại xương cùng, với phương pháp cố định bằng 2 đinh Schanz 6.0 mm cho tổn thương di lệch lên trên Sau khi rạch da bên đối diện khoảng 4 - 6 cm, một nẹp tạo hình khung chậu 3.5 mm dài 12 - 14 lỗ được đặt giữa gai sống S1, S2 để hỗ trợ cho KCC bình thường và KCC bị tổn thương Cố định tăng cường bằng vít KCC xuyên da được thực hiện trong trường hợp tổn thương mất vững xé dọc Đối với tổn thương khối KCC gãy di lên trên, nắn chỉnh và cố định bằng thanh rod vít từ L5 đến gai chậu sau trên được thực hiện Cuối cùng, vết mổ được đóng lại và đặt dẫn lưu áp lực âm.
Hình 2.11 Đường mổ phía sau KCC
Tổn thương xương chậu kèm gãy xương cùng và cánh chậu kiểu Day I yêu cầu phối hợp giữa đường mổ trước và đường mổ sau Phương pháp này nhằm nắn chỉnh và cố định các mảnh gãy xương chậu, xương cùng một cách hiệu quả.
Hình 2 12 Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía sau KCC
Nguồn: BN số 10 - Nguyễn Thị Hoàng T
Hình 2.13 Cố định phía sau KCC bằng nẹp néo ép
Khi bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh muộn hoặc gặp khó khăn trong việc nắn chỉnh khớp chậu cùng với tình trạng cố định vòng chậu sau không đủ vững, chúng tôi tiến hành cố định tổn thương vòng chậu trước Phẫu thuật bắt đầu bằng một rạch da dài khoảng 6 - 8 cm theo đường vòng ngang 2 cm trên xương mu (đường mổ Pfannenstiel) Sau đó, tách cơ thẳng bụng theo đường giữa để bộc lộ khớp mu và ngành trên trước xương mu Tiếp theo, thực hiện nắn chỉnh khớp mu và tổn thương gãy xương mu, sau đó cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình khung chậu và vít 3.5 mm Cuối cùng, đặt dẫn lưu và khâu phục hồi từng lớp.
Hình 2.14 Đường mổ và nắn chỉnh cố định khớp mu
B Tách cơ thẳng bụng và bộc lộ khớp mu
C Nắn chỉnh khớp mu bằng kẹp nắn chỉnh khung chậu
D Cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình
Đối với bệnh nhân có mở bàng quang ra da hoặc vết thương vùng khớp mu, việc thực hiện kết xương bên trong không khả thi Thay vào đó, chúng tôi sử dụng khung cố định ngoài với 4 đinh Schanz để cố định tăng cường phía trước: 2 đinh ở 2 gai chậu trước dưới và 2 đinh còn lại ở 2 mào chậu Đối với những bệnh nhân cần cố định phía trước trong thời gian trên 3 tháng, chúng tôi sẽ đặt thanh rod và 2 vít dưới da, với vị trí vít ở gai chậu trước dưới.
- Những BN có rối loạn huyết động được chụp DSA, nếu có phát hiện tổn thương mạch máu trên DSA sẽ được xử trí tắc mạch phối hợp
Tổn thương các cơ quan kèm theo như chấn thương sọ não, hệ tiêu hóa, gan mật, và tràn dịch - tràn khí màng phổi cần được xử trí và điều trị ổn định Đặc biệt, tổn thương vỡ bàng quang và niệu đạo cũng cần được chú trọng trước khi tiến hành phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong.
- Các gãy xương ở chi thể kèm theo sẽ được thực hiện sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong KCC
2.2.2.2 Điều trị sau phẫu thuật § Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật:
+ Quan sát tình trạng vết mổ, đánh giá mức độ đau và mức độ phục hồi vận động, cảm giác, các rối loạn bàng quang, cơ tròn
Theo dõi Xquang sau phẫu thuật 24 giờ để đánh giá chất lượng nắn và cố định xương, sử dụng ba tư thế: thẳng, eo chậu và tiếp tuyến Cần đo mức độ di lệch còn lại sau phẫu thuật trên phim Xquang, chọn phim tương tự với tư thế đo di lệch trước phẫu thuật Phương pháp đo này tương tự như cách đo mức độ di lệch trước phẫu thuật.
– Điều trị sau phẫu thuật
+ Chống nhiễm khuẩn: sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật Trường hợp nhiễm trùng có cấy khuẩn dương tính, sử dụng thuốc theo kháng sinh đồ
Để giảm đau sau phẫu thuật, có thể sử dụng Morphin 0,01g hoặc Dolargan 0,1g tiêm bắp 1 ống mỗi ngày trong 1-2 ngày Thường xuyên kết hợp các thuốc này với paracetamol, có thể truyền tĩnh mạch hoặc uống, để tăng hiệu quả giảm đau mà không gây nghiện.
Thu thập và xử lý số liệu
2.3.1 Cách thức thu thập số liệu
Các số liệu, dữ kiện được nhập và lưu giữ vào máy tính trong phần mềm Excel 2016
Số liệu được phân tích và kiểm định bằng phần mềm SPSS 26.0, trong đó các biến số định tính được mô tả thông qua tần suất và tỷ lệ, còn các biến số định lượng được thể hiện bằng trung bình và độ lệch chuẩn.
Kiểm định sự khác biệt giữa hai trung bình có thể thực hiện bằng phép kiểm Wilcoxon, với mức ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05 Đối với việc kiểm định sự khác biệt về các tỷ lệ, phép kiểm Fisher Exact test được sử dụng, cũng với mức ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
Vấn đề y đức
Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 cho phép thực hiện
Phương pháp can thiệp phẫu thuật cũng đã được Hội đồng Y đức của bệnh viện Chợ Rẫy cho phép thực hiện
Thông tin thu thập được mã hóa, giữ bí mật, các thông tin cá nhân của BN chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu
Xử lý tổn thương kèm theo
Phẫu thuật điều trị GXSKCC Đánh giá kết quả
- Mức độ phục hồi giải phẫu
- Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu
- Mức độ phục hồi cơ năng và các yếu tố liên quan
BN chấn thương khung chậu
Khám lâm sàng và chụp Xquang định hướng tổn thương
Chụp cắt lớp vi tính, dựng hình 3D khung chậu
BN có tổn thương GXSKCC
Xác định vị trí, hình thái, phân loại tổn thương và hướng di lệch
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,75; kiểm định chi bình phương) – Tuổi:
+ Độ tuổi trung bình : 27,4 ± 10,6 tuổi § Độ tuổi trung bình ở nữ : 28 ± 11,7 tuổi § Độ tuổi trung bình ở nam : 26 ± 9,7 tuổi
Bảng 3 1: Phân bố tổn thương theo tuổi và giới tính (n = 48 BN)
Nhóm tuổi Giới tính Tổng số
Nữ Nam Số BN Tỷ lệ %
(p: kiểm định Fisher Exact test)
Nhận xét: Nhóm tuổi 21 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (64,6%) Khi so sánh nhóm tuổi bị tổn thương ở 2 giới thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p 0,756)
Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương (n = 48 BN)
Nguyên nhân chấn thương NỮ NAM
Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông (75%), đây là một loại chấn thương có cường độ lớn
Biểu đồ 3.1 Sự khác biệt nguyên nhân chấn thương theo giới tính
Nghiên cứu chỉ ra rằng có sự khác biệt rõ rệt về nguyên nhân chấn thương giữa nam và nữ, với p = 0,035 theo kiểm định Fisher Exact test Cụ thể, tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ cao hơn nhiều so với nam, đạt 90,4% so với 63% Ngược lại, chấn thương do tai nạn lao động lại phổ biến hơn ở nam giới, với tỷ lệ 33,3%, trong khi tỷ lệ này ở nữ chỉ là 4,8%.
Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt
Bảng 3.3 Vị trí KCC bị tổn thương (n = 56 KCC)
Vị trí tổn thương 1 bên
Nhận xét: Trong 48 BN GXSKCC có 8 trường hợp tổn thương cả 2 bên KCC
Hình 3.1 Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên
Bên trái: SKCC kèm gãy xương cùng Bên phải: SKCC kèm gãy xương cùng và cánh chậu
Nguồn: BN số 29 - Nguyễn Minh Châu E
Trong nghiên cứu này có 47/48 BN có tổn thương cơ quan khác kèm theo
Bảng 3.4 Tổn thương cơ quan khác kèm theo Tổn thương kèm theo Số lượng BN Tỷ lệ % trên tổng số BN
Chấn thương tiết niệu sinh dục 19 39,6
Tổn thương kèm theo thường gặp nhất là các tổn thương xương khớp và hệ niệu dục Trong số 48 bệnh nhân, có 1 trường hợp bị tổn thương mạch máu, cụ thể là nhánh mông trên của động mạch chậu trong.
Hình 3 2 Hình chụp mạch số hoá xoá nền
Nguồn: BN số 2 - Trần Mỹ L.
Hình ảnh cắt lớp vi tính dựng hình 3D khung chậu
Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương KCC (n = 56 KCC)
Loại tổn thương Số lượng KCC Tỷ lệ %
SKCC kèm gãy cánh chậu sau 23 41,1
SKCC kèm gãy xương cùng 17 30,4
SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng 13 23,2
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng trong số 56 KCC bị tổn thương, có đầy đủ các loại hình thái của GXSKCC Đặc biệt, kiểu tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,1%, trong khi chỉ có 5,4% trường hợp SKCC đơn thuần.
Hình 3.3 SKCC đơn thuần bên trái
Nguồn: BN số 37 - Võ Văn K
Hình 3.4 SKCC kèm gãy cánh chậu sau bên trái
A Hình CLVT dựng hình 3D tư thế trước sau
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế ngiêng trái
Nguồn: BN số 31 - Nguyễn Thị L
3.2.2.1 SKCC kèm gãy cánh chậu sau
Trong 56 KCC tổn thương: có 23 tổn thương kiểu SKCC kèm gãy cánh chậu sau và 13 trường hợp kèm thêm gãy xương cùng Cho nên chúng tôi phân loại theo Day cho 36 tổn thương KCC này
Bảng 3.6 Phân loại theo Day (n = 36 KCC)
Vị trí tổn thương DAY I DAY II DAY III
Nhận xét: Trong nghiên cứu có đầy đủ cả 3 kiểu tổn thương Day, trong đó tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), (hình 3.5)
Hình 3.5 GXSKCC bên trái kiểu Day III
A Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước
Nguồn: BN số 04 - Phạm Việt C
Hình 3.6 GXSKCC bên phải kiểu Day I
A Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước
Nguồn: BN số 07- Lê Thanh L
3.2.2.2 SKCC kèm gãy xương cùng
Trong 56 KCC tổn thương, có 17 tổn thương kiểu SKCC kèm gãy xương cùng và 13 trường hợp có kèm thêm gãy cánh chậu sau Cho nên chúng tôi phân loại theo Denis cho 30 tổn thương này
Bảng 3.7 Phân loại theo Denis (n = 30 KCC)
Vị trí KCC tổn thương Denis I Denis II Denis III
Nhận xét: Trong nghiên cứu có đầy đủ cả 3 kiểu gãy xương cùng, trong đó gãy xương cùng kiểu Denis II chiếm tỷ lệ cao nhất 60%, (hình 3.7)
Hình 3.7 SKCC bên phải kèm gãy xương cùng kiểu Denis II
A Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
Nguồn: BN số 41 - Phan Văn T
3.2.2.3 SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng
Trong 56 KCC, có 13 tổn thương là SKCC kèm gãy cả cánh chậu sau và xương cùng Cho nên chúng tôi áp dụng phân loại theo cả Day và Denis:
Bảng 3.8 Đặc điểm SKCC kèm cánh chậu sau và xương cùng (n = 13 KCC)
Tổng số KCC Day I Day II Day III
Nhận xét: Trong nghiên cứu có 13 kiểu tổn thương Day phối hợp với kiểu tổn thương Denis nhưng không ghi nhận tổn thương Denis III
3.2.2.4 Tổn thương đồng thời hai bên
Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương đồng thời 2 bên (n = 8 BN)
STT BN BÊN TRÁI BÊN PHẢI
BN số 3 Day III Day III
BN số 9 Denis III Denis II
BN số 20 Day III - Denis I Day III
BN số 29 Day III - Denis II Day I - Denis II
BN số 35 Day I Denis II
BN số 48 SKCC đơn thuần Day II
Nhận xét: Có 7/8 BN tổn thương GXSKCC 2 bên và chỉ có 1 BN bị SKCC đơn thuần 1 bên và 1 bên bị GXSKCC
Hình 3.8 Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên
A Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau Bên trái : GXSKCC kiểu Day III kèm gãy xương cùng Denis I Bên phải : GXSKCC kiểu Day III
Nguồn: BN số 20 - Trần Thị Thu T
Bảng 3 10 Hướng di lệch của KCC (n= 56 KCC)
Loại tổn thương Day Day -
Denis Denis SKCC Tổng số
Không di lệch lên trên
Tất cả các khối u (KCC) đều bị di lệch, chủ yếu là di lệch lên trên, ra sau và ra ngoài (42,8%) Có 10 tổn thương di lệch ra trước, lên trên và vào trong, trong đó đặc biệt có 3 trường hợp di lệch vào trong nhiều (bệnh nhân số 12, 16 và 42), dẫn đến tình trạng kẹt KCC kiểu khoá là loại tổn thương khó và hiếm gặp.
Bảng 3 11 Hướng di lệch dọc trục của các kiểu tổn thương Day (n= 36)
Di lệch dọc trục Day I Day II Day III Tổng
Không di lệch lên trên 5 0 1 6
Trong 36 kiểu tổn thương xương chậu kèm gãy cánh chậu được phân loại theo Day, phần lớn các kiểu tổn thương thuộc Day II và Day III đều cho thấy hiện tượng di lệch lên trên Tuy nhiên, có một trường hợp duy nhất thuộc Day III (bệnh nhân số 29) không ghi nhận di lệch lên trên.
Hình 3.9 KCC bên trái di lệch lên trên, ra sau và ra ngoài
A Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
Nguồn: BN số 36 – Nguyễn Hoà A
Hình 3.10 KCC bên trái di lệch ra trước, lên trên và vào trong
A Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
Nguồn: BN số 12- Trần Vũ L
3.2.3.2 Mức độ di lệch theo trục dọc: của 56 tổn thương /48 BN:
- Di lệch trung bình : 16,5 ± 1,7 mm
- Di lệch thấp nhất : 0 mm (8 tổn thương)
- Di lệch nhiều nhất : 56 mm
+ Mức độ di lệch < 10 mm : 19/56 tổn thương (33,9%)
+ Mức độ di lệch 11- 20 mm : 14/56 tổn thương (25%)
+ Mức độ di lệch 21 – 30 mm : 18/56 tổn thương (32,2%)
+ Mức độ di lệch > 30 mm : 5/56 tổn thương (8,9%)
Biểu đồ 3.2 Mức độ di lệch dọc trục
Hình 3.11 Di lệch dọc trục (26,7mm)
Nguồn: BN số 25 - Lê Văn T
% Mức độ di lệch dọc trục (n = 56 KCC)
3.2.4 Các tổn thương kết hợp kèm theo trên CLVT
- Gãy ngành ngồi mu : 35/48 BN (63,9%)
- Gãy ngành chậu mu : 35/48 BN (63,9%)
Kết quả nghiên cứu lâm sàng
3.3.1 Thời điểm phẫu thuật và xử lý tổn thương kết hợp
Khi bệnh nhân được tiếp nhận tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, tình trạng cấp cứu đã qua và các tổn thương đe dọa tính mạng đã được xử lý Do đó, thời điểm can thiệp phẫu thuật thường diễn ra muộn hơn so với dự kiến.
- Thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình : 17 ± 11 ngày
+ Thời điểm can thiệp sớm nhất : 5 ngày
+ Thời điểm can thiệp muộn nhất : 68 ngày
- Thời điểm can thiệp phẫu thuật trên 2 nhóm BN
Bảng 3.12 Số bên tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật
Nhận xét: Phần lớn BN được phẫu thuật ở thời điểm 8 -14 ngày (tuần thứ 2) sau chấn thương (50%) Kết quả so sánh thời điểm can thiệp phẫu thuật giữa nhóm
BN tổn thương 1 bên và 2 bên KCC cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,328 - kiểm định Fisher Exact test) § Cố định tăng cường bổ sung
Bảng 3.13 Phương tiện cố định tăng cường bổ sung
Cố định tăng cường bổ sung Số lượng Tỷ lệ %
2 thanh rod vít phía trước 1 2,1
1 thanh rod vít phía trước 1 2,1
Nhận xét: Có 8/48 BN được cố định tăng cường vòng chậu trước (16,7 %)
Trong các phương tiện cố định tăng cường bổ sung, nẹp vít được sử dụng nhiều nhất (4/8 BN, hình 3.12)
Hình 3 12 Cố định tăng cường vòng chậu trước bằng nẹp vít
Nguồn BN số 37 - Võ Văn K § Xử trí các tổn thương kết hợp
Các tổn thương kết hợp được xử trí ổn định tại bệnh viện tuyến trước hoặc các chuyên khoa liên quan trước khi chuyển đến khoa Chấn thương chỉnh hình, bao gồm chấn thương ngực, bụng, và cơ quan niệu dục, cùng với việc đặt cố định ngoài khung chậu Các tổn thương xương khớp còn lại sẽ được điều trị sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương KCC.
- Chấn thương ngực: tràn khí, tràn máu màng phổi được đặt dẫn lưu màng phổi cho đến khi ổn định
Chấn thương bụng có thể dẫn đến tổn thương nghiêm trọng các tạng như gan và lách, đòi hỏi xử trí cấp cứu kịp thời để bảo vệ tính mạng và ổn định huyết động học Trong trường hợp tổn thương rách đại tràng hoặc trực tràng, việc tạo hậu môn nhân tạo là cần thiết để đảm bảo sức khỏe bệnh nhân.
- Tổn thương vỡ bàng quang: BN được khâu bàng quang và đặt thông niệu đạo
Tổn thương niệu đạo có thể được điều trị bằng cách dẫn lưu bàng quang qua da và thực hiện khâu niệu đạo cấp cứu Sau khi bệnh nhân đã hồi phục và có thể đi lại, việc tái tạo niệu đạo sẽ được tiến hành để phục hồi chức năng.
- Khung chậu sẽ được bất động tạm thời bằng khung cố định ngoài để giúp ổn định huyết động và các chấn thương khác ổn định
3.3.2 Kết quả gần sau phẫu thuật
3.3.2.1 Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu
- Liền sẹo kỳ đầu: 44 BN (91,7 %)
- Liền sẹo kỳ hai: 04 BN (8,3 %)
3.3.2.2 Kết quả nắn chỉnh § Di lệch còn lại sau phẫu thuật của 56 tổn thương KCC/ 48 BN:
- Giá trị trung vị của di lệch còn lại: 3,15 mm
Sau phẫu thuật, số tổn thương có di lệch thấp nhất ghi nhận là 0 mm, với tổng cộng 20 tổn thương Điều này cho thấy có thêm 12 tổn thương đã được nắn chỉnh về mức không còn di lệch so với ban đầu, trong khi trước phẫu thuật chỉ có 8 tổn thương đạt mức di lệch 0 mm.
- Di lệch còn lại nhiều nhất: 36,9 mm § So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật, khoảng di lệch được cải thiện trung bình: 11,7 ± 9,5 mm (khoảng cải thiện 0 - 47 mm)
Bảng 3.14 So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật
Kết quả Số lượng tổn thương
Di lệch sau phẫu thuật < Di lệch trước phẫu thuật 48
Di lệch sau phẫu thuật > Di lệch trước phẫu thuật 0
Di lệch sau phẫu thuật = Di lệch trước phẫu thuật 8
Sau phẫu thuật, không ghi nhận tổn thương nào có sự gia tăng di lệch Kết quả so sánh giữa di lệch trước và sau phẫu thuật cho thấy sự khác biệt rõ rệt (p = 0,001 - kiểm định Wilcoxon).
Hình 3.13 So sánh di lệch trước và sau phẫu thuật
Nguồn: BN số 25 - Lê Văn T
3.3.2.3 Mức độ phục hồi hình thể giải phẫu
Dựa vào di lệch còn lại sau phẫu thuật, mức độ phục hồi hình thể giải phẫu của các tổn thương Giai đoạn Xương Khớp Cột Sống được đánh giá theo thang điểm Lindahl.
- Rất tốt (0 - 5 mm) : 66,1 % (37 tổn thương)
- Trung bình (11 – 15 mm) : 7,1% (4 tổn thương)
- Kém (> 15 mm) : 5,4% (3 tổn thương) § Tương quan mức độ phục hồi giải phẫu với thời điểm phẫu thuật
So sánh mức độ phục hồi giải phẫu giữa các nhóm bệnh nhân với thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau, đặc biệt đối với những bệnh nhân bị tổn thương hai bên Đối với những trường hợp này, chúng ta sẽ lấy bên tổn thương có mức độ di lệch còn lại nhiều hơn để đánh giá chính xác mức độ phục hồi giải phẫu cho từng bệnh nhân.
Bảng 3.15 Tương quan mức độ kết quả nắn chỉnh với thời điểm can thiệp phẫu thuật (n = 48 BN)
Mức độ phục hồi giải phẫu
Tổng số BN p Rất tốt Tốt Trung bình Kém
Nhận xét: Mức độ phục hồi giải phẫu không có sự khác biệt giữa các nhóm
BN có thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau (p = 0,123 - kiểm định Fisher Exact test) § Tương quan mức độ phục hồi giải phẫu với kiểu tổn thương Day
Bảng 3.16 Tương quan kết quả nắn chỉnh và hình thái gãy cánh chậu
Mức độ phục hồi giải phẫu
Phân loại tổn thương theo DAY Tổng số
KCC Tỷ lệ % DAY I DAY II DAY III
Phần lớn các tổn thương KCC phân loại theo Day cho thấy mức độ phục hồi giải phẫu rất tốt, đạt 75% Khi so sánh mức độ phục hồi giữa ba kiểu tổn thương, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,742 - kiểm định Fisher Exact test) Tương quan giữa mức độ phục hồi giải phẫu và kiểu tổn thương Denis được thể hiện rõ trong bảng 3.17, cho thấy mối liên hệ giữa kết quả nắn chỉnh và hình thái gãy xương.
