luận án tiến sĩ đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên trẻ có quá phát amydal

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÍ THỊ QUỲNH A § ¸ N H G I ¸ H I Ö U QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG NGừNG THở KHI NGủ DO TắC NGHẽN TRÊN TRẻ Có QUá PHáT AMYDAL LUN N TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y H NI PH TH QUNH A Đ N H G I H I ệ U QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG NGừNG THở KHI NGủ DO TắC NGHẽN TRÊN TRẻ Có QUá PHáT AMYDAL Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mã số LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Minh Điển GS TS Nguyễn Đình Phúc HÀ NỘI - 2020 LỜI CÁM ƠN Trong suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án này, nhận nhiều giúp đỡ quý báu thầy cô, anh chị, đồng nghiệp, bạn bè gia đình Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, biết ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS Trần Minh Điển GS.TS Nguyễn Đình Phúc, người thầy hướng dẫn tận tình bảo ban, quan tâm giúp đỡ, động viên khích lệ tơi suốt q trình học tập, thực đề tài nghiên cứu hoàn thành luận án Các thầy người truyền cảm hứng cho tơi vượt qua tất khó khăn học tập, cơng việc Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy, PGS.TS Nguyễn Thị Việt Hà, TS Nguyễn Thị Thanh Mai dành thời gian, công sức bảo cho kinh nghiệm quý báu hoàn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lí đào tạo Sau đại học thầy Bộ môn Nhi tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi vô biết ơn thầy cô hội đồng chấm luận án đóng góp ý kến quý báu giúp tơi hồn thành luận án Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Tai-Mũi-Họng bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Khám điều trị 24 - nơi công tác tạo điều kiện giúp đỡ động viên trình học tập nghiên cứu Từ đáy lịng mình, xin cám ơn chia sẻ với bệnh nhi gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu Họ trăn trở, động lực thúc học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án Cuối cùng, xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc với cơng lao sinh thành, nuôi dưỡng Cha Mẹ, với ông bà nội ngoại, cha mẹ nuôi, anh chị em người thân gia đình ln bên con, thương yêu, bảo vượt qua khó khăn công việc sống Xin cảm ơn Chồng yêu trai chỗ dựa tinh thần vững để yên tâm làm việc, học tập nghiên cứu khoa học Cảm ơn em trai Quốc Tuân Thanh Tùng động viên, hỗ trợ chị mặt sống công việc Xin cảm ơn người bạn thân cổ vũ động viên, giúp đỡ tơi hồn thành luận án Hà Nội, ngày tháng .năm 2020 Phí Thị Quỳnh Anh LỜI CAM ĐOAN Tơi Phí Thị Quỳnh Anh, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy: PGS.TS Trần Minh Điển GS.TS Nguyễn Đình Phúc Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày … tháng ….năm … Ngƣời cam đoan Phí Thị Quỳnh Anh CÁC CHỮ VIẾT TẮT KÍ TỰ AAP AASM ADHA AAOHNS AHI APAP AI AT ATS BiPAP BMI CPAP CT CysLTR CRP DISE EDS ECG EEG EMG EOG ESS FDA MRI GINA GR GER HPQ TIẾNG ANH American Academy of P American Academy of S Medicine Attension decifit Hypera Disorder American Academy Of O Head and Neck Surgery Apnea-hypopnea index Auto Positive Arway Pre Apnea Index Adenotonsilectomy American Thoracic Soci Bilevel positive airway p Body mass index Continuous positive airw Chụp cắt lớp vi t nh Cystenyl leukotrienes re C- Reactive Protein Drug Induced Sleep End Excessive daytime sleep Electrocardiogram Electroencephalograme Electromyogram Electrooculogram Epwoth Sleepness Scale