TỔNG QUAN
ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN ĐAU 4 1 Định nghĩa
Theo Hiệp hội Nghiên cứu Chống Đau Quốc Tế (IASP), đau được định nghĩa là cảm nhận giác quan và xúc cảm do tổn thương hiện tại hoặc tiềm tàng ở các mô, và mức độ đau phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương Định nghĩa này thể hiện rõ bản chất và tính phức tạp của quá trình cảm nhận đau, được chấp nhận rộng rãi trong cộng đồng y tế hiện nay.
Về mặt lâm sàng, một định nghĩa khác được cho là thực tế hơn khi coi
Đau là trải nghiệm chủ quan mà bệnh nhân cảm nhận và xác định, làm cho việc đánh giá đau trở nên khó khăn và không chính xác Do tính chất chủ quan của nó, đánh giá đau thường được xem là "gót chân Achille" trong các nghiên cứu liên quan đến đau.
Đau là một cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể, xuất hiện tại vị trí tổn thương để kích thích các phản ứng nhằm loại bỏ tác nhân gây đau Tuy nhiên, cơn đau kéo dài và nghiêm trọng có thể gây hại cho bệnh nhân Hầu hết bệnh nhân khi đến bệnh viện đều biểu hiện triệu chứng đau, và khả năng chẩn đoán bệnh của bác sĩ thường phụ thuộc vào hiểu biết về đau của họ.
1.1.2 Đau cấp tính và đau mạn tính Đau cấp tính gây ra bởi các nguyên nhân thực thể có thể xác định (như chấn thương, phẫu thuật), với diễn biến lâm sàng thường cải thiện trong vài ngày đến vài tuần khi nguyên nhân ban đầu được giải quyết Đau cấp có thể chuyển thành đau mạn nếu không được kiểm soát tốt Đau mạn tính được chẩn đoán khi đau kéo dài hơn bình thường sau một quá trình bệnh lý, chấn thương hoặc phẫu thuật (điển hình là trên 3 tháng), có thể hoặc không liên quan đến nguyên nhân thực thể Đặc điểm của loại đau này là dai dẳng, khó khu trú, không giảm khi dùng các liều giảm đau chuẩn (đặc biệt là opioid)
Ngoài ra đau cũng được phân loại dựa trên cơ chế và vị trí đau [2],[27].
CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU
Dẫn truyền đau là một quá trình phức tạp, không chỉ đơn giản là chuyển các xung động từ ngoại vi đến vỏ não, mà còn bao gồm nhiều giai đoạn dẫn đến cảm nhận đau Trong mỗi giai đoạn, các xung động đau có thể bị ức chế bởi các tế bào thần kinh tại chỗ hoặc các sợi ức chế đi xuống, chịu ảnh hưởng của nhiều chất dẫn truyền và điều phối thần kinh Những bất thường trong các đường dẫn truyền đau, bao gồm hoạt hóa bệnh lý hoặc mất cân bằng giữa hoạt hóa và ức chế, có thể làm gia tăng mức độ đau cấp và góp phần vào sự phát triển của đau mạn tính sau phẫu thuật.
1.2.1 Hoạt hóa các tận cùng thần kinh cảm giác
Quá trình cảm thụ đau (nociception) bắt đầu khi các thụ thể cảm giác hướng tâm ở ngoại vi, gọi là nociceptor, được kích hoạt Những thụ thể này có nhiệm vụ phát hiện các kích thích gây đau, chuyển đổi chúng thành tín hiệu điện và truyền đến hệ thần kinh trung ương Nociceptor là các tận cùng tự do của tế bào thần kinh hướng tâm nguyên phát, với các tận cùng này kết thúc ở tủy sống.
Thụ thể đau phân bố rộng khắp cơ thể, dẫn truyền cảm giác đau từ bề mặt như da và niêm mạc, cũng như từ bên trong như các khớp xương và ruột Chúng được kích hoạt bởi các tác nhân cơ học, hóa học và nhiệt độ Khi kích thích đạt đến ngưỡng nhất định, sợi trục sẽ khử cực nhờ dòng Na+ đi vào, tạo ra điện thế hoạt động được dẫn truyền đến trung tâm.
Kích thích gây đau (điện thế hoạt động) được truyền vào sừng sau tủy sống thông qua hai loại sợi thần kinh, bao gồm sợi có myelin và sợi không có myelin Các sợi thần kinh này được phân loại dựa trên mức độ myeline hóa, đường kính và tốc độ dẫn truyền.
Sợi trục A-delta được myelin hóa cho phép điện thế hoạt động di chuyển với tốc độ nhanh từ 6-30 mét/giây tới hệ thần kinh trung ương Các sợi này chịu trách nhiệm về cảm giác “đau đầu tiên” hay “đau nhanh”, mang lại cảm giác rõ ràng và khu trú trong thời gian ngắn, giúp cảnh báo cá thể về thương tổn và hình thành cơ chế thoái lui phản xạ.
Sợi trục C không có myelin, dẫn đến tốc độ truyền tín hiệu chậm chỉ khoảng 2 mét/giây Chúng được gọi là sợi dẫn truyền đau đa phương thức, có khả năng phản ứng với các tổn thương cơ học, nhiệt và hóa học Sợi C đóng vai trò trung gian trong việc truyền cảm giác “đau thứ phát”, với khoảng thời gian trễ từ vài giây đến vài phút, thường được mô tả là cảm giác rát bỏng lan tỏa hoặc như dao đâm (stabbing) và thường kéo dài.
Sợi trục A-beta có kích thước lớn hơn, có khả năng phản ứng với các tác động nhẹ và kích thích chuyển động, thường không gây cảm giác đau trừ khi có tình trạng bệnh lý.
Nhiều thụ thể ở tế bào thần kinh hướng tâm nguyên phát đóng vai trò quan trọng trong việc dẫn truyền các kích thích đau đặc hiệu Thụ thể vanilloid (VRI) và vanilloid-1 được kích thích bởi nhiệt độ, cảm nhận thông qua các kênh điện thế thụ thể thoáng qua (TRP), trong đó thụ thể TRPV-1 được biết đến rộng rãi Capsaicin và các chất phong bế TRPV-1 khác không chỉ kích hoạt mà còn làm bất hoạt các thụ thể đau kéo dài.
Các chất trung gian của quá trình viêm và đau được giải phóng khi có tổn thương mô có liên quan đến dẫn truyền đau ngoại vi gồm [26],[27]:
Chất P (substance P) là một neuropeptid được giải phóng từ các sợi hướng tâm nguyên phát không myelin hóa, đóng vai trò quan trọng trong việc cảm nhận đau Sự ảnh hưởng của chất P có thể bị phong tỏa thông qua việc sử dụng capsaicin, một neurotoxin.
P gây giãn mạch và thoát huyết tương, đồng thời giải phóng histamin từ hạt dưỡng bào, kích thích hóa ứng động và tăng sinh bạch cầu, cũng như giải phóng các cytokine Bradykinin là một chất gây đau, có khả năng kích hoạt trực tiếp các thụ thể đau ngoại vi.
Histamin được lưu trữ trong các hạt dưỡng bào và được giải phóng dưới tác động của chất P cùng các chất trung gian khác Tác dụng của histamin diễn ra thông qua các thụ thể đặc hiệu, dẫn đến giãn tĩnh mạch, phù nề và sưng tổ chức do tăng tính thấm của tiểu tĩnh mạch sau mao mạch Ngoài ra, serotonin (5-hydroxytryptamin) cũng được lưu trữ trong các thể hạt của tiểu cầu, có tác dụng làm tăng tính thấm vi mạch.