Mức độ phục hồi giải phẫu
Phân loại tổn thương theo DENIS Tổng số
KCC Tỷ lệ % Denis I Denis II Denis III
Phần lớn các kiểu tổn thương Denis cho thấy mức độ phục hồi giải phẫu tốt, đạt 56,7% Kết quả so sánh mức độ phục hồi giữa ba kiểu tổn thương không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,127 - kiểm định Fisher Exact test).
3.3.2.4 Kết quả xử trí các biến chứng § Xử trí các biến chứng sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật có 2 loại biến chứng: biến chứng nhiễm trùng và mạch máu
(1) Biến chứng nhiễm trùng: 04/48 BN Gồm có:
- Nhiễm trùng sâu: 02 BN (trên BN tổn thương 1 bên KCC)
- Nhiễm trùng nông: 02 BN (trên 1 BN tổn thương 1 bên và 1 BN tổn thương
Hình 3.14 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ
A Hình nhiễm trùng vết mổ, lộ 1 phần nẹp vít cố định vòng chậu trước
B Hình đặt hệ thống chăm sóc vết thương áp lực âm
Nguồn: BN số 47 - Tô Quỳnh N
Bệnh nhân nhiễm trùng sâu được điều trị bằng phẫu thuật cắt lọc, sử dụng hệ thống hút chân không (VAC) để chăm sóc vết thương và điều trị kháng sinh Việc đóng vết mổ được thực hiện trong kỳ 2 khi vết thương đã ổn định, và không có trường hợp nào yêu cầu tháo dụng cụ.
Biến chứng mạch máu xảy ra ở 01/48 bệnh nhân với tổn thương nhánh mông trên của động mạch chậu trong Sau khi thực hiện chụp mạch máu số hóa xoá nền và can thiệp tắc mạch, tình trạng huyết động của bệnh nhân đã ổn định Cần chú ý đến việc xử trí các tổn thương kết hợp.
- Tổn thương xương khớp khác: sau khi được phẫu thuật kết xương, tất cả
BN đều ghi nhận lành xương
Sau khi thực hiện làm tắc mạch bằng Spongel trên DSA, tình trạng huyết động của bệnh nhân đã ổn định Tiếp theo, bệnh nhân được phẫu thuật kết xương bên trong với sự cố định KCC.
- Tổn thương TK: phần lớn các TK đều được phục hồi
Tổn thương hệ niệu dục, đặc biệt là tổn thương bàng quang, thường ổn định sau khi thực hiện khâu phục hồi Các bệnh nhân sau khi được tái tạo niệu đạo cũng đạt được tình trạng ổn định, ngoại trừ một trường hợp (bệnh nhân 34) gặp phải tình trạng tiểu không tự chủ.
- Chấn thương bụng: các trường hợp mở hậu môn nhân tạo ra da đều đã được phẫu thuật đóng hậu môn nhân tạo
3.3.3 Kết quả xa sau phẫu thuật
Thời gian theo dõi trung bình: 29,5 ± 13 tháng (6 - 60 tháng)
Bảng 3.18 Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi (tháng) Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: Phần lớn các BN được theo dõi trong khoảng thời gian từ 13 - 24 tháng
- Tất cả các BN đều được ghi nhận liền xương trên phim Xquang khung chậu
3 tư thế (khung chậu thẳng, inlet, outlet)
- Có 25/48 BN được tháo dụng cụ Trong 25 BN được tháo dụng cụ, có 14
BN được chụp CLVT sau tháo Kết quả đều ghi nhận lành xương
3.3.3.2 Kết quả phục hồi cơ năng § Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed
- Điểm phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:
+ Điểm trung bình : 94 ± 10 điểm (Trung vị là 96 điểm)
- Phân loại mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:
Bảng 3.19 Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed
Kết quả cơ năng Tổng số Tỷ lệ %
Nhận xét: BN có kết quả phục hồi cơ năng rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất: 42 BN
Trong nghiên cứu, có 87,5% bệnh nhân (BN) đạt được sự phục hồi cơ năng, trong đó có 1 BN phục hồi cơ năng trung bình và 2 BN phục hồi cơ năng kém Đánh giá cho thấy có mối tương quan giữa mức độ phục hồi cơ năng và hình thái tổn thương, đặc biệt khi phân tích các kiểu tổn thương Day trong nhóm bệnh nhân.
BN tổn thương 1 bên KCC Trong 40 BN tổn thương 1 bên, có 25 trường hợp phân loại được theo Day
Bảng 3.20 Mức độ phục hồi cơ năng theo hình thái tổn thương Day (n = 25)
Kiểu tổn thương Day Mức độ phục hồi cơ năng
Tổng số BN p Rất tốt Kém
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nghiên cứu này bao gồm 48 bệnh nhân với tỷ lệ nam và nữ tương đương (p > 0,05) Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 27,4 ± 10,6 tuổi, với bệnh nhân trẻ nhất là 14 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 64 tuổi Cả hai giới đều có sự phân bố tuổi tác tương tự trong nhóm bệnh nhân.
Đối tượng từ 21 đến 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong các vụ tai nạn giao thông, với 63% và 67% Đây là độ tuổi lao động và tham gia giao thông nhiều nhất, dẫn đến nguy cơ cao mắc tai nạn do lực chấn thương lớn, gây ra những tổn thương phức tạp như GXSKCC.
Chấn thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân gây chấn thương khung chậu, với 75% tổng số trường hợp Nghiên cứu tại Hà Lan cho thấy con số này lên tới 80%, trong khi tại Đức, tỷ lệ này dao động từ 60% đến 78,9%, tùy thuộc vào loại chấn thương Cụ thể, nghiên cứu của Pieske O và cộng sự (2015) ghi nhận 78,9% chấn thương liên quan đến tai nạn xe mô tô, trong khi Schmal H và cộng sự (2005) báo cáo tỷ lệ 60% do tai nạn giao thông Tại Brazil, nghiên cứu của Pereira G.J.C và cộng sự (2017) cho thấy 45,3% chấn thương khung chậu do tai nạn giao thông, bao gồm 25,7% từ tai nạn ô tô và 19,6% từ tai nạn xe máy, trong khi té ngã chiếm 39,2%.
Nghiên cứu của Leach S.E.T và cộng sự (2019) tại Anh chỉ ra rằng 61% chấn thương khung chậu là do té ngã, trong đó 22% là từ độ cao trên 2 mét và 38% từ độ cao dưới 2 mét Sự khác biệt về nguyên nhân chấn thương có thể liên quan đến mô hình giao thông khác nhau giữa các quốc gia và thời điểm nghiên cứu.
Chấn thương ở hai giới có sự khác biệt rõ rệt, với tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ giới (90,5%) cao hơn 1,5 lần so với nam giới (63%) Ngược lại, nam giới có tỷ lệ chấn thương do tai nạn lao động (33,3%) cao gấp 8 lần so với nữ giới (4,8%) Sự khác biệt này phản ánh thực tế, khi nam giới trong độ tuổi 21 - 40 thường làm các công việc nặng và liên quan đến độ cao, dẫn đến nguy cơ té ngã và chấn thương nghiêm trọng Tuy nhiên, nghiên cứu của Pereira G.J.C và cộng sự (2017) cho thấy trong nhóm bệnh nhân chấn thương khung chậu do té ngã, 81% là nữ giới.
4.1.2 Các tổn thương phối hợp
Trong nghiên cứu ghi nhận 47/48 BN có tổn thương kèm theo Chỉ duy nhất
Bệnh nhân (BN) số 31 không có tổn thương đi kèm, tuy nhiên, theo Borrelli J.J và cộng sự (1996), 64% bệnh nhân bị chấn thương sọ não cấp tính (SKCC) có gãy cánh chậu sau đi kèm với các tổn thương khác, trong đó 23% có chấn thương sọ não Tổn thương do SKCC thường xuất phát từ lực chấn thương mạnh, dẫn đến nhiều tổn thương nghiêm trọng, đe dọa tính mạng và ảnh hưởng đến thời gian can thiệp phẫu thuật cũng như quá trình phục hồi chức năng sau chấn thương.