Food and Drug Adminis Magnetic resonance Ima Global Initiative For Ast Glucocorticoid receptor Gastroesophageal reflux KÍ TỰ HI ICS IL LTRA ICSD OR OSAS OSAS OAI OAHI PSQ PSG PAP PA RPG RT SD SDB SSS Th TNF UARS VKMDƢ VA VMDƢ WHO TIẾNG AN Hyponea Index Inhaled corticosteroid Interleukin Leukotriene receptor a Intrenational of Classi Disorder Odd ratio Obstructive sleep apne Obstructive sleep apne Obstructive Apnea Ind Obstructive Apnea Hy Pediatric Sleep Questi Polysommography Positive airway pressu Partial tonsillectomy Respiratorypolygraphy Recurent Tonsil Standard deviation sleep disorder breathin Severity Snoring Scale T helper Tumor necrotic factor Upper airway resistanc Vegetations Adenoides World Health Oganiza MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát hội chứng ngừng thở ngủ 1.1.1 Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở ngủ giới Việt Nam 1.1.2 Đại cương giấc ngủ 1.2 Nguyên nhân, chế bệnh sinh, hậu hội chứng ngừng thở tắc nghẽn trẻ em .9 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh 1.2.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 11 1.2.3 Hậu hội chứng ngừng thở ngủ tắc nghẽn trẻ em 18 1.3 Chẩn đoán hội chứng ngừng thở tắc nghẽn trẻ em 20 1.3.1 Lâm sàng .20 1.3.2 Cận lâm sàng .25 1.3.3 Chẩn đoán 33 1.4 Điều trị hội chứng ngừng thở ngủ tắc nghẽn trẻ em 34 1.4.1 Điều trị nội khoa thuốc 34 1.4.2 Điều trị phẫu thuật 38 1.4.3 Điều trị không phẫu thuật 43 1.4.4 Các phương pháp điều trị khác 44 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Đối tượng nghiên cứu 45 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 45 2.1.2 Chẩn đoán Amydal và/hoặc VA phát 45 Sử dụng ―‖liệu pháp áp lực dương đường thở‖ (CPAP/BiPAP): Luôn (4) Thường xuyên (3) Thỉnh thoảng (2) Hiếm (1) Không (0) Hãy khoanh tr n vào ý A Trong lúc ngủ, tr có bao giờ… A1 Ngủ ngáy? A2 Ngáy khoảng nửa thời gian ngủ? (4) A3 Ngáy thường xuyên? A4 Ngáy to? A5 Thở mạnh thở ―nặng nề‖? A6 Phải gắng sức để thở? Anh/chị (bố mẹ tr ) có bao giờ… A7 Nhìn thấy trẻ thao thức, khó ngủ lúc ngủ vào bu i đêm? A8 Bị tỉnh giấc tiếng thở trẻ lúc ngủ? A9 Phải lắc trẻ ngủ để giúp trẻ thở/tỉnh giấc để thở? A11 Nhìn thấy trẻ tỉnh giấc với tiếng khịt m i? A12 Thấy bị ngừng thở lúc ngủ? A15 Thấy trẻ thường xuyên bị vã mồ hôi, ướt quần áo A17 Trong đêm trẻ có thường xuyên phải dậy tiểu tiện? (4) A21 Thấy trẻ thường xuyên ngủ mở miệng? A22 M i trẻ có thường xuyên bị ngh t đêm? (4) A23 Trẻ có bị dị ứng làm ảnh hưởng đến khả nă Con bạn… A24 có xu hướng thở qua miệng vào ban ngày? A25 có miệng khơ tỉnh giấc vào sáng sớm? A27 có than phiền bị đau dày đêm? (4) A29 bị rát c họng vào ban đêm? A30 nghiến đêm? A32 bị đái dầm? Con bạn… B1 tỉnh giấc trạng thái mệt mỏi vào bu i sáng? (4) (3) B2 cảm thấy buồn ngủ ngày? B3 than phiền cháu cảm thấy buồn ngủ ngày? (4) (3) (2) (1) B4 có bị giáo viên hay người hướng dẫn nói bạn buồn ngủ vào ban ngày? B5 có ngủ ngắn (ngủ trưa) ngày? B6 có khó đánh thức lúc bu i sáng? B7 có bị đau đầu tỉnh giấc bu i sáng? B9 bị dừng/chậm phát triển thời điểm từ sinh? B22 bị thừa cân? Con bạn có bị C1 thất bại cần tập trung vào chi tiết gây lỗi bất cẩn làm tập nhà, việc nhà hoạt động khác? (4) (3) (2) (1) (0) C2 thường xun gặp khó khăn phải trì tập trung làm việc chơi tr chơi đó? C3 khơng tập trung người khác nói chuyện trực tiếp? (4) (3) (2) (1) (0) C4 khơng theo lời dạy khơng hồn thành tập nhà, việc nhà nhiệm vụ giao? C5 gặp khó khăn t chức thực việc giao hoạt động