Prostaglandins (PGs) đóng vai trò quan trọng trong việc kích hoạt các thụ thể đau và gia tăng quá trình viêm cũng như phù nề tại vùng tổn thương Cyclooxygenase-2 (COX-2) được điều hòa đi lên, chuyển đổi nhanh chóng axit arachidonic từ màng tế bào tổn thương thành nhiều loại prostanoids, bao gồm PGs và thromboxane A2 Sự giải phóng cytokines và interleukins trong đáp ứng viêm ngoại vi có thể dẫn đến việc tăng cường sản xuất PGs tại não.
Tích lũy các chất trung gian gây đau tại vị trí tổn thương kích thích trực tiếp các thụ thể đau, dẫn đến việc huy động liên tục các thụ thể này và làm giảm ngưỡng hoạt hóa của chúng Điều này tạo ra hiện tượng tăng đau nguyên phát (primary hyperalgesia).
1.2.2 Dẫn truyền đau đến tủy sống và hành tủy
Hầu hết các sợi cảm giác hướng tâm kết thúc tại sừng sau tủy sống, được chia thành 10 lớp gọi là rexed laminae, hoặc tại hành tủy Thụ thể đau của sợi C không myelin chủ yếu nằm ở lamina II, trong khi thụ thể của sợi A-delta nhỏ có myelin tận cùng ở lamina I Tại tủy sống, các tế bào thần kinh hướng tâm thứ nhất tạo sinap và truyền tín hiệu đau đến tế bào thần kinh thứ hai thông qua việc giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh như glutamat và chất P.
Tế bào thần kinh thứ hai chủ yếu được chia thành hai loại: thứ nhất là các tế bào thần kinh đặc hiệu với thụ thể đau, chỉ phản ứng với xung động từ sợi A-delta và sợi C; thứ hai là các tế bào thần kinh hoạt động rộng (WDR), có khả năng đáp ứng với cả kích thích gây đau và không gây đau.
ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN
Đáp ứng của cơ thể đối với phẫu thuật và đau là một quá trình phức tạp với nhiều cơ chế chưa được hiểu rõ Hai loại đáp ứng chính được nêu ra để giải thích các ảnh hưởng lên các hệ thống cơ quan trong cơ thể.
Đau không được kiểm soát có thể kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến các phản ứng sinh lý bệnh có hại Điều này có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng và tăng nguy cơ tử vong sau phẫu thuật.
Thương tổn mô tổ chức rộng rãi kích thích các tế bào giao cảm ở vùng dưới đồi và tế bào thần kinh trước hạch tại sừng trước bên của tủy sống Các tế bào này giải phóng catecholamin, dẫn đến các phản ứng như tăng co bóp và tần số tim, tăng sức cản mạch máu ngoại vi, cũng như tái phân bố dòng máu từ các mô ngoại vi và các tạng đến tim và não.
Đáp ứng thần kinh nội tiết là quá trình truyền tải kích thích đau từ ngoại vi đến hệ thần kinh trung ương, kết hợp giữa các chất gây viêm tại chỗ như cytokine, prostaglandin, leukotrien và yếu tố gây hoại tử u, cùng với các chất trung gian toàn thân Những đáp ứng này gắn liền với sự tương tác của trục dưới đồi, đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh phản ứng đau và viêm.
Tuyến yên và vỏ thượng thận tác động đến hệ giao cảm thượng thận, dẫn đến việc tăng cường bài tiết các hormon dị hóa như glucagon, hormon tăng trưởng và catecholamin, đồng thời ức chế các chất trung gian hóa học trong quá trình dị hóa như insulin và testosterone.
1.3.1 Ảnh hưởng trên tim mạch
Mặc dù kỹ thuật vô cảm đã có nhiều cải tiến, rối loạn chức năng tim sau nhồi máu cơ tim, suy tim và loạn nhịp tim vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong sau phẫu thuật Thiếu máu cơ tim thường xảy ra trong giai đoạn chu phẫu, đặc biệt là trong ba ngày đầu sau mổ.
Thiếu máu cơ tim sau phẫu thuật có thể do nhiều yếu tố như giảm thân nhiệt, thiếu máu, lo âu, và việc đặt cũng như hút ống nội khí quản Đặc biệt, đau không được kiểm soát có thể kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến tăng tiêu thụ oxy của cơ tim và giảm cung cấp oxy do co thắt mạch vành, cùng với giảm hiện tượng giãn mạch vành tại chỗ.
Mạch nhanh do catecholamin gây ra làm tăng co bóp cơ tim, hậu gánh và khối lượng tuần hoàn, dẫn đến tăng nhu cầu ôxy cơ tim Những thay đổi này có thể gây thiếu máu và suy tim cấp, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành hoặc bệnh van tim Giảm cung cấp ôxy cũng có thể liên quan đến các vấn đề hô hấp như xẹp phổi do đau và phù phổi do tăng thể tích tuần hoàn Ngoài ra, tắc hẹp mạch vành do catecholamin và tăng trương lực giao cảm cũng góp phần làm giảm cung cấp ôxy.
1.3.2 Ảnh hưởng trên hô hấp
Tỷ lệ tai biến và tử vong sau chấn thương và phẫu thuật lớn có liên quan mật thiết đến rối loạn hô hấp Sau phẫu thuật, chức năng hô hấp thường suy giảm, đặc biệt trong các ca phẫu thuật bụng và ngực Sự ức chế phản xạ tủy đối với thần kinh hoành là yếu tố chính dẫn đến suy giảm hô hấp Nếu kiểm soát đau sau mổ không hiệu quả, bệnh nhân sẽ thở nông và ho khạc kém, từ đó dễ gặp phải các biến chứng như viêm phổi, xẹp phổi, và giảm ôxy máu.
Sau phẫu thuật bụng trên, chức năng hô hấp thường thay đổi nhanh chóng, bao gồm tăng tần số thở và giảm thể tích khí lưu thông (TV), dung tích sống (VC), thể tích thở ra gắng sức (FEV1) và dung tích cặn chức năng (FRC) Những thay đổi này cho thấy tình trạng rối loạn chức năng hô hấp hạn chế cấp tính, dẫn đến giảm ôxy tổ chức và giảm CO2 rõ rệt Các biến chứng như xẹp phổi, viêm phổi và giảm ôxy máu động mạch xuất hiện phổ biến, với tỷ lệ lên tới 70% ở bệnh nhân sau phẫu thuật bụng trên, và có liên quan đến việc giảm VC cũng như khả năng ho và thải trừ đờm.
Dung tích sống giảm 40-60% trong ba ngày đầu sau phẫu thuật, với các thông số RV, FRC, và FEV1 giảm mạnh nhất vào giờ thứ 24 Đến ngày thứ 7, các thông số này dần trở về gần mức bình thường Giảm FRC là thay đổi bất lợi nhất, dẫn đến thể tích phổi khi nghỉ gần tới thể tích đóng, gây hiện tượng đóng đường thở, xẹp phổi, và giảm ôxy máu.
1.3.3 Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu.
Giảm nồng độ các chất chống đông tự nhiên và tăng cường các chất tiền đông máu, cùng với việc ức chế quá trình tiêu sợi huyết, làm tăng phản ứng tiểu cầu và độ nhớt của huyết tương, là những yếu tố chính dẫn đến gia tăng tỷ lệ biến chứng liên quan đến tình trạng tăng đông Những biến chứng này bao gồm thuyên tắc tĩnh mạch sâu, tắc nghẽn đoạn ghép mạch nhân tạo và tình trạng thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim.