Các tổn thương kèm theo chấn thương khung chậu bao gồm chấn thương sọ não, tổn thương hệ tiết niệu sinh dục, tổn thương thần kinh và mạch máu Trong đó, tổn thương hệ tiết niệu sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 39,6% Điều này phù hợp với đặc điểm giải phẫu học, khi các cơ quan như bàng quang, niệu đạo màng ở nam giới và tử cung ở nữ giới nằm trong chậu hông bé, dễ bị tổn thương khi có chấn thương khung chậu Hơn 60% bệnh nhân trong nghiên cứu có sai khớp mu và gãy ngành chậu mu, cho thấy mức độ nghiêm trọng của các tổn thương này.
Chấn thương khung chậu thường liên quan đến tổn thương hệ niệu dục với tỷ lệ khác nhau Nghiên cứu của Calafi L.A và Routt M.L (2013) cho thấy, trong 100 trường hợp gãy cánh chậu sau, tổn thương hệ niệu chiếm 17% ở kiểu tổn thương Day II và 5% ở kiểu Day III Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Lê Linh Phương và cộng sự cũng đã chỉ ra những mối liên quan tương tự trong chấn thương khung chậu.
Từ năm 1998 đến 2001, tại bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu trên 280 bệnh nhân gãy xương chậu cho thấy 71 bệnh nhân (25,3%) gặp phải tổn thương đường niệu dưới Nguyên nhân chủ yếu của các chấn thương này là do tai nạn giao thông, chiếm đến 90% Những tổn thương ở sàn chậu có thể dẫn đến các thương tổn ở hệ tiết niệu và các cơ quan khác trong tiểu khung, điều này đã được ghi nhận trong y văn.
Tổn thương TK: nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 11 BN có tổn thương
Trong nghiên cứu về tổn thương thần kinh (TK) ở bệnh nhân (BN) có 19 trường hợp, trong đó 11 trường hợp bị tổn thương TK mác, cho thấy tỷ lệ tổn thương cao Hầu hết BN có tổn thương gãy xương khung chậu (GXSKCC) di lệch về phía trước, đặc biệt là 3 BN có kiểu di lệch ra trước kiểu khóa cũng bị tổn thương TK Nhánh trước dây TK sống thắt lưng nằm cách khớp khoảng 2,3 cm và 2,6 cm, trong khi tại mức khuyết hông, khoảng cách này chỉ là 1 cm Điều này cho thấy khi khung chậu di lệch ra trước và vào trong, nguy cơ tổn thương cấu trúc thần kinh tăng cao Các nghiên cứu trước đó cũng ghi nhận tỷ lệ tổn thương TK ở BN gãy xương khung chậu khác nhau, như nghiên cứu của Suzuki T và cộng sự (2009) cho thấy 5 BN trong số 19 trường hợp gãy xương cùng có tổn thương TK.
Nghiên cứu cho thấy có 10 trường hợp tổn thương thần kinh được ghi nhận ở 2 bên Choy W.S và cộng sự (2011) đã phát hiện 6/32 bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu có tổn thương thần kinh Tương tự, Tejwani N.C và cộng sự (2014) cũng ghi nhận 6 trường hợp tổn thương thần kinh trong nghiên cứu trên 46 bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu.
Nghiên cứu của Jatoi A và cộng sự (2019) đã ghi nhận trường hợp tổn thương rễ thần kinh L5 ở 15 bệnh nhân bị gãy cánh chậu sau, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thăm khám và đánh giá tổn thương thần kinh ở bệnh nhân chấn thương khung chậu Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc đánh giá tổn thương thần kinh trong những trường hợp này có thể gặp khó khăn, đặc biệt là ở bệnh nhân đa chấn thương tại khoa cấp cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các trường hợp tổn thương thần kinh hồi phục sau 6-12 tháng, tuy nhiên, thần kinh mác hồi phục chậm và để lại di chứng như dị cảm ở mặt ngoài mu chân và yếu duỗi ngón I, với hai bệnh nhân (BN 42 và 46) hồi phục kém Kết quả nghiên cứu theo dõi sự phục hồi thần kinh của các bệnh nhân gãy khung chậu trong 2 năm của Majeed S.A và cộng sự cho thấy tổn thương thần kinh là nghiêm trọng và không hồi phục hoàn toàn Nghiên cứu của Chiu F.Y và cộng sự (2012) cũng chỉ ra tỷ lệ tổn thương ở những bệnh nhân tổn thương khung chậu loại C.
TK không hồi phục là 24,6% Tổn thương rễ TK L5 ít có khả năng phục hồi hoàn toàn nhất [32]
Tổn thương mạch máu là một trong những tổn thương nghiêm trọng ở bệnh nhân chấn thương khung chậu Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ ghi nhận 1 bệnh nhân bị tổn thương mạch máu, cụ thể là bệnh nhân số 2 với tổn thương kiểu Day II bên trái do bánh xe ô tô nổ Khi nhập viện, bệnh nhân có triệu chứng choáng chấn thương và hình ảnh chụp CLVT cho thấy có dập cơ cùng thoát mạch vùng hố chậu Chụp mạch số hóa xóa nền phát hiện giả phình từ nhánh mông trên của động mạch chậu trong bên trái, đã được can thiệp tắc hoàn toàn Sau thủ thuật, tình trạng bệnh nhân ổn định với 2000ml máu truyền trước mổ Động mạch mông trên, nhánh lớn nhất của động mạch chậu trong, dễ bị tổn thương trong các chấn thương khung chậu Nhiều tác giả cũng ghi nhận trường hợp phình động mạch mông trên do chấn thương, dẫn đến huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương nghiêm trọng hoặc gãy xương liên quan đến khung chậu.
(2013) cho thấy tổn thương mạch máu, TK chiếm tỷ lệ 6% ở các trường hợp tổn thương kiểu Day I và 2% ở kiểu tổn thương Day II [29]
Vào năm 1964, phương pháp thắt động mạch chậu trong đã được áp dụng để kiểm soát chảy máu trong các trường hợp chấn thương khung chậu với huyết động học không ổn định Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này không cao do sự hiện diện của nhiều nhánh thông nối giữa hai động mạch chậu trong, cùng với tình trạng chấn thương phức tạp và nhiều mảnh xương vỡ gây xuất huyết ở nhiều vị trí khác nhau Một số tác giả đã đề xuất việc cố định khung chậu ngay lập tức, ngay cả khi bệnh nhân có huyết động học không ổn định, nhưng kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và các dụng cụ hỗ trợ định hướng, khiến cho việc áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện trở nên khó khăn.
Hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D
Hình 4 2 Chụp mạch số hóa xóa nền trước và sau khi làm tắc ĐM mông trên
Nguồn: BN số 02 - Trần Mỹ L
4.2 Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT dựng hình 3D
Nghiên cứu trên 48 bệnh nhân với 56 khối cơ cấu bị tổn thương cho thấy 83,3% bệnh nhân bị tổn thương một bên và 16,7% bị tổn thương cả hai bên Trong số 8 bệnh nhân bị tổn thương hai bên, có 7 trường hợp liên quan đến tai nạn giao thông, và 5 trong số đó có từ 2 đến 3 tổn thương kèm theo Điều này phản ánh thực tế rằng chấn thương do tai nạn giao thông thường có cường độ tác động lớn, dẫn đến tổn thương phức tạp và nhiều tổn thương đồng thời.
Tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm tổn thương khớp chậu là gãy xương chậu cận cổ (GXSKCC), với 53 ca, chiếm 94,6% Trong đó, kiểu tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau có tỷ lệ cao nhất, đạt 44,6% Khi đó, khớp cận cổ (KCC) bị tổn thương một phần hoặc toàn bộ, nhưng dây chằng phía sau vẫn dính vào mảnh gãy cánh chậu sau, do đó, trong phẫu thuật cần cố định mảnh gãy cánh chậu sau và KCC để đảm bảo tính ổn định cho phần phía sau của KCC Nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả sau phẫu thuật ở các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau thường tốt hơn so với các trường hợp SKCC đơn thuần, vì trong SKCC đơn thuần, toàn bộ hệ thống dây chằng trước và sau của KCC đều bị đứt.
Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 3 tổn thương SKCC đơn thuần (5,4%), trong đó có 2 trường hợp SKCC đơn thuần một bên: BN 37 (14 tuổi, hình 4.3) và
BN 39 (16 tuổi), cả 2 BN đều rất trẻ Điều này cũng được ghi nhận trong các báo cáo của Bouguennec N (2011) [26], Hungerer S (2007) [65] và Wright V (2004)
Tổn thương hiếm gặp này thường xuất hiện ở bệnh nhân trẻ tuổi, tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào giải thích rõ nguyên nhân tại sao SKCC đơn thuần lại phổ biến trong nhóm đối tượng này.
Nguồn: BN số 37 - Võ Văn K
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các tổn thương KCC đều bị di lệch, chủ yếu là di lệch ra sau, lên trên và ra ngoài (42,9%) Điều này phù hợp với đặc điểm tổn thương GXSKCC, trong đó SKCC đơn thuần và SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III chiếm tỷ lệ cao Ở ba kiểu tổn thương này, KCC bị tổn thương gần như hoàn toàn, dẫn đến sự lỏng lẻo của khớp do hệ thống dây chằng chỉ còn dính với mảnh gãy cánh chậu sau Di lệch lên trên là một thách thức lớn trong việc nắn chỉnh, vì cần có điểm tựa để kéo phần cánh chậu xuống dưới Trong các trường hợp phẫu thuật muộn, cơ thắt lưng chậu và cơ lưng co rút nhiều, làm cho việc nắn chỉnh trở nên khó khăn hơn Kết quả nghiên cứu này giúp phẫu thuật viên định hướng kế hoạch nắn chỉnh và chuẩn bị phương tiện kết xương cho các trường hợp GXSKCC.
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã xác định 10 tổn thương di lệch theo hướng ra trước, lên trên và vào trong Để điều trị những tổn thương này, chúng tôi áp dụng phương pháp mổ phía trước nhằm tiếp cận, giải phóng và nắn chỉnh KCC, bất kể kiểu tổn thương là Day.
Trong nghiên cứu về tổn thương SKCC, các trường hợp BN số 12, 16, 42 và 48 cho thấy sự nghiêm trọng của gãy cánh chậu sau di lệch ra trước và vào trong Y văn khuyến cáo sử dụng đường mổ sau để tiếp cận và cố định kiểu tổn thương này Đặc biệt, SKCC ra trước có khả năng làm dập nhánh trước dây TK sống thắt lưng L5, đòi hỏi phẫu thuật để giải phóng và cố định lại KCC Lần đầu tiên, SKCC ra trước được ghi nhận trong báo cáo của Lewis M.M và Arnold W.D vào năm 1974 với BN 36 tuổi bị tai nạn xe máy Trong 35 năm sau, không có trường hợp nào được ghi nhận cho đến năm 2010, khi Feinblatt J.S báo cáo thêm 2 trường hợp SKCC ra trước do chấn thương năng lượng cao Kết quả hồi cứu y văn của Shillito M (2014) cho thấy chỉ có 4 trường hợp SKCC ra trước ở người lớn và 6 trường hợp ở trẻ em trên toàn thế giới Các trường hợp này tiếp tục được ghi nhận trong các báo cáo ca riêng lẻ.
Khi quan sát tổn thương trên Xquang của 3 bệnh nhân SKCC, chúng tôi gặp khó khăn trong việc đánh giá đầy đủ đặc điểm tổn thương do hình ảnh cánh chậu và xương cùng chồng lắp lên nhau Ngược lại, qua phim CLVT và phim dựng hình 3D, chúng tôi nhận thấy mặt gãy của phần cánh chậu chồng lên phần trước cánh xương cùng, nơi có các dây thần kinh L4, L5 và S1, dẫn đến nguy cơ tổn thương thần kinh cao Đồng thời, chúng tôi cũng quan sát được mảnh gãy cánh chậu sau và kích thước của nó, từ đó có thể đưa ra hướng nắn chỉnh, giải phóng thần kinh và chọn phương pháp cố định phù hợp Trikha V và cộng sự (2015) đã báo cáo 4 trường hợp SKCC ra trước, cũng nhận thấy rằng việc đánh giá tổn thương trên Xquang thường quy gặp nhiều khó khăn, và hầu hết các tác giả đều sử dụng CLVT và CLVT có dựng hình 3D để mô tả kiểu tổn thương này.
Hình 4 4 GXSKCC di lệch ra trước vào trong kiểu khoá
A Hình Xquang khung chậu tư thế thẳng trước sau
B Hình CLVT ngang qua KCC
C Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
D Hình CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng trái
Nguồn: BN số 42 – Bùi Quang D
Liu Y và cộng sự (2017) đã báo cáo một trường hợp tổn thương tĩnh mạch chậu ngoài bị che khuất ở bệnh nhân SKCC ra trước do tai nạn giao thông tại Trung Quốc Bệnh nhân nhập viện với khối bầm máu lớn ở vùng hạ vị và được chẩn đoán là SKCC ra trước, sau đó đã trải qua phẫu thuật kết xương bên trong và xử trí các tổn thương đi kèm Vào ngày thứ 10, bệnh nhân gặp rối loạn huyết động học (huyết áp 50/30 mmHg) và được mổ mở, ghi nhận có 4000ml máu không đông trong ổ bụng Mặc dù hiện tại chỉ có các báo cáo ca bệnh về SKCC ra trước, nhưng tác giả cảnh báo rằng số lượng trường hợp này có thể gia tăng do mật độ giao thông dày đặc Vì vậy, các bác sĩ cấp cứu và phẫu thuật viên chỉnh hình cần phát hiện và xử trí đầy đủ các tổn thương kèm theo, đặc biệt là các tổn thương tĩnh mạch tiềm ẩn Điều này cho thấy SKCC di lệch ra trước kiểu khoá là tổn thương hiếm gặp, thường đi kèm nhiều biến chứng nặng nề, do đó cần chẩn đoán chính xác để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và hạn chế biến chứng cho bệnh nhân.
Khi áp dụng bảng phân loại của Day A.C cho 56 KCC bị tổn thương, chúng tôi phát hiện 20 tổn thương GXSKCC không thể phân loại, bao gồm 3 tổn thương SKCC đơn thuần và 17 trường hợp SKCC kèm gãy xương Năm 2007, Day A.C và cộng sự đã phát triển một hệ thống phân loại mới dựa trên mức độ tổn thương và vị trí của KCC, sử dụng hình ảnh từ CLVT và CLVT 3D, nhằm phân loại các tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau.
Hệ thống phân loại gãy khung chậu cho phép lựa chọn đường mổ và phương pháp phẫu thuật hiệu quả, tuy nhiên, số lượng bệnh nhân mắc gãy cánh chậu sau còn hạn chế Nghiên cứu của Day A.C và cộng sự (2007) chỉ ra rằng trong 118 trường hợp gãy khung chậu, chỉ có 14 trường hợp (12%) có gãy cánh chậu sau, dẫn đến việc không thể mô tả đầy đủ đặc điểm dịch tễ học và chiến lược điều trị phù hợp cho từng kiểu tổn thương.