khác? (4) (3) (2) (1) (0) C6 từ chối, khơng thích miễn cưỡng thực nhiệm vụ hoạt động đ i hỏi trì nỗ lực tr óc? (VD việc nhà tập nhà)? (4) (3) (2) (1) (0) C7 đánh vật dụng cần thiết để thực nhiệm vụ hoạt động (ví dụ: đồ chơi, cơng việc trường, bút chì, sách dụng cụ học tập) C8 Dễ bị nhãng tác động bên ngoài? C9 hay quên hoạt động hàng ngày? C10 chân tay vặn v o không yên ngồi? C11 rời khỏi chỗ ngồi lớp chỗ nào? (4) (3) (2) (1) (0) C12 chạy vòng quanh leo trèo lung tung tình khơng phù hợp? C13 gặp khó khăn chơi gắn kết với hoạt động với mục đ ch thư giãn? C14 hiếu động thường tưởng tượng lái xe? (4) C15 nói nhiều C16 Buột miệng nói đáp án trước hồn thành câu hỏi C17 sốt ruột khơng thể đợi đến lượt C18 có làm phiền người khác hay khơng? (VD: nói leo lúc người khác nói chuyện chơi tr chơi PHỤ LỤC QUY TRÌNH NỘI SOI TAI MŨI HỌNG I CHUẨN BỊ Ngƣời thực Bác sĩ chuyên khoa Tai M i Họng Phƣơng tiện - Dàn máy nội soi Tai- M i – Họng K-Stord Đức - Op tic độ, đường kính 2,7mmm dùng cho trẻ em - Op tic 70 độ Ngƣời bệnh Được giải thích rõ ràng cách thức nội soi tai biến xấy cho người giám hộ - - Nhịn ăn, uống trước nội soi - Nhỏ thuốc co mạch chồ trước 15 phút Hút dịch xuất tiết m i có - Hướng dẫn gia đình phối hợp giữ trẻ theo tư II CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ, phiếu định Kiểm tra ngƣời bệnh Thực kỹ thuật 3.1 Tư - Điều dưỡng giữ trẻ tư ngồi lịng, tay giữ trán, tay ơm ngang người trẻ - Dàn máy nội soi để bên phải trẻ - Bác sỹ thực đứng trước mặt 3.2 Cách thức tiến hánh - Thì 1: Nội soi kiểm tra tai phải, tai trái ống nội soi độ Quan sát r màng nhĩ cấu trúc giải phẫu - Thì 2: Nội soi m i ống soi độ, đánh giá mốc giải phẫu từ cửa m i: dưới, vách ngăn, giữa, cửa m i sau, n p loa vòi, t chức VA - Thì 3: Nội soi họng ống soi 70 độ, đánh giá cấu trúc họng: Amiđan, lưỡi gà, đáy lưỡi, hạ họng, quản Theo dõi sau n i soi - BI Theo dõi trẻ sau nội soi 30 phút TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu biến chứng thường gặp - Tắc nghẽn đường thở phù nề, tụ máu, sặc hít - Tùy thuộc vào loại biến chứng, bác sỹ tai m i họng có biệnpháp xử trí thích hợp hiệu nhất: nhét meche cầm máu, hút dịch PHỤ LỤC QUY TRÌNH ĐO ĐA KÍ HƠ HẤP KHI NGỦ I Chuẩn bị bệnh nh n + Trẻ mặc đồ nhà thoải mái + Khơng sử dụng đồ ăn, uống có chất k ch th ch (đồ uống có cồn, cà phê, trà, nước tăng lực ) trước 12 tiếng + Có thể tập cho trẻ làm quen với máy trước để khơng khó chịu gắn thiết bị lên người II C c bƣớc thực Bước Gắn máy + Gắn máy Apnea-Link Plus lên trẻ chuẩn bị ngủ + Mắc điện cực ngực, bụng đánh giá gắng sức hô hấp + Điện cực đo cử động ngực mắc ngang qua mỏm tim, khoang liên sườn V, đường đ n + Điều chỉnh dây đeo điện cực vừa sát với lồng ngực trẻ trẻ nằm xuống + Gắn thân máy vào dây đeo, mặt có đèn t n hiệu nút khởi động quay ph a trước Bước + Gắn canula đo tốc độ d ng kh qua m i + Mắc dây canula m i, v ng qua vành tai bên giống mắc dây oxy cho trẻ Có thể cho trẻ làm quen trước, tránh gây khó chịu, trẻ giật điện cực Có thể d ng băng d nh cố định vào má đầu m i để tránh tuột Bước + Gắn điện cực đo SpO2 + Luồn điện cực đo SpO2, từ thân máy, dọc theo cánh tay đến ngón tay trẻ Cố định vào người ngón tay trỏ (bên trái bên phải) băng d nh Bước + Gắn đầu điện cực vào đầu tiếp nhận thân máy, theo mã, chiều Cần thao tác nh nhàng tránh gây hỏng điện cực Bước Test máy + Trước thực quy trình đo cần kiểm tra điện cực có gắn ch nh xác khơng? Có đủ lượng pin d ng cho đêm để hồn tất quy + trình đo không Với