luận án tiến sĩ đánh giá hiệu quả của phác đồ lọc máu tích cực phối hợp ethanol đường uống trong điều trị ngộ độc cấp methanol

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG AI HOC Y HA NễI HA TH BCH VN ĐáNH GIá HIệU QUả củA PHáC Đồ LọC MáU TíCH CựC PHốI HợP với ETHANOL ĐƯờNG UốNG TRONG ĐIềU TRị NGộ §éC CÊP METHANOL LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= HÀ TH BCH VN ĐáNH GIá HIệU QUả củA PHáC Đồ LọC MáU TíCH CựC PHốI HợP với ETHANOL ĐƯờNG UốNG TRONG ĐIềU TRị NGộ ĐộC CấP METHANOL Chuyờn ngnh : Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hà Trần Hưng PGS.TS Vũ Thị Ngọc Thanh HÀ NỘI - 2021 LỜI CẢM ƠN Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phịng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình học tập hồn thành luận án Tơi đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Nguyễn Đạt Anh- Nguyên trưởng môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống độc trường Đại học Y Hà Nội PGS.TS Đặng Quốc Tuấn- Trưởng môn Hồi sức Cấp Cứu Chống độc trường Đại học Y Hà Nội PGS.TS Hà Trần Hưng; PGS.TS Vũ Thị Ngọc Thanh - Thầy Cô hướng dẫn Các thầy (cô) Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống độc Các bác sĩ điều dưỡng Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Là người thầy mẫu mực, tận tình bảo cho kiến thức kinh nghiệm chuyên ngành Giúp đỡ việc chọn đề tài nghiên cứu, cách tiến hành nghiên cứu, hoàn thành luận án nghiên cứu Tơi xin tỏ lịng biết ơn: Các thầy cô hội đồng khoa học bảo vệ luận án tốt nghiệp giành nhiều thời gian đọc cho ý kiến quý báu để nâng cao chất lượng luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế Phú Thọ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, khoa Cấp Cứu tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập Xin cảm ơn nhóm nghiên cứu đồng hành tơi q trình nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè tạo điều kiện, động viên, khích lệ tơi q trình học tập làm luận án Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2021 Hà Thị Bích Vân LỜI CAM ĐOAN Tơi Hà Thị Bích Vân, nghiên cứu sinh khóa 35, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu Chống độc, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Hà Trần Hưng PGS.TS Vũ Thị Ngọc Thanh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2021 Hà Thị Bích Vân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADH : Alcohol dehydrogenase ALTT : Áp lực thẩm thấu BE : Base Excess- kiềm dư BV : Bệnh viện CK : Creatin kinase CVVH : Continuous venous- venous hemofiltration Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục CT : Computed tomography - Chụp cắt lớp vi tính FDH : Formaldehyde dehydrogenase GCS : Glassgow Coma Scalecore - Bảng điểm hôn mê Glassgow HD : Hemodialysis - Thẩm tách máu IHD : Intermittent Hemodialysis Thẩm tách máu ngắt quãng quy ước hay thận nhân tạo MRI : Magnetic resonance imaging - Cộng hưởng từ HA : Huyết áp HATĐ : Huyết áp tối đa PaO2 : Partial pressure of oxygen Áp lực riêng phần O2 máu động mạch PSS : Poisoning sSeverity sScore Điểm đánh giá mức độ nặng ngộ độc SGOT : Serum Glutamate Oxalocetic Transaminase SGPT : Serum Glutamate Pyruvate Transaminase SOFA : Sepsis- relatedquential Organ Failure Assessment TTCĐ : Trung tâm chống độc MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH Triệu chứng Vào viện 4h sau lọc máu Bắt Sau Ra Kết lọc Kết lọc đầu lọc lọc lần viện/ tử lần lần lần 2 4h vong Glasgow Đồng tử PXAS Bụng chướng Cầu bàng quang Đau đầu Kích thích,vật vã Co giật (số cơn) Co giật liên tục Run chân tay Hoang tưởng/Ảo giác Liệt khu trú Trương lực PXGX Các biểu lâm sàng khác Triệu chứng Nhiệt độ Buồn nơn Nơn Ỉa chảy Da lạnh ẩm Nhìn mờ Đau Đau bụng Viêm tụy XH tiêu hóa Chảy máu LS Vào viện 4h sau Bắt Kết lọc Sau lọc Kết lọc Ra viện/ lọc đầu lọc lần lần 4h lần tử vong máu lần IV- CẬN LÂM SÀNG Khí máu – Điện giải đồ Vào viện Kết Trước lọc lần Kết lọc lần Bắt đầu lọc lần Kết lọc lần Sau ngày Ra viện/ tử vong pH pO2 pCO2 HCO3 BE Lactat Ca2+ Glucose Methanol, ethanol, ALTT, KT ALTT, KT anion Vào viện Sau 1h Sau 2h Sau 3h Sau 4h Sau 5h Sau 6h Sau 7h Sau Sau lọc1 lọc Methan ol Ethanol ALTT KT ALTT KT anion Xét nghiệm máu-nước tiểu: Ngày Xét nghiệm Vào Sau Sau Sau viện lọc lọc lọc Ngày Ngày Ngày RV/TV CTM - HC - Hb HCT - TC - BC TT/lympho (%) S/hoá Glucose Urê Creatinin CK CK-MB AST ALT GGT Protein Albumin Bilirubin TP Bilirubin TT Amylase Lipase Na+ K+ Cl ĐM: - APTT (s) - Prothrombin (%) 4.NT- Prot - pH - HC - Ceton niệu XQ tim phổi: Bình thường  Mờ không đồng : Một bên  Hai bên  Khác  Tổn thương thần kinh CT/MRI: Khơng chụp CT/MRI  / Có chụp CT/MRI  Bình thường  Xuất huyết nhện  trọng nhân xám TW bên NĐ  hóa chất trắng hai bên  Giảm tỉ Hình ảnh nhồi máu não  Thoái Khác (ghi rõ)………………………………………………………… Điện tim Kết Vào viện 1h 3h 6h Ngày Ngày Ra viện Nhịp tim Khoảng QRS Thời gian QT B/hiện hạ kali B/hiện tăng kali V- ĐIỀU TRỊ Xử trí chỗ: Khơng: Gây nơn: Có Khơng Khác: …………………………………………………………………… Xử trí tuyến trước: Khơng: Thở Oxy: Có Khơng NKQ: Có Khơng Bóp bóng: Có Khơng Thở máy: Có Truyền HCO3: Có lít Khơng Truyền dịch: Có lít Khơng Lọc máu: Có Vận mạch: Adre: ; Noradre: Khơng Khơng ; Dopamin: ; Dobutamin: Khác: ……………………………………………………………… Điêu trị TT Chống độc - Bạch Mai: a Loại bỏ chất độc Điều trị HCO3(mEq) Ethanol Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện Bi (ml) Truyền dịch (l) Truyền đường (l) Bù Kali Folinat (mg) Thở oxy Đặt NKQ Thở máy Thuốc chống loạn nhịp HD kéo dài 8h HD CVVH b Điều trị Bicarbonat Thời gian Loại Bicarbona t Liều dùng (mmol/L) K+ pH trước sau trước sau c Vận mạch Thuốc vận mạch Adrenalin Dopamin Noradrenalin Khơng Có       Giờ bắt đầu dùng Nếu có Thời gian dùng Liều tối đa (mcg/kg/m)   Dobutamin d Một số liệu cho lọc máu Số lần bệnh nhân lọc máu: HD kéo dài (8h) Số lần:… CVVH: Số lần Thời gian từ lúc vào viện đến lúc lọc máu:………phút Thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng đến bắt đầu bắt đầu lọc máu:…… phút Thời gian từ lúc vào viện đến dùng ethanol ……………phút Thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng đến dùng ethanol… phút Thời gian từ lúc vào viện đến rút ống nội khí quản:……ngày Liều chống đơng lọc 1: Liều chống đông lọc 2: Thời gian lọc: VI- KẾT QUẢ Tử vong:  .Tử vong ngày thứ: Di chứng:  .cụ thể: Sống:  Hết triệu chứng lâm sàng thứ: pH trở giá trị bình thường thứ: CÁC GHI CHÚ KHÁC: Khám chuyên khoa mắt: Giảm thị lực  Viêm thị thần kinh  Đục thủy tinh thể  Khơng xác định ngun nhân  Bình thường  Không khám mắt  Xét nghiệm đặc biệt: Điều trị đặc biệt: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… PHỤ LỤC ĐIỂM ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG NGỘ ĐỘC (POISONING SEVERITY SCORE/PSS) Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình chứng Nặng Tử Vong rõ, Triệu chứng nặng, Chết Khơng Nhẹ, thay đổi, Triệu có triệu chứng, chứng hiệu bình Tiêu thường Nơn, tiêu Nơn kéo dài, tiêu Chảy máu nặng, hóa chảy, đau, chảy đau, tắc ruột khó chịu, Bỏng độ 1, có chỗ Khơng nuốt triệu kéo dài đe dọa tính mạng dấu thủng ống tiêu hóa bỏng độ bỏng độ Nội soi: loét viêm Trợt miệng vùng giới hạn mạc, thủng Bộ phận Không Nhẹ Trung bình Nặng Nội soi: phù Nuốt khó nề, chảy máu Nội soi: Tổn thương loét niêm mạc thích, Ho nhiều, co thắt, Các triệu chứng Hệ Kích hơ ho, khó thở khó thở, rít suy hô hấp co hấp nhẹ, co thắt quản, hạ Oxy máu thắt, tắc nghẽn, nhẹ cần oxy Phim phù mơn, XQ phổi: phù phổi, tràn khí dấu hiều bất màng phổi thường mức Phim XQ phổi: trung bình dấu hiệu bất thường mức Hệ độ nặng Lơ mơ, chóng Hơn mê đáp Hơn mê sâu thần mặt, kinh điều hịa, thích đau với cảm giác đau, khó ở, có dấu Thở chậm có trung tâm hơ hấp hiệu bó tháp ngừng thở ngắn bị ức chế nhẹ Kích thích mạnh, ù tai, ứng tốt với kích Lẫn lộn, kích khơng đáp ứng Rối loạn giao thích, ảo giác, mê trạng thái động cảm, phó giao sảng kinh, co giật tồn cảm nhẹ thân thường Co giật cục Rỗi loạn nhẹ tồn thể, xun thị lực khơng chu kỳ Liệt tồn thính lực Triệu chứng bó liệt có ảnh hưởng tháp rõ, triệu tới chức Tử Vong Bộ phận Không Nhẹ Trung bình chứng rối loạn phó sống giao cảm, giao Tử Nặng Vong Mù điếc cảm nặng Liệt cục không ảnh hưởng tới chức sống Rối loạn thị giác Hệ Ngoại tim thu mạch thình giác tâm Nhịp xoang chậm Nhịp xoang chậm (40 - 50 người nặng Hạ huyết áp lớn, 60 - 80 trẻ (190 160 - 200 tré sơ trẻ nhỏ >200 sinh) trẻ sơ sinh) Ngoại tâm thu liên Những rối loạn tục, rung nhĩ, nhịp thất, đe dọa cuồng nhĩ, block tính mạng, block nhĩ thất 2, nhĩ thất cấp 3, vô QT QRS kéo tâm thu dài, tái cực bất Nhồi máu tim thường Sốc, Thiếu máu cục huyết áp tăng Bộ phận Không Nhẹ Trung bình Nặng Tử Vong tim Tăng tụt áp Rối rõ Rối loạn toan Rối loạn chuyển Rối loạn chuyển loạn kiềm nhẹ hóa acid - base rõ hóa acid - base chuyể (HCO3 - : 15 (HCO3 - : 10 - nặng n hóa - 30 30 - > 40 mmol/L, Rối loạn nước 2,9 6,0 - 6,9 mmol/L điện giải nhẹ mmol/L Hạ đường huyết K+: 3,0 - 3,4 Hạ đường huyết rõ nặng K+ mmol/L mmol/L Hạ 1,7 - 2,8 Hạ đường huyết đường mmol/L người nặng ( Bộ phận Không Nhẹ (AST, Trung bình Tử Nặng ALT - 50 lần) 50 lần so với bình tăng - lần) khơng thường sinh có bất thường) có khác bất thường hóa khác sinh hóa amoni Hoặc có amoni yếu tố dấu hiệu suy gan đơng máu lâm sàng Hoặc có dấu hiệu suy gan lâm Thận Hồng niệu protein sàng cầu Hồng cầu niệu Suy thận (thiểu protein niệu rõ (+ niệu, creatinin niệu +) Rối loạn chức máu tốt thiểu (+) < 500 thận (như µmol/L) niệu niệu) thiểu Creatinin máu từ 200 - 500 µmol/L Huyết tán Máu Huyết tán nặng MetHb rõ (MetHb: MetHb 30 - 50%) (MetHb > 50%) Rối loạn đơng máu Rối khơng có nặng loạn đơng chảy máu chảy máu có máu lâm sàng chảy máu lâm Giảm HC, BC, TC sàng Giảm nặng HC, Hệ Đau nhẹ, Đau cứng BC, TC cơ, Đau nhiều, cứng Vong Bộ phận Không Nhẹ nhẽo CK Nặng liên tục, chuột chuột rút 250 1500 IU/I Tử Trung bình - Tiêu vân, CK: rút nặng 1500 - 10.000IU/I Tiêu vân có biến chứng Da CK > 10.000IU/I thích, Bỏng độ 2: 10 - Phỏng độ 2: 30% có độ - 30% bỏng bỏng độ > độ < 20% bề mặt 20% bề mặt thể 10% bề mặt thể Mắt thể Kích thích, Kích thích liên tục Loét giác mạc đỏ, chảy nước bề mặt giác mạc, rộng, thủng giác mắt, phù nhẹ, trợt giác mạc, loét mạc mi mắt giác mạc điểm Tổn thương vĩnh Tại viễn Phù chỗ, Phù toàn phân Phù toàn chi chỗ, ngứa, đau nhẹ chi, hoại tử nhỏ, vùng liên bị đau vừa quan đốt, Hoại tử rộng cắn Phù nề vị trí nguy hiểm ảnh hưởng tới đường thở Đau nhiều Vong PHỤ LỤC THANG ĐIỂM GLASSGOW Mở mắt Bình thường Khi gọi to Khi kích thích đau Khơng đáp ứng Đáp ứng với lời nói Đúng Lẫn lộn Khơng thích hợp Khơng hiểu lời Khơng trả lời điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm Đáp ứng vận động Theo lệnh điểm Có định khu điểm Gạt gây đau điểm Co chi (mất vỏ) điểm Duỗi chi (mất não) điểm Không đáp ứng điểm PHỤ LỤC BẢNG ĐIỂM SOFA Điểm Hô hấp (PaO2/ FiO2) Tiểu cầu (x103 /ml) Bilirubin (µmol/L) Tim mạch (HA, thuốc vận mạch) Thần kinh (GCS) Thận (creatininµµmol/ L, nước tiểu ml/ngày) ≤ 400 ≤300 ≤ 150 < 20 20-32 Không tụt HA HATB150 ≤ 100 ≤200 + hỗ trợ hô hấp ≤ 50 ≤ 100 + hỗ trợ hô hấp ≤ 20 33-101 102-204 >204 Dopa< Dùng dùng Dopamin > Dobutami n ≤ Adrenalin ≤ 0,1 Noadrenali n ≤ 0,1 10-12 6-9 171-299 300-440 ( 15 Adrenalin > 0,1 Noradrenali n > 0,1 400