Nhiều tác giả, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, đã chỉ ra những khó khăn trong việc áp dụng hướng dẫn của Day A.C cho việc phân loại và điều trị bệnh nhân có tình trạng gãy cánh chậu sau Các nghiên cứu của Calafi L.A và Routt M.L cũng nhấn mạnh vấn đề này.
Nghiên cứu năm 2013 đã phân tích 129 tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau trên 128 bệnh nhân trong vòng 7 năm, có thể coi là nghiên cứu lớn nhất về loại tổn thương này Kết quả cho thấy 12% bệnh nhân không thể áp dụng bảng phân loại của Day A.C Một nghiên cứu khác của Menon K.V và cộng sự vào năm 2017 cũng chỉ ra rằng trong 10 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau, có 3 trường hợp rất khó phân loại theo bảng phân loại của Day A.C Điều này cho thấy bảng phân loại Day có thể không phù hợp với 1/3 số bệnh nhân gãy cánh chậu sau, đặc biệt là trong các trường hợp mảnh cánh chậu sau gãy chéo.
Theo Tile M., hầu hết các bảng phân loại tổn thương gãy khung chậu dựa vào độ vững, hướng lực tác động và giải phẫu bệnh học, nhưng không có bảng nào đáp ứng đầy đủ cho các tổn thương đặc biệt Do đó, các tác giả nên sử dụng các bảng phân loại để định hướng điều trị chung, trong khi việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cần được căn cứ vào từng trường hợp cụ thể.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 36 trường hợp gãy xương khớp cột sống (GXSKCC) được phân loại theo hệ thống của Day cho thấy tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), tiếp theo là Day II (30,6%) và Day I (27,8%), trong đó 13 trường hợp (36,1%) có tổn thương xương cùng kèm theo Tỷ lệ các kiểu tổn thương trong nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu trước đó Cụ thể, nghiên cứu của Day A.C (2007) cho thấy tổn thương kiểu Day III chiếm 50% trong 16 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu Nghiên cứu của Elkady R.H (2020) trên 30 bệnh nhân cũng ghi nhận tỷ lệ cao nhất cho tổn thương kiểu Day III (60%) mà không có tổn thương kiểu Day I Ngược lại, một số nghiên cứu khác như của Calafi L.A và Routt M.L (2013) cho thấy tổn thương kiểu Day II chiếm tỷ lệ cao nhất (47%) trong 129 trường hợp, trong khi tổn thương Day I chỉ chiếm 16% và 42% có gãy xương cùng kèm theo.
BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau (với 44 tổn thương) tại bệnh viện Đại học Cairo
Từ năm 2000 đến 2010, Ai Cập ghi nhận kiểu tổn thương Day II chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,9% [71] Nghiên cứu của Jatoi A và cộng sự (2019) trên 15 bệnh nhân SKCC có gãy cánh chậu sau (tuổi từ 20 - 60) tại Pakistan trong giai đoạn 2016 - 2018 cũng cho thấy tỷ lệ tổn thương Day II cao nhất đạt 47% [67] Sự khác biệt này có thể do đối tượng và mẫu nghiên cứu không đồng nhất giữa các công trình.
Bảng 4.1 Tỷ lệ tổn thương phân loại theo phân loại Day trong y văn Tác giả Số trường hợp Day I Day II Day III
Kết quả lâm sàng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu
4.3.1 Phẫu thuật kết xương bên trong
4.3.1.1 Chỉ định và phương pháp phẫu thuật
Theo y văn, tổn thương gây mất vững vòng chậu sau, như SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng, hoặc SKCC đơn thuần, thường có chỉ định phẫu thuật kết xương bên trong Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã ghi nhận đầy đủ các hình thái tổn thương: SKCC đơn thuần (3 BN), SKCC kèm gãy cánh chậu sau (23 BN), SKCC kèm gãy xương cùng (17 BN), và SKCC kèm gãy cánh chậu sau cùng xương cùng (13 BN) Chúng tôi đã xem xét chỉ định phẫu thuật cho từng loại tổn thương riêng biệt.
Bài viết đề cập đến ba bệnh nhân mắc SKCC, trong đó có hai bệnh nhân SKCC đơn thuần một bên (BN 37, 49) và một bệnh nhân tổn thương hai bên (BN 48: bên trái SKCC đơn thuần và bên phải GXSKCC kiểu Day I) Cả hai bệnh nhân SKCC đơn thuần một bên đều còn rất trẻ, chỉ 14 và 16 tuổi, với tổn thương gây mất vững hoàn toàn KCC, nhưng đã được can thiệp phẫu thuật muộn.
Do không có chỉ định nắn kín cho trường hợp 18 và 40 sau chấn thương, chúng tôi đã tiến hành nắn mở và kết xương bên trong bằng 2 nẹp tạo hình phía trước KCC Đối với trường hợp SKCC đơn thuần một bên trên bệnh nhân có tổn thương hai bên, phẫu thuật muộn đã được thực hiện vào ngày thứ 26 sau chấn thương Chúng tôi đã chọn đường mổ trước để nắn chỉnh hai bên KCC, cánh chậu và cố định bằng nẹp vít phía trước KCC.
Trong điều trị SKCC kèm gãy cánh chậu sau, việc phân loại tổn thương là rất quan trọng Đối với tổn thương loại Day I, chúng tôi ưu tiên chọn đường mổ trước để nắn chỉnh KCC, cố định bằng ít nhất 2 nẹp tạo hình với mỗi nẹp có ít nhất 4 lỗ và 4 vít 3.5 mm, tùy thuộc vào kích thước gãy cánh chậu Đối với tổn thương loại Day II và Day III, đường mổ trước vẫn được ưu tiên do hầu hết các trường hợp phẫu thuật muộn, giúp việc nắn chỉnh và cố định KCC dễ dàng hơn Mảnh gãy cánh chậu sau sẽ được cố định bằng vít nén ép Nghiên cứu của Mears D.C và Durbkhakula S.M cho thấy rằng đường mổ trước dễ thực hiện hơn so với đường mổ sau trong việc nắn chỉnh KCC Hơn nữa, các nghiên cứu hồi cứu cũng chỉ ra sự khác biệt trong việc lựa chọn đường mổ Borrelli J.J và cộng sự đã áp dụng đường mổ sau bên và sử dụng vít rỗng cùng nẹp cho những trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau đầu tiên.
Jatoi A và cộng sự (2019) đã áp dụng phương pháp mổ trước cho tổn thương Day I và Day II, trong khi mổ sau ngoài được sử dụng cho tổn thương Day III Đối với tổn thương Day I, họ sử dụng nẹp cố định phía trước KCC, còn cho tổn thương Day II và Day III, nẹp cố định phía sau kết hợp với vít cùng chậu qua da được áp dụng.
Hình 4.8 Đường mổ phía trước, nẹp cố định phía trước KCC, cánh chậu sau cho tổn thương Day II
Trong nghiên cứu về các trường hợp SKCC ra trước, hầu hết báo cáo nhấn mạnh sự cần thiết của phẫu thuật nắn chỉnh mở, mặc dù thời gian phẫu thuật thường kéo dài Một trường hợp thành công với phẫu thuật nắn chỉnh kín đã được Shillito M và cộng sự (2014) ghi nhận, sử dụng đinh Schanz Ngược lại, Feinblatt J.S và cộng sự (2010) báo cáo thất bại trong việc nắn chỉnh kín ở hai trường hợp SKCC ra trước, dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như không lành vết thương và liệt nhẹ dây TK L5 - S1 Đối với các trường hợp có tổn thương TK, phẫu thuật giải áp phục hồi TK vẫn được chỉ định, ngay cả khi đến muộn Cụ thể, BN 42 trong nghiên cứu có tình trạng GXSKCC bên trái kiểu Day II và di lệch ra trước kiểu khoá, đã được phẫu thuật vào ngày 68 sau chấn thương do có nhiều tổn thương kèm theo đe dọa tính mạng Kết quả theo dõi cho thấy sự hồi phục hoàn toàn của TK đùi và hồi phục một phần của TK mác chung bên trái.