Khi dòng máu tập trung vào các cơ quan ưu tiên, tuần hoàn tại chỗ ở các mô và tạng khác có thể bị suy giảm, dẫn đến chậm lành vết mổ, co cơ tăng, thiếu máu và toan máu Đáp ứng với phẫu thuật và cơn đau, catecholamin và angiotensin được giải phóng, kích thích tiểu cầu và fibrinogen, gây ra tình trạng tăng đông Đau đớn cũng hạn chế vận động và giảm lưu lượng máu tĩnh mạch Thao tác phẫu thuật có thể gây tổn thương trực tiếp đến hệ thống mạch máu, đặc biệt là tĩnh mạch chi dưới Những yếu tố này tạo thành tam chứng Virchow (tăng đông, ứ đọng máu tĩnh mạch và tổn thương nội mô), làm tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi Nồng độ norepinephrin huyết tương cao có thể dẫn đến co mạch và kết dính tiểu cầu, gia tăng nguy cơ tắc mảnh ghép nhân tạo sau phẫu thuật mạch máu.
Những thay đổi về thể dịch và hóa thần kinh xung quanh vị trí tổn thương đóng vai trò quan trọng trong đau kéo dài sau phẫu thuật Nhạy cảm hóa các thụ thể đau ngoại vi và tế bào thần kinh thứ hai là nguyên nhân chính gây ra tình trạng tăng đau kéo dài Sự gia tăng nồng độ IL-1β và các cytokine khác làm trầm trọng thêm hiện tượng phù nề và đau do viêm Cytokine như IL-1β và IL-6, cùng với yếu tố hoại tử u, góp phần làm giảm ngưỡng đau và gây đau dai dẳng Ban đầu, các cytokine này được giải phóng từ bạch cầu trung tính và thực bào, sau đó, các chất trung gian như yếu tố tăng trưởng thần kinh và nitric oxide từ tế bào Schwann làm tăng tổn thương viêm thần kinh và đau thần kinh Các tế bào lympho, bao gồm tế bào T và tế bào diệt tự nhiên, xâm nhập vào vùng tổn thương, kích thích thêm các dây thần kinh và tạo ra triệu chứng thần kinh dai dẳng Tăng hoạt động phản xạ ở các sợi giao cảm ly tâm gây co mạch và nhạy cảm hóa thụ thể đau, dẫn đến thay đổi lưu lượng máu tại chỗ và hình thành cung phản xạ đau, cuối cùng gây ra tình trạng loạn dưỡng giao cảm.
1.3.5 Ảnh hưởng trên hệtiêu hóa
Hoạt hóa các thụ thể đau có thể ức chế phản xạ tủy trong hệ thống tiêu hóa và làm chậm nhu động ruột Hệ thần kinh giao cảm cũng góp phần làm chậm quá trình phục hồi nhu động dạ dày ruột sau phẫu thuật, dẫn đến liệt ruột cơ năng Liệt ruột sau mổ là kết quả của sự kết hợp giữa các yếu tố trung tâm và tại chỗ, trong khi tăng hoạt tính giao cảm do đau không được kiểm soát có thể làm giảm nhu động dạ dày ruột và chậm phục hồi chức năng tiêu hóa bình thường.
1.3.6 Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương
C ÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU
Để điều trị đau hiệu quả và an toàn, việc đánh giá đúng mức độ và bản chất của cơn đau là bước quan trọng đầu tiên Tuy nhiên, do đau là cảm nhận chủ quan của bệnh nhân và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, việc đánh giá mức độ đau chỉ dựa vào thông báo từ bệnh nhân không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác Do đó, cần xem xét thêm các yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, kiểu thở), cùng với biểu hiện cảm xúc và hành vi của bệnh nhân trong quá trình đánh giá Hơn nữa, việc theo dõi và đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau cũng như biến chứng của phẫu thuật là cần thiết trong suốt quá trình điều trị đau.
Có nhiều phương pháp đánh giá đau được áp dụng trong lâm sàng, đặc biệt là đối với đau cấp tính có nguyên nhân rõ ràng như đau sau phẫu thuật hoặc chấn thương Các thang điểm đánh giá một chiều thường cho phép bệnh nhân tự báo cáo nhanh chóng mức độ đau hiện tại Thang điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu và dễ sử dụng cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế, đồng thời cho phép đánh giá nhanh và lặp lại nhiều lần Ngoài ra, thang điểm cũng cần phân loại và phản ánh sự thay đổi liên quan đến điều trị, đồng thời có thể áp dụng tin cậy cho nhiều lứa tuổi khác nhau Đối với người lớn, một số thang điểm thường được sử dụng trong đánh giá mức độ đau.
1.4.1 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale) Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng Thước VAS được cấu tạo gồm hai mặt (Hình 1.3) Mặt giành cho BN đánh giá ở phía trái ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi” Để BN có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau BN tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau của mình Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ
Thang đo đau VAS (Visual Analog Scale) được sử dụng từ 0 đến 10 hoặc từ 0 đến 100 mm Người bệnh sẽ chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau mà họ cảm nhận Người đánh giá sẽ xác nhận điểm đau VAS bằng cách đo khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ đã chọn.
Thang điểm đánh giá đau này rất đơn giản và dễ hiểu cho bệnh nhân, cho phép họ nhanh chóng và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả điều trị Bệnh nhân chỉ cần nhìn vào hình ảnh tương ứng để diễn tả mức độ đau của mình Ngoài ra, thang điểm này cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân còn ống.
Phương pháp NKQ và BN trong đơn vị chăm sóc tăng cường cho thấy độ nhạy và tin cậy cao hơn so với các phương pháp khác Tuy nhiên, trong quá trình đánh giá, không được can thiệp hoặc hỗ trợ bệnh nhân di chuyển con trỏ trên thước Thang điểm này có một số hạn chế khi áp dụng cho bệnh nhân an thần sâu sau phẫu thuật, những người gặp khó khăn trong việc tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc không thể giao tiếp, cũng như trẻ em dưới 4 tuổi.
Hình 1 2 T hước đánh giá đau nhìn hình đồ ng d ạ ng VAS, Astra – Zeneca
Thang điểm VAS phân chia cường độ đau thành ba mức: đau nhẹ (VAS ≤ 3 cm), đau vừa (VAS từ 4 đến 7 cm) và đau nặng (VAS > 7 cm) Trong giai đoạn hồi tỉnh, việc diễn đạt cảm giác đau của bệnh nhân bị hạn chế, do đó VAS là công cụ thích hợp để đánh giá đau Đa số tác giả đồng ý rằng VAS từ 4 cm trở lên tương ứng với mức độ đau cần điều trị Một phương pháp giảm đau được coi là hiệu quả khi VAS ≤ 3 cm khi nằm yên và ≤ 5 cm khi vận động, với mức giảm trung bình 30 mm trên thang điểm VAS.
100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương ứng với cảm nhận giảmđau có hiệu quả của BN [25],[45],[46],[48]
1.4.2 Thang điểm lượng giá bằng số
Thang điểm Đánh giá Đau bằng Số (Numeric Rating Scale - NRS) là một công cụ đơn giản thường được sử dụng trong lâm sàng để đánh giá mức độ đau Đánh giá này dựa trên một thước thẳng với 11 điểm, giúp người bệnh dễ dàng xác định mức độ đau của mình.
Không đa u Đau không thể ch ịu đượ c
Thang điểm đánh giá độ đau từ 0 đến 10, với các mức 0, 5 và 10 tương ứng với “không đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều” và “đau không chịu nổi”, cho phép bệnh nhân tự lượng giá mức độ đau hiện tại của mình Thang điểm này nhạy cảm với sự thay đổi mức độ đau liên quan đến điều trị, hữu ích trong việc phân biệt đau khi nằm yên và khi vận động Độ tin cậy của thang điểm đã được xác nhận ở cả trẻ em và người cao tuổi, và nó là một công cụ phổ biến trong các tình huống cấp cứu.
Hình 1.3 Thang đánh giá đau bằ ng s ố (NRS)
1.4.3 Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale)
Thang điểm mô tả bằng lời nói (VRS) là phương pháp đánh giá đau đơn giản và dễ hiểu trong lâm sàng, sử dụng 4-6 tính từ để mô tả mức độ đau tăng dần Thang điểm bắt đầu từ ‘không đau’ đến ‘đau không thể tồi tệ hơn’, với các mức độ như ‘đau nhẹ’, ‘đau trung bình’ và ‘đau nặng’ Bệnh nhân được yêu cầu chọn từ phù hợp nhất với mức độ đau hiện tại, với mỗi từ tương ứng với điểm số tăng dần (0, 1, 2, 3) Tuy nhiên, thang điểm này không nhạy với các thay đổi nhỏ về mức độ đau do chỉ sử dụng số lượng hạn chế các tính từ, yêu cầu sự thay đổi lớn hơn để bệnh nhân có thể chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn.
Không đau Đau nh ẹ Đau trung bình Đau nhiề u Đau không ch ị u n ổ i
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG
Cho đến nay, chưa có phương pháp giảm đau nào được coi là tối ưu nhất Việc xác định phương pháp phù hợp cần dựa trên đánh giá và xem xét từng trường hợp cụ thể.
Xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc và phương pháp giảm đau trong kiểm soát đau chu phẫu ngày càng trở nên phổ biến Các yếu tố như rút ngắn thời gian mổ, giảm thiểu thương tổn mô và thần kinh, cùng với việc áp dụng kỹ thuật ít xâm lấn cũng cần được xem xét trong chiến lược tối ưu hóa giảm đau Giảm đau sau mổ hiệu quả là yếu tố quan trọng trong chiến lược tăng cường phục hồi cho bệnh nhân sau các phẫu thuật lớn tại ổ bụng.
1.5.1 Paracetamol và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid Đây được coi là nhóm thuốc cơ bản trong kiểm soát đau cấp tính nói chung Acetaminophen(còn gọi là paracetamol) là thuốc giảm đau yếu hơn so với các điều trị khác Tác dụng giảm đau của thuốc có hiệu ứng trần (hiệu quả tối đa nồng độ nhất định) Dù được coi là an toàn hơn các NSAIDs nhưng thuốc có giới hạn liều dùngmà trên đó sẽ tăng nguy cơ ngộ độc gan Ở người lớn liều khuyến cáo tối đa là 4000 mg/ngày Phối hợp acetaminophen và morphin làm giảm 20% nhu cầu morphin sau mổ để đạt được mức giảm đau tương đương so với khi dùng đơn thuần morphin Tuy nhiên không giảm đồng thời các TDKMM liên quan đến opioid như PONV, ngứa [52],[53]
Khi lựa chọn bệnh nhân phù hợp, NSAIDs là thuốc giảm đau hiệu quả trong giai đoạn sau mổ Việc phối hợp NSAIDs với opioid giúp giảm tỷ lệ PONV khoảng 30% Tuy nhiên, cần lưu ý các tác dụng phụ tiềm ẩn của NSAIDs, bao gồm tăng nguy cơ chảy máu, loét tiêu hóa và suy giảm chức năng thận.
1.5.2 Opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc dưới da
Mặc dù có sự xuất hiện của các thuốc giảm đau không chứa opioid (TDKMM), opioid vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong việc giảm đau sau phẫu thuật Các loại thuốc này là trụ cột trong điều trị đau từ mức độ trung bình đến rất nặng và có thể được sử dụng qua nhiều đường khác nhau Nhiều người cho rằng, nếu không có các TDKMM, opioid sẽ trở thành nhóm thuốc giảm đau lý tưởng, không cần thiết phải tìm kiếm các phương pháp điều trị thay thế khác.
Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng là phương pháp chuẩn độ hoặc dò liều các opioid trong điều trị đau cấp tính, cho phép đạt được hiệu quả nhanh chóng và giảm thiểu sự hấp thụ không chắc chắn khi sử dụng các đường khác Mặc dù vậy, liều tối ưu và khoảng cách giữa các liều trong quá trình chuẩn độ vẫn chưa được xác định rõ ràng Liều morphin thường được khuyến nghị là 1-2 mg sau mỗi 5-10 phút, trong khi fentanyl thường được tiêm 15-30 mcg sau mỗi 3-5 phút.
Truyền tĩnh mạch liên tục giúp duy trì nồng độ opioid trong máu ổn định sau khoảng 4 lần thời gian bán hủy, tránh tình trạng tăng giảm nồng độ thuốc quá mức khi sử dụng ngắt quãng Tuy nhiên, sự thay đổi trong đáp ứng của bệnh nhân, mức độ đau theo thời gian và việc điều chỉnh tốc độ truyền có thể dẫn đến kiểm soát đau không đủ hoặc gây ra tác dụng không mong muốn như ức chế hô hấp So với phương pháp PCA tĩnh mạch, cách dùng này làm tăng tỷ lệ ức chế hô hấp lên 5 lần.
Tiêm bắp và tiêm dưới da là hai phương pháp truyền thống phổ biến trong điều trị đau sau mổ, nhưng việc hấp thu thuốc có thể bị suy giảm do các yếu tố như tưới máu ngoại vi kém, dẫn đến tình trạng đau không được kiểm soát ở giai đoạn đầu Khi tưới máu hồi phục, khả năng hấp thu thuốc tăng lên, có nguy cơ gây quá liều ở giai đoạn sau Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả giảm đau và sự thỏa mãn của bệnh nhân khi sử dụng opioid qua tiêm bắp và tiêm dưới da kém hơn so với phương pháp PCA, trong khi tỷ lệ ức chế hô hấp lại cao hơn.
1.5.3 Các phương pháp gây tê Đa số các kỹ thuật gây tê như: gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, tiêm thấm tại vết mổ, gây tê các dây thần kinh tại thành bụng (dưới trợ giúp của siêu âm), tê cạnh sống… dùng thuốc tê và/hoặc opioid đã được áp dụng thành công trong giảm đau cấp tính sau phẫu thuật bụng
Gây tê NMC với catheter là phương pháp giảm đau hiệu quả nhất, ngày càng phổ biến trong kiểm soát đau sau phẫu thuật, chấn thương và sản khoa Nghiên cứu đã chứng minh rằng hiệu quả giảm đau của NMC vượt trội hơn so với opioid đường toàn thân, bất kể loại thuốc, vị trí catheter hay phương pháp đánh giá đau Phân tích của Wu và cộng sự cho thấy nhóm NMC có hiệu quả giảm đau tốt hơn khi nằm yên và vận động ở hầu hết các loại phẫu thuật, ngoại trừ khi chỉ sử dụng opioid tan trong nước Mặc dù tỷ lệ buồn nôn, nôn và an thần thấp hơn, nhưng nhóm NMC lại có tỷ lệ ngứa, bí tiểu và phong bế vận động cao hơn Ngoài ra, gây tê NMC còn cải thiện áp lực ôxy máu động mạch và giảm nguy cơ nhiễm trùng hô hấp cũng như các biến chứng liên quan đến việc sử dụng opioid toàn thân.
Phân tích Cochrane của Werawatganon & Charuluxanun (2005) cho thấy rằng NMC giảm đau hiệu quả hơn nhưng gây ngứa nhiều hơn so với nhóm sử dụng opioid toàn thân Nghiên cứu của Marret (2007) trên bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng cũng khẳng định rằng gây tê NMC mang lại điểm đau thấp hơn, giảm thời gian liệt ruột sau phẫu thuật, không làm tăng thời gian nằm viện, nhưng gây ra nhiều tác dụng phụ như ngứa, bí tiểu và giảm huyết áp hơn so với opioid toàn thân.