bệnh nhi d ng pin mới, loại AA++, đảm bảo đủ lượng để máy chạy t giờ/ đêm + Nhấn nút bật thân máy, giữ khoảng 10 giây Khi nghe tiếng bip, đèn hiệu mặt trước máy sáng Bước Bắt đầu đo + Tắt thiết bị di động điện tử xung quanh trẻ + Khi trẻ bắt đầu ngủ, nhấn nút bật máy Đèn t n hiệu màu xanh tức máy hoạt động + Theo d i trẻ đêm: Cần quan sát đèn t n hiệu điện cực Nếu đèn t n hiệu tắt chừng d ng loại pin không đảm bảo Nếu đèn t n hiệu chuyển màu đỏ, cần kiểm tra lại điện cực xem có bị tuột khơng Nếu bị tuột điện cực, gắn lại đèn chuyển màu xanh + Kinh nghiệm đo trẻ em Đo trẻ em khó gấp nhiều lần đo người lớn Do trẻ không hợp tác, hay giật điện cực, trẻ nhỏ khó khăn Mặt khác, trẻ bị hội chứng ngừng thở ngủ thường hay tỉnh giấc, xoay trở liên tục đêm nên dễ tuột điện cực, lại không phép d ng an thần để gây ngủ kết bị sai lệch Bởi đ i hỏi nỗ lực, hợp tác từ người nhà bố m trẻ ông bà, thay phiên canh trẻ suốt đêm, kịp thời phát biến cố xẩy ra, nhằm đảm bảo kết đo tốt Chúng đo nhiều đêm bệnh nhân để đảm báo kết tốt Bước Kết thúc đo + Sáng hôm sau tắt máy Thời gian ghi dài tốt + Rút điện cực khỏi bệnh nhi thân máy + Nhập thông tin bệnh nhi.Tải liệu ghi máy vào máy t nh + Kiểm tra t n hiệu Đọc báo cáo PHỤ LỤC PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN BẰNG COBLATOR I ĐẠI CƢƠNG Cắt Amiđan Coblator phương pháp d ng sóng lượng tần số radio cao tần để phá huỷ mô Amiđan AI AI CHỈ ĐỊNH - Có nhiều đợt viêm cấp: đợt năm, năm liền - Amidan to ảnh hưởng tới chức thở, ăn, phát âm - Amidan viêm mãn Đã có biến chứng chỗ, gần xa CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tạm thời - Đang viêm cấp nhiễm khuẩn cục hay toàn thân - Đang có bệnh mạn t nh, chưa n định - Đang có dịch địa phương - Phụ nữ thời gian có thai có kinh nguyệt Tuyệt đối Trong bệnh tim mạch, rối loạn máu, suy giảm miễn dịch toàn thân, đái đường,hen, lao tiến triển, cường tuyển giáp IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực Bác sĩ chuyên khoa Tai M i Họng Phƣơng tiện - Máy Coblator II với chức cắt Amidan, nạo VA - Đầy đủ dụng cụ thiết bị kèm Ngƣời bệnh - Được giải thích rõ ràng bệnh cách thức phẫu thuật - Nhịn ăn, uống trước phẫu thuật Hồ sơ bệnh án Làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá chức tim, gan, thận, ph i, bệnhvề máu người bệnh công thức máu, máu chảy máu đông, chức gan, thận Xquang ph i, điện tâm đồ, siêu âm tim V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ bệnh án Kiểm tra ngƣời bệnh Thực kỹ thuật 3.1 Tư - Người nằm ngửa, đầu thấp - Máy Coblator II dụng cụ m đặt bên phải người bệnh - Máy gây mê đặt bên trái người bệnh - Phẫu thuật viên trợ thủ viên đứng ngồi ph a đầu người bệnh 3.2 Vô cảm - Gây mê tồn thân - Thì 1: Đặt banh miệng tự hãm - Thì 2: D ng đầu chun dụng cát Amiđan nhiệt vừa tưới nước hút dịchcùng với mảnh vụn, đồng thời đốt điểm chảy máu - Thì 3: Kiểm tra lại hốc Amiđan cắt VI THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT - Người bệnh không la hét lớn nằm viện thêm nửa ngày để theo dõi - Ngoài ra, trẻ cần có chế độ ăn uống đặc biệt kiêng thức ăn cứng, nóng, chua,cay Nên ăn thức ăn lỏng nguội, mềm v ng 15 ngày đầu để tránh chảy máu sau m - Người bệnh nhà ngày làm việc học tập trở lại bình thường sau tuần VII TẠI BIỂN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu biến chứng thường gặp Dùng k p dài spongel đè ép lên hốc Amiđan chảy máu Nhúng spongel vào Epinephrine bột Thrombine đem lại hiệu Nếu thất bại, người bệnh cần đưa vào phòng