Mặc dù đã phân loại các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu theo bảng phân loại Day A.C., phẫu thuật viên cần linh hoạt trong việc lựa chọn đường mổ và kỹ thuật phù hợp Đặc biệt, điều này càng quan trọng đối với các trường hợp có tổn thương mô mềm, nhiễm trùng tại vị trí đặt chân đinh của khung cố định ngoài, hoặc những trường hợp bị trì hoãn phẫu thuật.
(2013) [29], việc lựa chọn đường mổ và phương tiện cố định tùy thuộc vào loại gãy và tổng trạng của BN
Chúng tôi phân loại SKCC kèm gãy xương cùng theo Denis và lựa chọn đường mổ sau để nắn chỉnh KCC và xương cùng, sử dụng nẹp néo ép sau và vít nén ép KCC Tuy nhiên, có 2 bệnh nhân (27, 43) với tổn thương Denis I và 3 bệnh nhân tổn thương Denis II (21, 34 và 35) được phẫu thuật qua đường mổ phía trước Nguyên nhân là do xương cùng của 2 bệnh nhân tổn thương Denis I bị gãy ngang, trong khi phần cánh xương cùng còn nguyên vẹn và thời điểm phẫu thuật diễn ra vào ngày thứ 11 và 30 sau chấn thương, cho phép bắt vít để cố định mảnh gãy và làm điểm tựa cho KCC Đối với 3 bệnh nhân phân loại Denis II, can thiệp qua đường mổ phía sau không khả thi do tổn thương mô mềm ở vùng mông và cùng cụt, do đó chúng tôi đã tiến hành nắn chỉnh KCC và xương cùng từ phía trước, cố định bằng vít nén ép KCC qua da và tăng cường vòng chậu trước.
Hình 4.9 SKCC kèm gãy xương cùng Denis I được cố định phía trước
Trong nghiên cứu về BN số 43 - Vi Văn T., chúng tôi đã áp dụng phương pháp phẫu thuật mở rộng bên cho các trường hợp SKCC kèm gãy mảnh cánh chậu và xương cùng Phương pháp này cho phép nắn chỉnh KCC, xương cùng và mảnh gãy cánh chậu sau Để cố định, chúng tôi sử dụng nẹp néo ép phía sau và cố định mảnh gãy cánh chậu bằng nẹp vít hoặc vít nén ép KCC Tuy nhiên, có 5 BN (6, 14, 26, 41) trong nghiên cứu cần được chú ý đặc biệt.
47) chúng tôi phải lựa chọn đường mổ phía trước để nắn chỉnh, vì mảnh gãy xương cùng là ở mặt phẳng trán phía trước của cánh xương cùng nên chúng tôi cố định mảnh gãy và nắn chỉnh KCC qua đường mổ phía trước (hình 4.10) Mears D.C.và Durbkhakula S.M sử dụng đường mổ chậu bẹn để nắn chỉnh đồng thời các tổn thương trước và sau thì sẽ hiệu quả hơn, hạn chế sử dụng 2 đường mổ đồng thời (đường mổ trước và đường mổ sau) [84]
Hình 4.10 SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng
Nguồn: BN số 14 - Đỗ Thị L
4.3.1.2 Thời điểm can thiệp phẫu thuật
Chúng tôi thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong cho các trường hợp gãy xương kín khi các tổn thương đe dọa tính mạng bệnh nhân đã được xử trí và ổn định Các tổn thương phối hợp như chấn thương ngực, bụng và cơ quan niệu dục đã được điều trị tại các bệnh viện tuyến trước trước khi chuyển đến khoa Chấn thương chỉnh hình Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật vào tuần thứ 2 sau chấn thương, với thời điểm can thiệp trung bình là 17 ngày (từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 68) Trong khi đó, trên thế giới, phẫu thuật thường được tiến hành sớm hơn, với các tổn thương gãy xương kín được nắn chỉnh và cố định bằng vít nén qua da dưới sự hướng dẫn của C-arm và CLVT.
“Navigation” ngay tại phòng mổ cấp cứu Nghiên cứu của Choy W.S (2011) trên
Theo nghiên cứu về 32 bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu, thời gian can thiệp phẫu thuật trung bình là 4,2 ngày, dao động từ ngày đầu tiên đến ngày thứ 11 Đáng chú ý, 69% trường hợp được phẫu thuật trong vòng 10 ngày, trong khi chỉ có 6% bệnh nhân được phẫu thuật vào ngày thứ nhất.
N.C Tejwani và các cộng sự (2014) đã thực hiện phẫu thuật nắn kín và cố định khung chậu bằng vít nén ép qua da, dưới sự hướng dẫn của CLVT, cho 46 bệnh nhân chấn thương mất vững khung chậu, với thời điểm phẫu thuật trung bình là ngày thứ 4 sau chấn thương Trong khi đó, nghiên cứu của Suzuki T và các cộng sự (2009) ghi nhận thời điểm phẫu thuật trung bình của 19 bệnh nhân gãy xương cùng là 6,4 ngày.
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt trong thời gian phẫu thuật sau chấn thương, với 58,3% bệnh nhân được phẫu thuật trong 24 giờ đầu và 25% trường hợp được can thiệp sớm hơn Các trường hợp di lệch nhiều thường được can thiệp sớm và sử dụng khung cố định ngoài để hỗ trợ Một nghiên cứu về tổn thương vòng chậu cho thấy 33,3% bệnh nhân với di lệch nghiêm trọng cần phẫu thuật để chỉnh sửa và cầm máu Việc sử dụng khung cố định ngoài cũng được áp dụng cho những bệnh nhân có tình trạng huyết động học không ổn định hoặc nhiều tổn thương phối hợp Phương pháp nắn kín và đặt vít qua da thường được ưu tiên cho bệnh nhân phẫu thuật sớm, nhưng lựa chọn kỹ thuật còn phụ thuộc vào loại tổn thương và trang thiết bị Một nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân phẫu thuật sớm có nguy cơ tổn thương thần kinh cao hơn, dẫn đến việc sử dụng phương pháp mổ mở Trong trường hợp của chúng tôi, một số bệnh nhân được can thiệp muộn do nhiều tổn thương kèm theo, dẫn đến khó khăn trong việc nắn chỉnh.
4.3.1.3 Lựa chọn phương tiện kết xương
Tổn thương SKCC đơn thuần và GXSKCC kiểu Day I thường gặp khi có mảnh gãy lớn ở cánh chậu sau Để cố định KCC và mảnh xương cánh chậu, chúng tôi sử dụng 2 nẹp vít phía trước KCC, với chiều dài nẹp vít được lựa chọn dựa trên kích thước của mảnh gãy Nghiên cứu thực nghiệm của Chen W và cộng sự (2009) đã chỉ ra hiệu quả của phương pháp này trên các trường hợp gãy khung chậu loại C theo phân loại của Tile.
2 nẹp 3 lỗ với góc hợp bởi 2 nẹp 60 0 - 90 0 cho độ vững chắc tốt nhất [31] Khaled