Wu và Rowlingson (2006) đã nghiên cứu trên 12,817 bệnh nhân cắt đại tràng và nhận thấy rằng giảm đau bằng phương pháp NMC giúp giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong vào ngày thứ 7 và 30 sau phẫu thuật Mặc dù mang lại hiệu quả giảm đau tốt, phương pháp gây tê NMC vẫn gặp phải một số vấn đề, bao gồm yêu cầu cao về kỹ năng, tổ chức và theo dõi, cũng như những lo ngại về việc sử dụng thuốc chống đông trong bối cảnh phòng ngừa tắc mạch đang gia tăng Do đó, việc chỉ định phương pháp này cần được cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ cho từng bệnh nhân cụ thể.
Gây tê tủy sống: Kết quả phân tích nhiều NC ngẫu nhiên của Meylan
Nghiên cứu năm 2009 cho thấy morphin đường tủy sống (liều từ 100-500 mcg) có hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân phẫu thuật lớn, đặc biệt là phẫu thuật bụng, tim mạch và tủy sống, với mức giảm đau từ 1-2 cm trên thang điểm VAS trong 24 giờ sau mổ Sử dụng 300 mcg morphin cho phẫu thuật đại trực tràng và 500 mcg morphin kết hợp với 150 mcg fentanyl cho phẫu thuật cắt gan cho thấy hiệu quả giảm đau tốt hơn và giảm nhu cầu opioid so với morphin PCA trong 24 giờ đầu Tuy nhiên, tỷ lệ tác dụng không mong muốn liên quan đến morphin tủy sống khá cao, với tỷ lệ ức chế hô hấp từ 1,2-7,6% và ngứa lên tới 37%, trong khi tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV) tương đương với PCA đường tĩnh mạch.
Tiêm thấm hoặc đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ là một kỹ thuật giảm đau hiệu quả, giúp giảm nhu cầu sử dụng opioid đường toàn thân và tỷ lệ tác dụng phụ không mong muốn như ngứa, buồn nôn, nôn và nguy cơ ức chế hô hấp, mà không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ Các nghiên cứu của Raines, Richman và Liu đã xác nhận tính hiệu quả của phương pháp này.
Nhiều loại thuốc như ketamin, gabapentin, clonidin và magie sulphat đang được sử dụng phổ biến hơn để tăng cường hiệu quả giảm đau cho các opioid trong mô hình giảm đau đa phương thức sau các phẫu thuật lớn tại ổ bụng.
1.6 GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT (PCA)
1.6.1 Lịch sử phát triển của PCA
NGHIÊN CỨ U V Ề S Ử D ỤNG FENTANYL VÀ KETAMIN TRONG PCA
Fentanyl, một loại thuốc giảm đau phổ biến trong phẫu thuật, được sử dụng an toàn cho bệnh nhân có chức năng cơ quan suy giảm Tuy nhiên, việc nghiên cứu về việc sử dụng fentanyl qua PCA đường tĩnh mạch trong giảm đau sau mổ vẫn còn hạn chế.
Nghiên cứu đa trung tâm của Hutchison và cộng sự (2006) đã so sánh hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của PCA đường tĩnh mạch với ba loại thuốc: fentanyl, morphin và hydromorphon Kết quả cho thấy fentanyl có điểm đau và tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp hơn so với morphin và hydromorphon.
Mặc dù không có sự khác biệt đáng kể về lượng opioid tiêu thụ giữa các nhóm, nhưng tỷ lệ ức chế hô hấp lại khác nhau giữa ba loại opioid Các tác giả khuyến cáo rằng nên xem xét việc sử dụng fentanyl nhiều hơn trong PCA tĩnh mạch vì nó mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn và có ít tác dụng phụ không mong muốn hơn.
Nghiên cứu của Stavropoulou (2008) cho thấy fentanyl hiệu quả hơn trong việc giảm đau cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng khi sử dụng PCA tĩnh mạch, đồng thời tỷ lệ tác dụng phụ sau mổ cũng thấp hơn so với morphin.
Nghiên cứu cho thấy PCA tĩnh mạch với fentanyl có hiệu quả giảm đau tốt cho bệnh nhân bỏng (Prakash 2004) và trong giảm đau sản khoa (Castro 2003).
1.7.2 Phối hợp morphin và ketamintrong PCA đường tĩnh mạch
1.7 2.1 Đặc điểm dược lý của ketam in
Ketamin, một dẫn chất phencyclidine, đã được đưa vào sử dụng lâm sàng từ năm 1965 và được biết đến như một “thuốc mê phân ly”, giúp bệnh nhân ở trạng thái ngủ nhưng vẫn mở mắt Thuốc này gây tăng tần số tim, huyết áp và lưu lượng tim một cách thoáng qua, trong khi tác dụng ức chế cơ tim trên người khỏe mạnh vẫn chưa rõ ràng.
Thuốc này không gây ức chế hô hấp và có tác dụng giãn phế quản, tuy nhiên vẫn không loại trừ nguy cơ trào ngược, mặc dù các phản xạ đường thở vẫn được duy trì.
Khác với hầu hết các thuốc mê tĩnh mạch, ketamin có tác dụng giảm đau thông qua cơ chế đối kháng thụ thể NMDA và tương tác với thụ thể tại tủy sống, giúp giảm nhạy cảm hóa trung tâm và tăng đau Nồng độ máu của ketamin giảm theo hai pha: phân bố nhanh với thời gian bán hủy 16 phút và thải trừ chậm 180 phút Sau khi tiêm liều duy nhất 125 hoặc 250 mcg/kg, nồng độ ketamin giảm xuống dưới 100 ng/ml trong vòng 30 phút, và việc duy trì nồng độ trên 100 ng/ml là khó khăn, đặc biệt trong khoảng 100 - 200 ng/ml Tác dụng giảm đau xuất hiện ở nồng độ 150 - 200 ng/ml và phụ thuộc vào liều, trong khi tác dụng không mong muốn về tâm thần như kích động xảy ra ở nồng độ 200 - 300 ng/ml Do đó, việc sử dụng ketamin đơn thuần để giảm đau gặp khó khăn và cần đạt được mức giảm đau đủ bằng opioid hoặc thuốc khác trước khi sử dụng ketamin.
1.7 2.2 Phối hợp morphin và ketamin
Elia và Tramer (2005) đã phân tích 53 nghiên cứu về việc sử dụng ketamin trong giảm đau sau phẫu thuật Kết quả cho thấy trong nhóm 5 nghiên cứu sử dụng ketamin kết hợp với morphin qua PCA tĩnh mạch, có 3 nghiên cứu ghi nhận mức độ đau sau mổ giảm, trong khi 2 nghiên cứu còn lại không xác nhận kết quả này Các tác giả kết luận rằng vai trò của ketamin khi kết hợp với morphin trong PCA vẫn còn chưa rõ ràng.
Tổng kết Cochrane của Bell và cộng sự (2006) đã phân tích 37 nghiên cứu về hiệu quả và khả năng dung nạp của ketamin trong giai đoạn chu phẫu để kiểm soát đau cấp tính sau mổ Kết luận cho thấy ketamin liều thấp giúp giảm nhu cầu morphin và tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV) trong 24 giờ đầu sau mổ, đồng thời các tác dụng không mong muốn thường nhẹ hoặc không tồn tại.
Tổng kết của Carstensen và cộng sự (2010) so sánh hiệu quả và mức độ an toàn của ketamin phối hợp với opioid so với opioid đơn thuần trong giảm đau PCA tĩnh mạch, với 11 nghiên cứu được xác định và tổng số bệnh nhân là 887 Chất lượng các nghiên cứu được đánh giá bằng thang điểm Oxford, với điểm trung bình 4,5 Kết quả cho thấy 6 nghiên cứu cải thiện đáng kể mức độ đau khi phối hợp ketamin với opioid, trong khi 5 nghiên cứu không ghi nhận hiệu quả Đối với phẫu thuật ngực, PCA phối hợp ketamin với opioid cho thấy ưu việt hơn, giảm điểm đau và tiêu thụ morphin, cũng như giảm hạ SpO sau mổ Tuy nhiên, lợi ích của sự kết hợp này trong phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật ổ bụng vẫn chưa rõ ràng Các yếu tố như cỡ mẫu, tỷ lệ phối hợp morphin/ketamin, thời điểm bắt đầu PCA, liều ketamin, mức độ đau ban đầu, loại bệnh nhân và phương pháp đo lường đau cần được xem xét khi đánh giá kết quả Một số nghiên cứu chỉ có số lượng bệnh nhân nhỏ và được thiết kế để phát hiện hiệu quả điều trị 20-30% ở mức ý nghĩa 0,05, điều này có thể làm nhiễu việc phát hiện ảnh hưởng của ketamin.
Tỷ lệ phối hợp và tính ổn định của hỗn dịch morphin và ketamin là yếu tố quan trọng để đạt được hiệu quả giảm đau tối ưu và giảm thiểu tác dụng phụ không mong muốn Liều lượng và tỷ lệ phối hợp giữa morphin và ketamin cần được điều chỉnh hợp lý để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Nghiên cứu đã chỉ ra rằng liều bolus ketamin có thể dao động từ 0,4 đến 5 mg/ml, trong khi tỷ lệ phối hợp ketamin/morphin thay đổi từ 0,75 đến 5, với tỷ lệ phổ biến là 1:1 Sveticic và cộng sự xác định rằng tỷ lệ tối ưu giữa ketamin và morphin là 1:1 với thời gian khóa 8 phút, dẫn đến tiêu thụ morphin sau mổ khoảng 3 mg/giờ Vấn đề ổn định của hỗn hợp ketamin và morphin trong dung dịch muối sinh lý đã được nghiên cứu, với Donnelly và cộng sự xác nhận rằng khi pha trộn bằng nước muối sinh lý và lưu trữ ở 23ºC và 5ºC, dung dịch chứa ketamin (2 mg/ml) và morphin (2, 5, hoặc 10 mg/ml) có tính tương thích vật lý và ổn định hóa học trong 91 ngày Schmid cũng cho thấy rằng dung dịch kết hợp ketamin và morphin trong muối sinh lý có thể duy trì ổn định ở nhiệt độ phòng ít nhất 4 ngày.
Một sốnghiên cứu liên quan trong nước
Khi so sánh morphin và fentanyl trong giảm đau sau mổ qua PCA tĩnh mạch cho bệnh nhân phẫu thuật bụng, nghiên cứu của Nguyễn Toàn Thắng (2013) cho thấy cả hai loại thuốc đều mang lại hiệu quả giảm đau tốt và tương đương Tuy nhiên, tỷ lệ tác dụng không mong muốn (TDKMM) ở nhóm sử dụng fentanyl thấp hơn.
Nhiều nghiên cứu trước đây đã xác nhận hiệu quả của việc kết hợp morphin và ketamin theo các cách và thời điểm khác nhau Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hồng Thủy (2005) và Trần Thị Trâm Oanh (2006) đã chỉ ra sự tiềm năng của sự kết hợp này trong việc cải thiện hiệu quả điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
-Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, đồng ý hợp tác và tham gia vào nghiên cứu.
-Được phẫu thuật có chuẩn bị tại ổ bụng (loại trừ các phẫu tại thành bụng).
-Tình trạng sức khỏe trước mổ ASA I- III
-Gây mê NKQ và dự kiến rút NKQ tại phòng mổ hoặc phòng hồi tỉnh.
-Đã được khám gây mê và giải thích trước mổ về nghiên cứu, kỹ thuật PCA, thang điểm VAS Có khả năng hiểu và ấn nút PCA
-Không có chống chỉ định với các thuốc sử dụng trong nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu
- Trạng thái thần kinh, tâm thần không ổn định, khiếm khuyết về các giác quan nghe, nhìn, phát âm (không có khả năng hiểu và/hoặc ấn nút PCA).
- Tình trạng sức khỏe trước mổ nặng (ASA IV), các bệnh nặng kèm theo như; cao huyết áp, đái đường, suy các cơ quan tim gan thận, COPD
-Có đau mạn tính trước mổ và / hoặc sử dụng thường xuyên các thuốc giảm đau nhóm opioid Nghiện hoặc phụ thuộc các opioid, heroin
-Có các biến chứng nặng liên quan đến gây mê và / hoặc phẫu thuật.
-Cần thở máy kéo dài trên 2 giờ tại phòng hồi tỉnh
2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
-Bệnh nhân không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu
- Xuất hiện các biến chứng liên quan đến phẫu thuật hoặc quá trình điều trị sau mổ dẫn đếnphải ngừng sử dụng PCA.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng, can thiệp ngẫu nhiên và có đối chứng
- Địa điểm tiến hành: Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Bạch Mai
-Thời gian nghiên cứu từtháng 12/ 2010đến tháng 12/2015
We utilize the sample size calculation formula for comparing proportions between groups, as outlined in the World Health Organization's 1991 document, "Sample Size and Sampling in Medical Research," to estimate the required sample size for our study.
Trong nghiên cứu này, cỡ mẫu nhóm đối chứng (n1) và nhóm nghiên cứu (n2) được xác định dựa trên công thức NC của Hutchison Tỷ lệ tác dụng không mong muốn của nhóm dùng morphin (p1) là 48%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm dùng fentanyl (p2) chỉ là 20% Từ đó, tỷ lệ trung bình (p) được tính toán là 0,34.
Z 1-/2 : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)
Theo công thức tính được cỡ mẫu mỗi nhóm là 44 Trong NC này chúng tôi lấy tròn số bệnh nhân trong mỗi nhóm là 50
* Thăm khám, đánh giá và tư vấn trước mổ.
- Bệnh nhân được khám trước gây mê như thường quy.
Bài viết này giải thích về đau sau phẫu thuật và kỹ thuật giảm đau PCA, bao gồm mục đích nghiên cứu, cách thực hiện, hiệu quả, tác dụng phụ có thể xảy ra và biện pháp điều trị Bệnh nhân đã được thông tin đầy đủ và xác nhận đồng ý tham gia nghiên cứu (Phụ lục 2).
- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước đánh giá mức độ đau (thước VAS) cũng như cách bấm nút yêu cầu giảm đau PCA
Các bệnh nhân được gây mê theo qui trình sau;
Lắp đặt và vận hành các thiết bị theo dõi như điện tim, huyết áp và bão hòa ôxy mao mạch là rất quan trọng cho bệnh nhân thở ôxy từ 3-5 lít/phút Đồng thời, cần tiến hành làm đường truyền tĩnh mạch ngoại vi để đảm bảo cung cấp dịch và thuốc cần thiết cho bệnh nhân.
- Tiền mê; midazolam 1-2 mg tĩnh mạch ngay sau khi có đường truyền.
- Khởi mê đường tĩnh mạch bằng các thuốc sau:
+ Thuốc ngủ; sử dụng propofol liều 2 mg/kg, hoặc etomidate với liều 0,3 mg/kg (với trường hợp chống chỉ định propofol)
+ Thuốc giảm đau; fentanyl liều 2 mcg/kg
Muscle relaxants such as rocuronium (Esmerone), atracurium (Tracrium), pipecuronium (Arduan), and vecuronium (Norcuron) are commonly used in medical settings, with a recommended dosage of 0.1 mg/kg for each.
+ Thuốc mê bốc hơi isofluran (2-3%) hoặc hoặc propofol tĩnh mạch
+ Giảm đau; fentanyl 50 mcg sau mỗi 30-40 phút.
+ Giãn cơ; bolus tĩnh mạch ngắt quãng tùy theo thời gian tác dụng.
- Khi kết thúc cuộc mổ bệnh nhân được chuyển đến phòng hồi tỉnh.
Rút ống NKQ chỉ thực hiện khi bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn về tri giác, thân nhiệt, huyết động và hô hấp, cùng với tác dụng của thuốc giãn cơ.
Trường hợp cần thiết tiến hành giải giãn cơ trước khi rút ống bằng neostigmin
40 mcg/kg phối hợp với atropin 15 mcg/kg (pha 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm).
- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu được rút thăm ngẫu nhiên, chia thành 3 nhóm sử dụng giảm đau PCA:
Nhóm M (nhóm chứng): dùng PCA bằng morphin
Nhóm MK: dùng PCA bằng hỗn hợp morphin và ketamin
Nhóm F: dùng PCA bằng fentanyl
- Phương tiện và cách pha thuốc: Sử dụng bơm tiêm loại 50 ml và dung dịch natriclorua 0,9% để pha thuốc với nồng độ và cách pha như sau:
B ả ng 2.1 N ồng độ và cách pha thuố c gi ảm đau
Nhóm Thuốc giảm đau Cách pha Nồng độ
M Morphin 50 mg morphin/50ml 1 mg/ml
50 mg morphin +50 mg ketamin/50 ml 1mg: 1mg/1ml
F Fentanyl 1 mg/40 ml 25 mcg/ml
(*) Tính ổn định về mặt hóa học cũng như tác dụng dược lý của hỗn hợp này đã được xác nhậntrong các NCcủa Schmid và Donnelly [119],[120]
- Trước khi lắp PCA các bệnh nhân có điểm VAS ≥ 4 được chuẩn độ bằng dung dịch thuốc sử dụng cho PCA cho đến khi đạt được điểm VAS < 4
Quy trình chuẩn độ đau sau rút ống NKQ [57],[58]:
Nhóm M và MK nhận tiêm tĩnh mạch 1 ml, tương ứng với 1 mg morphin cho nhóm M và 1 mg morphin kết hợp với 1 mg ketamin cho nhóm MK, sau mỗi 5 phút cho đến khi điểm VAS đạt dưới 4.
+ Nhóm F: Tiêm tĩnh mạch 1 ml (tương ứng với 25 mcg fentanyl) sau mỗi 5 phút cho đến khi đạt được điểm VAS < 4.
- Đường dẫn thuốc vào bệnh nhân từ máy PCA bằng đường tĩnh mạch riêng biệt hoặc qua chạc ba có dòng chảy ổn định
- Thông số cài đặt PCA như sau:
B ả ng 2.2 Các thông số cài đặt máy PCA (T ừ các tham kh ả o [16],[129])
(1 ml) Thời gian khóa Liều tối đa/4giờ
Morphin + Ketamin (MK) 1mg/1mg 8 phút 15 ml
Giảm đau PCA được áp dụng trong 48 giờ sau phẫu thuật, với sự theo dõi chặt chẽ các chỉ số như mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2, mức độ giảm đau khi nghỉ ngơi và vận động, cũng như các tác dụng không mong muốn (TDKMM) và nhu cầu bổ sung thuốc giảm đau khác của bệnh nhân.
Phát hiện và xử lý biến chứng thở chậm là quan trọng, với tần số thở dưới 10 lần/phút Trong trường hợp này, cần động viên bệnh nhân thở sâu và nếu cần thiết, có thể tiêm liều nhỏ naloxon 0,04 mg cho đến khi tần số thở trở lại mức an toàn.
Suy hô hấp được xác định khi tần số thở dưới 8 lần/phút, SpO2 dưới 90% và độ an thần sâu (theo thang Ramsay IV) Trong trường hợp này, bệnh nhân cần được cấp cứu theo quy trình hồi sức tiêu chuẩn, bao gồm bóp bóng hỗ trợ với ôxy 100% và tiêm naloxon 0,1 mg tĩnh mạch chậm, có thể lặp lại cho đến khi bệnh nhân tỉnh táo và có nhịp thở hiệu quả hơn (trên 12 lần/phút) Nếu không có sự cải thiện, cần đặt ống nội khí quản (NKQ) và xem xét thở máy nếu cần thiết.
Khi nôn nhiều, có thể điều trị bằng các thuốc chống nôn như ondansetron 4-8 mg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc metoclopramid 10 mg tiêm tĩnh mạch Nếu các thuốc này không hiệu quả, có thể phối hợp hai loại thuốc hoặc sử dụng thêm dexamethasone 4-8 mg tiêm tĩnh mạch.
Để xử lý tình trạng giảm đau không đủ, cần kiểm tra nguồn điện, cài đặt máy PCA, đường truyền tĩnh mạch và lượng thuốc còn lại Trước khi khởi động lại máy PCA, hãy tiến hành chuẩn độ lại bằng dung dịch thuốc giảm đau đang sử dụng, lưu ý rằng lượng thuốc này sẽ được tính vào tiêu thụ chung của bệnh nhân.
Trường hợp vẫn còn khả năng bấm máy cần giải thích lại cho bệnh nhân Nếu đau không giảm bổ sung thêm 30 mg ketorolac tiêm tĩnh mạch
2.2.4 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu
2.2.4.1 Tiêu chí liên quan đến hiệu quả đau (mục tiêu 1)
- Điểm VAS (theo thang điểm từ 0 đến 10) khi nằm yên và khi vận động
Bệnh nhân có thể chủ động ho hoặc thay đổi tư thế ngay sau khi rút nội khí quản (NKQ) và trong các thời điểm nghiên cứu diễn ra trong vòng 48 giờ sau khi sử dụng PCA, tương ứng từ giờ H đến giờ H.
- Lượng thuốc sử dụng (tính bằng mg với morphin và ketamin, mcg với fentanyl) và thời gian chuẩn độ (phút) để đạt được VAS < 4
- Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ trong 6, 12, 24, 48 giờ sau khi lắp PCA (tính bằng mg với morphin và ketamin, mcg với fentanyl)
Tỷ lệ A/D là tỷ lệ giữa số lần bấm nút dẫn đến việc bơm thuốc thực tế (Actual) so với tổng số lần bấm nút yêu cầu (Demand) Tỷ lệ này thường được hiển thị trên máy PCA và được ghi nhận vào giờ thứ 24 và 48 sau khi bắt đầu sử dụng PCA.
- Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với phương pháp giảm đau; được chia làm ba mức như sau:
+ Rất hài lòng: không hoặc đau nhẹ, thoải mái và dễ chịu trong suốt quá trình dùng PCA, không có TDKMM.
Hài lòng với kết quả phẫu thuật có thể bao gồm cảm giác đau nhẹ hoặc có tác dụng phụ không mong muốn nhưng chỉ thoáng qua, không gây khó chịu đáng kể và có thể chấp nhận được Nếu tình trạng này xảy ra, người bệnh nên tiếp tục lựa chọn phương pháp PCA cho lần phẫu thuật tiếp theo.
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
B ảng 3.1 Các đặc điểm liên quan đế n b ệ nh nhân nghiên cứ u
(Trình bày dưới dạng X ± SD, min - max và n, %, p so sánh giữa ba nhóm)
Cân nặng (kg) (min - max)
Cán bộ Nông dân Khác
Hút thuốc Say tàu xe
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 52,6 ± 10,5, với độ tuổi dao động từ 21 đến 70 Kết quả cho thấy không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về giá trị tuổi trung bình giữa ba nhóm (p>0,05).
-Tỷ lệ bệnh nhân nam trong NC là 60%, nữ là 40% Không có khác biệt đáng kể về tỷ lệ nam, nữ giữa ba nhóm (p>0,05)
Trong nghiên cứu, cân nặng trung bình của bệnh nhân là 52,9±7,6 kg, với mức thấp nhất là 38 kg và cao nhất là 85 kg Kết quả cho thấy không có sự khác biệt ý nghĩa về cân nặng trung bình giữa ba nhóm (p>0,05).
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số ASA I-II chiếm 56,7%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số ASA III là 43,3% Kết quả cho thấy không có sự khác biệt ý nghĩa giữa ba nhóm bệnh nhân khi phân loại theo ASA (p>0,05).
Trong nghiên cứu, bệnh nhân chủ yếu là cán bộ và nông dân, mỗi nhóm chiếm tỷ lệ 38,7% Kết quả cho thấy không có sự khác biệt ý nghĩa về phân bố nghề nghiệp giữa các nhóm nghiên cứu (p>0,05).
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc là 15,3%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử say tàu xe là 8% Các nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ các yếu tố này (p>0,05).
3.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật
B ảng 3.2 Các đặc điểm liên quan đế n ph ẫ u thu ậ t
(Trình bày dưới dạng ± SD, min-max và n, %, p so sánh giữa banhóm)
Dạ dày Đại tràng Gan mật Khác
Trên rốn Trên và dưới rốn Khác
18, (12) p>0,05 Độ dài vết mổ (cm)
- Bệnh lý tiêu hóa và gan mật chiếm đa số trong NC (84,7%) Tỷ lệphân bố các loại phẫu thuật tương đương nhau giữa ba nhóm bệnh nhân (p>0,05)
- Đường mổ trên và dưới rốn chiếm đa số (74%) Không có khác biệt có ý nghĩavề tỷ lệcác loại đường mổ giữa ba nhóm bệnh nhân (p> 0,05)
- Độ dài đường mổ trung bình trong NC là 25,2 ± 3,7 cm (ngắn nhất là
15 cm, dài nhất là 32 cm) Không có khác biệt ý nghĩa giữa ba nhóm về giá trị độ dàiđường mổ trung bình (p> 0,05).
Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu là 109,1 ± 26,2 phút, với thời gian dài nhất là 205 phút và ngắn nhất là 55 phút Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa ba nhóm về thời gian mổ trung bình (p>0,05).
3.1.3 Đặc điểm liên quan đến gây mê
B ảng 3.3 Các đặc điểm liên quan đến gây mê
(Trình bày dưới dạng X ± SD, min-max và n, %)
Lượng thuốc chuẩn độ (mg và mcg)
(p khi so sánh giữa ba nhóm, p* khi so sánhnhóm F với nhómMK và M)
Tiêu thụ fentanyl trung bình trong phẫu thuật là 347,5 ± 59,2 mcg, với mức cao nhất đạt 550 mcg và thấp nhất là 250 mcg Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức tiêu thụ fentanyl giữa ba nhóm bệnh nhân (p>0,05).
Trong nghiên cứu, 72,7% bệnh nhân được điều trị bằng rocuronium (Esmeron), trong khi 24% sử dụng pipecuronium (Arduan) Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc giãn cơ giữa ba nhóm không có sự khác biệt đáng kể (p>0,05).
- Có 18,7% bệnh nhân trong NC được giải giãn cơ, tỷ lệ này tương đương nhau giữa các nhóm (p>0,05)
Thời gian rút NKQ trung bình trong nghiên cứu là 31,2 ± 13,5 phút, với thời gian nhanh nhất là 10 phút và lâu nhất là 100 phút Kết quả cho thấy không có sự khác biệt rõ ràng về thời gian này giữa ba nhóm (p>0,05).
Không có sự khác biệt đáng kể về lượng morphin trung bình được sử dụng để chuẩn độ giữa nhóm M và MK, với giá trị lần lượt là 6,6 ± 1,8 mg và 5,5 ± 1,7 mg (p > 0,05) Trung bình, lượng fentanyl sử dụng để chuẩn độ là 92,5 ± 27,5 mcg.
- Thời gian chuẩn độ trung bình ở nhóm F ngắn hơn có ý nghĩa thống kêso với nhóm M và MK(p0,05, bảng 3.4).
3.2.2 Mức độ đau khi vận động
B ảng 3.5 Điểm VAS trung bình khi vận độ ng t ại các thời điể m
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tiến hành so sánh giữa ba nhóm ở các thời điểm trong ngày đầu tiên và thực hiện so sánh giữa nhóm MK & F với nhóm M tại mỗi thời điểm vào ngày thứ hai Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm MK & F và nhóm M với p < 0,05 Đồ thị 3.2 minh họa điểm VAS khi vận động tại các thời điểm đánh giá, cho phép chúng tôi phân tích sự thay đổi trong cảm giác đau giữa các nhóm và các thời điểm khác nhau trong ngày thứ hai so với thời điểm H o,1 trong nhóm.
Nhận xét bảng 3.5 và đồ thị 3.2:
Điểm VAS trung bình khi vận động ngay sau khi rút ống nội khí quản ở các nhóm thay đổi từ 6 đến 8, với giá trị trung bình là 6,77 ± 1,04, cho thấy mức độ đau nhiều Không có sự khác biệt ý nghĩa về điểm VAS trung bình khi vận động tại các thời điểm từ H0 đến H18 giữa ba nhóm (p>0,05).
-Tại các thời điểm 24 giờ, 36 giờ và 48 giờ điểm VAS trung bình khi vận động ở nhóm MK và nhóm F thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
Trong nhóm M, không có sự khác biệt về điểm VAS khi vận động giữa các thời điểm đánh giá so với thời điểm Ho Ngược lại, ở nhóm MK và nhóm F, điểm VAS trung bình khi vận động vào ngày thứ 2 thấp hơn có ý nghĩa so với thời điểm Ho, với p** 0,05 Sau 24 giờ 39,1 ± 4,9 33,9 ± 5,3 765 ± 140 p < 0,05 Sau 48 giờ 71,5 ± 7,5 62,6 ± 9,7 1377,5 ± 220 p < 0,05
(p khi so sánh giữa nhóm M và nhóm MK, đơn vị tính là mg với nhóm M, MK và mcg với nhóm F)
Biểu đồ 3.1 Tiêu thụ giảm đau khoảng thời gian sau sử dụng PCA (Ở nhóm M & MK 1 ml = 1 mg, nhóm F 1ml= 25 mcg ở nhóm F)
Biểu đồ 3.2 Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA cộng dồn sau mổ (Ở nhóm M & MK 1 ml = 1 mg, nhóm F 1ml= 25 mcg ở nhóm F)
-Không có khác biệt về tiêu thụ morphin giữa nhóm M và MK trong 6 và 12 giờ đầu sau sử dụng PCA (p> 0,05)
- Tiêu thụ morphin trung bình trong 24 và 48 giờ sau mổ ở nhóm MK thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm M (p< 0,05).
Trong quá trình áp dụng PCA, chúng tôi nhận thấy một số bệnh nhân báo cáo cảm giác đau nhưng không nhấn nút yêu cầu thuốc, mặc dù thời gian khóa và giới hạn liều vẫn cho phép.
B ảng 3.7 Tiêu thụ gi ảm đau trong ngày đầu và ngày thứ 2
(Đơn vị tính là mg với nhóm M&MK và mcg với nhóm F, p so sánh giữa nhóm M và nhóm MK, pso sánh trong cùng nhóm giữa 2 ngày)
Biểu đồ 3.3 Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ trong ngày thứ nhất và 2 sau mổ
(Ở nhóm M & MK 1 ml = 1 mg, nhóm F 1ml= 25 mcg ở nhóm F)
Nhận xét (Bảng 3.7 và Biểu đồ 3.3):
-Tiêu thụ giảm đau trung bình trong mỗi nhóm ở ngày thứ 2 ít hơn so với ngày thứ nhất (p