m để cầm máu - Đau Dùng thuốc giảm đau paracetamol liều 10mg/kg - Mất nước, sụt cân :thường gặp trẻ em đo đau nên bỏ ăn - Sốt : gặp, thường nhiễm trùng chỗ - Tắc nghẽn đường thở sau phẫu thuật phù nề lưỡi gà, tụ máu, sặc hít - Amiđan c n sót lại sau cắt - Tùy thuộc vào loại biến chứng, thầy thuốc tai m i họng gây mê có biện pháp xử trí thích hợp hiệu PHỤ LỤC PHẢU THUẬT NỘI SOI NẠO VA BẰNG DAO PLASMA I ĐẠI CƢƠNG Nạo VA plasma phương pháp sử dụng lượng tần số vô tuyến cung cấp thông qua xung ngắn để cắt mơ AI CHỈ ĐỊNH - Có nhiều đợt viêm cấp: đợt năm, năm liền - VA to ảnh hưởng tới chức thở, phát âm - VA viêm mãn Đã có biến chứng chỗ, gần xa viêm xoang, viêm tai AI CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tạm thời - Đang viêm cấp nhiễm khuẩn cục hay toàn thân - Đang có bệnh mạn t nh, chưa n định - Đang có dịch địa phương - Phụ nữ thời gian có thai có kinh nguyệt Tuyệt đối Trong bệnh tim mạch, rối loạn máu, suy giảm miễn dịch toàn thân, đái đường,hen, lao tiến triển, cường tuyển giáp IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực Bác sĩ chuyên khoa Tai M i Họng Phƣơng tiện - Máy Plasma với chức cắt Amidan, nạo VA - Đầy đủ dụng cụ thiết bị kèm Ngƣời bệnh - Được giải thích rõ ràng bệnh cách thức phẫu thuật - Nhịn ăn, uống trước phẫu thuật Hồ sơ bệnh án Làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá chức tim, gan, thận, ph i, bệnhvề máu người bệnh công thức máu, máu chảy máu đông, chức gan, thận Xquang ph i, điện tâm đồ, siêu âm tim V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ bệnh án Kiểm tra ngƣời bệnh Thực kỹ thuật 3.1 Tư - Người nằm ngửa, đầu cao 15- 30 độ - Máy Plasma dụng cụ m đặt bên phải người bệnh - Hệ thống nội soi, máy gây mê đặt bên trái người bệnh - Phẫu thuật viên trợ thủ viên đứng bên phải người bệnh 3.2 Vô cảm - Gây mê tồn thân - Thì 1: Đặt banh miệng tự hầm - Thì 2: Nội soi bộc lộ t chức VA qua m i - Thì 3: D ng đầu Plasma chuyên dụng đưa lên từ miệng cắt t chức VA, đồng thời đốt điểm chảy máu - Thì 4: Kiểm tra lại hốc VA nạo VI THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT - Người bệnh không la hét lớn nằm viện thêm nửa ngày để theo dõi - Người bệnh nhà ngày làm việc học tập trở lại bình thường sau 1-3 ngày VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu biến chứng thường gặp Tùy theo mức độ, nhỏ thuốc co mạch chỗ, nhét merocel phải đốt cầm máu - Đau Dùng thuốc giảm đau paracetamol liều 10mg/kg - Sốt : gặp, thường nhiễm trùng chỗ) - Tắc nghẽn đường thở sau phẫu thuật phù nề lưỡi gà, tụ máu, sặc hít - VA cịn sót lại sau cắt - Tùy thuộc vào loại biến chứng, thầy thuốc tai m i họng gây mê có biệnpháp xử trí thích hợp hiệu PHỤ LỤC M T SỐ HÌNH ẢNH N I SOI TAI MŨI HỌNG VÀ BẢN GHI ĐA K HÔ HẤP KHI NGỦ CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU BN BN ... ngủ trẻ em có Amydal q phát bị hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2016 đến 2019 Đánh giá mức độ cải thiện hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ sau điều trị b ng thuốc kháng... NI PH TH QUNH A Đ N H G I H I ệ U QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG NGừNG THở KHI NGủ DO TắC NGHẽN TRÊN TRẻ Có QUá PHáT AMYDAL Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mã số LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS Trần...U QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG NGừNG THở KHI NGủ DO TắC NGHẽN TRÊN TRẻ Có QUá PHáT AMYDAL LUN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI